ARTROSIS DE RODILLA

La articulación de la rodilla es un triple encaje de huesos: las dos protuberancias del extremo inferior del fémur, llamadas cóndilos, se engranan con las superficies cóncavas respectivas de la tibia, llamadas platillos tibiales. Por otra parte, la rótula o patela se engrana con ambos cóndilos femorales.

Tenemos por tanto la articulación femorotibial, dividida en compartimento medial (del lado de dentro de la rodilla) y compartimento lateral (del lado de fuera de la rodilla); y la articulación o compartimento femoropatelar. La zona de contacto entre los huesos de estos engranajes está recubierta por una capa llamada cartílago, que permite distribuir las cargas y disminuir el rozamiento entre los huesos con los movimientos de la articulación.

La artrosis supone una destrucción progresiva del cartílago, por envejecimiento o bien por rozamiento cuando su superficie, por golpes, infecciones, etc. se hace irregular. El hueso que antes se recubría del cartílago comienza a sufrir cambios, espesándose y produciendo salientes llamados osteofitos. La artrosis de rodilla supone entonces la pérdida del cartílago en cualquiera de los tres compartimentos de la articulación de la rodilla.

Esta enfermedad afecta más a las mujeres a partir de los cuarenta años, es muy rara antes de los treinta años y es la artrosis más frecuente, seguida de la cadera.

Causas

Se llama gonartrosis primaria cuando no se encuentra una causa. No obstante se asocian determinados factores de riesgo

La edad es el factor más ligado a la aparición de artrosis.

La obesidad

La artrosis generalizada

Los deportes de impacto como fútbol, baloncesto, etc. Su práctica durante años puede en algunos casos sobrecargar la articulación llevándola a la artrosis.

Lo mismo se puede decir de los trabajadores de fuerza: empleados de la construcción, estibadores, etc.

La secundaria es consecuencia directa de:

Trastornos del desarrollo fetal (es decir, que se producen ya en útero materno durante el embarazo) como las displasias de rodilla, que disminuyen la congruencia, es decir el grado de encaje articular.

Fracturas articulares con fragmentos que no quedan en buena posición.

Enfermedades reumáticas

Enfermedades por depósito de sustancias en la articulación

Infecciones articulares

Flujo de sangre insuficiente a los cóndilos del adulto, que se tienden a colapsar: es la osteonecrosis o necrosis ósea vascular.

Flujo de sangre insuficiente a los cartílagos de crecimiento de la rodilla (niños y adolescentes), que alteran la forma articular: son las osteocondritis.

Extirpaciones de menisco, sobre todo del menisco externo

Lesiones de los ligamentos cruzados que produzcan inestabilidad de la rodilla.

Lesión del ligamento colateral externo que provoque inestabilidad. El interno es raro que lleve a una artrosis.

Alteraciones excesivas en los ejes de la rodilla: genu varo, cuando en posición de firmes las rodillas están muy separadas ("piernas de vaquero"). Genu valgo, cuando las rodillas está muy juntas pero los tobillos muy separados ("piernas en X"). Muy graves tienen que ser para provocar artrosis.

Síntomas

El dolor es síntoma básico, que lleva al paciente a la consulta médica. El dolor de tipo "mecánico" aumenta cuando comienza a moverse o caminar. Si continúa moviendo la articulación el dolor cederá para al cabo de un tiempo volver a incrementarse. Con reposo cede.

Cuando evoluciona se notan chasquidos con el movimiento, que se va limitando progresivamente.

En la artrosis femoropatelar el paciente nota el dolor en la parte delantera de la rodilla, y a veces se refleja en la cara posterior (el hueco poplíteo). Es típico que aumenta con las escaleras, y sobre todo al bajarlas. Si está mucho tiempo sentado con las rodillas dobladas, el dolor obliga al paciente a levantarse porque con la rodilla estirada el dolor se calma.

En la artrosis femorotibial el dolor se nota en la cara de dentro, de fuera, o ambas, de la rodilla. En algunos casos puede hacerse difuso o notarse sólo en el hueco poplíteo. Aumenta al andar por terreno irregular. En casos avanzados duele incluso con la marcha por terreno llano.

