artritis reactiva
-
Upload
sergio-rodriguez-caminero -
Category
Documents
-
view
30 -
download
3
Transcript of artritis reactiva
76 - La artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada
JS Colina Gaston
Puntos clave
La artritis reactiva es una forma de espondiloartritis desencadenar por infecciones
particulares.
Espondiloartritis indiferenciada pueden tener características tanto periféricas y axiales.
Espondiloartritis indiferenciada es un diagnóstico provisional-muchos casos van a
evolucionar hacia otras formas de espondiloartritis.
El diagnóstico de la artritis reactiva se basa en los síntomas y signos de la
espondiloartritis, incluyendo la enfermedad extra-articular, y evidencia de infección
anterior.
La artritis reactiva es a menudo autolimitada, pero las formas crónicas requieren
modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos (FARME) e incluso
biológicos.
El tratamiento de las espondiloartritis indiferenciadas depende de si la enfermedad axial
o periférica es predominante.
Dos formas de espondiloartritis serán revisadas en este capítulo: artritis reactiva y
espondiloartritis indiferenciada. Los otros miembros de la espondiloartritis grupo-espondilitis
anquilosante, artritis psoriásica y artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal se
describe en otro lugar, y la creencia actual en características comunes que operan en la
patogénesis de todas las formas de espondiloartritis se puede encontrar en el capítulo 74 .
Definiciones y Terminología
Artritis reactiva
El término artritis reactiva se utiliza a veces libremente, y inútilmente, para significar "cualquier
artritis que se enciende después de algún tipo de infección", es decir, como una "reacción" a la
infección. De esta manera, las enfermedades tales como la enfermedad de Lyme y la fiebre
reumática se denominan a veces "reactiva", como son las formas posvírica de artritis. Sin
embargo, esto es potencialmente confuso, es mejor tener una amplia categoría de artritis
postinfecciosa y reservar el término artritis reactiva para la artritis que sigue a la
infección y comparte características con otras formas de espondiloartritis. [1,2]
Estos incluyen
tales características clínicas como prueba frecuente de entesitis, además de artritis, extra-
articulares características, en particular los relacionados con los ojos y la piel, y que son
necesarias para un miembro de la familia espondiloartritis, una clara asociación con el HLA-
B27. [3]
Según esta definición, una relativamente pequeña lista de las bacterias (y sin virus) son
desencadenantes comunes de la artritis reactiva ( Tabla 76-1 ), y una más larga "cola" de las
infecciones Ocasionalmente se han registrado como causas. Estos organismos principalmente
infectar los tractos gastrointestinal y genitourinario, aunqueChlamydia pneumoniae (a veces se
denomina ahora Chlamydophila pneumoniae ) es una excepción [4-6]
, ya que causa una
infección respiratoria.
Tabla 76-1 - organismos asociados con la artritis reactiva
Común
Patógenos gastrointestinales
Salmonella especies
Campylobacter jejuni y Campylobacter coli
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis
Shigella flexneri, con menor frecuencia, Shigella sonnei o Shigella dysenteriae
Clostridium difficile
Los patógenos genitourinarios
Chlamydia trachomatis
? Mycoplasmaespecies
Patógenos Respiratorios
Chlamydia pneumoniae
Reportado
Mycobacterium bovis bacilo de Calmette-Guérin
Enterotoxigénica de Escherichia coli y muchos otros en un pequeño número de informes de casos
Otro término es inútil síndrome de Reiter Reiter o tríada consta de uretritis, conjuntivitis y
artritis. Hay cuatro razones principales para consignar este término al basurero de la
historia. En primer lugar, Hans Reiter fue de ninguna manera el primero en describir la artritis
reactiva, sobre esta base, la artritis reactiva sería Leroy-Reiter-Fiessinger síndrome, un término
que, obviamente, carece de utilidad. En segundo lugar, Reiter atribuye erróneamente los casos
postdysenteric que describió a la infección por espiroquetas. En tercer lugar, Reiter tenía una
asociación con el Tercer Reich. [7,8]
En cuarto lugar, la inclusión de la uretritis en tríada Reiter
conduce a la suposición errónea de que los casos de artritis reactiva con uretritis es probable
que sea debido a la infección por transmisión sexual. [9]
Este no es el caso porque la uretritis no
es infrecuente en pacientes cuya artritis reactiva se desencadena por una infección entérica,
especialmente HLA-B27 + pacientes,
[10] y el Reiter casos descritos en la Primera Guerra
Mundial había artritis asociada con la disentería. Por lo tanto, el síndrome de Reiter es, en el
mejor sinónimo de la artritis reactiva y no es ni útil ni necesaria, pero la "tríada" no distingue un
subgrupo clínicamente importante de la artritis reactiva. La artritis reactiva secundaria a una infección gastrointestinal es a veces entre corchetes con
espondiloartritis asociada con la enfermedad inflamatoria del intestino como artritis
enteropática. [11]
Sin embargo, aunque los enlaces entre el intestino y la artritis son muy
importantes patológicamente, en particular en la espondiloartritis, artritis enteropática es
realmente un mal definidas solapamiento plazo, que a menudo incluye otras formas de artritis
que no tienen las características clásicas de la espondiloartritis, pero se presentan en relación
con los trastornos gastrointestinales. Los ejemplos incluyen la enfermedad de Whipple y la
enfermedad celíaca.
