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Sesión del 10 de junio de 1971

TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL EN EL NIÑO

DE. G. FIGUEBAS FIGUEBAS

Barcelona

El asma es un síndrome de obstrucción bronquial intermitente, ypor lo tanto reversible, y de intensidad variable. Sus tres componentesprincipales son: el bronco-espasmo, el edema bronquial y la hipersecre-ción de moco. El aumento de las resistencias pulmonares que ello pro-duce, sobre todo durante la espiración, lleva consigo una importantedisminución de la mecánica ventilatoria que se traduce en una hipo-ventilación alveolar secundaria.

Otras particularidades anatómicas pueden agravar, en el niño, laobstrucción bronquial y el déficit ventilatorio : una cavidad torácica pro-porcionalmente más reducida, un árbol tráqueo-bronquial menos resis-tente a la compresión, un calibre subcricoideo disminuido y una relativamacroglosia.

Desde el punto de vista práctico y didáctico resulta útil enumerar laevolución clínica del asma bronquial en grados sucesivos, que corres-ponden al curso que sigue el cuadro clínico. El asma bronquial de gradouno viene representado por todo niño afecto de un ligero bronco-espas-mo que no provoca disnea, pero sí una discreta disminución de su tole-rancia al esfuerzo. En el asma bronquial de grado dos el paciente notauna leve molestia respiratoria y son audibles sibiliantes en los tiemposrespiratorios. En el asma bronquial de grado tres aparece una disneade marcado predominio espiratorio que traduce la agravación del bron-

Sesión foránea celebrada en la villa de Resaló (Gerona). Mesa redondasobre «Asma bronquial en la infancia», a cargo de los Ponentes Dres. A. BoscriSALA, J. BOTEY SALA, G. FIGUERAS FIGUERAS, L. FOLCH CATIMIA. SA, P. PASCUALBUSQUETS, Prof. H. BONNET y F. VEGA GOICOECHEA, actuando de Coordinador elDr. R. FROUCHTMANN.

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co-espasmo y el aumento del edema local. A la auscultación se percibensibilantes y a veces estertores húmedos, difusos y de intensidad variable,reveladores de la acumulación de moco más o menos fluido. El asmabronquial de grado cuatro se alcanza cuando la disnea se hace más se-vera y aparece cianosis. La presencia de cianosis corresponde a la faseinicial del estado de mal asmático. Estos estadios aparecen en forma su-cesiva, a veces muy rápidamente, como quemándose las etapas, y a pe-sar, en algunas ocasiones, de la medicación bronco-dilatadora. Un hechoimportante parece contribuir al fracaso de dicha medicación, aun en loscasos en que ésta ha sido bien planeada, y es la aparición de aciclosisrespiratoria. Cuando ésta sobreviene, aunque al principio sea en propor-ción poco acusada, la acción broncodilatadora de los simpaticomiméticoses menos eficaz que en las condiciones en que se mantiene el equilibrioácido-base. Si la disnea sigue agravándose el pulso se hace cada vez másrápido, la tensión arterial se eleva y se instaura, unas veces progresiva-mente y otras bruscamente, un cuadro de insuficiencia respiratoria queconduce a una acidosis respiratoria hipercápnica severa, como conse-cuencia de la fuerte disminución de los intercambios gaseosos alvéolo-capilares, que provoca rápidamente el descenso de la tensión parcial deloxígeno arterial (p 02) y la elevacón del anhídrido carbónico (p CO2). Esel asma bronquial de grado cinco o estado de mal asmático con insuflen-cia respiratoria grave. La hipoxia da lugar a una acidosis metabólicaque contribuye a descender todavía más el pH de la sangre. Los meca-nismos de compensación del riñón con excreción de iones de hidróge-no (11+) y reabsorción de ácido carbónico, son rápidamente insuficientes.En esta fase el paciente está deshidratado, la cianosis adquiere un tintepálido y persiste a pesar de la oxigenación. En tal situación el niño res-pira superficialmente y el tórax permanece en posición inspiratoria. Exis-te hipotonía muscular y aparece estupor progresivo que sumergen alenfermo en el coma. En esta fase la medicación bronco-dilatadora, oxi-genación y administración de corticosteroides, etc., es con frecuenciainoperante, y hay que corregir en primer lugar la acidosis, como másadelante veremos.

La terapéutica antiasmática puede dividirse en: a) tratamiento delas crisis de asma y del estado de mal asmático. b) Tratamiento an-tialérgico. c) Tratamiento antiinfeccioso. d) Otros tratamientos.

A. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS DE ASMA BRONQUIAL.

Existe un criterio bastante unánime, entre la mayoría de autores,referente a la forma de conducir el tratamiento durante las crisis deasma.

El enfermo debe permanecer en reposo adoptando la posición quele resulte más cómoda en el lecho. Es importante, y a menudo impres-cindible, mitigar la excitación familiar y la del propio enfermo.