Limitación progresiva de la movilidad de la articulación

Con el tiempo aparece la contractura o rigidez de rodilla, que la deja en una posición de flexión, siendo imposible estirarla. De tal modo que los gestos de la vida cotidiana como atarse un zapato, entrar en la bañera o subir a un autobús, se vuelven muy difíciles o imposibles.

Puede haber fases de aumento de dolor, llamadas crisis o brotes. El dolor se hace inflamatorio: se incrementa por la noche y el reposo no lo elimina. La rodilla entonces se inflama, enrojeciendo, se engruesa y aumenta de temperatura su piel.

¿Qué pruebas se pueden pedir?

Radiografías de la zona

El espacio articular es la región de unión entre los dos huesos de la articulación, que en la placa radiográfica aparece aparentemente vacía, pero realmente está ocupada por el cartílago, que es invisible a los rayos X. En la artrosis la destrucción de cartílago hace que dicho espacio se estreche: es el pinzamiento articular.

El hueso de la zona aparece muy blanco (se compacta resaltando más a los rayos X).

Se aprecian salientes en forma de pico en los bordes (osteofitos).

Para el diagnóstico de la artrosis no se necesitan más pruebas pero para el estudio de las posibles causas y según la sospecha del médico, pueden ser necesarias:

Análisis del líquido articular

Enfermedades de depósito, reumatoideas, infecciones.

Técnicas de imagen

Como el TAC (escáner o tomografía axial computerizada) o la RMN (resonancia magnética nuclear), útiles para valorar por ejemplo una posible necrosis avascular de cóndilo femoral, osteocondritis, lesiones ligamentosas o meniscales, etc.

¿Cómo se diagnostica?

Se diagnostica mediante la exploración que realiza el médico tanto del dolor como de la movilidad, unido al aspecto de la articulación en las radiografías. El aspecto de las radiografías puede no corresponderse con el sufrimiento del paciente ya que un paciente casi sin molestias puede tener imágenes radiográficas muy alteradas y viceversa.

Las radiografías pueden descubrir las causas de la artrosis. Por ejemplo las displasias, condrocalcinosis, necrosis y osteocondritis cuando están muy avanzadas muestran imágenes radiográficas características, aparte de la artrosis secundaria.

¿Qué otros trastornos pueden producir dolor de rodilla?

Lumbociática

Lesión de nervios que recogen las sensaciones de la rodilla.

Enfermedades o roturas de los tendones que se anclan en región de la rodilla (tendinitis de la pata de ganso, tendinitis del tendón patelar, etc.)

Lesiones meniscales o ligamentosas de la rodilla

Alteraciones en fémur o tibia: osteonecrosis cuando todavía no ha producido la artrosis, tumores, infecciones, fracturas que han pasado desapercibidas.

Alteraciones en la arteria poplítea (aneurismas, etc.)

Un quiste poplíteo: una especie de bolsa, formada habitualmente a expensas de una zona más débil de la pared capsular de la rodilla. Esta zona resiste mal la presión articular y se deforma hinchándose como un globo.

Lesiones de la cadera (en algunos casos se manifiestan con dolor de rodilla en vez de cadera)

En fase de inflamación se deben descartar las enfermedades reumáticas y una infección aguda.

¿Cómo evoluciona la artrosis de rodilla?

Habitualmente es una enfermedad de curso muy lento. En la mayoría de los casos no hay crisis pero el dolor y la pérdida de movilidad se hacen progresivos, además de reducirse la distancia que puede recorrer sin dolor.

Es frecuente que se vea interrumpida por crisis dolorosas que corresponden a pérdidas localizadas de cartílago. Una vez concluida la crisis el dolor mecánico residual es algo mayor que previamente y la movilidad más reducida.

Las artrosis secundarias a irregularidades del cartílago (fracturas, infecciones, etc.) evolucionan con más rapidez porque ya desde el principio hay un rozamiento articular aumentado que desgasta más el cartílago.

En ciertos casos la evolución es rápidamente destructiva, en meses.

La evolución puede valorarse en cada consulta con las diversas tablas o índices de movilidad, dolor y capacidad de realizar actividades. Todas son útiles pero lógicamente la tabla empleada para la primera valoración es la que se utilizará en las sucesivas y no se debe cambiar porque se alteraría la comprensión de la evolución.

