Asma y rinitis. dr. jimenez

DECLARACIÓN

El ponente reconoce tener relaciones académicas o de investigación con:

Laboratorio: MSD-Schering Plough, Pfizer, Bayer, Boehringer Ingelheim, Aztra Zeneca, Abbott, GSK, Nycomed,Sanofi aventis: como ponente

ASMA EN NIÑOS > 5 AÑOS A ADULTOS

• Diagnóstico de asma.• Tratamiento farmacológico.• Factores pronósticos.• Clasificación• Control clínico• Tratamiento farmacológico (incluyendo

embarazo)

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de Asma debe considerarse en

todos los grupos de edad con síntomas recurrentes

• Episodios frecuentes de disnea, opresión torácica, sibilancias y tos, que son mas frecuentes en la noche/madrugada

Y signos de obstrucción variable de las vías aéreas

Can Respir J. Vol 17, No 1. January/February 2010

PATRONES DEL ASMA

Es variable con el tiempo y aún en un

mismo paciente.

ES LA ÚNICA ENFERMEDAD RESPIRATORIA CON ESTA VARIABILIDADES LA ÚNICA ENFERMEDAD RESPIRATORIA CON ESTA VARIABILIDAD

CONCEPTO DE ENFERMEDAD VARIABLE:

Sin lugar a dudas es la enfermedad respiratoria mas variable que existe:

o “A veces muy bien”,o “A veces mas o menos”o “A veces mal o muy mal”• Y se repite… y se repite… y se repite…

¿Cómo esta?¿Cómo esta?

Bien!Bien!

Pero si me hubiera Pero si me hubiera preguntado la preguntado la semana pasadasemana pasada

¡Grandioso! ¡Grandioso! Próximo Próximo

paciente! paciente!

ASMA, ENFERMEDAD VARIABLE …

DIAGNÓSTICO

• Los síntomas pueden ser episódicos pero el asma no

• Pueden ser persistentes tanto en niños como en adultos


DIAGNÓSTICO

• Los signos de severidad incluyen: sibilancias, taquipnea, disminución de ruido respiratorio, uso de músculos accesorios de la respiración, tiros intercostales y supraclaviculares, aleteo nasal

• En no exacerbados la EF es normal


DIAGNÓSTICO

La sospecha clínica debe de ser confirmada objetivamente con medidas de la función pulmonar que muestren:

• Reversibilidad (después de broncodilatador), • Obstrucción variable con el paso del

tiempo e, • Hiperreactividad En todos los pacientes en que se puedan hacer PFREn todos los pacientes en que se puedan hacer PFR


DIAGNÓSTICO

La espirometría debe realizarse haciendo hincapié en:

• FEV1• FVC• FEV1/FVCDeben estar estandarizadas (ERS, ATS)

La mayoría de los niños > 6 años deben hacerse espirometría


6 am6 am1212

M.D.M.D. 6 pm6 pm 6 am6 am1212

M.N.M.N.

Fun

ción

pu

lmon

arF

unci

ón p

ulm

onar

Horas del díaHoras del día

CICLO CIRCADIANO DE LA RESPIRACIÓN EN ASMA

Dr. Alistair Dr. Alistair BrewisBrewis

6 am6 am1212

M.D.M.D. 6 pm6 pm 6 am6 am1212

M.N.M.N.

Fun

ción

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Horas del díaHoras del día

CICLO CIRCADIANO DE LA RESPIRACIÓN EN ASMA

Dr. Alistair BrewisDr. Alistair Brewis

< 20%

> 20%

USAR EL CRITERIO ESPIROMETRICO SOLO ES INADECUADO PARA EL DIAGNOSTICO DE ASMA

• El diagnóstico de asma se basa:– Síntomas clínicos– Exploración física– PFR’s

• La mayoría tienen respuesta significativa a broncodilatador – Pero esto no es, por si solo, diagnóstico de

asma

Can Respir J 2006;13(8):433 -437

La definición de repuesta significativa a broncodilatador es controversial:

12% (200mL o mas) de mejoría en el FEV1 del basal


Can Respir J 2006;13(8):433 -437Can Respir J 2006;13(8):433 -437

• La respuesta a broncodilatador puede ser especifica pero es poco sensible

La espirometría debe correlacionarse con la historia, y exploración física


Can Respir J 2006;13(8):433 -437

DIAGNÓSTICO

La teleradiografía del tórax no se requiere rutinariamente

• Pero puede ser útil para excluir diagnósticos – En niños (malformaciones congénitas)– En adultos (ICC)

Medir la inflamación de las vías aéreas no está disponible ampliamente


ASMA EN NIÑOS > 5 AÑOS A ADULTOS

• Diagnóstico de asma.• Tratamiento farmacológico.• Factores pronósticos.• Clasificación• Control clínico• Tratamiento farmacológico (incluyendo

embarazo)

TRATAMIENTO … INDIVIDUALIZADO!!!

