ASESOR Dr. Segundo Raúl Cantera Urtado INFORMATICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

PARA OPTAR EL GRADO DE

BACHILLER EN MEDICINA

AUTOR : Zambrano Mendoza, Willy André

ASESOR : Dr. Segundo Raúl Cantera Urtado

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

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D E P A R T A M E N T O D E C I R U G I A

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DEDICATORIA

A DIOS,

Mi guía espiritual, mi fuerza

interna.

A mis padres, Digna y Wilfredo,

quienes me ha brindado todo su apoyo,

a quienes no solo dedico esta tesis,

sino todos los logros que pueda obtener,

por sus sacrificios interminables.

A todos mis maestros,

que a lo largo de los años han

compartido conmigo sus

experiencias, su apoyo y

consejos, que han contribuido a

forjar las bases de mi carrera

médica, y cuyas enseñanzas

recuerdo día a día, y espero

jamás olvidar. Quedo en deuda

con ellos,

WILLY.




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AGRADECIMIENTO

MI RECONOCIDO AGRADECIMIENTO AL ASESOR DE LA

PRESENTE TESIS,

DR. SEGUNDO RAÚL CANTERA HURTADO;

POR SU INVALORABLE APOYO EN EL DESARROLLO DEL

PRESENTE TRABAJO.




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TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ………………………………………………………………......... 04

ABSTRACT…………………………………………………………………… 05

INTRODUCCION……………………………………………………………... 06

MATERIAL Y METODOS……………………………………………………. 19

RESULTADOS……………………………………………………………….. 22

DISCUSION…………………………………………………………………… 31

CONCLUSIONES…………………………………………………………….. 35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………..… 36

ANEXOS……………………………………………………………………..... 40




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RESUMEN

Introducción: La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas

más comunes, observadas en el servicio de emergencia.

Aproximadamente el 7 - 8% de habitantes de los países occidentales la

desarrollan en algún momento de su vida. El diagnostico de la apendicitis

puede ser bastante esquivo y es importante sospechar siempre esta

posibilidad para prevenir las graves complicaciones.

Objetivos: Determinar el valor diagnóstico de la Escala de Alvarado en

pacientes con sospecha clínica de Apendicitis aguda, mediante la

sensibilidad y especificidad.

Materiales y métodos: La población de estudio estuvo conformada por

las historias clínicas de 376 pacientes intervenidos quirúrgicamente de

emergencia, obteniéndose síntomas, signos y datos de laboratorio.

Resultados y conclusiones: La Escala de Alvarado obtuvo una

sensibilidad de 92.3%, especificidad de 58.3%, valor predictivo positivo de

98.5% y valor predictivo negativo de 20%, en el diagnóstico de apendicitis

aguda, siendo útil como herramienta diagnostica.

Palabras clave: Escala de Alvarado, Apendicitis aguda, sensibilidad,

especificidad, valores predictivos.




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ABSTRACT

Introduction: Acute appendicitis is one of the most common surgical

affections observed in the emergency service. Approximately 7-8% of

people in Western countries develop at some point in their lives. The

diagnosis of appendicitis can be quite elusive and it is important always

suspected this possibility to prevent serious complications.

Objectives: To determine the diagnostic value Alvarado Scale in patients

with clinical suspicion of acute appendicitis, using sensitivity and

specificity.

Materials and Methods: The study population consisted of 376 medical

records of patients operated emergency, giving symptoms, signs and

laboratory data.

Results and conclusions: Alvarado Scale obtained a sensitivity of

92.3%, specificity 58.3%, positive predictive value 98.5% and negative

predictive value of 20% in the diagnosis of acute appendicitis, and is

useful as a diagnostic tool.

Keywords: Scale Alvarado, acute appendicitis, sensitivity, specificity,

predictive values.




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I. INTRODUCCIÓN

En la búsqueda de un diagnostico, el médico se ve obligado a

desplegar todo su conocimiento y habilidad a fin de procurar el manejo

apropiado de una entidad patológica en beneficio del paciente. La

utilidad de un test diagnostico radica en su capacidad de reconocer a

las personas que presentan una patología, diferenciándolas de

aquellas que no la tienen y descartando otras patologías que tengan

manifestaciones clínicas similares. Gran parte de las decisiones de la

práctica médica están sujetas a la experiencia y la subjetividad del

examinador. Al optar por determinadas herramientas de diagnostico es

importante considerar que no siempre se podrá emplear la técnica

ideal, sino que habrá que tomar en cuenta el ámbito en el que el

personal de salud se desempeña para reconocer limitaciones de tipo

tecnológico, económico y humano, que ocasionalmente obligan al

médico a recurrir a otros procedimientos diagnósticos que se puedan

aplicar de manera más practica en dicho entorno. Pese al notable

adelanto tecnológico logrado por la ciencia médica en los últimos años,

es trascendental reconocer la información clínica como pilar

fundamental para establecer diagnósticos correctos.

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas más

comunes, observadas en el servicio de emergencia, para su

valoración clínica, diagnóstico y tratamiento. Aproximadamente el 7-

8% de habitantes de los países occidentales desarrollan apendicitis




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en algún momento de su vida, observándose la incidencia máxima

entre los 10 y 30 años de edad. El diagnostico de la apendicitis puede

ser bastante esquivo y es importante sospechar siempre esta

posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de esta

enfermedad. Cuando no se sospecha ni se diagnostica

correctamente, esta enfermedad puede evolucionar hacia la

perforación; esta complicación puede variar entre el 15 y el 37%,

según la literatura científica. (1,2)

1.1. MARCO TEORICO:

APENDICITIS AGUDA

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS (3)

El apéndice vermiforme es una estructura tubular unida a la base

del ciego en la confluencia de las tenias cólicas. Es de

aproximadamente 8-10 cm de longitud en los adultos y representa

el extremo distal subdesarrollado del largo ciego visto en otros

animales. En los seres humanos se considera como un órgano

vestigial, y la inflamación aguda de esta estructura se denomina

apendicitis aguda.