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Entre los preparados con especiales efectos antiasmáticos deben ci-tarse los simpaticomiméticos (efedrina, adrenalina y.derivados), la teofili-na y derivados, y los corticosteroides. Los antihistamínicos resultan pocoeficaces en el tratamiento del asma bronquial, aunque suelen usarseaqueflos de mayor acción sedante (prometazina).

La efedrina constituye un medio útil en los casos de molestias as-máticas ligeras que corresponderían al asma bronquial de grado uno dela evolución que se ha descrito. La dosis por vía oral oscila entre 5 y25 mg., tres veces al día, según el desarrollo corporal del niño. Estefármaco también es eficaz en los períodos asintomáticos cuando el niñomuestra signos de disminución funcional del pulmón. Tratamientos sos-tenidos con efedrina pueden evitar, dentro de lo posible, el desarrollode alteraciones pulmonares permanentes. En las crisis de asma bronquialcon intenso bronco-espasmo, grados 3, 4 y 5, la ef edrina puede admi-nistrarse en forma de aerosoles diluyendo 0'01 g. de este fármaco en10 cc. de suero fisiológico.

La adrenalina y derivados son utilizados por vía parenteral o eninhalaciones. La inyección subcutánea de adrenalina al 1 por mil, admi-nistrando de 0'1 a O'ß cc. (según el desarrollo corporal del niño) diluidaen 4 cc. de suero fisiológico, puede yugular una crisis incipiente. La in-yección debe realizarse lentamente durante dos o tres minutos. Las in-halaciones se efectúan con isoprenalina (aleudrina), por poseer menoracción vasoconstrictora que la adrenalina, y mayor y más sostenido efec-to broncodilatador que ésta. Los aerosoles con isoprenalina y fenilefrinaposeen una eficaz acción broncodilatadora. La primera se usa a la con-centración del 0'5 por ciento y la segunda al 0'125 por ciento. Ambaspueden mezclarse con mucolíticos V-acetilcisteina al 10 ó 20 por cien-to), propilenglicol (al 10 por ciento) y antibióticos. El propilenglicol tie-ne la propiedad de estabilizar las partículas de la neubulización. Paraque estas alcancen los bronquiolos y los alvéolos deben tener de 1 a10 micras de diámetro.

Para algunos autores los simpaticomiméticos, efedrina, adrenalina yderivados, son medicamentos peligrosos para usarlos reiteradamente enniños afectos de asma bronquial. La dependencia de los enfermos a estosfármacos, ya sea por vía parenteral o en forma de inhalaciones, provocanaccidentes debidos a su acción hipertensiva, o motivan reaccionesneuro-vegetativas secundarias peligrosas. Esto sucede especialmente enaquellos niños que se habitúan a utilizar inhaladores manuales cine po-seen mezclas con isoprenalina, atropina, cocaína, teofilina, fenilefrina,etcétera.

La teofilina y derivados poseen, además del efecto broncodilatador,acción vasodilatadora sobre el corazón, cerebro y riñón, y de ahí sugran utilidad en el tratamiento de las crisis asmáticas en todos sus gra-dos. Pueden administrarse por todas las vías, aunque las más eficaces

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son la parenteral y la rectal. La vía oral suele ser poco recomendableporque con frecuencia irrita la mucosa gástrica. La inyección intra-muscular conviene evitarla, pues resulta dolorosa. La administración enforma de inhalaciones y aerosoles no parecen superar la vía endovenosa.La vía rectal es la más recomendable para las crisis asmáticas de gradouno, dos y tres de la clasificación mencionada. La administración endo-venosa ha de reservarse para las crisis asmáticas más severas; grados 4y 5. Los efectos más beneficiosos se consiguen inyectando en vena de1 a 8 cc. (según el desarrollo corporal) de una solución de annnofilinaal 2'5 por ciento, al ritmo de 1 cc. por minuto. Las dosis más aconseja-bles oscilan entre 4 y 8 mg. por kilo de peso y 24 horas. El mayor in-conveniente de la teofilina deriva de su toxicidad, hecho que se alcanzarápidamente con dosis que sobrepasen los 10 mg. por kilo y 24 horas.Otro inconveniente de la tea fuina es provocar, en ciertos nifios, crisisde agitación incesante, incluso con la administración de dosis moderadas,lo que obliga a suspender su utilización.

El ACTII y los corticcisteroides deben administrarse si no se hanobtenido resultados favorables con los tratamientos precedentes, o biencuando el estado del paciente es amenazador, o en los casos crónicos enlos que sin estas drogas el niño se ve sometido a im estado de invalidezpermanente.

Referente al tratamiento con corticosteroides debe recordarse quea dosis moderadas combaten la producción de histamina y sustanciassimilares en las células, pero no impiden la reacción antígeno-anticuer-pos. El efecto periférico de la histamina liberada pierde cierta actividadcon la administración de corticosteroides, pero su acción no queda to-talmente anulada. Por otra parte, la utilización de estas drogas a gran-des dosis impide la formación de anticuerpos en la.3 células plasmáti-cas y linfocitos, debilitándose de esta forma el mecanismo de defensadel organismo contra la difusión de infecciones.

La eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del asma bron-quial aparece bastante rápidamente cuando se administra por vía endo-venosa. Los niños que se encuentran sometidos a tratamiento con estosfármacos, por otros procesos patológicos (nefrosis, leucosis, reumatis-mos, etc.), han de recibir dosis dos o tres veces superiores. En todos loscasos las dosis han de disminuirse progresivamente, en días sucesivos,para evitar el efecto de rebote que se manifiesta cuando aquéllas se sus-penden demasiado bruscamente. El ACTH, hidrocortisona y predni.solo-na son los fármacos más adecuados para el tratamiento de las formasagudas. La dexametasona y betametasyma son preferidos para la tera-péutica de larga duración, o para aquellos niños que además de su asmapadecen diabetes, hipertensión o edemas.

Los antibióticos deben administrarse cuando existen signos de in-fección, .procurando evitar aquellos de mayor poder alergizante. Si la

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crisis asmática se trata con grandes dosis de corticosteroides la quimio-antibioterapia es ineludible.

La oxigenoterapia está indicada cuando aparece cianosis. Se admi-nistra de forma intermitente por medio de un catéter nasal. La máscarade oxígeno tiene el inconveniente de excitar a los niños. La tienda deoxígeno provoca a menudo irritabilidad en los pequeños pacientes, aun-que es preciso utilizarla en los casos graves, aportando de un 30 a un40 por ciento de oxígeno de la mezcla gaseosa administrada por elrespirador.

Los sedantes y tranquilizantes se administran con el fin de atenuarla inquietud. Los más utilizados son el hidrato de cloral, los meproba-matos, clorodiazepóxidos y ciertos antihistaminicos, como el fenergán,cuya acción sedante es bien manifiesta. Se evitaran, en cambio, los de-presores del centro respiratorio, por lo que la morfina y derivados debenconsiderarse medicamentos proscritos en el asma bronquial.

Los expectorantes suelen ser eficaces cuando se administran en ni-ños de más de siete arios de edad. Los más útiles son el yoduro sódicoo potásico a las dosis de 20 mg. por kilo de peso y 24 horas, por víaoral o endovenosa. Su acción antiinflamatoria sobre la pared bronquialy el efecto fluidificante del moco contribuyen a liberar las vías respira-torias. En los niños de menos de siete arios los expectorantes clásicos noson recomendables dada la dificultad existente en dichos niños para eli-minar el esputo. En los pequeños pacientes o en los que padecen--deyodismo, los yoduros han de ser sustituidos por mucolíticos derivadosde la N-acetilcisteína, enzimas práteolí ticos (tripsina, quimiotripsina)_votras drogas con efecto detergente. Los expectorantes clásicos (guayae ol,cloruro de amonio, etc.) deben reservarse para la fase poscrítica.

Tratamiento del estado de mal asmático con insuficiencia respira-toria. — En los casos de mal asmático con acidosis importante el esfuer-zo terapéutico debe dirigirse en tres sentidos: corrección de la acidosis;eliminación de la obstrucción bronquial, oxigenación y ventilacióneficaces.

1. El aporte hidromineral destinado a rehidratar el nacientea corregir su acidosis, se realiza por medio de perfusión endovenosa

de suero glucosalino al que se añade bicarbonato sódico. La dosis debicarbonato se calcula según el déficit de bases obtenido por mediode los valores respectivos del pH y pCO2 según el normograma de Sig-gaard-Andersen, aplicando la fórmula :

mEq. NaFICO, -= déficit b x Kg. x 0'3La dosis inicial se administra rápidamente durante 30 ó 45 minu-

tos. Las dosis siguientes se administrarán de acuerdo con las sucesivas


determinaciones de pH. El THAM parece que está destinado a corregiraquellas acidosis no recuperables por medio del bicarbonato, o bien encasos de acidosis extremas. Siempre que se utilice ha de hacerse bajoventilación asistida para soslayar los efectos depresivos del THAM so-bre el centro respiratorio.

2. La medicación destinada a vencer la obstrucción bronouial serealiza con aminofilina endovenosa a las dosis de 3 mg. por kilo de peso,cada 8 horas. Hay que estar muy seguros de las dosis que el paciente harecibido anteriormente (jarabes, supusitorios, etc.), para evitar efectostóxicos (vómitos en poso de café, convulsiones, etc.). La mitad de laprimera dosis puede administrarse en vena, pero de forma muy lentadurante cinco o diez minutos, y, el resto por medio de goteo endoveno-so. La acción broncodilatadora de la isoprenalina (aleudrina) en formade inhalaciones, coadyuba a reforzar la acción broncodilatadora de laaminofdina. El tratamiento destinado a vencer la obstrucción bronquialse completa por medio del uso de corticosteroides por vía endovenosa,ya que su acción antiinflamatoria y antiexudativa contribuyen a ello.Han de administrarse a dosis masivas por dicha vía: 50 a 100 mg. dehidrocortisona cada seis horas o de 25 a 50 mg. de prednisolona cadaseis horas. Cuando se obtiene la mejoría clínica se reducen las dosis, he-cho que se obtiene en dos o tres días. Como se ha descrito anteriormen-te, esta medicación irá acompañada de antibioterapia de amplio espectro.

