Publicación XIII • febrero 2005

Asma en Paciente Pediátrico

A SMA es una enfermedad crónica de las vías respiratorias que se presenta con broncoespasmo e inflamación. En Estados Unidos se reportó, durante el año 2002, que más de 11 millones de individuos y más del 5% de todos los niños menores de 18 años tuvieron un ataque de asma. 1 A pesar de los avances en el conocimiento de la patogénesis de la enfermedad y la gama de medicamentos efectivos disponibles para controlar el asma, la prevalencia, la morbi-lidad y la razón anual de hospitalizaciones para esta población permanece alta. 2

El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos apoya el Programa Nacional de Educación y Pre-vención de Asma (NAEPP, por sus siglas en inglés) que reunió en el año 2002 su panel de expertos para actualizar las Guías para el Manejo y Diagnóstico de Asma en términos de medicamentos, monitoreo y prevención. 1

Diagnóstico de Asma en Infantes y NiñosEl Diagnóstico de Asma en Infantes y Ni-ños es particularmente difícil debido: (1) a que la tos y las sibilancias son síntomas compartidos por muchas enfermedades de la niñez (rinitis alérgica, sinusitis) 3,4 y (2) a que el obtener medidas de función pulmonar en niños de 5 años o menores es complicado debido a las destrezas motoras que requieren dichas pruebas. Por lo tanto, el diagnóstico debe basarse en síntomas, historial y examen físico. 2

Meta del tratamientoLa meta del tratamiento es el Control del Asma. 5 El control del asma se refleja en:

• Ausencia o presencia mínima de síntomas crónicos durante el día o la noche

• Ausencia o presencia mínima de exac-erbaciones

• Ausencia de limitaciones en activi-dades; que no se registren ausencias en trabajo o la escuela

• Mantener función pulmonar normal o cerca de lo normal

• Uso mínimo de agonistas _-2 de corta duración inhalados (menos de una atomización por día, menos de un atomizador por mes)

• Ausencia o presencia mínima de efec-tos adversos relacionados a la terapia de medicamentos

Manejo a largo plazo de asma en niñosAl hablar de cuándo se debe iniciar terapia para el control a largo plazo del asma en infantes y niños, ésta debe ser considerada en aquellos pacientes que:

• requieren tratamiento de síntomas más de dos veces por semana

• experimentan exacerbaciones severas en periodos más cortos de seis sema-nas

• presentaron más de tres episodios de sibilancias durante el pasado año, los cuales duraron más de un día y afec-taron el sueño; y tienen los siguientes factores de alto riesgo para desarrollar asma persistente:

o padres con historial de asma o diagnóstico médico de dermatitis atópica; O

o dos de los siguientes: diagnóstico médico de rinitis alérgica, sibilan-cias no relacionadas a resfriados, eosinofilia en sangre periferal mayor del 4%

La tabla 1 resume las recomendaciones para el tratamiento escalonado de asma aguda y crónica en infantes y niños de 5 años o menores. 1 De la misma forma, la tabla 2 resume las recomendaciones para el tratamiento escalonado de asma en adultos y niños mayores de 5 años. 1 En la tabla 3 encontrarán las recomendaciones para el manejo de exacerbaciones en ambos gru-

pos. 1 Es importante señalar que el trata-miento escalonado provee para aumento o disminución de la terapia farmacológica utilizada para el manejo del asma:

• Disminución: Revisar el tratamiento mensual o hasta cada seis meses para determinar si una reducción gradual en el tratamiento farmacológico puede ser posible

• Aumento: Si no se logra mantener el control, considerar aumentar el tratamiento farmacológico. Antes de aumentar la terapia, se debe revisar la técnica de administración del medica-mento que está utilizando el paciente, el cumplimiento con la terapia y el control de los factores ambientales.