Posiciones anatómicas del Apéndice vermiforme

Retrocecal/retrocólica (75%), el dolor en el flanco derecho está

frecuentemente presente, con sensibilidad en el examen. La rigidez

muscular y dolor a la palpación profunda a menudo están ausentes




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debido a la protección del ciego suprayacente. El músculo psoas

puede estar irritado en esta posición, lo que lleva a la flexión de la

cadera y la exacerbación del dolor con la extensión de la misma

(signo del psoas)

Subcecal y pélvico (20%), el dolor suprapúbico y el aumento en la

frecuencia urinaria pueden predominar. La diarrea puede estar

presente como resultado de la irritación del recto. La sensibilidad

abdominal puede estar ausente, pero la sensibilidad rectal o

vaginal puede estar presente en la derecha. En el análisis de orina

podemos encontrar hematuria microscópica y leucocitos.

Pre-ileal y post-ileal (5%), los signos y síntomas pueden faltar. El

vómito puede ser el más predominante, y la diarrea pueden resultar

de la irritación del íleon distal.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

La Apendicitis aguda es el proceso inflamatorio agudo del apéndice

producido por la obstrucción del lumen y proliferación bacteriana

subsiguiente. Independientemente de la etiología, se considera que

la obstrucción causa un aumento de presión dentro del lumen. Este

aumento está relacionado con la continua secreción de fluidos y

mucina por la mucosa y el posterior estancamiento de este

material. Al mismo tiempo, las bacterias intestinales que se

multiplican en el lumen del apéndice, producen el reclutamiento de

leucocitos. Si la obstrucción apendicular persiste, se elevara la




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presión intraluminal por encima del de las venas apendiculares, lo

que conduce a la obstrucción del flujo venoso. Como

consecuencia, se iniciara la isquemia de la pared apendicular,

resultando en una pérdida de la integridad epitelial y permitiendo la

invasión bacteriana de la pared apendicular. A las pocas horas,

esta condición localizada puede empeorar debido a la trombosis de

las arterias y venas apendiculares, lo que lleva a la perforación y la

gangrena del apéndice. Como este proceso continúa, un absceso

periapendicular o peritonitis puede ocurrir. Las causas más

comunes de obstrucción luminal incluyen hiperplasia linfoide

secundario a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o

infecciones (más común en la infancia y en adultos jóvenes),

estasis fecal y fecalitos (más común en pacientes de edad

avanzada), parásitos (especialmente en los países del Este) o, más

raramente, cuerpos extraños y neoplasias. (4,5)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la apendicitis aguda se basa en la historia clínica

y el examen.

Historia

El dolor abdominal es el principal síntoma de presentación en los

pacientes con apendicitis aguda. La secuencia de diagnóstico de

dolor abdominal central tipo cólico seguido de vómitos con la

migración del dolor a la fosa ilíaca derecha fue descrita por primera




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vez por Murphy, pero sólo puede estar presente en el 50% de los

pacientes (6). Normalmente, el paciente describe un dolor

periumbilical tipo cólico, que se intensifica durante las primeras 24

horas, llegando a ser constante y agudo, y migra hacia la fosa

ilíaca derecha. El dolor inicial representa un dolor referido

resultante de la inervación visceral del intestino medio, y el dolor

localizado es causado por la participación del peritoneo parietal

después de la progresión del proceso inflamatorio. La pérdida de

apetito es con frecuencia una característica predominante, y el

estreñimiento y náuseas están a menudo presentes. Vómitos

profusos pueden indicar el desarrollo de peritonitis generalizada

después de la perforación, pero rara vez es una característica

importante en la apendicitis simple. Un metaanálisis de los

síntomas y signos asociados con la presentación de la apendicitis

aguda no permitió obtener una conclusión diagnóstica, pero se

demostró que una migración del dolor se asocia con el diagnóstico

de apendicitis aguda (7).

Examen físico

El paciente está a menudo ruborizado, con una lengua seca y

halitosis. La presencia de fiebre (hasta 38°C) con taquicardia es

común. La exploración abdominal revela dolor localizado y rigidez

muscular después de la irradiación del dolor en la fosa ilíaca

derecha. La sensibilidad de rebote está presente, pero no debe ser

producida para evitar la angustia del paciente. Los pacientes a




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menudo encuentran que el movimiento agrava el dolor, y si se les

pide que tosa con frecuencia el dolor se localiza en la fosa ilíaca

derecha. El sitio de máxima sensibilidad se encuentra a menudo en

el punto de McBurney, que se localiza a dos tercios la línea que va

desde el ombligo a la espina ilíaca antero-superior (8). Los

hallazgos en el examen rectal y vaginal pueden ser normales,

aunque la sensibilidad hacia la derecha puede observarse en un

apéndice pélvico. Dolor a la percusión, resistencia y sensibilidad de

rebote son los hallazgos clínicos más confiables que indican un

diagnóstico de apendicitis aguda. Otras técnicas de examen que

pueden ayudar en el diagnóstico de la apendicitis son el signo de

Rovsing (la palpación de la fosa ilíaca izquierda causa dolor en la

fosa ilíaca derecha), el signo del psoas y el signo del obturador.

