ASESORIA DE CALIDAD

INFORME AUDITORIA HISTORIAS CLINICAS – CONSENTIMIENTO INFORMADO JULIO – AGOSOT 2017

BOGOTÁ, Septiembre de 2017

Objetivo General

Presentación de resultados de evaluación de calidad de historias clínicas del mes de Julio - Agosto de 2017

Reporte de auditoria de consentimiento informado utilizado en los procedimientos realizados para toma prueba VIH, Radioterapia, Cirugía, Imágenes diagnosticas.

Alcance

Desde la aplicación de lista de chequeo en el SIAPINC 4 para historias clínicas, lista de chequeo diseñada para evaluación de consentimiento informado institucional, hasta la socialización de los resultados a los coordinadores de los diferentes servicios y presentación de resultados al Comité de historias clínicas.

Metodología

Implementación del Manual para realizar evaluación de la historia clínica institucional.

Desarrollo

Se realiza presentación ante Comité de historias clínicas de resultado de auditoria de Historias clínicas ambulatorias, hospitalarias, y presentación actualización lista de chequeo en SIAPINC 4 para evaluación registros clínicos de enfermería y hallazgos de la evaluación del mismo. Al igual que el informe de resultados de auditoria de consentimiento informado para los procedimientos de toma prueba VIH, Radioterapia, Cirugía, Imágenes diagnósticas.

AUDITORIA HISTORIA CLINICA

A continuación se describe el resultado de la evaluacion de historias clinicas ambulatorias y

hospitalarias realizado mediante el aplicativo SIAPINC 4 para el Julio – Agosot de 2017 donde

se evidencian los siguientes hallazgos;

COMPORTAMIENTO HC AMBULATORIA AÑO 2017

Se evidencia un aumento en el cumplimiento de calidad historia clinica ambulatoria en un 8%

en relación al periodo anterior;

COMPORTAMIENTO HC AMBULATORIA JULIO – AGOSTO

El comportamiento de cumplimiento de historia clinica ambulatoria por servicio donde se

evidencia el menor cumplimiento por los servicios de Urologia en eun 72% y Cardiologia con un

66% este ultimo siendo reiterativo el bajo cumplimiento en la calidad de la historia clinica;

DEFICIENCIAS EN CALIDAD REGISTROS HC AMBULATORIA

COMPORTAMIENTO HC HOSPITALARIA

Para el periodo Julio – Agosto de 2017 se evidencia un leve aumento de 2 puntos en relación al

resultado del periodo anterior al igual que se aumento la muestra de las historias clinicas

evaluadas;

RESULTADOS POR SERVICIOS EVALUADOS

Donde se observa evaluación de servicios para pacientes hospitalizados de Ucis y GAICA

donde l mayor cumplimento en calidad de registros clinicos lo obtuvo la UCI pediatrica 92% y

menor cumplimiento el servicio de GAICA con un total de 12 historias clinicas evaluadas.

HALLAZGOS POR VARIABLE

EVALUACION HC ENFERMERIA

Se da inicio a la evaluación de historia clinica de enfermeria por aplicativo SIAPINC 4, Se

actualizo la lista de chequeo de acuerdo a resultados de pruebas piloto, Realizadas por Dpto. de

Enfermería. Se asigno rol a 8 usuarios para realización de auditoria en sistema SIAPINC 4

En el mes de Agosto se inicio la auditoria;

COMPORTAMIENTO HC ENFERMERIA

Se evaluaron para el periodo julio – agosto de 2017 un total de 80 registros clinicas de

enfermeria con un cumplimiento de 86%.

CUMPLIMIENTO POR SERVICIO EVALUADO

Se realizo evaluación a los registros clinicos de enfermeria paciente hospitalizado por las

diferentes especialidades donde se observo el siguiente cumplimiento;

Donde el menor cumplimiento se observa para el servicio de GAICA con un 72% y cabeza y

cuello con un 76% de cumplimiento.

HALLAZGOS;

Diligenciamiento de escalas

- Ulceras por presión

- Caídas

- Flebitis

Plan actualizado

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO HC JULIO – AGOSTO DE 2017

Para el periodo evaluado se evidencia un cumplimiento para historia clinica ambulatoria con

138 historias clinicas evaluadas con un porcentaje de cumplimiento de 83%, para historia

clinica hospitalaria con 51 historias clinicas evaluadas con un 92% de cumplimiento, para inicio

de auditoria de registros clinicos de enfermeria se evaluaron para el mes de Agosto que se

inicio la evaluación de las historias por el aplicativo SIAPINC 4 un total de 80 historias clinicas

con un cumplimiento de 86%.

