ASFIXIA PERINATAL
-
Upload
marthik-arcos -
Category
Documents
-
view
58 -
download
7
Transcript of ASFIXIA PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL
LORENA MAYORGA F.QUINTO AÑO –
GRUPO 7A
DEFINICIÓN Asfixia se define como la falta de
oxigeno (hipoxia) o la falta de perfusión (isquemia) en diversos órganos.
variable dependiendo de los centros de referencia
1 a 1.5%
20% antes del inicio del trabajo de parto
70% durante el parto
10% durante el período neonatal
9% en menores de 36 semanas.
CRITERIOS CLÍNICOS – DIAGNÓSTICO
Acidemia metabólica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordón umbilical.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 por más de 5 minutos.
Secuelas neurológicas clínicas en el período neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipoxicoisquémica.
Evidencias de disfunción multiorgánica en el período neonatal inmediato.
CLASIFICACIÓN DE LA ASFIXIA NEONATAL
ASFIXIA NEONATAL LEVE
•Test de Apgar ≤ a 3 y > de 5 a los 5 minutos. •pH de sangre de cordón >7,1 y asintomático
ASFIXIA NEONATAL MODERADA
•Test de Apgar ≤ a 3 al minuto, ≤ 5 a los 5 minuto.• pH de sangre de cordón <7,1 y asintomático.
ASFIXIA NEONATAL
SEVERA
•Test de Apgar ≤ a 3 al minuto, ≤ 5 a los 5’ .• Signos de compromiso asfíctico de uno o más órganos.
PRINCIPALES MECANISMOS DE ASFIXIA
Interrupción de la circulación
umbilical.
Interrupción del intercambio de
gases en la placenta
Riego materno inadecuado de
la placenta
Deterioro de la oxigenación
materna
Incapacidad del recién nacido para realizar la
transición con éxito de la circulación fetal a la
cardiopulmonar neonatal.
PROCESOS QUE PUEDEN DESENCADENAR ASFIXIA NEONATAL
EN LA MADRE• Hipertensi
ón crónica
• Preeclampsia o eclampsia
• Afecciones vasculares
• Diabetes• Drogas• Hipoxia
por alteraciones cardio respiratorias
• Hipotensión
• Infecciones
EN LA PLACENTA• Infartos• Fibrosis• Desprendi
mientos• prematur
os
EN EL CORDÓN• Prolapso• Vueltas• Nudos
verdaderos
• Compresión
• Anomalías en vasos sanguíneos
EN EL FETO• Hídrops• Infeccione
s• RCIU• Post
madurez
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN HIPÓXICO ISQUÉMICA
INJURIA INICIAL:• Mecanismos compensatorios de
redistribución• Hipoxia leve:
• Hipoxia persistente
• Metabolismo anaerobio
Frecuencia cardíacaPresión arterialPresión venosa
Adecuada perfusión cerebral
Frecuencia cardíacaGasto cardíacoPresión arterial
Acido láctico
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN HIPÓXICO ISQUÉMICA
REPERFUSIÓN: CEREBRO HIPÓXICO
ACIDOSIS: Descenso de la glicólisis Pérdida de la regulación vascular cerebral Disminución de la función cardíaca Isquemia local Disminución de la llegada de glucosa
AUMENTO DE CONSUMO DE GLUCOSAVASODILATACIÓN: • Ingreso de glucosa a la
célula• Mayor producción de
ácido láctico
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN HIPÓXICO ISQUÉMICA
ALTERACIÓN DE LA BOMBA DE IONES
LA FALTA DE ATP Y LA ACIDOSIS EDEMA CITOTÓXICO
EXTRACELULARKGlutamatoAspartato
INTRACELULARNaClCa Agua
LESIÓN CEREBRAL POR HIPOXIA ISQUÉMICA
DESPUÉS DE LA ASFIXIA MODERADA A SEVERA, PUEDEN VERSE LAS SIGUIENTES LESIONES:
Necrosis cortical focal o multifocal. Infartos de zonas limítrofes entre los territorios
de irrigación de las arterias cerebrales. Necrosis neuronal selectiva Daño del tronco encefálico
SÍNDROME DE ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA
Neonatos asfixiados con puntajes de Apgar 0-3 durante más de 5 minutos.
