Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra...

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Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra

Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea

Asociación Deportivo Cultural Bomberos de NavarraNafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea

5. Urgencias médicas

5.1. Recuerdos anatómicos

El abdomen es la parte del cuerpo comprendida entre el tórax y la pelvis.

Es una cavidad separada del tórax por un músculo llamado diafragma, revestidapor una membrana llamada peritoneo. En ella se encuentran la mayoría de las víscerasde los aparatos digestivo y urogenital.

5.2. Constantes vitales. Técnicas de medición

5.2.1. Temperatura

La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre el valor producidoy el calor perdido en el cuerpo. Su medición es la de la cantidad de calor en el cuer-po. Los valores normales en un adulto sano oscilan entre los 36Cº- 37Cº.

Alteraciones de la temperatura:

• De 37Cº- 38Cº : Febrícula• De 38Cº- 40Cº : Fiebre• De > 40Cº : Hiperpirexia

Medición:

• Temperatura Axilar:

- Explicar al paciente lo que se le va a realizar. Descender la columna de mer-curio por debajo de 36Cº. Comprobar si la axila está húmeda, si es así,limpiar y secar con una gasa. Colocar el bulbo en la axila del paciente ycruzar el antebrazo sobre el tórax. Mantener de 5 a 10 minutos.

- Retirar el termómetro y anotar los resultados.

- Existen dos tipos de pacientes que se desaconseja la temperatura axilar:caquécticos y con excesivo vello.

• Temperatura Rectal:

Suele emplearse en niños. El tiempo de medición es aproximadamente de 2 a 3minutos y la temperatura que señala es medio grado más que la axilar.

Manual A.T.A. Urgencias médicas

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5.2.2. Respiración

Es la función mediante la cual el organismo introduce oxígeno en los pul-mones y elimina anhídrido carbónico, es decir, realiza un intercambio de gases.

Consta de dos fases:

- Inspiración: entra oxígeno en los pulmones. El tórax se expande.- Espiración: sale anhídrido carbónico al exterior. Se relajan los músculos del

tórax.

A) Características de la respiración:

• Frecuencia: es el número de respiraciones por minuto. El recién nacidotiene entre 30 y 40 r.p.m., en el primer año de vida entre 26 y 30 y así vandisminuyendo hasta la edad adulta, en que los valores normales oscilan entre12 y 18 r.p.m.

Por encima de 20 r.p.m. se denomina Taquipnea y por debajo de 10-12r.p.m., Bradipnea.

• Ritmo: es la sucesión armónica de los movimientos inspiratorios y espira-torios.

• Profundidad: es la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones conlos movimientos respiratorios, aproximadamente unos 500 cm3.

• Simetría: es la similitud de trabajo de ambos pulmones.

• Medición: No hay que explicar al paciente lo que se le va realizar. Se cogela muñeca del paciente como si se le estuviera tomando el pulso, y mientrascontaremos el número de inspiraciones o de espiraciones que realiza elpaciente. En pacientes con eupnea (respiraciones normales), se cuentandurante medio minuto y se multiplica por dos. En los que tienen algún tipode alteración se cuenta el minuto entero.

B) Otras alteraciones de la respiración:

• Apnea: ausencia de respiraciones.• Disnea: dificultad para respirar.• Ortopnea: disnea de decúbito.


5.2.3. Pulso

Es el latido de una arteria que se siente sobre un saliente óseo.

A) Características:

• Frecuencia: es el número de latidos durante un minuto. En condicionesnormales oscilan entre 60-80 p.p.m. en el adulto.

Por encima de 100 p.p.m. se denomina Taquicardia, y por debajo de 60p.p.m.; Bradicardia.

• Ritmo: es la pausa con que un latido es seguido de otro. En condicionesnormales son regulares.

• Amplitud o volumen: es la cantidad de sangre que hay en cada latido. Sehabla de pulso débil cuando el volumen de expulsión es bajo.

• Técnica: Se le explica al paciente lo que le vamos a realizar. Localizar ellatido radial, en zona anterior de la muñeca, con los dedos 2° y 3°, ejercien-do una ligera presión contra el hueso radial. El tiempo es de medio minuto.y se multiplica por dos en pacientes con pulso rítmico y el minuto entero enpacientes que tienen arrítmias.

B) Otras zonas anatómicas para tomar el pulso:

• Arteria carótida: se colocan losdos dedos sobre "la nuez" y sedejan resbalar hacia cualquierade los dos laterales. Este pulso, elcarótido, es muy importantelocalizarlo en situaciones deextremada gravedad.

• Pulso apical: se encuentra en el5° espacio intercostal líneamedia clavicular. Es el punto demáximo latido.

• Pulso femoral: se localiza en laparte media de la ingle.

• Pulso pedio: en el dorso del pie,entre 1º y 2º dedos.

• Pulso braquial: en la cara interna del brazo hacia la mitad. Este pulso esimportante en los neonatos ante una situación de emergencia.


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5.2.4. Monitorización cardíaca

A) Con tres electrodos

El electrocardiograma es un registro útil de la actividad eléctrica conducidapor las fibras cardiacas causante de la contracción da la misma.

Colocación de los electrodos:

- El electrodo negativo o de color rojo se coloca en la parte anterior del hom-bro derecho.

- El electrodo neutro o color amarillo se coloca ella parte anterior del hom-bro izquierdo.

- El electrodo positivo o color verde se coloca aproximadamente en el 6espacio izquierdo línea media clavicular.

Con tres electrodos podemos leer las derivaciones bipolares ( I, II, III ) y lasmonopolares ( a VR, a VL, a VF ).

En el aparato que utiliza Bomberos de Navarra en sus ambulancias, la moni-torización se lleva a cabo de la siguiente manera:

1. Girar el selector de energía a la posición ACTV I2. Pulsar 2 veces la tecla DERIVS. En la pantalla aparece DERIV II3. Colocar los 3 electrodos al paciente4. En Pantalla aparecerá el registro cardíaco y la frecuencia cardíaca

Selector deenergía

Tecla DERIVS

Pantalla

Conector de electrodos

Tecla SPO 2

Conector pulsioximetro

Tecla de carga

Monitor utilizado en las ambulancias de Bomberos deNavarra. HP CodeMaster 100.

Colocación delcable de electrodos


B) Con aparatos de 12 derivaciones

Lavarse las manos y colocar al paciente en decúbito supino con tórax, bra-zos y piernas descubiertas. Limpiar con alcohol las zonas donde se van a colo-car los electrodos. Si es necesario aplicar pasta conductora y/o rasurar las zonascon vello.

Colocación:

Asegurar las placas metálicas a las extremidades del paciente y conectar loscables de manera que el "rojo" o RA sea en el brazo derecho, el "amarillo" oLA en el brazo izquierdo, el "negro" o RL en la pierna derecha y el "verde"o LL en la pierna izquierda.

Los seis electrodos que disponemos los distriburemos de la siguiente ma-nera:

- V1: 4ª espacio intercostal derecho línea media clavicular.- V2: 4ª espacio intercostal izquierdo línea media clavicular.- V3: entre V2 y V4.- V4: 5ª espacio intercostal izquierdo línea media clavicular.- V5: 5ª espacio intercostal izquierdo anterior axilar.- V6ª: 5ª segundo espacio intercostal izquierdo media axilar.VI, V2, V3, V4, V5, V6 son las derivaciones precordíales.

C) Con cinco electrodos

Tenemos cinco cables unidos a cinco colores: rojo, amarillo, negro, verde yblanco. La manera de colocar los tres primeros es igual que con tres electrodos.El cuarto electrodo de color verde se coloca aproximadamente en el 6º espaciointercostal derecho línea media clavicular. y el quinto, el blanco, hay que ircambiándolo por las posiciones de las precordiales.

5.2.5. Pulsioximetro

Es un método no invasivo que mide de manera continua la saturación deoxígeno de la sangre arterial. Requiere perfusión periférica intacta.

Puede darnos alterada en:

• Hipotermia• Anemia

No reconoce la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, con lo cual en unpaciente intoxicado con monóxido de carbono está invalidada.


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Los valores normales son:

• Sat. O2 corresponde con PaO2• 100% 90 mmHg• 90% 60 mmHgPor debajo de este valor el paciente tiene insuficiencia respiratoria.

Para realizar la pulsioximetría en el monitor que utiliza Bomberos de Navarrase realizan los siguientes pasos:

1. Conectar el aparato girando el selector de energíaa la posición ACTV I

2. Colocar el dedil en el dedo indice3. Pulsar la tecla SPO 24. En pantalla aparecerá el registro de frecuencia del

pulso (PR) y saturación de Oxígeno en sangre(SPO 2) expresada en %.

5.2.6. Desfibrilación

Bomberos de Navarra utiliza el módelo de desfibrilador de la Marca H P CodeMaster 100. En este módelo la desfibrilación se realiza de la siguiente manera:

1. Seleccione el nivel de energía con el control Selector de Energía. (200 J.en adultos y unos 2 J/kg en niños). El desfibrilador se activará en esemomento.

2. Retire las palas y aplique pasta electrolítica sobre su superficie3. Pulse el botón carga, bien en la pala derecha (Apex) o en el panel frontal

del equipo. Espere a que se activen los indicadores de carga realizada.4. Aplicar las palas al tórax del paciente, ejer-

ciendo una ligera presión. Una pala se sitúaa la derecha del esternón, entre el 2ª y 3ªespacios intercostales. La otra pala en elquinto espacio intercostal sobre la línea axi-lar anterior.

5. Avisar a todo el personal que se aleje delpaciente

6. Aplicar el choque, apretandosimultáneamente los dos botones deambas palas

7. Examinar la respuesta del paciente alchoque

8. Recoger registro ECG con su fecha, hora, derivación y descarga eléctricaaplicada.

Colocación de las palaspara la desfibrilación

El dedil se colocaen el dedo indice


5.2.7. Oxigenoterapia

Es un método para la administración de oxígeno y su uso debe ser prudentey secundario a los esfuerzos encaminados a corregir la causa principal.

A) Procedimientos de la oxigenoterapia:

El oxígeno es un gas inodoro, incoloro e insípido, un poco más pesado quee1 aire, se encuentra en la atmósfera en una proporción del 21 %.

El oxígeno comprimido es combustible y se convierte en un potente explo-sivo, por este motivo durante su empleo se deben tomar unas precauciones par-ticulares.

Seca e irrita las mucosas por eso se debe administrar con humidificador.

B) Administración de oxígeno:

El oxigeno se surte en tanques indi-viduales o a través de un sistema detuberías que vienen de una fuente cen-tral y desembocan en tomas situadas enla pared del hospital.

C) Tanques de oxígeno:

Son cilindros de acero en los que sealmacena este gas a una presión mayorde 150 kg por cc.

Hay diferentes tamaños de tanques ycada uno contiene:

- una válvula de reducción quepermite que el oxígeno salga amenor presión que la que tienedentro el tanque.- un capuchón de acero con rosca, que se pone en la parte superior paraproteger la válvula cuando esta no se usa.- dos manómetros:

a) Medida de presión que indica la cantidad de oxígeno que haydentro del tanque.

b) Medida de flujo que indica la cantidad de oxígeno que sale delmismo.

