Artrosis e actualizacion 2013

MANEIG INTEGRAL DEL PACIENT AMB PATOLOGIA CRÒNICA

Dr. Jaume Claramunt Actualització 2013 en Artrosi

23 octubre 2013 Matí: 14.00 hores Tarda: 20:30 hores

Ja us podeu inscriure a la nostra pagina web

www.camfic.cat Sol·licitada acreditació al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Col·labora:

Organitza:

e-actualització

Colabora:

Jaume Claramunt Mendoza

Médico de Familia. ABS Nova Lloreda, Badalona Serveis Assistencials

GdT de Reumatología CAMFIC

Octubre 2013

Organitza:

ARTROSIS, actualización 2013

jclaramunt 2013

Guías Clínicas

Estrategia global

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico

GUIAS CLÍNICAS

jclaramunt 2013

2012

2008

2008

2003,2005,2007

2010

2009 2011

2011 2012

2012

2013

Actualización 2013

jclaramunt 2013

Part II OARSI Recommendations for Management of Hip & Knee OA 2008

Part III Changes in Evidence 2010

Japanese Roundtable on Treatment Guidelines: 2010, 2010, 2009, 2008, 2007

2013 Draft Treatment Guidelines for the Non Surgical Treatment of Knee

Osteoarthritis

http://www.oarsi.org

Appendix 4: Appropriate Treatments Summary

52

OARSI Guidelines for the Non-surgical Management of Knee OA

Core TreatmentsAppropriate for all individuals

•Biomechanical interventions

(57.0)

•Intra-articular Corticosteroids

(53.8)

•Topical NSAIDs (49.9)

•Walking Cane (46.9)

•Oral COX-2 Inhibitors (selective

NSAIDs) (43.1)

•Capsaicin (42.6)

•Oral Non-selective NSAIDs (37.6)

•Duloxetine (37.2)

•Acetaminophen/ Paracetamol

(34.0)

© 2013 OARSI

Multi-joint OA

with co-morbidities

Multi-joint OA

without co-morbidities

Knee-only OA



(50.4)


•Intra-articular

Corticosteroids (47.2)



NSAIDs) (44.0)


(42.7)

•Oral Non-selective

NSAIDs (39.3)



(37.6)


(34.8)

Biomechanical interventions (41.8)

•Balneotherapy (39.7)

•Intra-articular



NSAIDs) (37.1)


Land-based exercise (61.6)

Weight management (60.0)

Strength training (59.5)

Water-based exercise (56.5)

Self-mgmt and education (49.1)

*OARSI also recommends referral for consideration of open orthopedic surgery if more conservative treatment modalities are foundineffective.

The composite risk-benefit score was calculated as the product of the benefit score (1-10) and the transposed risk score (where 1=highest

risk and 10=safest) yielding a composite score from 1 (worst) to 100 (best).

Recommended treatments*Appropriate for the following OA types:

Knee-only OA

with co-morbidities


52




(57.0)


(53.8)




NSAIDs) (43.1)

•Capsaicin (42.6)




(34.0)

© 2013 OARSI

Multi-joint OA

with co-morbidities

Multi-joint OA


Knee-only OA



(50.4)


•Intra-articular




NSAIDs) (44.0)


(42.7)


NSAIDs (39.3)



(37.6)


(34.8)



•Intra-articular



NSAIDs) (37.1)











Knee-only OA

with co-morbidities


jclaramunt 2013

Guías Clínicas

Estrategia global



jclaramunt 2012

“En la actualidad, no existe ningún tratamiento que cure la artrosis”

CALIDAD DE VIDA

Estrategia global de tratamiento


jclaramunt 2012

• EULAR aconseja la aplicación conjunta de

medidas terapéuticas: No farmacológicas

Farmacológicas

Quirúrgicas

RECOMENDACIONES GENERALES:

(1)El manejo de la A. requiere la combinación de

tratamientos no farmacológicos y farmacológicos


jclaramunt 2012

“Los pacientes pueden mejorar hasta un 30% si se añade un

programa de educación sobre medidas no farmacológicas”

Mejoría sintomática

TRATAMIENTO

jclaramunt 2013

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS: Acupuntura Balneario-terapia Intervenciones biomecánicas Bastón Muletas Electroterapia Ejercicio Potenciación muscular Educación y autocuidados TENS Control del peso Ultrasonidos Termoterapia

