STROKE NON HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.KS DENGAN STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 22-23 OKTOBER 2009

Oleh :

DESAK KADEK SASTRAWATI, S.KEP

NIM. 0702115021

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANDENPASAR 2009LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASAR TANGGAL 22 OKTOBER 2009A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Stroke Non Hemoragic (SNH)Stroke Non Hemoragi adalah defisit neurologi fokal yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam dimana diakibatkan oleh gangguan perdarahan di otak (Hudak & Gallo, 1997).

SNH merupakan gangguan sirkulasi serebral yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh darah, misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti aterosklerosis dan atritis yang mengganggu aliran darah serebral sehingga suplay nutrisi dan oksigen ke otak menurun, yang menyebabkan terjadinya infark (Price, 1995).

SNH adalah gangguan neurologi fokal di otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah ke otak, terjadi akibat pembentukan trombus di arteri serebrum atau embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain di tubuh (Corwin, 1997).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa SNH adalah defisit neurologi fokal yang disebabkan oleh tersumbatnya saluran arteri yang mengalirkan darah menuju otak yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam.

2. Epidemiologi Stroke

Stroke merupakan masalah neurologik primer di dunia. Meskipun upaya pencegahan menimbulkan penurunan pada insidennya dalam beberapa tahun terakhir. Stroke adalah peringkat ketiga penyebab kematian di dunia setelah penyakit kanker dan jantung (Smeltzer, 2002). Jumlah penderita stroke di Indonesia kian meningkat dari tahun ke tahun. Sekitar 28,5% penderita penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia. Berdasarkan hasil laporan bagian Rekam Medis RS Sanglah Denpasar, didapatkan data pasien yang menderita stroke dalam tiga tahun terakhir yaitu pada tahun 2002 tercatat pasien yang rawat inap 659 orang, dimana 310 orang (47%) diantaranya dengan SH, 349 orang (53%) dengan SNH, dengan jumlah pasien meninggal dunia 149 orang, rawat jalan sebanyak 1482 orang. Tahun 2003, pasien rawat inap dengan stroke 738 orang, dirawat dengan SH sebanyak 340 orang (47%), SNH 398 orang (54%), dan yang meninggal dunia 129 orang, dirawat jalan sebanyak 1409 orang. Tahun 2004 rawat inap sebanyak 662 orang, dirawat dengan SH 255 orang (44,6%), dengan SNH 367 orang (55,4%), meninggal dunia 107 orang, pasien rawat jalan 1528 orang. Data di atas menunjukkan tingginya angka kejadian SNH dibanding SH.

3. Etiologi (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)Penyebab stroke non hemoragic yaitu : Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang.

Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

Faktor risiko yang dapat menimbulkan stroke yaitu : Hipertensi

Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif Kolesterol tinggi

Obesitas

Peningkatan hematokrit (risiko infark serebral)

Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

Penyalahgunaan obat (kokain)

Konsumsi alkohol

4. Patofisiologi terjadinya StrokeIskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme :

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

Trombus dapat menyebabkan arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.WOC STROKE NON HEMORAGIC

5. Manifestasi klinis

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala tersebut antara lain :a. Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala

b. Paraesthesia, paresis, Plegia sebagian badanStroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalamc. Dysphagia

d. Kehilangan komunikasiFungsi otak lain yang di pengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut; disartria (kesulitan berbicara), disfasia atau afasia (gangguan berbicara karena gangguan pada otak), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya).e. Gangguan persepsiPersepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.Untuk membantu pasien ini, perawat dapat mengambil langkah untuk mengatur lingkungan dan menyingkirkan perabot karena pasien dengan masalah persepsi mudah terdistraksi. Akan bermanfaat dan memberikan pengingat lembut tentang di mana objek ditempatkan. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditoriusf. Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologisBila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Masalah psikologik lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang kerjasama.g. Disfungsi Kandung Kemih

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini dilakukan kateterisasi interminten dengan teknik steril. Ketika tonus otot meningkat refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat dan spastisitas kandung kemih dapat terjadi.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. CT Scan untuk menunjukan adanya hematoma, infark dan perdarahan : sub dural, sub aracnoid, intra cerebral. edema, dan iskemiab. EEG (Elektro Ensofalogram) : Mengidentifikasi area lesi dan gelombang listrik dan dapat membantu dalam menentukan lokasi gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami gangguan. c. Scan resonan magnetic (MRI) lebih sensitive dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak, kelainan arteri venous.d. Pemeriksaan mata (Obtalmuskopy) menunjukan tandatanda tekanan darah tinggi dan pengapuran arteri yang menuju arteri.