Hay varios indicadores de salida de flujo graduados en litros porminuto: el de carátula de reloj y el de esfera flotante son los máscomunes.


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Manoreductor concaudalimetro O2

Botellas de O2medicinal

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D) Medidas para manejar los tanques:

1. No debe permitirse que oxígeno, tanques, válvulas y reguladores se pon-gan en contacto con grasa.2. Los tanques no deben caerse ni que se choquen unos con otros3. Siempre debe de leerse el morbete del tanque antes de administrarsecualquier gas.4. No fumar.

El oxígeno así suministrado es seco y frío por lo que es necesario en algunasocasiones calentarlo; como es el caso de traqueotomizados, intubacióntraqueal y en los niños con tendencia a la hipotermia, recién nacidos de bajopeso y recién nacidos cardiópatas.

La humidificación la llevamos a cabo por medio de diferentes dispositivosdependiendo de la técnica de oxigenoterapia. El más común consiste en unrecipiente que tiene un capuchón con conexiones para el oxígeno. Delcapuchón sale un tubo que penetra en el recipiente por donde entra eloxígeno formando burbujas de agua. Hay que tener en cuenta que este recip-iente siempre contenga agua.

5.2.8. Métodos de administración de oxígeno

Dependen fundamentalmente de:

-las concentraciones de oxígeno que se quieran alcanzar .-la enfermedad causante de la hipoxemia.-la edad.

También intervienen otros como la simplicidad y el costo del método, como-didad y estado anímico del paciente.

A) Mascarilla de Venturi: emplea el principio de penetración de aire con unagran rapidez de flujo, enriquecido con oxígeno lo cual permite una concentraciónfija y baja de oxígeno. Otra ventaja es que permite inhalar una concentraciónconstante de oxígeno sea cual sea la profundidad o la rapidez de la respiración.

Las perforaciones en ambos lados de la mascarilla sirven para expulsar elaire espirado.

B) Sonda nasal: esta se utiliza cuando se requieren concentraciones del 50% deforma continuada.

Son de plástico o caucho desechables de unos 40cm. de longitud con variosorificios en la punta. Colocamos al paciente en posición semisentado, intro-ducimos la sonda por la nariz hasta que veamos la punta por detrás y a unlado de la úvula.


C) Cánula nasal: se consiguen concentraciones del 35% aproximadamente. Esun conducto de plástico con dos pequeños tubos de salida blandos y acampana-dos que encajan en la nariz en una longitud de medio a un centímetro. Es dese-chable. Para que este método sea útil el paciente debe respirar por la nariz.

Existen más métodos para administrar oxígeno pero que ahora no nos son deinterés.

5.2.9. Cuidados del paciente con oxígeno

1.- Toma periódica de constantes vitales.2.- Valorar frecuentemente al paciente para descubrir signos de oxigenacióninadecuada.3.- Aumento de la ingesta de líquidos, siempre que no estén contraindicados.4.- Se privará al paciente de cremas faciales, perfumes... con base alcohólica.5.- Restricción del empleo de equipos eléctricos.6.- Mantener el agua de los humidificadores.7.- Evitar acodamientos en el sistema.8.- No fumar.

5.3. Cuadros torácicos

5.3.1. Resumen anatomo-fisiológico

El corazón humano consta de 4 cámaras: 2 auriculas y 2 ventriculos. La auri-cula derecha (AD) comunica con el ventriculo derecho (VD) y la auriculaizquierda (AI) con el ventriculo izquierdo (VI). La parte derecha del corazón estáseparada de la izquierda por los tabiques interauricular e interventricular , de formaque la sangre de ambas mitades no se mezcla.

Las paredes del corazón tienen 3 capas:

-endocardio: es la capa interna y de la que dependen las válvulas de salida decada cavidad.-miocardio: es la capa intermedia, es la más gruesa y está compuesta de mús-culo.-pericardio: es la capa más externa y está compuesta por una doble hoja, muyfina, de tejido fibroso.

El corazón funciona como 2 bombas colocadas en serie que funcionan demodo sincrónico. Su misión es bombear la sangre hacia las arterias. La principalde ellas es la arteria aorta, que sale del VI y recorre tórax y abdomen dando ramasque se van dividiendo hasta irrigar todo el organismo excepto los pulmones. Estosreciben sangre de la arteria pulmonar, que sale del VD.


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La sangre vuelve al corazón a través de las venas. La sangre procedente de lospulmones vuelve a la AI por las 4 venas pulmonares y la sangre procedente delresto del cuerpo confluye en 2 venas (la cava superior y la cava inferior), quedesembocan en la AD.

Se forman así 2 circuitos:

El corazón recibe sangre a través de las coronarías, que son las arterias quesalen desde la raíz de la aorta e irrigan el miocardio.

Si la misión del corazón es bombear la sangre, la del aparato respiratorio esoxigenarla. Para ello dispone de la vía aérea (vía aérea superior, tráquea y arbolbronquial), que lleva el oxígeno desde el aire ambiente hasta el fondo de los pul-mones, donde en una especie de pequeñas cavidades (los alvéolos) se produce elintercambio gaseoso: pasa oxígeno desde los pulmones a la sangre y pasa dióxidode carbono (CO2) procedente del metabolismo celular desde la sangre a los pul-mones.

Los pulmones están recubiertos por la pleura, que, de modo similar al pericar-

Circulación menor:

1. Ventrículo derecho2. Arteria pulmonar

Circulación pulmonar3. Venas pulmonares4. Aurícula izquierda

Circulación mayor:

A. Ventrículo izquierdoB. Arteria aorta

Circulación sistemáticaD. Venas cavasE. Aurícula derecha


dio, está formada por una doble hoja muy fina; una de las hojas (pieura visceral)está "pegada" a los pulmones y la otra (pleura parietal) a la pared torácica. Encondiciones normales, entre las 2 hojas apenas hay unos pocos mililitros de líqui-do.

En resumen, entre el corazón, los pulmones y el sistema vascular consiguenllevar sangre con oxígeno y otros nutrientes a todos los puntos del organismo yretirar CO2 y otros productos finales del metabolismo.

5.3.2. Dolor torácico

Es un motivo muy frecuente de consulta médica, y puede ser debido tanto acausas banales como a enfermedades que ponen en peligro la vida del enfermo.Existe poca relación entre la intensidad del dolor torácico y la gravedad de sucausa. Principales causas del dolor torácico:

A) Cardiopatía isquémica: angina de pecho e IAM (infarto agudo de miocar-dio).

La cardiopatía isquémica es la enfermedad producida por insuficiente aportede sangre al corazón a través de las arterias coronarias para que el músculo car-diaco funcione bien. La principal causa es la arteriosclerosis coronaria(estrechez de la luz de las arterias coronarias por placas de ateroma). Los prin-cipales factores de riesgo para arteriosclerosis son la edad, el sexo masculino,el tabaco, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes.

La isquemia miocárdica se manifiesta como dolor torácico. Este dolor esopresivo, retroestemal, y a veces se irradia a hombros, brazos, hemitóraxizquierdo, cuello o mandíbula. Se suele acompañar de palidez, sudor frío,náuseas y vómitos, o disnea. Ocasionalmente, puede no haber dolor torácico yhaber únicamente dolor en las muñecas, mandíbula, o epigastrio (atención a los"cortes de digestión" en personas con factores de riesgo).

La angina es una situación de isquemia (falta de riego sanguíneo) reversible,en la que no se producen daños permanentes. El dolor suele durar entre 5 y 30minutos y a veces se desencadena por esfuerzos.

El IAM es una situación de isquemia más prolongada que da lugar a necro-sis (muerte) de algunas células musculares del corazón. La duración del dolorsuele ser mayor de 30 minutos.

Las complicaciones agudas más frecuentes del IAM son las arritmias y enparticular la fibrilación ventricular, que es mortal si no se realiza desfibrilacióninmediata. Otras arritmias peligrosas que pueden producirse en el curso delIAM son la taquicardia ventricular (que puede desembocar en fibrilación ven-tricular), y el bloqueo auriculo-ventricular (que puede dar lugar a frecuenciascardíacas peligrosamente bajas).


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Otra complicación de los infartos extensos es la insuficiencia cardíaca (debi-da a que el músculo infartado es incapaz de bombear la sangre), que, cuando essevera, puede dar lugar a edema agudo de pulmón y shock cardiogénico.

Tratamiento: oxígeno, nitroglicerina (sublingual o intravenosa), aspirina,heparina, cloruro mórfico.

B) Rotura de aneurisma de aorta.

El aneurisma de aorta es una dilatación de la arteria aorta. En un momentodado puede romperse, ocasionando dolor y signos variables de shock debido ala hemorragia. Esto puede ocurrir en cualquier punto dando lugar a dolor torá-cico, dolor abdominal o ambos.

Tratamiento: quirúrgico. En ambulancia: oxígeno y sueroterapia pararemontar el shock.

C) Disección de aorta.

Es el desgarro de la capa interna de la aorta, que permite que la sangre semeta entre las capas de la pared arterial y cree una luz falsa. Es una situaciónmuy grave por el riesgo de rotura, la cual lleva a la muerte en minutos.

Tratamiento: quirúrgico.

D) Tromboembolismo pulmonar (TEP).

Es la oclusión de parte de la circulación arterial pulmonar por uno o variosémbolos (coágulos) de sangre que casi siempre proceden de las venas de laspiernas. Los principales factores de riesgo son el encamamiento, la cirugía enlos días anteriores, los tumores, y la insuficiencia venosa de las extremidadesinferiores. La clínica típica es disnea brusca además de dolor torácico, aunquepuede oscilar entre signos y síntomas leves que pasan inadvertidos hasta lamuerte súbita.

Tratamiento: oxígeno, heparina iv.

E) Pericarditis.

Es la inflamación del pericardio. Produce habitualmente dolor en el centrode pecho, que aumenta con la inspiración y mejora al sentarse con el tórax haciadelante. Puede comprometer la vida del enfermo únicamente cuando se acumu-la mucho líquido entre las 2 hojas del pericardio, dando lugar al taponamientocardiaco.

Tratamiento: antiinflamatorios.


F) Dolor torácico parietal.

Es frecuente y a veces intenso, aunque no grave. Se origina en las estructurasque forman la pared torácica (músculos, ligamentos, cartílagos, etc.). Puedeestar localizado en cualquier punto de la pared torácica y aumenta claramentecon los movimientos, aunque también con la inspiración y la tos.

Tratamiento: antiinflamatorios.

G) Dolor de origen gastrointestinal: espasmo esofágico, úlcera péptica, cólico biliar, pancreatitis, etc.

Valoración del enfermo con dolor torácico:

-Aspecto general. La palidez, la frialdad y el sudor frío son signos de alar-ma. Asimismo, la inquietud, la angustia intensa (sensación de muerte) yla dificultad respiratoria suelen ser signos de gravedad.

-Pulso. La frecuencia normal es entre 60 y 100 latidos por minuto. Lataquicardia (frecuencia mayor de l00), la bradicardia (frecuencia menorde 60) o la arritmia (pulso irregular) son signos de alarma.

