ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA Prof. Responsable Dr....

ASIGNATURA SENIORASIGNATURA SENIORECONOMIA Y GESTION DE LOS ECONOMIA Y GESTION DE LOS

SERVICIOS DE SANIDAD Y SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIADEPENDENCIA

Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto ([email protected])Profesor Titular de Universidad.Responsable del Grupo de I + D + I sobre Economía de la Salud. UNICAN

Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE

SANIDAD

Programa Senior: Sanidad y Dependencia Prof. Dr. D. David Cantarero Prieto

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ENCUESTA: ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIADEPENDENCIA (Clases Lunes 16,15-17,45h.):

CONOZCAMONOS: PERFIL ALUMNO/A (E-Mails y nuestras tutorías)

¿Por qué ha escogido esta asignatura?

¿Qué espera de ella?

¿Qué conocimientos tiene sobre el funcionamiento de los sistemas sanitarios y de dependencia?

Ver guía docente asignatura


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INTRODUCCION A TERMINOS MAS UTILIZADOS (Peiró et al, 2010: Diccionario de gestión sanitaria)

RELACION DE AGENCIA (PRINCIPAL el Paciente-AGENTE el Médico)

ANALISIS DAFO (DEBILIDADES-ej Formación, AMENAZAS-ej Intereses políticos, FORTALEZAS ej. Coordinación Y OPORTUNIDADES ej. Medios de comunicación). Interno y Externo de la Organización ej Hospital.

BENCHMARKING (Evaluación por comparación, fomenta competitividad)

CONJUNTO MINIMO BASICO DE DATOS, CMBD (para cada paciente dado de alta en hospital especialmente público, incluidas CMA y los de Hospital de día: códigos de centro, nº historia clínica, fecha nacimiento, sexo, residencia, etc)

CONSENTIMIENTO INFORMADO, CI. Toma de decisiones compartidas, no paternalista, por escrito. Ej si parto vaginal es un riesgo


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CONTRATO PROGRAMA. Vincula financiación con actividad para gestión eficiente, es una Dirección por Objetivos.

EFICACIA. “Resultados”, grado en que se logra el mejor resultado posible p.ej ensayos clínicos

EFICIENCIA. Relación favorable entre resultados obtenidos y costes de recursos, se trata de hacer evaluación económica pues “Se puede ser muy eficaz siendo ineficiente”

EQUIDAD (HORIZONTAL, trata igual a los iguales Y VERTICAL, reduce diferencias entre los desiguales). Especialmente se relaciona en financiación con los impuestos y no con las CCSS ni con copagos


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GESTION SANITARIA (MACRO-Estado, MESO-Centros Y MICRO-Clínicos): Planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar

GRUPOS DE DIAGNOSTICO RELACIONADOS, GDR. Clasifica episodios hospitalización en grupos isoconsumo de recursos para pago prospectivo casi hay 999 grupos según comorbilidades y complicaciones. Cada GDR tiene un peso de 1,0000 igual al coste promedio y así uno de 1,5000 tiene un coste de 50% mayor al coste medio

INCENTIVOS-Estímulos para elevar producción O BONUS (PAGO POR SERVICIO o acto, CAPITACION-Cupo Y SALARIO)


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PRESCRIPCION ELECTRONICA. Prescribir tratamiento desde ordenador sin papel, reduciéndose costes y errores de medicación. Pionero en España en el 2000 Hospital Son dureta

RIESGO MORAL. Si sujeto cubierto por seguro modifica su comportamiento ante situación cubierta por seguro por estar cubierto por éste debido a Asimetría información

SELECCIÓN ADVERSA. Si prima de seguro es más elevada que la que agente normal pagaría para asegurarse frente a cierto riesgo e incentivaría a los “peores” clientes desplazando a los normales

VARIACIONES EN LA PRACTICA MEDICA, VPM. Variaciones sistemáticas en tasas estandarizadas de servicio o procedimiento a cierto nivel agregado de población. Se basan en análisis de pequeñas áreas. Constatan que médicos actúan de forma diferente antes situaciones similares


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Motivación

Objetivos Fundamentales

1. Introducción: análisis económico de la sanidad y atención sanitaria

4. Oferta de atención sanitaria

Índice

3. Demanda y atención sanitaria

5. Una revisión de la metodología y evidencia empírica en Economía de la Salud: Retos y reformas para el futuro

2. El mercado sanitario


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BIBLIOGRAFIA BASICA: ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y ASIGNATURA SENIOR. ECONOMIA Y

GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIADEPENDENCIA :

Gisbert, R. (2002): Economía y Salud. Economía, Gestión económica y evaluación económica en el ámbito sanitario. Masson Ediciones

Casado, D. (2008): Efectos y abordajes de la dependencia: un análisis económico. Masson Ediciones


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ECONOMIA DE LA SALUD: Asignación de recursos (dentro del ambito sanitario y entre el sector sanitario y el resto de la economia) como problema de equilibrio entre grupos de intereses

PRIORIZAR (como recursos son limitados, dar a unos implica negar a otros)

Gobiernos se enfrentan continuamente a reivindicaciones como éstas: ¿Ampliar cobertura dental? ¿Ampliar programa de detección precoz cáncer de mama a 40

años en vez de 45 a 49 con antecedentes o a 3G? ¿Poner en marcha plan de choque contra listas de espera

quirúrgicas? ¿Atender reivindicaciones asociaciones pacientes de cierta

enfermedad (Lorenzo´s oil o Medidas extraordinarias)?


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E C O N O M IA Y A S IG N A C IO N D E R E C U R S O S

N E C E S ID A D E S H U M A N A S

N E C E S ID A D E SP R IV A D A S / P U B L IC A S

O B JE T IV OB E N E F IC IO P R IV A D O / B IE N E S T A R S O C IA L

P R O C E S OP R E C IO / P O L IT IC O

P R IN C IP IOM E R C A D O / P R E S U P U E S TO

IN S T R U M E N T OO F E R T A /D E M A N D A

P L A N IF IC A C IO N

E C O N O M IAP R IV A D A / P U B L IC A

R E C U R S O S E S C A S O S


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CONCEPTOS ECONOMICOS DE COSTES

Coste de oportunidad (“sacrificio”)

Costes privados y sociales

Costes totales, medios y marginales (muy importantes, ej?)