Exámenes especializados rara vez son necesarios para confirmar

el diagnóstico de apendicitis aguda, porque este es

fundamentalmente clínico. No existe una prueba específica para el

diagnóstico de apendicitis, pero el uso juicioso de análisis de

sangre y orina, para observar la respuesta inflamatoria, deben

permitir la exclusión de otras patologías y proporcionar evidencia

adicional para apoyar el diagnóstico clínico de apendicitis (7). El

impacto de la introducción de técnicas de imagen en la tasa de

apendicectomías negativas no es concluyente. Un estudio

longitudinal ha sugerido que a pesar de la introducción de la




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ecografía y la tomografía computarizada las tasas de

apendicectomía negativa se han mantenido sin cambios (9).

TRATAMIENTO

La Apendicectomía oportuna seguida de rehabilitación adecuada

es el tratamiento de elección. No existe evidencia concluyente para

apoyar la moción de que la analgesia debe retrasarse en la base

de que pueda empañar el cuadro clínico (10). Todos los pacientes

deben recibir antibióticos preoperatorios de amplio espectro (de

una a tres dosis), ya que se ha demostrado que disminuye la

incidencia de infección de la herida postoperatoria y la formación

de abscesos intra-abdominales (11).

Momento de la cirugía

Un estudio retrospectivo reciente no encontró diferencias

significativas en las complicaciones entre una apendicectomía

precoz (menos de 12 horas después de la presentación) o tardía

(12-24 horas) (12). Sin embargo, hay que considerar el tiempo

desde el inicio de los síntomas, que puede tener influencia sobre la

tasa de perforación (13). Después de las primeras 36 horas desde

el inicio de los síntomas la tasa media de perforación es entre 16%

y 36%, y el riesgo de perforación aumenta en 5% por cada período

de 12 horas posteriores (14). Una vez realizado el diagnóstico, la

apendicectomía debe realizarse por lo tanto sin demoras

innecesarias.




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Procedimiento quirúrgico

Tradicionalmente, la apendicectomía abierta que se ha hecho a

través de una incisión en la división músculo recto sobre el punto

de McBurney o a través de la perpendicular a la línea que une la

espina ilíaca anterior y el ombligo, es cosméticamente más

aceptable a incisión de Lanz (transversa). El porcentaje de los

procedimientos abiertos han disminuido con el aumento del uso de

las técnicas laparoscópicas. En comparación con la cirugía abierta,

una revisión sistemática encontró en adultos que la apendicectomía

laparoscópica reduce las infecciones de la herida, el dolor

postoperatorio, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para

volver al trabajo; sin embargo, el número de abscesos

intraabdominales fue mayor después de la cirugía laparoscópica

(15). En los niños, la apendicectomía laparoscópica reduce el

número de infecciones de la herida y el tiempo de estancia

hospitalaria, en comparación con la cirugía abierta; pero no hubo

diferencias significativas en el dolor postoperatorio, el tiempo de

movilización o el porcentaje de abscesos intraabdominales (15).

La resolución espontánea de una apendicitis temprana puede

ocurrir y el uso solo de antibióticos se puede utilizar para tratar una

apendicitis si no hay instalaciones disponibles para realizar una

apendicectomía (16). Sin embargo, una tasa de reingresos del 14-

35% se asoció con el tratamiento antibiótico, y debido esta alta tasa

de recurrencia y a la baja morbi-mortalidad asociada a la




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intervención quirúrgica temprana, la apendicectomía sigue siendo

el tratamiento de elección.

1.2. ANTECEDENTES:

Desde 1736 existen datos aislados de apendicectomías. Fitz

identificó la apendicitis como entidad clínica y patológica en el año

1886, más adelante, Mc Burney describió las manifestaciones

clínicas tempranas de dicha patología antes de su perforación. En

el Perú se describe a Larrea como el primer médico cirujano en

realizar una apendicectomía, y en el año 1902 Alarco inicia las

primeras extracciones apendiculares en el Hospital Dos de Mayo.

En la población peruana el riesgo de padecer apendicitis aguda es

del 7 al 12% con una media de edad entre 10 y 30 años (17,18)

En las publicaciones mundiales2 se ha mencionado diferentes tipos

de clasificación para el diagnóstico de la apendicitis aguda, en un

esfuerzo de reducir el número de apendicectomías negativas. Por

otro lado, diferentes métodos por imágenes, como la

ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC) de abdomen y

últimamente la laparoscopia, se han utilizado para ayudar al

diagnóstico de la apendicitis aguda (19,20).

Con el intento de disminuir las tasas de falsos positivos de

apendicectomías y mejorar la exactitud del diagnóstico de

apendicitis, se desarrollaron algunos sistemas de puntuación; los

métodos más comunes son la Escala de Alvarado y el de Ohmann.




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En el año 1986, el Dr. Alfredo Alvarado propuso un sistema

práctico de puntuación para el diagnóstico de apendicitis aguda,

que pueden realizarlo los médicos generales y los residentes de

cirugía en pacientes con sospecha permitiendo un diagnóstico

correcto en la gran mayoría de las veces (21). En su estudio

Ohmann (22) describe una escala de puntuación basada en datos

clínicos y reporta una especificidad de 86%, un valor predictivo

positivo de 67% y una precisión de 88% para el diagnóstico de

apendicitis aguda. Por su parte, la Escala de Alvarado (23) se

reporta con una sensibilidad de 96%; es considerada como un

método fácil de aplicar, económico, basado en la historia, examen

clínico y algunos exámenes de laboratorio, para facilitar el

diagnóstico de apendicitis aguda y mejorar la calidad de atención

del paciente.

