ARTRITIS REUMATOIDE

EPIDEMIOLOGAPrevalencia: 1%Relacin 3 mujeres por cada hombre.35-40 aos.

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGAInfiltracin LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular)LTCD4 (+) Macrfagos Il1, Il6, TNF (+) LB AutoAc (FR, anticitrulina, IC) ENFERMEDAD SISTMICACitoquinas PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas DESTRUCCIN SEAINMUNOSUPRESORES (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA,CTC)RITUXIMABANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT)AINES, CTC

CLNICA: ARTICULARSt generales: artromialgias, prdida de peso, febrcula, depresin...Afectacin POLIARTICULARTumefaccin SIN ERITEMASIMTRICASt ppal: DOLOR al movimiento.Predominio articulaciones pequeas: manos y pies.RIGIDEZ matutina 1hLas ms frecuentes: METACARPOFALNGICASMUECAINTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP)METATARSOFALNGICAS.Fase avanzada:Carpo en tenedorPulgar en ZDesv cubital de dedosHiperext IFP (cisne)

CLNICA: ARTICULAR 2Otras afectaciones:Rodilla: la ms invalidante. Quiste de Baker.Columna: Subluxacin atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar.Temporomandibular.Cricoaritenoidea: disfonaHuesecillos del odo: sordera.

CLNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FRNDULOS REUMATOIDES:20-30% de los pacientes. Es un fenmeno vascultico.El 100% tienen FR +.Generalmente asintomticos. Pueden infectarse.Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazn, mdula espinalAP: centro necrtico, histiocitos en empalizada.VASCULITISPIEL: necrosis, prpura, lceras, pioderma gangrenoso.Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis.Infartos viscerales.

PLEUROPULMONAR (ms en hombres)Pleuritis con derrame pleural: Glu y ComplementoFibrosis intersticial con alteracin de la DLCOHTPulmonar (raro).Bronquiolitis obliterante en tto con penicilaminaNdulos:cavitacin, fstulas, neumotrax.Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosisCARDACAPericarditis.Dilatacin raz A: Iao.Otras: taponamiento, arritmias

CLNICA EXTRARTICULAR

NEUROLGICAVasculitis: mononeuritis mltiple. Vasculitis.Por compresin: Tnel carpiano, tarsiano, cervical.NO SNC.OCULAR (rara).Epiescleritis (esclera superficial roja).Escleritis: 1 CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis.Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca.OSTEOPOROSIS: asociado a CTCLINFOMA B de clulas grandes.CLNICA EXTRARTICULAR

SD DE FELTYESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+CITOPENIAS (neutropenia) Hiperpigmentacin de mmii y lceras.Adenopatas.Pleuropericarditis.NEFROPATAAINEs: IRe prerrenal.Sd nefrtico por amiloidosis secundaria.GMN por frmacos, per s, por vasculitisTbulo-intersticial: Sd de Sjogren.CLNICA EXTRARTICULAR

EROSIN MARGINALDESVIACIN DEDOS PIEFALANGES EN CUELLO DE CISNEOSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NDULOS REUMATOIDEOSNDULOS REUMATOIDEOSSUBLUXACIN ATLO AXOIDEA

GANGRENA DIGITALVASCULITIS LEUCOCITOCLSTICAPIODERMA GANGRENOSO

Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.

Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz).Osteopenia yuxta-articular.EROSIONES SEAS:Mal pronstico si precoces.En forma de quistes subcondrales o prdida de cartlago.Luxaciones/subluxaciones.LA RX PUEDE SER NORMALLa RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

HALLAZGOS RADIOLGICOS

ANALTICA GENERAL:Anemia normoctica de procesos crnicos. Leucocitosis: parmetro de inflamacin, como la trombocitosis. Con frmula N.Leucopenia en Sd de Felty (tambin trombopenia).Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crnica T.Eosinofilia que condiciona peor pronstico.Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, globulinas.Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad , leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico , glucosa N o algo .