Costes directos (Sanitarios como hospitalización, pruebas, medicamentos, etc y no sanitarios como cuidados informales, etc) e indirectos (pérdidas laborales)

Costes tangibles e intangibles (relacionados con dolor y sufrimiento)

Motivación y objetivos


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PROPOSICIONES POSITIVAS Y NORMATIVAS

• Econ. Pca normativa vs. positiva: traslación div. econ. positiva (“es”) vs. normativa (“debería ser”)

• NORMATIVA: Justif. interv. S.Pco en activ. econ. y diseña polít. +eficaces para obj.

• POSITIVA: Estudia criterios toma decis. pcas y ef. interv. pcas s/activ. econ.

• Recomend. normativas con respaldo Econ. Bienestar, al igual estudio positivo S.Pco aplic. Tª micro a temas pcos


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LAS PREGUNTAS A CONTESTAR: ¿PROPOSICIONES POSITIVAS ONORMATIVAS?, soluciones

• ¿Cuál es la justificación de intervención pública en sanidad en econ. mercado? N

• Si consideramos que activ. pública en sanidad es rtdo de procesos políticos, ¿cómo hay que organizarlos con eficiencia y equidad dentro de un marco de libertad? N

• ¿Cómo se comportan S.públicos sanitarios? ¿Puede eso perjudicar a ciudadanos, a pesar de que una intervención pública esté justificada? P

• ¿Amenazan los ingresos públicos destinados a sanidad a eficiencia y crecimiento de economía? ¿La presupuestación y ejecución del gasto pco responden al criterio de eficiencia econ.? ¿Se distribuyen equitativamente los recursos pcos? N • ¿En qué nivel de gobierno (central, autonómico o local) se ha de desarrollar una actuación pca en sanidad? ¿Cómo hay que financiar ese nivel de gobierno? N

• ¿Cómo afecta la activ. Pública sanitaria , y posible existencia déficit pcos y su financiación, a estabilidad de econ. y al pleno empleo de recursos? N

• Gasto farmacéutico pco en España ha crecido en España en los últimos 12 años por debajo de la inflación P

• Reformas sanitarias han de tender a incentivar a usuarios para que tomen conciencia del gasto y a los proveedores para que sean más eficientes en práctica clínica N

• El principal problema de RR.HH del SNS es precariedad del empleo, dificultando el trabajo y desincentivando a los trabajadores P y N


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Motivación y objetivos ECONOMIA POSITIVA: Tª ECONOMICA (MICRO Y MACRO) Y ECONOMIA APLICADA

ECONOMIA NORMATIVA: MICROGESTION (GESTION CLINICA S/70% RECURSOS S.SANITARIO) MESOGESTION (GESTION DE CENTROS) MACROGESTION (GESTION SANITARIA O GESTION PUBLICA)

GESTION: ES LA FUNCION DE COORDINAR Y DISPONER DFTES RECURSOS EN ARAS DE UNO O VARIOS OBJETIVOS, A C/P O A L/P

UN BUEN GESTOR SE PARECE EN CIERTO MODO A UN BUEN ARTISTA


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MACROMACROGESTIONGESTIONMACROMACRO

GESTIONGESTION

MESOMESOGESTIONGESTION

MESOMESOGESTIONGESTION

MICROMICROGESTIONGESTION

MICROMICROGESTIONGESTION

Autoridadessanitarias

Autoridadessanitarias

Directivos deinstitucionesDirectivos deinstituciones

ProfesionalesProfesionales

PolíticasanitariaPolítica

sanitaria

Gestióninstitucional

Gestióninstitucional

Gestiónclínica

Gestiónclínica


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Definir Salud sigue siendo motivo de controversia

En 1948 OMS definió la Salud como “estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente ausencia afecciones o enfermedades”

Seguía con aspectos criticables. Terris (1980) propusieron entenderla como “estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no únicamente ausencia afecciones o enfermedades”

Si bien avance operativo, seguía presentando inconveniente siendo posible presencia conjunta Salud y ciertas enfermedades o afecciones en fase precoz no producirían síntomas o malestar ni limitarían capacidad funcionamiento

Como rtdo, se ha modificando su enfoque desde p.v. inicial “equilibrio” (solo preocupaba mera ausencia o recuperación enfermedades e invalideces) hacia p.v. desarrollo potencial “bienestar” personal e incluso hoy a “capacidad”



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Analizar “factores determinantes de salud” (López I Casasnovas y Ortún, 1998)

Desde, al menos, Informe Chadwick (1842) s/sanidad trabajadores UK, hito importante 1975 en Canadá (Informe Lalonde) se analizó este problema elaborando modelo “campo de la salud”

Proponía nivel de salud comunidad por interacción: 1) Biología humana (genética y envejecimiento).2) Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y

sociocultural).3) Estilos de vida (conductas de salud)4) Sistema de asistencia sanitaria (quizás no influye tanto)

Una casi no se puede modificar (Biología humana) mientras otras sí, y a ellas deberían dirigirse prioritar, acciones SALUD PÚBLICA



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“Mercado” Sector Público

Fallos del “Mercado”

Fallos del Sector Público

Mixto

1. Incertidumbre

2. Seguros

3. Información asimétrica (Riesgo moral y selección adversa).

4. Monopolios naturales.

5. Bien Público-Externalidades.

6. Conflictos eficiencia- equidad.

7. Organiz. Sin fines de lucro

Influencia en crecimiento.

Paternalismo (Bien Preferente).

Principio ético redistributivo.