Para que no quede ni grande …

Ni chico …

FARMACOTERAPIARESCATADORES

• Todos los pacientes deben de tener acceso a un broncodilatador de acción corta para usarlo prn para tratar los síntomas agudos– Los preferidos son los β2 agonistas

• Salbutamol• Terbutalina• Fenoterol

– Y uno de acción prolongada• Formoterol


FARMACOTERAPIA• Los anticolinérgicos de acción corta

(bromuro de ipatropium) son considerados de segunda línea en adultos porque no son tan efectivos

• No están recomendados en exacerbaciones en niños ni dentro ni fuera de la sala de urgencias

• Se usan en la pequeña minoría de pacientes que tienen efectos colaterales de los β


FARMACOTERAPIA

CONTROLADORES

• Están indicados en niños y adultos con mal control

• La dosis basada individualmente en base al nivel de su control– Si se descartan otros factores de no control

• Al recetarlos tomar en cuenta– Nivel de control actual– Riesgo futuro de exacerbaciones


FARMACOTERAPIA

CONTROLADORES

• Corticoesteroides Inhalados (CEI)• CEI Y BALAs• Antileucotrienos • Prednisona• Anti IgE• Teofilina


FARMACOTERAPIA CON CEI

Siguen siendo la piedra angular del tratamiento después de 4 décadas

Hay evidencia suficiente de que :• Reducen los síntomas• Mejoran la calidad de vida• Aumentan la función pulmonar• Disminuyen la hiperreactividad bronquial• Controlan la inflamación subyacente• Disminuyen la frecuencia y severidad de las

exacerbaciones• Reducen la mortalidad


• La dosis baja – Se recomienda para niños de 6 años o más y – En adultos recientemente diagnosticados,

incluyendo a los que no han recibido esteroides antes

FARMACOTERAPIA CON CEI


FARMACOTERAPIA

Si no hay respuesta a los CEI, pensar en:

• Diagnóstico equivocado de asma• Mala técnica de inhalación• Poca adherencia al tratamiento• Seguir en contacto con los disparadores• Comorbilidades importantes

Si no se reconocen estos posibles factores se puede aumentar equivocadamente la dosis


FARMACOTERAPIA

Si con dosis bajas de CEI no se controla:

• Niños: aumentar a dosis moderada• Adultos: agregar terapia o aumentar la

dosis


FARMACOTERAPIA

LOS EFECTOS COLATERALES DE LOS CEI ESTÁN EN RELACIÓN A LAS DOSIS ALTAS Y SU DURACIÓN

LOCALES• Candidiasis faríngea• Disfonía• Tos (ocasional)

Espaciadores

SISTEMICOS• Disminuyen la velocidad

de crecimiento en niños (no al final)


FARMACOTERAPIA CEI + BALAs

CEI MAS BALAs

• Indicaciones– Si con dosis bajas de CEI no se controla

(adultos)– Si con dosis moderadas de CEI no se

controla (niños)

• Ejemplos:– Fluticasona + salmeterol– Budesonida + formoterol


FARMACOTERAPIA CEI + BALAs

CEI MAS BALAs

• Se prefieren usar en el mismo dispositivo para no usar el BALA sin el CEI

• Los BALAs nunca se recetan como monoterapia en asma

• No hay evidencia que avale que así se debe iniciar el tratamiento en niños o adultos• Budesonida + formoterol está aprobado en Canadá

como controlador y rescatador


FARMACOTERAPIAANTI-LEUCOTRIENOS (ALT)

• Zafirlukast• Montelukast

La monoterapia con dosis baja de CEI es más potente que con ALT solo

• Especialmente el riesgo de exacerbaciones• Demostrado más en adultos• En niños hay pocos estudios comparativos


FARMACOTERAPIAANTI-LEUCOTRIENOS (ALT)

