Artritis-Reumatoide

Prof. Fco Javier Sánchez Viescas

Prof. Fco Javier Sánchez


Hipócrates Zhang Zhongjing


La medicina integrativa incorpora diversos métodos y metodologías (sist. médicos holísticos, medicina mente-cuerpo, terapias manuales, medicina energética….)

Modelo de asistencia sanitaria basado en un método sistemático para acercar lo mejor de la Medicina Convencional y la Medicina Tradicional.

Uso apropiado de métodos convencionales y tradicionales que pueda tratar la naturaleza compleja y multifactorial de la mayoría de enfermedades agudas y crónicas.

Integrar NO implica ni un rechazo a la medicina convencional ni la presunción de que todos los tipos o tratamientos de las medicinas tradicionales funcionan

Integrar: • Formar las partes un todo. • Completar un todo con las partes que le faltan. • Incorporarse o unirse a un todo para formar parte de él.

Uso preferencial de las intervenciones menos nocivas siempre que sea posible.


Características de las enfermedades crónicas y su tratamiento

1. Requieren un diagnóstico sobre el individuo en su conjunto .

2. Tienen mayor importancia las intervenciones proactivas, preventivas y rehabilitatorias frente a un enfoque típicamente curativo en la enfermedad aguda.

3. El paciente y el cuidador juegan un rol mucho más importante en el éxito de la intervención.

4. Necesitan una atención coordinada con “visión individuo” de todos los niveles de atención sanitaria.

5. Cobran mayor importancia las necesidades y prioridades de cada paciente (médicas pero también emocionales, sociales, materiales, e incluso espirituales).

Estas diferencias en el enfoque de las intervenciones hacen que el fenómeno de la cronicidad requiera un modelo de atención diferente al típicamente utilizado para agudos.

Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi (2010)


Extraído de la Sociedad Española de Reumatología «Guía de artritis reumatoide» www.ser.es LAS OTRAS MEDICINAS

En contra de la creencia generalizada, la “medicina oficial” no vuelve la espalda a cualquier medida que pueda ser eficaz en el cuidado de la artritis reumatoide.

Si se tiene fe en un tratamiento, sea cual sea, se origina una mejoría parcial de los síntomas. Es lo que se llama el “efecto placebo”. Por este motivo, para que una medida sea reconocida por los médicos como eficaz, ha de ser mejor que otra que se sepa que no sirve para nada (por ejemplo el almidón) en estudios comparativos. Es lo que constituye el método científico.

Casi todo lo que las “medicinas alternativas” ofrecen, ha sido ya estudiado en la artritis reumatoide aplicando el método científico.

Si se padece una artritis reumatoide y se recurre a este tipo de medidas, puede ocurrir que se pierda un tiempo precioso para controlar el daño de las articulaciones.

No dude en preguntar abiertamente a su reumatólogo sobre éste o cualquier otro tipo de tema que le preocupe.

http://www.ser.es/�


¿Qué tal Zhang Zhongjing? Llevamos miles de años tratando al Ser Humano y ¿puedes creer que nuestras generaciones futuras

aún no son capaces de trabajar juntos por miedo a perder su identidad?

Eso parece amigo Hipócrates, ¿qué te parece si analizamos la situación y corregimos algunos errores?

Estoy totalmente de acuerdo contigo.


¡¡Genial!!

¿Qué te parece si empezamos por aprender de nuestros errores?

Empecemos, pero si alguien se siente ofendido o no está de acuerdo pedimos disculpas por adelantado, este no es más que

un punto de vista.


• Nuestro sistema médico se ha dirigido hacia un modelo asistencial basado en la enfermedad.

• No hemos aceptado otras medicinas basándonos en su falta de rigor científica.

• Intentamos que el resto de medicinas se justifiquen siguiendo nuestros parámetros de investigación.

• No recomendamos una intervención sin el respaldo de un estudio, simplemente porque todavía no hay ensayos suficientes. «La ausencia de pruebas de eficacia no implica la ausencia de la misma» Edzard Ernst.

• Esto nos ha llevado a protocolizar nuestros tratamientos


• Hemos perdido parte de nuestro lenguaje para justificarnos delante de la medicina convencional (Zhong Feng = Ictus).