Economía del Bienestar

Bien Privado

IntervenciónEFICIENCIA

EQUIDAD

SANIDAD


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POLITICA ECONOMICA ES DISCIPLINA NORMATIVA Y ENCUENTRA LOS MEJORES INSTRUMENTOS (FINANCIEROS, MONETARIOS O FISCALES O DE RENTAS) PARA CONSEGUIR CIERTOS OBJETIVOS

POLITICA SANITARIA ENTRA EN EL MUNDO DE LO NORMATIVO

HAY CONEXIONES ENTRE POLITICA ECONOMICA Y POLITICA SANITARIA

INTERDISCIPLINARIEDAD ES CARACTERISTICA ESENCIAL DE ECONOMIA DE LA SALUD (Y LA INVESTIGACION DE SERVICIOS SANITARIOS)

ECONOMIA DE LA SALUD NO ES COTO CERRADO DE ECONOMISTAS



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Rodriguez (2003)


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Machado y De la Mata (2004)


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El papel del S.Publico es cuestión de grado, más que de ppios fijos, veáse “Economía del Bienestar”

Preguntas a contestar: ¿Qué demanda es más sensible a cambios en precios: consultas pediátricas o de

insulina?, ¿por qué? ¿Por qué un dentista o un médico gana más que un limpiador? ¿Por qué los medicamentos genéricos suelen ser más baratos que los de marca?

Todo esto tiene que ver con ECONOMIA (Oferta, demanda y formación de precios)

Precios son síntomas de fenómenos subyacentes, relacionados con comportamiento de S y D, con escasez y con estructura de mdos bienes y servicios

Mercado y Sector Público en sanidad


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1. Introducción: Análisis económico de salud y atención sanitaria

JUSTIFICACIONES PROVISIÓN PCA SANIDAD

1) Cobertura universal: provisión garantiza extern. (+)

2) No hace falta provisión pca gral, sustituida por seg. privados y ayudas a quiénes no los tuviesen

No, ya que mdo con probl. información (asimétrica e impfcta)

3) Actitud paternalista S.Pco asegura protección contra enfermedades a imprevisores

Objetivo redistr. pobreza y contra modelos como privado EE.UU (Medicare para >65 y Medicaid para “pobres”)


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2 MODELOS DE PROVISIÓN PCA

A) SEGURIDAD SOCIAL (SS)

- Financ. por cotizac. sociales (cubre a trabajadores y familiares)- Cotizac. según rentas ganadas, conectan con gto- España hasta 1986; Francia, Alemania, Austria, Luxemburgo, Holanda, Bélgica y Suiza

B) SISTEMAS NACIONALES DE SALUD (SNS)

- Financ. por imptos (mayor redistr.) y prestac. universales y “gratuitas” - Probl. controlar crec. gto (precio percibido 0). Pero +equitativos- España desde 1986 LGS; R.Unido, Italia, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Grecia, Suecia y Portugal


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PRODUCCIÓN PÚBLICA VERSUS PRODUCCIÓN PRIVADA

• SNS y SS provisión pca sanidad, si bien con prod. pca o privada

• PRODUCCIÓN PRIVADA

- Recibir financ. S.Pco con profesionales libres y hospitales privados (EE.UU.) - España ctros salud concertados y Estado paga parte. Francia y Alemania y en casi todos SS con prod. privada

• PRODUCCIÓN PÚBLICA

-S.Pco compra medios de producción y contrata profesionales libres- España, Italia, Suecia, Finlandia, y países SNS lo tienen

• Para ver superioridad prod. privada/pca, considerar “mdos” sanitarios son “peculiares”


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2. El Mercado Sanitario

• Algunos ttos hospital. son “monopolios naturales” (CF altos). Prod. pca mejor (privada s.monopolistas)

• En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca mejor

• Elección prod. pca vs. privada altern. impfctas

• PROD. PRIVADA: +efic., pero gto excesivo, monopolio y cubre insuf. zonas baja D

• PROD. PCA: gestión +inefic. y limita libertad elección / elimina probl. de privada con cte, precio es colas de espera y peor asistencia Reformas Sanidad


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2. El Mercado Sanitario

AGENTES ECONOMICOS DEL SISTEMA SANITARIO

1) Consumidores: Demanda

2) Productores: Oferta 3) Médicos: Oferta

4) Sector Público: eficiencia (por fallos mdo para gestión, provisión y regulación precios y cantidades) y equidad (financiación)


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CARACTERÍSTICAS DEL “MERCADO SANITARIO”

2. DEMANDA Y ATENCIÓN SANITARIA

• Información limitada s/calidad bien: indirecta e impfcta, expcia previa propia -“próximos” o aspectos no médicos

• Problemas de información (Arrow, 1963). Relación de agencia y “ Demanda inducida por oferta”

• Paciente igual de mal informado en prod. pca y privada

• Médico incentivado a cambiar eso y regulación entrada a su profesión


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• F. Producción de salud: Relación entre nivel de salud alcanzado y recursos (factores de producción) empleados para conseguirlo

• Salud es rtdo “multifactorial”: carga genética, hábitos de vida, uso de servicios sanitarios, etc

• Así, servicios sanitarios no son más que uno de los f.producción de salud, siendo un medio para conseguir salud, no un fin en sí mismos

• Demanda de servicios sanitarios es demanda derivada de la de salud


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• Factores actúan s/demanda:

• Cambios en estado de salud del individuo

• Cambios en renta disponible individuo (impuestos directos y transferencias s.público a familias)

• Cambios en preferencias del individuo

• Influencia de campañas de publicidad

• Actuaciones médico como intermediario

• Variaciones en precio de otros bienes (complementarios y/o sustitutivos)


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• Demanda por servicios de salud: Relación inversa entre precios atención sanitaria y cantidades consumidas de ésta (pdte negativa). Demanda no es igual a necesidad


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DEMANDA INDUCIDA POR LA OFERTA

Serv. Médicos salvo consultas “a demanda” de AP y urgencias, tienen D iniciada en serv. médico anterior (el médico “prescribe”)

Hay relación de agencia entre médico y paciente, por lo que el médico (oferente o proveedor del servicio) es tb el “agente” del paciente y prescribe ttos adecuados a su caso, sin tener en cta ningún criterio ajeno a utilidad paciente

Pero hay evidencia empírica que relación de agencia no es completa, pues médico es doble agente (del paciente y tb del SNS que lo tiene contratado, p.ej), y puede tomar decisiones basandose en parte en su propia utilidad o renta

P.ej. Estudios variabilidad clínica en áreas pequeñas muestran que tasa algunos tipos de intervenciones quirúrgicas está altamente correlacionada con diponib. médicos especialistas o camas hospitalarias disponib. en su zona.

