Artrosis y Guas de tratamiento GES Sociedad Mdica de Santiago

Dr. Sergio Iacobelli

Escuela de Medicina

Pontificia Universidad Catlica de Chile

2013

Qu es la Artrosis?

Es una enfermedad articular que compromete toda la articulacin (no slo

el cartlago articular), lo que incluye tambin el hueso subcondral, ligamentos,

estructuras periarticulares, meniscos.

Resultados del proceso artrsico:

Destruccin del cartlago Remodelacin sea

Estos hechos se asocian con sntomas:

Dolor, rigidez, e incapacidad funcional.

En este paradigma actual, los cambios estructurales representan el dao, en tanto que

los sntomas representan la enfermedad.

Definicin de artrosis

por del grupo de consenso en 1994

Osteoartrosis es el resultado de hechos mecnicos y

biolgicos que desestabilizan el acoplamiento normal

sntesis - degradacin de los condrocitos del cartlago

y de la matriz extracelular, y del hueso subcondral.

Desorden evolutivo. Un problema relacionado con el envejecimiento.

Mecnico.

Enfermedad de origen mecnico que compromete reas sujetas a alto impacto o estrs como son los pulgares, dedos, rodillas y caderas.

Enfermedad metablica.

Proceso activo mediado por enzimas y citoquinas.

El Condrocito sintetiza los elementos de la matriz: colgeno y agrecn (cordn proteico y cadenas laterales de glicosaminoglicanos) unido al cido hialurnico.

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E

L

C

A

R

T

L

A

G

O

La prevalencia de OA

Se correlaciona en forma estable con la edad.

1/3 de los mayores de 65 aos tienen artrosis de rodillas en las radiografas.

Sexo Los hombres presentan ms OA antes de los 50 aos.

Despus de los 50 aos las mujeres tienen ms OA.

Muchos individuos con hallazgos de artrosis en la radiografa NO presentan sntomas.

Articulaciones con OA idioptica

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Factores sistmicos de riesgo

Edad mayor edad

Sexo mujeres despus de los 50 aos

Raza

Herencia heredabilidad de artrosis de manos es 65%

enfermedad multignica

Obesidad

Obesidad

Los obesos tienen mayor riesgo de OA

Las mujeres obesas tienen 4 a 5 veces ms probabilidad de hacer OA de rodillas que las mujeres de peso normal.

Los obesos tienen ms riesgo de que su OA progrese que los delgados.

La de peso los sntomas de OA de rodilla

La asociacin es fuerte con OA de rodillas, menos fuerte con OA de caderas y de manos.

Lesiones

Lesiones mayores

Desgarro de los ligamentos cruzados o meniscales son causa de OA de rodilla.

Deportes (datos conflictivos)

Maratn OA de cadera

Ftbol OA de rodillas o caderas o ambas

Ftbol americano OA rodilla

Ocupaciones con ms riesgo de OA

Presentan ms riesgo de OA de cadera las ocupaciones que

incluyen pararse o agacharse, caminar distancias largas

por terreno disparejo y levantar o mover objetos pesados

Ocupaciones con altas tasas de OA

Campesinos OA de cadera

Mineros OA de rodillas y columna

Hilanderos, algodoneros OA de mano

Martillo neumtico OA de codo

Alteraciones del desarrollo

Alteraciones de las caderas o las rodillas al nacer o durante el desarrollo se asocian con aparicin prematura de OA.

Ejemplos:

Genu varo o valgo

Subluxacin congnita de la cadera

Displasias acetabulares

The Framingham OA Study

(Felson et al, Arthritis Rheum 1998)

OA radiolgica generalizada

Heredabilidad Estimada en 42%

Mejor modelo : un gen

recesivo principal con un

componente multifactorial

Twin Study

(Spector et al, BMJ 1996)

Influencia gentica

entre 39% y 65%

En cuclillas > 30 min da tiene

OR de 1.51 (95% IC de 1,23 a 3,99)

Andar en bicicleta > 30 min da el

riesgo de OA de rodillas es

OR de 2,06 (95% IC de1,23 a 3,45)

Patologa de la artrosis

Definicin

Prdida gradual del cartlago articular.

Engrosamiento del hueso subcondral.