En relación a agregar tratamiento

• Es mejor opción agregar un BALA que un ALT en adultos

• No hay suficientes estudios comparativos en niños• Son una monoterapia aceptable de segunda línea en

niños de 6 años en adelante• En adultos es una tercera línea de tratamiento

(después de CEI + BALA)


FARMACOTERAPIA PREDNISONA

Los esteroides sistémicos son importantes en asma:

• Como parte de tratamiento de exacerbaciones moderadas a severas, y– En curso corto – IV o IM solo si no hay absorción oral

• Tratamiento crónico de asma de difícil control.– Se debe de evitar lo mas posible en cualquier

grupo de edad, particularmente en niños


Omalizumab es la única aprobada para el tratamiento persistente en asma alérgica en adultos y niños de 12 años o mayores.

• No se usa para rinitis alérgica• Muy costosa• Los criterios para usarla

– IgE alta – No controlados a pesar de dosis alta de CEI – Subcutánea, 1-2/mes – Supervisado por especialista

FARMACOTERAPIA ANTI IgE


Se debe usar la de liberación prolongada• Solo como terapia terciaria o cuaternaria

después de CEI, BALAs, y/o ALT – Rango tóxico/terapéutico muy estrecho– Frecuentes efectos colaterales– Debe tomarse con la comida mas abundante

• Idealmente monitorizar niveles.

FARMACOTERAPIA TEOFILINA


Se recomienda el abordaje por pasos en el tratamiento farmacológico

La meta es completar las metas del tratamiento con el menor medicamento posible

Aunque en algunos países se usan métodos Aunque en algunos países se usan métodos tradicionales para sanar, su eficacia no ha sido tradicionales para sanar, su eficacia no ha sido establecida y su uso no es por lo tanto establecida y su uso no es por lo tanto recomendadorecomendado

Tratamiento de Asma y Programa de Prevención

Componente 3: Evaluar, Tratar y Monitorización del Asma

TRATAMIENTO DEL ASMA

¿INCLUYENDO AL PERRO

CHIHUAHUEÑO

EN

MEXICO?

PASO

1

PASO

2PASO

3

PASO

4

PASO

5

OPCIÓN OPCIÓN PREFERIDAPREFERIDA

PARA PARA CONTROLCONTROL

OTRASOTRAS

OPCIONESOPCIONES

β2 agonista de rápida acción prn

SELECCIONE UNO

SELECCIONE UNO

AGREGUE UNO O MAS

AGREGUE UNO O AMBOS

Dosis bajas de CEIDosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI Dosis bajas de CEI másmás

ββ2 agonista de 2 agonista de acción largaacción larga

Dosis moderada o Dosis moderada o alta de CEIalta de CEI

Glucocorticoide Glucocorticoide oral (la dosis más oral (la dosis más baja)baja)

““En niños < 6 En niños < 6 años: dosis años: dosis moderada de CEImoderada de CEI

AgregarAgregar ββ2 2 agonista de acción agonista de acción

largalarga

Modificador de Modificador de LeucotrienoLeucotrieno

Dosis moderada Dosis moderada de CEIde CEI

Modificador de Modificador de LeucotrienoLeucotrieno

Anticuerpo anti Anticuerpo anti IGEIGE

Dosis baja de CEI Dosis baja de CEI másmás modificador modificador de Leucotrienode Leucotrieno

Dosis baja de CEI Dosis baja de CEI más teofilina de más teofilina de

acción prolongadaacción prolongada

Dosis baja de CEI Dosis baja de CEI más cromonasmás cromonas

ββ2 agonista de 2 agonista de acción rápida prnacción rápida prn

TRATAMIENTO POR PASOSreducir

20062006

aumentar

www.ginasthma.comwww.ginasthma.com

http://www.ginasthma.com/

PASO 1

ß2 agonista prn

PASO 1ß2 agonista

prn

PASO 2

ß2 agonista prn+

Dosis bajaDe CEI

PASO 3

ß2 agonista prn+

Dosis alta deCEI

PASO 4

ß2 agonista prn+

Dosis alta deCEI+

Cualquieradisponible

PASO 5

ß2 agonista prn+

Dosis alta deCEI+

Tabletasde esteroirdesregularmente

GUÍAS DE TRATAMIENTO DE ASMA 1990’S

NUEVO ENTENDIMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA 1994-2010

PASO 1

ß2 agonista prn

PASO 2

ß2 agonista prn+

Dosis bajaCEI

PASO 3

ß2 agonista prn+

Dosis bajaCEI + BALA

PASO 4

ß2 agonista prn+

Dosis altaCEI+

Cualquier otraCosa disponible

PASO 5

ß2 agonista prn+

Dosis altaCEI+

Tabletas deesteroide

regularmente

GUÍAS DE TRATAMIENTO DE ASMA 2009-10

¿UNA POSIBLE SOLUCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y LA RINITIS?