HALLAZGOS DE LABORATORIO

FACTOR REUMATOIDE:AutoAc contra la fraccin Fc de la IgG.Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%.El 5% de sanos y el 15 % de ms de 65 lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR).No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronstico. Como diagnstico sirve para confirmar si clnica sugestiva de AR.Elevado en 100% de ndulos sc o vasculitis.Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatas, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditisHALLAZGOS DE LABORATORIO

AC ANTI PCC (anti pptido cclico citrulinado) o ANTICITRULINA:Sensibilidad similar al FR aunque ms precoces.Especificidad muy superior (>90%).

ANA: Aparecen a ttulos bajos en el 30%.HALLAZGOS DE LABORATORIOAC QUE NOS INTERESAN EN AR:- FACTOR REUMATOIDE- AC ANTI CITRULINA

FACTORES DE MAL PRONSTICO:Mujeres.Edad avanzada.Afectacin rx desde el comienzo.FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados.Ndulos reumatoides.Persistencia del brote durante 1 ao.Nivel socioeconmico disminuido.Afectacin de ms de 20 articulaciones.MARCADORES DE ACTIVIDAD:VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colgeno.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

La esperanza de vida se acorta de 3-7 aos (ligado a artropata ms grave) asociado a:InfeccionesHemorragia gastrointestinalEnfermedades cardiovasculares.

El tto. Precoz mitiga la clnica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.EVOLUCIN Y PRONSTICO

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Al menos 4:

Rigidez matutina > 1hArtritis de 3 o ms reas. >6 semanasSimtrica.Artritis de las manosNdulos reumatoidesFactor reumatoideAlteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos)

Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificacin:Nmero y lugar de articulaciones afectas:De 4 a 10 grandes: 1 puntoDe 1 a 3 pequeas: 2 puntos.De 4 a 10 pequeas: 3 puntos.Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos.Anomalas serolgicas (FR, anti CCP)Positivos bajos. 2 puntosPositivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntosElevacin de VSG PCR: 1 punto.Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (2010)

MEDIDAS GENERALESAINES: sintomticos que no modifican la progresin.CTC: sintomticos que s modifican el curso.FAME (modificadores) sintticos:Metotrexate, leflunomidaAntiguos: sulfasalacina, antipaldicos.No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina.Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida.FAME biolgicos:AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept.Anti Il1: anakinra.AntiCD20: rituximabAnti CTLA4: abatacept.TRATAMIENTO

OBJETIVOS1) alivio del dolor2) disminucin de la inflamacin3) proteccin de las estructuras articulares4) mantenimiento de la funcin5) control de la afeccin diseminadaTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES:Informacin continua de la enfermedad y tto.Modificaciones oportunas del entorno.Mayor reposo en fases de mayor actividad.Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones.Dieta con cidos poliinsaturados (omega 3).TRATAMIENTO

En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien como alivio sintomtico:AINEs:(-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioproteccin.(-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioproteccin.Hay que aadir IBP y como tambin tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede.CORTICOIDES:S modifican el curso aunque poco. Terapia puente.Prednisona o prednisolona a baja dosis.

TRATAMIENTO

Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad.Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora.METOTREXATOEl FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia.Problemas: mucositis orointestinal, hepatopata, anemia (prevenir administrando ac folnico).LEFLUNOMIDA:Inmunosupresor anti LT.De segunda lnea tras MTX.Problemas: hepatopata.TRATAMIENTO. FAMEOTROS INMUSUPRESORES:-CICLOSPORINA-AZATIOPRINA-CICLOFOSFAMIDASi enfermedad sistmica

TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS):Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como primera lnea junto a MTX). Se asocian a los anteriores.Predisponen a infecciones, especialmente reactivacin de TBC: HACER MANTOUX.Incrementan el riego de neoplasias: linfoma.ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMABANTI IL1: ANAKINRAANTI CD20(antiLB): RITUXIMABANTI CTLA4 (LT): ABATACEPTANTI IL-6: TOCILIZUMABTRATAMIENTO. FAMESi fallan los ANTI TNF

CONVENCIONALES DE ACCIN LENTA:Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina.Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME.TRATAMIENTO. FAME

GUA DE TRATAMIENTOSI AFECTACIN SISTMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.

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