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS: Paracetamol ASU Bifosfonatos Capsaicina Corticoides intrarticulares Crondroitinsulfato Diacereina Duloxetina Glucosamina sulfato Acido hialurónico AINE no selectivos / COX2 / tópicos Opioides Rosa mosqueta


52




(57.0)


(53.8)




NSAIDs) (43.1)

•Capsaicin (42.6)




(34.0)

© 2013 OARSI

Multi-joint OA

with co-morbidities

Multi-joint OA


Knee-only OA



(50.4)


•Intra-articular




NSAIDs) (44.0)


(42.7)


NSAIDs (39.3)



(37.6)


(34.8)



•Intra-articular



NSAIDs) (37.1)











Knee-only OA

with co-morbidities


52




(57.0)


(53.8)




NSAIDs) (43.1)

•Capsaicin (42.6)




(34.0)

© 2013 OARSI

Multi-joint OA

with co-morbidities

Multi-joint OA


Knee-only OA



(50.4)


•Intra-articular




NSAIDs) (44.0)


(42.7)


NSAIDs (39.3)



(37.6)


(34.8)



•Intra-articular



NSAIDs) (37.1)











Knee-only OA

with co-morbidities

OARSI 2013

jclaramunt 2013

SUB-FENOTIPOS

Articulación Gonartrosis sintomática uni o bilateral

Poliartrosis (rodilla + otras localizaciones)

Co-morbilidades Sin comorbilidad

Con comorbilidad: DM, HTA, enf CV, insuf renal, hemorragia digestiva, depresión, discapacidad física que limita actividad, obesidad. Referido al uso de AINES orales: -Comorbilidad moderada: DM, HTA, insuficiencia renal, enf CV, depresión, discapacidad física que limita actividad, obesidad, edad avanzada -Comorbilidad severa: IAM, sangrado digestivo, IRC


52




(57.0)


(53.8)




NSAIDs) (43.1)

•Capsaicin (42.6)




(34.0)

© 2013 OARSI

Multi-joint OA

with co-morbidities

Multi-joint OA


Knee-only OA



(50.4)


•Intra-articular




NSAIDs) (44.0)


(42.7)


NSAIDs (39.3)



(37.6)


(34.8)



•Intra-articular



NSAIDs) (37.1)











Knee-only OA

with co-morbidities


52




(57.0)


(53.8)




NSAIDs) (43.1)

•Capsaicin (42.6)




(34.0)

© 2013 OARSI

Multi-joint OA

with co-morbidities

Multi-joint OA


Knee-only OA



(50.4)


•Intra-articular




NSAIDs) (44.0)


(42.7)


NSAIDs (39.3)



(37.6)


(34.8)



•Intra-articular



NSAIDs) (37.1)











Knee-only OA

with co-morbidities


jclaramunt 2013

Guías Clínicas

Estrategia gobal



TERAPIA NO FARMACOLOGICA

jclaramunt 2013

• Autocuidado y Educación Sanitaria • Control del peso • Ejercicio físico • Balneario-terapia • Acupuntura • Termoterapia • Intervenciones biomecánicas • Bastón • Muletas • Electroterapia • TENS • Ultrasonidos

jclaramunt 2013

AUTOCUIDADO Y EDUCACION SANITARIA RECOMENDACIÓN Aconsejado

JUSTIFICACIÓN Beneficio moderado para dolor crónico musculo-esquelético Sugiere una fácil aplicación en AP mediante sesiones en grupo y control telefónico.

NIVEL EVIDENCIA Metanálisis y revisión sistemática de ECA

CALIDAD EVIDENCIA Alta

MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: de 0,06 (0,02 a 0,10) a 0,29 (0,17 a 0,41)

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Núcleo de recomendaciones para OA RyC en les últimas directrices de:

- Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE)

- Academia Americana de COT (AAOS)

- Sociedad Internacional Investigació en Osteoartritis (OARSI)

jclaramunt 2013

CONTROL DEL PESO RECOMENDACIÓN Aconsejado

JUSTIFICACIÓN Una disminución moderada de peso en pacientes con sobrepeso reduce el dolor y la incapacidad física. El análisis sugirió una pérdida de peso del 5% en un período de 20 semanas (0,25% por semana) para que el tratamiento sea eficaz.

