Asme m5 Acr 2014 Ingecon Ss

Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com 1

TCNICAS DE ANLISIS CAUSA RAIZ (ACR) (Root Cause Analysis: RCA)

Carlos Alberto Parra Mrquez

[email protected]

www.confiabilidadoperacional.com

ELITE TRAINING

Colombia, 2014


Qu es Anlisis Causa Raz? Visin Tradicional del Anlisis de Fallos Introduccin al anlisis de problemas Cambio de Paradigma en el anlisis de fallos Definicin de problemas

Errores Humanos/Acciones Inapropiadas y Deficiencias Organizacionales Cules son los problemas a analizar?

El rbol lgico de eventos Definicin de las evidencias fsicas Definicin y validacin de hiptesis Anlisis y tipos de causas races Definicin de soluciones (anlisis Costo Riesgo Beneficio)

Implantacin y validacin de las recomendaciones Evaluacin de los beneficios potenciales de las soluciones propuestas Aplicaciones prcticas.

Contenido


El propsito de este taller es proveer una gua prctica para

lograr un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de

las posibles causas races que generan los problemas en

nuestros activos industriales.

Cada problema puede tener una o varias causas races

fsicas. Estas causas fsicas pueden tener su origen por la

intervencin humana y sta a su vez puede ocurrir por alguna

desviacin en los sistemas gerenciales (organizacionales).

Estas ltimas se conocen como las Causas Races Latentes

de un fallo o problema y sern las que se reconocern como

las verdaderas causas races.

Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o

reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Objetivos

Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com

Fase 1:

Definicin de

objetivos,

estrategias y

responsabilidades

de mantenimiento

Fase 2:

Jerarquizacin

de los equipos de

acuerdo con la

importancia de

su funcin

Fase 3:

Anlisis de

puntos dbiles

en equipos de

alto impacto

(Procesos RCA)

Fase 4:

Diseo de planes

de mantenimiento

preventivo y de los

recursos necesarios

Fase 5:

Programacin del

mantenimiento y

optimizacin en la

asignacin de

recursos

Fase 7:

Anlisis del ciclo

de vida y de la

posible

renovacin de

los equipos

Fase 6:

Evaluacin y

control de la

ejecucin del

mantenimiento

Fase 8:

Implantacin del

proceso de

mejora continua y

adopcin de nuevas

tecnologas

Evaluacin Eficiencia

Eficacia

Mejora

Modelo de Gestin del Mantenimiento (MGM)

desarrollado por INGEMAN

The Maintenance Management

Framework

MGM

4


ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA

SISTEMTICA, IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES

PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO

APLICAR CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS

ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.

FACTOR PARA EL EXITO:

ENCONTRAR SOLUCIONES

A EL ORIGEN DE LOS

PROBLEMAS

Definicin bsica de ACR


Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico basado

en hechos.

Mejora la Fiabilidad de los procesos a travs del anlisis de

incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes.

Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de fallos

( problemas).

Reduce los costes de reparacin y penalizacin al ser identificados

y corregidos los modos de fallo crnicos

Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del

personal al disminuir el nmero de fallos de alto impacto.

Amplia el acceso corporativo a la informacin producida por los

anlisis de fallos, mejorando la comunicacin de las lecciones

aprendidas entre las distintas localidades.

Beneficios de la tcnica de ACR


Definicin del

Problema

Efectuar anlisis del

problema (ACR)

Identificar

soluciones

efectivas

Implementacin

de soluciones

Crimen y evidencia Sospechosos, autopsia, confesin,

enjuiciamiento, juicio

Deliberacin Sentencia

Analoga

Introduccin/Visin Tradicional


Introduccin/Cambio de Paradigmas

....Un problema es generalmente

entendido como alguna dificultad o

situacin que necesita una solucin....


Se intentan resolver los problemas

basados en procesos de causa y efecto

con soluciones que nicamente aplican

a problemas basados en reglas. Esta

es una de las principales causas de la

inefectividad de soluciones

implementadas.




Problemas comunes que previenen la bsqueda de

soluciones efectivas:

Se ignora la definicin del problema. Se busca una solucin sin anlisis detallado.

Se cree que sta es obvia.

Se llenan reportes Lista de chequeo

Se llenan espacios en blanco

Mala categorizacin

Narrativa tipo fbula Secuencia de eventos, focalizada en acciones-

se toman los relatos como hechos.


Problemas comunes que previenen la bsqueda de soluciones efectivas

La creencia que todos ven las cosas como nosotros

Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual hace psicolgicamente imposible tener el mismo

punto de vista

EL sentido comn es una ilusin y se cree que la percepcin es una realidad


Tendencias

al error

Ambiente que

induce al error

Ambiente que

no perdona Errores

Signifi-

cativos

Cultura inadecuada

No hay sentido de

pertenencia

Bsqueda del culpable

Visin sistemtica del error


-Tendencias al error (es una tendencia humana)

-Ambiente que induce al error (un diseo

deficiente, diseo inadecuado - diferencias

entre las demandas del sistema y la capacidad

humana)

-Ambiente que no perdona el error (se busca el

culpable y se castiga)

Factores bsicos de los errores significativos


Si al identificar problemas no se toman en cuenta

los factores bsicos del error, an buscando a un

culpable los problemas persistirn

independientemente del individuo que ejecute la

labor.

Las preguntas que hay que hacerse en vez de

quin?, son:

Cmo disminuir tendencias al error?, Cmo

puedo modificar el ambiente que induce y que

no perdona el error?.

Preguntas que ayudan a responder un ACR


Resumen del Proceso de ACR

Impacto

Primero Esfuerzo

Segundo

IMPACTO

BAJO

1

MEDIO

3

ALTO

5

Difcil

5

Moderado

3

Fcil

1

1 - 5 3 - 5 5 - 5

1 - 3 3 - 3 5 - 3

1 - 1 3 - 1 5 - 1

Es esto ,

o eso ?

Recomendaciones

Paso 1

generar una lista de problemas / eventos

y ubicarlos en la matriz de prioridades

Paso 2

Definir el problema y los modos de fallos

utilizar el rbol de lgica del ACR Paso 5

Proponer recomendaciones

que minimicen, eliminen o mitigen

las consecuencias de los eventos

de fallos - soluciones sustentadas

en Anlisis Costo Riesgo Beneficio

Paso 3

Formular las hiptesis para las

evidencias fsicas encontradas .

Problemas Crnicos de

Rodillos de las Cintas

Transportadoras

Eje

daado

Cojinete

travado Sellos

daados

Banda

daada

Rodillos

doblados Cojinetes

Calientes

Paso 4

Formular las causas races fsicas, humanas y

latentes para cada una de las hiptesis validadas

.