e. Angiografi atau foto sinar X dari pembuluh darah otak menunjukan pembuluh yang melokalisasi tempat yang mengalami penyempitan atau rusak.

f. Lumbal Punksi : Pada perdarahan Sub Arachnoid dan intra cerebral cairan cerebro spinal.7. Penatalaksanaan

a. Phase Akut :

Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi.

Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop

Pencegahan peningkatan TIK

Mengurangi edema cerebral dengan diuretik

Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.

b. Post phase akut :

Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik

Program fisiotherapi

Penanganan masalah psikososial8. Komplikasia. Hipoxia serebral, diminimalkan dengan memberikan oksigen ke darah yang adekuat ke otak, pemberian oksigen, suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan oksigen jaringan.

b. Aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah serebral. Hipertensi atau hipotensi eksterm perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.

d. Pneumonia terjadi akibat gangguan pada gerakan menelan. Mobilitas dan pengembangan paru serta batuk yang parah setelah serangan stroke, maka dapat terjadi peradangan di dalam rongga dada dan kadang-kadang pnemonia.

e. Dekubitus, karena penderita mengalami kelumpuhan dan kehilangan perasaannya. Dekubitus selalu menjadi ancaman khususnya di daerah bokong, panggul, pergelangan kaki, tumit bahkan telinga.

f. Kejang atau konvulsi, serangan ini lebih besar kemungkinannya terjadi bila korteks serebri sendiri telah terkena dari pada serangan stroke yang mengenai struktur otak yang lebih dalam.

g. Vasospasme, terjadi stroke hemorogic juga sebelum pembedahan. Pada individu dengan aneurisme biasanya terjadi dari 3-12 hari setelah hemoragi subaraknoid.

h. Hidrosefalus, menandakan adanya ketidakseimbangan antara pembentukan dan reabsorbsi dari CSS. Hidrosefalus terjadi pada 15-20 % pasien dengan hemoragi subaraknoid.

i. Disritmia, karena darah dalam CSS yang membasahi batang otak mengiritasi area tersebut. Batang otak mempengaruhi frekuensi jantung sehingga adanya iritasi kimia, dapat mengakibatkan ketidakteraturan ritme jantung.B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat.

Gejala :Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi/paratisis (hemiplagia).

Tanda : Gangguan tonus otot (flasis spatistis) paralitik dan terjadinya kelemahan umum.

b. Sirkulasi.

Gejala : Adanya penyakit jantung CMI, reumatik/penyebab jantung vaskuler, endrokarditis, bacterial policetemia, riwayat hipotensi.

Tanda : Hipertensi, enterial sehubungan dengan adanya embolisme, peubahan EKG, dispron pada karotis, femoralis dan arteri iliaka (aorta yang abnormal).

c. Integritas Ego.

Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda : Emosi yang labil dan tidak siap untuk marah dan gembira.

d. Eliminasi.

Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontenensia urine, anulia, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebih).

e. Makanan / cairan.

Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi, adanya riwayat diabetes.

f. Neurosensori.

Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSU/selama TIA), sakit kepala dan sangat berat dengan adanya perdarahan intreserebral, penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda (diplopia), sentuhan ; hilangnya rasa sensori kontralateral, gangguan rasa pengecap, kelemahan/kesemutan (selama serangan TIA), sisi yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh sentuhan, hilangnya rangsangan sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada exstremitasTanda : Biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik, gangguan tingkah laku (seperti letargi, apatis, menyerang), pada wajah terjadi paralysis atau parase (ipsilateral), apasia ; gangguan atau kehilangan fungsi bahasa, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsang visual, kehilangan kemampuan menggunakan motorik. ukuran refleks pupil tidak sama.g. Nyeri dan Kenyamanan.

Gejala :Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri Tanda :Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot (fasia).

h. Pernafasan.

Gejala :Merokok (factor resiko).

Tanda :Ketidak mampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, nafas tidak teratur, suara nafas terdengar ronki (aspirasi sekresi).i. Keamanan.

