Asma i tornada a l’escola. Paper del pediatra
description
Transcript of Asma i tornada a l’escola. Paper del pediatra
Asma i tornada a l’escola.Paper del pediatra
Dra. Marisa RidaoConsultori Local Torrelles de Llobregat
Barcelona, 8 d’Octubre de 2009
Índex:• Múltiples guies per a uns mateixos pacients • Diferents asmes? Diferents fenotips?• Objectiu del pediatra: Control actual i minimitzar
riscos de futur • Com? : - Educació, mesures no farmacològiques
- Tractament de fons• Vacunes: grip estacional, grip nova• Conclusions: Treball en equip Pla Territorial
GUIA, QUINA GUIA ???
Tractamentde fons
No farmacològic
Farmacològic
Inhaladors
Immunoteràpia
Tractament
Valoració resposta
Pacients de risc
Criteris deDerivació
Criteris pelseguiment
Classificació
Tractamentde la crisi
Educació
Guia de Pràctica Clínica: Coneixements bàsics
Freq
üènc
ia
Edat (anys)0 3 6 11
Sibilacions transitòries
Sibilacions persistents
Asma no atòpic
Sibilacions persistents
Asma atòpic
Fenotips
1-2-3 4-5-6 7-150%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
16
68
9784
32
3
No AtópicosATOPICOS
Años de Edad
PERCENTATGE D’ATÒPIA EN NENS ASMÀTICS SEGONS L’EDAT
Dades d’Alergológica 2005
SIBILACIONS PRECOCESTRANSITÒRIES ¿EPOC ?
SIBILACIONS PERSISTENTS NOATÒPIQUES
SIBILACIONS PERSISTENTS ATÒPIQUES (INICI PRECOÇ)
SIBILACIONS PERSISTENTS-ASMA ATÒPIC (INICI EDAT ESCOLAR)
ASMA D’INICI ADOLESCENT
ASMA D’INICIEN L’ADULT ?
Lactants Escolars
Adolescents
Adults
Tabac
Reactivació
CURACIÓ-REACTIVACIÓ
Història natural de l’asma
SIBILACIONS INTERMITENTS INTENSES
NENES ?TABAC ?
OBESITAT ?
GUIA PRACTALL, 2008Bacharier LB. Allergy 2008; 63:5-34
Johnston, J Allergy Clin Immunol 2005;115:132-8
“Epidèmia d’asma del mes de setembre”
20% hospitalitzacions
per asma setembre
38
Johnston, J Allergy Clin Immunol 2005;115:132-8
63 - 95% de les EXACERBACIONS ASMATIQUES (PCR) S’ ASSOCIEN A INFECCIONS VIRALS EN LACTANTS I ESCOLARS: SETEMBRE RINOVIRUS I DESDE MITJANS
NOVEMBRE VSR Garcia ML. Rev Pediatr Aten Primaria 2008; 10:653-67
“Epidèmia d’asma del mes de setembre”
Us de montelukast per a diminuir les exacerbacions de “l’epidemia d’asma de setembre”
Johnston NW, Pediatrics 2207;120:702-12
53% diesamb símptomes
78% visites noprogramades
Però per què la variabilitaten la resposta…??
Estudi controlat, doble cec per valorar si afegir montelukast de l’1 de setembre al 15 d’octubre modificaLes exacerbacions per asma desetembre
ERS TASK FORCEBrand PLP Eur Resp J 2008; 32:1096-110
• Recomanacions basades en l’evidència pel tractament de l’asma en el pre-escolar
• Sibilacions episòdiques (virals )• Sibilacions per estímuls múltiples: exercici, fum tabac, fred, plor
• < 1 any no utilitzar corticoids• 1 a 2 anys tractament de base com a controlador de símptomes en asma persistent si te antecedents d’asma, sempre suspenent i reintroduint , si cal, donada la tendència a la remissió espontània
Mesures no farmacològiquesTractament farmacològic de manteniment:
Nens de 4 o més anys (escolars)Nens menors de 4 anys
Tractament de l’asmaTractament de fons de l’asma en pediatria
ÍNDEX PREDICTIU D’ASMA (IPA)Castro Rodríguez JA, Am J Respir Critical Care Med 2000; 162:1403-6
≧3 Episodis de sibilacions/any
+1 CRITERI MAJOR ó 2 CRITERIS MENORS
CRITERIS MAJORS:•Dermatitis atòpica diagnosticada per un metge•Asma en un dels pares diagnosticat per un metge•Sensibilització a un neumoal·lergè
CRITERIS MENORS:•Xiulets sense refredat•Eosinofília en sang perifèrica ≥ al 4%•Presència de rinitis al·lèrgica diagnosticada per un metge (2-3 anys)•Sensibilització a aliments (ou, llet o fruits secs)
Tractament de base en menors de 4 anys
Gravetat de l‘asma Control de base de la malaltia tractament
símptomes
Elecció AlternatiuEpisòdic ocasional No cal No cal
AA-β2-AC a
demanda
Episòdic freqüent
IPA −Habitualment no precisa Valorar resposta:
ARLTGCI dosis baixes
IPA+ GCI dosis baixes ARLTPersistent
moderada Abans de pujar aquest esglaó cal revalorar el
diagnòstic i l’administració adequada del tractament
GCI dosis mitges GCI dosis baixes+
ARLTValorar resposta als 3 mesos. Retirar si no hi ha
resposta i si no presenta factors de risc
Persistent greu GCI dosis altesConsiderar una o més opcions:
Afegir ARLTAfegir AA-β2-ALAfegir GC oral
Tractament de l’asma en nens de fins a 3 anys
Tractament esglaonat
Medicació de control Medicació de rescat
Avaluació del compliment i
la tècnica inhalatoria
Control ambiental.
