ARTRITIS SÉPTICA.docx

7/24/2019 ARTRITIS SÉPTICA.docx

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LABORATORIO Y GABINETE ENREUMATOLOGÍALas pruebas de laboratorio son útilespor:

•

Alcanan ! rati"can un #$• Orientan o cuanti"can larespuesta al tto%

• E$cepcional&ente lo'ran un #$en pri&era instancia

• E(itar la prescripci)n depa*uetes o per"lesdeter&inados en pruebas delaboratorio

PRUBAS DE LABORATORIOINESPECÍFICAS

La citolo'+a ,e&-tica:• .on ane&ia de en/er&edad

cr)nica 0nor&oc+tica1nor&ocr)&ica2%

• Artritis cr)nica 3u(enil• Artritis reu&atoide• LU4U5 'eneraliado• Espondilitis an*uilosante%

Alteraciones por: leucocitosis

• Artritis s6ptica•

Artritis cr)nica 3u(enil• 7asculitis s6ptica• En/er&edad de 5till del adulto• Artritis reu&atoide &u! acti(a• Artropat+a por cristales%

4or leucopenia:

• Lupus 'eneraliado• 5$ 8elt!• 5$ 53or'en ! escleroder&a• En/er&edad &i$ta del te3

conecti(o

Eosino"lia:

• 5$ de .,ur'15trauss

4ruebas de /unci)n renal:

4ROTEINURIA: LU4U5 'eneraliado%

Eritrocitos9 leucocitos ! cilindros enorina: lupus o (asculitis sist6&ica%

Ele(aci)n de aoados ! dis&inuci)n enla depuraci)n de creatinina: lupus o(asculitis sist6&icas ! polian'eitis%

La presencia de sedi&ento acti(o con&ani/estaciones pul&onares: (asculitissist6&ica9 polian'eitis o lupus post1in/eccioso%

Enzimas musculares: Especial&ente.49 #;L9 TGO1TG4: por &iopat+asin<a&atorias%

4ruebas de /unciona&iento ,ep-tico% La TG4 ! /os/atasa alcalina: por e/ectoindeseable de &edica&entos9 en la

en/er&edad de 5till9 ,epatitis B ! .9 laa/ecci)n ,ep-tica por lupus%

PRUEBAS DE LABORATORIOESPECÍFICAS:

Reactantes de ase a!uda: Lasprote+nas de /ase a'uda son liberadasen respuesta a est+&ulos in<a&atoriosno in/ecciosos9 in/ecciosos !neopl-sicos%

5on producidas en el ,+'ado por la

ele(aci)n de citosinas 0IL1=2%Inclu!en la 4.R9 la a&iloide9 prealbú&ina9 la ceruplas&ina9co&ple&entos .> ! .?9 al/a @antitripsina9 beta &icro'lobulina9 latrans/errina9 "brin)'eno%

La PCR: #espu6s de est+&ulo a'udoin<a&atorio incre&enta r-pida&ente,asta una (ida &edia de @ ,rs9e&peora cuando el est+&ulo per&anececonstante ele(ada%

4redice el daCo ! pro'resi)n de laen/er&edad%

La "S#: 5e (alora con la san're anticoa'ulada en tubo re'la (ertical dondese &ide la (elocidad de ca+da deeritrocitos9 suele estar asociada aconcentraciones ele(adas de prote+nasplas&-ticas /recuente&ente al



"brin)'eno dependiente de un procesoin<a&atorio inespec+"co% El &6todopara la deter&inaci)n de 75G elDester'ren9 cu!os l+&ites superioresaceptados son:

•

;o&bre: @&&F ,r%• Mu3eres: &&F,r

Cri$!l$%ulinas: 5on in&uno'lobulinas*ue se precipitan a te&peraturas ba3as! se clasi"can se'ún su co&posici)n:

Ti&$ I: in&uno'lobulina &onoclonal dela clase I'G9 I'M o I'A sin especi"cidadconocida de anticuerpos%

Ti&$ II: in&uno'lobulina &onoclonalI'M9 I'G o I'A con acti(idad anti'lobulina contra I'A policlonal%

Ti&$ III: &i$ta consiste de una o &-sclases de in&uno'lobulinas policlonales! al'unas (eces di/erentes co&o laprote+na .> o lipoprote+nas%