La Escala de Alvarado es un sistema de puntación que incluye

ocho variables: 3 síntomas, 3 signos y 2 exámenes de laboratorio

agrupadas bajo la nemotecnia de MANTRELS, por sus siglas en

ingles, de ahí: migración del dolor, anorexia, nauseas y/o vómitos,

sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés tenderness),

rebote, temperatura elevada, leucocitosis y desviación a la

izquierda (del inglés shift to the left). Les asignó un punto a cada

característica encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante

inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó 2 puntos para

cada uno totalizando 10 puntos y a base del puntaje obtenido




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determinó tres conductas médicas a seguir, éstas son: si la

sumatoria es de 7 o más puntos el paciente requiere cirugía, ya

que se considera cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el

paciente cursa con una probable apendicitis y se requerirá de

valoraciones seriadas tanto clínica como de laboratorio así como

de algunos estudios por imágenes . Si el puntaje es de 1 a 4 existe

una muy baja probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos

se han presentado con menos de 4 puntos (24).

Hay varios reportes de autores que muestran la aplicación de la

Escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda. De tal

manera Ahmed AM y col (25) en su estudio reportan una

sensibilidad de 58.2%, especificidad 88.9% y un valor predictivo

positivo de 98.1%, concluyendo que la puntuación de Alvarado es

útil sobre todo en los extremos de la Escala. Por otra parte, Subotić

AM y col (26) reportan un valor predictivo positivo de 92.59% en

hombres y 76.67 en mujeres y mencionan que con la aplicación de

la Escala de Alvarado se puede disminuir la morbilidad y mortalidad

postoperatoria. Kalan y col (27) reportan una sensibilidad de 93%

en hombres, 67% en mujeres y 100% en niños con la aplicación de

la Escala de Alvarado y refieren que este sistema de puntuación

aplicado en pacientes con sospecha de apendicitis aguda es

certero en hombres y niños, sin embargo en mujeres en edad

pediátrica y en edad fértil tiene resultados falsos positivos elevados

con un margen de error amplio.




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En contraposición, Sanei B y col (28) muestran en su estudio que la

Escala de Alvarado no es precisa para la determinación de

apendicitis aguda en mujeres y refieren que en todos los pacientes

con dolor abdominal y sensibilidad en cuadrante inferior derecho

puede realizarse la operación sin usar la Escala de Alvarado.

1.3. JUSTIFICACIÓN

Al encontrarnos en un país en vías de desarrollo como es el Perú,

donde la tecnología si bien es ayuda diagnóstica, no es usada de

primera instancia por el alto costo de acceso a éstos,

especialmente en los lugares de menos recursos y de difícil

acceso, nos vemos en la obligación de recurrir a instrumentos más

simples, menos costosos, no lesivos y sobre todo de alta

confiabilidad. A lo largo de los años, se han propuesto y creado

diversas escalas diagnósticas para apendicitis aguda, siendo la

escala de Alvarado la más conocida y la de mejor performance en

estudios que validan su uso. El sistema de Alvarado es un método

diagnóstico no invasivo, sencillo, seguro, rápido, económico y

sobre todo confiable; y al ser reproducible evaluaremos su valor

diagnostico en pacientes del HRDT para obtener datos propios que

nos permita un diagnóstico más certero de la patología, el uso

adecuado de imágenes y una intervención quirúrgica temprana.




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1.4. ENUNCIADO DEL PROBLEMA

¿Cuál es el valor diagnostico de la Escala de Alvarado en

pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda

intervenidos quirúrgicamente de emergencia en el Hospital

Regional Docente de Trujillo en el periodo 01 Enero – 31

Diciembre del 2012?

1.5. OBJETIVOS:

a) General:

Determinar el valor diagnóstico de la escala de

Alvarado en pacientes con sospecha clínica de

Apendicitis aguda.

b) Específicos:

o Determinar la sensibilidad de la escala de Alvarado en

pacientes con sospecha clínica de Apendicitis aguda.

o Determinar la especificidad de la escala de Alvarado

en pacientes con sospecha clínica de Apendicitis

aguda.

1.6. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio descriptivo, de tipo retrospectivo.




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II. MATERIALES Y MÉTODOS:

2.1 POBLACIÓN OBJETIVO

Pacientes con dolor abdominal agudo atendidos en el servicio de

Cirugía-emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo en el

periodo 01 Enero al 31 de Diciembre del 2012.

2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis

aguda intervenidos quirúrgicamente por emergencia.

Pacientes con resultado de examen patológico a pieza

quirúrgica obtenida en la intervención.

Pacientes con Historia Clínica que cuente con los datos

requeridos en la hoja de Recolección de datos.

2.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Pacientes con Historia Clínica que no cuente con los

datos requeridos en la hoja de Recolección de datos.

Pacientes menores de 14 años, mayores de 60 años,

obesos y gestantes.

2.4 VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIÓN

VARIABLES TIPO DE

VARIABLE

ESCALA DE

MEDICIÓN

DOLOR MIGRATORIO EN FID

NAUSEAS

CUALITATIVA

CUALITATIVA

Ordinal

Ordinal




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ANOREXIA

DEFENSA EN FID

FIEBRE > 37,3°

DESCOMPRESION DOLOROSA

LEUCOCITOSIS

DESVIACION A LA IZQUIERDA

CUALITATIVA

CUALITATIVA

CUALITATIVA

CUALITATIVA

CUALITATIVA

CUALITATIVA

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

Ordinal

2.5 MUESTRA

Se incluyo la totalidad de historias clínicas de pacientes que

ingresaron al servicio de Cirugía-emergencia del HRDT con cuadro

clínico sugestivo de Apendicitis Aguda durante el periodo Enero –

Diciembre 2012, que cumplan con los criterios de inclusión y

exclusión; basándonos en los trabajos mencionados

anteriormente, en los cuales la muestra incluye la totalidad de la

población, con el objetivo de aumentar el tamaño muestral para

disminuir el rango de error.