1 Sense medicació de control
2 GCI dosi baixaó
ARLT
3 GCI dosi mitjanaó
GCI dosis baixes + ARLT
4 GCI dosis mitjanes + ARLT
5 GCI dosis altes + ARLT
Si no hi ha control afegir:AA-β2-AL*
6 GC orals
- Gra
u de
Con
trol
+
0
36
Tractament esglaonat segons el grau de control
Bro
ncod
ilata
dors
d’a
cció
ràp
ida
a de
man
da
*Els AA-β2-AL no estan indicats per fitxa tècnica por sota dels 4 anys de edat
Tractament inicial en majors de 3 anys
Gravetat de l’asma Control de base de la malaltia RescatTractament farmacològic Immunoteràpia
AA-β2-AC a
demanda
Elecció Alternatiu
Episòdica ocasional No cal No cal
Episòdica freqüent GCI dosis baixes ARLT IT*
Persistent moderada CGI dosis mitges GCI dosis baixes + AA-β2-AL#
óGCI dosis baixes + ARLT
IT*
Persistent greu GCI dosis mitges/altes + AA-β2-ALEs pot considerar una o més opcions: Afegir GC orals Afegir ARLT Afegir metilxantinas Afegir anticossos monoclonals anti-IgE
*Revisar indicacions. #En nens de més de 4 anys
Tractament esglaonat
Medicacióde control
Medicació de rescat
Avaluació del
compliment i la tècnica
inhalatoria.
Control ambiental.
1 No cal
2 GCI dosis baixesó
ARLT
3 GCI dosis mitjanesó
GCI dosis baixes + AA-β2-AL ó
GCI dosis baixes + ARLT
4 GCI dosis mitjanes+AA-β2-ALó
GCI dosis mitjanes + ARLT
5 GCI dosis altes+ AA-β2-AL
Si no hi ha control afegir:ARLT, Metilxantinas
6 GC orals Omalizumab
- Gra
de
Con
trol +
0
36
Tractament esglaonat en funció del grau de control
Bron
codi
lata
dors
d’a
cció
ràp
ida
a de
man
da
Variabilitat de la resposta individual
0
40 –
30 –
20 –
10 –
0 –
-10 –
-20 –
-30 –
-40 –
-50 – – – – – – – – – – –
-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40
n=22(17%)n=6
(5%)
n=29(23%)
n=69(55%)
≥ 7.5%
≥ 7.
5%
FEV1 % cambio con Fluticasona
FEV 1
% c
ambi
o co
n M
onte
luka
st
Szefler SJ et al. J Allergy Clin Immunol, 2000
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/asma_infantil/asma_infantil.htm
Annexos Guia Pràctica Clínica Asma ICS
1. Fàrmacs antiasmàtics 2. Tècnica inhalatòria 3. Característiques de les càmeres 4. Tècnica per administrar immunoteràpia 5. Consells per a la realització d’esport en nens i nenes
amb asma 6. Pla d’acció per a nens i adolescents amb asma
persistent moderada o greu 7. Com tractar una crisi d’asma al domicili? 8. Esglaons del programa educatiu 9. Programa d’educació grupal 10. Diari de símptomes
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
• Conèixer que l’asma és una malaltia crònica que necessita tractament a llarg termini.
• Conèixer la diferència entre inflamació i broncoconstricció i els diferents fàrmacs.
• Reconèixer els símptomes de la malaltia.• Saber fer servir bé els inhaladors.• Identificar els desencadenants i saber evitar-los.• Monitorar els símptomes i en alguns pacients el FEM o
FEV1.• Reconèixer els signes i símptomes d’empitjorament.• Saber actuar davant un empitjorament dels símptomes
per a prevenir una crisi. PLA D’ACCIÓ PER ESCRIT
Coneixements i habilitats mínimes que s’han d’assegurar en el procés educatiu:
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
• PRIMER ESGLAÓ: CONTROL MÈDIC DE LA MALALTIA. Es imprescindible per a totes les famílies.• Entendre el diagnòstic d’asma.• Adquirir coneixements bàsics sobre l’asma i el seu tractament.• Estimular a fer vida normal.• Tècniques d’inhalació correctes.• Reconeixement de símptomes i signes d’alarma.• Mesures generals d’evitació, incloent tabac.
