UNIVERSIDAD DE ALMERÍA

Facultad de Ciencias de la Educación, Enfermería y Fisioterapia División de

Enfermería y Fisioterapia

TESIS DOCTORAL

ASOCIACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y

OCUPACIONAL A PLAGUICIDAS Y LA EPILEPSIA

ASSOCIATION BETWEEN ENVIRONMENTAL AND

OCCUPATIONAL EXPOSURE TO PESTICIDES AND

EPILEPSY

Doctorando:

Ángeles Navarro Mena

Directores:

Raquel Alarcón Rodríguez

María del Mar Requena Mullor

Programa de doctorado en Ciencias Médicas

Abril, 2019

~ 2 ~

La doctoranda Ángeles Navarro Mena y las directoras de la tesis: Dra. Raquel Alarcón

Rodríguez y Dra. María del Mar Requena Mullor.

Garantizamos al firmar esta tesis doctoral, que el trabajo ha sido realizado por la

doctoranda bajo la dirección de las directoras de la tesis, que, en la realización del

trabajo, se han respetado los derechos de otros autores a ser citados, cuando se han

utilizado sus resultados o publicaciones, que, tras la redacción, la presente memoria

ha sido revisada por nosotras y la encontramos conforme para ser presentada y

aspirar al grado de Doctora ante el Tribunal propuesto.

Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, firmamos

la presente en,

Almería a 22 de marzo de 2019.

Doctoranda

Fdo. Ángeles Navarro Mena

Directores de la Tesis

Fdo. Dra. Raquel Alarcón Fdo. Dra. Mª del Mar Requena

~ 3 ~

RESUMEN

Cada vez hay más evidencia de una asociación entre la exposición ambiental a largo

plazo a pesticidas y/o dedicarse profesionalmente al sector agrícola y los trastornos

neurodegenerativos; sin embargo, la relación con la epilepsia no se ha abordado hasta el

momento. Este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia y el riesgo de

desarrollar epilepsia entre las personas de Almería que viven en áreas de alta o baja

exposición a los pesticidas y / o son agricultores, basados en datos agronómicos. La

población del estudio consistió en 6395 sujetos (1298 menores de edad y 5091 adultos)

con diagnóstico de epilepsia y 20374 sujetos de control (5755 menores de edad y 14619

adultos) ajustados por edad, sexo, sector económico y área geográfica. Los datos se

recopilaron de los registros hospitalarios del sistema sanitario español (conjunto de

datos mínimos básicos) y del centro de prevención de riesgos laborales de Almería,

entre los años 2000 y 2016. La prevalencia de epilepsia fue significativamente mayor en

los agricultores y en las áreas de mayor uso de plaguicidas en relación con las personas

que estaban involucrados en otros sectores económicos y áreas de menor uso de

plaguicidas. En general, se observó un aumento del riesgo de epilepsia en adultos y

menores de edad que viven en áreas de uso alto vs. bajo uso de plaguicidas (OR: 1.71; p

<0.001 y OR: 1.57; p <0.001 respectivamente) y un mayor riesgo de epilepsia en los

agricultores vs. personas que estaban involucradas en otros sectores económicos (OR:

1.43; p <0.001). Nuestros resultados sugieren que la exposición ambiental a pesticidas y

/ o ser agricultor podría aumentar el riesgo de tener epilepsia.

~ 4 ~

ABSTRACT

There is increasing evidence of an association between long-term environmental

exposure to pesticides and/or dedicate professionally to the agricultural sector and

neurodegenerative disorders; however, the relationship with epilepsy has not been

addressed thus far. This study was aimed at determining the prevalence and risk of

developing epilepsy among people from Almería living in areas of high vs. low

exposure to pesticides and/or they are farmers based on agronomic data. The study

population consisted of 6395 subjects (1298 underage and 5091 adults)with a diagnosis

of epilepsy and 20374 control subjects (5755 underage and 14619 adults)adjusted for

age, sex, economic sector and geographical area. Data were collected from hospital

records of the Spanish health care system (basic minimum dataset) and occupational

risk prevention center of Almería between the years 2000 and 2016. The prevalence of

epilepsy was significantly higher in farmers and areas of greater pesticide use relative to

people who were engaged in other economic sectors and areas of lesser use of

pesticides. Overall, an increased risk of epilepsy was observed in the adults and

underage population living in areas of high vs. low use of pesticides (OR:1.71; p <0.001

and OR:1.57; p <0.001 respectively) and an increased risk of epilepsy in the farmers vs.

people who were engaged in other economic sectors (OR:1.43; p <0.001). Our results

suggest that environmental exposure to pesticides and/or be farmer might increase the

risk of having epilepsy.

~ 5 ~

A mis padres

~ 6 ~

AGRADECIMIENTOS

En este apartado de la tesis doctoral me gustaría transmitir mi más sincero y profundo

agradecimiento a todas aquellas personas que han participado desinteresadamente en la

elaboración de esta tesis. Sin su ilusión y entrega nada de esto habría sido posible.

A mi directora de tesis y amiga la Doctora Raquel Alarcón la cual siempre creyó en mí

y me dio la oportunidad de llegar al último escalón académico con la realización de esta

tesis doctoral. Gracias por las interminables horas de esfuerzo con la base de datos, sin

duda eres una de las mejores en este campo, por enseñarme a amar la investigación y

por animarme a seguir en este proyecto por muy duro que fuese.