2.6 PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:

Se solicitara el permiso respectivo a la Dirección del Hospital

Regional de Trujillo.

Se recolectaron los datos de todos los pacientes que cumplan los

criterios de inclusión y exclusión, registrados en las historias

clínicas en el período comprendido entre 01 de Enero al 31 de

Diciembre del 2012.




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2.7 ASPECTOS ETICOS:

Se tendrá suma consideración y respeto de las normas que rigen

sobre el manejo de información de los pacientes asumidas en el

Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (30):

Art. 63°:

g) Que se respete la confidencialidad del acto médico y del registro

clínico.

Art. 89°: El médico debe mantener el secreto profesional para

proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos

que le ha proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa

autorización del paciente.

Art. 95°: El médico debe mantener el anonimato del paciente

cuando la información contenida en la historia clínica sea utilizada

para fines de investigación o docencia.

2.8 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Los datos fueron procesados según la hoja de selección de datos y

fueron analizados en el programa Microsoft Office Excel 2007,

teniendo en cuenta para la selección los criterios de inclusión y

exclusión.

Los resultados fueron tabulados y presentados en cuadros de

doble entrada obteniéndose la sensibilidad y especificad de la

escala mediante el programa informático.




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III. RESULTADOS:

Durante el periodo en estudio se intervinieron quirúrgicamente de

emergencia a 591 pacientes con sospecha clínica de Apendicitis

Aguda (AA), siendo apendicectomizados 31 gestantes, 42 pacientes

menores de 14 años y 33 pacientes mayores de 60 años.

La distribución por sexo (Gráfico N°01) fue de 327 varones (55.3%) y

264 mujeres (44.7%).

La edad media fue de 32.8 años, con una desviación estándar de 15.5,

un rango de 2 – 82 años y el grupo etáreo mas representativo es el

comprendido entre las edades de 21 – 40 años con 291 pacientes

(49.2%). (Tabla N°01)

El intervalo de tiempo transcurrido (Gráfico N°02) entre el inicio de los

síntomas y la valoración por los servicios quirúrgicos de emergencia se

llevó a cabo en menos de 24 horas en 126 pacientes (21.3%), de 24 a

72 horas en 277 pacientes (46.8%) y en más de 72 horas en 188

pacientes (31.9%).

La estancia media hospitalaria fue de 2.3 días con un rango de 1 – 127

días.

De la población, sólo 376 historias clínicas cumplen con los

parámetros delimitados en el proyecto, presentando la Escala de

Alvarado un puntaje de 1 a 4 puntos en 14 pacientes, de 5 a 6 puntos

en 21 pacientes y de 7 o más en 341 pacientes. (Tabla N°02)

Dentro de las variables que componen la Escala de Alvarado, se

observó que 374 pacientes presentaron dolor en fosa iliaca derecha




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(96.8%), 338 pacientes con nauseas y/o vómitos (89.9%), 322

pacientes con anorexia (85.6%) y 309 pacientes con leucocitosis

(82.2%), siendo las variables que se presentaron más frecuentemente.

Asimismo, la variable que menos se observo fue la de elevación de la

temperatura, tan solo en 148 pacientes (39.4%). (Tabla N°03)

De las 376 apendicectomías incluidas en el proyecto, se reporto

apéndices histológicamente normales en 12 casos (3.2%). De acuerdo

a los hallazgos histopatológicos de la enfermedad se reportaron las

siguientes frecuencias: apéndice congestivo en 57 casos (15.2%),

apéndice supurado en 191 casos (50.8%), apéndice gangrenoso en 83

casos (23.1%) y apéndice perforado en 29 casos (7.7%). (Gráfico

N°03)

Se realizo una tabla de contingencia de 2 x 2 correlacionando la

puntuación de la Escala de Alvarado, que fue definida como positiva

en caso de ser mayor o igual de 7 puntos, contra el resultado positivo

o negativo del estudio histopatológico del apéndice resecado,

considerándose positivo cualquier estadio de la apendicitis aguda, y

negativo cuando se reportó el apéndice como normal; de esta manera

el resultado fue verdadero positivo en 336 pacientes, falso positivo en

5 pacientes, verdadero negativo en 7 pacientes y resultado falso

negativo en 28 pacientes. Se obtuvo una sensibilidad de 92.3%,

especificidad de 58.3%, valor predictivo positivo de 98.5% y valor

predictivo negativo de 20%, para el diagnóstico de apendicitis aguda

utilizando la Escala de Alvarado. (Tabla N°04)




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GRÁFICO N° 01: Distribución de pacientes según el sexo.

FUENTE: Historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el

Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 01 Enero – 31

Diciembre del 2012.

45%

55% FEMENINO

MASCULINO




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TABLA N° 01: Distribución de pacientes según la edad.



Diciembre del 2012.

EDAD N° Pacientes Porcentaje

01-10 años 42 7.1%

11-20 años 83 14.0%

21-30 años 187 31.6%

31-40 años 104 17.6%

41-50 años 98 16.6%

51-60 años 44 7.4%

61-70 años 20 3.4%

71-80 años 12 2.0%

> 80 años 1 0.2%




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GRÁFICO N° 02: Intervalo de tiempo transcurrido entre el inicio de

los síntomas y la valoración por los servicios quirúrgicos.



Diciembre del 2012.