• Intentamos justificar nuestra medicina «basada en la evidencia» con la metodología de la medicina convencional.

• Hemos dejado de tratar al Ser Humano - Microcosmos para tratar enfermedades.

• Nos hemos olvidado de tratar síndromes en busca de recetas mágicas.


Lo primero que podríamos pensar es cómo integrar nuestros puntos

de vista. Tomemos un ejemplo

Describe los procesos fisiológicos en términos de modificaciones bioquímicas

Describe los procesos fisiológicos en términos

energéticos


Ejemplo:

La artritis reumatoide

Un puente entre dos culturas

Medicina Integrativa


Generalidades •Enfermedad crónica sistémica.

•Enfermedad autoinmune.

•Predominantemente articular.

•Signo característico: sinovitis persistente, simétrica , con destrucción del cartílago articular y deformaciones óseas.

Etiología •Se considera que es el resultado de la acción de un antígeno exógeno o autoantígeno sobre una base genética predisponente.

¡Me recuerda a la relación entre Zheng Qi y Xie Qi


Fases de la Artritis Reumatoide

Periodo de comienzo La artritis afecta varias articulaciones de manera simultánea (muñeca, manos, pies, rodillas) con tendencia a la simetría y evolución progresiva.

Periodo de estado La sinovitis se manifiesta por dolor, calor, tumefacción y disminución de la movilidad articular. Rigidez articular después de la inactividad. Rigidez matutina, entumecimiento en las manos. Al cabo de unos meses se aprecia atrofia en los músculos próximos a las articulaciones afectas.

Periodo de secuelas Destrucción del cartílago y del hueso, hiperlaxitud, retracción de las formaciones capsulo-ligamentosas, alteraciones tendinosas, contractura o atrofia muscular = Deformidades articulares


Manifestaciones extraarticulares •Nódulos reumatoides. •Vascultis reumatoide. •Pleuropulmonares (pleuritis, nódulos pulmonares, hipertensión pulmonar…) •Neurológicas. •Oculares •Osteoporosis. •Nefropatía •….

Deformidad en cuello de cisne Nódulos reumatoides

Nódulo pulmonar


Diagnóstico en medicina convencional

•Historial Clínico.

•Exploración física.

•Estudios complementarios.

•Hemograma.

•Bioquímca hepática y renal.

•Sedimento de orina

• Estudios Rx

• Tórax.

• Manos

• Pies

• Análisis del líquido articular

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Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide para estadios precoces (sep, 2011)

•Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el padecimiento de otra enfermedad.

•Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que se presenta en la tabla 1

Guía de práctica clínica para el manejo de la artritis reumatoide en España (2011) www.ser.es



ARTRITIS REUMATOIDE (Criterios diagnósticos de AR por la ACR, 1987)

Debe presentar al menos 4 de los siguientes 7 criterios. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas.

1.Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.

2.Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo).

3.Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicaso interfalángicas proximales.

4.Artritis simétrica.

5.Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.

6.Factor reumatoideo sérico.

7.Alteraciones radiográficas.




• Las característica clínicas más importantes son:

• Cronicidad.

• Destrucción articular.

• Inflamación

• Discapacidad funcional

¡Vaya! Quizás la Medicina China pueda hacer algo


Tratamiento

Tratamiento farmacológico


• El tratamiento no es curativo.

• Se busca:

• Aliviar el dolor.

• Disminuir la inflamación

• Conservar la capacidad funcional.

• Resolución de las complicaciones extraarticulares.

Fármacos de 1ª línea



AINEs / Glucocorticoides / Analgésicos

FME (Fármacos moduladores de la enfermedad)

Drogas modificadoras de la AR (Nuevos DMARD’s)



Tratamiento artritis reumatoide • FAME (Metotrexato) • Considerar

• AINES • Glucocorticoides • Analgésicos

• Medidas complementarias • Fisioterapia • Información al paciente

Seguimiento periódico y continuado

Respuesta favorable

Respuesta inadecuada

Modificar el tratamiento

Escuela Andaluza de Salus Pública. Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos.Boletín terapéutico Andaluz, 2003; 19(4):13-16


Zhang Zhongjing (S.III), en el Jin Gui Yao Lue, describe las manifestaciones clínicas de esta enfermedad y las atribuye a una debilidad constitucional causada por la insuficiencia de Hígado y Riñón:

• Articulaciones y extremidades dolorosas, el estado general es débil y los pies están hinchados.