¿Cómo se trata?

Primeras Fases:El tratamiento en las primeras fases se basa en la medicación adecuada y una buena fisioterapia.

Fármacos

Analgésicos puros (sólo actúan contra el dolor) como el paracetamol. Constituyen el tratamiento inicial, por sus escasos efectos secundarios.

Analgésicos con efecto antiinflamatorio como el ibuprofeno o el diclofenaco. Útiles en los cuadros de agudización, pero se deben administrar con cuidado en el anciano y ante trastornos renales y hepáticos no graves. Si son graves o el paciente tiene úlcera gastroduodenal no deberá tomarlos.

No se debe tomar cortisona o medicamentos similares. Además, los medicamentos que intentan frenar la artrosis, como el sulfato de glucosamina, son de acción lenta (su efecto tarda semanas o meses en manifestarse) pero se toleran muy bien y permiten bajar las dosis del resto de los fármacos.

Rehabilitación

Es muy importante y se basa en la gimnasia de mantenimiento. En determinados casos se pueden asociar ciclos de masaje descontracturante, electroterapia y ultrasonoterapia en un centro especializado de rehabilitación.

Los ejercicios que el paciente debe realizar tonificarán la musculatura del muslo y estirarán la articulación. Deben ser progresivos, suaves e indoloros para evitar fracturas, ya que la articulación se vuelve rígida, y para evitar rozamientos bruscos en el cartílago ya de por sí desgastado.

Segunda fase:Se basa en los tratamientos "intraarticulares", que introducen sustancias en el interior de la articulación. Producen mejorías temporales, pero se debe tener cuidado con el riesgo de infección articular que implica:

Extracción del derrame, o líquido articular sobrante

Útil cuando hincha tanto la articulación que duele e impide la movilidad.

Inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico

Mejoran la calidad del líquido articular y protege el cartílago, pueden ser beneficiosas en pacientes con artrosis poco evolucionadas y sin derrame.

Inyecciones intraarticulares de corticoides

Útiles en casos inflamatorios siempre que se descarte una causa infecciosa, porque los corticoides disminuyen las defensas del organismo.

"Sinoviortesis"

Se trata de inyecciones de radioisótopos (sustancias radiactivas) suaves, que intentar destruir la sinovial para que se produzca menos derrame articular, pero son poco empleadas en España.

Lavados artroscópicos con suero estéril

Los lavados artroscópicos pueden ser útiles en casos de derrame crónico, para eliminar residuos y revitalizar el cartílago que queda.

Cuando el dolor no se puede controlar o la limitación invalida al paciente se indica la cirugía, con varias opciones según la actividad física, el estado de los huesos y el grado de lesión:

Artrodesis

Se funde el fémur con la tibia, de forma que la articulación desaparece. El problema es que la

rodilla queda inmóvil. Se puede indicar en trabajadores de fuerza con gran destrucción artrósica, pero es una técnica raramente empleada.

Osteotomía

Se realizan cortes en el hueso tibial de forma que se cambia la orientación de los ejes de la rodilla: se descarga la zona afectada y se aumenta la carga sobre el resto. Se indica en personas jóvenes o maduras con lesión en un sólo compartimento y buena movilidad.

Artroplastia de rodilla

Consiste en la sustitución de la articulación por una prótesis. Es una intervención habitual en el Insalud pero con una serie de riesgos y complicaciones que el paciente debe comprender y sopesar.

¿Qué puede hacer el paciente?

Hacerse revisiones periódicas por su médico, para ver la evolución y ajustar la medicación.

Aplicarse calor local (ducha caliente, manta eléctrica).

Las personas obesas deben bajar de peso.

Evitar el ejercicio de impacto: salto, carrera, levantamiento de pesos. Por ello debe mentalizarse al paciente joven de una limitación en su actividad deportiva. Así retrasará la artroplastia. Además una prótesis de rodilla implica suprimir todo esfuerzo que sobrecargue el implante.

Nadar, ya que el movimiento de la rodilla es armónico. Los paseos son muy recomendables, pero por terreno llano, sin irregularidades ni cuestas ni escaleras.

