Asma, historia, fisiopatologia, clasificacion y manejo. Sibilancias de la Infancia
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TEMA: ASMA Dr. Franklin Aranda P. 23 Marzo 2010 •Medico Asistente del INSN •Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM •Estudios de Maestría en Nutrición con Mención en aspectos biológicos •Diplomado Internacional en Pediatría en Hospital Carlos III de Madrid.
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Tema por demás revisado, pero necesario. Publico la exposición dada en el curso de pre-Residencia 2010 de la UNMSM sobre Asma. Nada nuevo bajo el sol, pero un intento supremo para ordenar toda la información disponible y el contraste de otras guías con respecto al GINA. Además como se puede establecer durante la lectura, el concepto de Síndrome Obstructivo Bronquial (SOB o SOBA en el Perú) es un tema que necesita revisión ya que simplifica los diagnósticos diferenciales cuando la formación medica (pediátrica en particular) necesita puntualizar y acercarse al diagnostico preciso cuando tenemos al frente a un lactante o un pre-escolar con sibilancias. La bibliografía mundial casi en su totalidad no contempla el enfoque “SOBA” que puede confundir a los médicos en formación e incluso a los propios especialistas. Basta revisar las historias clínicas de nuestro Hospital en donde el diagnostico de “Bronquiolitis” ha cedido por el difundido “SOBA” o cuando se hacen mínimos esfuerzos para el enfoque diagnostico de procesos virales estacionales o endémicos bajo el errado concepto que la bronquiolitis sólo puede establecerse en el primer episodio. Es penoso además comprobar que a muchos diagnósticos de Neumonía adquirida en la Comunidad se le agrega el segundo diagnóstico de “SOBA”, falacia que asume que son dos entidades diferentes, cuando las neumonías virales y las consideradas “atípicas” (que también son neumonías de la comunidad) pueden estar asociadas a broncoespasmo. Las Guías Europeas nos remiten a los conceptos de “Sibilancias en la infancia” que es mas difundido, más estudiado y con menos posibilidad de confusión.
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TEMA: ASMA
Dr. Franklin Aranda P.23 Marzo 2010
•Medico Asistente del INSN•Profesor de la Facultad de Medicina de la UNMSM•Estudios de Maestría en Nutrición con Mención en aspectos biológicos•Diplomado Internacional en Pediatría en Hospital Carlos III de Madrid.
ConsideracionesGenerales
Asma:
Palabra que deriva del verbo griego aazein y que significa “ exhalar con la boca abierta”
Involucra aspectos de crecimiento - desarrollo y del entorno familiar y social.
Enfermedad inflamatoria crónica con reactivaciones◦ Niveles de control:
Asma controlada y no controlada◦ Clasificación Clínica:
Asma intermitente y persistente◦ Exacerbacion:
Asma aguda (crisis asmática leve-moderada-severa)
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en
cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de
la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y
que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
por la acción medicamentosa o espontáneamente.
ASMA
Definición:
Prevalencia
México 6%Costa Rica 22%Panamá 17%Perú 27%Chile 6-12%Brasil 19-16%Paraguay 17%Uruguay 16%Argentina 10%
ASMA
Prevalencia: Estudio ISSAC
Fisiopatología
Linfocitos T
Mastocitos
Eosinófilos
Neutrófilos
Células dendríticas
Macrófagos
Células inflamatorias en el Asma
Epitelio bronquial
Músculo liso bronquial
Células endoteliales
Fibroblastos y miofibroblastos
Vías colinérgicas de vías aéreas
Tejido de vía aérea implicado en el Asma
Moléculas en el proceso de Asma
Quimiocinas
Cisteinileucotrienos
Citoquinas
Inmunoglobulina E
5 5q31 33 IL-4, IL-5, IL-13, IL-5, CD-14, GM-CSF, 2 -AR
6 6p21 MHC, TNF
11 11q13 Fc RI-
12 12q14 24 IFN, NOS1
13 13q14 IgE, IgA
Loci cromosómicos relacionados con el asma
Región Producto codificadoCromosoma
Diagnóstico
Todos los diagnósticos de Asma se basan
en aspectos clínicos y de pruebas de
función respiratoria. Entonces:
◦ Lactantes y pre-escolares: Difícil
◦ Escolares: Similares al adulto.