Se ha agregado demasiada

grasa

Grasa Mal

seleccionada

Cojinete daado

(fracturado)

Grasa solidificada en el

rodamiento

No existe un

procedimiento para

agregar grasa

No hay

entrenamiento formal

para el engrasador

Hiptesis

Raz Fsica

Raz Humana

Raz latente

Formar el equipo natural de trabajo y


DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES

Esquema general de aplicacin de un ACR

IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


Importancia de los Equipos Naturales

de Trabajo dentro del proceso de

aplicacin de un ACR

Conformacin del

equipo natural de

trabajo

Fase

Inicial


Grupo de personas

Diferentes funciones de una organizacin

Que necesitan trabajar juntas

Por un periodo determinado

Para analizar problemas interdepartamentales comunes

Sinergia

Buscando un objetivo comn

Para producir un efecto total mayor

RESULTADOS

PTIMOS

MAYOR VALOR

AGREGADO

EQUIPO

Equipos Naturales de Trabajo


Hay una atmsfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.

Participacin de todos los miembros en las discusiones, las que permanecen concentradas en la tarea. No hay jerarquas.

Hay aceptacin y compromiso con el objetivo por parte de todos.

Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.

Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos, para resolverlos.

La mayora de las decisiones se toman en consenso.

Caractersticas de un equipo efectivo


Las crticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques personales.

Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del trabajo como fuera de l.

La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.

Las acciones son claramente asignadas a los miembros y completadas por ellos.

Los resultados son validados por el mismo proceso de anlisis, garantizndose su implantacin.

Caractersticas de un equipo efectivo


Equipos Naturales de Trabajo - ACR

OPERADOR

ESPECIALISTAS

MANTENEDOR

INGENIERO PROCESOS

FACILITADOR

PROGRAMADOR

CONFORMACIN BASICA Expertos en el Manejo y

Operabilidad de

Sistemas y Equipos

Expertos en

Reparacin y

Mantenimiento

de Sistemas y

Equipos

Visin Sistmica

de la Actividad

Expertos en reas Especificas

Asesor

Metodolgico

Visin Global

de Procesos


PROCESOS

TOMA DE

DECISIONES

Toma decisiones para

implantacin de resultados

Es dueo del problema

Centrado en el contenido

Asegura aplicacin de metodologas

requeridas.

Ayuda al equipo a obtener mejores

resultados.

Centrado en el proceso

Ayuda a construir sentido de equipo y

de ganar/ganar

Aportan ideas y experiencias.

Ayudan al lder a llegar donde

quiere ir.

Son los custodios del proceso

Team Work y

resultados

ROLES DE INTEGRANTES

DIFERENTES, PERO

COMPLEMENTARIOS

LIDER

MIEMBROS

FACILITADOR

Equipos Naturales de Trabajo


* La funcin bsica del facilitador consiste en

guiar y conducir el proceso de

aplicacin del ACR.

En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el

proceso de implantacin del ACR se realice de forma ordenada y

efectiva.

INTEVEP Rol bsico del facilitador.


* Guiar al equipo de trabajo en la realizacin del anlisis causa

raz(ACR) , y en la seleccin de

las posibles soluciones.

*Recordar los compromisos manteniendo el enfoque comn del

trabajo: esto permitir a los miembros reorientarse en los

momentos en que el grupo tiende a dispersarse.

* Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR .

* Ayudar a identificar los problemas que deber ser

analizados bajo esta metodologa (problemas de alto

impacto).

Actividades que debe realizar el facilitador


* Asegurar que las reuniones de trabajo sean

conducidas de forma profesional y se lleven a

cabo con fluidez y normalidad.

* Asegurar un verdadero consenso ( entre oper. y

mant.)

* Motivar al equipo de trabajo.

* Asegurar que toda la documentacin a registrar

durante el proceso de implantacin sea llevada

correctamente.

Actividades que debe realizar el facilitador


- Amplia capacidad de anlisis.

- Alto nivel tcnico.

- Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo,

credibilidad, seguridad y confianza)

- Habilidades para conducir reuniones de trabajo

(facilidad para comunicarse).

INTEVEP Perfil esperado del facilitador


- Teora bsica del ACR.

- Tcnica para realizar un Anlisis de Modos y Efectos de fallos (AMEF).

- Tcnicas de evaluacin y seleccin de posibles soluciones.

- Tcnicas de anlisis estadstico (Fiabilidad, disponibilidad y

mantenibilidad).

- Tcnicas de evaluacin del riesgo / anlisis costo riesgo beneficio.

- Herramientas computacionales.

Aspectos que debe dominar el facilitador


DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES


IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


La Caja

Superior

La Estructura del rbol de Lgica

Definicin problema

Hiptesis

Races Fsicas

Races Humanas

Races Latentes

Modos de fallos


Definicin de problemas

El proceso de definicin debe incluir las siguientes

preguntas:

Qu? -Qu ocurri y qu sntomas previos se detectaron

(contexto operacional)?

Cundo? - Cuando ocurri?

Dnde? - Dnde ocurri?

Frecuencia - # fallos / ao

Impacto - Cul es la importancia del problema?

(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,

Frecuencia)


El proceso de definicin no debe incluir las

siguientes preguntas:

Quin? - El objetivo es la prevencin y no un culpable

Cmo? - No aplica en la definicin sino en el anlisis

Por qu? - No aplica en la definicin sino en el anlisis



Qu: fallo de una bomba, diferimiento de produccin, alto nivel de ruido y alta temperatura

Cundo: 28/07/1998 @ 4:32 pm Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo equipo

de mantenimiento haba terminado su ronda.

Dnde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribucin de electricidad>rea 44>Pa 201.

Impacto:

Seguridad: Sin accidentes, potencialmente peligroso



Impacto:

Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente

Produccin: 4 horas de parada no programada,

30.000 lbs/hr para un total de 120.000

lbs, Total US$22.000

Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a

US$1.000

Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997



Qu: Paros recurrentes en bomba, disminucin de presin, prdida de

caudal

Cundo: 02/03/2001, Justo despus de haber sido entregada

por mantenimiento (ltimo evento)

Dnde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente

Impacto:

Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con

parte del protector del acoplamiento. Reportado

Ambiental: Quema de producto en el tubo de gases por 35 min.

Ejemplo problemas en bomba planta amilenos


Impacto:

Produccin: 5 das de parada no programada, 840$/T

X12T, para un total de $50.400.

Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz

36M$

Frecuencia: 8 veces en ltimos 2 aos.

Ejemplo problemas en bomba planta amilenos


Definicin del Problema

Qu: Paros recurrentes en bombas de Destilacin, fugas en sellos, cada de

presin

Cundo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01>7am,02.03.01>11am,

04.03.01>6pm,05.03.01>4am,06.03.01>8am

Dnde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardn

Impacto:

. Seguridad: Sin accidentes

. Ambiente: Fugas menores Nafta

. Produccin: Gener prdidas de oportunidad por evento 120M$

. Mantenimiento: costes de mantenimiento por evento 7M$

. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001

Ejemplo: fallos sellos mecnicos P-12A


IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS

falloS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECNICOS DE LA REFINERA

Y PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, PARA RESOLVER

ESTE PROBLEMA.