NIVEL EVIDENCIA Revisión sistemática y Metanálisis de ECA


MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0,20 (de 0,0 a 0,39) Función: 0,23 (0,04 a 0,42)


jclaramunt 2013

EJERCICIO FÍSICO (terrestre) RECOMENDACIÓN Aconsejado

JUSTIFICACIÓN 4 recientes metanálisis concluyen que es beneficioso clínicamente (dolor y función) a corto plazo. Tai-chi: 1 metanálisis demuestra efectos beneficiosos significativos para mejorar el dolor y la función física en individuos con OA de la rodilla.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: rango de 0,34 (0,19-0,49) a 0,63 (0,39 a 0,87) Función: 0,25 (0,03-0,48)


Ejercicios aeróbicos de bajo impacto 30-40’/3-4 veces x sem

(ejercicios sencillos = complejos; componente lúdico)

jclaramunt 2013

EJERCICIO FÍSICO (acuático) RECOMENDACIÓN Aconsejado

JUSTIFICACIÓN Una revisión sistemática (2007) encontró pequeños-moderados beneficios a corto plazo para mejorar la función y calidad de vida en OA de cadera y rodilla, con un menor efecto beneficioso para el dolor.



MAGNITUD DEL EFECTO No disponible


jclaramunt 2013

FORTALECIMIENTO MUSCULAR RECOMENDACIÓN Aconsejado

JUSTIFICACIÓN Mejora moderadamente dolor y función. Programas de entrenamiento para fortalecer el miembro inferior y el cuádriceps producen efectos beneficiosos similares al ejercicio aeróbico. Los programas de entrenamiento incluían levantamientos de pesos, tanto de forma individual como grupal.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0,38 (0,23 a 0,54); Función: 0,41 (0,17 a 0,66)


jclaramunt 2013

BALNEARIOTERAPIA / SPA RECOMENDACIÓN Aconsejada poliartrosis con comorbilidad

Dudosa para pacientes sin comorbilidad o con afectación solo de rodillas

JUSTIFICACIÓN Las revisiones concluyen que presentan ciertos beneficios para el dolor, aunque la calidad metodológica fue deficiente y se necesitan ECA grandes y bien diseñados adicionales. Se consideró apropiado sólo para el sub-fenotipo poliarticular y con comorbilidades, debido a la escasez de alternativas de tratamiento para este grupo.

NIVEL EVIDENCIA Revisiones sistemáticas y metanalisis de ECC

CALIDAD EVIDENCIA Baja



jclaramunt 2013

ACUPUNTURA RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN Eficacia probada para artic periféricas en numerosos ensayos clínicos. Resultados más negativos para los que usan una acupuntura simulada. Una reciente revisión sistemática con 16 ECA mostraron un beneficio estadísticamente significativo, pero no clínico.

NIVEL EVIDENCIA Revisiones sistemáticas y metanálisis de ECC


MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0.28 (0.11-0.45) Función: 0.28 (0.09-0.46)


jclaramunt 2013


Termoterapia

Las aplicaciones de calor o

frío son habitualmente

utilizadas en el tratamiento de

la artrosis, si bien las

evidencias actuales no son

muy potentes.

El calor local mejora el

espasmo muscular y reduce la

rigidez propia de la artrosis.

SUPERFICIAL

- Bolsas de agua/paños calientes

- Almohadillas eléctricas

- Bolsas de gel reutilizables

- Chorro de agua caliente

- Piscina terapéutica

- Baños de parafina, parafango

- Rayos infrarrojos

PROFUNDO

- Diatermia de onda corta

(corrientes de alta frecuencia)

- Microondas

- Ultrasonidos

CALOR

Métodos sencillos son tan efectivos como otros más caros

Baja evidencia científica (C)

FRIO

-Terapia eficaz

-Extremadamente

sencilla y barata

-Útil en fases agudas

( inflamación ), se

ha descrito mejora

dolor y movilidad

articular mediante el

masaje con hielo-

compresas frías.

jclaramunt 2013

INTERVENCIONES BIOMECANICAS RECOMENDACIÓN Aconsejada

JUSTIFICACIÓN Realizado por especialista apropiado. Las conclusiones fueron limitadas debido a la heterogeneidad y la mala calidad de los EC disponibles.