Asimismo, el pulso débil refleja hipotensión y es, por tanto, un signo dealarma. La ausencia de pulsos periféricos (radiales, pedios) implicahipotensión severa (menor de 80-90 de TA sistólica) y, por tanto,gravedad.

H) Actitud general ante el enfermo con dolor torácico

1º-Enfermo en decúbito supino- (con la cabeza levantada si tiene disnea), enambiente confortable (ni frío ni calor) y tranquilo2°- Monitorización del ritmo cardiaco3°- Electrocardiograma (ECG), si hay posibibidad4°- Pulsioximetría5°- Oxigenoterapia6°- Ayudar a coger vía y/o preparación medicación7º- Atentos a posible situación de parada cardíaca por fibrilación ventricular


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5.4. La disnea

La disnea es la sensación subjetiva de dificultad para respirar, de falta de aire. Lainsuficiencia respiratoria se define como una presión de oxígeno en sangre arterialmenor de 60 mm Hg (pO2 < 60 mm Hg). Es, por tanto, un concepto gasométrico, noclínico, para el que se requiere la realización de una gasometría arterial. En la ambu-lancia podemos tener una idea muy aproximada con la pulsioximetría, ya que una pO2= 60 se corresponde con una saturación de 90 %.

Principales causas de disnea:

5.4.1. Obstrucción de la vía aérea alta.

Puede estar causada por cuerpos extraños, infecciones, tumores, etc. Se carac-teriza por disnea y estridor (ruido semejante aun ronquido). Tratamiento: según lacausa.

5.4.2. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Es la inflamación crónica de los bronquios que llega a producir obstrucción alpaso del aire. La principal causa es el tabaco. Es una enfermedad crónica aunquecon agudizaciones, que suelen deberse a infecciones respiratorias.

Tratamiento: oxígeno, broncodilatadores en aerosol (Ventolín y Atrovent),Urbasón iv. o im., Eufilina iv.

5.4.3. Asma bronquial.

Es la constricción de la vía aérea (bronquios), que disminuye su calibre pro-duciendo grados variables de obstrucción al paso del aire. Suele ser debida a prob-lemas alérgicos. Inicialmente cursa en forma de episodios agudos, aunque a vecescon el paso del tiempo se cronifica. Los signos y síntomas principales son: disnea,tos y sibilancias ("pitidos").

Tratamiento: oxígeno, Ventolín (aerosol, sc., iv.), Urbasón iv..

5.4.4. Edema agudo de pulmón (EAP).

Es la congestión pulmonar (acumulo de líquido en los pulmones), consecuen-cia del fallo de funcionamiento de la parte izquierda del corazón. Es, pues, el gradomáximo de insuficiencia. cardíaca izquierda. Se manifiesta como disnea, que típi-camente despierta al enfermo tras varias horas de sueño, y estertores gruesos (rui-dos semejantes al que hace un puchero de agua hirviendo).

Tratamiento: oxígeno, seguril ív., cloruro mórfico iv., nitroglicerina sl., iv..


5.4.5. Neumotórax.

Es el acúmulo de aire entre las 2 capas de la pleura. Produce dolor además dedisnea. Puede ser espontáneo o post-traumático. Puede ser a tensión (si desplaza elcorazón y el pulmón hacia el otro lado) o no a tensión.

Tratamiento: dependiendo del tamaño, abstención terapeútica o drenaje pleu-ral. Si precisa, oxígeno y analgésicos.

5.4.6. Hemotórax.

Es el acúmulo de sangre entre las 2 capas de la pleura. Casi siempre es post-traumático.

Tratamiento: drenaje pleural. Si precisa, oxígeno y analgésicos.

5.4.7. Hemoptisis.

Es una hemorragia pulmonar , que puede ser producida por distintas enfer-medades (infecciones, tumores, etc.). El principal problema suele ser la asfixiaproducida por acúmulo de sangre en los pulmones, que dificulta el intercambiogaseoso.

Tratamiento: oxígeno, antitusígenos. Tratamiento de fa causa.

5.4.8. Neumonía.

Es la infección de uno o más segmentos de los pulmones. Suele cursar confiebre, tos y expectoración, y sólo algunas veces, con disnea y/o dolor torácico.

Tratamiento: antibióticos, y si precisa, oxígeno.

5.4.9. Enfermedades intersticiales.

Son un grupo de enfermedades en las que se produce una inflamación queaumenta el grosor de las paredes alveolares, dificultando el intercambio gaseoso.

Tratamiento: oxígeno, tratamiento de la causa.

5.4.10. Crisis de ansiedad.

Se produce uria sensación subjetiva de falta de aire, o sea, disnea, sin que hayaninguna causa objetiva que la produzca, ya que la ventilación y la oxigenación soncorrectas. La causa es psicológica (nerviosismo importante, estrés emocional, his-teria).

Tratamiento: ansioliticos (a veces no es necesario).


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5.4.11. Valoración del enfermo con disnea

A) Aspecto general

La cianosis (coloración azulada de piel y mucosas) refleja una pobre oxige-nación de la sangre y es, por tanto, un signo de gravedad, aunque no hay siem-pre una relación proporcional entre desoxigenación y cianosis. La sudoración,la somnolencia y la agitación son signos de alarma.

B) Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 y 18 respiraciones por min-uto. La taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de lo normal) es un mecanis-mo de compensación del organismo ante un problema respiratorio. Es, pues, unsigno de alarma, que será mayor cuanto más alta sea la frecuencia. Podemosconsiderar taquipneas moderadas las que oscilan entre 20 y 30 respiraciones porminuto, y severas las que oscilan entre 30 y 40. Por otro lado, frecuencias exce-sivamente bajas (bradipnea menor de 6 respiraciones por minuto) pueden sersigno de inminente parada respiratoria.

C) Trabajo respiratorio

Son signos de excesivo trabajo respiratorio, y, por tanto, de gravedad, la uti-lización de los músculos accesorios de la respiración (musculatura cervical), laincoordinación toraco-abdominal, el aletea nasal, y el hecho de no poder hablar.

D) Ruidos respiratorios

Cuando son audibles sin fonendoscopio indican gravedad. Las sibilancias("pitidos") son típicos del asma, aunque a veces se escuchan también en losenfermos con EPOC. El estridor ("ronquido") es característico de la obstrucciónde la vía aérea alta. El ruido semejante al que hace un puchero de agua hirvien-do es típico del edema agudo de pulmón.

E) Frecuencia cardíaca. La taquicardia y la bradicardia pueden ser signos dealarma.

5.4.12. Actitud general ante el enfermo con disnea

1º- Enfermo en decúbito con la cabecera incorporada.2°- Oxigenoterapia; en general, oxígeno en mascarilla al 50 % y a 15 l/min. Hay2 excepciones: el EPOC conocido (oxígeno al 24 % a 3 l/min) y la crisis deansiedad (mascarilla sin conectar al oxígeno).3°- Pulsioximetría.4°- Monitorización de la frecuencia cardíaca.5°- Ayudar a coger vía y/o preparar medicación.6°-Atentos a posible situación de parada respiratoria.


5.5. Dolor abdominal

El dolor abdominal es una de las entidades más prolijas que nos podemos encon-trar en un paciente. Lo primero que tendremos que tener en cuenta es la localizacióndel dolor, para ello debemos conocer someramente la denominación de las diversasregiones abdominales:

5.5.1. Organos que podemos encontrar en esta localización

1- Hipocondrio derecho: hígado, vesícula, ángulo del colon, riñón derecho.2- Epigastrio: estómago, duodeno, parte del páncreas.3- Hipocondrio izquierdo: parte del estómago, parte del páncreas, bazo, ángulodel colon.4- Vacío derecho: colon ascendente, yeyuno e ileon.5- Mesogastrio: yeyuno e ileon.6- Vacío izquierdo: colon descendente, yeyuno e ileon.7- Fosa iliaca derecha: ciego, apéndice y anejos.8- Hipogastrio: epiplón, vejiga.9- Fosa iliaca izquierda: sigma.

5.5.2. Identificación de los casos más urgentes

¿Qué buscaremos en un dolor abdominal para identificar las situaciones más agu-das?

1- Abdomen en tabla: el paciente, sobre todo al tocarle el abdomen, tiene losmúsculos de la pared abdominal contraídos de tal forma que el abdomen es duro,como si fuera una tabla.2- Situaciones de shock o preshock: nos fijaremos en sus constantes. La tensiónarterial bajará estará taquicárdico , frío etc.


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MesogastrioEpigastrio

Hipogastrio

Hipocondrioizquierdo

Vacio izquierdo

Fosa iliacaizquierda

Hipocondrioderecho

Vacio derecho

Fosa iliacaderecha

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5.5.3. Definir siempre las características del dolor abdominal

A) Localizarlo: definir el lugar de origen del dolor y las variaciones topográfi-cas que hayan existido.

B) Etiología del dolor:

a) Visceral: suele ser un dolor mal definido, de localización imprecisa. Detipo cólico. Con frecuencia tienen náuseas, vómitos, etc.

b) De origen en peritoneo parietal: la intensidad del dolor es variable (sangrey orina producen poca irritación y por tanto poco dolor, secreciones pán-creáticas y ácidas de origen gástrico producen lo contrario) y que se incre-menta con los movimientos. Es un dolor que se incrementa mucho con lapresión en la pared abdominal. Suele localizarse en la zona afecta(en lasprimeras fases).

c) Dolor referido: dolor de procedencia extraabdorninal pero que el pacientelo siente en alguna región del abdomen. Ejemplos: infarto de miocardio, neu-monía, alteraciones metabólicas, etc.

d) Dolor de la pared abdominal: constante, punzante y que aumenta a la pre-sión.

C) Tipo de dolor:

a) Dolor cólico: dolor que fluctúa desde intensidades muy fuertes hastamomentos sin su presencia o muy atenuado.

b) Continuo: es un dolor persistente. sin excesivas fluctuaciones.

c) Dolor irradiado: zonas hacia las que el dolor se extiende desde su origen(cólicos, etc).

D) ¿Cómo aparece el dolor?:

a) Bruscamente: aparición del dolor en toda su intensidad desde los primerosmomentos(peritonitis, isquemia intestinal, etc. ).b) De inicio intermedio: es aquel dolor que aparece de forma menos bruscapero que en pocos minutos alcanza su intensidad y características definito-rias. Suele ser muy localizado.

c) Insidioso: progreso muy lento. Comienza con sensaciones imprecisas demalestar: colecistitis, etc

E) Síntomas que acompañan al dolor: náuseas, vómitos, melenas, hemateme-sis, etc.


5.5.4. Tratamiento por personal ATA

Con lo anteriormente expuesto podemos definir el dolor en cuanto a su local-ización tipo de dolor forma de aparición y síntomas acompañantes. Esto es de granayuda, posteriormente, para ver la evolución del cuadro. No pretendemos que sediagnostique el cuadro que causa el dolor sino solamente definirlo de forma másprecisa y detectar los casos que precisan atención más urgente.

Si usted está en una ambulancia convencional:

La mayor parte de las veces la función del A.T.A. en casos de dolor abdom-inal es la de mero transporte al lugar de destino del paciente. Si además es capazde describir el cuadro que tiene delante, puede ser de gran ayuda para la valo-ración posterior del paciente. En cuadros muy agudos (abdomen en tablapaciente en shock o preshock...) trasladarlo con elevación de las extremidadesy oxígeno, controle las constantes y monitorice el ritmo cardiaco (registrandolos cambios).

