Arv

ANTIRETROVIRALES

Erica Uribe PardoInterna InfectologíaHospital Santa Clara

Universidad de la Sabana

Generalidades

• Disminución de morbimortalidad• Eficacia para control de replicación• 6 grupos:

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa analogos de núcleosidos (ITIAN)

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no analogos de nùcleosidos (ITINN).

3. Inhibidores de la proteasa (IP)4. Inhibidores de la entrada5. Inhibidores de los correceptores (CCR5)6. Inhibidores de la integrasa

Objetivos

1. Reducir CV inhibiendo replicación de esta.2. Evitar formación de mutaciones que dan

lugar a resistencias.3. Recuperación de la inmunidad celular

elevando recuentos de CD4.4. Mejorar adherencia mediante dosis mas

cómodas.5. Evitar efectos secundarios.

Inhibidores núcleosidos de la transcriptasa inversa

MEDICAMENTO MEC ADCCIÓNMETABOLISMOELIMINACIÓN CARACTERSTICAS DOSIS

ABACAVIR(ABC)

Analogo no núcleosido de la guanosina que inhibe la transcriptasa inversa

Metab: hepaticoElimin: renal 83%.Biodisponibilidad oral : 85%Vida ½ en suero: 1.5hrs.

EA: hipersensibilidad (aparece en las 1eras 6 sem y toca retirarlo).Alt metabolicas, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, lipodistrofia y ac. Lactica.

Comp 300mg.300mg cada 12 hrs.600 mg día.

DIDANOSINA(DDL)

Analogo núcleosido de la porina que inhibe la transcriptasa inversa.

Metab: 50% hepatico.Elimin: 50% renal.Biodisp: 30-40% y se degrada con PH acido. Vida ½: 1.5 hrs.

EA: hiperglu, lipodistrofia, ac. Lactica con esteatosis, diarrea, dolor abd, pancreatitis, pancitopenia, neuropatia periferica, convulsiones, neuritis óptica y despigmentacion retiniana.

Comp: 25, 50, 100 y 150. mg.>60kg: 400mg día<60kg: 250mg día en 1 o 2 tomas, siempre con estomago vacio. 30 min antes o 2 hrs despúes de c/ comida.

MEDICAMENTO MEC DE ACCIÓNMETABOLISMOELIMINACIÓN CARACTERISTICAS DOSIS

EMTRICITABINA(FTC)

Analogo núcleosido de la citidina que inhibe la transriptasa inversa

Elim: renal 86% si CLCr < 50 ajut¡star dosis.

Biodisp: 93% capsulas y 75% solución.Vida ½: 10 hrs.

EA: lipodistrofia, ac. Lactica, hipertrigliceridemia, hiperglu, neuropatia periferica, dolor abd, nauseas, vomitos, aumento de transaminasas.

Cap 200mg 200mg día en capsulas.240mg día en sol oral. Admon con o sin alimentos.

LAMIVUDINA(3TC)


Metab: hepatica 5%.Elim: renal 70%. Ajustar si CLCr < 50 ml/min.Biodisp: 85%Vida ½: 3-6 hrs.

Activa tmb contra HVB.EA: nauseas, vomitos, dolor abd, elevación amilasa con o sin pancreatitis, esteatosis, lipodistrofia, insf renal, mialgias, alt celulares, neuropatia periferica.

Comp: 150 y 300mg.VIH: 150mg c/12 hr o 300mg día.HVB: 100mg/día.


ESTAVUDINA(d4T)

Analogo núcleosido de la timidina que inhibe la transcriptasa inversa.

Metab: hepatico 50%.Elim: renal 50%.Biodisp: 85%Vida ½: 1 hr.

EA: lipodistrofia, ac lactica con esteatosis, aumento enzimas hepaticas, hepatomegalia, falla hepatica, diarrea, pancreatitis, dolor abd, alt hematologicas, mialigias, neuropatia periferica.

Cap: 20,30 y 40mg.<60kg: 30mg c/12hrs> 60kg: 40mg c/12hrs. ajuste dosis di CLCr < 50ml/min.

TENOFOVIR(TDF)

Inhibidor de la transcriptasa inversa.

Tmb efectivo contra HVB crónica con replicación viral.

Metab sistemica minima.Elim: renal 70-80%.Biodisp: 40% con alimentos.

EA: hipofosfatemia, diarrea, nauseas, vomito, alt enzimatica hepatica, proteinuria, nefrotoxicidad, osteopenia y osteoporosis.

Tenofovir disoproxil: 245mg día, 1 cap equivale a 300mg de fumarato.Tenofovir disoproxil fumarato 300mg día.


ZALCITABINA(ddC)


Metab: hepatico 10%.Elim: renal 70% heces 10%Biodisp: 85%Vida ½: 1.2hrs.