Espondiloartritis indiferenciada Superposición obvia se ha observado entre los diferentes miembros de la familia
espondiloartritis. Por definición, los pacientes con espondiloartritis indiferenciada tiene artritis
que no satisfaga los criterios de diagnóstico o clasificación de una de las otras formas. Por lo
tanto, no puede ser legítimo considerar espondiloartritis indiferenciada como un independiente
"enfermedad" porque con el tiempo, los pacientes suelen desarrollar nuevas funciones, lo que
significa que su enfermedad ya no es "indiferenciada." El más común de ellos es el desarrollo
de los cambios radiográficos en la articulaciones sacroilíacas que permitan al paciente para
satisfacer los criterios para la espondilitis anquilosante. Esto ocurre en aproximadamente el
60% de los pacientes en muchas series, [12]
y todos los pacientes con espondilitis anquilosante,
pasará a través de un "indiferenciado" fase (a menudo denominada espondiloartritis axial ) si se
ve antes de desarrollar cambios estructurales en las radiografías. Del mismo modo, los
pacientes pueden desarrollar psoriasis en algún momento después del inicio de su
espondiloartritis. En casos donde hay una historia familiar de psoriasis o características tales
como dactilitis, que es muy común en la artritis psoriásica, el término artritis psoriásica psoriasis
sinusoidal se utiliza a veces, pero si los pacientes no cumplen los criterios de diagnóstico para
la artritis psoriásica (tales como el recientemente establecido criterios para la clasificación de la
artritis psoriásica [CASPAR] [13]
), deben ser clasificados como espondiloartropatías
indiferenciadas. Tenga en cuenta que, en ausencia de una historia personal o familiar de
psoriasis en la piel o las uñas, los pacientes que cumplen los criterios CASPAR para artritis
psoriásica sólo si tienen dactilitis yyuxta-articular la formación de hueso nuevo en caja o
radiografías de los pies, y el factor de falta reumatoide. Además, la enfermedad inflamatoria del
intestino subyacente puede declararse clínicamente sólo en algún momento después de la
aparición de las espondiloartritis indiferenciada. Finalmente, como se discute en la siguiente sección, puede ser difícil hacer un diagnóstico
seguro de la artritis reactiva, particularmente cuando la evidencia de una infección
desencadenante está ausente o incompleta, dando lugar a un solapamiento significativo entre
la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada, de ahí su siendo considerado junto en este
capítulo.
Criterios de Clasificación para la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada
Debido a que tanto la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada son miembros del grupo
de espondiloartritis, los pacientes primero puede ser identificado con espondiloartritis por medio
de criterios de clasificación bastante amplios. Se debe reconocer que los criterios de
clasificación están concebidos para permitir a los conjuntos homogéneos de pacientes con
características particulares que se definirán. Esto es crítico para los estudios de investigación,
asegurando que los diferentes investigadores informar sobre el mismo grupo de pacientes. Por
lo tanto los criterios de clasificación no son, y no se debe utilizar como criterios de diagnóstico;
clínicos sin duda hará que confía diagnósticos clínicos para los pacientes que no cumplen con
determinados criterios de clasificación. Sin embargo, estos criterios sirven a menudo como una
lista de verificación conveniente de las características que están presentes normalmente en
una enfermedad dada. Los dos mejores criterios de clasificación para todas las formas conocidas de espondiloartritis
considerados juntos son los elaborados por Amor [14]
( Tabla 76-2 ) y el Grupo de Estudio de
espondiloartropatía europea posterior (ESSG) los criterios [15]
( Tabla 76-3 ). Los criterios de
asignación de Amor "puntos" a 12 elementos característicos de las espondiloartritis y la
clasificación se basa en alcanzar una puntuación determinada total de 6 puntos. Los criterios
ESSG se aplican a pacientes con dolor de espalda inflamatorio o oligoartritis, con la presencia
de características adicionales que se requieren para la clasificación. La sensibilidad y la
especificidad alcanzado por los criterios de Amor y ESSG variar en diferentes series y
inevitablemente dependen de la población a la que se aplican, pero estos valores son
generalmente alrededor de 80% y 90%, respectivamente. Un desarrollo más reciente en la
clasificación de las espondiloartritis ha sido la separación de axial (columna y sacroilíaca)
inflamación de la artritis periférica, con el reconocimiento de que en las diferentes formas de
espondiloartritis, uno u otro de estos puede predominar, aunque con el tiempo muchos
pacientes desarrollan tanto . Para ayudar a la clasificación de las espondiloartritis axial, que
tradicionalmente requiere sacroileítis radiológica, como lo ejemplifican los criterios modificados
de Nueva York para la espondilitis anquilosante (AS), [16]
de resonancia magnética (MRI) los
cambios de sacroileítis se han incluido en la evaluación recientemente publicada de la
espondiloartritis La sociedad internacional [ASAS] criterios [17]
) ( Tabla 76-4 ). MRI sacroileítis
es cuidadosamente definido como edema de médula ósea en la recuperación de la inversión a
corto tau (STIR) secuencias, o como osteítis en las imágenes T1 con medio de contraste,
localizadas en la médula ósea subcondral o periarticular. Los cambios también están obligados
a ser múltiples o presente en al menos dos cortes consecutivos. Por lo tanto, los pacientes
menores de 45 años de edad, con antecedentes de al menos 3 meses de dolor de espalda y
artritis en la RM (o en las radiografías), además de por lo menos una característica de la lista
de asociados espondiloartritis signos y síntomas que se muestran en la Tabla 76 - 4 , cumplen
con los criterios. En ausencia de la artritis, HLA-B27 + individuos todavía pueden ser
clasificados como espondiloartritis axial cuando dos o más de estas características están
presentes. Estos criterios ASAS representan un desarrollo reciente y bienvenido, pero queda
por determinar cuál es la especificidad y sensibilidad de los cambios de resonancia magnética
en las articulaciones sacroilíacas será cuando se utilizan en la práctica habitual en los entornos
nonresearch.
Tabla 76-2 - Criterios de Amor para espondiloartritis
Los síntomas clínicos o antecedentes de: Puntos
Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o la rigidez matinal de la columna lumbar o dorsal
1
Oligoartritis asimétrica 2
Glúteos dolor 1
Glúteo alternante dolor 2
Dactilitis de dedo o dedo del pie 2
Dolor en el talón o entesopatía otro bien definido 2
Iritis 2
Uretritis no gonocócica o cervicitis dentro de 1 mes de la artritis aparición
1
La diarrea aguda dentro de 1 mes de la artritis aparición 1
Psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria del intestino 2
Radiología
Sacroilitis (grado ≥ 2 si bilateral; grado ≥ 3 si unilateral) 3
Antecedentes genéticos
HLA-B27 + o antecedentes familiares de espondilitis anquilosante, artritis reactiva, uveitis, psoriasis, o enfermedad inflamatoria del intestino
2
Respuesta al tratamiento
Buena respuesta a los AINE dentro de las 48 horas, o una recaída dentro de 48 horas si los AINE retirado
2
Para un diagnóstico definitivo de espondilitis, ≥ 6 puntos es necesario; 5 puntos indica espondiloartritis probable. Los AINE, medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales.