Si está usted en una UVI-MOVIL: Mientras médico y D.U.E. evalúan y cogenvías en el paciente:

1- Prepare los equipos de gotero(equipo, alargadera, llave de tres vías) purgueel suero.

2- Tenga presente que el médico le puede pedir:a) Que le ponga oxígeno al paciente.b) Que monitorice al paciente.c) Qué sitúe las extremidades del paciente más elevadas que la cabeza.d) Que, si el DUE está ocupada, cargue medicación.

3- Si es preciso, y asi se lo indican, llamarán al centro coordinador para alertaral centro de referencia.

5.5.4. Hemorragia digestiva

Vamos a hacer una muy somera referencia a las hemorragias digestivas. Enprimer lugar, veremos su clasificación:

1 -Hemorragia digestiva alta.2 -Hemorragia digestiva baja.

La diferencia entre ellas está en la zona de tubo digestivo de la que procede elsangrado. Si éste es por encima del ligamento de Treitz (duodeno distal) se con-sidera hemorragia digestiva alta. Si es por debajo de éste ligamento se denominahemorragia digestiva baja.


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1- Hemorragia digestiva alta: puede producir hematemesis (vómito hemáti-co ), vómitos en posos de café (si ya ha pasado cierto tiempo y la sangre hasido digerida en tubo digestivo), melenas ( heces alquitranadas, pegajosas ymalolientes).

2- Hemorragia digestiva baja: puede producir rectorragias (salida de sangrepor ano alguna vez pasa en las hemorragias altas, pero es más raro ).Lógicamente no suele haber hematemesis.Las dos, dependiendo de la intensidad y la rapidez de la pérdida, darán endistintos grados: relleno capilar enlentecido, taquicardia, frialdad, disminu-ción de la tensión arterial, desorientación, estupor, etc.

Si está usted en una ambulancia convencional:

1- Pónga oxigeno al paciente.2- Monitorice ritmo (registre ritmo inicial y cambios).3- Controle constantes (tensión si puede frecuencia cardiaca, temperatura, rel-leno capilar etc ).4- Elevar las extremidades (si taquicardia, frialdad cutánea, relleno capilarenlentecido, hipotensión, etc).5- Reevalue constantemente durante el traslado.6- Pregúntele antecedentes (ulcus duodenal, divertículos etc).

Si usted está en una UVI-Móvil: Pueden pedirle:

a- Que ponga oxígeno.b- Que monitorice al paciente.c- Que eleve extremidades.d- Que prepare equipos de gotero.e- Que cargue medicación.f- Que se ponga en contacto con Coordinación y les pase el diagnóstico y lasituación del paciente.

5.5.6. Dolor abdominal en el paciente con traumatismo abdominal

Este cuadro merece una consideración aparte dentro del dolor abdominal. Estremendamente frecuente en el paciente politraurnatizado. En este tipo de pacientees relativamente frecuente que haya lesiones asociadas (traumatismos craneoence-fálicos, etc) o que haya tomado drogas o alcohol. Todo esto hace que se enmascareel cuadro y el paciente no refleje su dolor abdominal.

A) Tipos de traumatismos abdominales:

1) Abierto: se produce solución de continuidad en la pared abdominal.

a) Por arma de fuego (tendrá múltiples afectaciones ya que la trayectoriaes variable ).


b) Por arma blanca (afectación de los órganos adyacentes al orificio deapertura ya una trayectoria más o menos fija).c) Por asta de toro (múltiples trayectorias con un solo orificio de entrada).d) Heridas por otros cuerpos extraños que permanecen en ellas o no.

2- Cerrado: en general suelen considerarse originados por desaceleracionesbruscas. En ellos los órganos más frecuentemente afectados son el bazo, elhígado y los riñones.

B) Actitud si usted está en una ambulancia convencional:

Siempre deberá, de entrada optar por el ABC.

a) Traumatismos cerrados: tras el ABC

- Posicione al paciente sobre su espalda y eleve sus extremidades (sihipotensión, taquicardia, enlentecimiento del relleno capilar etc.),siempre con las inmovilizaciones que sean pertinentes.

- Controle las constantes vitales del paciente (frecuencia cardíaca, rel-leno capilar y si puede tensión arterial).

- Monitorice ritmo (registre el inicial y los cambios que surjan).- Ponga siempre oxígeno.- Traslade, haciendo reevaluaciones durante el traslado.

b) Traumatismos abiertos: tras el ABC podemos encontramos ante diversassituaciones.

1- Pacientes con evisceraciones (salida al exterior de vísceras abdomi-nales):

- Nunca las reintroduzca en cavidad abdominal.- Siempre manipule todo con la mayor asepsia posible (incluyendo el

uso de guantes estériles).- Empape gasas en suero fisiológico, situándolas sobre el contenido

eviscerado (mejor compresas grandes de gasa) cuéntelas , ya queserá muy conveniente que se sepa el número exacto a la hora de reti-rarlas. Ahora cúbralo con paños estériles.

- Póngale siempre oxígeno.- Controle constantes durante el traslado.- Monitorice al paciente (registro inicial más cambios).- Si el paciente está taquicárdico, pálido y con hipotensión trasládelo

con las extremidades elevadas.


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2- Paciente con cuerpo extraño introducido en abdomen y sobresaliendoa través de la piel:

- Siempre la primera medida será el ABC.- Mediante vendas y gasas fije el cuerpo extraño al paciente (sin mod-

ificar su situación para nada).- Ponga oxígeno.- Monitorice al paciente (si hay cambios regístrelos, tambien registre

el ritmo inicial).- Controle las constantes del paciente y regístrelas (pulsaciones, tem-

peratura, relleno capilar y si puede tensión arterial).- No le dé nada de comer ni beber.- Movilice con sumo cuidado para que el cuerpo extraño no produz-

ca más lesiones.

D) Si está usted en una UVI-Móvil:

1- Traumatismos cerrados:

- ABC.- Le podrán pedir:

A - Monitorización del ritmo cardiaco.B - Purgar sueros. C - Cargar medicación.D - Ponga oxígeno.

2- Evisceraciones:

A -ABC.B - Le podrán pedir:

- Guantes estériles.- Paños estériles.- Gasas estériles.- Suero fisiológico para empapar las gasas.- Paños estériles para cubrir la evisceración.- Preparar equipo de gotero.- Monitorizar al paciente.- Cargar medicación.- Oxígeno.

3- Cuerpo extraño introducido dentro de la cavidad abdominal:

A - ABC.B - Le podrán pedir:

- Gasas y vendas para fijar el cuerpo extraño.- Esterilizar zonas aledañas al cuerpo extraño.


- Oxígeno.- Que prepare el equipo de gotero.- Monitorizar al paciente.- Que cargue medicación.

5.6. Urgencia obstétricas y ginecológicas

5.6.1. Parto de urgencia

Se considera parto de urgencia al que se presenta de forma inesperada y no seha planeado previamente. En primer lugar, debemos de tener en cuenta que el partoen si mismo no es ninguna enfermedad sino un proceso natural que solo requiereun poco de atención hacia el niño que acaba de nacer y una ayuda a la madredespués. Generalmente el parto "inminente" , el parto que "no queda más remedioque atenderlo" es un proceso que va bien y es rápido, la madre y el hijo van a hacercasi todo el trabajo y nosotros nos limitaremos a ayudar. El parto que "va mal" gen-eralmente nos dará tiempo hasta llegar al hospital más cercano.

El parto inminente lo reconoceremos porque la madre tiene muchas ganas de"empujar" y lo hace aunque no quiera y aparece la cabeza del niño ala entrada dela vagina.

A) Fases del parto:

1) Período de dilatación2) Período de expulsión3) Alumbramiento

1) Período de dilatación. Es el período de preparación al parto y que puededurar varias horas. Se producen las contracciones del útero que van a dilatar elcuello uterino y permitir, de esta manera, el paso del niño. Las contraccionesson rítmicas y regulares haciéndose cada vez más frecuentes según va avan-zando el proceso de dilatación. Es en este período donde se expulsa el tapónmucoso que cierra el orificio uterino durante el embarazo y se produce la rup-tura de la bolsa amniótica (romper aguas). La bolsa amniótica son una serie demembranas que envuelven al líquido amniótico y al feto durante su desarrollo.

2) Período expulsivo. Es el período donde se va a producir el nacimiento.Las contracciones serán cada 2-3 minutos y se acompañarán de ganas de empu-jar.

3) Alumbramiento. Es la salida de la placenta. Esta salida se produce aprox-imadamente 20-30 minutos tras el parto.


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B) Actitud ante el parto

Valoración previa:

a) Lugar físico donde se está produciendo el parto.b) Situación geográfica: ¿Nos da tiempo a llegar a un centro sanitario?c) Estado general de la parturienta tanto a nivel físico como psíquico. Es

importante lograr una buena colaboración por parte de la madre. Lasituación es muy estresante tanto para la futura madre como paranosotros, pero no se nos debe ir de las manos.

d) Material del que disponemos.e) Sacar de la habitación al que no es útil o está estorbando.f) Recordar de nuevo que el parto es un proceso natural y si no nos da tiem-

po a llegar a un hospital es porque las cosas "van bien" así que mantenerla calma y la serenidad.

1) Período de dilatación. En esta fase nos limitaremos a acompañar y apo-yar a la madre mientras se la traslada. En ningún caso haremos exploracionespara comprobar la dilatación. Mucho menos si se ha producido la rotura de labolsa ya que el riesgo de infección es altísimo. Ya hemos dicho que este perío-do puede durar varias horas por lo que generalmente nos dará tiempo allegaraun centro sanitario con servicio de obstetricia.

2)Período expulsivo. Si nos encontramos con que la madre tiene ganas deempujar y la cabeza del niño está asomando por la entrada de la vagina no nosva a quedar más remedio que atender el parto.

- Procurad que la madre no empuje mientras estamos preparando todo elmaterial.

- Tened preparado: Guantes, paños gasas y compresas, tijeras estériles, pin-zas de cordón (en su defecto hilo de sutura).

- Colocad a la madre en un lugar cómodo, tumbada de espaldas con laspiernas separadas y flexionadas sobre los muslos con algo de ropa o uncojín debajo de los glúteos para elevarlos un poco. Procuradle algúnapoyo para que pueda agarrarse y empujar.

- Lavado de manos y del periné de la mujer. El periné limpiadlo siempre endirección de la vagina hacia el ano y nunca al revés. Es probable quedurante las contracciones y cuando la mujer está empujando salgan hecesque deberemos limpiar.

- Cuando vemos que está asomando la cabeza, protegeremos periné con lamano para evitar que éste se desgarre.

- Debemos guiar a la madre para que empuje en el momento que se estáproduciendo la contracción, de esta manera se aprovecha mejor el esfuer-zo.

- Una vez que asoma completamente la cabeza rodearemos el cuello delniño con un dedo para comprobar que no está rodeado por el cordón


umbilical. si es así deberemos liberarlo. En caso de que no podamos loligaremos con hilo de sutura o con las pinzas de cordón y lo cortaremos.