Montar en bicicleta se puede permitir, pero sin excesos, por terreno llano y con un buen equilibrado de rastrales, etc. Si la rodilla duele durante su práctica o aumenta tras concluirla se deberá suspender esta actividad.

Hacer gimnasia de mantenimiento que incluya estiramientos, ejercicios de tonificación muscular y de relajación.

En caso de crisis de dolor, reposar en la postura más cómoda para el paciente. Entre las crisis se recomienda reposar con la rodilla estirada, para evitar que se contracture en flexión.

Utilizar plantillas de tipo talonera blanda, para disminuir el impacto al pisar el suelo y descargar un compartimento específico de la rodilla.

Utilizar rodilleras únicamente para mantener la rodilla caliente, por lo que no deben comprimir la piel ni ser rígidas.

Utilizar una muleta si fuera necesario, que se coloca del lado sano. De esa forma al apoyar la extremidad enferma, la muleta la equilibra.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

El objetivo de la fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.

- Facilitar la eliminación se secreciones

- Disminuir el trabajo respiratorio, a través de la disminución de las resistencias bronquiales

- Prevenir y tratar las posibles complicaciones pulmonares

La fisioterapia respiratoria suele emplearse durante el postoperatorio inmediato de enfermos afectados de fibrosis quística o EPOC y en pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica.

Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, y sobre todo en aquellas situaciones en las que existe un incremento de la secreción bronquial.

Los procedimientos se basan en dos puntos:

1.- La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios respiratorios

2.- El entrenamiento muscular, tanto general como de los músculos respiratorios

- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

- Drenaje postural: es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las secreciones. El objetivo de esta técnica conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea hasta conseguir expulsarlas con la tos. Para realizar este drenaje postural es preciso colocar al paciente en la situación más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la técnica es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y eficaz. No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.

- Percusión y vibración: Se usan asociadas a la técnica de drenaje postural. La percusión consiste en dar palmadas, de una manera rítmica, con las manos huecas. Su objetivo consiste el desalojar mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. La vibración consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración, intentando aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones.

- Educación de la tos: esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor arrastre de las secreciones. Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones, así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.

- EJERCICIOS RESPIRATORIOS:

Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al día.

- Respiración con los labios fruncidos:

1. Inspire lentamente a través de la nariz con la boca cerrada

2. Ponga los labios como para apagar una vela o silbar

3. Espire lentamente a través de los labios semicerrados

4. La espiración debe durar el doble de la inspiración

- Respiración diafragmática:

1. Sentado, con las rodillas flexionadas colocar las manos sobre el abdomen.

2. Inspirar profundamente a través de la nariz manteniendo la boca cerrada. Al inspirar, el abdomen se distiende elevando las manos.

3. Colocar los labios como si fuese a silbar y espirar lente y suavemente de forma pasiva haciendo un sonido silbante sin hinchar los carrillos. Al ir expulsando el aire, los músculos abdominales se hunden volviendo a la posición original.

Ejercicios de expansión pulmonar

1. Colocar las manos sobre la zona del torax a expandir aplicando una presión moderada.

2. Inspirar profundamente mientras empuja el tórax expandiéndolo contra la presión de las manos.

3. Mantener unos segundos la máxima inspiración posible y comenzar a espirar el aire lentamente.

4. Al final de la espiración las manos realizan una ligera vibración sobre el área.

Ejercicio para toser de manera eficaz y controlada

1.- Respirar lenta y profundamente mientras se está sentado tan derecho como sea posible.

2.- Utilizar la respiración diafragmática.

3.- Contener la respiración diafragmática durante 3 y 5 segundos y luego espirar lentamente tanto aire como sea posible a través de la boca (la parte inferior de la caja torácica y el abdomen se hunden según se respira).

4.- Hacer una segunda inspiración profunda, contenerla y toser con fuerza desde lo profundo del pecho (no desde la garganta). Toser dos veces de forma corta y forzada.

5.- Descansar después de la sesión.

Es conveniente que la persona tosa de forma controlada 3 ? 4 veces al día, media hora antes de las comidas y al acostarse (descansar de 15 a 30 minutos después de cada sesión).

Es importante que la persona se limpie los dientes y se enjuague la boca antes de las comidas, ya que la sesión de estimulación de la tos se suele asociar fundamentalmente con un mal sabor de boca, lo que produce la disminución del apetito y de la capacidad gustativa.