EN SANIDAD HASTA CIERTO PUNTO OFERTA CREA SU PROPIA DEMANDA


43 Coeficiente de variación INFERIOR A OTROS PAISES E INCLUSO AL DE P.E. EGB

GASTOS CORRIENTES 2007 2008 2009 2010 2011* 08/07 09/08 10/09 11/10

Andalucía 1.096,82 1.171,11 1.189,68 1.180,94 1.143,51 6,77 1,59 -0,73 -3,17

Aragón 1.252,41 1.324,19 1.418,70 1.448,05 1.415,53 5,73 7,14 2,07 -2,25

Asturias (Principado de) 1.236,27 1.268,77 1.453,23 1.534,94 1.462,53 2,63 14,54 5,62 -4,72

Balears (Illes) 1.040,93 1.096,12 1.129,14 1.044,96 1.036,03 5,30 3,01 -7,46 -0,85

Canarias 1.203,05 1.334,84 1.402,26 1.377,40 1.216,33 10,95 5,05 -1,77 -11,69

Cantabria 1.215,25 1.255,63 1.311,01 1.335,53 1.222,99 3,32 4,41 1,87 -8,43

Castilla y León 1.197,97 1.279,00 1.316,61 1.364,34 1.351,24 6,76 2,94 3,63 -0,96

Castilla-La Mancha 1.105,75 1.177,64 1.255,31 1.282,11 1.224,99 6,50 6,59 2,13 -4,45

Cataluña 1.196,73 1.239,65 1.249,82 1.298,11 1.296,68 3,59 0,82 3,86 -0,11

Comunidad Valenciana 1.032,99 1.076,68 1.104,52 1.111,60 1.065,11 4,23 2,58 0,64 -4,18

Extremadura 1.326,28 1.443,95 1.558,18 1.523,22 1.455,37 8,87 7,91 -2,24 -4,45

Galicia 1.216,28 1.299,60 1.342,22 1.336,61 1.297,00 6,85 3,28 -0,42 -2,96

Madrid (Comunidad de) 1.084,18 1.135,37 1.145,63 1.149,82 1.135,65 4,72 0,90 0,37 -1,23

Murcia (Región de ) 1.125,53 1.243,86 1.288,47 1.396,01 1.415,75 10,51 3,59 8,35 1,41

Navarra (Comunidad Foral de) 1.287,73 1.360,67 1.393,27 1.439,65 1.427,17 5,66 2,40 3,33 -0,87

País Vasco 1.338,39 1.479,88 1.604,68 1.654,26 1.602,80 10,57 8,43 3,09 -3,11

Rioja (La) 1.219,07 1.201,99 1.433,48 1.279,90 1.371,81 -1,40 19,26 -10,71 7,18

TOTAL CCAA 1.152,15 1.220,68 1.261,47 1.276,74 1.242,46 5,95 3,34 1,21 -2,69

Desviación estandar 92,35 111,45 143,57 159,39 155,68

Promedio 1.186,80 1.258,17 1.329,19 1.338,67 1.302,38

Coeficiente de variación 0,078 0,089 0,108 0,119 0,120

Presupuestos por persona protegida e incrementos 2007-2011 (Euros)


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Perfiles de gasto sanitario público por tramos de edad : Total y funciones

0,00

0,30

0,60

0,90

1,20

1,50

1,80

2,10

2,40

2,70

3,00

0-4 5-14 15-44 45-54 55-64 65-74 Más de 75

Ind

ice

de

gas

to m

edio

per

cap

ita

Hospitalaria Farmacia Ambulatoria Resto Gasto total Media Gasto total

1,031

0,4333 0,547

0,904

1,292

2,175

2,759


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LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SUS REFORMAS

S.Sanitarios (Estado y Mercado): cómo resuelven conflictos eficiencia-equidad

En gral, renunciar a eficiencia supone reducir DESIGUALDADES (si aversión y según prefer.)

Recursos no serán hoy ni nunca suficientes, para cubrir demandas y necesidades

En ciertos países, racionamiento son monetarios (precios o primas de seguros) y en otros no (LISTAS DE ESPERA, trabas burocráticas). Ej.

¿Es Economía útil para nuestra salud?


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2. Demanda y atención sanitaria: listas de espera

• Su existencia no es en sí un problema a no ser tiempos espera “excesivos” e insatisfacción con SNS

• Excepto los “urgentes”, se ordena según TIEMPO DE ESPERA (priorizacion explicita) (aunque se critica por vulnerar equidad vertical ej. Peiro 2000).

• Secretismo en datos (desde 2003 en agregados) y priorización implícita (practica medica)

• Gestión listas de espera: una unica medida no es suficiente para lograr control en listas de espera y hay que analizar incentivos de cada estrategia de gestion en profesionales sanitarios


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ESTRATEGIAS FRENTE A LISTAS DE ESPERA

REDUCIR EL TAMAÑO Y/O TIEMPO DE ESPERA MEJORAR OUTPUT

Incrementar oferta Disminuir demanda

- Modificaciones en las indicaciones médicas (protocolos de actuación, programas 2ª opinión, VPM,…).- Incentivar compra de seguros privados.- Desgravación fiscal y sustituibilidad.

Las más populares:

- Garantía condicional vs. Incondicional.- Garantía tiempos espera máximos.- Coordinación listas.- Cambiar proveedores.- Priorización de pacientes.- Ámbito actuación: Tratamiento concreto vs. Dftes intervenciones.- Variables criterios Clínicas vs. T.Espera vs V.Clínicas y T.Espera vs. V.Clínicas y V.Sociales vs. V.Clínicas, T.Espera y V.Sociales.- Valoración variables Sistema Lexicográfico vs. S. de puntos (lineal o no lineal).- Priorización explícita vs. S.Mixtos.

Incremento Presupuestario

Mejoras en Gestión(mejoras eficiencia)

-Permanente o coyuntural.-Aumento del presupuesto sistema sanitario público.-Conciertos con los servicios privados.-Utilización de los sistemas sanitarios extranjeros. E-112

-Aumentar la coordinación entre atención primaria y especializada (ampliación de la cirugía mayor,…).-Modificación sistemas de pago a proveedores. GRD-Mejoras en gestión de recursos físicos (camas, quirófanos,…) y humanos.- Mejorar gestión propia lista (depuraciones administrativas, llamada previa para asegurar asistencia,…).