Tabla 76-3 - Europa espondiloartropatía Criterios del Grupo de Estudio para
espondiloartritis
Para los pacientes con:
El dolor inflamatorio espinal o
La sinovitis que es asimétrica o está presente predominantemente en las extremidades inferiores
+ ≥ 1 si:
Antecedentes familiares de espondiloartropatía
Psoriasis
La enfermedad inflamatoria intestinal
Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de 1 mes de inicio de la artritis
Glúteo alternante dolor
Entesitis
Sacroilitis
Tabla 76-4 - Evaluación de las espondiloartritis Criterio de Clasificación de la Sociedad
Internacional de espondiloartritis axial (SpA)
Para los pacientes con dolor de espalda durante ≥ 3 meses y edad <45 años:
Sacroilitis en imágenes + ≥ 1 SpA característica
o
HLA-B27 + ≥ 2 Spa cuenta con otros
Sacroilitis en formación de imágenes se define como:
Inflamación aguda activo en la resonancia magnética altamente sugestiva de sacroileítis asociados con SpA o
Sacroileítis radiológica definitiva de acuerdo con los criterios modificados de Nueva York
Spa cuenta que comprende:
Artritis
Entesitis (talón)
Dolor de espalda inflamatorio
Dactilitis
Uveítis
Psoriasis
La enfermedad inflamatoria intestinal
Buena respuesta a fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Antecedentes familiares de SpA
HLA-B27
Elevada de proteína C reactiva
El principal motor de desarrollo de los criterios ASAS para espondiloartritis axial ha sido la
necesidad de definir los principios de la espondilitis anquilosante sin requerir cambios
radiológicos en las articulaciones sacroilíacas. Debido a que estos a menudo tardan años en
desarrollar nuevos criterios eran necesarios para identificar, investigar y tratar a los pacientes
con espondilitis anquilosante temprano. Sin embargo, no todos los pacientes que cumplan los
criterios para espondiloartritis axial llegan a desarrollar la espondilitis anquilosante, es decir, la
espondilitis anquilosante temprana es un subconjunto de las espondiloartritis axial. Los
pacientes que no progresan a cambios radiológicos u otros rasgos clínicos de la espondilitis
anquilosante seguirá siendo clasificados como espondiloartropatías indiferenciadas. Los nuevos criterios ASAS para la enfermedad axial son claramente útiles para la identificación
de pacientes con espondiloartritis indiferenciada. En la artritis reactiva, el dolor de espalda
agudo inflamatorio es común, pero ningún estudio ha establecido la frecuencia de resonancia
magnética definida sacroileítis en esta enfermedad, o de MRI definidos cambios en la columna,
aunque este último no se utilizan en la clasificación ASAS. Así, los criterios ASAS para
espondiloartritis axial no es probable que sean muy útiles en la artritis reactiva.
Más pertinente a la artritis reactiva son los criterios para la clasificación de ASAS
espondiloartritis periférica, que también se han publicado y discutido
recientemente [18,19]
( Tabla 76-5 ). Estos se aplican a los pacientes que se presentan con
artritis, en particular oligoarticular asimétrica bajo la artritis o entesitis miembro O
dactilitis. Estos pacientes se clasifican como espondiloartritis periférico si
tienen una característica adicional de la lista que se muestra en la Tabla 76-5 . En ausencia de
cualquiera de estas características, dos características de una lista adicional se requiere:
artritis, la historia entesitis, dactilitis, dolor de espalda inflamatorio, o la familia de las
espondiloartritis. Tenga en cuenta que debido a que se aplican estos criterios a los pacientes
que se presentan con la artritis o entesitis o dactilitis, esta segunda lista da peso a la aparición
de estos síntomas en combinación. Estos criterios se obtuvo una sensibilidad del 78% y una
especificidad del 83%, lo que representa un compromiso entre una menor sensibilidad y mayor
especificidad del Amor o criterios ESSG. ¿Cómo los criterios ASAS le irá en un uso más
general aún está por verse, sino que se han desarrollado en una población en la que el 85%
eran menores de 45 años de edad, y 30% tenían cambios radiológicos en las articulaciones
sacroilíacas que cumplían criterios de Nueva York modificados para la espondilitis
anquilosante, a pesar de que no tenía dolor de espalda en la contratación.
Tabla 76-5 - Evaluación de las espondiloartritis Criterio de Clasificación de la Sociedad
Internacional de espondiloartritis Periférico
Para los pacientes con:
Artritis periférica (generalmente asimétrica, miembros inferiores) o
Entesitis o
Dactilitis
+ 1 de:
HLA-B27
Infección genitourinaria o gastrointestinal
Psoriasis
La enfermedad inflamatoria intestinal
La resonancia magnética sacroileítis
o
+ 2 de:
Artritis
Entesitis
Dactilitis
Dolor de espalda inflamatorio
Historia familiar de espondiloartritis
Utilizados conjuntamente, los criterios ASAS para espondiloartritis axial y periférica debe
clasificar todos aquellos pacientes que tienen algún tipo de espondiloartritis (de nuevo
recordando que algunos pacientes se diagnostican con espondiloartritis a pesar de que no
cumple con estos clasificación de criterios). De aquellos que cumplen con los criterios ASAS,
algunos se han documentado psoriasis o enfermedad inflamatoria del intestino, o sacroileítis
radiológica, y por lo tanto pueden clasificarse como teniendo una forma particular de
espondiloartritis. El resto tendrá espondiloartritis indiferenciada o la artritis reactiva. En relación
con el diagnóstico, el control de las características incluidas en los criterios de clasificación
permitirá al clínico a identificar a los pacientes en los que algún tipo de espondiloartritis es
probable, y le pedirá un examen adicional clínica y las investigaciones que puedan aclarar el
diagnóstico o incluso provocar criterios adicionales. En relación con la artritis reactiva, no existe una definición totalmente satisfactoria de la
enfermedad. [20]
Una propuesta práctica se muestra en la Tabla 76-6 . En el contexto de un
brote de intoxicación alimentaria, cuando todos los que se sabe que han sido infectadas
con Salmonella o Campylobacter pueden ser objeto de seguimiento, todos los que desarrollan
nuevos síntomas en las articulaciones puede considerarse que la artritis reactiva, pero
inevitablemente esto también incluye a pacientes con artralgias sólo . [21,22]
Los síntomas
articulares tienen una elevada prevalencia de base en la comunidad, y es difícil estar seguro de
que los reportados por los pacientes después de la infección está realmente relacionada con la
infección y no a condiciones pre-existentes que asumen un nuevo protagonismo en el contexto
de una infección, o a los cuestionarios en busca de tales síntomas.