Ejercicio 1: Respiración abdominal básica

Tenderse de espaldas, con piernas extendidas, una mano en el pecho y la otra en el abdomen, con el pulgar en el ombligo o justo debajo de él. Inhalar profundamente por la nariz dejando que el abdomen se expanda por completo, tal como se nota con la mano. El tórax se mantiene estacionario. Exhalar lentamente con los labios fruncidos, mientras el abdomen se encoge hacia dentro ayudado por la presión de la mano. Practicar durante 3 minutos por la mañana y por la tarde y, cuando se domine, sin la ayuda de las manos. Practicar también durante 3 minutos sobre cada lado, con las piernas extendidas hacia arriba.

Ejercicio 2: Soplar velas

Colocar sobre la mesa una vela encendida, con la llama al nivel de la boca y a unos 12 cm de distancia. Soplar suavemente con los labios fruncidos utilizando la respiración abdominal como en 1, inclinando la llama, pero sin apagarla. Practicar durante 3 minutos al irse a acostar, aumentando la distancia en 8 o 10 cm cada noche hasta llegar a 1 metro. Luego, practicar en pie con la llama a la altura de la boca.

Ejercicio 4: Expansión y constricción de las costillas inferiores

Rodear las costillas inferiores con una tira de tela de 1,5 metros de longitud, con los extremos cruzados. Practicar la respiración básica aflojando la tira al inhalar y apretándola firmemente al espirar. Practicar sentado, luego de pie y finalmente caminando por la habitación. Avanzar un paso durante la inhalación y dos en la espiración. Repetir hasta que puedan efectuarse los movimientos del tórax sin la tira de tela y sin pensarlo.

HOMBRO DOLOROSO

La tendinitis del manguito rotador es una patología por sobreuso que provoca dolor y discapacidad en el hombro y parte superior del brazo. A menudo se le denomina "pinzamiento" o bursitis. Estos 3 nombres describen la misma condición, causada por la utilización

del hombro y brazo en tareas que son repetitivas y que con frecuencia incluyen movimientos del brazo por encima del plano del hombro.

Causas y síntomas

Las actividades deportivas que se asocian con frecuencia a esta condición son los deportes de raqueta, la natación, los deportes de lanzamiento y el levantamiento de pesas. Cuando el atleta aumenta su nivel de actividad demasiado rápidamente o entrena durante largos periodos de tiempo, los grupos músculo-tendinosos pueden inflamarse. El resultado es: dolor, sensibilidad local e incapacidad para realizar movimientos con el hombro afecto.

Otras actividades como pintar, conducir o la carpintería también pueden causar y/o agravar los síntomas. La tendinitis a menudo provoca dolor con acciones como peinarse, ponerse una chaqueta, meterse la camisa o dormir sobre el hombro o con el brazo sobre la cabeza. Esta patología puede provocar un dolor agudo, o puede ser crónica con un dolor sordo que dura varios meses.

Diagnóstico

Existen varias etapas en el diagnóstico de la tendinitis del manguito rotador:

1. Su médico le realizará una historia clínica cuidadosa2. Tests específicos en la exploración física

3. Las radiografías pueden ser de utilidad para detectar "espinas" óseas

4. Ocasionalmente, una inyección de anestésico local en la bolsa serosa adyacente al manguito aliviará el dolor, ayudando a confirmar el diagnóstico

5. En casos complicados, se puede pedir una RMN (resonancia magnética nuclear) para evaluar los tendones del manguito buscando desgarros o signos degenerativos.

Tratamiento

El tratamiento generalmente es no-quirúrgico. Los objetivos del programa de tratamiento son, en primer lugar reducir la inflamación y posteriormente distender y fortalecer los músculos que componen el manguito rotador. La inflamación usualmente es controlada con reposo, hielo y medicación oral (antiinflamatorios).

Es conveniente reducir o evitar la actividad desencadenante. Esto puede significar por ejemplo, nadar distancias menores o evitar el servicio sobre la cabeza en el tenis. Puede que necesite modificar ciertas actividades de su trabajo durante algún tiempo (ej. el uso de un ratón de ordenador, pintar, etc...).