3. La asistencia respiratoria de los casos más graves se lleva a cabomediante el uso de respiradores a pre3ión positiva tipo Engström, adap-tados a niños, cuando existe un fuerte componente de obstrucción bron-quial. Para ello es preciso practicar una intubación traqueal o unatraqueotomía, si bien esta última procura eludirse. La aceptación delventilador por parte del niño se facilita si se le administran tranquili-zantes del tipo de las benzodiacepinas. Es necesario realizar una buenalimpieza bronquial con instituciones de suero fisiológico y aspiraciónconsecutiva de las mucosidades. A este proceder puede asociarse la ad-ministración de mucolíticos por nebulización ultrasónica y fisioterapiatorácica que facilite el drenaje de las secreciones. En ciertas oasiones seutilizan miorrelajantes del tipo de la d-tubocurarina para mejorar laventilación intratorácica. Cuando quiere suprimirse la curarización seadministra un antagonista del tipo de la prostigmina, en el momentoen que la mejoría obtenida permite que el niño respire espontáneamente.La duración de la asistencia ventilatoria no suele sobrepasar los tresdías de duración. Si se produce sobrecarga del corazón derecho deberecurrirse al tratamiento con lanatósido C (0'02-0'06 mg./kg./24 horas)o con dixogina (0'06-0'08 mg./kg./24 horas).

La conducta general para el tratamiento de las formas agudas de


asma bronquial en el niño, puede esquematizarse en la utilización delas siguientes pautas terapéuticas:

1. Adrenalina. Inyección subcutánea (0'01 cc./kg. de peso de unasolución al 1 por mil). Esta dosis puede repetirse dos o tres veces, conveinte minutos de intervalo.

2. Clorhidrato de novocaína. Inyección endovenosa de dicho fár-maco al 1 por ciento ,administrando de 5 a 10 cc. durante dos minutosy medio.

Si con una de estas dos pautas no se consigue yugular la crisis sepasa a las siguientes:

3. Aminofilina. Perfusión endovenosa de 4-8 mg./kg./24 horas.4. Suero glucosalino. La hidratación con dicho suero se realiza

cuando existe deshidratación. La cantidad dependerá de la intensidadde la misma.

5. Bicarbonato sódico. Se administra por vía endovenosa si se pre-senta insuficiencia respiratoria grave. Puede inyectarse directamente envena (2 mEq./kg. en 5 minutos), o en perfusión calculando más perfec-tamente el déficit de bases por medio del Astrup.

6. Hidrato de cloral. Administración por vía bucal o rectal de15 mg. de dicho fármaco. La dosis puede repetirse si existe ansiedad.

7. Hidrocortisona. Su utilización se reserva para los casos gravesusarse dosis equivalentes de ACTH o de prednisolona por dicha vía.

8. Oxigenoterapia. Está indicada si se presenta cianosis.9. Aerosoles. Deben aplicare, preferentemente, en forma de ne-

bulización ultrasónica en tiendas apropiadas. Se mezclan, generalmente,broncodilataclores (fenilefedrina al 0,125 por ciento; isoprenalina al 0'5por ciento); mucolíticos (N-acetilteína al lo ó 20 por ciento); antibió-ticos (penicilina 100.000 u./cc.; neomicina, 50-100 mg./cc.; estreptomi-cina, 50 mg./cc.; polimixina, 50 mg./cc.; cloranfenicol, 50 mg./cc.; etc.)y propilengticol al 10 por ciento como estabilizador de las partículas deiaerosol.

10. Respiración controlada. Si el paciente no reacciona a la medi-cación precedente y- en previsión de evitar una insuficiencia respiratoriadefinitiva, se procederá a la asistencia respiratoria por intubación tra-queal y ventilación controlada por un respirador intermitente a presiónpositiva.

11. Antibióticos. Se administrarán siempre que se utilicen corti-costeroides a dosis masivas, o cuando exista fiebre o secreción rnuco-purulenta.