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
• PRIMER ESGLAÓ: CONTROL MÈDIC DE LA MALALTIA. Es imprescindible per a totes les famílies.• Entendre el diagnòstic d’asma.• Adquirir coneixements bàsics sobre l’asma i el seu tractament.• Estimular a fer vida normal.• Tècniques d’inhalació correctes.• Reconeixement de símptomes i signes d’alarma.• Mesures generals d’evitació, incloent tabac.
• SEGON ESGLAÓ : CONTROL COMPARTIT. El pot aconseguir la majoria de famílies• Ampliar coneixements sobre asma.• Compartir finalitats i fites, així com modificació estils de vida.• Evitació desencadenants específics.• Fer servir el FEM, i ensenyar a interpretar registres.• Control precoç de la crisi a casa.
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
• PRIMER ESGLAÓ: CONTROL MÈDIC DE LA MALALTIA. Es imprescindible per a totes les famílies.
• Entendre el diagnòstic d’asma.• Adquirir coneixements bàsics sobre l’asma i el seu tractament.• Estimular a fer vida normal.• Tècniques d’inhalació correctes.• Reconeixement de símptomes i signes d’alarma.• Mesures generals d’evitació, incloent tabac.
• SEGON ESGLAÓ : CONTROL COMPARTIT. El pot aconseguir la majoria de famílies• Ampliar coneixements sobre asma.• Compartir finalitats i fites, així com modificació estils de vida.• Evitació desencadenants específics.• Fer servir el FEM, i ensenyar a interpretar registres.• Control precoç de la crisi a casa.
• TERCER ESGLAÓ: AUTOCONTROL I CONTROL EN FAMÍLIA. Només algunes famílies.• Ampliar coneixements sobre asma.• Registre de símptomes en el domicili.• Maneig del FEM a casa.• Fer servir els plans d’autocontrol a domicili.• Presa de decisions autònomes positives en el control de l’asma.
Educació del nen asmàtic: Autonomia Autocontrol
Recomanar deixar l’hàbit tabàquic durant l’embaràs , i Evitar el tabaquisme passiu del nen a qualsevol
edat
En els casos en que s’hagi demostrat la implicació d’un al·lergen cal aconsellar les mesures d’evitació adients
Recomanar evitar l’exposició altres factors mediambientals desencadenants de la malaltia
Actualment l’asma està inclosa en les malalties cròniques en les quals es recomana la vacunació
antigripal anual.
Tractament de l’asma: Mesures no farmacològiques
A
B
D
D
Mesures no farmacològiques
Conclusions de l’informe AEP
Grups de risc de la grip pandèmica
Incidència setmanal i aïllaments virals(Espanya, 2008-2009)
Propostes per l’Atenció Primària:
• Tenir ben identificats als asmàtics que portem i conèixer el seu grau de control de la
malaltia (llistat d’asma, llistat receptes cròniques, llistat nens tributaris de vacuna
antigripal..)
• A l’estiu valorar a qui cal citar per decidir si caldrà iniciar tractament de fons a l'iniciï
del curs escolar entre els que no es controlen a nivell hospitalari i a aquests revisar
cites i pautes
• Educació: S’han d’aprofitar les vistes per qualsevol causa, el PNS, les visites per
demanar medicació o per administrar immunoteràpia
• Proposar vacuna antigripal als que pertanyin al grup de risc
• Treball en equip amb infermeria però també amb el nostre centre de referència
REREHABILITACIONFARMACIA PRIMARIA
REFERENTES:Primaria- Hospital
Estudios immunoalérgicosLaboratorio de pruebas funcionalesEstudios con pruebas complejasSeguimiento asma persistente, crisis graves, dudas diagnósticasInvestigación, publicaciones,Formación,
DiagnósticoCribado de alergiaSeguimientoEducaciónPrograma Salud-Escuela TratamientoInvestigaciónPublicaciones
URGENCIAS ATENCIÓNPRIMARIA, ATENCIÓN CONTINUADA: médicos familia / enfermería:Protocolo CRISIS ASMA
URGENCIAS/INGRESO HOSPITAL:Protocolo CRISIS ASMA, ingreso, alta y comunicación con primaria.
COMUNIDAD/ESCUELAEducación comunitaria, medios comunicaciónAsociaciones pacientes y padresPrograma SALUD-ESCUELA. Formación profesores, monitores
OFICINA FARMACIA Unidades Hospitalarias de asma
Pediatría Enfermería
•Criterios comunes•Aplicación GPC.• Elegir técnica cribado alergia•Elaboración hojaderivación• Contacto e-mail, dudas, casos..* Responsables de formación e investigación
ALERGIA/INMUNOLOGÍA,NEUMOLOGÍA, FISIOTERAPIA
Projecte de Pla Territorial Comunitari d’atenció al nen amb asma