Tanda :Motorik/sensorik, masalah dengan penglihatan, gangguan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, kesulitan untuk melihat obyek dari sisi kiri (stroke kanan).j. Interaksi Sosial.

Tanda :Masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi.

k. Penyuluhan/pembelajaran.

Gejala :Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko), pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (faktor resiko).2. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan gangguan oklusif, vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

3. Perubahan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan. 4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol fasial/oral.

5. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat. 6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.

7. Syndrom defisit perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

8. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama.

9. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.10. Perubahan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi 3. Rencana TindakanNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilintervensiRasional

12345

1Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan gangguan oklusif, vasospasme serebral, edema serebralSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal dengan kriteria :

Klien tidak gelisah

Tidak ada keluhan nyeri kepala, GCS 456

Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100x/mnt, suhu: 36-37,5C, pernafasan 16-20 x/mnt)

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

Untuk mencegah perdarahan ulang

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.

Memperbaiki sel yang masih viabel

2Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagiaSetelah diberikan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan Ubah posisi klien tiap 2 jam

Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

Gerakan aktif memberikan massa, tonus

12345

nya dengan kriteria : Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

sakit

Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik kliendan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan

3Perubahan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 diharapkan meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal dengan kriteria Klien dapat mempertahan- kan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Tentukan kondisi patologis klien

Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/ dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan.

Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kese- suaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadi- nya trauma.

Melatih kembali jaras sensorik untuk

12345

Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkom- pensasi terhadap perubahan sensori

seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal

Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.

Hilangkan kebisingan/ stimulasi eksternal yang berlebihan.

Lakukan validasi terhadap persepsi klien

mengintegra- sikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih.

Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus

4Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 diharapkan proses komunikasi klien dapat Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat Antisipasi setiap kebutuhan klien saat Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

Mencegah rasa putus asa dan

12345

fasial/oralberfungsi secara optimal dengan kriteria Terciptanya suatu komuni kasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

berkomunikasi

Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawaban- nya ya atau tidak

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

ketergantungan pada orang lain

Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi.

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

5Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuatSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 diharapkan klien tidak mengalami kopnstipasi dengan kriteria

Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

Konsistensi feses lunak

Tidak teraba masa pada kolon (scibala)

Bising usus normal (7-12 kali per menit). Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

Auskultasi bising usus

Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat. Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto

12345

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema).abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

6Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi dengan kriteria

Berat badan dapat dipertahankan/ ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air Anjurkan klien menggunakan sedotan Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

Menguatkan otot fasial dan dan otot

12345

meminum cairan Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang

menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

7Syndrom defisit perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidenti- fikasi sumber pribadi/ komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. Membantu dalam menganti- sipasi/merencanakan pemenu- han kebutuhan secara individual

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

12345

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

8Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lamaSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

Rubah posisi tiap 2 jam.

Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.

Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler.

Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.

Mempertahankan keutuhan kulit

9Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas tetap efektif dengan kriteria Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas

12345

Klien tidak sesak nafas

Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

Tidak retraksi otot bantu pernafasan

Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

Rubah posisi tiap 2 jam sekali.

Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari).

Observasi pola dan frekuensi nafas.

Auskultasi suara nafas.

Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien.

Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

10Perubahan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasiSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mengontrol eliminasi urinenya dengan kriteria

Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

Tidak ada distensi bladder

Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.

Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari.

Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal).

Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis

Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih.

Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC, JakartaHudak C.M.,Gallo B.M. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II, EGC, JakartaLong C, Barbara. (1996). Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan PajajaranMarilynn E, Doengoes. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. (1996). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, DepkesPrice S.A., Wilson L.M. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4, Buku II, EGC, JakartaSmeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, JakartaTuti Pahria, dkk. (1993). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.KS DENGAN STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH DENPASARTANGGAL 22-23 OKTOBER 2009

A. Pengkajian

1. Identitas

Pasien

Nama: Tn.KSUmur: 50 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama : Hindu

Suku/bangsa: Bali/Indonesia

Status Perkawinan: Sudah menikah

Pendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: Lain-lainAlamat: Br. Abing Sulangai Petang BadungNo RM: 01260287Tanggal MRS: 13 -10-2009

Tanggal Pengkajian: 22-10-2009

Diagnosa Medis: Stroke Non Hemorragic Penanggung

Nama: Tn.MSUmur: 55 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: Wiraswasta

2. Riwayat keluarga

Genogram

SHAPE \* MERGEFORMAT

Keterangan genogram

Keluarga mengatakan pasien bersaudara 4 orang, 3 laki-laki dan 1 orang perempuan. Pasien adalah anak ke 4. Dalam keluarganya, ibu kandung klien menderita stroke. Pasien tinggal serumah dengan istrinya dan kedua anak laki-lakinya.