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3.1.1.c UTILIZACION DE SISTEMAS SANITARIOS EXTRANJEROS

• En UE protocolo E-112 deja a pacientes no urgentes recibir asistencia sanitaria en otros país miembro (suele usarse cuando servicio específico no desarrollado en país de residencia, para aliviar listas espera cuando grandes dfcias precios r.a. provisión privada local o baja capacidad pública y privada en país origen)

• Se usan, como la opción privada, para intervenciones con tiempo espera “excesivo”

• Su uso es desigual en UE y aún no hay suficiente expcia para valorar su eficacia para reducir listas espera

• Unico que lo ha usado con frecuencia es Holanda, sin reducciones significativas en tiempos espera (Hurst y Siciliani, 2003)


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3.3 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR OUTPUT

• Mejorar calidad rtdo u output (nivel salud y/o bienestar)

3.3.1. TIEMPOS MAXIMOS ESPERA GARANTIZADOS

• Es una de medidas más populares. Suelen incluirla políticos en sus programas

• Fijan que cuando paciente supera tiempo espera aceptable, gana dcho a ser atendido prioritariamente. Esa garantía hace confundir objetivos sistema e instrumentos de gestión. Tiempos máximos espera son instrumento gestión cuando se regulan como dcho paciente (cuando fijan mecanismos legales para actuar contra el sistema en caso incumplimiento)

• Limitar el tiempo de espera asegura que paciente tiene acceso a un tipo de atención necesaria y aumenta satisfacción paciente con sistema (Espallargues et al, 2000)


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C.2) SISTEMAS DE PUNTOS

• Asignan valoración a cada variable previamente seleccionada como relevante al priorizar paciente, y prioridad integrantes de lista viene por puntuación total al agregar puntuaciones parciales en cada variable relevante

• SISTEMA DE PUNTOS LINEAL: Puntuación que reciben pacientes en lista de espera es combinación lineal de atributos seleccionados como criterios priorización. Puntuación = F (x1) + G (x2) + … +W (Xn), donde F(.), G(.) y W(.) miden peso de cada variable en puntuación final.

Ej: Sistema general puntos para asignar riñones cadavéricos en EEUU se basa en suma ponderada tiempo espera, calidad ajuste antígenos donante y paciente, estado presensibilización paciente y edad

• SISTEMA DE PUNTOS NO LINEAL: Puntuación se obtiene al agregar no linealmente los atributos de priorización Ej. Puntuación = F (x1) x G (x2) x G (Xn).

Ej: Sistema puntos para tratamiento infertilidad en N.Zelanda es el producto de puntos por “atributos objetivos” y “atributos sociales”. Previamente puntuación “atributos objetivos” surge del producto de puntos asignados a diferentes valores de probabilidad e embarazo sin tratamiento.


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Análisis econ. sugiere si pacientes pudieran pagar + por mejores serv. hoteleros en hospitales pcos, bienestar social mejor

Países con cobert. universal sin barreras monetarias garantizan equidad en acceso, pero pierden en eficiencia

Pero sistemas con aseguram. privado no obligatorio, pierden por equidad

Ej: EEUU. Mucho gasto, no equidad. ¿Intolerable seguro sanitario no cubra transplantes y se muera por falta cobertura?



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ES enseña que no hay s. sanitario perfecto

Ultimos años, OMS y OCDE han desarrollado estudios medir & comparar desempeño s. sanitarios

España sale bien parada: buenos indicadores de salud con gto razonable, quedando en 10º puesto (3º de UE, sólo detrás de Suecia e Italia) de 191 países mundo según OMS

España queda muy por encima p.e EEUU el 30º mundo (tomando de base al ciudadano promedio)



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¿QUIÉN HA DE PAGAR SANIDAD Y COMO?

ES busca fórmulas óptimas para financiar serv. sanitarios (cómo pagar hospitales & médicos, fijar primas, distribuir ppto, copagos...)

No hay fórmula totalmente universalmente válida pero se busca equilibrio

Si hospital cobra retrospectivamente pruebas &tratamientos sean o no necesarios, o asume riesgo, financiador asume 100%

En 80´ EEUU inventa GRD, o clasific. pacientes basada en diagnósticos (todos pacientes mismo grupo han de costar al hospital lo mismo), se usan como tarifas en España y otros



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COPAGO Y PROBLEMAS: 1) Cuantía; 2) Incidencia s/equidad (¿regresivo?); 3) No capacitación; 4) Quizá no D (o sólo la básica). Vigente en España en farmacia

0


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FACTURA SOMBRA EN SANIDAD

Entrega al paciente de documento dónde conste el gasto. Galicia, desde 1998, y CValenciana desde 2003, son las únicas autonomías que ya la daban a los pacientes. Un modelo similar al que desde 2010 ha comenzado a funcionar en Andalucía, "ya se empleó alli hace 15 o 20 años como experiencia piloto, aunque no tuvo mucho efecto".

¿Y su utilidad? ¿Servirá de algo? No es "copago sanitario", serían mejor "campañas informando al paciente de qué cuestan las intervenciones al sistema. Mejor crear hoja resumen anual de cuál ha sido la utilización que cada ciudadano ha hecho del sistema, lo que permitiría detectar si se diera un uso indebido".

¿Y que ocurre con el tiempo? El efecto informativo de la factura se diluye y tras etapa en la que ciudadano se fija en el importe, poco a poco lo olvida. Pero sociedad empieza a asumir que todo tiene un coste, incluso en sistema sanitario público y gratuito. Iniciativas como factura sombra tiene efectos a corto plazo (que no afectan al comportamiento) pero no hay evidencia de su influencia en frecuentación a largo plazo.


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FACTURA SOMBRA EN SANIDAD

Al menos Catalunya (lo hizo en 2003 y lo abandono) y Navarra, han descartado informar a pacientes del coste de la asistencia que reciben. Otras evitan entrar en detalles y han delegado en Mº Sanidad para que les presente propuesta unificada y, entonces, decidir si aplican o no la medida. P.ejemplo cada vez que se llama al médico para acuda a visitar al enfermo a su casa, arcas públicas desembolsan más de 70 euros. Otro ej.: cada visita al médico de cabecera cuesta alrededor de 60.