B. TRATAMIENTO ANTIALÉRGICO.

1. Eliminación del alórgeno y saneamiento de la vivienda y delambiente. Si el alérgeno desencade' nante es único y es eliminable del


medio ambiente (neumoalérgenos), o de la alimentación (trofoalérgenos),del niño asmático, caso de las alergias primarias, el asma del pacientees fácilmente dominable. Pero no sólo debe eliminarse el alérgeno quetiene interés clínico actual, sino aquellas otras fuentes de alérgenos paralos cuales pueda sospecharse una ulterior sensibilización. Debido a ellola habitación del niño asmático ha de mantenerse tan libre de alérgenoscomo sea posible. Por consiguiente deben eliminarse telas y objetos enlos que puede coleccionarse el polvo (cortinas, cojines, alfombras, etc.).La ropa de la cama ha de estar constituida por materiales inertes a basede goma espumosa, algodón, etc., evitando los alérgenos procedentes depieles, plumas, miraguanos, lanas viejas, etc.

2. Hiposensibilización especifica. La indicación de esta conductaterapéutica se plantea cuando existe una alergia manifiesta, para uno ovarios alérgenos, cuya eliminación ambiental no es posible. Esto sucedeprincipalmente en los alérgenos por inhalación (pólenes, polvo, mohos,epitelios animales, etc.) y excepcionalmente para los alérgenos alimen-tarios.

La base de este tratamiento radica en inyectar en forma sucesivapequeñas dosis de alérgeno desencadenante. En el caso de alergias portrofoalérgenos, se administra por vía oral el alérgeno responsable en can-tidades también progresivas. La base imnunológica para conseguir elefecto terapéutico deseado descansa sobre la teoría de los denominadosanticuerpos bloqueantes. Dichos anticuerpos, inducidos por las técnicasde hiposensibilización, se manfenen en la circulación, e impiden queante una posterior penetración del antígeno responsable, éste se nnalos anticuerpos tisulares localizados en la pared bronquial (rea ginas). (mees donde tiene lugar la reacción antígeno-anticuerpo desencadenant . deI. reacción asmática. Las paredes bronquiales albergan gran cantidadde células cebadas que, al desgranularse por efecto de la reacción ant4-geno-anticuerpo, liberan las sustancias (histamina, serotonina,

bradiouinina y sustancias (le reacción lenta A), ene -ponen en marchael reflejo espástico-bronouial, el edema y la secreción de moco.

La hiposensibilización específica se realiza por varias vías: las másutilizadas son la subcutánea, la intradérmica y la inhalatoria. Los ex-tractos antigénicos pueden ser mono o polivalentes y se administran eninyecciones de depósito o en susnensiones acuosas. Las segunda , i,reci-san de mayor número de inyecciones, administrándose cada 3-7 días.Siempre que se inyecte un antígeno ha de aspirarse para evitar introdu-cir la suspensión en un vaso, y debe asimismo vigilarse al niño durantequince o veinte minutos para comprobar si se producen reacciones lo-cales o generales. Si éstas aparecen ha de aplicarse un torniquete porencima del lugar de su administración e inyectar también por encima dedicho lugar adrenalina subcutánea (0,25 cc. al . 1 por mil) y predni.svlona


endovenosa. La hiposensibilización específica puede realizarse con elniño hospitalizado o en tratamiento ambulatorio. Para llevar a cabo unaterapéutica rápida se prefiere mantener al niño ingresado, practicando-sele varias inyecciones de antígeno al día a dosis progresivas. Por reglageneral la -hiposensibilización se lleva a cabo en plan ambulatorio, in-yectando, al principio, el antígeno cada dos o tres días, luego cada 5-7días y por último cada mes. En el asma polínico se procura alcanzar ladosis más elevada antes de la estación polínica (antes del mes de abril),manteniendo luego una inyección mensual de sostén que se reduce des-pués de la época de polinización (por regla general a partir de la segundaquincena del mes de agosto), e incluso se suspenden durante algunosmeses. En los niños hay que iniciar el tratamiento con concentracionesmuy débiles y con extractos muy cuidados. Puede iniciarse con dilucio-nes de 0'05 cc. e ir aumentando paulatinamente hasta 1 cc., que se repitecada mes, durante el tiempo necesario, para conseguir un buen nivel deanticuerpos bloqueantes (por regla general durante dos o tres arios).

La hiposensibilización específica en el asma bronquial, debido aalergias primarias, es de indudable eficacia, pues la mejoría obtenidaoscila, para la mayoría de autores, entre el 55 y el 90 por ciento de losniños tratados. Es difícil, sin embargo, enjuiciar los resultados obtenidospor los diversos investigadores sin disponer del mismo material antigé-nieo y de unanimidad en las pautas terapéuticas. JONSTONE y CRUMP, en-tre otros, han logrado demostrar la acción beneficiosa de la hiposensibili-zación especifica en el tratamiento del asma bronquial, usando el mismomaterial antigénico y principios terapéuticos similares.

La hiposensibilización específica por medio de antígenos administra-dos por vía inhalatoria ofrece también resultados muy favorables, aun-que su respuesta es menos manifiesta cuando se aplica a pacientes confuerte componente enfisematoso. La combinación de la vía intradérmicay la inhalatoria ofrece también sus ventajas al incrementarse, en algu-nos casos, la formación de anticuerpos circulantes. No debe olvidarsealejar al niño de los alérgenos responsables de su asma siempre que serealice un tratamiento hiposensibilizante.