- Cuando haya asomado la cabeza, nos daremos cuenta que esta gira miran-do hacia una de las pierna de la madre. De esta manera tendrá un hombrohacia arriba que es el primero que asomará tras la cabeza. En este momen-to estaremos sujetando la cabeza. Podemos traccionar muy ligeramente lacabeza guiándola hacia abajo para ayudar a que salga el primer hombro.Después de salir el hombro "superior" habrá pasado lo más duro y apare-cerá el hombro "inferior" y tras él, el resto del cuerpo. Aquí debemostener mucho cuidado para que el niño no caiga al suelo.

- Cuándo haya salido completamente le limpiaremos la cara estimulándolesuavemente (nada de palmadas en el culo).

- Colocamos al niño sobre la madre y procedemos a cortar el cordón cuan-do éste haya dejado de latir. Primero ligamos, con el hilo o las pinzas delcordón, a unos 4 dedos del ombligo del niño. A una distancia similar dela primera colocamos una segunda ligadura y cortamos entre ambas.

- Envolveremos al niño en paños y con una compresa le haremos unacapelina a forma de gorrito para evitar la pérdida de calor a través de lacabeza. Protegeremos a la madre junto al hijo con una manta térmica.

- Es importante anotar el color del líquido amniótico y el tiempo en el queniño tardó en respirar.

3) Alumbramiento: Como hemos visto anteriormente, este es el período enel que sale la placenta y se produce unos 20-30 minutos tras el parto. Notiraremos del cordón para acelerar el proceso. Una vez haya salido la guardare-mos para que sea examinada por el médico.

Después de salir la placenta haremos que la madre estire las piernas entre-cruzándolas y elevándolas ligeramente (posición de Fritz).


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Momento en que se estáproduciendo el corona-

miento.

La cabeza, normal-mente, sale en la posi-ción anterior, lo cualsignifica que la caraestá mirando hacia

atrás.

Cuando la cabeza hasalido, se comprueba

que el cordón umbilicalno está enrollado

allrededor del cuello.

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C) Que no debemos hacer

- Dejar que la madre vaya al baño en el período expulsivo.- Dejar que la madre coma o beba durante todo el proceso.- Manipular la vagina para ver como "viene el niño" o si "está dilatada".- Si el niño no viene en posición cefálica (de cabeza) manipularlo para

colocarle en la buena posición.- Presionar el vientre de la madre durante las contracciones.- Traccionar el cordón para que salga la placenta.- Ir a buscar restos de placenta.

D) Equipo necesario para atender parto de urgencia

- Empapadores para recubrir la cama o camilla.- Foco potente.- Toma de O2..- Campos y batas a ser posible estériles.- Compresas y gasas para taponamiento vaginal en su caso.- Guantes.- Material para lavado de periné.- Equipo de canalización de vía venosa (abbocath, llave de tres vías y

suero). - 2 pinzas de Kocher o 2 pinzas de cordón o hilo de seda para ligadura del

cordón. - Hoja de bisturí o tijeras estériles para ligadura del cordón.- Bolsa de plástico para las compresas y gasas sucias. - Bolsa de plástico para guardar la placenta si se produce el alumbramien-

to.

5.6.2. Valoración y reanimación del recien nacido

Cuando atendemos un parto en un domicilio o en una ambulancia nos vamosa encontrar con dos personas a nuestro cargo por un lado la parturienta y por otroel recién nacido de los que tenemos que hacer cargo.

En el momento del nacimiento se producen una serie de cambios fisiologicosque van a permitir que el niño viva en un ambiente muy diferente a el que seencontraba hasta entonces. El sistema respiratorio se debe de poner en marcha y elsistema circulatorio debe adaptarse a la circulación postparto. En la mayor parte delos casos, los recién nacidos, van a adaptarse sin problemas a esta nueva situación,en otros, los menos, deberemos ayudarle. En todos los casos deberemos adoptar lasmás elementales normas de higiene: lavado de manos, uso de guantes y, de serposible, mascarilla y bata.

Es importante que anotemos si el niño ha emitido meconio y a que hora.


A) Puntuación de APGAR .

Se trata de una puntuación que teniendo en cuenta unos determinados signosnos va a permitir valorar el estado general del niño. Habitualmente se valora alminuto y a los cinco minutos del nacimiento, pero el realizar el test de APGARno debe retrasar el inicio de maniobras de reanimación si éstas son necesarias.

La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones parciales de cadauno de los apartados y oscila entre un mínimo de 0 hasta un máximo de 10.Puntuaciones de apgar por debajo de 8 se requerirán maniobras de reanimación.

B) Temperatura

Uno de los mayores riesgos de los recién nacido es la hipotermia. Este ries-go es aun mayor en el parto extrahospitalario ya que es muy probable que latemperatura ambiete no sea la adecuada y además careceremos de las fuentes decalor apropiadas para el mantenimiento de la temperatura del neonato. Por tantola lucha contra la hipotermia debe ser un objetivo prioritario.

- Debemos secar rápidamente el líquido que envuelve al niño.- Envolverlo en ropa a ser posible caliente.- Con un compresa le fabricaremos un "gorrito" para evitar la pérdida de

calor a través de la cabeza.- Si el niño no precisara maniobras de reanimación lo pondremos junto al

cuerpo de la madre y cubriremos a ambos con manta termica.


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Puntuación de APGARSigno 0 1 2

Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100

Respiraciones Ausentes Lentas irregulares Buenas,llanto

Tono muscular Fláccido Ligera flexión Movimientoactivo

Irritabilidad refleja Sin respuesta Muecas Tos o estornudo

Color Azul o Pálido Cuerpo rosa con Totalmenteextremidades rosaazules

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C) Vía aérea

Una vez se haya producido el nacimiento debemos valorar la efectividad delas respiración del neonato. La mayor parte de las veces una pequeña estimu-lación, el propio secado del líquido amniótico, va a producir una buena respues-ta respiratoria.

En el momento de nacer es probable que tengamos que aspirar líquidoamniótico de la nariz y la boca. Esto se puede hacer con una "pera" de las quese utílizan para irrigación de los oídos, siempre suavemente. En los casos en losque al nacer las aguas estén teñidas o "sucias" indica que el niño ha sufridodurante el proceso del nacimiento. En estas circunstancias, es frecuente que elniño inhale meconio que será importante aspirar antes de iniciar cualquier man-iobra de reanimación. La aspiración de meconio debe hacerse con sondas de 8Fo 10F pero siempre la hará un profesional ya que el momento de la aspiración,la estimulación de la faringe y la glotis, pueden producir una respuesta vagalrefleja que cause bradicardia y apnea en el neonato. Nunca deberán ser unaaspiración excesivamente fuerte, sino suave por lo que disminuiremos la fuerzadel aspirador.

Si una vez realizada la aspiración las respiraciones son superficiales 0 lentas(normal entre 30 y 60 respiraciones por minuto), comenzaremos a administrar-le suplemento de oxígeno. Esto lo podemos hacer acercándole un terminal de laconexión de oxígeno a la nariz o aproximándole la mascarilla del ambú previa-mente conectado éste a una fuente de oxígeno (sin ocluir completamente la bocay la nariz). En pocos segundos observaremos una mejoría. Si no hay respuestaprobablemente habrá que iniciar las ventilaciones con mascarilla y ambú. Alcolocar el niño en decúbito deberemos evitar que la cabeza esté excesivamenteextendida o flexionada. La hiperflexión o hiperextensión provocan obstrucciónde la vía aérea. Utilizaremos un tubo de guedel del N° 0.

D) Circulación

Debemos valorarla inmediatamente después de la valoración de la res-piración. Para ello utilizaremos el pulso braquial. Otras alternativas es el latidode la base del cordón umbilical y la auscultación. En los recién nacidos es difí-cil la palpación del pulso carotídeo y el radial. La frecuencia cardíaca normal esmayor de 100 (100-180). Si la frecuencia es menor de 100/minuto deberemosiniciar la ventilación con mascarilla y ambú.

E) Color

Ya hemos visto que la coloración del niño es uno de los signos a valorar enel test de Apgar. No es raro que en los primeros momentos desde el nacimien-to exista cianosis de extremidades, frecuentemente debido a la temperaturainadecuada. Pero si la cianosis se extiende al cuerpo y labios es necesario la


administración de oxígeno complementario incluso aunque las ventilaciones yla frecuencia cardiaca sean las adecuadas.

F) Cuando reanimar

Iniciar ventilación cuando exista:

- Apnea o dificultad para respirar.- Frecuencia cardíaca menor de 100/min.- Cianosis central a pesar del suplemento de oxígeno.

Iniciar compresiones torácicas cuando exista:

- Frecuencia menor de 60 y que no aumenta a pesar ventilación adecuada.- Ausencia de pulso braquial.

G) Técnica de reanimación en el neonato

Ya se ha mencionado que las frecuencias respiratoria y cardiaca de los reciénnacidos son más rápidas que en los niños y los adultos. Las compresiones torá-cicas se realizaran aun ritmo de 120/min y las ventilaciones a 30/minuto.Efectuaremos una pequeña pausa cada tres compresiones para intercalar un res-piración. Esto nos dará por minuto 90 compresiones por 30 ventilaciones Ritmo3:1.

Ventilación:

- Cabeza en posición neutra.- Debemos utilizar una cánula de guedel del tamaño adecuado al niño,

habitualmente n° 0- En caso de duda la cánula debe medir lo mismo que la distancia que

existe entre la comisura de la boca hasta el ángulo de mandíbula. - Mascarilla bien adaptada a la nariz y la boca y el ambú conectado a una

fuente de Oxígeno, a ser posible al 100% (ambú con resevorio)- Un buen indicador que estamos efectuando una adecuada ventilacion

es el movimiento adecuado de la caja torácica.

Compresiones:

- Las compresiones torácicas se realizan rodeando el tórax del bebé conambas manos situando los pulgares sobre el esternón justo por debajode la línea que une ambas mamilas (pezones).

- En caso de que las manos sean pequeñas para rodear el tórax del niñose debe realizar la compresión con el 3° y 4° dedo de la misma mano(anular y medio).

- El esternón debe deprimirse entre 1'5 y 2 cm al ritmo ya visto de


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120/min y no se deben separar los dedos del tórax del niño.

H) Equipo necesario para reanimación de neonato

- Fuente de calor (calefacción en ambulancia, mantas, sábanas)- Compresa para hacer "gorrito" al niño.- Aspirador con sondas de aspiración 5F, 6F, 8F y 10F.- Toma de O2- Tubos de guedel 00 (prematuros) y 0 (a término)- Ambú pediátrico con reservorio de O2.- Laringoscopio con palas rectas N° 0 y 1.- Tubos sin balon N° 2'5, 3 y 3'5 con fiadores- Pinzas de Magill- Cintas para sujetar tubo.- Electrodos pediátricos y monitor E.C.G.- Equipo canalización: catéteres umbilicales (3'5 F y 5 F), llave de tres vías,

hoja de bisturí, paquete seda 000, 2 pinzas mosquito sin dientes, portaagujas, tijera recta, guantes estériles, gasas estériles, povidona.

