Aseguramiento universal dra. isabel
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ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 21 de Julio del 2012 Dra. ISABEL CHAW ORTEGA
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ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
21 de Julio del 2012
Dra. ISABEL CHAW
ORTEGA
LA SITUACION DE SALUD Y EL SECTOR
Nuestro país se encuentra en una situación poco favorable al ser comparado con la mayoría de países latinoamericanos, en lo que respecta a la desnutrición crónica en niños menores de 5 años, la mortalidad infantil y la mortalidad materna . A ello se suma la persistencia o resurgimiento de enfermedades transmisibles como la tuberculosis, la malaria, el dengue o las enfermedades de transmisión sexual y en particular el VIH/ Sida.
LA SITUACION DE SALUD Y EL SECTOR
La OMS en su informe sobre la salud en el mundo en el año 2009 nos ubica en los últimos lugares de América Latina.
Igualmente existe un incremento de los años de vida potencialmente perdidos por tumores yenfermedades crónicas degenerativas.
Datos estadísticos: OMS PERU Población total: 27,589,000 Ingreso nacional bruto per cápita (en dólares
internacionales): 6,490 Esperanza de vida al nacer h/m (años): 71/75 Esperanza de vida sana al nacer h/m (años, 2003): 60/62 Probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años (por
1000 nacidos vivos): 25 Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años, h/m (por
1000 habitantes): 153/118 Gasto total en salud por habitante ($int, 2006): 300 Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2006): 4.3
Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008
DESNUTRICION INFANTIL Y MATERNA
Los bajos ingresos y el desempleo se reflejan en la malas condiciones nutricionales, principalmente de los niños y mujeres.
El promedio nacional de desnutrición crónica de los niños menores de 6 años se ha mantenido igual entre el año 1996 (25.8%) y el año 2000 (25.4%) según la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), pero ha empeorado en ese mismo lapso en los estratos más pobres, sobre todo rurales.
MORTALIDAD INFANTIL
ENDES 2000 el promedio nacional de mortalidad
infantil se redujo a 33 por mil nacidos vivos, 10
puntos por debajo de lo que fue 1996. Sin
embargo, en los quintiles 1 y 2, de más bajos
ingresos, la mortalidad infantil se incrementó en
los últimos cuatro años; lo que significa que el
promedio nacional mejoró sólo porque la
mortalidad infantil descendió significativamente en
los quintiles 4 y 5, de más altos ingresos.
MORTALIDAD MATERNA
La Mortalidad materna es uno de los indicadores que menos
se redujo en las últimas décadas en el país. La tasa de
mortalidad materna de acuerdo con la ENDES 96 era de 265
por 100,000 mil nacidos vivos, una de las más altas de
América Latina sólo superada por Haití y Bolivia. Y además
con grandes diferencias entre 203 en el ámbito urbano y 448
en el ámbito rural. Esto significó 1621 muertes anuales, es
decir el 5,1% de las muertes femeninas en edad reproductiva,
correspondiendo el 60% al ámbito rural.
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
Subsisten importantes barreras al acceso de la población a
los servicios de salud.
Aproximadamente un 25% de la población del país tiene
posibilidades de acceder al servicio del seguro social, solo el
12% accede a los servicios privados, el 3% es atendido por
las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, el
otro 65% depende de los servicios públicos de la salud, pero
se estima que un 25% del total no tiene posibilidad de
acceder a ningún tipo de servicio de salud.
COBERTURA Y DEMANDA INSATISFECHA
Las razones fundamentales son las barreras económicas, geográficas y culturales; la no priorización efectiva de la salud como política de Estado, más allá de las coyunturas gubernamentales, que se expresa por presupuestos deficitarios; la irracionalidad del modelo hegemónico; las incoherencias de las políticas de salud y las limitaciones de los prestadores de salud, para articular acciones conjuntas en beneficio de la población, a través de un Sistema Nacional de Salud, en el cual los recursos humanos deben ser revalorados, incentivados y capacitados.
La actitud anticorrupción debe ser una constante.
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD
El desempeño global del sistema de salud ocupa el puesto 129 en el mundo ( uno de los últimos en el panorama internacional y el puesto menos destacado en Latinoamérica).
Chile está ubicado en el puesto 33 y Bolivia en el 126 en la misma tabla.
SEGMENTACION EN EL SECTOR SALUD
La segmentación de los prestadores de
servicios impide articular eficazmente las
acciones de salud, es causa de
duplicidades e ineficiencia y dificulta el rol
rector del MINSA.
