Ascitis y Peritonitis Aguda

Dr. Ivan Francisco De Paz Mejia

Postgrado Emergencia

GENERALIDADES

Ascitis viene del griego askos – Bolsa Ascitis cirrótica Vs no cirrótica 85% casos causados por cirrosis 15% de casos de origen no hepático 5% de pacientes tendrán ascitis mixta Interrogar a los pacientes sobre Fx de riesgo Una vez aparecida en el curso de cirrosis, predice

mortalidad del 50% en los próximos 2 años

ASCITIS CIRROTICA

Teoría de la vasodilatación arterial periférica Hipertensión portal 85% de casos de ascitis Etiologia de cirrosis hepatica

ASCITIS NO CIRROTICA

Carcinomatosis peritoneal Dolorosa Metástasis hepáticas Insuficiencia cardiaca Síndrome nefrotico Tuberculosis Dolorosa Chlamydia Coccidiodomicosis Ascitis pancreática o biliar

CIRROSIS CON ASCITISClasificación clínica

ASCITIS NO REFRACTARIA

Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración clínica.

Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica

Grado 3. Ascitis a tensión

ASCITIS REFRACTARIA

Fisiopatología

Fisiopatología

Liquido ascítico

Liquido ascítico no neutrocitico Vs neutrocitico Color: Rojo, marrón oscuro Recuento de células, glucosa, ldh, Gram El recuento de leucocitos en Ascitis cirrótica no

complicada suele ser menor a 500 cell/mm3 El recuento absoluto de neutrofilos PMN en la

ascitis cirrótica no complicada es ≤ 250/mm3 Corrección de LA: - 1 PMN x cada 250 eritros Exudado versus trasudado Gradiente de albumina bajo Vs alto

SAAG

SAAG ≥ a 1.1 g/dl = HTN portal SAAG ≤ a 1.1 g/dl = no HTN portal No explica la patogenia de la ascitis ni tampoco de

donde procede la albumina Precisión disminuye cuando no se obtienen las

muestras casi simultáneamente El SAAG alto no confirma el Dx de cirrosis Un SAAG bajo no confirma el Dx de

carcinomatosis peritoneal

SAAG

TRATAMIENTO

Tx medico estándar eficaz en el 90% de pteEsencial determinar etiología exactaGradiente bajoGradiente alto

– Buscar causa precipitante– Restricción de NA en la dieta- no mas de 2 Gr– Perdida de peso– Excreción de NA por orina- ≥ 90 meq

Evitar aines

DIURETICOS

Relación espironolactona /furosemidaTitulaciones según respuesta cada semanaEvitar diuréticos IV Indicaciones para supenderlos

* En pacientes con edemas periféricos

ASCITIS GRADO 2Tratamiento inicial

RESPUESTA IDEALNo edemas: Pérdida de peso entre

200 y 500 g/díaEdemas: Pérdida de peso entre

500 y 1000 g/día

Esp Fur Esp Fur

100

200

300

400

200 40

80

120

200

400

200

400

300

40

80

120

160

(40)*

(40)* (40)*

Excreción de sodio

>10 mEq/L 10mEq/L

400 160

ASCITIS GRADO 3

PARACENTESIS TOTAL

< 5 litros > 5 litros

Expansores sintéticos(8 g/L de ascitis)

Albúmina(8 g/L de ascitis)

Dieta hiposódica (<80mEq/día)Tratamiento diurético

Contraindicaciones relativas de la paracentesis- Coagulopatía: Protrombina < 40% y/o plaquetas < 40.000- Peritonitis bacteriana espontánea

ASCITIS GRADO 3. Tratamiento

(No paracentesis parciales)

Tratamiento inicial

Tratamiento de mantenimiento

Ascitis refractaria

Ascitis que no responde a restricción de Na en dieta y al Tx con diuréticos a dosis plena

Aldactone 400 mg y lasix 160 mgOpciones terapéuticas

– Trasplante de hígado– Paracentesis terapéutica seriada, octreotido?– TIPS– Derivaciones peritoneo venosas

Supervivencia a los 12 meses del 25%

ASCITIS REFRACTARIA

Falta de respuesta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/díao complicaciones con dosis menores

PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA( 8 g/L)

Dieta hiposódica (<80mEq/día)Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día

Recidiva de la ascitis

Paracentesis repetidasmás albúmina

TIPS

IndicacionesRecidiva muy frecuenteAscitis tabicada

ContraindicacionesChild Pugh >13Encefalopatía crónica

ASCITIS REFRACTARIA.

Infección del liquido ascítico

1. Peritonitis bacteriana espontanea2. Ascitis bacteriana no neutrocitica

monomicrobiana3. Ascitis neutrocitica con cultivo negativo4. Peritonitis bacteriana secundaria5. Ascitis bacteriana polimicrobiana (perforación

intestinal con aguja)1,2,3- aparecen en contexto de hepatopatía grave

por lo general por cirrosis

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Causa mas frecuente de inflamación/ infección de LA Es monomicrobiana con una concentración baja de

bacterias La tinción de gram en 50 ml de liquido ascitico

centrifugado tiene una sensibilidad del 10% Se define como un cultivo positivo de liquido ascitico

con un recuento de PMN ≥ 250 células/mm3 Elevación de bilirrubina y TP, child B-C 87% sintomáticos en el Dx, s/s sutiles Fiebre (68%), alteración del estado mental (54%),

dolor abdominal (49%), sensibilidad abdominal (39%), rebote (10%)

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Peritonitis Bacteriana Espontanea

Repetir paracentesis a las 48 horasCefotaxima 2 gr IV TIDAjustar a dosis renal BIDAlbumina IV (1.5 Gr/kg peso)Duración: 10-14 días Infxn severa, 5-10

días por lo generalMal Px cuando Cr ≥ 4 o pte en shock

Gines P: Dx and Tx of HRS, Bailleres best pract res clin gastroenterol 14:945 2000

Peritonitis bacteriana espontanea

ProfilaxisEn paciente ingresado, con factores de

riesgo para PBE como HGIS, episodio previo de PBE, proteínas en liquido menor a 1 g/dl

Norfloxacina 400 mg/díaCotrimoxazole 960 mg PO QD

Peritonitis tuberculosa

Menos del 5% de las muestras de LA son hemorrágicas

Recuento total de leucos elevado con predominio de linfocitos

El 50% tiene cirrosis subyacente El frotis de LA casi nunca es positivo Fácil de confundir con PBE Laparoscopia Dx con Biopsia (semillas de mijo y

cuerdas de violin) Tx: antifimicos

Carcinomatosis peritoneal

Los pacientes sobreviven solo algunos meses Solo el 10% tienen LA sanguinolento Hay recuento total de leucos elevado con

predominio de linfocitos Causa mas frecuente de SAAG bajo El pilar de Tx en CP no ovárica es la paracentesis

terapéutica ambulatoria CP ovarica responde bien a reduccion de masa

tumoral y quimioterapia

Peritonitis Secundaria

Paciente con liquido ascítico neutrocitico– Proteínas totales mayor a 1 g/dl– Glucosa menor a 50 mg/dl – LDH > que el limite superior de la normalidad en

suero Amilasa elevada (mayor a 5 veces la sérica) Cultivos presentan la presencia de múltiples MOO Rx simple abdomen sentado y TAC abdominal con

medio hidrosoluble

GRACIAS POR SU ATENCION