Una vez que la inflamación ha sido controlada, su médico probablemente prescribirá un programa de estiramiento y fortalecimiento. Es importante que usted cumpla con este programa para conseguir resultados duraderos. Al comienzo del programa de fortalecimiento puede resultarle de ayuda la aplicación de hielo sobre el hombro después de los ejercicios. Los

ejercicios de estiramiento se realizan antes que los de fuerza para calentar y distender los músculos del manguito.

Realice los siguientes ejercicios al menos en cuatro sesiones semanales, preferiblemente a diario, con días de descanso ocasionales.

Estiramiento 1

Llevar la mano del miembro afecto al hombro opuesto. Adelantar ligeramente el hombro. Debería experimentar un ligero estiramiento en el hombro afectado.

Ejercicio 1

Con la mano sujetando una pesa (con el pulgar hacia abajo), eleve el brazo extendido hasta un ángulo de 45º o hasta donde el dolor lo permita.

Estiramiento 2

Coloque el brazo afectado sobre la cabeza, con la mano extendida hacia la parte posterior del hombro contrario. Lentamente lleve el codo doblado hacia atrás.

Ejercicio 2

Este ejercicio puede realizarse de pie con una goma, o tumbado sobre el lado doloroso con pesos (ver el dibujo inferior). Comenzar con varias repeticiones de movimientos lentos y progresar con más peso o tensión de la goma.

Estiramiento 3

Llevar la mano del brazo afecto al hombro opuesto. Adelantar el hombro ligeramente. Usted debería experimentar un cierto estiramiento en el hombro afectado.

Ejercicio 3

Túmbese en una mesa con el codo en el borde y la mano colgando, con un peso en la mano. Levantar el peso paralelo al suelo hasta el nivel de la mesa o de la cabeza (manteniendo la espalda plana, sin arquearla). Elevar el codo en dirección al techo de manera que se aproximen los omóplatos. Comenzar con un peso pequeño y aumentar progresivamente. Recuerde: el ejercicio debe ser lento y controlado.

Nota: Usted puede experimentar algunas molestias, pero no debe sentir dolor. Estos métodos pueden funcionar por sí solos o requerir la utilización complementaria de fisioterapia (ultrasonidos, estimulación eléctrica, etc.). La solución quirúrgica del problema se plantea generalmente si el tratamiento descrito no tiene éxito.

Prevención

Es importante moderar las sesiones de entrenamiento y programar periodos adecuados de descanso entre éstas para prevenir la tendinitis. El precalentamiento y la realización de estiramientos y ejercicios de fuerza son también componentes de la prevención. El prestar atención inmediata a un dolor en el hombro y brazo superior durante el entrenamiento o tras una sesión puede prevenir un problema crónico. El tratamiento de los síntomas en el hombro debe iniciarse tan pronto como estos se inicien.

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Se trata de una lesión que usualmente afecta a deportistas adultos, ya que gracias a los cambios degenerativos del tendón por causa de la edad, este se ha vuelto mas susceptible a llegar a esta clase de lesión, mientras que en deportistas mas jóvenes, lo que sucede es mas que todo episodios repetitivos de tendinosis, que con el tiempo puede llevar a problemas mas graves.

La rotura del tendón de Aquiles suele presentarse más comúnmente cuando no hay un precalentamiento adecuado o un entrenamiento previo a una contracción brusca de la musculatura de la zona.

El área típica de afectación en esta lesión deportiva es de 5 a 8 cm. por encima de la inserción del tendón en el hueso calcáneo.

Mecanismo de lesión

La ruptura del tendón de Aquiles se da por distensión brusca del tendón con el tríceps sural contrito, ya sea con una caída hacia delante con el pie fijo en el suelo, o por una caída vertical con el antepié apoyado solamente.

La ruptura puede clasificarse como parcial o total dependiendo del grado y del número de afección de fibras musculares.

Síntomas

Cuando se rompe el tendón de Aquiles, se caracteriza por un dolor fuerte e intenso al instante.

Este dolor generalmente va a irradiarse a la planta del pie y a los músculos que componen el tríceps sural (gastrocnemios y soleo).

Luego, la zona sufrirá el proceso de inflamación y tumefacción.