En la actualización de las Guías para el Diagnóstico y Manejo del Asma presenta-das en el 2002, el panel de expertos enfocó su análisis en el área de tratamiento en las siguientes situaciones1:

• Comparar el uso de corticosteroides inhalados versus otros medicamentos en mejorar el control a largo plazo en asma leve persistente o moderada persistente

• Determinar si al añadir a la terapia de corticosteroides inhalados un agonista _-2 inhalado en pacientes con asma moderada persistente mejoraba el control a largo plazo del asma

• Determinar si con el uso de antibióti-cos para el manejo de exacerbaciones agudas de asma mejoraban los resul-tados

La evidencia recopilada mediante los estu-dios clínicos analizados ha establecido que los corticosteroides inhalados son mejores que los agonistas _-2 de corta duración para controlar el asma en niños con diagnóstico de asma leve persistente o moderada persis-tente. Aunque los estudios que comparan los corticosteroides inhalados con cromolin, nedocromil, teofilina o los antagonistas del

receptor de leucotrienos son limitados, la evidencia disponible muestra que ninguna de esas alternativas es tan efectiva como los corticosteroides inhalados para mejorar el asma. En términos de efectos adversos, se señala que los corticosteroides inhalados, en las dosis recomendadas, no presentan efectos adversos frecuentes, clínicamente significativos o irreversibles y que el riesgo en términos de retardar el crecimiento es bajo al compararlo con la efectividad de los mismos para el manejo de la condición. De todas formas, el médico debe monitorizar el crecimiento de niños y adolescentes en terapia con corticosteroides y, de presen-tarse una disminución en el crecimiento, se deben pesar los beneficios del control del asma versus la posibilidad de suprimir o retardar el crecimiento.

Cuando se analiza el añadir un agonista _-2 de larga duración inhalado a un corticoste-roide inhalado en pacientes con asma mod-

erada persistente, la evidencia indica que esta estrategia de manejo mejora la función pulmonar, mejora los síntomas y reduce la necesidad de terapia de rescate con un ago-nista _-2 de corta duración. El añadir un modificador de leucotrienos o teofilina al corticosteroide inhalado, o el doblar la dosis del corticosteroide inhalado, también mejora los resultados, pero la evidencia no es sustancial. Por lo tanto, las recomen-daciones en las Guías para el Diagnóstico y Manejo del Asma fueron revisadas: “El tratamiento preferido para adultos o niños mayores de 5 años es añadir un agonista _-2 inhalado a dosis bajas-medianas del corti-costeroide inhalado”. En niños menores de 5 años estas terapias combinadas no han sido estudiadas, por lo que la opinión de los expertos es que hay dos opciones preferidas: un agonista _-2 inhalado con dosis bajas de un corticosteroide inhalado o utilizar dosis mediana de corticosteroide inhalado como monoterapia.

En términos del uso de antibióticos para el tratamiento de exacerbaciones agudas de asma, la evidencia sugiere que no hay beneficio clínico si los antibióticos se ad-ministran de rutina o cuando la sospecha de una infección bacteriana es baja. De hecho, las Guías para el Diagnóstico y Manejo del Asma no recomiendan antibióticos en el tratamiento de exacerbaciones agudas de asma, excepto si se necesitan para condicio-nes comorbidas; por ejemplo, en pacientes con fiebre, esputo purulento, evidencia de neumonía o sospecha de sinusitis bacteri-ana.

Ruta de administración: DispositivosLos medicamentos para el asma pueden ser administrados inhalados o por ruta sis-témica (oral o parenteral). La ruta inhalada ofrece ventajas en términos de que la droga se lleva directamente a las vías respirato-rias, lo que permite que se alcancen niveles terapéuticos altos en el sitio de acción y se eviten o minimicen los efectos adversos.

Tabla 1. Terapia escalonada para el manejo de asma en infantes y en niños de 5 años o menores con asma crónica o aguda 1

Clasificación de severidad antes deiniciar tratamiento o controlar adecuadamente los síntomas

Terapia farmacológica requerida para mantener control a largo plazo

Síntomas Tratamiento Preferido Tratamiento:• Si es necesario• Alterno

Día Noche

Pas

o 4

S

ever

aP

ersi

sten

te

Continuos Frecuentes Dosis altas de corticosteroide inhalado

YAgonista _-2 de larga duración inhalado

• Y, si es necesario:Corticosteroide oral (tableta o jarabe) como terapia a largo plazo (2mg/kg/d sin exceder de 60mg/d) (Intentar reducir los corticosteroides sistémicos y mantener el control con dosis altas de corticosteroides inhalados.)