Equipo Natural de trabajo

Euclides Prez - Ing. de Planta (Facilitador)

Carlos Gonzlez - Ing. de Equipos Rotativos

Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento

Ramn Irausqun - Supervisor de Operaciones

Luis Gutirrez Supervisor Taller Mecnico

Proyecto de ACR


Ejemplos de problemas



Transportadoras

Problemas

Recurrentes del

Secador

Problemas (QU)


Ejercicio

Qu? -Qu ocurri y que sntomas se identificaron?

Cundo? - Cuando ocurri?

Dnde? - Dnde ocurri?

Frecuencia - # fallos / ao

Impacto - Cul es la importancia del problema?

(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,

Frecuencia)

Definir 4 problemas relacionados con sus reas de

trabajo:


Respuesta


DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES


IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


PASOS GENERALES:

1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SNTOMAS

2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS

3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS

4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y

PERDIDAS DE OPORTUNIDAD

5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL EQUIPO

QUE LO ANALIZARA

6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S (ALCANCE DEL

PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION)

7. ESTABLERCER EL CONTEXTO OPERACIONAL ESPECFICO DEL

PROBLEMA A EVALUAR

Jerarquizacin de los problemas


Proceso

Sub-proceso 1 Sub-proceso 2 Sub-proceso 3

Sistema 1 Sistema 2

Qu es el Anlisis de Criticidad?

Es una metodologa que permite jerarquizar sistemas,

instalaciones y equipos, en funcin de su impacto

global, con el fin de optimar el proceso de asignacin de

recursos(econmicos, humanos y tcnicos).



Problema 1 530

Problema 2 480

Problema 3 380

Problema 4 250

Problema 5 215

Problema 6 180

Problema 7 45

Problema 8 35

Anlisis de Criticidad



Definiendo un alcance y propsito para

el anlisis

Estableciendo criterios de importancia

Seleccionando un mtodo de evaluacin

para jerarquizar los sistemas

seleccionados

Cmo se realiza un Anlisis de Criticidad?



Seguridad

Ambiente

Produccin

costes (Operaciones y Mantenimiento)

Frecuencia de fallos

Tiempo promedio para reparar

Criterios Comnmente Utilizados



Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en

la teora del riesgo - Cualitativo

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = # de fallos en un tiempo

determinado (problemas)

Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x

Flexibilidad) + costes Mtto.

+ Impacto SHA )



Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias

Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)

Recurrencia de eventos:

Psimo mayor a 4 fallos/mes 4

Malo 1 - 4 fallos/mes 3

Regular 0,5 - 1 fallos/mes 2

Promedio 0,25 - 0,5 fallos/mes 1

Costo de Mtto.

Mayor o igual a 20.000$ 2

Inferior a 20.000 $ 1

Criterios para la determinacin de criticidad

Impacto operacional

Parada inmediata de toda la produccin 10

Parada del complejo planta y tiene

repercusin en otros complejos 8

Impacta en niveles de produccin o

calidad 6

Repercute en costes operacionales

adicionales asociados a disponibilidad 4

No genera ningn efecto significativo

sobre operaciones y produccin 1

Flexibilidad Operacional

No existe opcin de produccin y no

existe funcin de repuesto 4

Hay opcin de repuesto compartido 2

Funcin de repuesto disponible 1

Impacto en Seguridad Ambiente Higiene

Afecta la seguridad humana/ambiente -

alto impacto 8

Afecta las instalaciones causando 6

daos severos

Provoca daos menores (Accidentes e

incidentes) / impacto ambiental bajo que

viola normas ambientales 4

Provoca molestias mnimas instalaciones

o al ambiente - limpieza 2


10 20 30 40 50

CONSECUENCIAS

4

3

2

1

SC SC C C C

SC SC SC C C

NC NC SC SC C

NC NC NC SC C

FRECUENCIA

Leyenda:

C: Crtico

SC: Semi-

Crtico

NC: No crtico

Valor mximo:

200.

Matriz de criticidad


FASE I: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre ao 2001

PROBLEMAS

IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking

1 Sellos mecnicos, P12A Destilacin 4 8 2 1 8 25 100 C

6 Fugas en sistemas de tubera, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC

3 Paros Compresor Gas Hmedo FCC 2 8 4 2 6 38 76 SC

4 Fallos en vlvulas compres. Hidrgeno 4 6 2 1 2 15 60 SC

5 fallos sistema soplado Holln 2 6 4 1 4 29 58 SC

9 Taponamiento E-5113s/14s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC

7 Paros en torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC

6 fallos rodamientos - Azufre P 2A 4 6 1 1 4 11 44 SC

2 Alta Temperatura P-5101s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC

8 Paros alta vibracin Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC

Ejemplo de jerarquizacin de problemas


Resultados de Criticidad

4

3

2

1

1

1 1 1

1 1

Leyenda:

C: Crtico

SC: Semi-

Crtico

NC: No crtico

Valor mximo:

200.

FRECUENCIA

10 20 30 40 50

CONSECUENCIAS

3 1


Tcnica de cuantificacin del Riesgo (Dinero/tiempo: $/ao)

FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA

fallos/ M$ M$ M$/ horas M$/ M$ M$/ M$/

ao ao hora ao ao

1. Paros en, bomba P32A 13 2 15 221 16 1,5 24 312 533

2. Paros Motor elctrico 10 1 10 110 10 2 20 200 310

3. Paros Intercambiador 3XA 10 1 5 60 10 2 20 100 160

4. Paros en Horno 11A 5 5 5 125 10 1 10 50 175

5. Paros en enfriador 23-X 8 4 5 72 8 1 8 64 136

6. Paros Vlv. control FCC 5 1 20 105 5 1 5 25 130

CAR = FF x (CMO + CM)

PAF = FF x PE, PE = TR x IP

RTA = CAR + PAF

FF: frecuencia de fallos (fallos/ao), CMO: costes mano obra (M$), CM: costes materiales (M$),

CAR: costes anuales de reparacin (M$/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,

IP: impacto produccin (M$/hora) , PE: penalizacin x evento fallo (M$/fallo),

PAF: penalizacin anual por evento de fallos (M$/ao), RTA: riesgo total anualizado (M$/ao)

Modelo cuantitativo de Jerarquizacin: Riesgo total anual (RTA)


Paros Bomba P32 A:

Evento: fallos en sellos mecnicos

1.Frecuencia fallos 13 fallos / ao

2.costes Mano obra 2 M$

3.costes Materiales 15 M$

4.Costes anuales reparar

(2+3) x (1) 221 M$/ao

5.Tiempo de reparacin 16 horas

6.Impacto produccin 1,5 M$/hora

7.Penalizacin evento(5x6) 24 M$

8.Penalizacin anual x fallos

(7x1) 312 M$/ao

Riesgo total anualizado:

(4) + (8) 533 M$/ao

Ejemplo de clculo del Riesgo total anual (RTA)


Jerarquizar un grupo de problemas utilizando la metodologa de cuantificacin del Riesgo total

anualizado(RTA):

CAR = FF x (CMO + CM)

PAF = FF x PE, PE = TR x IP

RTA = CAR + PAF

FF: frecuencia de fallos (fallos/ao), CMO: Costes mano obra (M$), CM: Costes materiales (M$),

CAR: Costes anuales de reparacin (M$/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,

IP: impacto produccin (M$/hora) , PE: penalizacin x evento fallo (M$/fallo),

PAF: penalizacin anual por evento de fallos (M$/ao), RTA: riesgo total anualizado (M$/ao)

Ejercicio


Respuesta

Tcnicas de anlisis causa raz (ACR-RCA) www.confiabilidadoperacional.com

Informacin de soporte adicional

(contexto operacional del problema a evaluar)

1. DEFINICIN DEL REA DE ANLISIS

Consiste en delimitar las reas a las cuales se aplica el RCA. En una

determinada instalacin de proceso, considerada como el rea objeto

de estudio, se definirn para mayor comodidad una serie de

subsistemas o lneas de proceso que corresponden a entidades

funcionales propias

Factores del contexto operacional:

Variables del procesos (parte fundamental del contexto

operacional), se recomienda agrupar las variables por

subsistemas

Perfil de operacin

Ambiente de operacin

Calidad/disponibilidad de las entradas del proceso (Combustible,

aire, etc.)

Alarmas


Recopilacin de informacin inicial:

P&IDs del sistema.

Esquemticos del sistema y/o diagramas de bloque.

Normalmente estos son desarrollados a partir de los

P&IDs.

Manuales de Diseo y Operacin de los Sistemas. Estos

proveern informacin de la funcin esperada de los

sistemas, como se relacionan con otros sistemas y que

lmites operacionales y reglas bsicas son utilizadas.

Manuales de los equipos pertenecientes al sistema, que

puedan contener informacin valiosa sobre el diseo y la

operacin.

Bitcoras operacionales, historiales de averas

Definicin del contexto operacional)

del problema a evaluar


Diagrama que permite una fcil visualizacin del sistema en el

que se realiza el RCA (recomendacin estndar: ISO 14224)

VARIABLES DE

ENTRADA

SERVICIOS

CONTROLES

ALARMAS

FUNCIN DEL

PROCESO

VARIABLES DE

SALIDA

DESECHOS

PRODUCTOS

CONTROLES

ALARMAS

Diagrama -entrada proceso salida




Ejemplo de Contexto operacional enfoque Norma ISO 14224

(Bombas de alta presin: LAC30AP001/LAC40AP001)

Variables a evaluar




DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES


IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


La Caja

Superior


Definicin problema

Hiptesis

Races Fsicas

Races Humanas

Races Latentes

Modos de fallos


Paros en la bomba

(cada de presin en

descarga)

Sellos daados

Evidencias fsicas Analizar los sntomas

Rodamiento travado

Problema

Son los eventos fsicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.

Modos de fallos

Cmo

Puede

Ocurrir?


Cmo

Puede

Ocurrir?

Problema del

Sensor de

temperatura

Alarma de baja Temperatura se

mantiene encendida en SC /

salida del Horno

Problema en Vlvula de

entrada de gas

combustible al horno

Problema

Sntomas

Paros imprevistos en el horno

de destilacin

Son los eventos fsicos encontrados una

ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.

Ejemplo de Modos de fallos




Transportadoras

Cojinete

Travado

Eje

fracturado

Sellos

daados Banda

rota

Rodillos

doblados

Problemas

Recurrentes del

Secador

Daos

Control

Llama

Engranajes

daados

Sellos

daados

Cadena

daada

Rotura del

Rotor de

Descarga

Corona

daada

Posibles Modos

de fallos

Cmo

Puede

Ocurrir?





Transportadoras

Cojinete

Travado

Eje

fracurado

Sellos

daados Banda

Rota

Rodillos doblados

Se debe aclarar con presicin cual(es) es(son) la(s) evidencia(s) fsica(s) real(es)

Observacin Directa

Un Promedio de Tres Opiniones de Fuentes/Personas Respetadas en el Tema

Recolectar informacin de una Fuente de Datos



Informacin inicial a ser recolectada para definir los modos de fallos

La Ubicacin Fsica de los Problemas

La Ubicacin Fsica de las Partes

La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin)

Los Operadores de Turno durante el Problema

Los Mecnicos que Repararon el Equipo la ltima Vez

Lecturas de los Instrumentos

Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera

El Tamao del Derrame

La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema

Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes Desgastadas

La Distribucin Fsica de la Planta


Ejercicio

De los problemas jerarquizados en el ejercicio anterior, definir los modos de fallos y desarrollar

la caja superior del rbol lgico del ACR:

Paros en la bomba

Sellos daados

Modos de fallos Analizar los sntomas

Rodamiento travado

Modos de fallos

Problema


Respuesta


DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES


IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


La Caja

Superior


Definicin del problema

Modos de fallos

Hiptesis

Races Fsicas

Races Humanas

Races Latentes


ANALIZAR LOS MODOS DE FALLOS FSICAS

IDENTIFICACIN DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS

VERIFICACIN DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

PRESENTACIN AL EQUIPO NATURAL DE LOS

HALLAZGOS ENCONTRADOS

FASE DEL PROCESO

Diagnstico y determinacin de la Causa Raz


Lista de posibles mecanismos que

provocan los eventos de fallo.

Al ser verificada una Hiptesis, sta se

convierte normalmente en una causa

raz fsica.

Hiptesis


Paros de Bomba P12A

(cada de presin)

Sellos daados

Evidencias fsicas

fugas

CMO PUEDE OCURRIR?

Sellos desgastados

(prdida de material)

Rodamiento travado

Hiptesis

Vlida

Ejemplo de hiptesis

POR

QU?


Cadena rota por

mala instalacin

Cadena rota

desgaste

acelerado

Problemas del Secador

(alto nivel de ruido)

Daos

control de

Llama

Engranajes

daados

Sellos

daados Cadena

daada

Rotura del Rotor

de Descarga Corona

daada

Cmo

Puede

Ocurrir?

Evidencias fsicas

Tcnica Y/O (Validacin de Hiptesis)

POR

QU?


Paradigmas a enfrentar en el proceso de validacin de hiptesis

Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo, Dicen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los Costes realmente son #1).

Observaciones de las costumbres de las personas (por ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas molestas)

Observaciones de cmo trabaja la gente (por ejemplo, la prctica conduce a la permanencia... no a la perfeccin)

Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los depsitos, etc.)