CENTRALISMO Y MALA ASIGNACIÓN DE RECURSOS
Esta segmentación conjuntamente con el centralismo existente, no permite la descentralización que es fundamental para una coordinación de los niveles de atención tanto locales, regionales como nacionales. Adicionalmente, existe una desproporción entre los recursos y responsabilidades que tienen los diferentes sectores.
MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
Salud y Seguridad Social: derechos humanos de la población, deber del Estado y de la sociedad, y resultante de políticas públicas que eleven la calidad de vida de todos, sin exclusiones.
Marco jurídico: Declaración Universal de los Derechos Humanos, Objetivos y Metas del Milenio OMS/ONU, Constitución Política del Estado, Ley General de Salud, Ley de creación de EsSalud, Ley de creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Lineamientos de Política de Salud 2002-2012, Ley de Bases de la Descentralización, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales, Ley Orgánica de Municipalidades.
Ley Nº 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (30 de marzo del 2009, publicada en El Peruano el 09 de abril del 2009).
Decreto Supremo Nº 008-2010-SA. Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (02 de abril del 2010, publicado en El Peruano el 03 de abril del 2010).
MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL
IRRACIONALIDAD EN EL GASTO EN EL SECTOR SALUD
El MINSA, con un gasto per cápita de USD $28 anuales, asume el 65% de las hospitalizaciones y el 44% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 81% de las hospitalizaciones y 60% de las atenciones ambulatorias en las zonas rurales.
EsSalud, con un gasto per cápita de USD $ 105 anuales, asume el 23% de las hospitalizaciones y 18% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 12% de las hospitalizaciones y 5% de las atenciones ambulatorias en las zonas rurales.
IRRACIONALIDAD EN EL GASTO EN EL SECTOR SALUD
Las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales asume el 2% de las hospitalizaciones y el 2% de las ambulatorias a nivel nacional; y el 0% de las hospitalizaciones y 1% de las atenciones ambulatorias en zonas rurales.
El sector privado asume el 9% de las hospitalizaciones y el 36% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 7% de las hospitalizaciones y 34% de las atenciones ambulatorias en la zonas rurales.
FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO
El financiamiento del seguro escolar y del seguro materno infantil priorizados en los años anteriores, solo alcanzaron a 90 millones de soles anuales, es decir, escasamente el 5% del presupuesto del Ministerio de Salud.
De acuerdo al informe de OPS el Perú es uno de los países que menos invierte en salud 4.4 % de su PBI.
FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO
Los problemas de financiamiento que todavía persisten son la privatización y el gasto entendido como gasto directo, denominado “gasto de bolsillo” de las familias, el aumento de la desigualdad en el acceso, la vulnerabilidad de los gastos focalizados para los más pobres y la falta de productividad.
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Es el reconocimiento del Estado Peruano al derecho a la salud que tienen todos los peruanos, desde su nacimiento hasta la muerte.
Para garantizar este derecho, el Estado ha diseñado un sistema de aseguramiento en salud mediante el cual los prestadores públicos y privados brindarán un servicio de calidad a todos los peruanos sin distinción.
IMPORTANCIA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Permitirá el acceso de toda la población a un sistema de salud orientado, principalmente, a la prevención de enfermedades y a la recuperación de la salud.
Articulará los servicios de los prestadores públicos y privados. De este modo se amplía la oferta en salud.
Garantizará los derechos a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social).
Protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento en caso de enfermedades graves.
OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Extender el aseguramiento en salud a todos los peruanos y extranjeros radicados en el territorio nacional.
Ampliar el plan de atención en salud a través de la prevención, tratamiento y rehabilitación de los asegurados.
Garantizar la calidad de la atención en salud.
TIPOS DE ASEGURAMIENTO
Régimen contributivo. Comprende a los trabajadores y sus familiares asegurados en Essalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y Entidades Prestadoras de Salud (EPS). También comprende a los trabajadores estatales que laboran bajo el régimen de Contratos de Administración de Servicios (CAS).
TIPOS DE ASEGURAMIENTO
Régimen semicontributivo. Comprende principalmente a los empleados de las MYPES. En este régimen los empleadores, trabajadores o asegurados cubren parte del costo de las prestaciones.
Régimen subsidiado. Comprende a todas las personas en situación de pobreza y extrema pobreza. Aquí los servicios son financiados por el Seguro Integral de Salud.