Aparición de convulsiones 12 – 24 horas de vida.
Instalación de anomalías motoras hacia fines de la primera semana.
CLASIFICACIÓN DE SARNAT DE LOS ESTADÍOS CLÍNICOS DE LA EHI
GRADO I (LEVE)
GRADO II (MODERADA)
GRADO III (SEVERA)
- Nivel de conciencia
- Tono muscular- Postura
- Reflejo de Moro
- Reflejo de succión
- Función autonómica
- Pupilas
- Convulsiones- EEG- Duración
- Hiperalerta e irritable
- Normal- Ligera
flexión distal
- Hiperreactivo
- Débil
- Simpática
- Midriasis
- Ausentes- Normal- ≤ 24 horas
- Letargia
- Hipotonía- Fuerte
flexión distal
- Débil, Incompleto
- Débil o ausente
- Parasimpática
- Miosis
- Frecuentes- Alterado- De 2 a 14
días
- Estupor o coma
- Flacidez- Descerebra
ción- Ausente
- Ausente
- Disminuida
- Posición media
- Raras - Anormal - Horas a
semana
MEDIOS QUE AYUDAN A PRECISAR LA LESIÓN DE ASFIXIA
ELECTROENCEFALOGRAMA:Permite dar seguimiento a los
daños encefálicos.Se lo debe obtener en los
primeros días.
POTENCIALES ELÉCTRICOS EVOCADOS:
Auditivos – auditivos corticales – visuales – somatosensitivos.
ECOGRAFÍA: Identificación de hemorragia
intraventricular.
TAC:Hipodensidad bilateral por
lesión neuronal y edema asociado.
RMN:En las primeras 72 horas se
observa edema.
OTRAS ALTERACIONES
ORGÁNICAS
EFECTOS CARDIACOS
ISQUEMIA MIOCÁRDICA TRANSITORIA
Dificultad respiratoria
Cianosis Signos de
insuficiencia cardíaca
Soplo sistólico paraesternal izquierdo
Soplo apical
ELECTROCARDIOGRAMA
Depresión del intervalo ST
Inversión de onda T en precordiales izquierdas.
EFECTOS RENALES NECROSIS TUBULAR
AGUDA. MONITORIZAR:
Diuresis Orina completa Densidad urinaria Osmolaridad Electrólitos séricos creatinina
EFECTOS GASTROINTESTINALES
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
ALIMENTACIÓN ISOTÓNICA O HIPOTÓNICA.
EFECTOS HEMATOLÓGICOS
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.:
Disfunción en los factores de coagulación .
Disfunción plaquetaria.
EFECTOS HEPÁTICOS HÍGADO DE CHOQUE CONTROLAR:
Transaminasas Factores de coagulación Albúmina Bilirrubinemia Detección de niveles
séricos de amonio
EFECTOS PULMONARESHIPOXIA
ACIDOSIS HIOERCAPNIA
AUMENTO DE
LA RESISTE
NCIA VASCUL
AR PULMONAR
HIPERTENSIÓN PULMO
NAR
SÍNTOMAS DE
DIFICULTAD
RESPIRATORIAREQUERIMIENTOS DE OXIGENOTERAP
IA
HEMORRAGIA PULMONAR EDEMA DE PULMÓN
MEDIDAS PREVENTIVASVALORACIÓN
PRENATAL Estudio de
antecedentes. Control prenatalMONITOREO
PERINATAL
Puntuaciones de Apgar menores a 3 por más de 5 minutos son evidencia de asfixia.
Medios necesarios para una adecuada reanimación neonatal y una persona entrenada para ello.
DIAGNÓTICO EN LA SALA DE PARTOS
Monitorización de frecuencia cardiaca fetal.
Estudio ecográfico de flujometría fetal.
pH de piel de cabeza fetal
Sufrimiento fetal.