NIVEL EVIDENCIA Revisiones sistemáticas y EC no aleatorizados




jclaramunt 2013

USO DEL BASTÓN RECOMENDACIÓN Apropiada para fenotipo con solo gonartosis

Dudosa para poliartrosis

JUSTIFICACIÓN En pacientes con poliartrosis su uso podría comportar una sobrecarga en otras articulaciones afectadas (manos, caderas)

NIVEL EVIDENCIA ECC aleatorizado simple ciego




jclaramunt 2013

USO DE MULETAS RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN No evidencia suficiente para recomendar su uso como una alternativa adecuada al bastón.

NIVEL EVIDENCIA Consenso de expertos

CALIDAD EVIDENCIA No EC disponibles



jclaramunt 2013

ELECTROTERAPIA NEUROMUSCULAR RECOMENDACIÓN Desaconsejada

JUSTIFICACIÓN Datos de eficacia controvertidos. Un ECA reciente no demostró efecto beneficioso para dolor o función en gonartosis.

NIVEL EVIDENCIA Metanalisis y revisión sistemática de ECA




jclaramunt 2013

TENS RECOMENDACIÓN Desaconsejado

JUSTIFICACIÓN Baja calidad metodológica y alta heterogeneidad de los EC. Resultados no concluyentes No hay datos de inseguridad. Un ECA reciente reveló ninguna diferencia estadísticamente significativa para el dolor entre TENS y un procedimiento de TENS simulado

NIVEL EVIDENCIA Revisión sistemática de ECA y ECCA


MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0,07 (-0,32 a 0,46) Función: 0,34 (0,14 a 0,54)


jclaramunt 2013

ULTRASONIDOS RECOMENDACIÓN Dudoso: fenotipo solo gonartrosis

Desaconsejado: poliartrosis

JUSTIFICACIÓN 2 revisiones sistemáticas (2010) sugieren un posible efecto beneficioso, sin embargo, la calidad de la evidencia analizada fue baja. ECA (2012) no encontró diferencias significativas entre los grupos para el dolor o la función.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0,49 (0,18 a 0,76)


jclaramunt 2013

“A medida que la medicina moderna

añade años a la vida, la rehabilitación

es cada vez más necesaria para añadir

vida a los años”

Kottke 1965


jclaramunt 2013

Guías Clínicas

Estrategia gobal



jclaramunt 2013

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Corticoides intrarticulares

• Acido hialurónico

• AINE tópicos

• Opioides transdermicos

• Capsaicina

• Rosa mosqueta

• Paracetamol • AINE no selectivos / COX2 • Glucosamina sulfato • Crondroitinsulfato • Diacereina • Opioides • Duloxetina • Bifosfonatos • ASU

jclaramunt 2013

Polifarmacia

- > 65a: 65-94% toman algún fàrmac.

- Posibilidad de presentar RAM es de:

5% con 1 F

50-100% con ≥ 10 F.

- Las RAM son la forma más frecuente de yatrogenia.

- 3-10% de ingresos hosp. son por E2º (1/3 son ancianos).

- Los F son los responsables del 50% de las complicaciones

durante la hospitalitzación.

- Otras consecuencias: deterioro de la capacidad física, cognitiva,

caídas, descompensación de enf crónicas,... etc

OMS: > 3 medicam. simult. durante > 3 semanas

jclaramunt 2013

PARACETAMOL RECOMENDACIÓN Aconsejado: fenotipos sin comorbilidad

Dudoso: comorbilidad relevante

JUSTIFICACIÓN Efecto analgésico demostrado leve, se sugiere utilidad como analgésico a corto plazo. Sin embargo, tanto las revisiones del 2010 como la del 2012 detectaron un aumento del riesgo de efectos adversos, incluyendo eventos gastrointestinales y fallo multiorgánico asociado a sobredosificación (especialmente cuando se utiliza durante períodos prolongados)





Ojo!! contenido en sodio: http://www.cedimcat.info/html/es/dir2456/doc10990.html

jclaramunt 2013

AINES no selectivos RECOMENDACIÓN Aconsejada: paciente sin comorbilidad

Dudosa: pacientes con comorbilidad moderada Desaconsejada: si hay elevado riesgo de comorbilidad Gastroprotección: no se recomienda IBP si no hay riesgo de comorbilidad. Se recomienda tto con IBP si existe comorbilidad moderada o alta, aunque en estos no se recomienda el uso de AINE no selectivos.

JUSTIFICACIÓN 1 revisión (2011) indica que los AINE están asociados a un mayor riesgo de eventos graves GI y CV comparado con el placebo. 2 revisiones sistemáticas concluyen que la seguridad CV del naproxeno es moderadamente superior a la de cualquier COX-2 selectivo. Diclofenaco se asocia con la tasa más alta de alt hepáticas de lab.