Lo ideal sería que sobre el posible uso indebido por ejemplo de paso por Urgencias sin acudir por atención primaria se pudiera aplicar una especie de copago en función de la renta del paciente.

Quienes se oponen a implantación de factura en la sombra alegan que acabará desembocando en el copago sanitario


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Idea de financiar sanidad de población con criterios per cápita ajustados por riesgo o necesidad se aplica a dftes niveles. Ej. R.Unido o España

Gran reto de ajustar por riesgo es cómo predecir gasto sanitario necesitará cada persona

Hay modelos econométricos predicen gasto sanitario a partir de datos clínicos y del gasto pasado, pero su capacidad predictiva es todavía baja

Si sabemos todo, puede nuestra libertad esté cercenada



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Qué parte del riesgo ha de asumir paciente, si alguna, es algo controvertido

España: copagos muy bajos en comparación con otros países, y sólo para medicamentos

Es previsible tentaciones +copagos se intensifiquen en futuro para paliar “déficit” sanitario

2 Consejos:

1. Preferibles copagos evitables (ej. Precios rfcia) a obligatorios

2. Mejor modular copagos según cte-efectividad servicios



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REFORMAS EN SANIDAD PÚBLICA. DIFERENTES MEDIDAS

• Control gto (copago-ticket moderador). Ej. Alemania-Agenda 2010

• Modelos de competencia interna (Enthoven, 1985)

• Flexibilizar gestión (Ley 15/1997, s /habilit. Nuevas Formas Gestión SNS y RD 29/2000). Fundaciones, Empresas Pcas, Entes Pcos, etc

• Otras medidas (S.Evaluación y Gestión, Control gto farmacéutico (precios rfcia y otros), prestac. O cartera de servicios SNS según elección colectiva)


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3. Oferta de atención sanitaria • Cantidad de un bien o servicio que individuo, familia o empresa está dispuesto a vender a un cierto precio durante cierto periodo

• Oferentes max. bº, pero depende ética profesional del médico

• Esperar que incentivos no condicionen actuación del médico

• Relación positiva entre precios atención sanitaria y cantidades ofertadas de ésta (negativa)

• Factores actúan s/oferta:

• Cambios en precios de factores (y materias primas)• M ejoras en tecnología utilizada para atención sanitaria (influye en costes)• Introducción imptos indirectos y subvenciones• Nº empresas en mdo (competencia)• Nivel K disponible a c/p por empresas


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• Algunos ttos hospital. son “monopolios naturales” (CF altos). Prod. pca mejor (privada s.monopolistas)

• En áreas, p.e. rurales, D débil. Si prod. privada no rentable, las desprotege. En tª, prod. pca mejor

• Elección prod. pca vs. privada altern. impfctas

• PROD. PRIVADA: +efic., pero gto excesivo, monopolio y cubre insuf. zonas baja D

• PROD. PCA: gestión +inefic. y limita libertad elección / elimina probl. de privada con cte, precio es colas de espera y peor asistencia Reformas Sanidad


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3. Oferta de atención sanitaria: PRODUCCION DE SALUD


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LA FUNCION DE UTILIDAD


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CURVAS DE INDIFERENCIA


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Machado y De Mata (2004)


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3. Oferta de atención sanitaria • ELASTICIDAD de la oferta depende de:

• El Plazo: S a c/p es menos elástica al precio que a l/p

• El Peso de los costes fijos: si son muy altos (mucha infraestructura p.ej), S es menos elástica al precio

• Restricciones (legales u otras) al uso de f.producción y a sustitución entre factores hacen que S sea menos elástica al precio

• Igual que con D, puede desplazarse la S mdo ej: reducción precios f.producción (salarios, material fungible, etc) y bajan ctes producción, o si hay mejoras tecnológicas ahorradoras de ctes

• Polít. Sanitarias han de basarse en conocer S proveedores sanitarios para anticipar cambios en mdo por ciertas regulaciones


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• COSTE TOTAL DE PRODUCCION DE UN SERVICIO POR PERIODO DE TIEMPO (CT) = COSTES FIJOS (CF) + COSTES VARIABLES (CV)

• COSTES FIJOS INDPDTES DEL NIVEL DE PRODUCCION• COSTES VARIABLES DEPENDEN DIRECTAMENTE DE CANTIDAD PRODUCIDA

• COSTES MEDIOS DE PRODUCCION = CT / Nº UDES PRODUCIDAS

• NO TODAS UDES TIENE MISMO CTE PRODUCCION YA QUE CF SE REPARTEN ENTRE MAYOR Nº UDES AL AUMENTAR PRODUCCION


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3. Oferta de atención sanitaria • PRODUCCION TIENE RDTOS CRECIENTES A ESCALA O ECONOMIAS DE ESCALA SI AL AUMENTAR NIVEL ACTIVIDAD CME PRODUCCION DISMINUYEN

• PERO A PARTIR DE CIERTO NIVEL, CME SON CRECIENTES QUE ES DONDE DESECONOMIAS DE ESCALA O RDTOS DECRECIENTES A ESCALA

• EMPRESAS INTENTAN SITUARSE EN VOLUMEN PRODUCCION O ACTIVIDAD AL MINIMO CME PRODUCCION A L/P (INTENTAN OPERAR A CME MINIMO), Y LLEVA A TAMAÑO OPTIMO CENTROS SANITARIOS

• SEGÚN ESTUDIOS EMPIRICOS, TAMAÑO OPTIMO HOSPITAL ESTA ENTORNO A 300 CAMAS. PARA ALGUNOS FORMA DE “L”, OTROS “U”, OTROS “U” INVERTIDA, PROBLEMAS SACRIFICAR COSTO POR CALIDAD INCREMENTANDO INFECCIONES NOSOCOMIALES


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3. Oferta de atención sanitaria Dificultad de medir producción en sanidad ej. en hospitales

Gralmente, se mide por productos intermedios (nº intervenciones quirúrgicas, de estancias, de consultas, etc)

Se ha avanzado más en medir cantidad que calidad (se suele medir negativamente como %reingresos o de infecciones)

Con todo, se intenta medir ajustadamente la producción como con sistemas de ajustes de riesgos


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3. Oferta de atención sanitaria COSTE MARGINAL (CMg) es Cte adicional de producir una ud más.