TRATAMIENTOEvitar la hipoxemia que puede exacerbar la lesión
Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodiltación
Optimizar la perfusión y evitar la reperfusión
TRATAMIENTO
MANTENER UNA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA DE 45 A 50 EN RNT Y 35 A 40 EN RNPT:
Monitorización continúa. Presión venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5 en
pretérminos. Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 μg/kg/min
para mejorar la perfusión renal. En miocardiopatía asfictica se recomienda el uso
dobutamina entre 5 a 10 μg/kg/min. Reducir al mínimo la administración en bolo de
sustancias coloides y bicarbonato.
TRATAMIENTO Mantener niveles de
glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al cerebro.
Después de una fase inicial de hiperglicemia sobreviene hipoglicemia, que puede llegar a requerir cargas de glucosa de 9 a 15 mg/kg/min., durante periodos breves.
Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/día.
Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clínica evidente de EHI.
De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o midazolam.
TRATAMIENTO Edema cerebral. Se puede
prevenir manteniendo una estabilidad hemodinámica y adecuada PIC.
Medidas neuroprotectoras:
Antagonistas de los receptores de neurotrasmisores excitotóxicos, eliminadores de radicales libres (superóxido dismutasa, vitamina E),
Bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, nicardipina),
Inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina).
Estimulantes de los receptores benzodiazepínicos (midazolam),
Favorecedores de la síntesis proteica (dexametasona) y vasodilatadores (prostaciclina), ninguno con evidencia científica significativa como para sugerir su uso en forma normada.
TERAPIA CON HIPOTERMIA EN ASFIXIA PERINATAL
El uso de hipotermia ha mostrado en diversos trabajos de investigación ser una medida de resultados prometedores con disminución significativa tanto en la mortalidad como en las secuelas.
La disminución en 3ºC de la temperatura corporal o el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usado en diversos protocolos experimentales y humanos.
MECANISMOS DE NEUROPROTECCIÓN ASOCIADOS A LA HIPOTERMIA
• Reducción de la liberación de NO y excitotoxinas.• Disminución de la excitabilidad neuronal.• Disminución de la síntesis y liberación de neurotransmisores.• Disminución de la producción de radicales libres y peroxidación
lipídica.• Disminución de la apoptosis por disminución de la actividad de
la caspasa-3 like.• Inhibición de la liberación de glutamato.• Preservación de antioxidantes endógenos.• Mejoría de la síntesis proteica.• Preservación del N-acetilaspartato.
PRONÓSTICOLa incidencia de secuelas neurológicas en los supervivientes es de 20 a 45%, de estas 40% son mínimas y 60% graves.
De los que sufren encefalopatía grado I, el 100% tiene una evolución normal
Los que cursan con encefalopatía grado II en un 80%, tiene una evolución normal
Mientras que los que cursan con encefalopatía grado III fallecen en un 50% y los restantes presentan severas secuelas neurológicas.
REANIMACIÓN NEONATAL
DEFINICIÓN Consiste en iniciar y mantener la respiración de
un recién nacido que ha presentado cualquier grado de asfixia y estableciendo así las medidas para reducir al mínimo o eliminar los efectos adversos de dicho cuadro
OBJETIVOS
A. Expansión pulmonar a través de vías aéreas libres.
B. Aumento de PaO2 mediada por una adecuada ventilación alveolar.
C. Obtener un buen gasto cardiaco.
D. Asegurar un mínimo consumo de O2.
PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL
1. Calor radiante funcionando.
2. Equipo de reanimación disponible y en buenas condiciones.
3. Al menos una persona calificada en reanimación presente y otra persona, capaz de realizar una reanimación avanzada, rápidamente accesible.
PASOS INICIALES EN LA REANIMACIÓN
A. Secar el líquido amniótico del cuerpo y cabeza.
B. Remover el paño húmedo.
PASOS INICIALES EN LA REANIMACIÓN
Posición adecuada del RN :
1. Decúbito dorsal.2. Cabeza en línea
media.3. Cuello levemente
extendido.4. Ligero
Trendelenburg.