Neuropatia periferica, nauseas, vomito, dolor abd, elevación de amilasa con o sin pancreatitis, elev enzimas hepaticas, hiperbl, diarrea, estreñimiento, úlceras orales esofagicas, fiebre edemas, FA, hipoglu, hipoNa, lipodistrofia, ac lactica, esteatosis.

0.75mg c/8 hrs.

ZIDOVUDINA(ZDV)

Analogo núcleosido de la timidina que inhibe transcriptasa reversa.

Metab: hepaticoElim: renalVida ½: 1.1hrsBiodisp: 60-70%.

EA: anemia, granulocitopenia con depresión de la med osea, lipodistrofia, ac. Lactica con esteatosis, nauseas, vomito, heptotoxicidad, ictericia colestasica, parestesias, miopatia.

Cap: 100-250 y 300mg. 250-300mg c/ 12 horas.

Resistencia a los ITIAN´S• Aparición de combinaciones variables a las mutaciones TAM Y NAM

(tymidine or nucleosid associated mutations). • Son 6 mutaciones en la región del gen pol que codifica la transcriptasa

inversa: M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E.

• La resistecia depende del número de mutaciones.

• M184V/I: resistencia completa a lamivudina y emtricitabina.

• L74V: didanosina

• K65R: ITIAN´S no timidinico.

Inhibidores no núcleosidos


EFAVIRENZ(EFV)

Inhibidor de la transcriptasa inversa no núcleosido.

Metabolismo: hepatico por citocormo P450.Eliminación: renal Vida ½: 40-50 hrs.Biodisp: 66% aumenta con alimentos grasos

EA: reacción exantematica las 1eras 2 sem, dolor abd, nauseas, vomitos, intol alcoholica, aumento de colesterol y TAG, cefalea, confusión, neuropatia periferica, convulsiones, depresión, insomnio, incap para concentrarse, amnesia, agutación, alucinaciones, psicosis.

cap: 50,100 y 200mg.Comp 600mg.600mg día. Uso en mayores de 3 años o >13kg d peso.Evitar comida grasa.


NEVIRAPINA(NVP)

Inhibidor de la transcriptasa inversa no núcleosido.

Metab: hepatico por CYP3A4 del citocromo P450.Elim: renal 80% heces 10%.Vida ½: 25-30hrsBiodisp: >90%

EA: exantema hasta steven johnson, necrosis hepatica, hepatitis, fiebre, artromialgias, linfadenopatias, nauseas, diarrea, dolor abd, alt de 3 lineas hematicas.

Comp 200mg200mg día los 1eros 14 días. Y continuar a 200mg c/12 hrs o 400mg día.

ETRAVIRINA(ETV-TMC-125)

Inhibidor no núcleosido de la transcriptasa inversa con actividad frente a VIH 1 y 2.Actúa frente a cepas resistentes: L100I, K103N, Y181C, Y188L, G190A/S.

Metab: hepatico por CYP3A4 y del 2C del citocromo P450.Elim: heces la mayoria. Biodisp: semivida plasmatica 35-40hrs.

EA: cefalea, exantema cútaneo, nauseas, diarrea.

Comp 100mg, admon 200mg c/12 hrs despúes de las comidas.

Resistencia de los ITINN

• La mutación más característica y la primera en aparecer fue : efavirenz, K103N.

• Otras mutaciones asociadas a estos ITINN son L100I, V106A/M, V108I, Y181C/I, Y188C/H/L y G190S/A.

• Etravirina: necesita varias mutaciones para disminuir su sensibilidad. Uso en rescates.

Inhibidores de la protesa IP

• Los IP bloquean la proteasa del VIH, impidiendo la maduración de las proteínas virales e inhibiendo la replicación viral.

• La proteasa es una enzima que actúa fragmentando las proteínas precursoras de gag y gag-pol para formar los componentes polipeptídicos virales funcionales.

• La inhibición de la proteasa no impide que se sinteticen los grandes polipéptidos virales codificados por gag y gag-pol, pero al no fragmentarse no son funcionales y no se producen virus con capacidad infectiva.


ATAZANAVIR(ATV)

Inhibidor de la proteasa.

Metab: CYP3A4 a través del citocromo P450, sin inhibirloElim: renal 13% y bilis. Biodips: 44-55%, con alimentos aumenta el pico serico a 70%.

EA: HTA, hiperbl, dolor abd, nauseas, vomito, pancreatitis, lipodistrofia, hiperglu, hiperTAG, hipercolesterolemia. (últ minimas y menos comparando con otros IP)

Cap 150,200 y 300mg. Tomar 300mg c/24 hrs. potenciando con ritonavir 100mg día, si intolerancia a esta, dar 400mg d atazanavir.

DARUNAVIR(DRV-TMC 114)

Act frente a VIH 1 y 2.