3. Status kesehatan

a. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama (Saat MRS dan saat ini)

Keluarga mengatakan pasien mengalami lemah separuh tubuh bagian kanan, kesulitan menelan air, sering tersedak dan suara pelo. Alasan MRS dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 4 jam sebelum MRS, yang terjadi tiba-tiba saat makan pagi. Lemah separuh tubuh bagian kanan, pasien juga kesulitan meneln air dan sering tersedak disertai suara pelo, mual (-), muntah (-). Upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasinya

Keluarga mengatakan pasien langsung diantar ke RSUP Sanglah untuk medapatkan perawatan.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami

Keluarga mengatakan sebelum pasien menderita penyakit stroke, pasien tidak pernah menderita penyakit lain yang serius misalnya jantung, kencing manis. Pasien hanya pernah menderita penyakit seperti demam, batuk pilek yang sembuh dengan minum obat. Pernah dirawat

Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah dengan keluhan yang sama yaitu lemah separuh tubuh bagian kanan. Pasien dirawat selama 10 hari. Setelah mendapatkan perawatan, kondisi klien membaik seperti semula dan dapat beraktivitas seperti biasanya. Alergi

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap debu, obat-obatan, makanan ataupun bahan lainnya. Pola kebiasaan

Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan merokok, pasien mampu menghabiskan 2 bungkus rokok (24 batang) per hari dan keluarga juga mengatakan pasien sering minum kopi 10 cangkir kopi sehari.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien mengatakan Ibu kandung pasien juga menderita penyakit yang sama dengan pasien yaitu stroke dan sudah meninggal 3 tahun yang lalu. Selain Ibu kandung pasien, tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, riwayat DM (-), jantung (-)d. Therapy

Infus NS 16 tetes per menit Citicholin 3x250 mg

As folat 2x1

Vit B1B6B12 2x1

4. Pola kebutuhan dasar

a. Pola nutrisi dan metabolic

Di rumah pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk, dan sayur dengan porsi habis 1 piring, pasien biasa minum 1500cc/hari. Saat pengkajian pasien makan dengan diet BBRG, porsi makan yang disediakan hanya habis porsi, pasien mengeluh sukar menelan dan lama mengunyah makanan. Saat pengkajian pasien minum 1200cc/hari.

b. Pola Napas

Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam menarik maupun mengeluarkan nafas baik di rumah maupun saat pengkajian, RR = 20x/mnt.c. Pola Aktivitas dan latihanKemampuan untuk ADL

Di rumah pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas makan, minum, mandi berpakaian, dan menggosok gigi sendiri, saat pengkajian pasien merasa lemas pada tangan dan kaki kanan sehingga pasien tidak dapat memasukkan makanan ke mulut, tidak dapat membasuh tubuh, tidak mampu memakai dan melepaskan pakaian sendiri.Kemampuan untuk mobilisasi

Di rumah pasien mampu melakukan mobilisasi duduk, berjalan sendiri, saat pengkajian pasien hanya berbaring di tempat tidur saja, tidak leluasa untuk bergerak.

d. Pola tidur dan istirahat

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat dan tidurnya. Pasien biasa tidur malam 7 jam per hari dan tidur siang 1 jam.

e. Pola Kebersihan diri

Di rumah pasien mengatakan biasa mandi 2 kali/sehari pagi dan sore hari, menggosok gigi 2 kali/sehari sehabis mandi, mencuci rambut 1 2 kali/seminggu. Saat pengkajian pasien mengatakan mandi hanya di lap di tempat tidur di bantu oleh petugas atau keluarga. Pasien mengganti pakaian dan gosok gigi juga dibantu petugas atau keluarga.

f. Pola eliminasi

Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan tentang BAB atau BAK. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali sehari dengan warna kekuningan.