La persona tendrá dificultad para realizar flexión plantar o para mantenerse de puntillas.

Poca funcionabilidad de la articulación del tobillo.

Dificultad para caminar.

Dolor a la palpación, en la cual se siente una abertura a lo largo del tendón.

Tratamiento Fisioterapéutico para la rotura del tendón de Aquiles

Es muy recomendable el tipo de tratamiento conservador, sin embargo, en lesiones de mayor gravedad, el tratamiento quirúrgico de reparación suele ser necesario, seguido, por supuesto, de rehabilitación.

Fases de la rehabilitación en la ruptura del tendón de Aquiles

1. Fase de inmovilización con yeso cruropedico.2. Fase de inmovilización con botín de yeso.

3. Fase de retirada de la inmovilización.

4. Fase de recuperación funcional.

5. Fase de resolución.

Objetivos

Dentro de los objetivos de la terapia física para este caso, encontramos:

1. Evitar secuelas de la inmovilización.2. Restaurar el arco de movimiento articular.

3. Tonificar el miembro afectado.

4. Restaurar la deambulacion

5. Reintegrar al paciente a la práctica deportiva.

6. Mejorar la propiocepción y coordinación del área.

Métodos de tratamiento:

Crioterapia en fase aguda para disminuir inflamación y sus efectos. Puede aplicarse en el momento con bolsas de hielo o bien, con compresas frías o aerosoles refrigerantes.

Infrarrojos: Serán útiles luego de la etapa aguda, para empezar proceso de sanación en la zona aumentando la llegada de flujo sanguíneo.

Hidroterapia: Lo mas recomendado es la practica de ejercicios en piscina de equilibrio, coordinación, propiocepción y fuerza. Cuando se haya visto una mejoría los ejercicios pueden realizarse sobre piso en diferentes texturas, que a su vez también serán muy provechosos.

Talasoterapia.

Ejercicios de fuerza del tríceps sural una vez que haya mejorada la lesión.

Ejercicios propioceptivos son esenciales.

Rayos Ultravioletas.

Ultrasonido.

Láser.

Vendaje Funcional.

Masaje transverso profundo de Cyriax.

EJERCICIOS PARA TRABAJAR EL TENDÓN DE AQUILES

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Posición base Posición de puntillas Posición de talones.

ESGUINCE DE TOBILLO

 El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo, una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.

Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico.

TIPOS DE ESGUINCES DE TOBILLO Esguinces de primer grado : Son el resultado de la distensión de los ligamentos que

unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

Esguinces de segundo grado : Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

Esguinces de tercer grado : Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.

TRATAMIENTO DE LOS ESGUINCES

El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión. La aplicación de hielo es básica en los dos o tres primeros días, junto con la colocación de un vendaje compresivo. Si hay dolor al caminar, debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar aumentar la lesión. Dependiendo de la severidad de la lesión una férula o un yeso pueden ser efectivos para prevenir mayores daños y acelerar la cicatrización del ligamento.

La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez. Dependiendo de la severidad de la lesión, su médico puede ayudarle con un programa de rehabilitación apropiado para conseguir un retorno rápido a la actividad deportiva.

El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.

Reposo : Es una parte esencial del proceso de recuperación. Si es necesario (háblelo con su médico), elimine toda carga sobre el tobillo lesionado. Si necesita bastones siga los consejos de su médico o fisioterapéuta sobre la forma de usarlos: puede necesitar un apoyo parcial o una descarga completa dependiendo de la lesión y el nivel de dolor. El

reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.

Hielo : Llene una bolsa de plástico con hielo triturado y colóquela sobre la zona inflamada. Para proteger la piel, ponga la bolsa de hielo sobre una capa de vendaje elástico empapada en agua fría. Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente treinta minutos.

Compresión : Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.

Elevación : Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.

REHABILITACIÓN

Los dos objetivos de la rehabilitación son:

Disminuir la inflamación Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.

La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

REANUDACIÓN DEL DEPORTE

Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la inflamación o el dolor no existan o sean mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces más graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince. Su médico y entrenador deben guiarle en su retorno a la práctica deportiva.