Escolares
CLINICO:
◦ Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica,
presentación nocturna, desencadenantes (virus,
aeroalergenos, humo de tabaco, ejercicios).
◦ Variación estacional
◦ Antecedentes familiares y personales de atopia
◦ Evaluar diagnósticos diferenciales.
Escolares
FUNCION PULMONAR: Menos útil que en
adulto◦ EspirometrÍa
◦ Prueba broncodilatadora
◦ Flujo espiratorio pico (PEF)
◦ Hiperespuesta bronquial: En caso las anteriores no
sean concluyentes
◦ Variabilidad
◦ Fracción de oxido nítrico exhalado
Mas útil para dx
Escolares
Espirometria:◦ Medición del FEV1 y FCV durante la maniobra de espiración forzada con el
espirómetro.
◦ Determinar obstrucción de vía aérea:
FEV1 < 80%
FEV1/FVC < 65%
◦ Establecer la reversibilidad: incremento > 12 % del FEV1 o al menos 200 mL
con el uso de un beta agonista de acción corta (salbutamol)
Escolares
Peak espiratory flow (PEF) Flujo espiratorio pico
Correlaciona bien con el FEV1. No reemplaza a la espirometría. Se
usan Flujómetros de diferentes tipos:◦ Mecánicos (Mini Wright, Vitalograph Asmaplan, Ferraris)
◦ Digitales.
PEF es una importante ayuda en el Dx y subsecuente tto del asma.
Test de reversibilidad: un incremento del 15 % del PEF después de 10 a 20
minutos de inhalación de broncodilatadores o terapia con glucocorticoides es
considerado Dx de asma
Test de variabilidad: una variación del PEF > 20% es Dx de asma. Una medición en
la mañana con respecto a una medición en la noche, por dos semanas.
Test del ejercicio (protocolo estándar de 6 minutos): una caída del 20 % del PEF
tomado a los 5 a 15 minutos post ejercicio es diagnóstico de asma.
Flujometro de bolsillo Ferraris.
Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus
Flujometro Mini Wright.
Lactantes y pre-escolares
III Consenso Internacional Pediátrico:
“sibilancias recurrentes y/o tos persistente en
una situación en la que el asma es probable y
se han descartado otras enfermedades menos
frecuentes”
………..entonces eminentemente clínico.
Lactantes y pre-escolares
Guia Española (Gema 2009)
Lactantes y pre-escolares
Pruebas de función pulmonar en pre-escolares:
◦ Espirometría: incluso desde los 3 años
◦ Oscilometría forzada de impulsos
◦ Medidas de resistencia por oclusión
◦ Análisis de curva flujo vol. a vol. corriente
◦ Medidas de resistencia por pletismografía
◦ En Lactantes: Compresión rápida toracoabdominal
Lactantes
Guia Española (Gema 2009)
Índice predictivo Asma
Predice la evolución de un lactante con sibilancias recurrentes hacia un
asma persistente atópica en la etapa escolar
Niveles de Control de Asma
Clasificación Clínica del Asma
MAYORES DE 5 AÑOS
GEMA 2009
Anti-IgE
CI dosis media
o alta + beta
dos de acción
prolongada
GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)
GUIA ESPAÑOLA (gema 2009)
GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)
AGONISTAS ß2 - ADRENERGICOS DE ACCIÓN LARGA
Se indican como tto. adicional con cortocoidesinhalados para no aumentar la dosis de estos omejorar el control de los ptes que ya toman dosisaltas
Como monoterapia antes de realizar ejercicioextenuante o antes de acostarse
No indicados en crisis agudas, ni en asmáticos cuyas crisis son de rápido progreso y deterioro acelerado del pte.