21%

47%

32%

MENOS 24 HORAS

24 - 72 HORAS

MAYOR 72 HORAS




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TABLA N° 02: Puntaje de la Escala de Alvarado



Diciembre del 2012.

PUINTAJE N° Pacientes

10 20

9 99

8 114

7 108

6 15

5 6

4 4

3 10




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TABLA N° 03: Frecuencia de las variables de la Escala de Alvarado.



Diciembre del 2012.

VARIABLE N° Pacientes Porcentaje

DOLOR MIGRATORIO 272 72.3%

NAUSEAS / VOMITOS 338 89.9%

ANOREXIA 322 85.6%

DOLOR EN FID 364 96.8%

FIEBRE > 37,3° 148 39.4%

DESCOMPRESION DOLOROSA 291 77.4%

LEUCOCITOSIS (>10,000) 309 82.1%

DESVIACION IZQUIERDA (PMN>75%) 208 55.3%




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GRÁFICO N° 03: Hallazgos anatomopatológicos de los pacientes

apendicectomizados.



Diciembre del 2012.

15%

51%

23%

8% 3%

AAC AAS AAG AAP AN




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TABLA N° 04: Tabla de contingencia de Escala de Alvarado vs

Anatomía patológica.



Diciembre del 2012.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

PUNTAJE ESCALA DE ALVARADO Positivo Negativo

MAYOR O IGUAL A 7 336 5

MENOR DE 7 28 7

SENSIBILIDAD 92.3%

ESPECIFIDAD 58.3%

VALOR PREDICTIVO POSITIVO 98.5%

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 20%




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IV. DISCUSIÓN:

La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más

comunes y puede presentarse con signos y síntomas variados, desde

un dolor abdominal vago no específico hasta datos típicos como dolor

en cuadrante inferior derecho, hipersensibilidad y rebote. Esta

variabilidad ha sido atribuida a una serie de posibles causas

incluyendo edad del paciente, la severidad de la inflamación y

perforación, o bien a una combinación de estos factores.

Algunos sistemas de puntuación se han desarrollado con el intento de

disminuir las tasas de falsos positivos (apendicectomias blanco o

negativas) y mejorar la exactitud del diagnóstico de apendicitis; los

métodos más comunes son el de Ohmann y la Escala de Alvarado.

Dado que la escala de Alvarado es mucho más simple y fácil de aplicar

y tiene unas características operativas similares a las de la valoración

clínica, con la ventaja de ofrecer un estimado numérico de la

probabilidad de apendicitis, consideramos que la aplicación de esta

escala en los servicios de emergencia por parte de los médicos

generales puede ofrecer una ventaja respecto a la toma de conductas

y a la utilización de recursos.

En el presente estudio, el rango de edades es de 2 a 82 años, el

grupo de población comprendido entre las edades de 21 – 40 años

represento el 49.2%, que son las edades más frecuentes de la

enfermedad, según lo descrito en la literatura donde se enuncia un

predominio entre la segunda y cuarta décadas de la vida.




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La relación masculino - femenino fue de 1.24:1 que está muy en

relación con lo reportado y descrito en la literatura médica aunque no

existe una explicación para que la frecuencia sea ligeramente mayor

en varones que en mujeres.

De los pacientes que ingresaron por emergencia, el 21.3% acudió al

hospital con un tiempo de evolución de los síntomas menor de 24

horas, un 46.8% lo hicieron desde 24 hasta 72 horas y un 31.9% con

más de 72 horas de evolución. Describe la literatura que la

sintomatología típica de Apendicitis aguda es más frecuente

encontrarla cuando los síntomas tienen una duración de hasta 24

horas; es importante mencionar que después de las 24 horas hay un

mayor riesgo de perforación, así como otras complicaciones, lo que

varía las características del cuadro de Apendicitis aguda.

Así mismo, la estancia media hospitalaria fue de 2.3 días que está

relacionado con el tiempo de evolución y la presencia de perforación

en el estudio anatomopatológico.

Para el estudio se incluyeron todas las historias clínicas de los

pacientes intervenidos quirúrgicamente de emergencia por sospecha

clínica de Apendicitis aguda en el Hospital Regional Docente de Trujillo

durante el periodo Enero-Diciembre 2012, que totalizaron 591; de

estas, solo 376 historias clínicas cumplieron los criterios para ser

incluidas en el estudio, es decir 63.6% del universo. Los pacientes

fueron excluidos debido a que no se encontraron los datos necesarios

en las historias clínicas como: los hallazgos histopatológicos,




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anamnesis o examen físico incompletos, exámenes de laboratorio o

presentaban algún criterio de exclusión: 31 gestantes, 42 pacientes

menores de 14 años y 33 pacientes mayores de 60 años.

Con respecto al puntaje obtenido de la Escala de Alvarado se encontró

que el 90.7% de los pacientes obtuvo un puntaje igual o mayor de 7, el

5.6% entre 5-6 puntos y el 3.7% igual o menor a 4 puntos. Los

pacientes con puntaje igual o mayor de 7 pueden llevarse a cirugía de

inmediato; esto permite una interconsulta al cirujano mucho más

selectiva, lo que disminuiría el uso innecesario de recursos, que

concuerda con los datos que se obtuvieron en otros estudios en el que

el 83% de la población intervenida quirúrgicamente tuvo mayor o igual

que 7 puntos.

Los aspectos relacionados con los signos, síntomas y datos de

laboratorio que forman parte de la Escala de Alvarado, en este trabajo

hay un franco predominio del dolor en fosa iliaca derecha, nauseas y/o

vómitos, anorexia y leucocitosis; pero de estos datos el dolor en fosa

iliaca derecha y anorexia son los que tienen mayor sensibilidad y

especificidad, y que con mayor frecuencia se presentan en pacientes

con diagnóstico de Apendicitis aguda lo que se corrobora con otros

estudios realizados; en cambio, las nauseas y/o vómitos y leucocitosis

presentan resultados variados.