EJERCICIOS

Ejercicio de rango de movimiento: "Escribir con el pie"

Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

Resistencia

Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta. Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día.

a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se

tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.

d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

Fortalecimiento: Cuando pueda realizar los ejercicios de resistencia descritos fácilmente y sin molestias, doble la banda elástica (haciendo dos lazos) y haga 10 repeticiones de los mismos ejercicios tres veces al día. Alternativamente, haga los ejercicios con una bota pesada o colocando un peso en la suela de una zapatilla deportiva. Añada ejercicios en posición "de puntillas": Póngase de puntillas y cuente hasta tres, primero con el pie apuntando hacia delante y después hacia dentro y hacia fuera. Días después,

repetir este ejercicio apoyándose en un sólo pie.

Equilibrio:

Posición de "cigüeña": Elevar la extremidad no lesionada manteniéndose sobre la lesionada durante un minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos, tres veces al día. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna con los ojos cerrados.

ACTIVIDADES FUNCIONALES

Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.

LUXACION DE CODO

Es la lesión traumática de una articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares.

Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática ni estable. También, la definición permite diferenciar la luxación de la sub-luxación, en que la descoaptación, siendo traumática, no es completa. La sub-luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello.

Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología, el pronóstico y el tratamiento.

ETIOPATOGENIA

Siempre hay una fuerza física, generalmente violenta, que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación, representados por la cápsula articular, ligamentos y masas musculares, éstos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida.

De todo ello se deduce que, en toda luxación, necesariamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular, ligamentos, sinovial, músculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante de la génesis de los problemas

Consecutivos a toda luxación; la dificultades en la reducción, la inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones heterotópicas (miositis osificante), lesiones neurológicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos.

Debe tenerse en cuenta que la violencia física que actúa sobre una articulación, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsión de los ejes, las angulaciones de los segmentos, actúan a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación, provocando su desplazamiento.

Circunstancias que favorecen la luxación

Hay circunstancias que favorecen una luxación:

Precaria contensión entre una y otra superficie articular.La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptación, en estas condiciones, es fácil.

Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa, cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. No así la articulación coxo femoral, que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares, con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes.

Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de sujeción, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento físico, descontrol muscular, como puede ocurrir durante el sueño profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación.

Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación, ejerciendo una tracción, angulación, rotación, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados.

SINTOMAS

Dolor: se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción.

Impotencia funcional: que en general es absoluta.

Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), pérdida de los ejes (hombro y cadera).

RADIOGRAFIA

Salvo circunstancias especiales, la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación; no tanto para hacer el diagnóstico, que ya es evidente al examen clínico, como para identificar lesiones óseas, secundarias a la luxación.

Ejemplos pertinentes son:

Fractura del troquíter en luxación del hombro. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera.

Fractura de epitróclea en luxación de codo.

PRONOSTICO

Toda luxación, cualquiera que sea la articulación comprometida, debe ser considerada como de pronóstico grave.

Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:

Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas, organización de hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulación de hombro y rodilla.

Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo.

Lesiones neurológicas: sea por contusión, tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. Son típicas:

o Lesión del circunflejo en luxación de hombro.

o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera.

o Lesión de cubital en luxación de codo.

Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, desgarros conjuntamente con la cápsula articular.Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación.

Factores que agravan aún más el mal pronóstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación, que de por si ya es grave:

Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatómica, presentan factores generadores de complicaciones:

Codo: rigidez y miositis osificante.

Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva.

Dedos: tendencia a la rigidez.

Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.

Columna: compresión y sección medular con tetra o paraplejia irreversible.

Violencia del traumatismo.

Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente.

Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días, la posibilidad de reducción se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrización, que conllevan fibrosis y retracción articular, determinan una rigidez definitiva y, por último, la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción.

TRATAMIENTO

La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia.

Deben plantearse las siguientes etapas:

1. Diagnóstico correcto. 2. Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones neurológicas,

vasculares, óseas, etc.

3. Estudio radiográfico. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo.

4. Traslado a un centro médico.

5. Anestesia general o local (excepcional: dedos).

6. Maniobras de reducciones suaves e inteligentemente realizadas.

7. Inmovilización adecuada.

8. Rehabilitación funcional.

RESUMEN

Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia, generalmente no derivable.

El diagnóstico debe ser inmediato, así como el reconocimiento de sus complicaciones.

La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.