RESULTADOS AUDITORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se realiza presentación nuevamente de la tabla de conentimiento informados propuestos para

el INC validada con el Dr. Acosta Subdirector médico y Dr. Rivera de FDF Consulting;

CONSENTIMIENTO COD. FORMATO APLICATIVO

1. Cirugia CI-PR_QX SAP

2. Anestesia CI-PRANEST SAP

3. Quimioterapia WC_CONSQMT SAP

4. Radioterapia UFT- P05-F-02 SIAPINC 4

5. ImagenologÍa DYE-P03-F-06 SIAPINC 4

6. Laboratorio DYE-P01-F-47 SIAPINC 4

7. Enfermeria Pendiente por definir En proceso de

construcción

8. Apoyo Dx CI-PRMEDES (Procedimientos

de G/O, Gastro, Neumología,

electro diagnóstico, cardiología)

SAP

9. TAMO CONSENTIMIENTO

INFORMADO PARA

TRASPLANTE AUTOLOGO DE

PROGENITORES

HEMATOPOYETICOS

SIAPINC 4

10. VIH GAC-P05-F-03 SIAPINC 4

11. Trasfusión GAC-P14-F-03 SIAPINC 4

12. Terapias En proceso de construcción por

el servicio

13. Disentimiento Disentimiento informado SIAPINC 4

LISTA DE CHEQUEO EVALUACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO

La siguiente lista de chequeo fua la diseñada de acuerdo a los parametros que se evaluan para

establecer la calidad de diligencimiento del consentimiento informado que se realiza en la

institución basado en la normatividad vigente;

LISTA DE CHEQUEO EVALUACION CONSENTIMIENTOS INFORMADOS

FECHA DE LA AUDITORIA: ______________________________

SERVICIO: ___________________________________________

N°

HC

NOMBRE

COMPLETO

PTE

NOMBRE

PROCEDIMIENTO

FECHA DE

PROCEDIMIENTO

FIRMA

MEDICO

FIRMA

PACIENTE

O

ACUDIENTE

SELLO

MEDICO

CONSENTIMIENTO

EN HC (FISICA)

CONSENTIMIENTO

HC SAP

RIESGOS

PREVISTOS

OBSERVACIONES

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SI NO

RESULTADO POR VARIABLES

De acuerdo a ala auditoria realizada se reporta el cumplimiento por cada una de las varibles

evaluadas donde la variable con el cumplimiento mas bajo se relaciona registro de nombre

completo de paciente en el consentimiento informado con un cumplimiento de 53.8%, seguida

de disponibilidad de consentimiento en historia clinica fisica con un cumplimiento de 71.2%;

CUMPLIMIENTO DILIGENCIAMIENTO POR SERVICIO

De los servicios evaluados el menor porcentaje de cumplimiento lo obtuvo el

consentimiento informado que se realiza para procedimientos quirurgicos con un 56%

seguido de consentimiento para la toma de pruba de VIH con un 62%,

Es de aclarar que radiologia reporta un cumplimiento alto en cuanto a ala calidad de registro de

consentimiento informado pero el porcentaje de consentimientos evaluados versus las historias

clinicas verificadas es bajo de 66 historias clinicas solicitadas dolo se lograron evaluar 6

consentimientos informados;

SERVICIO HC SOLICITADAS CONSENTIMIENTOS

ENCONTRADOS - EVALUADOS

RADIOLOGIA 66 6

VIH 32 10

CIRUGIA 68 38

RADIOTERAPIA 79 43

QUIMIOTERAPIA 62 30

RESULTADOS POR VARIABLES EN CUMPLIMIENTO BAJO

Se reporta el cumplimiento por variable en los consentimientos con mas bajo cumplimiento en

la calidad del regisitro es de aclarar que el consentimiento informado para toma de pruebas VIH

se debe ajustar debido a que no cuenta con firma de profesional que realiza el consentimiento.

HALLAZGOS GENERALES

Es de anotar que al realizar la solicitud de historias clinicas en fisico se evidencio un 14% de

hisotiras clnicas las cuales no cuentan con carpeta (hisotira clinica fisica) soportes fisicos por

paciente;

PROCEDIMIENTOS

EVALUADOS

TOTAL HC

SOLICITADAS

NO TIENE

HC FISICA

VIH 32 7

CIRUGIA 66 15

RADIOTERAPIA 72 4

RADIOLOGIA 66 14

QUIMIOTERAPIA 62 3

TOTAL 298 43

CONCLUSIONES

• Continuar con la retroalimentación de resultado auditoria HC y consentimientos informados a los

cordinadores de los diferentes servicios con el fin de establecer acciones de mejora en relación al

resultado

• Definir lineamientos de manejo de los consentimientos informados institucionalmente

• Actualizar formatos de consentimiento informado para; VIH, Radioterapia