g. Pola komunikasi/hubungan dengan perawat dan orang lain

Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga yang lain serta masyarakat sekitar baik. Saat pengkajian pasien mampu bicara namun kurang jelas/pelo karena lidah kaku tetapi keluarga mengatakan hari ini pasien berkomunikasi jauh lebih baik dibandingkan saat pertama masuk rumah sakit, pasien mengerti setiap perintah yang diberikan.

h. Rasa aman dan nyaman

Pasien mengatakan cukup nyaman dengan kondisi ruangan, hanya merasa capek tidur terus di tempat tidur dan mengatakan cukup aman karena selalu ada keluarga yang mendampingi.i. Konsep diri

Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. Saat pengkajian, pasien hanya berbaring di tempat tidurnya karena kondisinya yang lemah.

j. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Pasien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakan pada istrinya dan untuk kondisinya sekarang pasien menerima penyakit yang dideritanya dan pasien mengatakan akan selalu memeriksakan dirinya ke rumah sakit setelah pulang nanti. Pasien juga berharap dirinya cepat sembuh sehingga dapat pulang berkumpul dengan keluarganya lagi.

k. Pengetahuan dan persepsi terhadap kesehatan/penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa dirinya menderita stroke dan harus kontrol secara teratur ke dokter setelah pulang nanti, pasien juga mengatakan akan rajin berolah raga ringan untuk melatih bagian tubuhnya yang lemas.l. System nilai dan kepercayaan (pola spiritual)

Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari serta pada hari keagamaan, pasien rajin berdoa untuk kesehatanya. Selama sakit pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur, pasien yakin bahwa Tuhan akan membantu kesembuhanya.m. Harapan pasien pada perawat

Keluarga pasien mengatakan agar perawat mau selalu sabar dalam merawat pasien karena sudah terlalu lama di rumah sakit.

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum: Keadaan umum lemahTingkat Kesadaran : Compos mentis

GCS : E = 4, V = 5, M = 6Berat badan: 60 kg, TB = 160 cmb. Tanda-tanda vital

Nadi

: 84 kali/menit

Temperature

: 36,4 C

Respirasi rate

: 20 kali/menit

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

c. Keadaan fisik

1) Kepala dan leher

Kepala:Bentuk kepala simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), kulit kepala bersih.

Mata::Kedudukan bola mata kanan asimetris, kiri terdapat tahanan ke medial, pergerakan bola mata kanan normal ke segala arah, kiri (-), konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor kanan 2 mm, kiri 4 mm, reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.Telinga:Bentuk simetris, kebersihan baik, serumen (-), pendengaran baik.Hidung:Bentuk simetris, skret tidak ada, mukosa hidung lembab, pernafasan cuping hidung (-), nyeri tekan (-), benjolan (-)

Muka:Bentuk simetris, kelainan (-), nyeri tekan (-)

Mulut dan gigi:Kebersihan mulut baik, sariawan (-), caries tidak ada, bibir deviasi ke kanan, lidah tremor, ujung lidah dalam istirahat deviasi ke kiri, ujung lidah sewaktu dijulurkan keluar deviasi ke kanan.2) Dada

Paru

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka pada daerah dada, ekspansi dada simetris kanan dan kiri.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak teraba adanya massa.Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

Jantung

Auskultasi: Suara jantung S1S2 tunggal reguler, murmur (-).

3) Payudara dan ketiak

Tidak ada massa pada payudara, tidak ada nyeri tekan dan teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada ketiak.

4) Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada bekas luka pada abdomen, tidak terlihat adanya distensi abdomen.

Auskultasi : Peristaltik usus normal yaitu 8 x/menitPerkusi: Perkusi perut terdengar timpani.

Palpasi : Tidak ada massa yang teraba pada abdomen.

5) Integument

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.

