Asma y TabacoDr. Alejandro J. VidelaCoordinador Clínica de Tabaquismo Hospital Universitario AustralConsultor Ministerio de Salud de la Nación

Objetivos de la presentación

• ¿Cuál es la prevalencia del tabaquismo en asmáticos?

• ¿Cuál es la relación entre tabaquismo y curso clínico del asma?

• ¿Cómo se trata el asma en fumadores?• ¿Cómo es el tabaquismo de los asmáticos?

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN ASMÁTICOS?

La prevalencia de tabaquismo en asmáticos se asemeja a la de la población general

Autor Año Prevalencia Origen de la muestra

Althius 1999 27% Clinica general

Siroux 2000 20% Clinica respiratoria

Cerveri 2012 26% Base poblacional*

Yun 2006 28% Base poblacional

Jackson 2008 18% Base poblacional

Vozoris 2011 21% Base poblacional

Silverman 2003 33% Guardia

Sippel 1999 11% Base de datos HMO*

Turner 1998 36% Asma casi fatal

Walsh 1999 18% Clinica general

Apostol 2002 18% Base poblacional

Eisner 2001 20% Base poblacional

Eisner 2000 10% Clinica general*

La prevalencia del tabaquismo en asmáticos no controlados es similar a la población general

• Estudio multicéntrico de corte transversal de 1847 pacientes que consultaron a guardia por asma en EE.UU. y Canada

Silverman CHEST. 2003;123:1472

Factores asociados al tabaquismo en asmáticosen tratamiento

• Edad– OR : 5 para los mayores de 60 años

• Nivel educacional– OR: 5,3 para los que no completaron secundaria

• Raza blanca– OR: 1,7

• Convivir con fumadores– OR 3,7

Eisner , Am J Public Health 2000; 90: 1307

¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE TABAQUISMO Y CURSO CLÍNICO DEL ASMA?

Título

El humo de tabaco ajeno se asocia a asma y sibilancias

• Meta-analisis de 79 estudios prospectivos• La exposición a HAT se asocia a 30 a 70% mas

riesgo de incidencia de sibilancias– Mayor riesgo en niños ≤ 2 años

• La exposición a HAT se asocia a 21 a 85% mas riesgo de incidencia de asma– Mayor riesgo en niños ≤ 2 años y tabaquismo

materno

Burke, Pediatrics 2012, 129: 735

El tabaquismo materno se asocia a un 20% de riesgo de asma

Burke, Pediatrics 2012, 129: 735

Peores síntomasy limitación funcional

Caída mas rápida Del VEF1

PeorRespuesta acorticoides

Alteración Inflamatoria de la vía aérea

Clínica

Función pulmonar

Tratamiento

PatologiaEfectos del cigarrillo En asma

Thomson, Clin Exp Allergy 2003; 33: 1471

El tabaquismo se asocia a peor control del asma

Jackson, Medicine & Health 2010; 94: 306

Los asmáticos fumadores pierden mas rapidamente función pulmonar

James, AJRCCM 2005; 171: 109

El tabaquismo se asocia a malos resultados en asma

• Peor control de síntomas– Mas crisis – Mas despertares nocturnos– Peor calidad de vida

• Mayor utilización de recursos de salud:– Mas visitas a guardia– Mas internaciones

• Peor manejo de la enfermedad por el paciente• Mayor mortalidad

Thomson, Curr Op Pulm Med 2009; 15: 39

Mecanismos del efecto adverso• Mayor inflamación

– Fenotipo no eosinofilico– Tendencia a la remodelacíón – Menos expresion de células dendríticas

• Falta de respuesta a los corticoides– Disminución de receptores de corticoides α – Disminucion de actividad de deacetilasas de

histonas

• Desarrollo de EPOC

Thomson, Curr Op Pulm Med 2009; 15: 39

La incidencia de asma seria mayor en fumadores

• Estudios que no demostraron asociación– Oechsli et al: cohorte de 1445 varones– Rasmussen et al: cohorte de alumnos de escuela– Versterinen et al: cohorte de 15.000 adultos – Siroux: cohorte de asma de inicio en adultos

• Estudios que demostraron asociacion– Kaplan: estudio de corte transversal de 8000

adultos jovenes

Suppli Uilrik, Monaldi Arch Chest Dis, 2001; 56: 349

Título

La incidencia de asma sería mayor en ex fumadores

• Estudio de cohorte de 10.200 sujetos seguidos a 10 años (57 años)

• OR para aparición de asma en ex fumadores 3,9 a 5 años y 3 a 10 años

• OR para aparición de asma en fumadores 2,6 a 5 años y 2 a 10 años

• El estudio se basaba en el reporte de pacientes ¿EPOC mal clasificado?