Capturar las variables de operacin (informacin del sistema

automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.)

Historiales de mantenimiento

Libros diarios de los eventos en cada turno

Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)

Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico)

Datos de vibraciones Especificaciones

Informacin de Compras

Procedimientos de Mantenimiento

Procedimientos Operacionales

Datos y Modificaciones sobre los Diseos

Registros de Entrenamiento del personal

Informacin tcnica para Validar de Hiptesis (lista de revisin)


Las Personas a Entrevistar

Observadores Trabajadores Calificados en Mantenimiento Operadores Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin Ingenieros / Tcnicos Vendedores / Proveedores Fabricantes (de Partes y del Equipo Original) Departamentos con Procesos Similares Personal del Depsito y de Recepcin

Agentes de Compras

Personal de Seguridad

Personal de Calidad

Expertos Externos


Cmo

Puede

Ocurrir?

Problema del

Sensor de

temperatura

Sensor

daado

humedad

Contactos

Daados por

lmite de vida

til

Contactos

Bloqueados Cortocircuito

cable

fallo a Tierra

(cable)

Cable daado

mala selccin

Alarma de baja Temperatura

SC / salida del Horno


entrada de gas


Hiptesis


de destilacin

Ejemplo de hiptesis

POR

QU?


Ejemplo del O-Ring

Rotura de la

Unin - base

soporte

O-ring pierde su

Elasticidad -

fragilizado

Daos repetitivos de sistema de

O-rings del compresor

reciprocante CR-561

(aceite contaminado por agua)

Masilla Aislante

deteriorada

O-ring Primario daado

Cmo

Puede

Ocurrir?

Hiptesis

Ejemplo de hiptesis

POR

QU?


La Caja

Superior


Definicin del problema

Modos de fallos

Hiptesis

Races Fsicas

Races Humanas

Races Latentes


Analisis Causa Raz

Los Tres Niveles de la Causa

Raices Fisicas Raices Fisicas Causas, los Componentes, las

evidencias fsicas

AnAnlisis lisis

dede Falla Falla

Raices HumanasRaices HumanasInapropriada intervencin Humana

CaceriaCaceria

de de BrujaBruja""

Raices LatentesRaices LatentesDeficiencia en los procesos de

trabajo y/o sistemas gerenciales

A.C.RA.C.R

En este nivel se

paran los sistemas

integrales de

mantenimiento y

de proceso !!!!

QUEREMOS LLEGAR AQUI


Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o cosas

tangibles

Causa Raz Humana: aquellas que generan fallos debido a

una intervencin inapropiada de un ser humano

Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas

gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guas,

etc.) o normas culturales que permiten que una fallo ocurra

Tipos de Causas


Cadena rota por mala

instalacin

Cadena rota

desgaste

acelerado

Problemas del Secador

Daos

control de

Llama

Engranajes

daados

Sellos

daados Cadena

daada

Rotura del Rotor

de Descarga Corona

daada

Hiptesis

Vlida

Cmo

Puede

Ocurrir?

Evidencias fsicas

Ejemplo de Causas

POR

QU?


Raz Fsica

Raz

Humana

Races

Latentes

Falta de un

procedimiento de

revisin durante el

proceso de compra

Cadena rota

-desgaste

acelerado

POR

QU?

Diseo

original

inadecuado

Cadena mal

seleccionada -

material

Mala

Operacin -

sobrecarga

Ejemplo de Causas

POR

QU?


Cmo

Puede

Ocurrir?

Problema del

Sensor de

temperatura

Sensor

daado

humedad

Contactos

Daados por

lmite de vida

til

Contactos

Bloqueados Cortocircuito

cable

fallo a Tierra

(cable)

Cable daado

mala selccin

Alarma de baja Temperatura

SC / salida del Horno


entrada de gas


Hiptesis/

Raz Fsica


de destilacin

Ejemplo de Causas

POR

QU?


Raz Fsica

Raz

Humana

Races

Latentes Ningn

Procedimiento

Instalacin

Inadecuada

Contactos

Bloqueados

Falta de

Entrenamiento Mal Control de

Calidad

POR

QU?

POR

QU?

POR

QU?

Ejemplo de Causas


Paros de Bomba P12A

(cada de presin)

Sellos daados

Evidencias fsicas

Analizar los sntomas

CMO PUEDE OCURRIR?

POR QU?

Sellos

desgastados (prdida de material)

Rodamiento travado

Hiptesis/

Mala Instalacin Mala Seleccin Arrastre de

slidos Corrosin

Falta de

lubricacin

Ejemplo de Causas


Raz Fsica

Raz

Humana

Races

Latentes Ningn

Procedimiento

Mala

Instalacin

Sellos

desgastados

Falta de


Calidad

POR

QU?

Ejemplo de Causas

POR

QU?

POR

QU?


Paros de Bomba P32A

(cada de presin)

Sellos daados

CMO PUEDE OCURRIR?

POR QU?

POR QU?

Hiptesis/

Raz Fsica

Diseo original errneo /

Capacidad por debajo del

estndar de operacin real

Raz

humana

Raz latente

Mala Instalacin Mala Seleccin Arrastre de

slidos Falta de

lubricacin

fallos en

Rodamientos Sellos

desgastados (prdida de material)

Ejemplo de Causas

POR

QU?


Contacto

Elctrico

daado

Sobrecarga

Elctrica Arrancador

daado

Rodamiento

desgastado

Raz humana

fallo de

Poleas

fallo Motor

Elctrico fallo

Instrumentos

fallos del

Eje fallo

Chumacera

fallo de

Aspas fallo

Correas

fallo de Sistema

Dinmico fallo del Sistema

Esttico

No existe

procedimiento

de alineacin

Raz Fsica

fallo de Sistema de Enfriamiento de

Enfriadores de Planta de H2S

Ausencia de

aceite de

Lubricacin

Alineacin

Defectuosa

Falta de

Entrenamiento Races Latentes

Ejemplo de Causas


Fallos Crnicos de los Rodillos de

la Cinta Transportadora

Sellos

daados

Cojinete

Travado Eje daado Rodillos

doblados Banda

rota

El engrasador no entiende

los pelgros de demasiada

grasa

Se ha agregado

demasiada grasa

Grasa Mal

seleccionada

Cojinete daado

(fracturado)

Grasa solidificada en el

rodamiento

No existe un

procedimiento para

agregar

grasa

No hay

entrenamiento

formal para el

engrasador

Hiptesis

Raz Fsica

Raz Humana

Raz latente

Ejemplo de Causas


Ejemplo del O-Ring

Rotura de la base

de soporte

O-ring perdi su

Elasticidad - fragilizado

por temperatura

Daos repetitivos de sistema de

O-rings del compresor

reciprocante CR-561

(aceite contaminado por agua)

Masilla Aislante deteriorada

O-ring Primario daado

Cmo Puede

Ocurrir?