Ej. CMg de operación cataratas es clínica con instalaciones preparadas y equipos disponibles es el cte variable (pago del trabajo, uso instalaciones, material fungible) pero no parte alícuota de “ amortización” de CF

Muchas decisiones se toman “ en el margen” (hay que decidir si seguir o no haciendo cierta actividad)

P.Ej. Objetivo de programa de vacunación es nº o % de población diana inmunizado; idem para programa de cribaje, o con muchos objetivos de contratos de gestión hospitalaria (% historias clínicas cumplimentadas bien, de admisiones bien introducidas en CMBD, nº pacientes en lista de espera de más de 6 meses, etc).


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3. Oferta de atención sanitaria Cte relevante es en esos casos el CMg (no es cte sino que depende de nivel actividad, del nº udes producidas si estamos en contexto productivo)

Ej,. CMg de vacunar al último 10% niños de una comunidad (en un hipotético programa de vacunación) es muy alto pq son los niños que se han escapado de vacunación masiva en escuela y hay que localizarlos específicamente en su domicilio

Aplicación importante en gestión hospitalaria del CMg es Cte de sucesivos días de estancia de un paciente ingresado en hospital


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Gonzalez (2007)


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CUESTIONES PARA EL DEBATE: movilidad de pacientes

¿De que dependen las admisiones a un hospital de pacientes fuera de su CCAA?

¿Es la movilidad de pacientes mayor ahora que antes? ¿y la situacion española en comparacion con otras?

¿Existen economias de escala? ¿hay información perfecta?

¿Qué sucede con tiempos maximos de espera? ¿demanda inducida por oferta?, ¿sistema de facturacion intercentros?


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3. Oferta de atención sanitaria MARGEN DE CONTRIBUCION: Aportacion que a cada nivel de actividad/ventas se realiza para el sostenimiento de costes fijos

PUNTO DE EQULIBRIO, PUNTO MUERTO O UMBRAL DE RENTABILIDAD: Aquella cifra de ventas/actividad en que la organización ni pierde ni gana; es el punto de ventas o actividad en el que se cubre la totalidad de costes fijos y variables pero no genera ningun bº. Es un umbral de rentabilidad, a partir de ese punto la organización puede empezar a producir bº

Ej: Hospital conCoste variable por caso = 1000 umCoste fijo por periodo = 100000 umPrecios o tarifa por caso = 2400 umEn punto muerto It = Ct; y Ct = Cf + Cv x Q; si It = p x QSe tiene que p x Q = Cf + Cv x QY para que bº = 0 entonces Cf = Q (p- Cv) Entonces Q = Cf / (p – Cv)Aquí Q = 100000 /(2400 – 1000) = 71,4 casos


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3. Oferta de atención sanitaria En muchas ocasiones, se plantea saber nº pacientes que deben ser atendidos para, manteniendose todo lo demas, obtener cierto % bº o ingresos.

Con datos anteriores ¿Cuántos pacientes se deben tratar en el periodo para obtener b º = 6000 um?

In = It – Ct = p x Q –(Cf + Cv x Q) Donde In = Ingresos netos

In + Cf = (p – Cv) x Q

Q = (Cf + In ) / (p – Cv)

Aquí Q = (Cf + In ) / (p – Cv) = (100000 + 6000) / (2400 – 1000) = 75 ,7 casos, es decir para tener bº 6000 um sera preciso tratar 76 casos


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Gobiernos pueden caer en trampa adoptar posición sólo reactiva (atender a quien más lo pide)

ES expone juicios valor implícitos en posibles decisiones alternativas s/asignar recursos

Econometría de la Salud (“Medida de la economía en salud”) con avances espectaculares (+métodos, +datos, +resultados empíricos)

En ausencia información pfcta, p.e. en sanidad, tal vez la “mano” sea “invisible” pq no exista (Stiglitz, 2001)

Análisis costes- resultados


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Con asimetrías información, mercados son impfctos, no asignan bien recursos y pueden ser inexistentes

Tampoco Gobiernos son pfctos y “fallan”

Economía actual reconoce ALTRUISMO en ciudadanos pero no en S.Públicos

Aún con todo, altruismo tiene cabida en análisis econ. sanidad (Ej.: sangre y hemoderivados para transfusiones; en la película Al límite de Nicolas Cage trabaja en ambulancia medicalizada en NY y describe su gratificación personal por salvar vidas

Análisis costes- resultados


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EVALUACION ECONOMICA. MEDIR Y VALORAR

Encomendada a Agencias de Evaluación Tecnologías Sanitarias (priorizar progr. salud & tratamientos para poblac. específicas)

Incluso ha nacido FARMACOECONOMÍA: evalúa medicamentos para recomendar o no su financ. pública

2 pilares: Costes: No sólo monetarios, ni con valor mdo (p.e. cte intangible

dolor & sufrimiento), son ctes oprtunidad Rtdos: Medir & valorar efectividad (ganancia salud) Ctes a euros pro efectividad (cantidad &calidad vida – AVAC)



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Tiempo (años)Tiempo (años)Tiempo (años)Tiempo (años)

Calid

ad

C

alid

ad

d

e v

ida

de v

ida

Calid

ad

C

alid

ad

d

e v

ida

de v

ida

Curso natural otratamiento (B)Curso natural otratamiento (B)

Tratamiento (A)Tratamiento (A)

AVAC ganadosAVAC ganadoscon (A)con (A)

AVAC ganadosAVAC ganadoscon (A)con (A)


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EFICACIA: Mide probabilidad individuo en población definida se beneficie de intervención médica en particular o de medicamento en particular a la resolución de problema de salud determinado bajo condiciones ideales actuación. Habitualmente de forma experimental y con validez universal

EFECTIVIDAD: Quiere medir lo mismo que eficacia pero bajo condiciones reales actuación que difieren de las óptimas o experimentales. No tiene aplicación universal

EFICIENCIA: Se alcanza cuando Bmg = Cmg. No hace falta irse a situaciones extremas “economia esquimal” (valorar vida humana en tanto contribuye a produccion)