Metab: CYP3A4 inhib al citocromo P450.Elim: renalVida ½: 15 hrs.Biodisp: 82% con comida.

EA: alt GI, cefalea, dislipidemia leve, erupción cútanea, aumento d sangrado en hemofilicos,

Comp: 75, 150, 300, 400 y 600mg.600mg + RTV 100mg c/12 hrs En pretratados. y 800-100 c/24 hrs en naïve.


FOSAMPRENAVIR(FPV)

Inhibidor de la proteasa del VIH.

Metab: hepatico CP450/ CYP3A4.Elim: renal.

EA: steven jonhson, sint GI, alt del gusto, aumento d riesgo de sangrado en hemofilicos, lipodistrofia con hiperglu, hiperTAG, hipercolesterolemia.

700mg c/12 hrs. potenciado con RTV 100mg c/ 12 hrs.

INDINAVIR(IDV)

idem Metab: hepatica CYP3A4, CP450.Elim: heces 83%, renal 17%.Biodisp: 30-60% con alimentos. Vida ½: 1.5-2hrs.

EA: nefrolitiasis, lipodistrofia con hiperglu y dislipidemia.Sint GI, hiperbl ind, alt dl gusto, xerostomia, riesgo en hemofilia.

800mg c/8hrs separado de alimentos. Con RTV la do es entre 400 y 800mg c/12hr.


NELFINAVIR(NFV)

Idem Metab: hepaticaElim: renal.Biodisp: varia entre 20-80% con pico serico d 2-4hrs.Vida ½: 3.5-5hrs.

EA: sint GI, diarrea imp, pancreatitis, elev d enzimas hepaticas, hepatitis y lipodistrofia, depresión, nefrolitiasis.

750mgc/8hrs. O 1250mg c/12 hrs.

RITONAVIR(RTV)

Utilizado como Booster, potenciador, por bloqueo del CP450.

Metab: hepaticoElim: heces. Bidosip: 80%Vida ½: 3-5hrs.

EA: (uso solo) exantema, diaforesis, dslipidemia, sint GI, alt de las 3 series hematicas, elev de la CPK, incremento de riesgo de sangrado en hemofilicos.

600mg c/12hrs escalonado y con alimentos.Booster: 100-200mg c/12 - 24hrs.


SAQUINAVIR MESILATO(SQV- hgc)

Inhib de la proteasa.

Metab: hepaticaElim: heces 88% y renal.Vida ½: 1-2 hrs.Biodisp: 4-8%.

EA: tromboflebitis, exantema, steven jonhson, dislipidemia, lipodistrofia, sint GI, icterica, convulsión.

Comp 200-500mg.

Capsula dura.1gr c/12 hrs (5 comprimidos)+ ritonavir 100mg c/12 hrs.

TIPRANAVIR(TPV)

Activo contra cepas con múltiples mutaciones a otros IP.

Metab: hepatica actuando como inductor de la enzima CYP3A4.Vida ½: 6 hrs. Biodisp: 30%, los alimentos aumentan el AUC.

EA: exantema, dislipidemia, sint GI, alt enzimas hepaticas, cambios de humor, disminución en la concentración.

Cap 250mg.Do: 500mg c/12 hrs potenciado con RTV 200mg c/12 hrs. Con la comida.


LOPINAVIRRITONAVIR(LPV/RTV)

Unico asociado con ritonavir para reforzar farmacocinetica.

Metab: hepatica.Elim: heces 88% y renal. Vida ½: 5-6hrs. Con RTV solo baja por rapida metabolización.

EA: estomatitis, esofagitis, gastroenteritis, colitis hemorragica, sint GI, decoloración de la piel, sudoración, dislipidemia, Sx cushing, artromialgias, insomnio, cefalea.

Cap 200/50mg100/25mgDo. 400/100mg.Do. 3 cap c/12 hrs.

Meltrex: 2 cap c/12 hrs.

Cobicistat

• Booster• Inhibe CYP3A4, aumentando niveles en plasma.• Estudios se comparo:

– Cobicistat/elvitegravir/emtricitabina/tenofovir con efavirenz/emtricitabina/tenofovir encontrando que elvitegravir y cobicistat no son inferiores a efavirenz.

– Encontrando disminucion de CV < 50 copias. – Toxicidad similar, cobicistat nauseas y efavirenz alteraciones

en el sueño, vertigo y rash. – Dislipidemias: similares– Conclusión: efavirenz/cobicistat/elvitegravir eficacia similar.

Inhibidores de la fusión


ENFUVIRTIDA T-20

(ENF)

Peptido de 36 aa que se une a la subunidad gp 41 del LtCD4.Inhibe la fusión de la cubierta del VIH con la mem cell, impidiendo la penetración del virus al linfocito.

Elim: renal.Biodisp: 80%, pico serico 4hrs.