Hiptesis / Raz Fsica

O-ring mal

diseado

Las condiciones de cambios drsticos

de temperatura no fueron contempladas

en el diseo oringinal +- 15 grados C

O-ring mal

instalado Raz Humana

Raz latente

Ejemplo de Causas

POR

QU?

POR

QU?

POR

QU?


DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES


IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


PROCESO DE DEFINICIN

DE SOLUCIONES

GENERAR

SOLUCIONES

ALTERNAS

JERARQUIZACION

SOLUCION

MANEJAR

RESISTENCIA CAMBIO

DISEAR PLAN DE

IMPLANTACION

RELACION COSTO

RIESGO BENEFICIO

VALIDAR CON EL

EQUIPO NATURAL

APLICACION DE LA

SOLUCION

Identificacin e implantacion de las soluciones


Seleccin de las Soluciones Evidentemente las soluciones a un problema deben seleccionarse si stas evitan o al menos reducen la recurrencia del fallo o problema. Por otro lado, la solucin debe soportarse en un Anlisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su aplicacin. Esto significa que a menos que la recurrencia del fallo genere problemas Legales o de SHA, la solucin planteada solo desde el punto de vista tcnico no es suficiente. Por ltimo, la solucin debe verificarse que tenga vigencia en el tiempo.

Identificacin e implantacion de las soluciones


.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y

latente, resolvindose totalmente la contribucin de esa rama a la ocurrencia del fallo. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms comn.

Ejemplo: CRF: Torque de Apriete Inadecuado Solucin: Aplicar torque adecuado CRH: Incumplimiento Procedimiento CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin Solucin: Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.

Tipos de solucin


Paros de Bomba P12A

(cada de presin)

Sellos daados

CMO PUEDE

OCURRIR?

POR QU?

Sellos desgastados

(prdida de material)

fallos en

Rodamientos

Hiptesis/

Raz Fsica

Mala Instalacin

Raz Humana Mala Seleccin Arrastre de

slidos Corrosin

Falta de

lubricacin

Races

Latentes

Ningn

Procedimiento

Falta de


Calidad

Soluciones:

Desarrollar un procedimiento de instalacin y de control de calidad

Adiestrar al personal de mantenimiento

Tipos de solucin


En algunos anlisis se identifican varias alternativas de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las posibles soluciones es la ms rentable para la organizacin - Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB). Se pide cuantificar la situacin actual y compararla con la situacin futura - despus del cambio propuesto. Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de Riesgo expresado en Costes Anuales Equivalentes.

Tipos de solucin


Paros de Bomba P32A

(cada de presin)

Sellos daados

Sellos desgastados

(prdida de material) Hiptesis/

Raz Fsica

Seleccin

inadecuada

Solucin: modificar el diseo

por un sello de mayor

capacidad - 2 posibles

fabricantes

Raz humana

Raz latente Diseo original errneo /

Capacidad por debajo del

estndar de operacin real

Tipos de solucin


Paros Bomba P32 A:

Evento: fallos en sellos mecnicos

Mnimo Mximo

1.Frecuencia fallos 9 13 fallos / ao

2.Costes Mano obra 1 2 M$

3.Costes Materiales 10 15 M$


(2+3) x (1) 99 221 M$/ao

5.Tiempo de reparacin 8 16 horas

6.Impacto produccin 1 1,5 M$/hora

7.Penalizacin evento(5x6) 8 24 M$


(7x1) 72 312 M$/ao Riesgo

total anualizado:

(4) + (8) 171 533 M$/ao

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Situacin Actual


Paros Bomba P32 A:

Solucin propuesta : Reemplazar sello actual

Opcin 1: Sello A

Mnimo Mximo

1.Frecuencia fallos 1 2 fallos / ao




(2+3) x (1) 16 44 M$/ao





(7x1) 8 48 M$/ao


(4) + (8) 24 92 M$/ao

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)

Evaluacin de la situacin Futura - Sello A


Paros Bomba P32 A:


Opcin 2: Sello B

Mnimo Mximo

1.Frecuencia fallos 0,5 1 fallos / ao




(2+3) x (1) 13 32 M$/ao





(7x1) 4 24 M$/ao Riesgo

total anualizado:

(4) + (8) 17 56 M$/ao


Evaluacin de la situacin Futura - Sello A


Paros Bomba P32 A:


Opciones 1 y 2:

Mnimo Mximo

Escenarios despus

del cambio:

Sello A:

Costes anuales reparar 16 44 M$/ao

Penalizacin anual x fallos 8 48 M$/ao

Riesgo total esperado 24 92 M$/ao

Sello B:



Riesgo total esperado: 17 56 M$/ao


Resumen de resultados: Seleccin de opciones


Paros Bomba P32 A:

Solucin propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B

Mnimo Mximo

Situacin actual:



Riesgo total : 171 533 M$/ao

Situacin futura Sello B:



Riesgo total esperado: 17 56 M$/ao

Beneficios del cambio:

Costes de reparacin 86 189 M$/ao

Penalizacin por fallos 68 288 M$/ao

Beneficios totales: 154 477 M$/ao


Beneficios del cambio


LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia - Prevenir o mitigar el problema - Prevenir problemas similares - No crear problemas adicionales o situaciones inaceptables Controlar - El control puede ser la compaa, suplidor o cliente Satisfacer las metas y objetivos - Los objetivos de la organizacin - Los objetivos del grupo - Sustentada en un anlisis tcnico econmico

Implantacin de la solucin


Ejercicio de evaluacin de diferentes opciones

Problema: fallos recurrentes en rodamientos - 5 fallos/ao Costes

reparacin: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas

Impacto produccin: 10M$/hora.

Causa: rodamientos mal seleccionados

Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos

posibles opciones

Calcular:

1.Situacin actual: coste actual de reparacin-M$/ao, penalizacin

actual x fallos-M$/ao, Riesgo total actual-M$/ao.

2. Situacin despus del cambio por cada opcin a evaluar: coste

esperado de reparacin-M$/ao, penalizacin esperada x fallos-M$/ao,

Riesgo total esperado-M$/ao.

Cul de las dos opciones usted recomendara?


Opcin 1:

Rodamiento S .

Costo del repuesto: 6M$

TPO: 7200 horas

TPFS: 18 horas

Costes Mano obra/evento: 4M$

Impacto produccin: 10M$/hora

Opcin 2:

Rodamiento T .

Costo del repuesto: 12M$

TPO: 18000 horas

TPFS: 20 horas

Costes Mano de obra/evento:

6M$

Impacto produccin: 10M$/hora

Problema- Situacin actual: fallos recurrentes en rodamientos, 5 fallos/ao,

Costes materiales:3M$/evento, Costes Mano Obra: 1M$/evento, TPFS: 10

horas, Impacto produccin: 10M$/hora.