Tabla 76-6 - Definición propuesta del Diagnóstico de Artritis Reactiva
Los pacientes pueden ser diagnosticados con confianza con la artritis reactiva si tienen:
1 Clásicos características clínicas:
Oligoartritis asimétrica, las extremidades inferiores predominantemente
Entesitis
Extraarticulares signos y
Infección probada por Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella, o Chlamydia (ya sea sintomática o no) o
Infección demostrada por otros organismos se informó anteriormente a estar asociado con la artritis reactiva (por ejemplo, Clostridium difficile , Mycobacterium bovis bacilo de Calmette-Guérin)
2 Cualquier artritis inflamatoria aguda, incluyendo monoartritis y / o inflamación axial y infección demostrada por la artritis reactiva bacterias asociadas
3 Clásicos características clínicas (como se indica en el N º 1) y diarrea o uretritis / cervicitis en los últimos 6 semanas, no infección probada
En la práctica, por lo tanto, lo mejor es considerar sólo los pacientes con edema nuevo
conjunto definido, entesitis, o dolor de espalda inflamatorio que tiene artritis reactiva-la mayoría
de ellas se cumplen los criterios ASAS para espondiloartritis periférica. En la práctica
especializada de reumatología, en comparación con las encuestas comunitarias, los pacientes
con artritis reactivas tendrá una clara evidencia de inflamación de las articulaciones y la
entesitis comúnmente. Lo que es menos seguro es la naturaleza de la infección
desencadenante, el grado de certeza va de los pacientes con la cultura demostrado la infección
con un organismo previamente conocidos por causar artritis reactiva, a los que sólo puede
tener una historia que sugiere una infección anterior o evidencia serológica de la infección sin
historia clínica. Una "regla de oro" para la artritis reactiva, que requiere espondiloartritis y la
demostración inequívoca de que precede a la infección por la cultura (o reacción en cadena de
polimerasa [PCR]), permitiría el diagnóstico de que sólo una minoría de los casos, pero los
criterios menos estrictos inevitablemente resultará en una superposición con indiferenciada
espondiloartritis. Algunos estudios de pacientes que recibieron el último diagnóstico han
producido pruebas inmunológicas, particularmente cuando el líquido sinovial respuestas de
células T reactivas a asociado a la artritis organismos se mide, lo que sugiere que una
proporción significativa (hasta 50%) en realidad puede tener artritis reactiva. [23]
La incidencia de la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada
Varios estudios han examinado la comunidad artritis reactiva, principalmente en Escandinavia,
donde la prevalencia del HLA-B27 es alta. Un estudio realizado en Oslo sugiere una incidencia
de 4 a 5 por 100.000 para ambos Chlamydia enfermedad relacionada con la infección inducida
y entéricas, [24]
y resultados similares fueron reportados en Finlandia. [25]
Reactivo
gastroenteritis siguiente artritis ha sido sistemáticamente investigadas por Leirisalo- Repo y sus
colegas, que estudiaron poblaciones que se sabe han sido infectadas con Salmonella,
Campylobacter, Yersinia y Shigella y dio seguimiento mediante un cuestionario y un examen
clínico para determinar la incidencia de nuevos síntomas inflamatorios en las articulaciones y la
espalda, y de la artritis reactiva clínico .[21,22,26,27]
En conjunto, estos estudios sugieren que el
7% y el 12% de los infectados desarrollan artritis reactiva, y otros estudios están de acuerdo
con esto. [28-30]
una incidencia de 4,3 por 100.000 y 0,13 por 100.000, respectivamente,
para Campylobacter yShigella se informó en los estudios de población en Finlandia, la cifra
baja para Shigella refleja la conclusión de que este organismo fue contratado siempre fuera de
Finlandia. En otros informes de brotes de gastroenteritis, incidencias muy diferentes de artritis
reactiva se ha informado de 0 a 55%. [31]
Las razones para esto no están claras, pero pueden
reflejar el serotipo implicado en particular, la dosis de la bacteria a la que los sujetos fueron
expuestos , y la gravedad de la gastroenteritis. Una característica curiosa es la disminución de
la incidencia de la artritis reactiva debido a Chlamydia conjunto infección contra un gran
aumento en la infección clamidial en general. La explicación es clara, pero puede estar
relacionada con el grupo de edad más joven de las personas infectadas y su falta de
exposición previa a organismos relacionados. [32]
La prevalencia de las espondiloartritis indiferenciadas se ha estimado en el 0,7% en un estudio
que identifica todos los criterios ESSG reuniones y luego se retira aquellos (≈ 60%) con formas
definidas de espondiloartritis. [33]
Debido a que la proporción de personas con enfermedad
indiferenciada que se eventualmente proceder a la espondilitis anquilosante es de
aproximadamente 60%, la prevalencia de la enfermedad indiferenciada persistente es de
aproximadamente 0,3%, una proporción desconocida de estos pueden tener artritis reactiva sin
diagnosticar.
Características clínicas y diagnóstico de artritis reactiva
Historia
La artritis suele ser de comienzo agudo y suele ser oligoarticular, con una predilección por la
parte inferior, que soportan peso, extremidades. Los casos leves recogidos en las encuestas de
población tras los brotes de infección suelen tener poliartritis o poliartralgia, pero los que se
presentan clínicamente suele haber marcado sinovitis con derrames grandes, tales que la
artritis séptica o cristal inducido a entrar en el diagnóstico diferencial. El diagnóstico definitivo
de la artritis reactiva se facilita mucho con dos aspectos adicionales de la historia: extra-
articulares ® infección anterior. La conjuntivitis es a menudo transitoria y sin dolor, por lo que
sólo se descubre mediante una cuidadosa historia-a veces el ojo rojo es observado sólo por los
familiares. Síntomas inflamatorios de espalda o entesitis (talón o dolor fascia plantar) puede ser
considerada como menor en comparación con la articulación de la presentación, y una historia
de estas características tiene que ser específicamente buscado. Interrogatorio específico es
necesaria para provocar una historia anterior de infección del paciente no necesariamente
espontáneamente asumir una relación entre la infección y la artritis posterior, especialmente si
hay un espacio de varias semanas entre eventos, aunque la aparición de los síntomas de las
articulaciones es raramente más de 4 semanas después de la infección. Malestar
gastrointestinal puede ser menor en algunos casos (especialmente con Yersinia infección [34]
),
y una historia sexual rara vez se ofreció espontáneamente. Signos
• Articulaciones: El examen cuidadoso de la participación suave de las articulaciones que no sean los que presentan es importante, particularmente en monoartritis aparente; descubrimiento de incluso sinovitis leve de una articulación interfalángica proximal (PIP) o de la muñeca, además de una rodilla gravemente inflamada, disminuye en gran medida la probabilidad de la artritis séptica.