El cromo glicato disódico es una nueva arma que añadir al arsenalterapéutico para combatir el asma bronquial. Se carece de experienciasuficiente para sacar conclusiones firmes referentes a su real eficacia.Por los trabajos publicados parece que su mejor indicación radica en eltratamiento del asma extrínseca debida a neumoalérgenos. Las inhala-ciones de este fármaco durante los períodos de exposición resultan be-neficiosos y permiten reducir las dosis de corticosteroides. El cromogli-cato disódico no está indicado en el asma leve ni en los niños en los quela función respiratoria queda gravemente afectada entre las crisis agudas.


C. TRATAMIENTO ANTIINFECCIOSO.

Si bien no es objeto del tema dilucidar la existencia de un asma in-fecciosa, problema todavía muy debatido, sí vale la pena recordar algu-nos aspectos referentes a la importancia de la infección en el asmainfantil

Por una parte, en el asma de origen infeccioso no existe la posibili-dad de encontrar un mecanismo antígeno-anticuerpo desencadenante dela crisis, ni la capacidad de transferir anticuerpos a personas sanas. Sinembargo, hay hechos que abogan en favor de un asma infecciosa desen-cadenada, tal vez, por otro tipo de mecanismo. Existen hechos que lohacen suponer; reacciones generales a vacunas bacterianas; reaccionesgenerales de tipo alérgico en enfermedades infecciosas como la escarla-tina; eosinofilias en el asma de origen infeccioso, etc. De todo ello parecededucirse que, si bien no puede demostrarse un mecanismo antígeno-anticuerpo en el asma de origen infeccioso, en cambio sí parece que lainfección es capaz de incrementar la sensibilidad bronquial a los alérge-nos, despertando el reflejo espástico-bronquial. Tal vez ello sea debido ala existencia de una hipersensibilidad a una proteína de grupo, de ori-gen bacteriano o vírico.

Las bases en que debe apoyarse el tratamiento antiinfeccioso en elasma infantil son:

1. Saneamiento de focos. Las primeras crisis broncoespasticas sue-len aparecer durante los tres primero- s arios de la vida, relacionadas coninfecciones de las vías aéreas altas. La importancia de las infecciones delos senos paranasales y de las formaciones linfáticas de la rino-faringeen el desencadenamiento del asma, es manifiesta y tal vez por ello pue-den atribuirse los resultados, a veces beneficiosos, de las vacunas bacte-rianas y del saneamiento de focos.

Las sinupatías infecciosas deben ser tratadas con antibióticos, coli-ríos nasales y onda corta, recurriendo en último extremo al lavado de se-nos. Las amigdalitis han de ser asimismo tratadas con antibióticos. Nose cree en la actualidad en la acción beneficiosa de la amigdalectomía.Parece eme ésta actúa desfavorablemente, pues las amígdalas ejercen laacción de barrera linfática que dificulta la presentación de catarros des-cendentes. En cuanto a la práctica de la adenoidectomía el criterio no estan restrictivo, pues la permeabilización de unas fosas nasales tapona-das por las vegetaciones suele actuar de forma favorable.

2. Quimio y antihioterapia. Por la importancia que tiene la infec-ción en el desencadenamiento del asma infantil es aconsejable usar an-tibióticos y qiiimioterápicos con cierta liberalidad. Se prefiere emplearaquellos antibióticos con menor poder alergizante, pues algunos de ellos,


como la penicilina, provocan sensibilizaciones con cierta rapidez. Hayautores que recomiendan realizar una profilaxis intermitente con anti-bióticos durante los períodos de mayor predisposición a las infeccionesrespiratorias. Otros en cambio prefieren usarlos cuando la infección esbien patente (fiebre elevada, expectoración purulenta, etc.).

3. Inmunoterapia.a) Inmunización activa. El efecto beneficioso del tratamiento del

asma bronquial con autovacunas a stok-vacunas está en discusión. Pue-de intentarse en los casos en que no es posible encontrar el alérgenodesencadenante, sobre todo si el asma se presenta en relación con in-fecciones de las vías respiratorias. Para ello deben utilizarse vacunas depreparación reciente que contengan una mezcla de varios antígenos bac-terianos (estafilococo dorado, estreptococo hemolítico, neumococo, baci-lo de Peiffer, neumobacilo). Su preparación debe ser adecuada paraniños, aconsejándose que su concentración no exceda de 50 a 100 mi-llones de cada germen por centímetro cúbico. Almacenadas en frigorí-ficos conservan su acción durante ocho o diez meses, por lo que han dedesecharse una vez transcurrido este tiempo. La vactmoterapia ha de rea-lizarse con grandes precauciones, pues algunas veces, tras su adminis-tración, se presentan reacciones generales indeseadas. Para obviar esteproblema es aconsejable iniciar la vacunación con dosis subcutáneas ba-jas, comenzando por 01 cc. y aumentando cada semana paulatinamente,según tolerancia, hasta inyectar 1 cc. Esta última dosis se repite unavez al mes durante tres o cuatro mees seguidos. Los efectos más favo-rables se obtienen iniciando la vacunación antes de que finalice elverano. En los casos de asma alérgica que se ve influenciada desfavo-rablemente por las infecciones respiratorias, puede combinarse la hipo-sensibilización especifica en primavera y verano con la in.munoterapiaactiva en otoño e invierno.

