Artritis reumatoide
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HOSPITAL GENERAL REGIONALDR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA
ARTRITIS REUMATOIDE
MIP. GUTIERREZ RUEDAS ELVIS ALBERTO
DEFINICIÓN
Una enfermedad multiorgánica crónica de causa desconocida que se caracteriza:
Por sinovitis inflamatoria persistente y suele afectar las articulaciones periféricas de una manera simétrica.
Mediado por factores inmunitarios en los cuales la lesión articular ocurre por hiperplasia sinovial.
Infiltración linfocítica de la sinovia, y la producción local de:
--- Citocinas y quimiocinas por linfocitos, macrófagos y fibroblastos activados.
La artritis reumatoide se presenta en cerca del 0.8% de la población.
Las mujeres son afectadas con una frecuencia 3:1
El inicio es más frecuente en el cuarto y el quinto decenios de vida.
ETIOLOGÍA
Desconocida
DESENCADENANTES
• Cigarrillo• HLA-DR4• Probable y en estudio:
– Infecciones bacterianas o virales• Bacterias: Porphyromonas gingivalis
FISIOPATOLOGÍA
Sinovia: PANNUS Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en
Capa subintimal con células proinflamatorias Cartílago:
Destrucción mediada por Citokinas Hueso:
Activación del Osteoclasto y por Citokinas Cavidad Sinovial:
Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias
Activación de la Célula T Activación de la Célula B y
Autoanticuerpos Activación de células efectoras:
Macrófagos Neutrófilos Condrocitos
Citoquinas:
IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos)
GM-CSF: Desarrollo del macrófago
IL-15: Proliferación de la Célula T
IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto
Mediadores solubles
Prostaglandinas: Sensibilización del dolor
Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis
Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago
Manifestaciones articulares
Articulaciones afectadas:• Interfalángicas Proximales (IFP)
• Metacarpofalángicas (MCF)• Metatarsofalángicas (MTF)• Muñecas • Tobillos• Hombros• Codos• Rodillas• Columna Cervical
Síntomas sistémicos no específicos:
Fatiga Malestar General Depresión
Febrículas Rigidez Matutina
EXAMEN FÍSICO
Palpación: Sinovitis: articulación esponjosa Osteoartritis: crecimiento articular duro y
firme Inflamación en muñecas, codos, rodillas,
tobillos y MTF Dolor en movimiento pasivo Calor en la palpación Limitación del rango motor de la
articulación
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide
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Manifestaciones extraarticulares: Cutáneas: ---nódulos reumatoideos y vasculitis.
Pulmonares: ---nódulos--- afección intersticial--- bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa
Oculares: ---queratoconjuntivitis seca--- epiescleritis --- escleritis.
NÓDULO REUMATOIDEO
Nódulo subcutáneo Más común de las manifestaciones
Extraarticulares 20-30% de los casos Casi exclusivamente en paciente
seropositivos Superficie extensora de brazos y codos Pueden aparecer en puntos de presión
de pies y rodillas
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide
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VASCULITIS REUMATOIDE
Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa.
Arterias pequeñas más que medianas Complicaciones como:
Infarto distal de la extremidad Mononeuritis multiple
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide
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Hematológicas:--- anemia ---síndrome de Felty (trombocitopenia,esplenomegalia y
neutropenia).
Cardiacas: ---pericarditis --- miocarditis.
Neurológicas:--- mielopatías consecutivas --- vasculitis.
Valoración
Antecedentes y exploración física con examen cuidadoso de todas las articulaciones.
Se detecta factor reumatoide (rheumatoid factor, RF) en .66% de los pacientes; su presencia se correlaciona con enfermedad grave, nódulos y manifestaciones extraarticulares.
Los anticuerpos a proteína citrulinada cíclica (anti-CCP) tienen una sensibilidad similar pero una mayor especifi cidad que el factor reumatoide; puede ser muy útil en las primeras etapas de la artritis reumatoide; se presenta con más frecuencia en pacientes con enfermedad grave que tienden a presentar erosiones óseas.