• Entesis: entesis importantes deberían ser examinados en busca de signos de inflamación ( Figura 76-1 ), la pérdida de carga de peso debido a la artritis de tobillo o de rodilla puede significar que el paciente no es consciente de la importante fascitis plantar o la tendinitis de Aquiles. La Espondilitis Anquilosante Maastricht Puntuación entesitis (Mases) proporciona una lista útil de 13 entesis principales: Las juntas costocondrales primera y cuarta, L + R; espinas ilíacas anteriores y posteriores, L + R; cresta ilíaca, L + R; quinto apófisis espinosa lumbar; y la inserción del tendón de Aquiles, L + R, que debe ser revisado. [35] que falta de esta lista, pero fácilmente examinado es la inserción del calcáneo fascia plantar.Alternativamente, el índice de Mander se puede utilizar. [36] La tendinitis puede combinar con artritis para producir dactilitis característica en los dedos o de los pies ( Figura 76-2 ).
• Extraarticular enfermedad: La erupción cutánea característica asociada con la artritis reactiva, queratodermia blenorrhagica ( Figura 76-3 ), se debe buscar en plantas y palmas de nuevo, el primero no puede ser evidente para el paciente.Histológicamente, la erupción es idéntica a la psoriasis, pero la biopsia de piel rara vez se requiere para establecer la naturaleza de la erupción. La otra erupción típica asociada es circinada balanitis en el glande ( la Figura 76-4 ), lo que también tiene que ser
específicamente solicitada, especialmente en los hombres no circuncidados. El eritema nodoso es visto en Yersinia infección, pero rara vez en otras artritis reactivas asociadas a las infecciones. Úlceras en la boca o paladar suelen ser indoloras y no puede ser reportado por el paciente. La conjuntivitis a veces aún está presente cuando el paciente es visto por primera vez por un reumatólogo, pero el dolor crónico o trastornos de la visión plantea la posibilidad de uveítis y exige una evaluación oftalmológica completa.
Figura 76-1 entesitis del tendón de Aquiles derecho.
Figura 76-2 Dactilitis del dedo medio derecho.
Figura 76-3 Queratodermia blenorrhagica.
Figura 76-4 balanitis circinado.
Investigaciones
Pruebas de sangre
Marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentación globular [VSG], la proteína C reactiva
[PCR]) se incrementará, por lo menudo de forma impresionante, con PCR mayor de 100 mg / l,
recuento de glóbulos blancos y diferenciales generalmente mostrará neutrofilia; urato sérico es
útil en relación con un diagnóstico alternativo, y la glucosa se debe medir para permitir la
interpretación de la glucosa en el líquido sinovial. Las pruebas en el líquido sinovial Debido a que el diagnóstico diferencial de la artritis reactiva muy comúnmente incluye artritis
séptica o enfermedad inducida por cristales, líquido sinovial debe ser aspirado siempre que sea
posible. El recuento celular, cultivo bacteriológico, los niveles de glucosa y un examen bajo
microscopio de polarización para los cristales son necesarias para excluir la artritis séptica y
cristal. En un entorno de investigación, la medición de reconocimiento sinovial de células T de
activación organismos específicos o antígenos bacterianos como la proliferación (normalmente
captación de 3 H-timidina) o la producción de citoquinas ha sido informativo.También es posible
examinar células en el líquido sinovial mediante citometría de flujo [37-40]
para el fenotipo de
superficie y tinción intracelular de citoquinas. Recientemente, el aumento del número de
CD4 + linfocitos T que producen interleuquina (IL) -17 se han descrito en la artritis reactiva
fluido sinovial. [41]
Sin embargo, en la actualidad, ninguno de estos ensayos de investigación se
puede utilizar para el diagnóstico. Es poco probable que alguna vez lograr una alta
especificidad porque la producción de citoquinas proinflamatorias tales como IL-17 o el
interferón γ-es común a diversas formas de artritis inflamatoria. Además, las células T de
memoria son reclutados a las articulaciones inflamadas de modo que, por ejemplo, un paciente
con artritis reumatoide activa y una incidental Chlamydia infección es probable que
tenga Chlamydia específicos de las células T en el líquido sinovial y tejido. Sin embargo,
cuando hay una alta probabilidad pretest de la artritis reactiva (es decir, el paciente presenta
signos y síntomas consistentes con este diagnóstico), el hallazgo de respuestas marcadas a
una particular artritis reactiva asociada organismo es probable que sea relevante para el
diagnóstico y puede conducir a la confirmación de la naturaleza de la infección
desencadenante por otros medios.