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud está conformado por las siguientes entidades:
Seguro Integral de Salud- SIS Seguro Social de Salud (EsSalud) Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional Entidades prestadoras de salud del sector privado Compañías de seguros privados Entidades que ofrecen servicios de salud prepagadas
dentro del SAUS Autoseguros y fondos de salud públicos, privados y
mixtos.
REGIONES DONDE SE ENCUENTRAN LOS PILOTOS
REGIONES DONDE SE ENCUENTRAN LOS PILOTOS
El 2009, la implementación del Aseguramiento Universal comenzó en tres regiones piloto: Apurímac, Ayacucho y Huancavelica.
También se hizo efectiva en cuatro pilotos locales:– Provincia Sánchez Carrión, La Libertad (8 distritos) – Salas, Lambayeque (1 distrito) – Bajo Piura, Piura (5 distritos) – Mancomunidad Bajo Huallaga, San Martín (6 distritos)
Para el 2010 se extendió a la totalidad de las 7 regiones anteriores y 5 ámbitos locales adicionales, además de la región Lima Provincias, Lima Metropolitana y la provincia constitucional del Callao.
LA ATENCIÓN MÉDICA
Las personas afiliadas al Seguro Universal podrán atenderse, según corresponda, en cualquier establecimiento del Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Servicios de salud de las municipalidades y Clínicas Privadas.
PLAN DE BENEFICIOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL
Todos los beneficiarios del Aseguramiento Universal estarán cubiertos por el Plan Esencial de Atenciones en Salud (PEAS). Este plan incluye atención médica para gestantes, recién nacidos y niños, así como tratamiento de algunas neoplasias y de enfermedades infecciosas, crónicas y mentales. El PEAS es de cumplimiento obligatorio para todas las entidades aseguradoras.
FINANCIAMIENTO DEL PROCESO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
El Aseguramiento Universal será financiado por el Estado a través del presupuesto público y con el aporte de los asegurados al régimen contributivo o semicontributivo.
LEY Nº 29344Ley Marco del
Aseguramiento Universal en Salud
PRINCIPIOS DEL AUS
AUSSolidaridad
Universalidad
IntegralidadEquidad
UnidadParticipativo
Irreversibilidad
PRINCIPIOS DEL AUS
PRINCIPIOS DEL AUS
CARACTERISTICAS DEL AUS
.
SostenibleTransparente Portable
Descentralizado
Regulado Garantizado
Progresivo
Obligatorio
CARACTERÍSTICAS
CARACTERÍSTICAS
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
ARTICULACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es un conjunto de prestaciones que corresponden a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras y proveedoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar y proveer.
PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
Definición Listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, seas éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un Plan de Beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.
- Condiciones asegurables - Intervenciones - Prestación - Plan de Beneficios
OBJETIVOS DEL PEAS
Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a nivel nacional para los establecimientos de salud que asegure la atención integral de la persona en sus diferentes etapas de vida.
Que la Cartera de servicios sea preventiva promocional, recuperativa y rehabilitadora con énfasis en salud pública.
Que esté basada en estudios técnicos de carga de enfermedad por región.
OBJETIVOS DEL PEAS
Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las condiciones asegurables
Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodología de costos uniforme.
Que el Plan posea un método de calculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo.
CRITERIOS PARA ELECCIÓN DE LAS CONDICIONES ASEGURABLES
Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad
Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública
Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera
Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad
LEY N° 29344
Garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud.
Aplicable a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas.
Orientado para que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
LEY N° 29344
Art. 13°: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud:
“El PEAS es la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”.
LEY N° 29344Art. 14° De la Obligatoriedad
El PEAS es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud. Cualquier beneficiario puede exigir su cumplimiento ante las instancias de regulación y supervisión respectivas sin perjuicio de las acciones legales que pudieran instaurarse ante la autoridad correspondiente por su inobservancia o cumplimiento tardío o deficiente
LEY N° 29344Art. 16° De la evaluación del PEAS
La composición del PEAS se evalúa cada 2 años, puede reformularse para incluir progresivamente mas condiciones de salud, según disponibilidad financiera y oferta de servicios.
LEY N° 29344
Art. 17° De los Planes Complementarios
Las administradoras de aseguramiento en salud pueden ofrecer planes que complementen el PEAS.
La regulación de los planes y la fiscalización de su cumplimiento están a cargo de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud -SUNASA
LEY N° 29344
Art. 18° Planes de aseguramiento específicos y derechos adquiridos
Los Planes de aseguramiento de EsSalud y de las sanidades de las fuerzas armadas y PNP que posean mejores condiciones que el PEAS se mantienen vigentes para los nuevos afiliados a dichas instituciones.