De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos y el reporte histopatológico

del apéndice resecado, fueron operados en etapa temprana de la

enfermedad el 92.3% (congestivo, supurado y gangrenoso); mientras




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que el 7.7% estaba en etapa complicada con apéndice perforado, este

valor aumentaría considerando que los pacientes en los extremos de

edad el porcentaje de apéndice perforado es mayor (los niños

menores de 5 años y los pacientes mayores de 65 años tienen los

índices más altos de perforación, 45 y 51% respectivamente). Cabe

mencionar que los tiempos de evolución de los síntomas no tienen una

correspondencia directa con la histopatología encontrada.

El 3.2% de los pacientes presentó apéndice cecal normal, valor menor

a lo presentado en diversos estudios que reportan incidencia de

apendicectomías negativas entre el 15 y 20%, esto debido a que la

tasa de apendicectomias negativas es mayor en pacientes mujeres,

menores de 5 años y mayores de 65 años.

La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos son los

criterios tradicionalmente utilizados para valorar la capacidad

predictiva de una prueba diagnóstica ya que con éstos se determina la

validez y seguridad de las diferentes pruebas diagnósticas. En este

estudio se obtuvo una alta sensibilidad (92.3%) y buena especificidad

(58.3%) para diagnosticar a pacientes con Apendicitis aguda utilizando

la Escala de Alvarado.

El valor predictivo positivo indica la probabilidad de un 98.5% de que

un sujeto tenga apendicitis aguda cuando el resultado de la prueba

sea positivo, mientras que el valor predictivo negativo indica una

probabilidad de 20% de que un paciente no tenga apendicitis aguda si

el resultado de la puntuación de Alvarado es negativo. Por lo que se




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considera que si la puntuación es negativa no descarta la patología y

debe apoyarse de otros exámenes complementarios (ecografía o

tomografía).

La Escala de Alvarado está basada en síntomas, signos clínicos y

hallazgos de laboratorio que se encuentran comúnmente en la

apendicitis aguda; el valor principal del estudio radica en aplicar en

forma ordenada y sistematizada un adecuado interrogatorio,

exploración física e interpretación de los estudios básicos de

laboratorio disponibles en la mayoría de las unidades de salud que

atienden urgencias.

V. CONCLUSIONES:

La Escala de Alvarado obtuvo una alta sensibilidad (92.3%) para

diagnosticar Apendicitis aguda en pacientes con sospecha clínica.

La Escala de Alvarado obtuvo buena especificidad (58.3%) para

diagnosticar Apendicitis aguda en pacientes con sospecha clínica.

La Escala de Alvarado es útil como herramienta diagnóstica para

Apendicitis aguda.




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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Canavosso L, et al. Dolor en fosa ilíaca derecha y Score de

Alvarado. Cir Esp. 2008;83(5):247-51.

2. Towsend C, Beauchamp R, Evers M et al. Sabiston Tratado de

Cirugia. 18° edición. Barcelona: Elservier; 2009.

3. Humes D, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ 2006; 333:530–4.

4. Liu C, McFadden D. Acute abdomen and appendix. In:

Greenfield L, et al. Surgery: scientific principles and practice. 2d

ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:1246–61.

5. Graffeo C, Counselman F. Appendicitis. Emerg Med Clin North

Am 1996;14:653–71.

6. Murphy J. Two thousand operations for appendicitis, with

deductions from his personal experience. Am J Med Sci

1904;128:187-211

7. Andersson R. Meta-analysis of the clinical and laboratory

diagnosis of appendicitis. Br J Surg 2004; 91:28-37.

8. McBurney C. Experiences with early operative interference in

cases of diseases of the vermiform appendix. N Y Med J

1889;50:676-84

9. Flum D, McClure T, Morris A, Koepsell T. Misdiagnosis of

appendicitis and the use of diagnostic imaging. J Am Coll

Surgeons 2005;201:933.

10. Thomas S, Silen W. Effect on diagnostic efficiency of analgesia

for undifferentiated abdominal pain. Br J Surg 2003;90:5-9.




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Página 37

11. Andersen B, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus

placebo for prevention of postoperative infection after

appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev

2005;(3):CD001439.

12. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold R,

et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for

12 to 24 hours. Arch Surg 2006; 141:504-7.

13. Temple C, Huchcroft S, Temple W. The natural history of

appendicitis in adults: a prospective study. Ann Surg

1995;221:278-81.

14. Bickell NA, Aufses JAH, Rojas M, Bodian C. How time affects the

risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg 2006;202:401-6

15. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer E. Laparoscopic versus

open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database

Syst Rev 2004;(4):CD001546.

16. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S,

Neovius G, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in

acute appendicitis: a prospective multicenter randomized

controlled trial. World J Surg 2006;30:1033

17. Farfan O. Apendicitis aguda en el hospital Dos de Mayo. Enero

2000-Julio del 2001[Tesis Doctoral]. Lima, Peru: Universidad

Nacional Mayor de San Marcos; 2002.

18. Gamero M, Barreda J, Hinostroza G. Apendicitis aguda:

incidencia y factores asociados. Hospital Nacional “Dos de




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Mayo” Lima, Perú 2009. Rev Horizonte Medico 2011;11(1):47-

57.

19. Rao P, Boland G. Imaging of acute right lower abdominal

quadrant pain. Clin Radiol. 1998; 53:639-49.