6) Ekstremitas

Atas:Bentuk simetris, pergerakan tangan kiri normal, tangan kanan lemah, oedema (-), tonus otot tangan kiri normal, tangan kanan menurun, kekuatan otot 444 555

Bawah:Bentuk simetris, pergerakan kaki kiri normal, kaki kanan lemah, oedema (-), tonus otot kaki kiri normal, kaki kanan menurun, kekuatan 444 5557) Pemeriksaan neurologis

Status mental dan emosi Status mental baik, agitasi (-), perhatian baik, kemampuan bahasa baik. Pengkajian saraf kranial

Nervus III :

a. Kedudukan bola mata

Kanan : Asimetris

Kiri : Tahanan ke medial

b. Pergerakan bola mata

Kanan : Normal ke segala arah

Kiri : -

c. Bentuk pupil : Bulat kanan kiri

d. Ukuran pupil

Kanan : 2 mm

Kiri : 4 mm

Nervus VII :

a. Mengkerutkan dahi : Kerutan dahi simetrisb. Menutup mata : Kedua mata dapat tertutup

c. Bersiul/mencucur : Bibir deviasi ke kanan

d. Gerakan involunter : (-)

Pemeriksaan Refleks

Reflek fisiologis + + reflek patologis - - + + + - BabinskiTonus otot N

N6. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium yang berhubungan

Darah Lengkap (21-10-2009)

WBC = 9,13 10e3/L4,1-10,9

RBC = 4,26 10e6/L 4,5 5,9

HGB = 10,6 g/dl13,5 17,5

HCT = 34,4 %41,0-53 PLT = 329 K/L150 440 Lab pemeriksaan Lipid Profile (Tanggal 17-10-2009)

Hasil

Range NormalChol = 160 mg/dL< 200

HDL direct = 16,8 mg/dL 40-99

LDL = 120,6 mg/dL< 100

Triglyserida = 113 mg/dL< 150

Lab Fungsi ginjal (Tanggal 16-10-2009)Hasil

Range Normal

BUN = 21,91 mg/dL10-23

Crea = 0,698 mg/dL0,5-1,2Alb = 3,225 g/dL3,4-4,8 Laboratorium fungsi hati dan elektrolit (Tanggal 13-10-2009)Hasil

Range NormalSGOT = 13,14 U/L11-33

SGPT = 12,99 U/L 11-50

Na = 137,7 mmol/L135-147

Kalium = 3,4 mmol/L3,5-5,5 b. Pemeriksaan radiology Echo (Tanggal 19-10-2009)

Dimensi ruang jantung LVH (+)

Kontraktilitas LV baik dengan EF 76% normokinetik

Katup-katup kesan normal

Gangguan diastolik

Clinical diagnosis : HHDc. Pemeriksaan CT SCAN (Tanggal 16-10-2009)Multiple infark di daerah mesencephalon dan subcortexKesan : Infark cerebri7. Analisis DataNoTglDataInterpretasiMasalah

12345

122-10-09DS :

Pasien mengatakan sukar menelan makanan

DO :

Porsi makanan piring

Pasien terlihat lama mengunyah makanan

Kerusakan neuron lobus parietal

Kerusakan saraf sensorik

Kerusakan menelan

Kerusakan menelan

222-10-09DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan lemas

Pasien mengatakan tidak leluasa bergerakDO :

Saat pengkajian pasien hanya berbaring di tempat tidur saja, tidak leluasa untuk bergerak Kaki dan tangan kanan terlihat berat saat digerakkan (kaku)

Tonus otot

N

N

Kekuatan otot

444 555

444 555Kerusakan neuron lobus frontal

Ggn. Fungsi motorik disorientasi keterbatasan rentang gerak

Kerusakan mobilitas fisikKerusakan mobilitas fisik

322-10-09DS :

Pasien merasa lemas saat beraktivitas

Pasien tidak mampu memasukkan makanan ke mulut

Pasien mengatakan tidak dapat membasuh tubuh

Pasien mengatakan tidak mampu memakai dan Kerusakan neuron lobus frontal

Ggn. Fungsi motorik disorientasi keterbatasan rentang gerak

Lemah, ADL dibantu

Syndrom defisit perawatan diri

12345

melepaskan pakaian sendiri

DO :

Keperluan ADL pasien tampak dibantu keluarga dan petugas

422-20-09DS :

Pasien mengatakan lidah kaku dan suara pelo

DO:

Saat berbicara, suara pasien terdengar kurang jelasKerusakan neuron lobus temporal

Gangguan bicara

Suara pelo, lemah, tidak terdengar

Keruskan komunikasi

Kerusakan komunikasi verbal

8. Diagnosis Keperawatan

No DxTgl munculDiagnosis KeperawatanTgl TeratasiTanda tangan

122/10/09Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia 23/10/09

222/10/09Kerusakan menelan berhubungan dengan penurunan sensasi sekunder akibat kerusakan hemister otak kanan dan kiri.