- Medicación: S. fisiológico, S. bicarbonato 1M (8'4%), adrenalina1:10.000 (diluir una ampolla 1:1000 en 9 cc de fisiológico)

5.6.3. Hemorragias durante el embarazo

Las hemorragias que se producen en el transcurso de un embarazo las vamosa dividir en dos grandes grupos: Aquellas que se producenen la primera mitad delembarazo (aborto y embarazo ectópico) y las que se producen durante las segundamitad (placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta).

A) Hemorragias de la primera mitad

1) Aborto espontáneo

Se denomina aborto a la interrupción del embarazo antes de la 20 semanade gestación o cuando el feto todavía no es viable.

Signos clínicos

En general nos encontraremos con una mujer que sabe que estáembarazada y que comienza con pérdidas y dolor abdominal más omenos intenso de características similares a las de una regla o descritocomo contracciones. En ocasiones puede cursar casi sin dolor.

Si la pérdida es muy abundante la mujer se puede encontrar en esta-do de shock.


2) Embarazo ectópico

El embarazo ectópico consiste en la implantación del producto de la con-cepción fuera del útero, generalmente en la trompa de falopio. Es unaurgencia vital que precisa de tratamiento quirúrgico inmediato. En gener-al está provocado por procesos que retrasan la progresión del huevo através de la trompa: infecciones, tumores o malformaciones congénitas.

Signos clínicos

Habitualmente es una hemorragia negruzca que cursa con dolorabdominal y pélvico habitualmente intenso. Es muy frecuente que lapaciente se encuentre en shock por lo que nos encontraremos con lossignos clínicos derivados de éste: palidez, sudoración pulso filiforme,etc.

Actuación: Similar

B) Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

1) Placenta previa

La placenta es un órgano que durante la gestación permite el intercambioentre la madre y el feto. Por un lado se adhiere a la superficie interna delútero y por el otro nace el cordón umbilical que la une con el feto.Hablamos de placenta previa cuando, en lugar de implantarse en cuerpouterino dejando libre el orificio de salida del útero, está recubriendo dichoorificio de forma parcial o total.

Signos clínicos

Suele tratarse de una hemorragia vaginal que aparece en el últimotrimestre del embarazo, generalmente indolora. La hemorragia puedeaparecer sin preaviso en una mujer que hasta ese momento se encon-traba bien. El útero suele encontrarse blando. Si ya hemos establecidoque nunca debemos ralizar un tacto vaginal para evaluar a una mujerde parto, en el caso de una sospecha de placenta previa el tacto vagi-nal podría provocar una hemorragia cataclísmica.

2) Desprendimiento prematuro de placenta

Se trata de la separación de la placenta de su inserción en el útero antesde que se produzca el parto. Esto, y dependiendo del grado de separación,traerá consecuencias para la madre, en forma de hemorragia, y para el fetoque podría llegar a morir.


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Signos clínicos

Hemorragia más o menos intensa, dependiendo del grado de sepa-ración que presenta la placenta del útero y donde se produce ésta. Enalgunos casos, incluso, puede faltar la hemorragia. El útero se encuen-tra hipertónico (duro) con dolor localizado o general. Es muy frecuentela situación de shock y alteraciones de la coagulación (coagulaciónintravascular diseminada).

Actuación ante la hemorragias durante el embarazo

- Valoración del estado general de la mujer: Tensión arterial, pulso, cal-idad del pulso.

- Valoración de la hemorragia: Cantidad (cantidad de compresas quemancha), color, presencia de coágulos.

- En el caso de un aborto si el sangrado es escaso se trasladará endecúbito para ser valorada en centro obstétrico. Siempre guardaremoslos restos que puedan aparecer por vagina para que puedan ser valo-rados en el centro de referencia.

- Si el sangrado es abundante: Control periódico de constantes, oxígenopor mascarilla, Preparación de material para instaurar una venoclisis(purgar suero con llave de tres vías, catéter (16G-14G), preparar mate-rial para extracción de sangre (vacutainer y 4 tubos con pruebas decoagulación y sangre cruzada)

.C) Equipo necesario para atender hemorragias durante el embarazo

- Si existen pérdidas abundantes tratamiento y prevencion de shock hipo-volémico:

- Mascarilla de O2 y O2 a alto flujo.- Equipo de canalización de vía venosa: Abbocath N° 14-16, Equipo con

llave de tres vías. Suero fisiológico o Lactato de Ringer.- Electrodos para monitorización.

5.6.4. Violación

Según el código civil, violación es aquel delito que se comete al obtener acce-so carnal con otra persona (hombre o mujer) tanto por vía oral, vaginal o anal dán-dose cualquiera de las siguientes circunstancias: se use fuerza o intimidación,cuando la persona se haya privada de sentido o se abusara de su enajenación ocuando la persona sea menor de 12 años cumplidos. Agresión sexual son todos losdelitos contra la libertad sexual en los que no incluye el acceso carnal. En todocaso son conceptos jurídicos y no médicos y bajo este punto de vista quien deter-mina si existe o no violación o agresión sexual debe ser un juez y en ningún casoel personal sanitario. Sirva esta pequeña introducción para mostrar que se debe sermuy cuidadoso a la hora de calificar una supuesta agresión y los calificativos quehagamos constar en un informe.


Fuera de esto debemos de tener en cuenta que una víctima de una agresión sex-ual es una persona vulnerable que va a necesitar de todo nuestro apoyo y el de suentorno más próximo. Jamás haremos preguntas que puedan perturbar ala víctimay en ningún caso haremos juicios de valor que la puedan hacer sentir culpable. Sele procurará privacidad y se le asegurará que en todo momento se preservará suintimidad permitiendo, de ser posible, que sea acompañada por alguien de su con-fianza. Se la trasladará a un centro sanitario para que se le realicen los exámenes yreconocimientos pertinentes evitando que proceda al lavado de boca, cuerpo, gen-itales etc. para evitar la desaparición de muestras que serán de gran importanciadesde el punto de vista médico legal y judicial.

5.7. Alteraciones de la consciencia

5.7.1. Nociones de anatomía y fisiología del sistema nervioso

El Sistema Nervioso tiene como finalidad poner al individuo en relación conel mundo exterior a la vez que consigo mismo. El ser vivo mediante los órganosde los sentidos ( visión, tacto, olfato etc.) capta los fenómenos que se desarrollana su alrededor y mediante su sistema nervioso central tieneconocimiento de ellos,así como de los cambios que en su propio ser se realizan.

Si como hemos dicho la función del SN es poner al individuo en relación conel mundo exterior y consigo mismo, es fácil comprender que debe haber una partecentral o rectora, encargada de recibir las impresiones y elaborar las respuestasoportunas, y otra parte periférica cuyo papel será transmitir los impulsos. Laprimera parte es el Sistema Nervioso Central y la segunda el Sistema NerviosoPeriférico. Aunque convencionalmente se hace esta distinción, ambas partes soninseparables y constituyen un todo único.

La célula fundamental del SN es la Neurona, que es la encargada de transmi-tir la corriente nerviosa. Estas células tienen un aspecto estrellado y unas prolon-gaciones muy largas que van a constituir los Nervios.

En la parte periférica del sistema nervioso existen unos elementos cuyo papeles conducir las impresiones recogidas en los distintos sectores del organismo, sonlos Nervios Sensitivos. Otros nervios estimulan a los músculos para que se con-traigan, son los Nervios Motores y existen un tercer tipo que consta de fibras sen-sitivas y motoras que son los Nervios Mixtos.

Los nervios cuando se desprenden de la superficie de los centros nerviosos, lohacen siempre por parejas, de tal manera que uno arranca de una mitad y el otro dela otra. Cada pareja de estos se denomina "par nervioso", distinguiéndose por suorigen 2 tipos: Pares craneales o encefálicos, originados en el encéfalo y los paresraquídeos o medulares, originados en la médula espinal.


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Los pares craneal es son 12 y debido a su importancia los mencionaremos:

I OLFATORlO: SensitivoII OPTICO: Sensitivo.III MOTOR OCULAR COMUN: Motor.IV PATETICO O TROCLEAR: Motor.V TRlGEMINO: Mixto.VI MOTOR OCULAR EXTERNO: Motor.VII FACIAL: Mixto. Todos los músculos de la cara son inervados por él.VIII ACUSTICO O AUDITIVO: Sensitivo.IX GLOSOFARINGEO: Mixto.X NEUMOGASTRICO O VAGO: Mixto. Forma parte del sistema

parasimpático.XI ESPINAL: Motor.XII HIPOGLOSO: Motor. Inerva los músculos de la lengua.

Dentro del sistema nervioso hay que distinguir 2 partes, por un lado el SistemaSomático o de Relación que pone al individuo en relación con el exterior y porotro lado el Sistema Nervioso Vegetativo que pone al individuo en relación con lasvísceras. Este sistema es involuntario y es el encargado de regular la actividad vis-ceral (digestivo, respiratorio, circulatorio, etc). Dentro del sistema vegetativo aunse puede hacer una división en Simpático y Parasimpático, con funciones quemuchas veces son antagónicas.

Todo el SNC está alojado en cavidades óseas que le sirven de protección, lamédula está incluida en el conducto raquídeo de las vertebras y el encéfalo en lacavidad craneal.

El SNC está constituido por el Encéfalo y la Medula Espinal. El encéfalo asu vez consta de:

• Cerebro, realiza todas las funciones superiores ( conocimiento, memoria,lenguaje, etc.)

• Cerebelo, es el lugar donde se coordinan los movimientos del cuerpo.• Tronco cerebral, es la zona de unión entre la médula y el encéfalo, Consta

de varios elementos que son:

- Pedúnculos cerebrales- Bulbo cerebral.- Protuberancia.

La zona más externa del cerebro constituye la Corteza Cerebral, es funda-mental que todos los impulsos nerviosos lleguen a hacerse conscientes.

Todo el SNC está recubierto por las Meninges que de fuera a dentro son:Duramadre, Aracnoides y Piamadre. El liquido cefalorraquideo (LCR) circula


entre la aracnoides y la piamadre, en el espacio subaracnoideo. Cuando este líqui-do se infecta hablamos de meningitis. Si como consecuencia de un traumatismopor ejemplo, pasa sangre a este espacio ,hablamos de hemorragia subaracnoidea.

5.7.2. Definición

La conciencia es aquel estado en el que el individuo se da cuenta de si mismoy del medio que le rodea.

La conciencia normal implica la capacidad para percibir (receptividad) y reac-cionar adecuadamente frente a lo percibido (reactividad apropiada).

Para que se mantenga este estado de vigilia o de conciencia es necesario quetodas las estructuras anatómicas anteriormente estudiadas estén intactas así comoque haya los aportes energéticos adecuados al cerebro. Teniendo en cuenta esto lasalteraciones de la conciencia podrán sobrevenir como consecuencia de patologíasque alteren esta anatomía pero también por situaciones o sustancias que determi-nen un déficit de energía en el cerebro o una falta de oxigenación.

5.7.3. Grados de alteración de la conciencia

Conviene distinguir entre nivel de conciencia (vigilia) y contenido de la con-ciencia (conocimiento).