Microbiología Cultura y otros medios de detectar bacterias
El objetivo es reunir pruebas para implicar a una artritis reactiva asociada organismo. Para la
infección gastrointestinal, cultivo de heces deben llevarse a cabo; organismos tales
como Salmonella y Yersinia pueden persistir en el estómago por varias semanas después de la
gastroenteritis se haya resuelto. Yersinia tiene la característica inusual de crecimiento a 4 ° C,
lo que permite una mejor detección del organismo por mantener la muestra de heces a 4 ° C
durante 24 a 48 horas antes del cultivo, laboratorios de microbiología deben ser informados de
que Yersinia infección se está considerando para que puedan hacer esto. Coprocultivo
para Yersinia también es apropiado en pacientes sin síntomas gastrointestinales porque los
síntomas suelen ser leves de la infección por este microorganismo. Para la infección
genitourinaria, hisopos se debe obtener de la uretra o la vagina para el cultivo de Chlamydia
trachomatis y, si está indicado, de la garganta y el recto. Sin embargo, en vista de la dificultad
de clamidias cultivo, técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la
ligasa [LCR], PCR) se prefieren generalmente y se puede realizar en muestras de orina o por
auto-administrados hisopos, ambos de los cuales son aceptables para los pacientes . El uso de
PCR para identificar Chlamydia en el líquido sinovial aún no se ha desarrollado
suficientemente. [42]
PCR también es útil en el establecimiento de un diagnóstico de Chlamydia
pneumoniae infección cuando la artritis se ve en asociación con la infección del tracto
respiratorio. La presencia de clamidias se pueden detectar en la orina o el esputo por medio de
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para detectar clamidias
lipopolisacárido (LPS). Serología Aunque la cultura o la demostración directa de que el organismo se prefiere, de una serología
circunstancias pueden proporcionar evidencia confiable de una infección anterior. Su eficacia
depende en gran medida de la frecuencia de la infección en la comunidad y por lo tanto en la
proporción de sujetos con anticuerpos preexistentes. Para Salmonella especies, y cada vez
más para Campylobacter, los anticuerpos se detectan comúnmente en sujetos sanos debido a
un alto nivel de exposición de la comunidad a estos organismos. En estos casos, por lo tanto,
el diagnóstico se apoyarán, en el mejor, en un título aumentado de patógenos específicos de
anticuerpos en sueros agudos y convalecientes. Debido a que los pacientes pueden presentar
a reumatólogos en la fase de convalecencia, en cuanto a la infección desencadenante se
refiere, este disminuye sustancialmente la utilidad de la serología en el diagnóstico de estas
infecciones. En contraste, la infección por Yersinia o Shigella no es frecuente en las sociedades
occidentales, por lo que la detección de anticuerpos específicos tiene mayor importancia aún si
inmunoglobulina (Ig) M anticuerpos o un aumento de cuatro veces en el título no puede ser
demostrada. Para la detección de la infección por clamidia, la serología en general no ha
resultado fiable. Micro-immunfluorescence pruebas pueden llevarse a cabo, en el que las
diluciones de los sueros se aplican a la multi-así diapositivas que contienen organismos, lo que
es considerado como el "estándar de oro" para Chlamydia serología. Sin embargo, otra vez la
prevalencia de anticuerpos en la población es alta, especialmente para C. pneumoniae en
sujetos mayores. Individuales antígenos clamidiales recombinantes se han utilizado para
diseñar pruebas serológicas adicionales, pero ninguno ha sido establecido para su uso general. HLA-B27 Pruebas Pruebas para HLA-B27 generalmente no se requiere para hacer el diagnóstico de la artritis
reactiva. Aunque los casos más graves, tales como los que se observan en la atención
secundaria están fuertemente asociadas con HLA-B27 (70% a 80% de los casos son positivos),
el porcentaje de positividad es mucho menor en los casos más leves y es muy variable en
diferentes series publicadas. Sin embargo, las pruebas de HLA-B27 vale la pena, ya que puede
identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de persistencia de la enfermedad, en los
que la introducción temprana de modificador de la enfermedad medicamentos antirreumáticos
(FARME) que se indica (ver más adelante). Proyección de imagen Las radiografías de las articulaciones afectadas es poco probable que sea útil para el
diagnóstico cuando se presenta artritis reactiva, pero las películas de referencia son útiles para
la gestión futura. Las técnicas de imagen que pueden identificar la inflamación de las
articulaciones afectadas o entesis son lo que se requiere, la elección se encuentra entre el
ultrasonido (en particular los estudios Doppler de potencia), la gammagrafía y la RM. Como se
señaló anteriormente, la RM puede revelar sacroileítis u otra evidencia de la implicación axial
pero no es necesario para las articulaciones con sinovitis clínicamente evidente, la norma en la
artritis reactiva. Power Doppler ecografía parece prometedor para detectar entesitis pero no
está exenta de dificultades en la interpretación. [43-45]
Esta técnica también puede revelar
entesitis en la artritis reumatoide, lo que produce dificultades a los criterios de clasificación
ASAS, pero esta entesitis se observa generalmente en relación a la cercana sinovitis y no
como la lesión inflamatoria predominante. Del mismo modo, la gammagrafía no realizar
especialmente bien en la detección de sacroileítis en una población con dolor de espalda
crónico [46]
, sino que podría funcionar mejor en pacientes jóvenes con sacroileítis debido a la
artritis reactiva, ya que la prevalencia de fondo de anormalidades en los controles sanos
jóvenes es probable que sea mucho menor.
