ASMALuis Fernando Giraldo C. M.D.Medicina Interna - NeumologaClnica Universitaria TeletnUniversidad de La Sabana

DefinicinEnfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan muchas clulas y elementos celulares.Cursa con episodios recurrentes de obstruccin de las vas areas. Que producen sntomas ms frecuentemente en las noches y madrugadas.Esta obstruccin es difusa, variable, y suele ser reversible. Y se debe a:broncoespasmo agudo, edema, tapones de moco crnico y remodelamiento de la pared de la va area.La inflamacin causa hiperreactividad bronquial a varios estmulos (inespecfica).Puede llegar a generar alteraciones persistentes de la funcin pulmonar (fibrosis de la membrana subepitelial bronquial).1. Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-S90 2. WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007: www.ginasthma.com

Asthma Prevalence and MortalitySource: Masoli M et al. Allergy 2004

Asma severase estima que alrededor de un 7% de los asmticos sufren de asma severa persistente, el manejo de la enfermedad y sus complicaciones, en esta minora de pacientes asmticos, tiene un impacto econmico muy importante para la sociedad: aproximadamente entre seis mil y diez mil millones de dlares anuales en Estados Unidos, ms del 40% de estos costos se derivan de la utilizacin de los servicios de urgencias, de hospitalizacin y muerte. 12.American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med; 2000;162:2341-51.

Fisiopatologa

FisiopatologaConsecuencias funcionales de la inflamacin:Hiperreactividad.Obstruccin de las vas areas:Broncoconstriccin aguda.Edema de las vas areas.Formacin de tapones de moco crnicos.Remodelacin de la va area.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006-2007

Factores de riesgoHusped:Predisponen o protegen a los individuos para el asma.

Ambientales:Modifican la probabilidad de que alguien predispuesto desarrolle asma.Precipitan las exacerbaciones de asma.Hacen que los sntomas persistan.

Factores del huspedPredisposicin genticaAtopaHiperreactividad de la va area.Gnero: Nios (

Factores ambientales que llevan a desarrollar o a exacerbar el asmaAlergenos interiores: caros, cucarachas, mohos, etc.Alergenos exteriores: polen, mohos, etc.Sensibilizadores ocupacionalesHumo del tabaco.

Factores ambientales que llevan a desarrollar o a exacerbar el asmaPolucin ambiental.Infecciones respiratorias: exacerban y podran causar asma (RSV en infancia).Infecciones parasitarias: el asma es menos comn en zonas endmicas de parasitismo.Factores socioeconmicos: mayor prevalencia de asma en estratos altos.

Factores ambientales que llevan a desarrollar o a exacerbar el asmaTamao de la familia: en familias ms grandes hay menor prevalencia de asma.Dieta y drogas: alergia alimentaria se asocia a mayor prevalencia de asma, vitamina C protege del asma; Aditivos, AINEs y ASA exacerban asma.Obesidad: a mayor IMC mayor riesgo de asma.Reflujo Gastroesofgico.

ClnicaSntomas recurrentes, episdicos:Disnea.Silbidos en el pecho.Tos.Opresin en el pecho.Estos sntomas se presentan en forma variable a lo largo del da y del ao.Particularmente en las noches y madrugadas.Responden a los medicamentos para el asma.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

ClnicaFactores desencadenantes inespecficos:Infecciones respiratorias: gripas largas.Ejercicio e hiperventilacin.Humo.Olores fuertes.Alergenos (polvo, polen, pelos o plumas de animales, plantas, ASA).Cambios de temperatura de clima.Irritantes ambientales.Factores emocionales.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

ClnicaAntecedentes familiares y personales de asma o enfermedades alrgicas (atopia).Examen fsico:Puede ser normal.TRS: secreciones, edema de mucosa, plipos nasales.Trax: tirajes, sibilancias, roncus, espiracin prolongada, aumento del volumen, uso de msculos accesorios.Piel: manifestaciones de alergia.Pulso paradjico: en crisis.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

ParaclnicosCurva flujo-volumen (espirometra):Puede ser normal.CVF (N o ), VEF1(), VEF1/CVF ().Obstruccin reversible:CVF o VEF1: mejora del 12% y de 200mL con b2inhalado.PEF: mejora del 20% o de 60 mL/min.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

ParaclnicosMonitoreo del FEP en casa.Asma: diferencia > 20% en las lecturas de la maana y tarde.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

ParaclnicosPrueba de provocacin con metacolina o con ejercicio:Especialmente til en asma variante tos con espirometra normal.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Diagnstico diferencialEPOC.Disfuncin de cuerdas vocales: se cierran durante inspiracin (eventualmente tambin en espiracin):Asma refractaria.Comienzo sbito de incapacidad para inhalar.Estridor, sibilancias inspiratorias, eventualmente tambin espiratorias, disfona.Curva flujo-volumen con aplanamiento o corte del asa inspiratoria.Fibronasolaringoscopia.World Health Organization, et al. GOLD 2007Sekerel BE, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:65-6