Confusión es un trastorno del contenido de la conciencia en el que esimposible mantener unos pensamientos coherentes. Indica un estado de falta deatención pero el nivel de conciencia no está alterado o la está mínimamente.Aparentemente se encuentran desorientados.

Somnolencia es un estado de sueño aparente en el que se despierta ante estí-mulos verbales y tiene movimientos de defensa ante estímulos dolorosos.

Estupor estado en el que la actividad mental y física están muy reducidos,pero se pueden despertar mediante estímulos enérgicos o repetitivos, sobre tododolorosos.

Coma estado en el que el paciente no puede ser despertado mediante estimu-lación y en el que el enfermo no hace ningún esfuerzo por evitar ni siquiera losestimulos dolorosos. En algunas ocasiones pueden realizar alguna acción detipo reflejo.


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5.7.4. Causas de alteración de la conciencia

Traumatismos craneoencefálicos

Intoxicaciones:

• Drogas• Alcohol • Gases Monoxido de carbono• Fármacos

Accidentes cerebro-vasculares:

• Trombosis y embolias• Hemorragias cerebrales• AIT: ataque isquémico transitorio

Shock hipovolémico:

A medida que aumenta la intensidad de un sangrado se va alterando el nivelde conciencia, pudiendo llegar incluso al coma. Pensaremos en ello ante lapresencia de palidez, taquicardia, frialdad, relleno capilar alargado, etc.

Síncopes:

• Vasovagal.• Postural u ortostático.• Reflejo: tos, micción, dolor.

Convulsiones:

• Epilepsia.• Convulsiones febriles.

Causas metabólicas:

• Hipo e hiperglucemia.• Uremia. Encefalopatia hepática. Insuficiencia renal.

Psiquiátricas:

• Simulación. • Histeria. • Estados catatónicos.


5.7.5. Valoración del paciente con alteración de la conciencia

Recoger toda la información posible bien de los familiares, de los testigos odel propio paciente si se encontrase capacitado para hacerlo.

Los datos que nos interesan son:

• Forma de inicio del cuadro y síntomas previos al mismo.• Duración del episodio.• Antecedentes personales: Enfermedades previas, TCE previos, consumo

de drogas, alcohol o medicamentos. Trastornos psiquiátricos.

A) Valoración pupilar .

La valoración del estado de las pupilas es muy importante a la hora de explo-rar un enfermo en situación de coma. La normalidad de la simetría, tamaño,forma y reacción frente a la luz de las pupilas indica un funcionamiento correctodel SNC.

Valoraremos las pupilas de acuerdo con su tamaño:

• Mióticas: diámetro < 2 mm.• Medias: entre 2 y 5 mm.• Midriáticas: diámetro > de 5 mm.

Según la relación entre ellas:

• Isocóricas: de igual tamaño y forma.• Anisocóricas: de diferente tamaño y forma.

Según la respuesta a la luz:

• Reactivas: se contraen al acercar una fuente de luz.• Arreactivas: No reaccionan cuando se acerca la luz.

Las pupilas en condiciones normales son de tamaño medio, reactivas a la luzy de igual tamaño una de otra. Hay que tener en cuenta que la utilización de uncolirio midriático 6 un traumatismo ocular directo puede provocar un aumentode tamaño ;pupilar que habrá que tener en cuenta a la hora de valorarlo.

Las pupilas de tamaño muy pequeño, < de 1 mm. y reactivas, generalmenteindican una sobredosis de narcóticos. Una pupila midriática nos hará pensar enun TCE.. Las pupilas midriáticas y arreactivas bilateralmente indican una lesióngrave.


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B) Valoración del estado neurológico. ESCALA DE COMA DE GLASGOW.

Existen muchas escalas de medida para cuantificar la afectación del nivel deconciencia. La más utilizada es la escala de Glasgow, de rápida y sencilla real-ización en la valoración inicial del paciente comatoso. Es tambien de gran util-idad para el seguimiento evolutivo, ya que al ser escalas numéricas permitendetectar con facilidad cambios en la situación del paciente. Esta escala es de ref-erencia obligada en casos de TCE y por extensión se utiliza en otros tipos decoma.

Consta de 3 apartados (respuesta motora, ocular y verbal), cada uno de loscuales puntúa el tipo de respuesta desde ausencia (1 punto) hasta la mejorrespuesta posible (4 a 6 puntos); la puntuación global es la suma de los tres ypor lo tanto oscila entre 3 y 15 puntos. Un Glasgow < ó = 9 indica una situacióngrave y la necesidad de ser intubado por el médico.

Respuesta ocular:

• Espontánea 4• Al hablarle 3• Al dolor 2• No respuesta 1

Respuesta verbal:

• Orientado 5• Confuso 4• Palabras inapropiadas 3• Sonidos incomprensibles 2• No responde 1

Respuesta motora:

• Obedece órdenes 6• Localiza el dolor 5• Retirada ante el dolor 4• Flexión anormal (decorticación) 3• Extensión anormal (descerebración) 2• No respuesta 1

El paciente con alteración del nivel de conciencia es un paciente muydinámico y que nos puede dar grandes sorpresas ya que su situación puede cam-biar de un momento a otro, por la que no nos conformaremos con realizar unaúnica valoración de la escala de Glasgow sino que la haremos repetidamentepara poder conocer la evolución del enfermo.


Finalmente deberemos hacer un control de constantes, valorando TA, tem-peratura, frecuencia cardiaca y respiratoria

5.7.6. Actuación general del A.T.A.

Asegurar el A-B-C:

1. Vía aérea permeable: en una persona inconsciente la caída de la lengua esla causa más frecuente de obstrucción de vía aérea, por lo que procedemos acolocar un tubo de Guedel para evitarlo. Si existiesen cuerpos extraños, pro-cederemos a retirarlos.

2. Ventilación: si el paciente respira espontáneamente le oxigenaremos conuna mascarilla tipo Ventouri. Si el Glasgow fuese muy bajo y hubiera un médi-co presente, prepararemos el material necesario para intubación.

3. Circulación: comprobar la existencia o ausencia de pulso y actuar en con-secuencia.

Es muy importante tener en cuenta la posibilidad de lesión cervical en todopaciente comatoso como consecuencia de un TCE de la causa que sea. En estoscasos deberemos tener las máximas precauciones y actuar siempre con protecciónde columna cervical, colocando collarín cervical.

Aflojar ropas: pantalón, corbatas, camisas. Alejar a los espectadores.

En caso de shock hipovolémico, hipoperfusión cerebral, colocaremos alpaciente en posición de Trendelemburg. Si esto no fuera posible por no disponerde la camilla adecuada elevaremos las piernas del paciente por encima de la alturadel corazón.

Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (PLS), para evitar aspira-ciones, excepto si hay sospecha de lesión cervical.

Reevaluación contínua del estado neurológico por medio de la escala deGlasgow y valoración del estado de las pupilas.

No dar nunca líquidos ni alimentos de ningún tipo a una persona inconscientepor el riesgo de aspiración broncopulmonar.

Si fuese posible monitorizar al paciente para su traslado: Pulsioximetría. ECG.

A continuación vamos a ir analizando algunas de las causas más frecuentesde alteración del nivel de conciencia.


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5.7.7. Sincopes

El síncope es una pérdida de conciencia de aparición brusca, de corta duracióny con recuperación espontánea sin necesidad de intervención externa.

Muchas causas de síncope son banales, como por ejemplo el síncope vaso-vagal, pero en otras ocasiones pueden originar una muerte súbita, en el caso de unaarritmia cardíaca.

Sincope Vaso-Vagal, es el tipo más frecuente y se caracteriza por una pérdidabreve de conciencia con recuperación espontánea en la que el paciente por lo gen-eral se percata del desmayo inminente por una sensación de "mal estar" o fase pre-monitoria, caracterizada por nauseas, sudoración, bostezos, malestar epigástrico yvisión borrosa. Todo esto va seguido de palidez, hipotensión, bradicardia intensaque llevan a una reducción del riego cerebral que va a provocar la pérdida de con-ciencia.

Puede ser desencadenado por múltiples factores, entre ellos: visión de sangre,calor, dolor, ayuno prolongado, terror, etc.

Actuación del A.T.A.:

• Alejarlo si es posible de la causa desencadenante del síncope.• A.B.C.: siempre nos cercioraremos de la situación de la vía aérea, venti-

lación y circulación, actuando en cada caso según los protocolos indica-dos.

• Aflojar ropas.• Colocarlo en Trendelemburg o elevar las piernas, para aumentar el flujo

cerebral.• Aporte de oxigeno mediante mascarilla.• Evitar que se incorpore enseguida ya que podría repetir el cuadro-• Si no se recupera y hemos de pedir ayuda, colocarlo en PLS.

5.7.8. Accidentes cerebro-vasculares

Pueden ser de 3 tipos: Trombóticos, embólicos o hemorrágicos.

Trombo: coágulo de sangre formado en el torrente sanguíneo.

Embolo: coágulo formado en el corazón o en una vena y que se desplaza porel torrente sanguíneo hasta obstruir una determinada zona generalmente en pul-món, cerebro o extremidades.

La clínica va a ser similar independientemente del tipo de ACV. Es variablesegún la zona afectada, pudiendo ocasionar alteración de conciencia, incluso lle-gar a coma, alteraciones del lenguaje, parálisis de extremidades, desviación de lacomisura bucal, alteraciones de la sensibilidad etc.


La actitud del A T A será de apoyo al paciente, procurando mantener la per-meabilidad de la vía aérea con tubo de Guedel si fuera necesario y oxigenando conmascarilla.

5.7.9. Epilepsia

Es un trastorno crónico de distintas causas provocando por una actividad exce-siva de las neuronas que origina crisis convulsivas. Una convulsión aislada no sig-nifica que la persona sea epiléptica, se requieren crisis repetidas para poder con-siderarlo así.

Las distintas causas que pueden desencadenar convulsiones son:

• Traumatismos craneoencefálicos.• Enfermedades cerebro-vasculares: Trombosis, hemorragias, etc.• Tumores cerebrales.• Infecciones: meningitis, encefalitis etc.• Tóxicos: metales, fármacos.• Causas metabólicas: hipocalcemia, hipoglucemia etc.

Los factores desencadenantes son el estrés, falta de sueño, alcohol y drogas,fiebre y traumatismos.

Deberemos indagar si esa persona es epiléptica conocida y si toma la med-icación.

La crisis convulsiva se caracteriza por pérdida de conciencia brusca, convul-siones generalizadas de extremidades de tipo tónico-clónico (rigidez seguida desacudidas). Es frecuente la mordedura de lengua y la relajación de esfinteres asícomo la emisión de espuma por la boca. Es típico que cuando cesa la crisis, elpaciente se encuentra desorientado, adormilado y no suele recordar nada de losucedido.

Muchas veces el cuadro se inicia con unos signos premonitorios que suelenconsistir en alteraciones visuales y es lo que se conoce como aura.

La actuación del ATA será evitar que se lesione con los objetos de alrededor,retirándolos y tratar de evitar que se muerda la lengua colocándole un tubo deGuedel si fuese posible.