Tratamiento propuesto:

• Gui Zhi Shao Yao Zhi Mu Tang (Elimina el Viento y la Humedad, estimula el Yang, elimina la obstrucción, armoniza el Yin, depura el Calor)

• Wu Tou Tang (Calma el dolor, dispersa la Humedad y el Viento, calienta los Jingluo, tonifica Qi y Xue)

¿Artritis reumatoide o Li Jie Feng?

Lì - 历: sufrir, pasar por, experimentar, tener la experiencia de, transgredir. Jié- 节: nudo, articulación, juntura. Fēng- 风: Viento


Sun Simiao (S. VII), en el Qian Jin Yao Fang – Prescripciones que valen mil (piezas de) oro - en el capítulo 8 describe:

“Cuando el lì jié fĕng afecta a una persona y esta última no es tratada adecuadamente, puede provocar un trastorno articular caracterizado por la claudicación; lo que aquí se describe son las características del estado evolutivo de esta enfermedad.

Sun Simiao completó la etiología de los li jie feng añadiendo la noción de Calor tóxico que circula por los cuatro miembros.

‘Toxina’, Du (毒). El concepto ‘toxina’ en medicina china se aplica en los siguientes casos: 1. Substancia dañina para el organismo, ya sea ingerida o por penetración a través de la piel.

2. Cualquier factor patógeno excesivamente virulento. El Factor epidémico, al penetrar en el organismo se convierte en Qi tóxico (Du Qi 毒气), también denominado toxinas.

3. Cualquier patógeno que causa dolor, enrojecimiento, inflamación o exudación, como los carbúnculos, úlceras, forúnculos…

Francesc, 2011


Etiología y fisiopatología

¿Antígeno? ¿Anticuerpo?


Diferenciación de síndromes

Fase aguda o periodo de crisis

Fase crónica o periodo de estabilización

Predominan los dolores articulares y los síntomas de exceso

Predomina la deformación, la rigidez articular y los síntomas de insuficiencia

Síndrome Frío Síndrome Caliente

Insuficiencia de Qi-Yang Insuficiencia de Xue-Yin


Tratamiento

Síndrome Frío

Síndrome Caliente

Insuficiencia de Qi-Yang

Insuficiencia de Xue-Yin

Tonificar el Yang, dispersar el Frío y calmar el dolor Wu Tou Tang

Depurar el Calor, drenar las toxinas y nutrir la Xue Xi Jiao Tang

Tonifica el Yin de Hígado y Riñón Li Wei Di Huang Tang

Calentar el Yang y tonificar el Qi Gui Fu Di Huang Tang


Tratamiento de la fase aguda o periodo de crisis

• Prescripción: según síndrome.

• Acupuntura: la teoría de los meridianos principales o Tendinomusculares útil en los Bi Zheng. (Dr. Xiao Yong Jian) para tratar el dolor

Tratamiento de la fase crónica o periodo de estabilización

• Prescripción / dietética China: según síndrome de «base»

• ¿Acupuntura?


Efectos de la meditación

Fuente: Dr. Andrew Newberg, «Time», Educational Coaching UK.


La artritis reumatoide «Muchas veces es más importante saber qué tipo de persona tiene una enfermedad, que conocer qué tipo de enfermedad tiene una persona”

Sir Williams Osler «El padre de la medicina moderna» 1849-1919


Por supuesto, creo que lo mejor será plantear un tratamiento en cada uno de periodos de esta enfermedad. Pero antes veamos como podemos colaborar.

Ahora que ya sabemos la visión que tiene la otra medicina sobre esta enfermedad ¿Crees que podemos mejorar la asistencia a

nuestros pacientes?


Medicina integrativa - opciones

Tratamiento principal Tratamiento

secundario

Tratamiento secundario Tratamiento

principal


Evaluación del paciente

Medicina convencional

Medicina China

Historia clínica

detallada

Plan terapéutico personalizado y multidisciplinar

Control emociones

Hábitos de vida

Medicina convencional

+ Medicinas

tradicionales

«Medicación»

Una visita integrativa

¡CUIDADO! Son necesarias evaluaciones periódicas


Medicina integrativa – Educar al paciente

La educación del paciente es un factor decisivo en la mejora de la sintomatología y en al prevención de las crisis agudas.