““Yo encierro a mi niño en el Yo encierro a mi niño en el closet en Otoño e Invierno, closet en Otoño e Invierno, pero si lo saco en pero si lo saco en Primavera y Verano”Primavera y Verano”

6. Agregarás otro 6. Agregarás otro medicamento a la medicamento a la Terapia Sinérgica Terapia Sinérgica solo en los casos solo en los casos

severos y de severos y de difícil control.difícil control.

7. Nunca usarás 7. Nunca usarás los anti - los anti -

leucotrienos leucotrienos como como

monoterapiamonoterapia

8. Nunca usarás 8. Nunca usarás los BALA como los BALA como mono-terapiamono-terapia

9. En los casos 9. En los casos severos severos

aumentarás la aumentarás la dosis del CEIdosis del CEI

10. Referirás al 10. Referirás al neumólogo a los neumólogo a los casos de difícil casos de difícil

controlcontrol

Eso me ha dejado cierto reconocimiento…

CLASIFICACIÓN

AUMENTAR

Abordaje de manejo simplificado en base al control

20062006

CONTROL CLÍNICO

CONTROL CLINICO

El control del asma se ha vuelto el estándar mundial para monitorizar adecuadamente el tratamiento del asma.

• Se debe hacer en cada consulta– Mas en base a clínica– Menos hacia espirometría


CRITERIO DE CONTROL DEL ASMA

CaracterísticaCaracterística Frecuencia o valorFrecuencia o valor

Síntomas diurnosSíntomas nocturnosActividad físicaExacerbaciones

Ausencia a trabajo/escuela por asmaNecesidad de un b2 agonista de acción rápidaFEV1 o Flujometría

Variación diurna de flujómetro

< 4 días/semana< 1 noche/semanaNormalLeves, poco frecuentesNo< 4 dosis/semana

> 90% del mejor personal< 10% a 15%


EVALUACION REGULAR PARA ALCANZAR Y MANTENER CONTROL

Los factores principales que afectan el control:

• Espirometría o PEF• Técnica de inhalación• Adherencia• Disparadores• Comorbilidades


FACTORES PRONÓSTICO

¿SE PUEDE ALCANZAR EL CONTROL DEL ASMA?

Si yo soy el autor del concepto …Si yo soy el autor del concepto …¡Yo contesto!¡Yo contesto!

¿SE PUEDE ALCANZAR EL ¿SE PUEDE ALCANZAR EL CONTROL DEL ASMA?CONTROL DEL ASMA?

En el estudio GOAL, de 3416 pacientes estudiados en un año 1/3 continuaron con asma no controlado.

• Identificar factores que influenciaron en la respuesta al tratamiento y

• Evaluar el beneficio clínico del S/FC y FP en pacientes con asma no controlado.

Determinants of response to fluticasone propionate and salmeterol/fluticasone propionate combination in the Gaining Optimal Asthma controL study.

J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1036-42. Epub 2007 Nov 1

FACTORES QUE AFECTAN LA PROBABILIDAD FACTORES QUE AFECTAN LA PROBABILIDAD DE TENER ASMA NO CONTROLADO: DE TENER ASMA NO CONTROLADO:

• Tabaquismo – OR, 2.757; 95% CI, 2.061-3.689; p < .0001; – Actual vs nunca:

• OR, 1.274; 95% CI, 1.031-1.574; p = 0.0273,

• Género (mujeres vs hombres): – OR, 0.652; 95% CI, 0.527-0.806; p < .0001,

• Historia de uso CEI (sin historia vs historia: – OR, 0.546; 95% CI, 0.437-0.683; p < .0001

• Tratamiento (FP vs SFC): – OR, 1.972; 95% CI, 1.686-2.308; p < .0001).