Causa: rodamientos mal seleccionados.

Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos

posibles opciones.

Ejercicio de evaluacin de diferentes opciones


Paros Bomba:

Evento: fallos en rodamientos

1.Frecuencia fallos fallos / ao

2.Costes Mano obra M$

3.Costes de Materiales M$


(2+3) x (1) M$/ao

5.Tiempo de reparacin horas

6.Impacto produccin M$/hora

7.Penalizacin evento(5x6) M$


(7x1) M$/ao


(4) + (8) M$/ao

Anlisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB)

Evaluacin de la situacin actual



Paros Bomba:

Evento: fallos en rodamientos - Opcin Rodamientos S





(2+3) x (1) M$/ao





(7x1) M$/ao


(4) + (8) M$/ao

Evaluacin de la situacin futura (Rodamiento S)


Anlisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB) Paros Bomba:

Evento: fallos en rodamientos - Opcin Rodamientos T





(2+3) x (1) M$/ao





(7x1) M$/ao


(4) + (8) M$/ao

Evaluacin de la situacin futura (Rodamiento T)


Solucin propuesta : Reemplazar rodamientos actuales

Opciones 1 y 2:

Escenarios despus del

cambio:

Rodamiento S:

Costes anuales reparar M$/ao

Penalizacin anual x fallos M$/ao

Riesgo total esperado M$/ao

Rodamiento T:

Costes anuales reparar M$/ao

Penalizacin anual x fallos M$/ao

Riesgo total esperado: M$/ao


Resumen de resultados


Solucin propuesta : Rodamiento

Situacin actual:

Rodamiento seleccionado:

Riesgo total esperado:

Beneficios del cambio:


Beneficios esperados


DEFINICION Y

JERARQUIZACION DE

LOS PROBLEMAS

DIAGNOSTICO Y

DETERMINACION DE

LAS CAUSAS RAICES


IDENTIFICACIN

IMPLANTACION

DE LAS

SOLUCIONES

EVALUACION

DE LA EFECTIVIDAD

DE LAS SOLUCIONES

CONFORMACIN DE

EQUIPOS DE TRABAJO


EVALUAR EL

FUNCIONAMIENTO DEL

EQUIPO/ SISTEMA

DEFINCION DEL PLAN

FUTURO

DESARROLLAR

NUEVAS TEORIAS

SOLUCION

EFECTIVA?

SI

NO

GENERACION DE UN

INFORME Y

PRESENTACION AL

EQUIPO GUIA

PROCESO DE

AUDITORIA

ESTANDARIZACION DE

LA MEJORA

Evaluacin de la efectividad de las soluciones

s

no


Puntos de atencin en relacin a las soluciones propuestas

Podemos estar equivocados con las soluciones propuestas

Podemos tener causas correctas pero soluciones equivocadas

Podemos tener causas correctas y soluciones correctas, pero podemos estar creando problemas

mayores en otro lado


Desarrolle un plan de accin para lograr que las recomendaciones propuestas se ejecuten.

Audite la efectividad de las recomendaciones propuestas una ves implantadas .

Divulger los beneficios de las recomendaciones implantadas

Puntos de atencin en relacin a las soluciones propuestas


EMPRESA XYZ

REVISTA INTERNA

Ahorramos $$$

Publicar/Celebrar los xitos

Trabajo Meritorio


Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o

situacin que requiere de una solucin.

En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores soluciones a los problemas son generalmente las que no han sido

vistas y que despus de una breve reflexin parecen obvias, lo que

conduce a hacerse la siguiente pregunta: por qu no se me

ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior que se procede a

explorar muchas de las soluciones efectivas que estn en espera

de ser descubiertas para un grupo particular de causas (a veces numeroso). El proceso de descubrimiento de las causas que

originan los problemas requiere de un cambio de pensamiento

donde se debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado

cambio de paradigma el cual es el fundamento del ACR.

Gracias por su atencin

Carlos Parra ([email protected])

Reflexin final


1.Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX.

2.J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).

3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis,

Copyright D.B. Fulbright 1997.

4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse.

5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition

(1984).

6.C.Parra, ACR: Anlisis Causa Raz -Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniera de

Mantenimiento, Universidad de los Andes/ULA, Septiembre 1999.

7.J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J. Snchez, L.

Torres, Anlisis Causa Raz de la Problemtica de los Enfriadores Atmosfricos de las Plantas

Compresoras de Gas, Venezuela.

Referencias


ANEXOS


Nombre del Problema:

Nmero del ACR:

Fecha:

Responsable de Seguimiento:

Causa Raz Recomendacin Resp.

Person

Costo

Estimado/

Beneficios Status Obs./

Desviacin

Nombre del Problema : Enunciado del Problema.

Nmero del ACR : Nmero asignado al ACR.

Fecha : Fecha de actualizacin.

Responsable de Seguimiento : Nombre de la persona responsable del seguimiento.

Causa raz: Races Fsicas, Humanas y Latentes.

Recomendacin : Accin dirigida a cada causa raz.

Persona Responsable : nombre de la persona responsable por cada punto de accin.

Costo Estimado/ Fecha de culminacin : Costo en bolvares para la implantacin de la recomendacin(s)/

fecha estimada de culminacin.

Beneficio : lista de algunos beneficios significativos como a ahorro de Costes, TPPF, das desde la ltima

fallo, etc.

Estatus : estado progresivo de cada recomendacin.

Observaciones/ Desviacin : alguna consecuencia o desviacin anormal de la recomendacin de la matriz original del ACR.


Ejemplo

DEFINICION DE PROBLEMAS

Pedro y Miguel, luego de culminar la instalacin de una bomba y puesta en operacin

remotamente, ambos estaban a unos ocho metros cuando comenz a escucharse un fuerte

ruido en el equipo. Mientras Pedro estaba tratando de averiguar qu pasaba, se escucho un

fuerte golpe seguido de la destruccin del protector del acoplamiento. Un pedazo del

protector golpe a Miguel justo por encima de la cadera derecha, desgarrndole la piel, por

lo que tuvo que ser llevado en ambulancia al hospital. La bomba se haba trancado debido

al pase de un producto muy viscoso que haba quedado atrapado en la tubera de succin al

no ser drenada despus del mantenimiento. El costo de reparacin del equipo result de 36

MMBs, incluyendo labor. Esta misma falla es la segunda vez que sucede en los ltimos tres

meses. Se produjo la parada de la planta con la consecuente quema de producto en el

Mechurrio por 35 minutos, reportndose el incidente a PDVSA. La planta se mantuvo

parada por cinco das, producindose una prdida de oportunidad al no procesarse 12 T/D a

razn de un margen esperado de $840 por Ton. La bomba pertenece a la planta de

Amilenos del complejo Occidente.