PASOS INICIALES EN LA REANIMACIÓN
D. Aspirar primero la boca, luego la nariz y en algunos casos tráquea.
PASOS INICIALES EN LA REANIMACIÓN
E. Usar estímulos táctiles:
1. Percusión planta de pies
2. Frotar espalda.
EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
El Test de Apgar asignado al minuto y a los cinco minutos es buen método para evaluar al RN y su respuesta a las maniobras de reanimación
Los signos que se consideran para decidir la iniciación y evaluar la respuesta de la reanimación son los siguientes:
A. Frecuencia cardiaca (principal parámetro de respuesta).
B. Esfuerzo respiratorio.C. Color.
USO DE FLUJO LIBRE DE OXÍGENO
A. Indicaciones: RN con cianosis pero con buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto (x’).
B. Métodos:1. Mascara (flujo 5 litros x’)2. Tubo corrugado (5 litros
x’) Ubicados a 2 cms. de las fosas nasales y el oxigeno debe ser humidificado y tibio.
VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA
Indicaciones: RN con apnea o mal esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca menor a 100 por minuto. Posición correcta Se ventila al lado de la cabecera Bolsa de costado para visualizar tórax Mascara cubre nariz y boca Ventilación prolongada intubar
Oxígeno al 100% con bolsa recolectora de aire
Presión de la bolsa: Inicial--- >30 cm H2O Pulmones normales 15 a 20 cm H 2O Pulmones enfermos o inmaduros
20 a 40 cm H2O Frecuencia: 40 a 60 ventilaciones por
minuto Un ciclo: ventila – dos – tres – ventila
INDICACIONES PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
o Ventilación con bolsa y mascara inefectiva (expansión torácica
inadecuada y FC continua baja).
o Pacientes que necesitarán ventilación mecánica.
o Aspiración traqueal de meconio.
o Sospecha de hernia diafragmática.
MANTENER LA CIRCULACIÓN
Masaje cardiaco: Compresión rítmica del esternón que presiona al corazón contra la columna vertebral.
Indicaciones Paro cardiaco FC < 60 x’ después de 30 seg. de VP + y 02 100% Suspender con FC > 60 x’ (continuar VP +).
Técnica con los dos dedos
Técnica del pulgar
Ciclo de eventos
PRECAUCIONES DURANTE EL MASAJE
Soporte firme para la espalda
Cuello ligeramente extendido
Tercio inferior del esternón
Pulgares
Dos dedos
Profundidad un tercio del diámetro antero posterior del tórax
No retirar los dedos Coordinar con quien ventila En voz alta el procedimiento Uno y dos y tres y ventila y uno...
Un ciclo
USO EVENTUAL DE FÁRMACOS Adrenalina: Estimulante cardiaco, aumenta la fuerza y frecuencia de las
contracciones cardiacas
Indicaciones:a. FC < 60 x’ después de 30 seg. de adecuada VPP, con 02 100% y
masaje cardiaco.b. FC de cero.
Administración:a. Dosis: 0.1 a 0.3 ml de soluciónb. Vía : Endovenosa (EV) por via umbilical. Tubo endotraqueal. (Diluir 1:1 Sol. fisiológica). Preferir la via EV,
ya que es errática la absorción por vía traqueal.
Velocidad: rápido
EXPANSORES DE VOLUMEN
1. Indicación: Evidencia de hemorragia con signos de hipovolemia.
2. Tipos de expansores:a. Sangreb. Cristaloides: solución fisiológica.
3. Administración:Dosis: 10 cc/Kg.Via: EV.Velocidad: 5 - 10 minControl Posterior:Repetir si persiste hipovolemia.Considerar uso de bicarbonato.
BICARBONATO DE NA
1. Indicación: Sólo cuando se ha establecido la ventilación.
Acidosis metabólica (documentada o por alta sospecha).
FC < 100 después de VP+, masaje y adrenalina.
2. Dosis: 2 mEq / Kg solucion al 8.4% (1meq / ml).
3. Velocidad: Lento en mas de 2 min.