Diagnstico diferencialTumores o cicatrices del TRS: curva flujo-volumen con patrn de OVAS.Aspiracin de cuerpo extrao.ICCReflujo gastroesofgico.Jones TM, et al. J Laryngol Otol 2001;115:747-9 Dow L. Clin Exp Allergy 1998;28 Suppl 5:195-202

CLASIFICACION DE LA SEVERIDADAsoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

Rev Colomb Neumol 2003 GINA Guidelines 2007

CATEGORAS DEL ASMA DE ACUERDO CON SU SEVERIDAD

CATEGORA

SNTOMAS

DIURNOS

SNTOMAS NOCTURNOS

FUNCIN PULMONAR

Intermitente

Sntomas< 1 vez/sem.

Asintomtico y FEP normal entre crisis.

Crisis cortas (pocas horas o pocos das); intensidad variable

< 2 veces al mes.

VEF1 o FEP >80% del predicho.

Variabilidad del FEP 1 vez por semana pero no todos los das.

Las crisis pueden afectar la actividad.

> 2 veces al mes

VEF1 o FEP >80% del valor esperado.

Variabilidad del FEP 20-30%.

Moderada persistente

Sntomas a diario.

Uso diario de 2-agonistas inhalados.

Las crisis afectan la actividad.

Crisis >2 veces por semana; pueden durar das.

> 1 vez a la semana

VEF1 o FEP >60% y < 80% del valor esperado.

Variabilidad del FEP > 30%

Severa persistente

Sntomas continuos.

Actividad fsica limitada.

Crisis frecuentes.

Frecuentes

VEF1 o FEP < 60% del valor esperado.

Variabilidad del FEP > 30%.

1. La clasificacin inicial se hace con las caractersticas clnicas antes del tratamiento.

2. La presencia de una o ms caractersticas de severidad es suficiente para poner al paciente en esa categora. La categora de un paciente dado puede cambiar con el tiempo.

3. Los pacientes clasificados en cualquiera de las categoras pueden tener crisis leves, moderadas o severas. Algunos pacientes con asma intermitente pueden tener crisis muy severas separadas por largos perodos asintomticos y de funcin pulmonar normal.

Guas de la GINA: es razonable esperar que, en casi todos los pacientes con asma, el control de la enfermedad pueda conseguirse y mantenerse.GINA, 2002-2005Expectativas en el control del asma

GINA Metas del tratamientoSntomas diarios mnimos (idealmente ninguno), incluyendo los sntomas nocturnos.Ninguna limitacin en las actividades, incluyendo el ejercicio.No sntomas nocturnos o despertares por asma.Uso mnimo (idealmente ninguno) de 2-agonistas prn.Sin crisis ni consultas de urgencias en el ltimo ao.Funcin pulmonar, incluida la variabilidad del PEF normal (o casi).Mnimos (o ningn) efecto secundario de los medicamentos.GINA 2002-2007La meta del manejo del asma debe ser el control de la enfermedad:

Cul es la realidad del manejo del asma en la prctica clnica?Estn implementndose las recomendaciones de las guas? Estn alcanzndose las metas de las guas? Cules son las consecuencias de esto:para el paciente?para la sociedad?

Podemos mejorar en el control del asmaConsultas a urgencias en el ao anterior:Hospitalizacin, Consultas a urgencias Consultas urgentes al mdico (no planeadas)

Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002;0100645842618020% de pacientes406080Europa Occ.Europa C y Or.USALatino-Amer.Asia PacificoNeffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7 Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7

ICS son subutilizadosNeffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7 Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7 SeveraModeradaLevePorcentaje de encuestados0204060801001513Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002;

SABA son muy usadosSeveraModeradaLevePorcentaje de encuestados020406080100608176Rabe et al. Eur Respir J 2000;www.asthmainamerica.com;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002;Neffen H, et al. Rev Panam Salud Publica 2005;17:191-7 Rabe KF, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7

TratamientoMedicamentos controladores:Corticosteroides inhalados. b2-agonistas de accin prolongada.Antileucotrienos.Metilxantinas.Cromonas (asma persistente leve).Corticosteroides sistmicos.Terapia biolgica.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

TratamientoMedicamentos aliviadores: b2-agonistas de inicio rpido de accin.Anticolinrgicos.Corticosteroides sistmicos.Asoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2006.

TratamientoCorticosteroides: Sistmicos: metilprednisolona, hidrocortisona, prednisona.Inhalados: beclometasona (simple, forte), fluticasona, budesonida. Mecanismo de accin: Aumento de la lipocortina-1 (macrocortina) que inhibe la fosfolipasa A2 (convierte los fosfolpidos de memb. en cido araquidnico).Suprimen la px de citoquinas, el reclutamiento de eosinfilos y mastocitos, y la liberacin de mediadores de la inflamacin.Aumentan la respuesta de los receptores b del msculo liso.