5.7.10. Convulsiones febriles

Ocurren en niños pequeños coincidiéndo con elevación de la temperatura cor-poral, y debido a su pequeña superficie corporal, existen dificultades por parte delcentro termoregulador para adaptarse a esta situación.


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Son situaciones muy alarmantes para los padres, por lo que tranquilizaremos ala familia y trataremos de disminuir la temperatura con antitérmicos, y mantenien-do al niño con poca ropa.

Las convulsiones febriles son más frecuentes cuando hay antecedentes deepilepsia en padres o hermanos o si hay antecedentes de convulsiones febriles enla familia.

5.7.11. Hipoglucemia

Es la disminución de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 50-60mg/dl. Aunque no siempre vaya acompañada de síntomas. En condiciones nor-males la glucemia es de 80-100 mg/dl.

Constituye una de las complicaciones agudas más frecuentes de los pacientesdiabéticos, aunque puede ocurrir en pacientes que no sean diabéticos y en alco-hólicos.

Las manifestaciones clinicas no siempre aparecen aun con cifras bajas deglucemia. Dependerá de cada persona y de cómo tolere el descenso de glucosa. Undescenso gradual es mejor tolerado que uno brusco.

Las causas desencadenantes son:

• Exceso de insulina o antidiabéticos orales.• Disminución de la ingesta o cambio en el horario de comidas.• Excesiva actividad física. .• Vómitos.

La hipoglucemia se caracteriza por un comienzo brusco con mareo, sudo-ración, temblor, taquicardia y palpitaciones, ansiedad, sensación de hambre ydebilidad. Con la aparición de estos síntomas muchas veces el propio pacientereconoce la situación y recurre inmediatamente ala ingesta de azúcar (terrones,zumos etc.).En diabéticos de larga evolución no suele reconocerse esto comohipoglucemia, por lo que el mantenimiento de la hipoglucemia lleva a la apariciónde síntomas neurológicos como: confusión, alteraciones del comportamiento,agresividad, cefalea, alteraciones de la visión, calambres, convulsiones y coma.

En todo paciente con alteración del nivel de conciencia, sea diabético o no, sedebe realizar una determinación urgente de glucemia mediante tira reactiva. Estose realiza con unos pequeños aparatos que por medio de una tira reactiva impreg-nada de una gota de sangre capilar (pinchazo en dedo o lóbulo de la oreja), nos dael nivel de glucosa en sangre con bastante fiabilidad y rapidez.


Actuación del A.T.A.

Si no podemos determinar la glucemia, trataremos toda alteración de con-ciencia en un diabético, como si fuese una hipoglucemia.

Si el paciente se encuentra consciente le ofreceremos terrones de azúcar,zumos azucarados o agua con azúcar .

Si se encuentra inconsciente, no daremos nada por vía oral, teniendo priori-dad la realización del A-B-C, manteniendo vía aérea permeable, oxigenación ycirculación. Si estamos acompañados por médico o DUE, preparararemos unsuero glucosado y/o una ampolla de Glucosmon. La administración de glucosapuede salvar la vida si se trata de una hipoglucemia y no tiene mayor problemasi no es una hipoglucemia, ni aun en el caso de que se tratase de una hiper-glucemia.

5.7.12. Hiperglucemia

Es la elevación del nivel de glucosa en sangre. Puede ser el síntoma inicial deuna diabetes.

Cuando la hiperglucemia es muy importante puede llegar a haber alteracióndel nivel de conciencia que puede llegar hasta el coma. Generalmente se trata depacientes diabéticos o diabéticos no conocidos que por la interacción de diversosfactores se descompensan, entrando en poco tiempo en situación de coma. ydeshidratación.

Estos factores desencadenantes son: infecciones, intervenciones quirúrgicas,traumatismos, estrés , infarto de miocardio, etc.

La actuación del ATA como en toda situación de coma será mantener vía aéreay oxigenar. Se debe trasladar a un centro hospitalario para tratamiento adecuado.

5.7.13. Intoxicaciones

A) Etilismo agudo

La ingesta excesiva de alcohol lleva a una depresión del sistema nerviosocentral, que provoca estupor, obnubilación e incluso puede llegar al coma.

Otros signos que lo acompañan son: sudoración, olor a alcohol del aliento,dilatación pupilar, respiración profunda y ruidosa.

Hay que prestar una especial atención al paciente con intoxicación etílica, yaque podemos dejarnos influir por el aliento a alcohol y el resto de síntomasacompañantes, diagnosticándolo como una vulgar "borrachera" y no continuar


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la valoración. Estos pacientes por su estado de estupor y su inestabilidad, tienentendencia a caerse produciéndose con frecuencia TCE, que si no son valoradoscorrectamente se nos pueden pasar por alto. Por lo tanto, ante una intoxicaciónetílica deberemos siempre examinar su cabeza, buscando signos de trauma-tismo, valorar el tamaño y reacción de las pupilas y calcular el índice deGlasgow que presente.

En estos pacientes hay que descartar también una hipoglucemia, ya que sueleser frecuente su asociación debido a una ingesta insuficiente en las horas queanteceden a la intoxicación aguda de alcohol, agravándose los síntomas.

Muchas veces la ingesta de alcohol se asocia con otros tóxicos y/o medica-mentos y habrá que tenerlo en cuenta a la hora de valorarlo.

Actuación del A.T.A.

Valoración neurológica completa, valorando pupilas y Glasgow.Colocarlo en posición lateral de seguridad.Si nos acompaña un médico o DUE preparar un suero glucosado y admin-istrar una ampolla de Tiamina (vitamina B).

B) Intoxicación por drogas. Las drogas de uso más común son la heroína y lacocaína.

1) Intoxicación por heroína

• Pupilas puntiformes, mióticas.• Depresión respiratoria, que puede llegar hasta la parada respiratoria.• Cianosis. Bradicardia. Coma.

La actuación del ATA consistirá en:

• Mantener vía aérea permeable, con tubo de Guedel si lo tolera.• Oxigeno por mascarilla a altos flujos.• Ventilar con AMBU y mascarilla, si se encuentra en parada respira-

toria. • Si estamos acompañados de un médico o DUE se administrará el

antídoto de la heroína que es la Naloxona.

2) Intoxicación por heroína

Se caracteriza por hiperactividad, temblores, agresividad, convulsiones,dolor torácico, midriasis, alucinaciones e ideas paranoides.


C) Intoxicación medicamentosa

Constituye una forma muy habitual de intento de suicidio. Generalmentesuele asociarse con la ingesta de alcohol. Los más utilizados son lasBenzodiacepinas, que tienen los siguientes efectos:

• Somnolencia, estupor, coma.• Hipotensión arterial.• Respiración superficial, lenta, que puede llevar a una parada respiratoria.

La actuación del ATA consistirá en:

• Apertura vía aérea y Guedel si lo tolera.• Oxigeno por mascarilla a altos flujos.• Recoger información sobre el número aproximado de pastillas que ha

tomado, si es posible nos haremos con los envases. Tiempo transcurridodesde la ingesta. Toda esta información será de gran utilidad una vez enel hospital.

El antídoto de las benzodiacepinas es el Anexate.

5.7.14. Traumatismos craneoencefálicos

Tras un traumatismo craneal, puede llegar a producirse un coma de iniciosúbito o de instauración gradual. Deberemos buscar signos de lesión cerebral comopueden ser: pupilas anisocóricas, fijas o perezosas a la luz, respiración irregularetc. Estos datos nos indican que la presión intracraneal ha aumentado. Debido altraumatismo se produce un edema (acúmulo de líquido) o un sangrado en el cere-bro. Al estar este contenido en una cavidad ósea , rígida, como es el cráneo, nopuede expandirse y tiende a herniarse (salir) por los orificios que lo delimitan. Setrata entonces de una situación de urgencia que debe ser valorada y tratada cuantoantes en un hospital.

El tratamiento de la hipertensión intracraneal con Manitol e/v puede disminuirligeramente el edema cerebral y darnos más tiempo para poder realizar el traslado.

La actuación del ATA comprende:

• A-B-C, con protección de columna cervical.• Movilizar al paciente en bloque.• Mascarilla con oxigeno al 50% a 15 litros por minuto.• Si existen signos de hipertensión intracraneal, posición antitrendelem-

burg, colocando al paciente con una inclinación de 30°.• No olvidaremos la reevaluación contínua del paciente, valorando su

nivel de conciencia y estado de sus pupilas, anotando los cambios quepudiera haber en la escala de Glasgow. En presencia de médico prepararmaterial de intubación con Glasgow por debajo de 9.


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• Control de constantes. Monitorización si fuera posible.• Si fuera necesario, realizar maniobras de resucitación.

5.7.15. Histeria

Situaciones en las que existe una pérdida de conciencia "aparente".Generalmente ocurre en presencia de otras personas y evitan lesionarse al caer alsuelo..

Se produce un grito inicial agudo y aparatoso, convulsiones sin ritmo.Pretenden llamar la atención de su entorno. No existen variaciones en sus con-stantes, con pulso, tensión arterial etc normales. No existe relajación de esfínteres,mordedura de lengua ni período de somnolencia postcrisis. El ataque suelefinalizar con una crisis de llanto o risa.

Aislaremos a la persona para que no se sienta protagonista y daremos asper-siones de agua fría en la cara.

5.7.16. Agitación psicomotriz

Es un cuadro caracterizado por una alteración del comportamiento motor quese manifiesta de forma variable; desde una inquietud psicomotriz hasta la presen-cia de movimientos incoordinados sin un determinado fin.

Agitación no es sinónimo de violencia. La mayoría de los individuos violen-tos no son enfermos mentales, ni definibles como pacientes por lo que no son sus-ceptibles de atención psiquiátrica y deben ser manejados por las autoridades de laley.

La agitación psicomotriz se manifiesta por un estado de exaltación motora,(inquietud, gesticulación, movimientos desordenados etc) que suelen acompañarsede una alteración en la esfera afectiva (cólera, miedo, ansiedad, euforia etc). Laconducta del paciente es arriesgada, desordenada, impulsiva, incluso con desin-hibición verbal y desconexión del medio.

A) Causas:

• Orgánicas:

- Tóxicas: alcohol, anticolinérgicos, digital, corticoides, otras drogas.- Metabólicas: encefalopatía hepática, urémica, hipoglucemia, acidosis

etc.- Neurológicas: confusión postconvulsión, traumatismo craneal, anoxia

cerebral, infecciones intracraneales etc.


• Psiquiátricas

- Psicóticas: esquizofrenia, manía.- No psicóticas: crisis de angustia, transtomos de la personalidad, histe-

ria.

• Reactivas

En situaciones generadoras de stress: catástrofes, UCIs, atentados, etc.

B) Abordaje al paciente accidentado

• No ponernos nosotros nerviosos.• Control de su conducta, para no poner en riesgo su integridad física o la

de los sanitarios-rescatadores.• Controlar signos de violencia inminente:

- Valorar el estado mental.- Actitud (porta objetos o armas, palabras amenazantes, etc)- Datos demográficos (varón, edad, nivel socioeconómico, familia,etc)- Otros: historia previa, factores desencadenantes, etc.

• Métodos de contención:- C. Física: 5 individuos como mínimo y con un plan previo.- C. Farmacológica: Benzodiacepinas o antipsicóticos.


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