b) Inmunización pasiva. La inmunización pasiva de niños asmá-ticos mediante el tratamiento con globulinas gamma no ha conseguido,en general, resultados alentadores, debido probablemente a la escasaconcentración de inmunoglobulinas G de los actuales preparados comer-ciales. Un tratamiento de este tipo estará, sin embargo, justificado enniños asmáticos con hipo o agammaglobulinemia.

La globulina gamma ejerce efectos profilácticos si se inyecta porvía intradérmica a la dosis semanal de 0'1 cc. en ciclos de ocho a doceinyecciones. Los mejores resultados parecen obtenerse si se administraun ciclo en otoño y otro en primavera. Esta pauta terapéutica previenemuchas reacciones bronco-espásticas de la primera y segunda infancia,originadas por infecciones respiratorias. En el asma primaria del niñomayor la eficacia de la globulina gamma intrad&mica es muy limitada.Se han esbozado varias teorías para explicar la acción beneficiosa de esta


conducta terapéutica. FAvoun emite la hipótesis según la cual la globu-lina gamma tisular, en estado inactivo, sería activada por una pequeñadosis de la misma administrada por vía intradérmica. Sin embargo, estahipótesis no explica porqué dosis más elevadas de globulina gamma porvía intramuscular no producen dicha activación.

D. OTROS TRATAMIENTOS,

1. Medidas generales. Con el fin de disnuir la exposición a losalérgenos y a las infecciones respiratorias, el niño asmático ha de evitarrespirar en ambientes cargados de humo, polvo, etc., y asimismo debeeludir el hacinamiento y la convivencia en grandes colectividades infan-tiles en donde el peligro de contagio es muy superior. Siempre que seaposible, los niños asmáticos han de pasar gran parte del día al aire libre.Las fricciones frías, junto con duchas templadas o frías, según la toleran-cia de cada niño, endurecen su organismo frente a los cambios climáticosy suelen disminuir la propensión a los resfriados e infecciones de lasvías respiratorias. También resulta conveniente evitar el exceso de ropadurante los períodos invernales.

2. Gimnasia respiratoria. JaiNiEz Di AZ decía, "es incalculable lomucho cue se puede conseguir en los asmáticos cuando aprenden a uti-lizar el Jiafragma, y éste es uno de los objetivos principales a que debendirigirse los ejercicios respiratorios". La g;mnasia respiratoria tiene comoobjetivo primario enseriar a los niños a relajar y a utilizar la musculatu-ra abdominal durante la espiración. Para iniciar el aprendizaje de losejercicios respiratorios ha de captarse previamente la confianza del niñopara que colabore. Es conveniente la presencia de los padres durantelas , primeras sesiones, para evitar que el niño cometa errores cuandoefectúe dichos ejercicios en su domicilio. La gimnasia respiratoria se prac-tica varias veces durante el día y, especialmente, por las mañanas al le-vantarse. La habitación ha de • estar aireada; el paciente se hecha en elsuelo en decúbito supino con las piernas y muslos encogidos y las ma-nos detrás de la nuca. El niño inspira primero por la nariz, llenando laparte inferior de los pulmones y abombando el abdomen. Sigue inspi-rando a continuación hasta llenar la parte superior de los pulmones, re-teniendo el aire inspirado durante unos segundos. A continuación es-pira, preferiblemente por la nariz, vaciando la parte inferior de lospulmones, para lo que es preciso contraer el abdomen y luego seguirexpulsando el aire de la porción superior de los mismos: La espiraciónha de ser bastante más larga que la inspiración. Una vez adquirida lapráctica en efectuar este tipo de respiración diafragmática, los ejerciciospueden realizarse de pie, andando, etc. En niños de menos de siete añosde edad suelen presentarse dificultades en el aprendizaje de la respira-ción abdomiwil; en estos casos suelen aconsejarse juegos que estimulen


la prolongación de la espiración mediante ejercicios de soplido (impulsarbolas de papel soplando, apagar velas a diferentes distancias, etc.). Losdeportes que ritman la respiración como la natación, el remo, y el atle-tismo, son muy beneficiosos, sobre todo si se alternan con sesiones degimnasia respiratoria. La quietud y el temor al ejercicio suelen ser ene-migos de la curación del asma, por lo que es muy conveniente estimularla actividad física en las fases asintomáticas de la enfermedad.