Formoterol:Rápida acción, Inicio de acción : 3 minutos.
Salmeterol:Seretide 50 y 125: salmeterol 25 ug y 50 ó 125 ug de fluticasona
respectivamente
10-20 minutos después de inhalación se aprecian efectos significativos.
Efectos Adversos:
Estimulación cardiovascular Ansiedad Tremor
No indicados en crisis agudas.
PREVENIR:
Sintomatología nocturna.
Sintomatología por ejercicio .
Pacientes que utilizan beta 2 adrenérgico de
acción larga deben continuar con agonistas de
acción corta para aliviar síntomas agudos
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
Inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el
lugar donde se reduce la reacción alérgica e inhiben
su activación.
Revierten la regulación a la baja de receptores B2.
Inhiben la producción de citoquinas.
Inhiben la síntesis de leucotrienos.
Inhiben la activación de proteínas de adhesión.
Beclometasona,Budesonida
Flunisolida, Fluticasona
Los dispositivos de cámara espaciadora; y el lavado de boca
después de la inhalación reducen los efectos locales y la
absorción sistémica.
Reducción más rápida y un mejor control de los síntomas que al
usar b 2 adrenérgicos.
Menor hiperreactividad bronquial que puede persistir durante
largo tiempo.
Tos, Disfonía, Candidiasis oral
En altas dosis, pueden ocurrir efectos sistémicos,
aunque estudios dicen que la significancia clínica de
éstos no ha sido bien establecida. ( por ejemplo,
supresión adrenal, osteoporosis, supresión del
crecimiento)
• No se debe interrumpir el tratamiento antiinflamatorio
(preventivo) durante las exacerbaciones agudas del
asma
• La meta es llevar a cabo una terapia satisfactoria con
menor cantidad de medicación
LEUCOTRIENOS
Mediadores inflamatorios en el asma
Eosinófilos, macrófagos alveolares, basófilos y mastocitos
Derivan de la degradación del ácido araquidónico, el paso final leucotrieno B4 y los cisteinil leucotrienos (C4, D4, E4)
LEUCOTRIENOS C4, D4, E4
Potente broncoconstricción
Hipertrofian el musculo liso.
Inducen hipersecreción de la mucosa bronquial.
Producen edema de mucosa.
Reducen la actividad ciliar.
Incrementan la permeabilidad microvascular.
Estimulan la llegada de eosinófilos a las vías aéreas.
Aumentan la hiperreactividad bronquial.
LEUCOTRIENO B4• Potente agente quimiotáctico y activador de neutrófilos.
Antileucotrienos
Asma severo persistente:
• Disminuye el uso de 2 agonistas de rescate
• Disminuye la sintomatología del asma
• Disminuye la frecuencia de exacerbaciones
• Disminuye el uso de corticoides inhalados
Asma inducido por alergenos
Asma inducido por aire frío y ejercicio
Asma inducido por Aspirina
MONTELUKAST• 5 mg una vez al día
• niños entre 6 y 14 años
• Fenobarbital reduce la concentración del montelukast
ZAFIRLUKAST• 20 mg dos veces al día
• > 12 años
Exacerbación
PEF(%Teorico) PEF absoluto
CRISIS
LEVE > 70% >300L/m
CRISIS
MODERADA 50 – 70% 150 – 300L/m
CRISIS
GRAVE <50% <150L/m
VALORACION DE LA GRAVEDAD
SEGÚN PEF
0-3 : leve 4-6 : moderado 7-9 : grave
SINDROME DE OBSTRUCCION
BRONQUIALPuntaje de Bierman y Pearson
( Modificado por Tal )
Parámetro 0 1 2 3
Frecuencia (<6m)
Respiratoria (>6m)
≤40
≤30
41-55
31-45
56-70
46-60
>70
>60
Sibilancias No Espiratoria c/e Esp/Insp. c/e
Esp/Insp s/e
Tórax Silente
Paquetes Musculares No 1 2 ≥ 3 ó