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Experimentos donde se fija EFICACIA suelen basarse en división aleatoria de sujetos entre grupo de control y grupo de tratamiento. Por veces puede no ser ético dejar a alguien fuera del grupo de tratamiento

Para fijar nivel EFICIENTE de tratamiento o medicamento se ha de conocer EFICACIA (O EFECTIVIDAD) que afecta a la parte de bº



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Ej donde EFICACIA ≠ EFECTIVIDAD:

Fármaco para hipertensión. Eficacia en laboratorio = 75%. Efectividad en práctica = 30,6%

¿Cómo se justifican estas dfcias? En la práctica (100 personas toman fármaco):

a) Precisión diagnóstica por parte del médico = 95% (así 5% de casos de hipertensión son error de diagnóstico)

b) Prescripción correcta del fármaco = 66% (así 44% de casos diagnosticados no necesitaban o se ha prescrito mal (en cantidades) el fármaco)

c) Tasa de observación correcta del tratamiento = 65% (así 35% de personas no han tomado el medicamento como se debería)

Efectividad = [100*0.95*0.66*0.65]*0.75 = 0.306



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P.e. Informe SESPAS 2008 “Mejorando efectividad intervenciones públicas sobre salud” http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13006131

Diferentes tipos de análisis-evaluación económica:

COSTE-Bº (ACB). Ctes y efectos equivalentes en udes monetarias COSTE-EFECTIVIDAD (ACE). Ctes en udes monetarias y efectos en

udes clínicas habituales COSTE-UTILIDAD (ACU). Ctes en udes monetarias y efectos en

cantidad y calidad de vida MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC). Ctes en udes monetarias y

efectos en ef. equivalentes



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POSIBLES MEDIDAS EVALUACIÓN ECONÓMICA C: Udes monetarias C1 = Costes directos C2 = Costes indirectos C3 = Udes monetarias E: Udes naturales (medidas clínicas) U: Utilidad (Años de vida ajustados por calidad AVAC) B: Udes monetarias B1 = Beneficios directos B2 = Beneficios indirectos B3 = Beneficios intangibles


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ANALISIS DE MINIMIZACION DE COSTES (AMC) Evalúa tecnologías sanitarias con mismo efecto s/salud AMC = C1+ C2

ANALISIS COSTE EFECTIVIDAD (ACE) Compara dftes tecnologías sanitarias alternativas con dftes efectos s/salud medidos en udes naturales, como años vida ganados, mg mercurio en tensión arterial reducidos, etc

E

BBCCACE 2121

ANALISIS COSTE UTILIDAD (ACU) Rtdos en salud se miden en AVAC teniendo en cta tanto supervivencia como calidad

U

BBCCACU 2121

ANALISIS COSTE BENEFICIO (ACB) Mide efectos s/salud en udes monetarias

321

321

CCC

BBBACB


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Idea basica del AVAC es sencilla: asume que 1 año de vida vivido en perfecta salud vale 1 AVAC ( 1 año de vida x 1 utilidad = 1 AVAC), y 1 año de vida vivido en un estado peor que dicha salud perfecta vale menos que 1

Para ver valor exacto AVAC basta con multiplicar valor de utilidad asociado a estado de salud determinado por años de vida vividos en ese estado (ej., años de vida ganados con una intervencion)

AVAC se expresan en udes de “años de vida vividos en perfecta salud”, es decir, años de vida ajustados por calidad: medio año de vida vivido en perfecta salud equivale a 0,5 AVAC (0,5 años x 1 utilidad), lo mismo que 1 año de vida vivido en estado con utilidad 0,5 (1 año x 0,5 utilidad)

AVAC se ilustran como areas rectangulares fruto del producto de unos lados definidos por utilidad y tiempo


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APLICACIÓN ANALISIS COSTE UTILIDAD (ACU) Suponga existen 2 posibles tratamientos para insuficiencia renal crónica: diálisis domiciliaria y transplante de riñón. El paciente objeto del estudio fallecerá, a los 13 años de tomar decisión s/su tratamiento, en un accidente de circulación. En caso diálisis domiciliaria, utilidad media diaria de su estado de salud es 0,39. AVAC totales de ese tratamiento serán producto de agregación de años de EV ponderados por calidad de vida de cada uno de éstos (AVAC totales = 0,39 × 13 = 5,07). En caso transplante su utilidad media diaria de su estado de salud es igual a 0,85. AVAC resultantes serán iguales a 0,85 × 13 = 11,05. Ganancia transplante respecto a diálisis, medido en años de vida y calidad de vida sería 11,05 – 5,07 = 5,98 AVAC. PERO ¿A CUANTO COSTE?


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PERO ¿A CUANTO

COSTE?


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LIMITACIONES ACE Y ACU

- Escasez de datos s/coste-efectividad de muchos procedimientos sanitarios

- Limitaciones de tipo ético (se critica al ACE por discriminar contra

discapacitados, perjudicar a ancianos, obviar cuestiones equidad e infravalorar bº tratar a pacientes graves)

- No consideran gravedad inicial de enfermedad, especial valor

tratamientos ante problemas de salud que pueden causar muerte, influencia enfermedades crónicas que limitan mejora potencial pacientes y la edad


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5. Revisión de metodología y evidencia empírica en Economía de la Salud: Retos y reformas para futuro

• Alcohol

• Tabaco

• Drogas

• Enfermedades crónicas y Obesidad

• Esperanza de vida-% población mayor de 65 años

• El mercado farmacéutico

• Utilización e inmigración

ASIGNATURA SENIORASIGNATURA SENIORECONOMIA Y GESTION DE LOS ECONOMIA Y GESTION DE LOS

SERVICIOS DE SANIDAD Y SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIADEPENDENCIA

Prof. Responsable Dr. D. David Cantarero Prieto ([email protected])Profesor Titular de Universidad.Responsable del Grupo de I + D + I sobre Economía de la Salud. UNICAN

Capitulo 2. ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE

SANIDAD

ASIGNATURA SENIOR ECONOMIA Y GESTION DE LOS SERVICIOS DE SANIDAD Y DEPENDENCIA Prof. Responsable Dr....

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