Ninguna entidad pública, privada o mixta que brinde servicios de aseguramiento en salud puede invocar la presente ley para afectar los derechos adquiridos contenidos en los planes contratados, reduciendo las intervenciones o prestaciones contenidos en ellos.
LEY N° 29344
Art. 19° De los regimenes de Financiamiento
Regimen Contributivo
Regimen Semicontributivo
Regimen Subsidiado
LEY N° 29344
Art. 20° De las Fuentes de financiamiento de los regimenes subsidiado y semicontributivo
Son fondos intangibles destinados a cubrir las prestaciones contenidas en el PEAS:-Recursos destinados por el estado al SIS-Aportes y contribuciones que realicen los afiliados al SIS-Fondos que los gobiernos regionales y locales les asignen en base a la adecuación del PEAS-Otros que la ley les asigne.
El Estado debe incrementar progresivamente cada año de manera obligatoria, los fondos destinados al financiamiento del régimen subsidiado y semicontributivo.
LEY N° 29344
Art. 21° Del financiamiento de la lista de enfermedades de alto costo de atención
Las enfermedades de alto costo de atención que no están incluidas en el PEAS pueden ser financiadas para la población bajo el régimen subsidiado y semicontributivo con el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).
El listado de las enfermedades que serán aseguradas será definido previamente por el Ministerio de Salud.
CARGA DE ENFERMEDAD
La Carga de enfermedad es el nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada.
Está medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY). La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine.
CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD SEGÚN AVISA
PROCESO DE DEFINICIÓN DEL PEAS
Se realizó un Listado de diagnósticos y procedimientos con:– Evidencia de coste-efectividad– Existencia de guías de manejo clínica
Este listado fue validado con estudio de carga de enfermedad. A cada enfermedad del listado se le aplicó el grado de Severidad:
Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs) Se detalló el listado con aspectos de.
– Prevención– Investigación y diagnóstico– Manejo Clínico– Seguimiento– Información epidemiológica adicional.
PROCESO DE DEFINICIÓN DEL PEAS
Posteriormente con la metodología de costeo estándar, se establecieron los costos de cada una de las prestaciones del listado, en costos fijos y variables, y se realizó una proyección total de lo que costaría todas las prestaciones.
Se reviso estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) con un Estudio Actuarial proyectado al primer año.
Se realizaron talleres de expertos para elegir las prestaciones del PEAS del 2do y 3er nivel manteniendo la Integralidad de la atención, basadas en riesgos y daños.
Se realizaron igualmente los esquemas referenciales de manejo, y éstos fueron validados por expertos, y posteriormente realizada la dirimencia con Sociedades o Institutos.
PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS
Documento que define las prestaciones y garantías explicitas a ser brindadas en el aseguramiento universal en salud y contiene:
a. Listado de condiciones
b. Listado de diagnósticos
c. Listado de garantías explicitas
PLAN DE BENEFICIOS DEL PEAS
1.Definición
2.Diagnósticos CIE-10
3.Manejo clínico especifico
4.Garantías explicitas-Oportunidad
-Calidad
5. Prestaciones Financieras
CONDICIÓN ASEGURABLE
Ejemplo:
CONDICIÓN ASEGURABLE
Tipo de intervención
Nivel de atención
Código CPT Descripción simplificada Cobertura
por evento Observaciones
Diagnóstico
I 85018 Dosaje de hemoglobina 1
I 85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar 3
Casos de anemia con parasitosisI 87177 Exámenes de diagnóstico
parasitológico 3
I 99201 Consulta ambulatoria 1
TratamientoI 99201 Consulta ambulatoria 1
Incluye tratamiento farmacológico según guía de práctica clínica vigente.