Fact$r reumat$ide: es unain&uno'lobulina ,abitual&ente I'Mdiri'ida contra I'G% La principalasociaci)n es con la AR sensibilidaddeH1% Los t+tulos ele(ados delanticuerpo correlacionan con laa'resi(idad del padeci&iento%Rutinaria&ente los (alores positi(os sonde 1@9 por la prueba de a'lutinaci)nl-te$% A,ora son ! sensibles porne/elo&etr+a con positi(o a J@? UI

Las en/er&edades *ue cursan con altaproducci)n de auto anticuerpospresentan .rio'lobulinas !&ani/estaciones cl+nicas asociadasco&o: LE59 5$ 5KORGREN9 EN8ERME#A#MITA .ON.ETI7O Y ;E4ATITI5 .

L$s anticuer&$s A &'&tid$s c(clic$scitrulinad$s )aCCP*: En 'eneral tiene&a!or sensibilidad ! especi"cidad *ueel 8R ! pueden preceder por aCos antesde presentar &ani/estaciones cl+nicas !ser &arcadores de 'ra(edad%

Antiestre&t$lisinas $ )AELO*: ladeter&inaci)n de estos anticuerpostiene poca utilidad ! se considera

li&itada para la e(aluaci)n depacientes con en/er&edadesreu&-ticas% 5olo se deber+a li&itarse alos ptes con artritis9 carditis9 n)duloscut-neos9 corea ! erite&a &ar'inado%

C$m&lement$: al'unas en/er&edadesse caracterian por la &a!or producci)nde prote+nas de co&ple&ento AR ! de5till ! otras por consu&ir ! descenderlos (alores nor&ales co&o: LE59en/er&edad &i$ta del conecti(o ! lacrio'lobuline&ia% Tiene una utilidad de9 la deter&inaci)n de .>1 .? !co&ple&ento ,e&ol+tico en la cl+nica%

Anticuer&$s antinucleares: los ANNson el &arcador serol)'ico &-scaracter+stico en LEG9 pero no

e$clusi(o% La deter&inaci)n #.E ANNse reco&ienda para pacientes con&ani/estaciones sist6&icas su'erentesde: LE59 EM.T9 554 ! escleroder&a%

Anticuer&$s anti+cit$&lasma delneutr,-l$: los AN.A son anticuerposdiri'idos contra constitu!entescitoplas&-ticos de &onocitos !neutr)"los%

5on útiles para el #$ ! se'ui&iento deacti(idad en (asculitis sist6&icas

pri&arias ! al'o &enos para las /or&asrenales9 'lo&erulone/ritis necrosastese'&entaria ! 5$ de c,urt'15trauss%

Anticuer&$s anti$s$l(&id$s)AAFL*: est- indicado en pacientes *uepresenta &ani/estaciones cl+nicassu'erente de:

5AA89 abortos de repetici)n9 tro&bosis(enosa recurrente9 tro&bocitopenia9ane&ia ,e&ol+tica9 tro&bosis arterialrecurrente9 corea9 padeci&iento

(ascular cerebral en el 3o(en%Uricemia: las concentraciones s6ricasde urato son dependientes de la edad !'6nero% La ,iperurice&ia se de"neco&o la concentraci)n de urato enplas&a a H% &'Fdl en (arones ! =%en &u3eres% Las indicaciones sonsospec,a de:



5+ndro&e &etab)lico9 deter&inar /actorde ries'o asociado a en/er&edadcardio(ascular ! ante cuadro cl+nicoco&patible con 'ota9 &onoartrosisa'uda9 con a/ecci)n predo&inante de lapri&era &etatarso/alan'ica%

;asta un > de los ptes con artritis'otosa a'uda tienen ni(eles nor&alesde ac% rico% La &a!or+a de los ptes con,iperurice&ia son asinto&-ticos%

An.lisis del l(/uid$ sin$0ial: es &u!útil en el dia'n)stico de"niti(o deartritis s6ptica ! de artropat+a porcristales ! en 'eneral del dia'n)stico de&onoartrosis en ocasiones es &u! útilpara en/er&edades poco co&unesco&o ,e&ocro&atosis9 a&iloidosis o

neoplasias% #e acuerdo a lascaracter+sticas del l+*uido *ue inclu!e lacuenta ! el di/erencial de leucocitospueden a'ruparse en: in<a&atoriosentre la &-s co&ún la AR%

