MONOARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS

Proceso inflamatorio de la articulación, de <6 semanas de evolución, que

afecta a 1 sola articulación. Se manifestará por: dolor, de características no

mecánicas (intenso, de predominio nocturno, no desaparece con el reposo,

aumenta con la movilización…), impotencia funcional (signo más sensible),

rubor, calor y tumefacción, sobre todo por aumento del líquido articular (signo

más específico).

La mayoría de ellas, se caracterizan por un rápido proceso de destrucción y

daño articular, que puede ser irreversible, por lo cual necesitan una pronta

resolución. Para ellos, de entrada deberemos:

- Confirmar su diagnóstico, con una anamnesis detallada y exploración

física completa (para excluir afectación de otras articulaciones, así

como detectar otros signos y síntomas guía). Para hacerlo,

solicitaremos:

a Analítica con bioquímica básica, incluyendo coagulación, PCR

y ácido úrico (si es posible)

b Artrocentesis y estudio del líquido articular: detección de

cristales, citología + recuento celular, bioquímica, Gram y cultivo.

c Radiografía en 2 proyecciones de la articulación afectada y

contralateral.

- Establecer un diagnóstico diferencial entre los principales grupos

etiológicos:

a Artritis séptica (la más frecuente): dada su gravedad, de entrada

consideraremos sépticas a todas las monoartritis agudas,

hasta demostrarse lo contrario

b Artritis microcristalina: gota (cristales birrefringentes

negativos), pseudogota (cristales romboidales BR positivos),

oxalato cálcico (cristales piramidales BR positivos)

c Artritis traumática o hemática

d Artritis reactiva

e Otras: metabólicas, mecánicas, degenerativas, conectivopatías…

f Artritis idiopática

Hay que tener en cuenta, que podemos establecer la sospecha

diagnóstica en función de la edad de presentación (p.ej. microcristalina

en ancianos o gonocócica en adultos jóvenes), el sexo, la localización

(p.ej. rodilla en a.séptica), forma de inicio, manifestaciones

extraarticulares, etc.

- Enfoque terapéutico: reposo + inmovilización en posición funcional +

tratamiento etiológico,

a A.séptica: requerirá ATB iv durante 2-4 semanas, con

artrocentesis cada 1-2 días, para disminuir el daño articular:

Cocos Gram positivos (la mayoría): cloxacilina 1g/6h +

tobramicina 3-5mg/kg/día los primeros 3-5 días. En caso

de alergia a penicilina: vancomicina 1g/12h. Si

sospechamos SAMR: vancomicina, 1g/12h + cefalosporina

de2ª generación.

Cocos Gram negativos: ceftriaxona 2g/24h.

Bacilos Gram Negativos: ceftriaxona 2g/24h, o bien,

cefotaxima 1-2g/8h + amikacina 500mg/12 los primeros 3-5

días. En caso de alergia a penicilina: aztreonam 1g/8h

Tratamiento empírico: como norma, usaremos cloxacilina

1g/6h + ceftriaxona 1g/24h

Edad o factor de riesgo Germen ATB de elección

< 3 meses S.aureus

Enterobacterias

Estreptococo grupo B

Cloxacilina + ceftazidima

3 meses – 2 años H.influenzae

S.pneumoniae

Cloxacilina + ceftriaxona

S.aureus

2 – 15 años S.aureus

Estreptococo grupo A

H.influenzae

Cloxacilina + ceftriaxona

Adulto sano S.aureus

Estreptococo grupo A

Enterobacterias

Cloxacilina + aminoglucósido

Contacto sexual Gonococo Ceftriaxona

Cirugía o intervención articular S.epidermidis

S.aureus

Pseudomona

Vancomicina + aminoglucósido

Prótesis valvular, artritis reumatoide,

ADVP

S.aureus Cloxacilina

Etilismo Enterobacterias Cefepima + aminoglucósido

Siempre que sospechemos una artritis séptica, solicitaremos cultivos de

los posibles focos de infección, 3 hemocultivos, serologías y

ecografía o RMN para descartar afectación de partes blandas.

b Artritis microcristalina:

Gota <24h evolución: colchicina vía oral, 1mg/12h hasta

la desaparición del dolor, intolerancia digestiva o dosis

máxima (7mg/día). Dosis de mantenimiento: 1mg/24h

durante 6 meses. Nunca modificar el tratamiento

hipouricemiante del paciente (si lo toma)

Gota >24h evolución: evitar los salicilatos.

Indometacina 50mg/6h, vía oral. Dosis de mantenimiento:

colchicina 1mg/24h durante 6 meses.

Pseudogota: indometacina 50mg/6h, vía oral, o bien,

aspiración e infiltración con corticoides.

c Artritis no filiada: analgésicos tipo Zaldiar® (paracetamol +

tramadol), 1comprimido/8h, vía oral. Evitaremos los AINEs y

controlaremos la evolución del cuadro.

d Hemartros: si se precisa, repondremos los factores de

coagulación. En cualquier caso, tratamiento con AINEs.

Por último, es importante recordar los criterios de ingreso de las monoartritis

aguda, que son:

- Artritis séptica y/o fiebre

- Sospecha de enfermedad de base grave (neoplasia, vasculitis, etc.)

- Malestar general, deterioro funcional o imposibilidad movilización

- Líquido hemático con trastornos en la coagulación

Referencias bibliográficas:

- Medicina de Urgencias y Emergencias , Jiménez Murillo, 4ª edición

- Enfermedades autoinmunes sistémicas y reumatológicas , Manuel Ramos Casals, 1ª edición

- Manual de Consulta Rápida de Urgencias , Hospital de Bellvitge, 3ª edición

- Manual de Urgencias , M.Rivas, 2ª edición

- Manual SER de las Enfermedades Reumáticas , Sociedad Española de Reumatología, 4ª edición

- Web: Actualización en Medicina de Familia