NIVEL EVIDENCIA Revisión sistemática y meta-análisis de ECA


MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0,37 (0,26-0,49)

jclaramunt 2013

AINES selectivos (inh-COX2) RECOMENDACIÓN Aconsejado: paciente sin comorbilidades

Poliartrosis con moderada comorbilidad Dudoso: solo gonartrosis con comorbilidad moderada Desaconsejado: si hay elevado riesgo de comorbilidad Gastroprotección: No se recomienda IBP si no hay riesgo de comorbil. En comorbilidad moderada el uso de IBP es dudoso. En personas de alto riesgo se recomienda el uso de IBP, aunque es mejor no usar AINE orales.

JUSTIFICACIÓN 1 revisión que comparaba eficacia (2011) encontró que los COX-2 selectivos fueron mejores tolerados, aunque las tasas de acontecimientos adversos graves fueron similares. Celecoxib se asoció con un menor riesgo de ulceras complicadas (RR 0.23, 0.07-0.76, IC 95%,) en comparación con los AINE no selectivos, pero un mayor riesgo de complicaciones CV.




jclaramunt 2013


jclaramunt 2013


TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE

La mayor parte de los pacientes que experimentan complicaciones GI estaban asintomáticos previamente

Sin historia de dispepsia antes del episodio agudo

Con historia de dispepsia antes del episodio agudo

El riesgo es máximo al comienzo de la terapia y sigue siendo mayor

durante ésta.

Adaptado de Armstrong CP, Blower AL. Gut 1987;28:527-532

Hernández-Díaz y García Rodríguez. Arch Intern Med 2000;160:2093−2099

jclaramunt 2013


TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE

FACTORES DE RIESGO DE HDA

- A partir de los 55a, el riesgo se duplica con cada década.

- Riesgo 2 veces superior en hombre que en mujeres

- Antecedentes de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva

- Uso concomitante de: AAS, ACO, corticosteroides orales, ISRS,

venlafaxina, duloxetina

- Comorbilidad grave: enf cardiovascular, insuficiencia hepática o

renal, DM, HTA

- Terapia prolongada con AINE

- Uso de AINE a dosis máxima

- Presencia de Helicobacter pylori

- Consumo excesivo de alcohol

- Tabaquismo importante

jclaramunt 2013


ALTO Evitar AINE Evitar AINE Evitar AINE

INTERMEDIO AINEt (Naproxeno)

+ IBP si AAS

AINEt +IBP

COXIB

(+IBP si AAS)

COXIB + IBP

Erradicar Hp

BAJO AINEt AINEt + IBP

COXIB

COXIB + IBP

Erradicar Hp

BAJO INTERMEDIO ALTO

Estrategia para reducir los episodios adversos

Rie

sgo c

ard

iovascula

r

Riesgo gastrointestinal

ALTO*

ALTO**

BAJO

Adaptado de Lanas y Hunt. Annals of Medicine 2006;38:415-428.

*Las Directrices de la Asociación norteamericana del Corazón definen los pacientes con riesgo de episodios CV como con riesgo CV en 10

años ≥10%. Hayden et al. Ann Intern Med 2002;136:161-172

**Los pacientes de alto riesgo son los que han padecido ya úlceras hemorrágicas con una tasa estimada de complicaciones del tracto GI inferior

de >28,8 casos por 100 años paciente. Laine et al. Gastroenterology 2002;123:1006-1012

jclaramunt 2013

GLUCOSAMINA SULFATO RECOMENDACIÓN Dudosa: SYSADOA

Desaconsejada: DMOAD

JUSTIFICACIÓN 2 revisiones sistemáticas encontraron resultados variables en cuanto a la eficacia para el alivio del dolor y la función física. 1 revisión no encontró beneficio estadísticamente significativo para el dolor. 1 revisión encontró un efecto positivo para el dolor pero no alcanzó significación estadística. El más reciente meta-análisis que incluyó el estudio GAIT, obtuvo un resultado nulo para el dolor.