Aleteo Nasal
Cianosis No Perioral al llanto
Perioral en reposo
Generalizada en reposo
Leve 3-5 Moderada 6-9 Severa 10-12
GUIA ESPAÑOLA (GEMA 2009)
OXÍGENO: Debe darse alto flujo de O2, debido a que el asma severa
causa imbalance V/Q (shunt)
FLUIDOS:
ANTIBIÓTICOS La > infecciones que desencadenan asma son virales
EL HELIOX
BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA: Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Pirbuterol, Bitolterol, Isoetharina, Metaproterenol
Salbutamol o Fenoterol en aerosol: 100 mcgm/puff
Salbutamol 0.5%: 0.10 - 0.15 mg/Kg/dosis
Mínimo: 1.25 mg
Máximo: 5 mg
Fenoterol 0.5%: 0.10 mg/Kg/dosis
Máximo: 2.5 mg
BROMURO DE IPRATROPIO
Derivado de atropina, no absorción sistémica.
La dosis nebulizada es de 250 g/4-6 h en menores de 30 kg y 500
g/4-6 h en mayores 30 kg.
La dosis con cámara es de 40-80 g (2-4 pulsaciones). Cada puff o
pulsación da 20 ug de bromuro
El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis,
por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.
Incremento significativo de FEV1 cuando se agrega ipratropio a ß-agonistas
◦ B. Ipratropio: 20 ugm/puff (Atrovent)
AMINOFILINA
Efectos colaterales: nauseas, vómitos, convulsiones, taquicardia, arritmias
DOSIS INICIAL: 6 mg/Kg (sin tto ant)3 mg/Kg (con tto ant)
INFUSION CONTINUA: Usar bomba de infusión: 1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr> 6 meses: 0.6-1 mg/Kg/hr
Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml
CORTICOTERAPIA SISTEMICA
• Prednisona : 1-2 mg/kg/día en una sola toma, ya que
dosis superiores no han demostrado ser más beneficiosas
Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó 4
mg/Kg/dosis IM Máximo: 125 mg
Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM
Máximo: 250 mg
Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó IM
Máximo: 4 mg
Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso,
poco se conoce acerca del MgSO4inhalado. a mejorar la función
pulmonar . Dosis: 25-75 mg/kg/dosis cada 8hs máximo 2 gr/dia
Los posibles mecanismos de acción que se le atribuyen son: competición con el Ca2+ en la entrada de las células del músculo
liso inhibición de la liberación de Ca2+ por parte del retículo
sarcoplásmico inhibición de la liberación de histamina por los mastocitos inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones
nerviosas.
relajación directa del músculo liso bronquial,
inhibición de la contracción del músculo liso mediada por Ca,
inhibición de la transmisión neuromuscular colinérgica
generación de prostaciclinas
Sulfato de Magnesio
Criterio de Hospitalización
Persiste sintomático después de 3 hs
Requiere oxigenoterapia para mantener saturación mayor o igual a 90
Compromiso de sensorio
Cianosis
Asma severa
Asma aguda de evolución rápida
Complicaciones
Neumotórax
Neumomediastino
Atelectasia masiva
Paro respiratorio
Convulsión hipóxica
Asma con peligro de
muerte (Asma fatal)
Asma severa + apnea+ bradicardia + pobre
esfuerzo respiratorio + tórax silente +
hipotensión
Criterios de alta
Desaparición o mejoría significativa de
síntomas
PEF mayor o igual a 70
Variabilidad del PEF menor de 20%
Necesidad de usar menos de 3 veces al día
beta 2 de acción corta
No disnea al caminar
Haber iniciado corticoides inhalados.
Gracias