Godtfredsen, ERJ 2001: 18: 549

¿CÓMO SE TRATA EL ASMA EN FUMADORES?

El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides inhalados• Estudio aleatorizado controlado contra placebo de la

respuesta a 1000 mcg de fluticasona en asmaticos y tabaquistas asmaticos

• Los asmaticos no fumadores demostraron mejoria de VEF1, PEFR ,reactividad a la metacolina (PC20) y eosinofilia en el esputo

• Los asmaticos tabaquistas no respondieron al tratamiento con corticoides inhalados

Chalmers , Thorax 2002; 57: 226

El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides inhalados

Chalmers , Thorax 2002; 57: 226

El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides inhalados

Tomlinson , Thorax 2005; 60: 282

No TBQ 2000 BDP

No TBQ 400 BDP

TBQ 2000 BDP

TBQ 400 BDP

El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides sistémicos • Estudio aleatorizado controlado contra placebo de la

respuesta a 40 mg de meprednisona en asmaticos, asmaticos ex-fumadores y tabaquistas asmaticos

• Los asmaticos no fumadores demostraron mejoria de VEF1, PEFR y escala de control del asma

• Los asmaticos tabaquistas no respondieron al tratamiento con corticoides

Chaudhuri, AJRCCM 2003: 168: 1308

El tabaquismo interfiere en la acción de los corticoides sistémicos

Chaudhuri, AJRCCM 2003: 168: 1308

El montelukast podría ser beneficioso en fumadores

• Estudio aleatorizado de asmáticos leves• N = 44 no fumadores y 39 fumadores livianos

Lazarus, AJRCCM 2007: 175: 783

La cesacion es beneficiosa en los pacientes asmaticos

Chaudhuri, AJRCCM 2006: 174: 127

La cesacion es beneficiosa en los pacientes asmáticos

• Estudio abierto de 220 asmaticos• Tres grupos

– Reduccion a < 7 cig/dia (nicotina prn) (n= 33)– Cesacion (nicotina prn) ( n = 27)– Seguir fumando (n= 50)

• A 4 meses los dos grupos en que se planteo bajar o dejar tuvieron reducciones comparables de Coesp, cotinina y tiocianato plasmaticos

• Los que dejaron totalmente tuvieron mejoria significativa de QOL, sintomas diurnos y nocturnos , uso de β2agonistas e HRB

• Los que bajaron no tuvieron gran beneficio de los parámetros de asma

Tonnesen, Nicotine & Tob Research 2005; 7: 139

¿CÓMO ES EL TABAQUISMO DE LOS ASMÁTICOS?

Factores asociados inversamente al intento de dejar de fumar en asmáticos en tratamiento

• Bajo nivel educacional• Menor edad al inicio del tabaquismo• Mayor consumo diario• Inicio del asma en la adolescencia

Eisner , Am J Public Health 2000; 90: 1307

Los asmáticos dejan de fumar mas frecuentemente que los fumadores sanos

Años de tabaquismo Años de tabaquismo

VaronesMujeres

Siroux, ERJ 2000; 15: 470

Los asmáticos de inicio precoz dejan mas frecuentemente

Los asmáticos dejan de fumar mas frecuentemente que los fumadores sanos

Cerveri, Int Arch Allergy Immunol 2012: 158: 175

Los asmáticos de inicio precoz dejan mas frecuentemente1991-1993 1999-2002

Actitudes de los asmáticos fumadores

• Estudio de base poblacional de 3019 adultos en Australia

• Prevalencia de tabaquismo: 28%• El 40% no percibían que el tabaquismo afectara su

salud• 50% no creían que corrieran riesgo en el futuro• 75% pensaban que no iban a tener problemas de

salud serios

Wakefield, Internal Medicine Journal 1995 : 25: 12

Características de los fumadores asmáticos

• Estudio de base poblacional en Canada (n = 1131 asmáticos) • Prevalencia de tabaquismo en asmáticos: 21%• Las mujeres asmaticas tenian mayor dependencia nicotinica

por FTND que las fumadoras sanas (OR: 1,74)• Los asmáticos recibieron mas frecuentemente consejo

antitabáquico (OR: 2,22) que fumadores sanos• Los asmaticos emplearon mas frecuentemente reemplazo

nicotinico (OR 1,39 para parches y 1,59 para chicles) que fumadores sanos

• Los asmaticos no recibieron mas ayuda concreta ni usaron mas el bupropion que fumadores sanos

Vozoris , Respir Med 2011: 105: 477

Conclusiones

• El tabaquismo se asocia a peor evolución del asma

• La prevalencia de tabaquismo en asma es similar a la de la población general

• El tabaquismo modifica la respuesta de los asmáticos al tratamiento

• Los asmáticos estan altamente motivados para dejar

Muchas gracias por su atención