C$m&le1$ de 2ist$c$m&ati%ilidad:los M.; ,an sido de 'ran utilidad en elestudio de los trasplantes ! en lasúlti&as d6cadas en en/er&edadesreu&-ticas%

Las &-s /recuentes asociaciones se

encuentran en la espondilitisan*uilosante en un P9 el 5$ de reiteren =9 u(e+tis anterior ! otrasespondiloartropatias en %

RA#IOLOGIA%La e(aluaci)n con radio'ra/+a /or&aparte del proceso de dia'n)stico !decisi)n terap6utica en paciente conen/er&edad reu&-tica% El tipo dearticulaciones &-s a/ectadas por lospadeci&ientos reu&-ticos son la tipo

sino(iales%Al con3unto de anor&alidadesradio'r-"cas obser(adas en unaarticulaci)n se le conoce co&o patr)nradio'r-"co ! es particular para cadapadeci&iento9 el conoci&iento de los&ecanis&os pato'6nicos es i&portantepara co&prender los si'nosradio'r-"cos ! sus caracter+sticas

particulares por lo *ue analiarentidades espec+"cas se debe ,aceruna correlaci)n entre las alteraciones"siopato'enicas ! su interpretaci)n enla radiolo'+a%

Radi$l$!(a en las e3tremidades:In<a&aci)n de te3idos blandosperiarticulares9 osteopenia localiada9dis&inuci)n de los espaciosinterarticulares9 an*uilosis )sea !"brosa%

Calci-caci$nes: en te3idos blandos9intra articulares ! las calci"cacioneslocaliadas 0tendones2% En la c$lumna0erte%ral: dis&inuci)n del espaciointer(ertebral% Osteo"tos ! otrase$crecencias9 calci"caci)n de los discos

inter(ertebrales9 sublu$aci)n atlantoa$ial%

Qonas cla(es de a/ectaci)n articular:&anos9 ,uesos del carpo9 articulaci)nco$o/e&oral9 sacro iliaca9 rodillas9 pies%Erosiones )seas9 *uistes subcondral9esclerosis ! osteo"tos%

R4N: per&ite el desplie'ue de losco&ponentes )seo9 cartila'inoso ! dete3idos blandos de la articulaci)n de/or&a n+tida ! si&ultanea tiene la

capacidad de (isualiar de /or&a&ultiplanar el cart+la'o articular por locual es el &e3or &6todo para sue(aluaci)n% 4er&ite un estudio en(arios planos9 per&ite el estudio ena&plias onas9 e$celente resoluci)n9identi"ca lesiones &u! te&pranas9 nopresenta e/ectos biol)'icos indeseables%

Ultras$nid$: estudio no in(asi(o9accesible9 ba3o costo9 no utiliaradiaci)n ioniante9 identi"ca lesionesin<a&atorias en etapas te&pranas%

An!i$!ra(a: las en/er&edadesin<a&atorias de los (asos &edianos !'randes son e(aluadas en 'ran &edidapor esta t6cnica% Est-ndar de oro parael #$ de (asculitis9 (alorar la estenosisde los (asos arteriales ! puede &edirseadicional&ente la presi)n en los sitiosestenosados%



#ama!ramma: brinda in/or&aci)n&or/ol)'ica ! "siol)'ica de los te3idoscon respecto a la condici)n &etab)licade los te3idos% 5e utilia en distintosradiotraadores ! a'entes dependiendode la patolo'+a% 5u principal (enta3a es

*ue las i&-'enes se pueden obtenersin seCal de /ondo9 lo *ue si'% ue loste3idos no captan el radiotraador%

Otr$s m't$d$s de ima!en5 TAC: tilpara la e(aluaci)n )sea ! te3idosblandos9 tiene &e3or resoluci)n *ue R$&uestra la anato&+a en di/erentesplanos9 puede una reconstrucci)ntridi&ensional9 tiene una capacidad dedi/erencial clara&ente ,ueso9 aire !'rasa%

ARTRITI5 5S4TI.ADEFINICI6N: Es una deno&inaci)n

'en6rica a padeci&ientos in/ecciososa'udos ! cr)nicos9 caudados poror'anis&os pat)'enos9 bacterias9 (irus! ,on'os%