J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5):1036-42. Epub 2007 Nov 1

CO-MORBILIDADESEMBARAZO

ASMA DIFÍCIL CONTROL

ASMA EN ADULTOS EN SITUACIÓNES ESPECIALES

COMORBILIDADES RELACIONADAS CON ASMA

ASMA

Rinitis:Alérgica

No alérgica Pólipos

HiperventilaciónDisfunción glótica

Psicopatologías

TabaquismoDependencia a nicotina

EPOC

Trastornos hormonales

SAOS

Obesidad

RGE

Sinusitis crónica

Otras condiciones:Dermatitis atópica

Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Bronquiectasias

Infecciones respiratorias

Eur Respir J 2009;33:897-906

COMORBILIDAD DE RINITIS Y ASMA. ESTUDIO RINAIR

• 71% tienen rinitis • Son mas jóvenes y tienen asma mas leve

que los asmáticos sin rinitis• La atopia se relaciona con el asma/rinitis• El tratamiento de la rinitis mejora la

función pulmonar

Arch Bronconeumol. 2008;44:597-603

ASMA Y COMORBILIDADES

Son muy comunes en adultos mayores• La rinitis y sinusitis son causa frecuentes

de pobre control • RGE ha aumentado en pacientes con

asma – El tratamiento dependerá de la severidad de RGE

• La obesidad provoca dificultad para control


RELACIÓN RINITIS - ASMA

• 40 a 50% de pacientes con rinitis alérgica tienen asma

• 30 a 80% de los asmáticos tienen rinitis alérgica

ARIA 2001ARIA 2001

CUADRO CLÍNICO DE LA RINITIS ALÉRGICA• Síntomas nasales

– Rinorrea (edema e hipertrofia cornetes)

– Congestión nasal (moco en puente)

– Prurito nasal (retrofaringe en empedrado)

– Estornudos (ojeras y pliegue nasal transverso)

• Síntomas oculares– Edema y prurito– Enrojecimiento– Lagrimeo

Arana OM et al., Consenso Mexicano de Actualización en Rinitis Alérgica.

http://4.bp.blogspot.com/_XU9x8G7khv0/St4PL-h0afI/AAAAAAAAKVs/Da4WPBtBya4/s1600-h/professional_etiquette_picking_nose.jpg

¿COMO INFLUYEN LAS COMORBILIDADES EN LA SEVERIDAD DEL ASMA?

Pueden ser:2. Responsables del desarrollo, o una

evolución hacia diferente fenotipo de asma

– Obesidad, tabaquismo, intolerancia aspirina, aspergilosis broncopulmonar alérgica

Eur Respir J 2009;33:897-906

Puede ser:

2. Parte del mismo proceso fisiopatológico

– Rinitis y asma


Eur Respir J 2009;33:897-906

Puede ser:

3. Factores de confusión en el diagnóstico o evaluación del control

– Obesidad, SAOS


Eur Respir J 2009;33:897-906

Puede ser:4. Asociados con exposición específica o

condición que puede modular la expresión clínica o afectar la eficacia o adherencia al tratamiento

– RGE, infecciones respiratorias, tabaquismo, trastornos psicológicos.


Eur Respir J 2009;33:897-906

¨REGARLA” EN EL DIAGNÓSTICO DE ASMA DE DIFICIL CONTROL, ES MALO

GUIAS DE TRATAMIENTO DE ASMA

• 1989 Australian Guidelines• 1989 Swedish Guidelines (in Swedish)• 1990 British Guidelines (revised 1993,1997, 2003)• 1992 International Consensus• 1995 GINA (revised 2002)• 1997 National Asthma Education and Prevention

Programme (USA)• …• …• 2005 Consenso Mexicano de Asma• GINA 2009• Consenso Mexicano de Asma 2009

CAMBIOS EN LA CONCEPCIÓN DE LAS GUÍAS DE ASMA

1980 2000 2005 2010 20151985 1990 1995

Basado en opiniónBasado en opinión

Basado en severidadBasado en severidad

Basado en evidenciaBasado en evidencia

Basado en controlBasado en control

Drugs;69(9):1189-1204Drugs;69(9):1189-1204

SI SE HACEN BIEN LAS COSAS…

PUEDES SER IMITADO POR LOS DEMAS…

Y HASTA SER SELECCIONADO POR LOS DEMÁS…

Continuará…..Continuará…..

[email protected][email protected]

Asma y rinitis. dr. jimenez

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