Seguimiento
I 99201 Consulta ambulatoria 3I 85018 Dosaje de hemoglobina 3
I 85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar 3
I 99402 Consejería en medicina preventiva 6
COMPOSICIÓN DEL PEAS
Condiciones Asegurables:– Población sana: 5– Condiciones obstétricas: 28– Condiciones ginecológicas: 5– Condiciones pediátricas: 23– Condiciones tumorales: 7– Condiciones transmisibles: 32– Condiciones no transmisibles: 41
COMPOSICIÓN DEL PEASNº Grupo Condición General Nº Condiciones
AsegurablesNº Variantes / Alternativas
I Población sana 5 32
II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
Condiciones Obstétricas 28 206
Condiciones Ginecológicas 5 42
III Condiciones Pediátricas Condiciones que afectan al recién nacido 12 91
Condiciones que afectan al menor de 10 años 11 54
IV Condiciones Neoplásicas (tumorales)
Tumores del aparato genital femenino 3 4
Otros tumores 4 5
V Condiciones Transmisibles Infecciones del aparato respiratorio 5 40
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual
5 38
Otras infecciones 21 136
VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales 4 31
Condiciones crónicas y degenerativas 15 186
Condiciones agudas 22 226
Total 140 1,091
COMPOSICIÓN DEL PEAS
Condiciones Asegurables:– Condiciones seleccionadas por criterio de carga de
enfermedad: 40 (29%)– Condiciones seleccionadas por criterio de salud
pública: 36 (26%)– Condiciones seleccionadas por criterio de
protección financiera: 34 (24%)– Condiciones seleccionadas por criterio de
integralidad: 30 (21%)
Listado de condiciones del PEAS
I. Población SanaII. Condiciones Obstétricas y GinecológicasIII. Condiciones PediátricasIV. Condiciones Neoplásicas (Tumorales)V. Condiciones TransmisiblesVI. Condiciones No Transmisibles
En total constituyen: 140 condiciones asegurables, 1100 variantes clínicas, 490 procedimientos médicos y 34 garantías de calidad y oportunidad referidas a las condiciones maternas-infantil.
PEAS:I POBLACIÓN SANA
1.- Recién nacido sano
2 .-Niño sano
3 .-Adolescente sano
4.- Adulto sano
5 .-Adulto mayor sano
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas
1.- Aborto incompleto sin complicaciones.2.- Aborto incompleto con complicaciones.3.- Embarazo, parto y puerperio normal.4.- Enfermedad del trofoblasto.5.- Hiperemesis gravídica.6.- Embarazo ectópico.7.- Óbito fetal.8.- Hemorragia de la segunda mitad del embarazo.9.- Diabetes gestacional.10.- Embarazo complicado por polihidramnios.11.- Desproporción feto pélvica.12.- Gestación múltiple.
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas
13.- Embarazo prolongado.14 .-Gestante mayor de 35 años.15 .-Infección materna: VIH.16 .-Enfermedad hipertensiva del embarazo.17 .-Embarazo complicado por isoinmunización Rh
(-).18 .-Retraso en el crecimiento intrauterino /
Oligohidramnios.19 .-Embarazo complicado por riesgo de hipoxia
fetal.20 .-Gestación complicada con embolia.21 .-Amenaza de parto pretérmino. Parto
pretérmino.
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Obstétricas
22 .-Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón.
23.- Desgarro perineal de grado III o IV/ Desgarro de cérvix
24.-Hemorragia post parto25.-Retención de membranas26.-Sepsis puerperal / Infección puerperal27.-Infección urinaria en embarazo, parto y
puerperio28.-Puerperio complicado por Infección de la herida
operatoria.
PEAS:II Condiciones Obstétricas y Ginecológicas Condiciones Ginecológicas
1 Distopia genital.2 Vulvovaginitis.3 Enfermedad inflamatoria pélvica.4 Enfermedades benignas de mama.5 Menopausia.
PEAS:III Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido
1.- Neonato afectado por el parto.2.- Neonato afectado por condiciones maternas.3.- Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez.4.- Infecciones neonatales.5.- Sepsis neonatal.6.- Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal,Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
PEAS:III Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al recién nacido
7.- Ictericia neonatal no fisiológica:8.- Asfixia del nacimiento9.- Dificultad respiratoria en el recién
nacido10.- Convulsiones neonatales11.- Hipotiroidismo congénito12.- Incompatibilidad Rh/ABO en el recién
nacido
PEAS:III Condiciones Pediátricas
Condiciones que afectan al menor de 10 años
13.- Infección respiratoria aguda.14.- Crisis convulsiva, estado convulsivo.15.- Hidrocefalia congénita.16.- Enfermedades Inmunoprevenibles.17.- Fiebre de origen desconocido (FOD), en
menores de 36meses.18.- Paladar hendido.19.- Displasia congénita de cadera.20.- Enfermedad diarreica.21.- Parasitosis.22.- Desnutrición.23.- Anemia nutricional.
PEAS:IV Condiciones Neoplásicas (Tumorales)
Tumores del aparato genital femenino
1.- Cáncer de cuello uterino.2.- Miomatosis uterina.3.- Cáncer de mama.