Ejemplo:

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FALLA CAMION CISTERNA DE PROPANO

Reporte final

Fecha: 15.11.98

Fecha evento: 7.11.98

Descripcin del evento

El 7 de Noviembre de 1.998, el chofer del cisterna de Propano no pudo desconectar el tanque de un cliente en el centro de la ciudad.

Impacto del Incidente

Recibimos publicidad local negativa porque el tanque del cliente tuvo que ser quemado el Mechurrio de la estacin, el cisterna estuvo

detenido por 12 horas y se incurri en sobretiempo para 3 personas. Este es el noveno incidente de este tipo reportado en el ao.

Potencial Impacto del Incidente

Controlar el Incidente conlleva quemar todo el propano del tanque en el Mechurrio ubicado en medio de la ciudad con riesgo de fuga

incontrolable de producto, fuego y explosin.

Conclusin

El incidente comenz cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el

chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano lquido qued fluyendo desde de la conexin de la vlvula

de llenado. El lquido regresndose de la vlvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la vlvula check, falta del

adaptador de seguridad de la manguera y conexin de la lnea de llenado al espacio de lquido del tanque. El mecanismo de la vlvula

check fall por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer

no record el entrenamiento que haba recibido sobre el uso de las vlvulas de llenado. La conexin de llenado est situada por debajo

del nivel de lquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963.

Acciones Preventivas y Correctivas

Fue incorporado un nuevo estndar en el entrenamiento de seguridad de ventas donde se requiere el uso del adaptador de seguridad en

todo proceso de llenado con vlvulas de llenado desde un camin cisterna. Todos los choferes debern demostrar su uso en sesiones

formales de entrenamiento.


Ejemplo

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FUGAS UNIONES BRIDADAS ZONA CIDA ALQ2

Reporte final

Fecha: 15.11.98

Fecha evento: 7.11.98

Descripcin de las fallas

Desde el arranque de la planta Alq2 luego de su Mantenimiento general en Oct-95, ha presentado un total de 180 uniones bridadas con

fluoruros, de los cuales en 22 se han instalados grapas.

Impacto de las fugas

Las fugas representas un alto riesgo sobre el personal y sus instalaciones, por tratarse el HF de un producto altamente txico e inflamable

(junto con el HC). Se han realizado tres paradas de emergencia para correccin de fugas, con prdidas de oportunidad por 350M$ y costos

de mantenimiento por 178MMBs.

Potencial Impacto de las fugas

Posible escape masivo de cido con daos al personal, incendio y explosiones

Conclusin

Las fugas de HF suceden cuando ste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por

el efecto de la corrosin del cido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos).

Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o dimetro no adecuados.

Se encontr que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son

difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalizacin. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su

totalidad debido a la rigidez de las tuberas. Las empacaduras, aunque estn adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada

junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar segn su tipo. Se observ tambin deficiencias en la

supervisin.

La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de

calidad/Inspeccin.


APLICACIN DE LA TCNICA DE EVALUACIN DEL RTA

Activo a evaluar:

Sistema de Bombeo Sealler

Datos de Costes:

CI: 111000 $ / vida til 15 aos

CO: 4000 $/ao CMP: 6000 $/ao CMM: 25000 $ / cada 5 aos

Datos de Fiabilidad:

Frecuencia fallos: 0,5 evento/ao Costes Mano obra:600 $/evento Costes Materiales: 2000 $/evento Tiempo fuera de servicio: 12 horas/evento Impacto produccin: 2000 $/hora

Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)

Activo a evaluar:

Sistema de Bombeo Rand

Datos de Costes:

CI: 90000 $ / vida til 15 aos

CO: 3000 $/ao CMP: 5000 $/ao CMM: 20000 $/cada 5 aos

Datos de Fiabilidad:

Frecuencia fallos: 1,5 evento/ao Costes Mano obra:500 $/evento Costes Materiales: 1500 $/evento Tiempo fuera de servicio: 10 horas/evento Impacto produccin: 2000 $/hora

Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)

Ejercicio: Situacin de diseo: Se requieren evaluar dos sistemas de bombeo Planta

Destiladora de Petrleo


1. CI: (90000 $ / vida til 15 aos) 6000 $/ao

2. CO: 3000 $/ao

3. CMP: 5000 $/ao

4.CMM: (20000 $ / cada 5 aos) 4000 $/ao

5.CTPF:

5.1. Frecuencia fallos 1,5 evento/ao

5.2. Costes Mano obra 500 $/evento

5.3. Costes Materiales 1500 $/evento

5.4. Costes anuales por reparar

(5.1) x (5.2 + 5.3) 3000 $/ao

5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 10 horas/evento

5.6. Impacto produccin 2000 $/hora

5.7. Costes anuales por penalizacin

(5.5 x 5.6) 20000 $/evento

5.8. Penalizacin anual x fallos

(5.7 x 5.1) 30000 $/ao

5.9. CTPF

(5.4 + 5.8) 33000 $/ao

6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9) 51000 $/ao 7. % Costes de Fiabilidad (5.9 6) x 100 % 64,7 %

Activo a evaluar: Sistema de Bombeo Rand


1. CI: (111000 $ / vida til 15 aos) 7400 $/ao

2. CO: 4000 $/ao

3. CMP: 6000 $/ao

4.CMM: (25000 $ / cada 5 aos) 5000 $/ao

5.CTPF:

5.1. Frecuencia fallos 0,5 evento/ao

5.2. Costes Mano obra 600 $/evento

5.3. Costes Materiales 2000 $/evento

5.4. Costes anuales por reparar

(5.1) x (5.2 + 5.3) 1300 $/ao

5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 12 horas/evento

5.6. Impacto produccin 2000 $/hora

5.7. Costes anuales por penalizacin

(5.5 x 5.6) 24000 $/evento

5.8. Penalizacin anual x fallos

(5.7 x 5.1) 12000 $/ao

5.9. CTPF

(5.4 + 5.8) 13300 $/ao

6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9) 35700 $/ao 7. % Costes de Fiabilidad (5.9 6) x 100% 37,25 %

Activo a evaluar: Sistema de Bombeo Sealler


Beneficios de Seleccionar la mejor opcin


Activo: Sistema de Bombeo Sealler

Inversin: 111000 $

Riesgo total Anualizado: 35700 $/ao

Costes totales por fallos: 13300 $/ao

% de los Costes por fallos: 37,25 %

Mejor opcin: Sistema de Bombeo Sealler

Beneficios por seleccionar la opcin de menor riesgo (sistema

Sealler): 51000 ($/ao) 35700 ($/ao) =

Beneficios potenciales por RTA: 15300 $/ao

Resultados:

Activo: Sistema de Bombeo Rand

Inversin: 90000 $

Riesgo total Anualizado: 51000 $/ao

Costes totales por fallos: 33000 $/ao

% de los Costes por fallos: 64,7 %

Asme m5 Acr 2014 Ingecon Ss

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