TratamientoCorticosteroides - efectos colaterales: Locales: Candidiasis orofaringea. Disfona.Tos. Sistmicos: Hipertensin arterial.Intolerancia a la glucosa, obesidad.Supresin suprarrenal.Osteoporosis, alteraciones del crecimiento.Debilidad muscular.Atrofia de piel, equimosis.Cataratas.

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by AgeDrug Low Daily Dose (g) Medium Daily Dose (g) High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y

Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonide200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide 80 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320Flunisolide500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250 Fluticasone100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500 Mometasone furoate200-400 100-200 > 400-800 >200-400>800-1200 >400Triamcinolone acetonide400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Tratamiento b2 agonistas: Accin corta: salbutamol, fenoterol, terbutalina.Accin larga: salmeterol, formoterol.Mecanismo de accin:Aumentan produccin de AMPc por estmulo de la adenilciclasa (R-b2) generando broncodilatacin.Mejoran funcin mucociliar.Disminuyen permeabilidad vascular.Modulan liberacin de mediadores de los mastocitos.

Tratamiento b2 agonistas - efectos colaterales:Taquicardia.Hipertensin sistlica.Hipokalemia. Temblor, ansiedad.Pirosis.Taquifilaxia.

TratamientoMetilxantinas: Teofilina, aminofilina, doxofilina.

Mecanismo de accin:Broncodilatador leve por inhibicin de la fosfodiesterasa ( AMPc intracel.).Antagonistas de la adenosina en los mastocitos (excepto la doxofilina).Mejoran transporte mucociliar.Mejoran contractilidad diafragmtica.

TratamientoMetilxantinas - efectos colaterales:Arritmias cardacas.Convulsiones.Dispepsia, reflujo gastroesofgico.Interaccin con mltiples medicamentos.Mantener niveles sricos de teofilina entre 5 y 15 mg/ml.

TratamientoAnticolinrgicos: Corta accin: bromuro de ipratropium.El B de ipratropium es til, combinado con b2, en las crisis.Mecanismo de accin: Antagonizan al sistema parasimptico-colinrgico en el rbol bronquial:Broncodilatadores.Disminuyen la tos.Disminuyen la cantidad de secreciones.

TratamientoAnticolinrgicos - efectos colaterales:Sequedad de mucosas.Retencin urinaria (en HPB)Precaucin en glaucoma.

TratamientoAntileucotrienos:Mecanismo de accin -depende de la molcula-:Bloqueo de los receptores de los cisteinil-leucotrienos (pranlukast, montelukast, zafirlukast).Estos leucotrienos producen broncoconstriccin intensa, aumento de la permeabilidad vascular y aumento de la secrecin mucosa.

Esquema de tto. segn severidadAsoc. Col. de Neum. y Cir. de Trax. Rev Colomb Neumol 2003;15:S1-90.WHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

IntermitentePersistente levePersistente moderadaPersistente severa

Tratamiento del Asma

Medidas no farmacolgicas: educacin, evitar factores de riesgo, vacunacin vs influenza. Aliviadores: b2 de accin corta, ipratropio.

Un controlador: corticoide inhalado a dosis baja (u otros controladores)

Dos controladores:Corticoide inhalado a dosis media ms b2 de accin larga u otro controlador.

Tres o ms controladores:Corticoide inhalado a dosis alta ms b2 de accin larga ms otro controlador.Otros:corticoide sistmico, Terapia biolgica (anti-IgE)

Otros controladores:Teofilina de accin prolongadaAnti-leucotrienos

Niveles de controlWHO NHLBI. GINA Guidelines 2007.

Aumentar dosis de b2-agonista + ipratropio (o MCNB).Prednisolona 1 mg/kg/d por 10 d.Antibiticos si expectoracin purulenta.Oxgeno.Magnesio, 2 gr IV.Aminofilina IV (ajustar dosis si anciano, hepatopata, ICC).Soporte ventilatorio (no invasivo invasivo) cuando est indicado.TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMTICA

1. Comit Nacional Conjunto de Asma. Asma. Guas para diagnstico y manejo. Rev. Colomb. Neumol 1999;11(supl):S1-S54.2. Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of asthma. National Institutes of Health 1997.Following on from How are we doing?, this slide lists some key questions that Chris Lai will be answering in his presentation which will review current state of asthma management. Gives the rationale for Chriss talk.We can just use data on the severe persistent asthmatics to illustrate the underusage of ICSNote to Chris:I think we should include all grades for now. Its quite interesting that the ICS use is so similar between symptom severity grades, particularly persistent severity grades. We can always delete any groups later if you wish to simplify the slide.

We can just use data on the severe persistent asthmatics to illustrate the underusage of ICSNote to Chris:I think we should include all grades for now. Its quite interesting that the ICS use is so similar between symptom severity grades, particularly persistent severity grades. We can always delete any groups later if you wish to simplify the slide.