Pas

o 3

Mo

der

ada

Per

sist

ente

Diarios > 1 noche / semana

Dosis bajas de corticosteroide inhalado

YAgonista _-2 de larga duración inhalado

ODosis mediana de corticoste-roide inhalado

• Alterno:Dosis bajas de corticosteroide inhalado y un modificador de leucotrienos o teofilina• Si es necesario – particularmente en pacientes con recurrencias de exacerbaciones

severas:Tratamiento preferido:Dosis mediana de corticosteroide inhalado y agonista _-2 de larga duración inhaladoTratamiento alterno:Dosis mediana de corticosteroide inhalado y un modificador de leucotrienos o teofilina

Pas

o 2

Lev

e P

ersi

sten

te

> 2 / se-mana pero < 1 / día

> 2 noches / mes

Dosis bajas de corticosteroide inhalado (utilizando un nebuli-zador, un inhalador con dosis medida con espaciador con o sin mascarilla, o un inhalador de polvo seco)

• Alterno – en orden alfabético:Cromolin (preferiblemente con un nebulizador o inhalador de dosis medida con espa-ciador)

Oun antagonista del receptor de leucotrienos

Pas

o 1

Lev

eIn

term

iten

te

< 2 días / semana

< 2 noches / mes

No administrar medicamento diario

Diseño © ATi.Estudio 2005• Impreso en Puerto Rico

La tabla 4 presenta los diferentes dis-positivos disponibles, los cuales difieren en la técnica de administración y en la cantidad de droga que dispensan. 5

Educación al paciente 5 La educación al paciente es un compo-nente esencial para el manejo exitoso del asma. Una educación efectiva debe tomar en cuenta lo siguiente:

• Comenzar al momento del diag-nóstico e integrarse en cada paso del cuidado del paciente

• Ser provista por todos los miem-bros del equipo de salud

• Incluir lecciones individualizadas sobre el auto manejo del asma

• Enseñar y reforzar en cada opor-tunidad: aspectos básicos del asma, función de los medicamen-tos, destrezas para manejar los dispositivos, cómo monitorizar la condición, medidas de control ambiental, y manejo apropiado de situaciones que requieran terapia de rescate

Tabla 2. Terapia escalonada para el manejo de asma en adultos y en niños mayores de 5 años 1

Clasificación de severidad antes de iniciar tratamiento y controlar adecuadamente los síntomas

Terapia farmacológica requerida paramantener control a largo plazo

Síntomas PEFo FEV1

Variabilidad en PEF

Tratamiento Preferido Tratamiento:• Si es necesario• Alterno

Día Noche

Pas

o 4

Sev

era

Per

sist

ente

Contínuos Frecuen-tes

<60% >30% Dosis altas de cortico-steroide inhalado YAgonista _-2 de larga duración inhalado

• Y, si es necesario:Corticosteroide oral (tableta o jarabe) como terapia a largo plazo (2mg/kg/d sin exceder de 60mg/d) (Intentar reducir los corticosteroides sistémicos y mantener el control con dosis altas de corticosteroides inhalados.)

Pas

o 3

Mo

der

ada

Per

sist

ente

Diarios > 1 noche / semana

>60%

-<80%

>30% Dosis bajas-medianas de corticosteroide inhaladoYAgonista _2 de larga duración inhalado

• Alterno - en orden alfabético:Aumentar el corticosteroide inhalado a una dosis medianaODosis bajas-medianas de corticosteroide inhalado y un modificador de leucotrienos o teofilina• Si es necesario – particularmente en pacientes con recurrencias de

exacerbaciones severas:Tratamiento preferido:Aumentar el corticosteroide inhalado a una dosis mediana y añadir agonista _-2 de larga duración inhaladoTratamiento alterno:Aumentar el corticosteroide inhalado a una dosis mediana y añadir un modificador de leucotrienos o teofilina

Pas

o 2

Lev

ePe

rsis

tent

e

> 2 / se-mana pero < 1 / día

> 2 noches / mes

>80% 20-30% Dosis bajas corticoste-roide inhalado

• Alterno – en orden alfabético:Cromolin, modificador de leucotrienos, nedocromil O teofilina de liber-ación extendida (concentración sérica 5-15mcg/mL)

• Desarrollar las metas de la terapia• Proveer plan para manejo de la condición

en una base diaria o para el manejo de exacerbaciones

• Fomentar adherencia a la terapia

Control de factores que contribuyen a la se-veridad del asma 5

Para lograr un manejo exitoso del asma a largo plazo es necesario identificar y reducir la exposición a aquellos factores que aumentan los síntomas y/o precipitan una exacerbación del asma en el paciente. Estos factores se distribuyen en cuatro categorías:

• Alergenos inhalados (provenientes de animales, ácaros, cucarachas, hongos)

• Alergenos ocupacionales• Irritantes (humo, contaminación ambien-

tal)• Otros factores: (rinitis/sinusitis, reflujo

gastroesofágico, sensitividad a la aspirina u otros antiinflamatorios no esteroidales, sensitividad a sulfitos, bloqueadores beta tópicos o sistémicos, infecciones virales)

Manejo del asma en la escuela 5

El médico debe preparar un plan escrito sobre el manejo del asma para aquellos pacientes que están en la escuela. Este plan debe incluir:

• Plan de acción para el manejo de ex-acerbaciones

• Recomendaciones para medicamentos que son utilizados en el control a largo plazo del asma

• Prevención de broncoespasmo indu-cido por el ejercicio

• Identificación de los factores que em-peoran el asma del paciente, de manera que en la escuela el personal ayude al estudiante a evitar exponerse a dichos factores

787.286.6032Centro de Información de Medicamentos877.741.7470Box 4908 Caguas, P.R. 00726

787.474.3300P O Box 195661, San Juan, P.R. 00902

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones: CEE-SA-05-2184

Publicación XIII • febrero 2005

Referencias:

1. US Department of Health and Human Services. National Asthma Education and Prevention Program Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report: Update on Selected Topics 2002 NIH, NHLBI

Accessed at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm

2. Mellon M, Parasuraman B. Pediatric Asthma: Im-proving Management to Reduce Cost of Care JMCP March/April 2004; 10(2): 130-141.

3. Shimojo N, Suzuki S, Tomiita M, Inoue Y, Nakano K, Kohno Y Allergic Rhinitis in Children: Association with Asthma Clin Exp All Rev 2004; 4: 21-25.

4. Passalacqua G, Ciprandi G, Pasquali M, Guerra L, Canonica GW An Update on the Asthma-Rhinitis Link Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4(3):177-183.

5. US Department of Health and Human Services. National Asthma Education and Prevention Program Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, Expert Panel Report - 2 NIH, NHLBI 1997. NIH Publication 97-4051.

Tabla 3. Manejo de exacerbaciones de asma 1

En adultos y en niños mayores de 5 años

Broncodilatador de corta acción: 2-4 atomizaciones de un agonista _-2 de corta duración, según sea necesario para el control de los síntomas.La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación (hasta 3 tratamientos en intervalos de 20 minutos o un solo tratamiento con nebulizador, según sea necesario) Curso con corticosteroides sistémicos podría ser necesario.

El usar agonista _-2 de corta duración • más de dos veces por semana en

asma intermitente• diario, o aumentar el uso en asma

persistentepuede indicar que se necesita iniciar o aumentar la terapia para control a largo plazo

o •

En infantes y en niños de 5 años o menores con asma crónica o aguda

Broncodilatador, según sea necesario, para el control de los síntomas. La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad de la exacerbación• Tratamiento preferido

o Agonista _-2 de corta duración inhalado con un nebulizador o espaciador con mascarilla

• Tratamiento alternoo Agonista _-2 oral

Con infecciones respiratorias virales• Broncodilatador cada 4-6 horas hasta 24 horas (para periodos más largos se debe

consultar con el médico); en general, no se debe repetir más de una vez cada seis meses

• Considerar el uso de corticosteroides sistémicos, si la exacerbación es severa o si el paciente tiene historial de exacerbaciones severas

Tabla 4. Dispositivos recomendados según la edad de los pacientes 2,5

Dispositivo Población ComentarioMDI > 5 años Los niños y los envejecientes

pueden presentar problemas de coordinación.

MDI Activado por la Respiración

> 5 años Los niños podrían no ser capaces de generar el flujo inspiratorio necesario para inhalar el medicamento.

DPI > 5 años Algunos dispositivos dispensan el medicamento más efectivamente que un MDI

Espaciadores > 4 años</= 4 años con mascarilla

Útiles en infantes y niños pequeños

Nebulizadores < 2 añosPacientes de cualquier edad que no puedan utilizar un MDI

Menos dependientes de la coordinación o cooperación del paciente.

MDI = Inhalador de Dosis Medida (por sus siglas en inglés); DPI = Inhalador de Polvo Seco (por sus siglas eninglés)