Unico de admon SC.Sinergia con otros ARV.EA: 80% reacción leve a mod en pto de inyección, induración, eritema, nodulos, fiebre, sequedad de piel, linfoadenopatias, anorexia, epigastralgia, pancreatitis, cefaleas, insomnio y depresión.

Jeringas 90mg. 90mg c/12 hr por via SC.

Inhibidores de la integrasa


RALTEGRAVIR(RGV-MK 0518)

Inhibidor de la integrasa viral con actividad frente a VIH 1 y 2.

Metab: hepatica.Elim: renalBiodisp: 86%.Semivida plsamatica de 9hrs. Uso con tenofovir y atazanvir aumenta sus niveles.

EA: diarrea, nauseas y cefalea.

Comp: 400mg.400mg c/12 hrs. con o sin alimentos. Ritonavir no lo potencia. No usar inhib de bomba de protones.

Raltegravir

Inhibidores de la integrasa

• ELVITEGRAVIR:– Aprobada en agosto de 2012.– Asociado como ritonavir demostro disminución importante

de CV. – Metabolismo: hepatico CYP450.– Eliminación: heces.– EA: diarrea, rash, elevación de transaminasas.

• DOLUTEGRAVIR:– Estudio de cohorte demostro diminución importane de CV

en paciente con resistencia a raltegravir y que no habia respondido de manera adecuada a elvitegravir.

Inhibidores de correceptoresMEDICAMENTO MEC DE ACCIÓN

METABOLISMOELIMINACIÓN CARACTERISTICAS DOSIS

MARAVIROC(MVC)

Antagonista del receptos CCR5, actúa frente VIH1 tropismo R5.No activo con tropismo CXCR4.

Metab: es inductor de la enzima CYP3A4 del citocromo P450.Elim: renalBiodisp: 23-33% con semivida plasmatica de 14-18hrs.

EA: sint GI, parestesias, erupción cútanea, astenia, disgeusia.

Comp: 150 y 30mg150mg junto con IP excepto tipranavir y fosamprenavir. 300mg con ITIAN´s, tipranavir, fosamprenavir, nevirapina y enfuvirtida.600mg con efavirenz, etravirina, rifampicina, sin potente inhbi del CP450.Con o sin alimentos.

MARAVIROC ENFUVIRTIDA

Bloquea la fusión de la membrana del virus y de la cel diana al unirse a la Gp41 de la envuelta del virus.

Se une a CCR5 de los linfocitos, impidiendo la union de la proteina gp120, necesario para la entrada del virus.

Combos

• KIVEXA:– Lamivudina (3TC) 30mg + abacavir (ABC)600mg.– Do: 1 comp c/24 hrs.

• COMBIVIR: – Zidovudina (ZDV)300mg + lamivudina (3TC) 150mg.– Do: 1 comp c/12 hrs.

• TRUVADA:– Emtricitabina (FTC) 200mg + tenofovir (TDF) 245mg– Do: 1 comp c/24hrs.

Combos

• ATRIPLA:– Efavirenz (EFV) 600mg + emtricitabina (FTC)

200mg + tenofovir (TDF) 245mg.– Do: 1 comp c/24hrs.

• TRIZIVIR:– Zidovudina (ZDV) 300mg + lamivudina (3TC)

150MG + abacavir (ABC) 300mg. – Do: 1 comp c/12 hrs.

Tratamiento 1era linea

¿cuando se debe iniciar terapia temprana?

¿ Que usar ?

Pacientes Naive

1. Genotipo: si no requiere HAART en el momento.

2. Se ha demostrado costo-efectividad.3. 15-20% de pctes se encuentran con alguna

resistencia, mas imp ITINN.4. Siempre tener en cuenta medicamentos que

tome el paciente, las interacciones que puedan tener y efectos adversos.

Colombia

2 inhibidores núcleosidos de transcriptasa inversa

+1 inhibidor de proteasa potenciado

O1 inhibidor no núcleosido de la transcriptasa

inversa

GRACIAS

Bibliografia • Scott M H, management of newly diagnosed HIV infection, N Engl J Med,

2005, 353: 1706.• Pascua J, farmacos antiretrovirales, esther, pag 1-14. • Rivera E, Tuset M, Martin M, caracteristicas de los fármacos

antiretrovirales, enfermedades infecciosas y microbiologia clinica elsevier, 2011, 29 (5): 362-391.

• Timothy JW, Timing of initiaton of first line antiretroviral therapy, Clinical options, In practice, 02/09/12.

• Paul E, S. HIV- key principles and recommended regimens for first line antiretroviral therapy, clinical options, in practice, 14/04/12.

• Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents, aidsinfo.nih.gov/guidelines. Develop by HHS panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents a working grouo of the office of aids research advisory council, feb 2013.

Arv

Documents

Transcript of Arv