jclaramunt 2013

GLUCOSAMINA SULFATO JUSTIFICACIÓN En cuanto a modificación de la enfermedad

(DMOAD): 1 revisión sistemática no encontró diferencias estadísticamente significativas con placebo en un año de seguimiento, aunque se detectó un efecto moderado en tres años. 1 revisión (2011) de seguridad encontró que el uso a largo plazo de la glucosamina no se asoció con un aumento del riesgo cardio-vasc. 2 meta-análisis no encontraron aumento de los eventos adversos en general en relación con el placebo.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: entre 0,17 (0,05, 0,28) y 0,47 (0,23 a 0,72) Estimación para la reducción de pinzamiento: 0,08 (-0,12 a 0,27)


jclaramunt 2013

CONDROITIN SULFATO RECOMENDACIÓN Dudosa: SYSADOA

Desaconsejada: DMOAD

JUSTIFICACIÓN 4 revisiones sistemáticas examinado su eficacia sintomática en OA mostraron diferentes resultados, unas hallaron la ausencia de efectos beneficiosos respecto al placebo, mientras otras le otorgaban un gran efecto a favor. En un meta-análisis el elevado grado de heteroge-neidad y de mala calidad de los EC dificultó la evaluación definitiva. Otro meta-análisis mostró un beneficio no estadísticamente significativo comparado con placebo. Algunos estudios muestran disminuciones estadísticamente significativas del espacio articular durante dos años de seguimiento.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: rango de 0,13 (0,00 a 0,27) a 0,75 (0,50 a 0,99) Reducción del pinzamiento articular: rango de 0,26 (0,14 a 0,38) a 0,30 (0,00 a 0,59)

jclaramunt 2013

DIACEREINA RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN Pequeño efecto analgésico a corto plazo, estadísti-camente significativo, comparado con placebo, a pesar de una gran heterogeneidad de EC. Elevado riesgo de diarrea (RR = 3,51 [IC del 95%: 2,55 a 4,83, P <0,001]). Se necesitan más ECA de calidad para confirmar este efecto beneficioso y descartar el sesgo de publicación.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: 0,24 (0,08-0,39) Función: 0,14 (0,03-0,25)


jclaramunt 2013

OPIOIDES orales RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN 1 revisión sistemática (2009) encontró un efecto analgésico moderado de la codeína comparado con placebo, peq-moderado de oxicodona y pequeño de morfina en pacientes con OA de rodilla o cadera. 1 revisión (2006) encontró un peq efecto beneficioso, estadísticam signific, de tramadol sobre el placebo. Sin embargo, los pacientes que recibieron algún tipo opiáceos eran 4 veces (RR 4.05, IC 95%, 3.06-5.38) más propensos a su retirada por efectos adversos y más de 3 para un evento adverso grave (RR 3.35, IC 95%, 0.83 a 13.56).



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: de 0.36 (0.26-0.47) a 0.51 (0.01-1.01)


jclaramunt 2013

DULOXETINA RECOMENDACIÓN Aconsejada: fenotipos sin comorbilidad

Poliartrosis con comorbilidad Dudosa: solo gonartrosis con comorbilidad relevante

JUSTIFICACIÓN Se ha mostrado eficaz y tolerable para el dolor crónico asociado con la OA. Un 16,3% de los pacientes se retiró el tto debido a eventos adversos (náuseas, sequedad de boca, somnolencia, fatiga, estreñimiento, disminución del apetito y la hiperhidrosis) en comparación con el 5,6% del placebo.





jclaramunt 2013

BIFOSFONATOS RECOMENDACIÓN Desaconsejado

JUSTIFICACIÓN Han sido evaluados como modificadores de enf. Una revisión sistemática (2012) encontró que las dosis más altas de Risedronato (15 mg / d) no reduce los signos o síntomas de la OA, pero disminuye el biomarcador de la degradación del cartílago (CTX-II), pudiendo contribuir a la atenuación de la progresión radiológica de la OAR. Aunque se necesitan más ECA para evaluar mejor la eficacia de este tto.





jclaramunt 2013

ASU (Avocado soybean unsaponifiables) RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN Pequeño beneficio analgésico en gonartrosis





jclaramunt 2013



• AINE tópicos


• Capsaicina

• Rosa mosqueta



jclaramunt 2013

CORTICOIDES (intraarticulares) RECOMENDACIÓN Aconsejada

JUSTIFICACIÓN Eficacia analgésica significativa a corto plazo, superior a ácido hialurónico intra-articular. Para tto a largo plazo deben considerarse otras opciones terapéuticas.