El a'ente puede lle'ar a la articulaci)npor (+a directa o por (+a ,e&at)'ena%

La artritis s6ptica: es una (erdaderae&er'encia en reu&atolo'+a !a *ueconlle(a una r-pida destrucci)n de laarticulaci)n con p6rdida de la /unci)nobli'a entonces a un drena3e in&ediatoe inicio de anti&icrobianos%

.o&prende las in/ecciones porbacterias pi)'enas ! puede considerarlos t6r&inos:Artritis pi)'ena9 supurati(a9 purulenta !pioartrosis% Las articulaciones &-ssusceptibles a ser in/ectadas sona*uellas con patolo'+a in<a&atoriapre(ia ! con pr)tesis%

E$isten picos de incidencia: antes delos @ ! despu6s de los %

El dia'nostico al inicio suele seri&preciso ! di/+cil de establecer% 4uedeconsiderarse el trata&iento e&p+ricoanti&icrobiano%

PATO#ENIA:La &e&brana sino(ial es alta&ente(asculariados *ue carece de&e&brana basa9 la ,ace &-s(ulnerable a coloniaci)n por bacteriasLa (+a ,e&at)'ena de /ocos pri&ariosen la piel o &ucosas es una (+a co&únpara esta"lo ! estreptococos9 los'ra&ne'ati(os acuden &-s por

bacterie&ias de tracto di'esti(o uurinario%

Los '6r&enes Gra&positi(os sonresponsables de la &a!or+a de loscasos% 4robable&ente est6 relacionadocon la &a!or capacidad *ue tienen paraunirse al te3ido con3unti(o ! lasprote+nas de la &atri e$tracelular% ElS7 aureus es el 'er&en &-s co&úncausante de A5%

El daCo articular en la artritis s6ptica es

resultado de la in(asi)n bacteriana9 lain<a&aci)n e is*ue&ia tisular% Laseni&as bacterianas to$icas sondirecta&ente daCinas al cart+la'o9 losneutr)"los liberan radicales libres deo$+'eno ! proteasas lisoso&ales%Las citosinas acti(an &etaloproteasasdel ,u6sped produciendo as+ el autodi'esti)n del cart+la'o9 in,ibiendo la



producci)n de nue(o cart+la'o ! p6rdidairre(ersible del ,ueso%

El cart+la'o es a(ascular ! alta&entedependiente de la di/usi)n de o$+'eno !nutrientes de la &e&brana sino(ial alacu&ularse el e$udado purulento9au&enta la presi)n ! el <u3o san'u+neodis&inu!e resultando en la ano$ia delcart+la'o%

FACTORES DE RIES#O:;u6sped: los &-s i&portantes son laen/er&edad articular in<a&atoria ode'enerati(a pree$istente% Un alto+ndice de sospec,a en paciente con otrapatolo'+a articular AR9 OEA9 LE o 'ota%

Los pacientes con AR tienen un &a!orries'o !a sea por el daCo articular9&edica&entos in&unosupresores !lesiones en la piel o &ucosas9 elpron)stico suele ser &alo cuando sepresenta%

Otros factores:4soriasis9 ulceras9 ecce&as9&edica&entos intra(enosos ! otras *uecondicionan in&unosupresi)n alpaciente9 por /ra'ilidad en la piel !&ucosas%

CUADRO CLÍNICO:

La A5 presenta datos cl+nicos ! delaboratorio son un tanto i&precisos%

• 8iebre solo presente en • Leucocitosis por enci&a del • El dolor articular es inespec+"co

o est- condicionado a otraspatolo'+as%

Las r$dillas es la articulaci)n &-s/recuente&ente en &-s de la &itad delos casos9 pero puede (erse a/ectadacual*uier articulaci)n incluso puede,aber ata*ue poli articular%

Típicamente:@1 se&anas con in<a&aci)n articular9dolorosa9 con li&itaci)n del&o(i&iento9 a/ectaci)n principal&enteen &ie&bros in/eriores ! especial&enterodilla% La poliartrosis s6ptica'eneral&ente es asi&6trica e in(olucraa ? articulaciones ! necesaria&ente larodilla%