Otros datos de laboratorio: biometría hemática y velocidad de eritrosedimentación.
Análisis de líquido sinovial: permite descartar enfermedad por cristales e infección.
Radiografías: estenosis del espacio articular, erosiones marginales.
Deben obtenerse radiografías de tórax.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Gota
lupus eritematoso sistémico
artritis psoriásica
artritis infecciosa
osteoartritis
Tratamiento de la artritis reumatoide
Metas: ---mitigar el dolor---disminuir la inflamación---mejorar y mantener la función---evitar la lesión articular a largo plazo---controlar el daño generalizado.
Ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos.
Glucocorticoides intraarticulares.
Glucocorticoides sistémicos.
Tratamiento biológico: fármacos moduladores del factor de necrosis tumoral (TNF) (etanercept, infliximab y adalimumab) pueden reducir la velocidad de evolución de la lesión articular.
AINES
Reducir inflamación y mejorar dolor
No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular
Efectos adversos similares entre todos los Aines
CORTICOESTEROIDES
Antiinflamatorio e Inmunorregulador
Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo
PDN 5-10mg c/día
Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis.
METOTREXATE
Fármaco base
Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico, más tolerable
Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR
Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)
Efectos adversos:
Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1mg/día)
Relacionados con el antagonismo del folato: Estomatitis, Ulceras orales, alopecia
Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s
Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma
Evaluar antes de iniciar:
Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato.
Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad.
HIDROXICLOROQUINA
Antimalárico ---AR leve, Seronegativos con enfermedad no
erosiva---Combinable con MTX y Sulfasalizina---Mecanismo desconocido---Dosis Usual: 400 mg/día---Inicio de acción en 2-4 meses
Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía
SULFASALAZINA
Efectividad ligeramente menor a MTX
Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico
Dosis usual de 2-3 mg/día
Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses
Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias
LEFLUNOMIDA
Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX
Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa)
Dosis usual: 10-20mg/día
Inicio de acción en 4-8 semanas
Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.
Productos biológicos aprobados:
Indicaciones y administración
40 mg en semanas alternas (inyección s.c.)
MAb recombinante humano con IgG1(inhibidor del TNF- a)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)
Adalimumab (Humira)(Abbott)
100 mg al día(inyección s.c.)
N-metionil-IL-ra recombinante humano(antagonista IL-1)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARDSe usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF)
Anakinra(Kineret)(Amgen)
3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.)
Mab quimérico ratón/humano anti-TNF(inhibidor del TNF- a)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX
Infliximab (Remicade)(Centocor, Schering-Plough)
Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales
Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante(inhibidor del TNF-a)
Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructuralSe puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo
Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth)
Administración:
Estructura (modo de acción)
Indicaciones y usoFármaco, nombre comercial (compañía)
INHIBIDORES TNF
Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab.
Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX
Inicio de acción: 2-4 semanas
BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T
ABATACEPT: Se une a la proteína CD28 en la célula T
bloqueando la coestimulación de la célula
Administración IV IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg:
750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes IM 125mg sin importar el peso c/semana
Tiempo de respuesta en 3 meses
Efectos adversos con infecciones oportunistas
DEPLECIÓN DE CÉLULAS B
RITUXIMAB Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la
molécula CD20 haciendo que no se formen células B.
Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años
Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas aparte
Efectos adversos: Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de
Infecciones
INHIBIDOR DE IL-6
TOCILIZUMAB:
Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios, activación de Cel T
Dosis usual: 4mg/kg
Inicio de acción en 4-8 semanas
Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico
REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR
Reducción de peso Mantener actividad física leve Uso de ortesis o aparatos de apoyo
MANEJO QUIRÚRGICO
• Sinovectomía• Reemplazo total de articulación• Artroplastía
BIBLIOGRAFIA
16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
Kelley tratado de Reumatología ed.7