Otros Tumores
4.- Hipertrofia prostática.5.- Neoplasia de colon.6.- Neoplasia de estómago.7.- Neoplasia de próstata.
PEAS:V Condiciones Transmisibles
Infecciones del Aparato Respiratorio
1.- Neumonía extrahospitalaria.2.- Tuberculosis pulmonar.3 .-Tuberculosis extrapulmonar.4.- Tuberculosis con complicaciones.5 .-Tuberculosis multirresistente.
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual
6.- Infección urinaria baja7 .-Infección urinaria alta8.- Infección por VIH9.- Enfermedades de transmisión sexual10.- SIDA
PEAS:V Condiciones Transmisibles
Otras Infecciones
11.- Malaria12.- Bartonelosis13.- Dengue clásico14.- Dengue hemorrágico15.- Tripanosomiasis16.- Leishmaniasis17.- Peste18.- Fiebre amarilla19.- Rabia20.- Quiste hidatídico21.- Lepra
PEAS:V Condiciones Transmisibles Otras Infecciones22.- Infecciones cutáneas bacterianas.23.- Infestaciones de piel y anexos.24.- Micosis cutánea.25.- Absceso cutáneo.26.- Varicela.27.- Brucelosis.28.- Hepatitis.29.- Conjuntivitis.30.- Blefaritis, Orzuelo y Chalazión.31.- Caries, Pulpitis, Gingivitis.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Mentales
1.- Esquizofrenia.
2.- Ansiedad.
3.- Depresión.
4.- Alcoholismo.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Crónicas y Degenerativas
5.- Asma bronquial.6.- Hipertensión arterial.7.- Diabetes mellitus no complicada.8.- Hipertiroidismo e Hipotiroidismo.9.- Hiperlipidemias/Dislipidemias.10.- Obesidad.11.- Cataratas.12.- Trastornos de la refracción.13.- Glaucoma.14.- Osteoporosis.15.- Osteoartrosis.16.- Artritis reumatoidea.17.- Enfermedad de los discos vertebrales.18.- Enfermedad de Parkinson.19.- Epilepsia.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Agudas
20.- Apendicitis aguda.21.- Gastritis aguda y Ulcera péptica sin complicación.22.- Hemorragia digestiva aguda alta.23.- Colelitiasis.24.- Cuerpo extraño en aparato digestivo.25.- Obstrucción intestinal.26.- Síndrome de espalda dolorosa.27.- Heridas contusiones y traumatismos superficiales.28.- Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembroInferior.29.- Fractura de columna y pelvis.30.- Fractura de extremidades.31.- Traumatismos múltiples severos.
PEAS:VI Condiciones No Transmisibles
Condiciones Agudas
32.- Traumatismo intracraneal.33.- Desorden vascular cerebral isquémico.34.- Desorden vascular cerebral hemorrágico.35.- Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar.36.- Litiasis urinaria.37.- Intoxicación por órgano-fosforados.38.- Cuerpo extraño en aparato respiratorio.39.- Insuficiencia respiratoria.40.- Quemaduras 1er, 2do y 3er grado.41.- Enfermedad isquémica del corazón.
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DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento UniversalArtículo 86° .-
El PEAS es el plan de aseguramiento en salud que contiene la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados en el país. Las condiciones asegurables son los estados de salud que busca mantener a la población sana o recuperar su salud en caso de enfermedad, susceptibles de ser financiadas por los regímenes establecidos en el Artículo 19 de la Ley.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA
Artículo 88.- PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
El PEAS incluye actividades de promoción de la salud, prevención y detección temprana de enfermedades, según los lineamientos que determine el MINSA, cubriendo sus respectivas carteras de afiliados en el marco de una política de integración y articulación.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA
Artículo 89.- PREEXISTENCIAS
En ningún caso una preexistencia incluida en las condiciones asegurables del PEAS será pasible de exclusión.
La declaración de enfermedad preexistente es obligatoria por parte del asegurado, al momento de su afiliación.
DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SA
Artículo 90.- PERIODO DE CARENCIA
Las emergencias no presentan periodos de carencias en ninguno de los regímenes de financiamiento.
Las prestaciones incluidas en el PEAS no consideran periodos de carencia en el régimen subsidiado. El régimen contributivo y semicontributivo podrá considerar periodos de carencia de acuerdo a sus respectivas normas.
En los regímenes contributivo y semicontributivo, para el caso de maternidad, será suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepción.