NIVEL EVIDENCIA Revisión sistemática y metanálisis de ECA




jclaramunt 2013

ACIDO HIALURONICO (intra-articular) RECOMENDACIÓN Dudosa: fenotipo sólo gonartrosis

Desaconsejada: Poliartrosis

JUSTIFICACIÓN 1 revisión reciente encontró beneficios moderados clínicamente significativos para dolor y función, aunque un análisis de subgrupos incluyendo sólo los ECA con > 200 pacientes mostraron un tamaño del efecto que no cumplía el umbral a priori de importancia clínica. También planteó preocupaciones de seguridad. 1 revisión demostró una eficacia significativa, leve-moderada por 4- 8 semanas con beneficio residual de hasta 24 semanas.


jclaramunt 2013

ACIDO HIALURONICO (intra-articular) JUSTIFICACIÓN 1 revisión comparada con corticoides intra-

articulares encontraron que mientras que éstos proporcionan mayor beneficio para el dolor a 2 semanas, IAHA proporciona un mayor beneficio a las 12 y 26 semanas. Conclusiones inconsistentes entre los meta-análisis. Preocupaciones de seguridad.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: de 0,37 (0,28 a 0,46) a 0,46 (0,28 a 0,65) Función: de 0,33 (0,22 a 0,43) a 0,31 (0,11 a 0,51)


jclaramunt 2013





• AINE tópicos


• Capsaicina

• Rosa mosqueta

jclaramunt 2013

AINE tópico RECOMENDACIÓN Aconsejada: pacientes con sólo gonartrosis

Dudosa: poliartrosis

JUSTIFICACIÓN 1 Revisión Cochrane (2011) comparativa con AINE orales encontró una eficacia analgésica comparable para gonartrosis. Con un menor riesgo de eventos adversos GI y un mayor riesgo de eventos adversos dermatológicos. En general, los AINE tópicos fueron considerados más seguros y mejor tolerados que los AINE orales.





jclaramunt 2013

OPIOIDES transdérmicos RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN 1 revisión sistemática (2009) y meta-análisis encontraron que el Fentanilo tenía un pequeño efecto beneficioso para el dolor y función en artrosis de cadera y rodilla. Los pacientes que reciben algún tipo de opioides presentan un riesgo X4 de eventos adversos (RR 4.05, 3.06-5.38, IC 95%) y X3 de sufrir un evento adverso grave (RR 3.35, 0.83-13.56, IC 95%). El estudio concluyó que los opioides ofrecen una utilidad limitada a largo plazo.



MAGNITUD DEL EFECTO Dolor: de 0,22 (0,03-0,42) a 0,36 (0,26 a 0,47)


Nüesch E, Rutjes AW, Husni E, Welch V, Jüni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or

hip. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD003115.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22N%C3%BCesch%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rutjes%20AW%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Husni%20E%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Welch%20V%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22J%C3%BCni%20P%22%5BAuthor%5D

jclaramunt 2013

CAPSAICINA RECOMENDACIÓN Aconsejada: gonartrosis sin comorbilidades

Dusosa: poliartrosis y comorbilidad

JUSTIFICACIÓN Superior a placebo como analgésico tópico (NNT 8,1), pero asociado a un aumento de reacciones adversas locales (54% vs 15%, RR 3,6 [IC 2,6-5,0 95%]) y retirada del tto debido a eventos adversos (13% vs 3%; RR 4,0 [IC 2.3 a 6.8 95%])

NIVEL EVIDENCIA Revisión sistemática de ECA




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ROSA MOSQUETA RECOMENDACIÓN Dudosa

JUSTIFICACIÓN 1 revisión sistemática (2008) y 1 meta-análisis de 3 ECA encontraron una reducción significativamente mayor en las puntuaciones de dolor en comparación con placebo. Los resultados de seguridad no eran concluyentes. La revisión concluyó que por la escasez de datos disponibles, era necesario realizar nuevos ECA a gran escala para su evaluación.





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MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

IQ

• Autocuidado y Educación Sanitaria

• Control del peso

• Ejercicio físico

• Intervenciones biomecánicas

• Termoterapia

• Balneario-terapia

• Bastón / Muletas

• Paracetamol

• AINE tópicos

• AINE / COXIBs

• Cortis intrartic

• Capsaicina

• Opioides

• Duloxetina

• ¿SYSADOA?

• AINE tópicos

• COXIBs

• Cortis intrartic

• Opioides

• Duloxetina

Artrosis e actualizacion 2013

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