Osteofitos en los mrgenes articulares

protrusiones de hueso y cartlago nuevo

Inflamacin leve e inespecfica de la membrana sinovial

Atrofia muscular

OA

La matriz del cartlago contiene Proteoglicanos (PG) que se pueden

reparar

Colgeno que se dispone en red fibrilar que otorga resistencia al uso y tensin y que NO se repara

Dao articular

Prdida de cartlago con una reparacin que intenta contener el dao

Los condrocitos fallan en el proceso de sntesis/degradacin de la matriz

OA temprana:

Liberacin de enzimas y mediadores pro-inflamatorios que degradan al cartlago

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El Condrocito genera enzimas que degradan la matriz extracelular (MMPs/TIMPs) citoquinas y factores de crecimiento que modulan la sntesis de macromolculas de

la matriz. En OA se pierde el equilibrio dinmico sntesis / catabolismo

Rush Medical College OA SCOR In Situ Hybridization Core

Progresin de la destruccin articular

Collins Grades

Mankin Grades

0&1 2 3 4

0 3 6 12

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Patologa

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Rush Medical College OA SCOR In Situ Hybridization Core

Progresin de la destruccin articular

Collins Grades

Mankin Grades

0&1 2 3 4

0 3 6 12

Patognesis de OA

Fuerzas biomecnicas

Cartlago

Cambios celular / bioqumico

Factores hueso

Sinovitis

OBESIDAD GENTICA

AUMENTO DEGRADACIN DE LA MATRIZ

METALOPROTEINASAS

TIMP

CITOQUINAS

DOLOR

FACTORES PSICOSOCIALES

DISMINUCIN DE LA FUNCIN

POTENCIA MUSCULAR PERIARTICULAR

ARTROSIS

DISMINUCIN SNTESIS DE LA

MATRIZ

CAMBIOS HUESO SUBCONDRAL

MS RECAMBIO

OSTEOFITOS

ESCLEROSIS

EDAD FACTORES BIOQUMICOS OCUPACIN / RECREACIN

ETIOPATOGNESIS DE LA ARTROSIS

Dolor

Qu duele en la artrosis?

Periostitis en sitios de remodelacin sea

Microfracturas subcondrales

Terminales nerviosas de la sinovial cercanas a los osteofitos

Espasmos musculares periarticulares

Angina sea

Inflamacin sinovial

Cules son los elementos de la historia y examen fsico que contribuyen a sospechar el diagnstico de artrosis de rodilla y/o cadera? Los siguientes hechos son, en general, sugerentes del diagnstico de OA: Rigidez articular matinal de menos de 30 minutos. Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el peso corporal o con subida o bajada de escalas y que alivia con reposo. El dolor suele ser ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el movimiento. Instalacin insidiosa en el tiempo. Deformidad sea (articular) y atrofia de cudriceps (para la OA de rodilla). Contractura o rigidez de la articulacin comprometida. Crepitacin a la movilizacin articular (especialmente la rodilla). Derrame articular fro o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).

Diagnstico de artrosis

Historia y examen fsico

50 aos, dolor articular, crujidos, hinchazn, disminucin de la movilidad articular.

Exmenes generales

Normales

RX:

espacio articular asimtrica, osteofitos

LS:

no inflamatorio, rtco < 2.000 clulas

Patrn de compromiso articular

Articulaciones axiales y perifricas un uno o ms grupos articulares, generalmente el compromiso es bilateral

Manos IFT

IFP

1CMC

Apofisiarias de columna cervical y lumbar

Caderas

Rodillas

1MTF

Medir cambios estructurales

Objetivos del tratamiento en Artrosis

Aliviar los sntomas y reducir el dolor

Mantener o mejorar la funcin o ambos

Limitar la incapacidad fsica

Evitar la toxicidad por drogas

Nuevos tratamientos para la Artrosis (en el horizonte).

Inhibidores de la recaptacin de serotonina epinefrina. Duloxetina

Ranelato de Estroncio (primera DMAO?)

Biolgicos: Anticuerpo contra el factor de crecimiento neural (Tanezumab).

Protena morfognica sea intraarticular, Toxina botulnica i.a. Plasma rico en plaquetas, intraarticular.

Clulas mesenquimticas troncales i.a.

Conclusiones

Riesgo de desarrollar OA es 46%, el doble que el de tener cncer Es la artropata ms comn, > 27 millones en EE.UU. La frecuencia aumentar por la obesidad y envejecimiento de la poblacin. Costos directos e indirectos son altos.

Se incrementar la demanda de prtesis de cadera (174%) y rodilla (673%) en 2030

La teraputica actual no previene la OA ni detiene la progresin

Sin embargo son necesarios: Tratamiento adecuado y temprano del dolor al pasar el enfermo a etapas

avanzadas Deteccin temprana de la OA Pesquisar grupos en riesgo Continuar la investigacin en esta enfermedad para un mejor tratamiento