Artroscopia Muñeca

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Apoyo Artroscópico para la Apoyo Artroscópico para la Fractura del Radio Distal Fractura del Radio Distal Dra. Camila Azócar Sanhueza Ortopedia y Traumatología Convenio Escolar Clínica Santa María

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Apoyo Artroscópico para la Apoyo Artroscópico para la Fractura del Radio DistalFractura del Radio Distal

Dra. Camila Azócar SanhuezaOrtopedia y TraumatologíaConvenio EscolarClínica Santa María

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ArtroscopArtroscopía en Fractura de ía en Fractura de MuñecaMuñeca……

Mayor tiempo quirúrgico

Más incisiones

Mayor costo

Lesiones asociadas

Reducción articular

Visión magnificada

No Si

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QuQué sabemos . . .é sabemos . . .• Buen resultado radiográfico no garantiza un buen

outcome

• Lesiones asociadas no son diagnosticadas

• No conocemos la real historia natural de las lesiones ligamentarias

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Lesiones AsociadasLesiones Asociadas• Complejo fibrocartílago triangular (49 - 78%)• Ligamentos intrínsecos

– Escafolunar (32 - 54%)– Lunotriquetral (15%)

Requieren de manejo quirúrgico o

inmovilización postoperatoria?

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CuCuál es la Evidencia?ál es la Evidencia?

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Medicina Basada en la Medicina Basada en la Evidencia . . .Evidencia . . .

Integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia de la investigación

científica una vez realizada la revisión crítica sobre un tema

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Evidencia Aceptada Previa . Evidencia Aceptada Previa . . .. .

• Escalón > 2mm produce artrosis– > 1 mm

• Mala correlación entre radioscopía y gap articular artroscópico

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RecomendaciRecomendación AAOSón AAOS

• Consenso de expertos basados en la mejor evidencia hasta el momento.

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Recomendación débil Evaluación artroscópica de la superficie articular Artroscopía para mejorar diagnóstico de lesiones ligamentarias

Recomendación moderadaSugieren cirugía en fracturas con:

Gap – escalón >2mm

Recomendación no concluyenteOperar fracturas de muñeca en > 55 años

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Recomendaciones AAOS

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• Indicaciones poco claras– Gap 2mm indicación quirúrgica– Fractura estiloides radial aislada– Fractura en 3 partes– Sospecha lesión ligamentaria– Lesion fibrocartilago triangular

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• 51 pacientes, 40 meses seguimiento• 35% con persistencia de gap Rx• 8 paciente con diferencia significativa con

respecto al lado sano– Varianza ulnar y tilt volar

• Lesiones ligamentarias asociadas? Es suficiente la Rx para decir que no hay gap?

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Literatura PreviaLiteratura Previa• Mejores resultados en grupos con artroscopía

– Doi et al. 1999• Grupos no comparables por distinto tipo de OTS

– Ruch et al. 2004• Fijador externo

– Varitimidis et al. 2008 • Fijador externo

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Literatura en Pubmed de Literatura en Pubmed de los últimos años . . .los últimos años . . .

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Literatura ActualLiteratura Actual

• Sin comparar con grupo control• La artroscopía aporta información sobre reducción articular y lesiones

asociadas• Buenos resultados funcionales 1 – 2 años

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• Gunal et al 2013– Lesión escafolunar persistente es sintomática

• Tang 2011 (JHS)– Sin diferencias en DASH, EVA, ROM ni fuerza de puño al año de seguimiento

pacientes con y sin lesiones asociadas• Mrkonjic et al. 2015 (JHS)

– Sin diferencias a 13 – 15 años en pacientes con lesiones leves v/s pacientes con lesiones severas

• Kasapinova et al. 2015– Mejor DASH a los 3 - 6 meses y fuerza de puño en pacientes con v/s sin lesión

Lesiones asociadasLesiones asociadas

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Literatura ActualLiteratura Actual

• 34 pacientes con fluoroscopía y 36 con artroscopía (24 – 92 años promedio 64 años)

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Literatura NacionalLiteratura Nacional

• 9 pacientes– 7 con lesiones asociadas– 8 con resultado ”excelente” funcional a los 2 meses

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• 42 pacientes con Fx quirúrgica con placa volar + artroscopía – 1 año seguimiento– 45% EL– 50% CFCT– 29% cartílago

• Sin diferencias DASH • Sin diferencias en EVA

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• Sin diferencias ROM ni fuerza

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• 51 pacientes con Fx de muñeca y lesión escafolunar diagnosticada con artroscopía– Sin tratamiento de lesión ligamentaria– Sin comparación con Fx sin lesión

ligamentaria

• Seguimiento 13 – 15 años• Técnicas quirúrgicas distintas• Perdida seguimiento 25%

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• 2 grupos según lesión ligamentaria asociada (n= 40)– Fuerza de puño mejor a

los 3 meses pero sin diferencia a los 6 meses

– DASH significativo a los 3 y 6 meses

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ReducciReducción Articularón Articular• Mejor visualización con artroscopía v/s

fluoroscopía– Augé y Velázquez 2000– Lutsky et al. 2008

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Artroscopistas Artroscopistas Grupos Grupos EuropeosEuropeos

Tendencia MundialTendencia Mundial

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Últimos ReviewsÚltimos Reviews

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• Diagnóstico artroscopía es el gold standard

• Recomendación es pobre con respecto a manejo artroscópicode estas lesiones

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DiscusiDiscusiónón• Si la indicación quirúrgica es un gap/escalón >2mm

– Nuestra meta quirúrgica debe ser una reducción articular con gap/escalón <2mm

• La fluoroscopía permite con certeza asegurar una reducción con gap < 2mm?– Artroscopía > fluoroscopía

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Discusión Discusión • Un gap residual de 2mm modifica la historia

natural de una fractura operada?– Artrosis sintomática

• Podemos diagnosticar lesiones ligamentarias sin artroscopía– Artroscopía es el gold standard

• El diagnóstico y tratamiento de estas lesiones ligamentarias modifica el outcome a largo plazo?

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RecomendaciRecomendación . . . ón . . . • No existe evidencia tipo 1 para recomendar su uso

o no uso– La evidencia apunta que es una buena alternativa para

• Mejorar la reducción superficie articular • Diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas

– La evidencia actual no permite realizar recomendación con respecto a los resultados clínico

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Fractura de muñeca

Cirugía ORIF

Outcome clínico Insuficiente

Artroscopía

Mejor reducción articular

Diagnóstico y tratamiento lesiones asociadas

Outcome clínico Suficiente

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Gracias . . .Gracias . . .

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