Para que sea efectiva se deben considerar los siguientes elementos:

• Información sobre su enfermedad.

• Tratamientos recomendados y pronóstico .

• Ejercicio.

• Protección articular.

• Control del dolor.

• Dieta.

• Relajación.

• Organizaciones de autoayuda.


Paciente en el periodo de comienzo

La artritis afecta varias articulaciones de manera simultánea (muñeca, manos, pies, rodillas) con tendencia a la simetría y evolución progresiva.

Metotrexato

¡Cuidado! el Metotrexato puede provocar trastornos digestivos (pesadez de estómago, náuseas, vómitos, úlceras de la boca…) y fibrosis hepática cuando se toma un largo periodo (http://www.uv.es/=vicalegr/PTindex/METOTREX.html) Otros síntomas son dolores de cabeza, lesiones de la piel, coloración amarillenta de la piel, orinas oscuras, caída leve del cabello, hematomas, sangrado anormal de cualquier localización, tos seca… (www.vademecum.es)

http://www.uv.es/=vicalegr/PTindex/METOTREX.html�

http://www.uv.es/=vicalegr/PTindex/METOTREX.html�

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Bueno si ya han empezado a darle esta medicación tendríamos que hacer los siguiente:

1º Analizar el síndrome de «fondo» que presenta el paciente.

2ºAnalizar que efecto tiene a nivel energético este medicamento

Calor que consume Xue, Yin de Hígado y puede causar estasis

2º Tener en cuenta las interacciones del medicamento con plantas medicinales y alimentos. Hypericum perforatum , Angelica sinensis . Ambas hierbas producen un aumento de la sensibilidad de la piel frente a la luz solar. Salix alba. Puede aumentar los niveles plasmáticos de metotrexato, y por tanto, su toxicidad. (www.iqb.es)

3º Modificar la fórmula de base para prevenir los efectos secundarios del , en este caso, metotrexato.

http://www.iqb.es/�






El tratamiento

Liu Wei Di Huang Tang + Si Wu Tang modificado (Radix Rehmanniae - Sheng Di Huang + Cortex radicis Paeonia suffruticosae - Mu Dan Pi)

Tonifica Yin de Hígado y Riñón

Depura el Calor

Activar y nutrir Xue

«Reblandecer» Hígado


Paciente en el periodo de estado

Periodo de estado Sinovitis: dolor, calor, tumefacción y disminución de la movilidad articular. Rigidez articular después de la inactividad. Rigidez matutina, entumecimiento en las manos. Al cabo de unos meses se aprecia atrofia en los músculos próximos a las articulaciones afectas.

Metotrexato

AINES Glucocorticoides

Analgésicos


Ante una fase aguda como esta nos centraríamos en:

1º Analizar el síndrome agudo que presenta.

Bi caliente

2º Valorar la efectividad de la MTC para tratar esta fase antes de dar medicación.

3º Qué técnicas son más efectivas para:

• Calmar el dolor

• Disminuir la inflamación

• Discapacidad funcional


El tratamiento

Puntos según localización: Meridiano principal o Tendinomusculares.

Puntos según síndrome: Du14 – Dazhui + IG11 – Quchi

Craneopuntura: Zona motora y/o sensitiva

Auriculopuntura: Shenmen, Simpático, puntos de las articulaciones afectadas…

Bai Hu Jia Gui Zhi Tang Jia Jian (Decocción del tigre blanco con canela)

Depurar el calor

Activa la circulación en los Jingluo.

Dispersa la Humedad y el Viento


Otra posibilidad


Paciente en el periodo de secuelas

? ¿Y ustedes como lo harían?

¡¡EFECTIVAMENTE!!

Analizarán el tratamiento de la medicina convencional y de la tradicional.

Plantearán el tratamiento integrativo más efectivo e inocuo para el paciente

Periodo de secuelas Destrucción del cartílago y del hueso, hiperlaxitud, retracción de las formaciones capsulo-ligamentosas, alteraciones tendinosas, contractura o atrofia muscular = Deformidades articulares

¡MUCHAS GRACIAS!

Artritis-Reumatoide

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