23/10/09

322/10/09Syndrom defisit perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.23/10/09

422/10/09Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol fasial/oral23/10/09

B. Perencanaan

Hari/TglNo.DxRencana Perawatan

Tujuan dan kriteria hasilintervensiRasional

12345

Kamis 22-10-20091Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan nya dengan kriteria : Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Ubah posisi klien tiap 2 jam

Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagai bagian dari tubuhnya sendiri. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan

12345

Kamis

22-10-20092Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan menelan dengan kriteria evaluasi :

Pasien mengatakan tidak sukar menelan makanan

Porsi makan 1 piring

Pasien cepat mengunyah makanan dan menelan makanan

Latih menelan dengan menghisap es batu Berikan makanan secara bertahap cair, bubur saring, bubur nasi Tempatkan makanan pada posterior mulut

Anjurkan pasien untuk menggunakan lidah dalam mendorong makanan

Melatih sensasi menelan

Memenuhi kebutuhan nutrisi

Melatih proses makan dan menelan secara bertahap Melatih menggerakkan bulus makanan

Kamis

22-10-20093Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidenti- fikasi sumber pribadi/ komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. Membantu dalam menganti- sipasi/merencanakan pemenu- han kebutuhan secara individual

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

Mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

Kamis

22-10-20094Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 diharapkan proses komunikasi Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyarat

Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

12345

klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria Terciptanya suatu komuni kasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawaban- nya ya atau tidak

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi.

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

C. Pelaksanaan Hari/Tgl No.DxTindakan KeperawatanEvaluasi Respon TTD

12345

Kamis22-10-2009

08.00 wita

08.10 wita

08.20 wita

09.00 wita

10.00 wita

11.00 wita12.00 wita

12.30 wita

12.45 wita13.00 wita

16.00 wita

3131

22443

Mengobservasi kemampuan pasien dalam melakukan kebutuhan sehari hari

Melatih pasien untuk menggerakkan kaki dan tangan (feksi, extensi)

Membantu memandikan dan memakaikan pakaian pasien

Memasang infuse pada tangan kiri (Infuse bengkak)

Delegatif pemberian injeksi citicholin 250 mg IV

Mengubah posisi pasien dan meninggikan tangan dan kepala

Membantu memberikan makan bubur dengan posisi fowler dengan menempatkan makanan pada bagian posterior mulut

Menganjurkan pasien untuk menggunakan lidah dalam mendorong makanan

Memberikan obat oral asam folat 1 tablet, vit B1B6B12 1 tablet

Mengajak pasien berbicara dengan pelan

Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Membantu memandikan dan memakaikan pakaian pasien

Pasien tidak mampu melakukan sendiri kebutuhan makan dan mandi

Pasien kooperatif dan mau melakukannya

Pasien tampak bersih dan rapi

Infuse sudah terpasang, NS 16 tts/mnt, netes lancar

Obat sudah disuntikkan secara IV

Pasien mau mengubah posisi serta meninggikan posisi tangan dan kepala

Pasien mau makan dengan porsi piring habis pelan pelan. Pasien mau menuruti anjuran

Pasien sudah minum obat, mual (-), muntah (-)

Pasien tampak kooperatif, mau menjawab pertanyaan perawat walaupun suara masih pelo

Keluarga mengerti dengan penjelasan perawat & mau melaksanakannya

Pasien tampak bersih dan rapiSastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra Sastra

12345

16.30 wita

17.00 wita

18.00 wita13

3 Membantu mengubah posisi pasien Meningkatkan aktivitas secara bertahap, melakukan makan dan minum sendiri Memberikan motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas Pasien tampak dalam posisi miring kanan Pasien mampu makan dan minum sendiri namun masih memerlukan waktu yang cukup lama karena tangan kanannya masih lemah

Pasien tampak kooperatifSastra

Sastra

Sastra

Jumat23-10-09

08.00 wita

08.15 wita

09.00 wita

09.30 wita

10.00 wita

10.10 wita

12.00 wita

13.00 wita3

2

21

33 Membantu memandikan dan memakaikan pakaian pasien Membantu memberikan makanan, memberi minum

Menganjurkan pasien untuk menggunakan lidah dalam mendorong makanan

Mengukur vital sign

Delegatif pemberian injeksi citicholin 250 mg IV

Menganjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan Meningkatkan aktivitas secara bertahap, melakukan makan dan minum sendiri Membantu menyiapkan makan dan minum pasien Membantu pasien mobilisasi