3. Drenaje pastoral y vibropercusión. Las secreciones bronquialesproducen, a veces, obstrucciones bronquiales y motivan, en ciertas oca-siones, infecciones pulmonares que complican el asma y eternizan la en-fermedad respiratoria. La combinación de la vibropercusión, llevada acabo por manos expertas, junto con el drenaje postural cuya técnica sebasa en hacer resbalar las secreciones por la fuerza de la gravedad, fa-cilitan enormemente la recuperación de estos enfermos. Para favorecerel despegamiento de las secreciones bronquiales es conveniente que elniño ingiera líquidos en abundancia (agua, te, zumo de naranja, etc.).Las sesiones de vibropercusión se realizan tres veces al día, durante cin-co o diez minutos, y se reducen a medida que se van eliminando lassecreciones. La tos también facilita la expulsión de las mismas por loque, una vez terminada la sesión de vibropercusión, se invita al niño atoser varias veces seguidas, con las piernas y muslos flexionados sobreel abdomen, para mejorar y facilitar la expectoración.

4. Cambio de clima. En los casos con grandes dificultades pararealizar un saneamiento racional del medio hogareño, desde el punto devista alergológico (por ejemplo, niños sensibilizados a alérgenos proce-dentes de cereales o de animales, cuya vivencia está junto a granjas decultivo, O de cría de ganado) el alejamiento del domicilio durante unperíodo más o menos prolongado actúa, casi siempre, favorablemente.En un nuevo ambiente el niño encuentra la posibilidad de reponerse einiciar un tratamiento hiposensibilizante. Para los padres también suelesuponer un descanso liberarse durante algún tiempo de la responsabili-dad que entraña la enfermedad del hijo. Lo ideal sería internar al niñoen un hospital o sanatorio propio para niños asmáticos como existen endiversos países.

En cuanto a la selección del tipo de clima para mejorar la evolucióndel asma bronquial deben citarse tres posibilidades: clima marítimo,clima de altura, clima de llanura.

a) El clima marítimo tiene una acción excitante. Además poseeotras propiedades como son: humedad relativa, riqueza de oxígeno,. granluminosidad y radiación ultravioleta, pureza de atmósfera con playas"prácticamente libres de alérgenes. Este clima 'suele beneficiar a , niños

con asma bronquial debido a polvos, cereales, etc.

434 C. FIGUERAS FIGUERAS

b) El clima de altura tiene una acción tónica y sedante. Alturasde 500 a 1.000 metros suelen ir bien a todos los asmáticos.

c) El clima de llanura resulta útil, como medida de emergencia,para apartar al niño de las zonas de polución atmosférica.

5. Crenoterapia. La acción terapéutica del termalismo es confusa.Los estudios efectuados no aportan suficientes datos para usar este tipode tratamiento, en el asma bronquial, con una firme base científica. Lasaguas sulfurosas estimulan la expectoración y por ello son las más acon-sejables para los asmáticos. Si además son radiactivas poseen una acciónsedante y se potencian sus efectos beneficiosos. Tal vez la crenoterapiasea recomendable como medida complementaria, junto con el cambio declima. Su posible acción terapéutica puede favorecer la mejoría que, casisiempre, se obtiene con el simple cambio de ambiente del niño.

6. Tratamiento psicológico. Aunque se discute si factores exclusi-vamente psicógenos son capaces de desencadenar una reacción alér-gica, sí parece posible que ciertas emociones puedan facilitar la pre-sentación de la crisis asmática, al descender el umbral de excitación.

Desde el punto de vista psicológico el niño asmático es un ser quenecesita afecto. Su inteligencia suele ser despierta. Ambos hechos con-dicionan un elevado grado de sensibilidad afectiva. Debido a ello elniño asmático precisa sentirse querido y comprendido, pero no convieneque se sienta sobreprotegido. La sobreprotección actúa siempre desfa-vorablemente. Para evitarla debe explicarse a los padres la naturalezacrónica de la enfermedad para que la acepten y colaboren en seguir laspautas de tratamiento establecidas. La educación de los padres consti-tuye una parte importante del tratamiento. En este aspecto debe influir-se para que eviten la sobreprotección del niño y estimulen su indepen-dencia. Tienen que acostumbrarse a tratarlo como a los demás hijos. Enlas crisis asmáticas ha de adoptarse una actitud solícita hacia el niño,alejada tanto de la ansiedad como de la indiferencia. Durante las mis-mas el médico ha de atender a la madre informándola debidamente, yaque esta actitud de comunicación entre el médico y la familia suele re-bajar la tensión psicológica e indirectamente favorece al niño.

El paciente asmático debe gozar de amplia libertad para toda acti-vidad física. Ha de insistirse sobre la necesidad de la asistencia regulara la escuela. La actividad física y la escolaridad sólo deben interrum-pirse durante las crisis.

El psiquiatra infantil deberá intervenir si la enfermedad conllevagraves tensiones psicológicas acumuladas en el niño y en el ambientefamiliar.


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