Tratamiento de la artritis reactiva
Control de los síntomas
La mayoría de los pacientes (80% a 90%) tendrán enfermedad autolimitada, que no requiere la
modificación de la enfermedad-fármacos. Medidas sintomáticas incluyen dosis completa no
esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), preferiblemente de acción prolongada, con
la posibilidad de elegir entre fármacos selectivos y no selectivos dependientes de riesgo del
paciente de sangrado gastrointestinal frente a las enfermedades cardiovasculares, en
pacientes jóvenes, los que predominan anterior, por lo que una preferencia por agentes tales
como etoricoxib. [47]
analgésicos adicionales pueden ser requeridos. Corticosteroides
intraarticulares son muy útiles cuando la infección se ha excluido con seguridad, y la inyección
de entesitis también puede ser necesaria con la evitación de la inserción del tendón de Aquiles,
en vista de la tendencia de este tendón a la ruptura. En pacientes con enfermedad grave y
características sistémicas, esteroides orales o parenterales corto curso-puede ser utilizado. Los
pacientes requieren fisioterapia para mantener la masa muscular y el rango de
movimiento. Apoyo psicológico informal es a menudo crucial, ya que, aunque la enfermedad es
autolimitada, suelen tardar 6 a 12 meses de mandato. En un paciente joven, previamente en
forma, esto se percibe como un evento médico importante, reduciendo gran cantidad de
deportes y actividades de ocio, y en ocasiones interfiere con el empleo. Modificación de enfermedad Drogas Pocos estudios controlados han examinado el uso de FAME en la artritis reactiva. Estos
pacientes fueron incluidos en un ensayo de la sulfasalazina en espondiloartritis, [48]
y la
sulfasalazina también se probó en la artritis reactiva. [49]
La tendencia natural de la remisión
espontánea hace que sea difícil para los investigadores para llevar a cabo ensayos para
determinar la eficacia de la FAME, pero sulfasalazina mostró efectividad en el 62% de los
pacientes con artritis reactiva, en comparación con el 48% en el grupo placebo. En
espondiloartritis indiferenciada, sulfasalazina se informó que no es eficaz, aunque un efecto
inesperado sobre los síntomas axiales, pero la artritis no periférico, se registró. [50]
Este
resultado está en contradicción con otros hallazgos. [51,52]
Cuando FAME deben introducirse en
la artritis reactiva? Los pacientes que tienen una enfermedad grave, persistente o recurrencia
de la enfermedad, sobre todo aquellos que son HLA-B27 + , son candidatos para la introducción
precoz de FAME. Sin embargo, incluso los pacientes con presentación muy severa puede
resolver rápidamente con los AINE y los esteroides intraarticulares, por lo que sólo aquellos
que están respondiendo con lentitud o cuya enfermedad bengalas significativamente después
de una respuesta inicial justifica la introducción de FAME en los 3 primeros meses de la
enfermedad. Aquellos que recaen después de haber respondido bien al principio también es
probable que requieren FARME. La relación riesgo-beneficio de la sulfasalazina es favorable, y
la droga es una opción lógica en los casos provocados por la infección entérica. Los pacientes
que no sulfasalazina puede progresar a metotrexato o leflunomida, o una combinación de los
dos. Tenga en cuenta sin embargo, que ninguna de estas recomendaciones sobre el uso de
FAME ha sido debidamente probado en ensayos controlados. En vista de la evolución
favorable en la mayoría de los pacientes, existe una reticencia a prueba el uso temprano de
drogas tales como el metotrexato en la forma en que es ahora un lugar común en la artritis
reumatoide (AR). Biológicos Solamente en casos raros tienen biológicos tales como el factor de necrosis tumoral (TNF)-
agentes de bloqueo [53-55]
o tocilizumab [56]
han utilizado en la artritis reactiva, a pesar de que
parecen ser eficaces. No se han informado de que se asocia con recrudescencia de la
infección-una consideración importante en vista de la evidencia para la persistencia de
organismos desencadenantes tales como Chlamydia [57,58]
o Yersinia. [59]
En vista de los
informes de aumento del número de T helper ( Th) 17 células en las articulaciones de la artritis
reactiva y la evidencia genética que implican a la IL-17 de eje en la espondiloartritis, la
utilización racional de los productos biológicos futuro podría sugerir el uso de inhibidores de IL-
23-ustekinumab, que reconoce la subunidad p40 compartida IL-12/23 y es eficaz en la
psoriasis, [60,61]
o un anticuerpo IL-23-concreta para la unidad p19, actualmente en juicio, o IL-
17 en sí. IL-6 y IL-1 también están implicadas en la generación de células Th17, [62]
y la eficacia
de tocilizumab (en un solo caso) puede reflejar un efecto sobre la generación de células Th17. Antibióticos Por definición, la articulación en la artritis reactiva es estéril, por lo que no hay ningún caso
prima facie para el tratamiento de la artritis con antibióticos. Obviamente, la infección por
clamidia en el tracto genitourinario requiere un tratamiento convencional para evitar daños y
cicatrices, sobre todo en las mujeres, Chlamydia pneumoniae infección de las vías respiratorias
también necesita tratamiento. En general, la intoxicación alimentaria no requiere antibióticos,
aunque ciprofloxacino se utiliza a menudo para reducir la duración de los síntomas. [63]
En relación a la artritis, el uso de ciclos prolongados de antibióticos se ha recomendado en
vista de la creciente evidencia de persistencia del organismo, dentro de la articulación y en
otros lugares, a pesar del tratamiento antibiótico adecuado de la infección primaria, esto se
aplica particularmente a la infección por clamidia. Varios ensayos controlados con placebo han
examinado los efectos de ciclos prolongados de antibióticos (3 a 6 meses), que son eficaces
con reactivos asociado a la artritis bacterias (tetraciclina, ciprofloxacina y azitromicina) y con el
resultado en la artritis reactiva. [64-68]
Para la enfermedad debido a la infección entérica, los
resultados son uniformemente negativos. En un ensayo inicial, el análisis post hoc de
subgrupos sugiere un efecto beneficioso de limeciclina prolongada Chlamydia inducida por la
enfermedad [64]
, un efecto de los antibióticos prolongados en Chlamydia inducida por la artritis
no se ha confirmado en estudios posteriores, [68,69]
, aunque algunos estudios pueden no haber
tenido suficiente Chlamydia inducida casos. Un estudio reciente y controvertido utiliza una
combinación de antibióticos, rifampicina con doxiciclina y azitromicina, que se eligieron para ser
eficaz contra persistente, lentamente dividiendo organismos; investigadores informaron de la
eficacia en Chlamydia inducida por la artritis reactiva, incluyendo en pacientes con enfermedad
de larga evolución ( la duración media de 10 a 14 años). [70,71]
Diecisiete de los 27 pacientes
tratados con antibióticos alcanzado el punto final del ensayo en comparación con 3 de 15 que
recibieron placebo y el tratamiento se asoció con un aclaramiento de las clamidias detectado
por PCR. El ensayo incluyó a un número relativamente pequeño, y los resultados requieren
confirmación.
Resultado de la artritis reactiva
Una gran mayoría de los pacientes con artritis reactiva se recupera por completo sin daño
articular crónico, aunque en los casos más graves, de 12 a 18 meses puede ser necesario para
la resolución completa de los síntomas. El resto de los pacientes tienen espondiloartritis
progresiva con recaídas y la participación de nuevas articulaciones y entesis en ausencia de
cualquier evidencia de reinfección, y con frecuencia cada vez mayor protagonismo de los
síntomas axiales y los cambios radiográficos de la espondilitis anquilosante. [72]
HLA-B27 es el
principal factor predisponente a la cronicidad o recurrencia en la artritis reactiva y es la prueba
de que vale por este motivo. Es posible que los polimorfismos en otros genes, [73]
incluyendo
aquellos que influyen en la susceptibilidad a la AS, [74]
también se afecta el resultado en la
artritis reactiva, pero esto aún no se ha probado. Por supuesto, se puede argumentar que el
HLA-B27 + pacientes tienen predisposición a la artritis reactiva y otras formas de
espondiloartritis, y por lo tanto pueden desarrollar dos enfermedades en lugar de la artritis
reactiva evolucionando hacia la espondilitis anquilosante, pero la impresión clínica sugiere
evolución más que el desarrollo de un nueva enfermedad. Grave artritis (derrames grandes,
articulaciones múltiples, y niveles muy altos de PCR y VSG) no se correlaciona necesariamente
con enfermedad persistente, pero la recuperación completa suele tomar más tiempo (6 a 12
meses) en comparación con una enfermedad más leve. Los pacientes jóvenes activos
requieren asesoría para prepararlos para ello.