Pasien tampak bersih dan rapi, pasien masih memerlukan bantuan keluarga & perawat Pasien makan 1 porsi habis Pasien mau melakukan anjuran perawat

S:36,5 C, N:88 x/mt, T:140/90mmHg, R:18x/mnt

Obat sudah disuntikkan secara IV

Pasien mampu mengangkat tangan kanannya ke atas dengan bantuan tangan kiri

Pasien mampu makan snake sendiri dan minum 200cc Pasien mampu makan sendiri dengan porsi piring habis, minum 100 cc

Pasien mampu miring kanan dan kiriSastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

Sastra

SastraSastra

12345

15.00 wita

15.30 wita15.50 wita

16.00 wita

17.00 wita

3

443

2

2

Memberikan KIE kepada keluarga untuk selalu mendukung pasien melakukan aktivitasnya Mengajak pasien berbicara dengan pelan

Menganjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Membantu memandikan dan memakaikan pakaian pasien Membantu memberikan makanan dengan menempatkan makanan pada posterior mulut, memberi minum Menganjurkan pasien untuk menggunakan lidah dalam mendorong makanan

Keluarga mengerti dan mengucapkan terima kasih atas penjelasan yang diberikan Pasien tampak kooperatif, mau menjawab pertanyaan perawat

Keluarga mengerti dengan penjelasan perawat & mau melaksanakannya Pasien tampak bersih dan rapi, pasien masih memerlukan bantuan keluarga & perawat

Pasien makan 1 porsi habis

Pasien mampu menelan makanan lebih cepat dari sebelumnya

Sastra Sastra

Sastra

Sastra

Sastra Sastra

Sastra

D. Evaluasi

NoHari/TglNo DxEvaluasiTanda tangan

1Jumat 23-10-091S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya yang lemas sudah berkurang, namun gerakannya belum leluasa

O : Pasien mampu mobilisasi ke arah kiri dan kanan

Kaki dan tangan belum bisa leluasa bergerak

tonus otot N kekuatan otot 444 555 N 444 555A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi keperawatan

2Jumat 23-10-092S : Pasien mengatakan mampu menelan makanan dari sebelumnya

O : Porsi makan 1 porsi habis

Pasien cepat mengunyah makanan dari sebelumnyaA : Masalah teratasiP : Pertahankan kondisi pasien

3Jumat 23-10-093S : Pasien mengatakan badannya tidak lemas saat beraktivitas, pasien mengatakan sudah bisa makan dan minum sendiri walaupun tangannya masih kaku O : Pasien tidak mampu mandi dan memakai pakaian secara mandiri & masih memerlukan bantuan petugas maupun keluargaA: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

4Jumat 23-10-094S : Pasien mengatakan lidah tidak kaku

O: Suara terdengar lebih jelas tapi masih pelo

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

Etiologi : Kolesterol tinggi, Diabetes, Hipertensi, Peny. Kardio Vaskuler, Hiperlipidemi, Obesitas, Merokok

Trombus

Embolus

Oklusi

Sumbatan aliran darah otak (> 24 jam)

Insufisiensi darah ke otak

Hipoksia jaringan otak

Ischemik lobus otak

Kerusakan neuron

Lobus parietal

Kerusakan saraf sensorik

Ggn. Pengaturan motorik atas

Sulit menelan disfagia

Kerusakan menelan

Lobus frontal

Ggn. pengendalian spingter kemih

Ggn. Fungsi motorik disorientasi keterbatasan rentang gerak

Kerusakan mobilitas fisik

ADL dibantu

Lemah

Syndrome defisit perawatan diri

Penurunan saraf kandung kemih

BAK tidak terkontrol

Perubahan Eleminasi

urine

Lobus oksipitalis

Ggn. Fungsi visual

Penglihatan kabur, disorientasi waktu & tempat

Perubahan persepsi sensorik

Kerusakan fungsi sensorik, penglihatan

Risiko cedera

Lobus temporal

Ggn. Pendengaran

Ggn. bicara

Suara pelo, lemah, tdk terdengar

Kerusakan komunikasi verbal

EMBED PBrush

Keterangan gambar

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

Tinggal serumah