Articulaciones cartilaginosas: lasarticulaciones de la colu&na no son/recuentes si no en paciente adictos alas dro'as% La sacra iliaca en pacientes 3)(enes% En la s+n"sis del pubis9 es &u!rara9 dolor i&portante9 "ebre ! dolorsupra púbico%

Bacteriología: pr-ctica&ente cual*uieror'anis&o es capa de producir A5% Loscocos Gra& J son los &-scomunes (aureus). 5e ,a reportado,asta el co&o cusa de pri&aria deA5% Es el &-s co&ún&ente encontradoen la AS coxofemoral ! la poliarticular%#espu6s el estreptococo incluidos elp!o'enes ! pneu&oniae

Los bacilos Gra& son causantes de un@ de la A5 en adultos ! enancianos%

ARTRITIS SEPTICA EN NI8OS:La rodilla ! la co$o/e&oral in/ecta a latercera parte de los casos% A'enteesta"lococo ! estreptococo%

in'ella in'ae reciente&ente esidenti"cado co&o un i&portante a'entecausal del A59 osteo&ielitis !espondilitis en niCos >aCos9 precedidode /arin'itis o esto&atitis%

Laboratorio: en todo caso sospec,osodebe realiarse ,e&oculti(o pre(io altrata&iento9 considerar: Leucocitosis975G ele(ada9 prote+na . reacti(a !reciente&ente la 4rocalcitonina ensuero%

4ara discri&inar entre in<a&aci)nin/ecciosa ! no in/ecciosa articular% Latinci)n de Gra& ! culti(o de l+*uidosino(ial debe to&arse en cual*uier casode artritis no dia'nosticada%

#eben e(aluarse ta&bi6n pruebas parala /unci)n renal ! ,ep-tica sunor&alidad es de &al pron)sticopruebas para l /unci)n renal ! ,ep-tica9su anor&alidad es de &al pron)stico !ade&-s de la necesidad de a3ustar&edica&entos%



4uede considerarse el culti(o de ulcerasde la /arin'e9 orina ! 'enital paraincre&entar las posibilidadesdia'nosticadas%El estudio del l+*uido sino(ial esindispensable para establecer eldia'n)stico para los #d$%

Estudios de i&a'en:5e ,an utiliado distintosprocedi&ientos de i&a'en9 son útilespara (alorar la presencia e$tensi)n dela in<a&aci)n9 destrucci)n ! respuestatisular no son capaces de di/erenciarentre distintos procesos de artritis% La RMN es útil para identi"car laosteo&ielitis ! articulaciones pro/undasco&o la .OO 8EMORAL Y5A.ROILIA.A%

DIA#NOSTICO DIFERENCIAL:La artritis por cristales 0'ota !seudo'ota2 co&o causas de artritisa'uda% La artritis cr)nica serone'ati(as!a *ue tienen a/ectaci)n de otros)r'anos ! presentan nue(asarticulaciones a/ectadas%

La AR es el principal padeci&ientoreu&-tico *ue se asocia a A5% Otrasartritis *ue reciente&ente se ,anincre&entado9 causadas por ,on'os !&icobacterias 07I;2 cl+nica&ente

indolente pero a/ectadas colu&nas%

PRONOSTICO:

Es (ariable pero cuando e$istea/ectaci)n &onoarticular la &ortalidades de un @@Los pacientes con AR *ue desarrollanA5 tienen &al pron)stico%

TRATA4IENTO:.on sospec,as dia'nostica ! to&a de&uestras adecuadas considerar:

• Tto antibi)tico: co&enar cona&plio espectro ,asta obtenerresultados de los culti(os0ce/alosporina @G2% sospec,osocon Gra& ce/epi&a9in&unoco&pro&etidos:(anco&icina ! betalact-&icos9in/ecci)n prot6sica:'lucop6ptidos ! ri/a&picina%

•

M6todo para drenar laarticulaci)n: drenar el l+*uidopurulento con a'u3a ! aspiradopor artroscopia%

OTRAS ARTRITIS INFECCIOSAS:@% Brucelosis% Artritis tuberculosa>% Micobacterias at+picas?% Artritis por ,on'os% Artritis en pte con 7I;

CONCLUSIONES:El #$ ! tto oportuno es (ital9 consideraral paciente con a/ectaci)n&onoarticular de al'unos d+as dee(oluci)n ! &ani/ sist6&ica%

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