20. DeArmond G, Dent D, Myers J, Chopra S, Mumbower A, Kumar

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negative appendicectomy rate. Surg Infect. 2003;4:213-8.

21. Gómez S, Ayala M. Application of Alvarado scoring system in

diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad

2005;17(3):1-4.

22. Ohmann C, Franke C, Yang Q. Clinical benefit of a diagnostic

score for appendicitis: Results of a prospective interventional

study. Arch Surg 1999;134: 993-996.

23. Otero-Cruz H, Rodríguez D. Certeza diagnóstica en apendicitis:

Aplicación del protocolo de Alvarado. Rev Med Dom 2001;

62:18-23.

24. Andersson M, Andersson R. The apendicitis inflammatory

response score: A tool for the diagnosis of acute apendicitis that

out performs the Alvarado score. World J Surg 2008;32:1843-

1849.

25. Blomqvist P, Andersson R, Granath F, Lambe M, Ekbom A.

Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg

2001;233:455-460.




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Página 39

26. Ahmed A, Vohra L, Khaliq T, Lehri A. Diagnostic accuracy of

Alvarado Score in the diagnosis of acute appendicitis. Pak J Med

Sci 2009; 25:118-121.

27. Subotić AM, Sijacki AD, Dugalić VD, Antić AA, Vuković GM,

Vukojević VS, et al. Evaluation of the Alvarado Score in the

diagnosis of acute appendicitis. Acta Chir Iugosl 2008;55:55-61.

28. Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of

themodified Alvarado score in the diagnosis of acute

appendicitis: a prospective study. Ann R Coll Surg Engl 1994;

76:418-419.

29. Sanei B, Mahmoodieh M, Hosseinpour M. Evaluation of validity

of Alvarado scoring system for diagnosis of acute appendicitis.

Pak J Med Sci 2009; 25: 298-301.

30. Colegio Médico del Perú. Código de ética y deontología. Lima,

Octubre 2007.




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ANEXO N°01

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

PUNTAJE DE ESCALA ALVARADO

RESULTADO ANATOMÍA

PATOLOGICA

N° HISTORIA CLINICA

DOLOR MIGRATORIO

NAUSEAS / VOMITOS

ANOREXIA

DOLOR EN FID

FIEBRE > 37,3°

DESCOMPRESION DOLOROSA

LEUCOCITOSIS (>10,000)

DESVIACION IZQUIERDA (PMN>75%)




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ANEXO Nº 2

EVALUACIÓN DE LA TESIS

El Jurado Deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionadas

a los siguientes ítems.

b. Anotar el calificativo final

c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:…………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título: …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

Tipo de Investigación:…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:………………………………………………..……………………

Justificación:………………………………………………………………............

Problema:………………………………………………………….………………

Objetivos:………………………………………..…………………………………

Hipótesis:………………………………………………..…………………………

Diseño de Contrastación:………………………………………….……………..

Tamaño Muestral:……………………………………………………..………….

Análisis Estadístico:………………….………………………………..…............




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3. RESULTADOS:………………………………………………………………

………………………………………………………….............................

4. DISCUSIÓN:…………………………………………………………………

…….……………………………………………………………………………

5. CONCLUSIONES:…………………………………………………………...

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:………………………………..........

7. RESUMEN:…………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:…………………………………

………………………………………………………………………………….

9. ORIGINALIDAD: …………………………………………………………….

10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad:…….……………………………………………………….

10.2 Exposición:……………..……………………………………………….

10.3 Conocimiento del Tema:…………..………………………………….




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CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO:

Presidente:

Secretario:

Miembro:

NOMBRE CODIGO DOCENTE

FIRMA GRADO ACADEMICO








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ANEXO Nº 3

RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones

del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:

a. Fundamentando su discrepancia

b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla

c. Firmar

TESIS:……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………

………...……………………………………………………………………………

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título:……………………………...…………………………………………….

Tipo de Investigación:…………….……………………………………..............

………………………………………………………………………………………

2. DEL TIPO DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:………………………………………………..……………………

Justificación:……………………………………………………………………….

Problema:……………………………………………………………………...…..

………………………………………………………………………………………

Objetivos:………………………………………..…………………………………

Hipótesis:………………………..………………………..………………………..

Diseño de Contrastación:.….…………………………………………………….

Tamaño Muestral:…...……………………………………………………………

Análisis Estadístico:………………………………………………………………




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3. RESULTADOS:………………………………………………………………

4. DISCUSIÓN:………………………………………………………………….

.…………………………………………………………………………………

5. CONCLUSIONES:…………………………………………………………...

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:……………………………………...

7. RESUMEN:…………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:…………………………………

………………………………………………………………………………….

9. ORIGINALIDAD: …………………………………………………………….

10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad:…….……………………………………………………….

10.2 Exposición:……………..……………………………………………….

10.3 Conocimiento del Tema:…………..…………………………………..

Nombre:

Firma:




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CONSTANCIA DE ASESORÍA

Dr. Segundo Raúl Cantera Hurtado, Médico Docente del Departamento

Académico de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad

Nacional de Trujillo, hace constar que asesoró y revisó la tesis titulada:

“EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE ALVARADO EN PACIENTES CON

SOSPECHA CLINICA DE APENDICITIS AGUDA INTERVENIDOS

QUIRURGICAMENTE DE EMERGENCIA EN EL HOSPITAL REGIONAL

DOCENTE DE TRUJILLO DURANTE EL PERIODO ENERO -

DICIEMBRE 2012”, perteneciente a Willy André Zambrano Mendoza,

alumno del sétimo año de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo.

Trujillo, Abril de 2013.

Dr. Segundo Raúl Cantera Hurtado.

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