Diagnóstico y tratamiento de las espondiloartritis indiferenciada
Porque, como se indicó anteriormente, espondiloartritis indiferenciada, por definición, no es una
medida "específica" la enfermedad, un informe detallado de su diagnóstico y tratamiento es un
tanto redundante. Diagnóstico Brevemente, los pacientes presentan rheumatologically con artritis o entesitis, o dactilitis, que
en sí es una combinación de estas condiciones. En tales casos, el diagnóstico se basa en
características adicionales de la espondiloartritis, como se detalla en los criterios de
clasificación ASAS para la artritis axial o periférica. Un algoritmo para el diagnóstico de la
enfermedad axial sobre esta base ha sido publicada. [75]
Cada se debe intentar rescatar al
paciente desde el diagnóstico indiferenciada a una forma más clara de las espondiloartritis,
pero esto no será siempre posible, especialmente en aquellos con principios enfermedad y en
un porcentaje de las personas con enfermedad de larga evolución. Investigaciones Estas ya han sido detalladas en relación con la artritis reactiva. En los casos de enfermedad
predominantemente axial, marcadores de inflamación no sea elevada. Tratamiento Los pacientes con espondiloartritis indiferenciada tendrá diferentes combinaciones de
enfermedad axial y periférico. Donde predomina la enfermedad axial, la gerencia se asemejan
más que para la espondilitis anquilosante. Generalmente, los pacientes requieren dosis
completa AINE (una buena respuesta a estos refuerza el diagnóstico), síntomas axiales son
generalmente refractaria a los FAME convencionales, y una proporción de los pacientes
requieren tratamiento con agentes biológicos, en particular anti-TNF, cuando el control de
síntomas con los AINE demuestra inadecuada. [76,77]
Una cuestión importante de la
investigación es si la intervención temprana con anti-TNF evitará la progresión de la
espondiloartritis indiferenciada a la espondilitis anquilosante, es decir, si la "ventana de
oportunidad" concepto lleva a un tratamiento agresivo precoz de la artritis reumatoide también
puede aplicar a la espondilitis anquilosante. Enfermedad periférica está gestionado de una
manera similar a la artritis psoriásica, artritis reactiva o en su forma más crónica y establecida,
con el uso de FARME-sulfasalazina, metotrexato, leflunomida y, dado individualmente o en
combinación. En ausencia de la psoriasis o una historia familiar de psoriasis, hydroxchloroquine
se puede utilizar, a menudo como un complemento a otro DMARD más potente. Por último, el
régimen de antibióticos recientemente informado que es eficaz en Chlamydia inducida por la
artritis reactiva fue probado primero en la artritis indiferenciada en la suposición de que podría
estar relacionada con Chlamydia [78]
;. hallazgos mostraron cierta eficacia [79]
Preguntas sin respuesta y la investigación futura
1 ¿Cuántos pacientes clasificados actualmente como espondiloartritis indiferenciada en realidad tienen artritis reactiva?
Responder a esta pregunta requiere mejores técnicas de diagnóstico. Para Chlamydia inducida
por la artritis reactiva, la detección de ARNm específico de bacterias se ha informado, incluso
en la enfermedad tardía. Sin embargo, los problemas del uso de PCR con altos niveles de
amplificación, evitando contaminación no se han resuelto completamente. Dado que las
clamidias podría tráfico a cualquier articulación inflamada, y por lo tanto puede ser identificado
por PCR en, por ejemplo, AR articulaciones, puede ser que una transcripción específico o una
serie de transcripciones se asocia con la persistencia de bacterias en la articulación, que
impulsa la artritis reactiva . Igualmente, un tejido sinovial o líquido gen expresión "firma"
característica de la artritis reactiva puede existir (mejor aún, una firma de sangre periférica) y
puede ser utilizado para el diagnóstico. Esto sería particularmente útil en la artritis reactiva
desencadenada por organismos entéricos porque las bacterias ARNm específico en las
articulaciones de estos pacientes ha sólo ocasionalmente se han descrito. 2 ¿Los antibióticos tiene ningún papel en el tratamiento de la artritis reactiva establecido? Esta pregunta se ha vuelto a abrir, al menos por Chlamydia inducida por la artritis, los datos
recientes informes el éxito del tratamiento con azitromicina o una combinación de tetraciclina y
rifampicina. Estas observaciones necesitan ser repetido y ampliado. Un resultado positivo
conduciría a la exploración de las mismas combinaciones en otras formas de artritis reactiva. 3 ¿Cuál es el papel de HLA-B27 en la inducción de la susceptibilidad a la artritis reactiva, y qué otros genes influyen en la susceptibilidad? Estas preguntas son genéricas para nuestra comprensión de la patogénesis de la
espondiloartritis. Ellos han sido tratados inicialmente con razón, en la espondilitis anquilosante,
donde la incidencia de HLA-B27 es muy alta y las definiciones de casos se puede controlar
bien. Los mecanismos para el modo de acción de HLA-B27, que se desprenden de estos
estudios, se puede volver a examinar en la artritis reactiva, donde una interacción con las
consecuencias de la infección intracelular podría esperarse. Aunque esto fue visto inicialmente
en términos de HLA-B27 presentando "spondylitogenic" péptidos a partir de reactivos asociado
a la artritis bacterias, otros mecanismos que involucran homodiméricas B27 cadenas pesadas o
la inducción de la respuesta de las proteínas desplegadas pueden presentar oportunidades
para interacciones con bacterias. Como otros genes asociados con espondilitis anquilosante se
identifican, tienen que ser probado en la artritis reactiva. Existe una necesidad por lo tanto de
establecer cohortes de pacientes de artritis reactiva en la que el diagnóstico, para que el
trabajo genética exacta se puede hacer.