A mi directora y amiga la Doctora Mar Requena, por las incontables horas y horas de

tutorías revisando y corrigiendo la tesis, por ser mi guía en este proceso, por dejarme

aprender de ella y tener ese humor para sacar hacia adelante cualquier contratiempo.

Gracias por ser un ejemplo de constancia y entrega.

A todo el equipo de profesionales de las áreas médicas de la facultad de enfermería pues

sin vuestro granito de arena esto no habría sido posible.

A mis amigos, especialmente a Sergio por apoyarme siempre y tener esa habilidad para

reconfortarme en los momentos de incertidumbre.

A Marina, por su paciencia y su capacidad para transmitirme la tranquilidad necesaria

para elaborar esta tesis. Por ser mi compañera en este arduo y a la vez hermoso viaje

llamado vida.

A mis sobrinos, por saber transmitirme su alegría e ilusión cuando más lo necesitaba.

A mis hermanas, por ser las principales referentes en mi etapa de crecimiento, el espejo

en el que mirarme siendo adulta. Por enseñarme a no repetir sus errores y ayudarme a

superar los míos.

Por último, quiero hacer una especial mención a las dos personas más importantes de mi

vida, mis padres. Les debo absolutamente todo, ellos me dieron la vida y por ellos soy la

persona que soy en la actualidad. Gracias por vuestro apoyo incondicional, no solo en

este proyecto, sino en cualquier aventura en la que me embarco. Jamás os podré

agradecer todo lo que hacéis por mí.

~ 7 ~

A todos los que me habéis ayudado tanto personal como profesionalmente, de nuevo,

muchas gracias.

~ 8 ~

ÍNDICE

ABREVIATURAS.........................................................................................................10

I. INTRODUCCIÓN....................................................................................................12

1. Plaguicidas..................................................................................................................12

1.1 Definición de plaguicidas..........................................................................................13

1.2 Tipos de plaguicidas..................................................................................................14

1.2.1 Según el tipo de plaga que elimina...................................................................14

1.2.2 Según su mecanismo de acción........................................................................14

1.2.3 Según su grupo químico...................................................................................14

1.2.4 Según la toxicidad de los compuestos expresada en DL50.............................18

1.2.5 Por destino de aplicación..................................................................................18

1.3 Efectos de los plaguicidas sobre el medio ambiente y la salud humana...................19

1.4 Uso de los plaguicidas por sectores económicos.......................................................23

1.4.1 Distribución del sector agrícola en España.......................................................25

1.4.2 Distribución del sector agrícola en Andalucía..................................................26

1.4.3 Distribución del sector agrícola en Almería......................................................28

1.5 Factores de riesgo al manipular plaguicidas..............................................................35

1.6 Prevención y protección ante el riesgo de intoxicación por plaguicidas...................36

2. Epilepsia.....................................................................................................................38

2.1 Evolución histórica de la epilepsia............................................................................38

2.2 Evolución conceptual de la definición de epilepsia...................................................39

2.3 Tipos de epilepsia, crisis epilépticas y síndromes epilépticos...................................41

2.4 Epidemiología de la epilepsia....................................................................................46

2.5 Etiología y patogenia de la epilepsia.........................................................................47

2.6 Diagnóstico................................................................................................................49

2.7 Tratamiento................................................................................................................51

2.8 Pronóstico y morbimortalidad...................................................................................55

3. Características geográficas del área de estudio......................................................57

II. JUSTIFICACIÓN.....................................................................................................63

III. HIPÓTESIS.............................................................................................................65

IV. OBJETIVOS............................................................................................................66

V. METODOLOGÍA.....................................................................................................67

5.1 Diseño del estudio.....................................................................................................67

~ 9 ~

5.2 Población de estudio..................................................................................................67

5.3 Nivel socioeconómico de los adultos de ambos sexos por sector económico y área

geográfica de exposición a plaguicidas...........................................................................69

5.4 Variables de estudio...................................................................................................70

5.5 Análisis estadístico....................................................................................................71

VI. RESULTADOS........................................................................................................72

6. Análisis descriptivo.....................................................................................................72

7. Análisis bivariante.......................................................................................................87

8. Análisis multivariante................................................................................................106

VII. DISCUSIÓN.........................................................................................................108

VIII. CONCLUSIONES..............................................................................................120

IX. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................................121

X. PRODUCCIÓN CIENTÍFICA DERIVADA DE LA TESIS..............................137

~ 10 ~

ABREVIATURAS

AChE: Acetilcolinesterasa o colinesterasa eritrocitaria.

ADN: Ácido desoxirribonucleico.

AHS: Agricultural Health Study.

BChE: Colinesterasa plasmática.

Ca++

: Calcio.

Cl: Cloro.

CMBD: Conjunto mínimo básico de datos

DDT: Dicloro difenil tricloroetano.

EEG: Electroencefalograma.

EPA: Encuesta de población activa.

EPI: Equipo de protección individual.

EPOC: Enfermedad obstructiva crónica.

FAEs: Fármacos antiepilépticos.

FEEN: Fundación española de enfermedades neurológicas.

FEF: Flujo espiratorio forzado.

FEV1: Volumen espirado forzado en 1 segundo.

FSH: Hormona foliculoestimulante.

FVC: Capacidad vital forzada.

GABA: Ácido gamma amino-butírico.

Ha: Hectáreas.

ILAE: Liga internacional contra la epilepsia.

IL-2: Interleucina 2.

K+: Potasio.

LH: Hormona luteinizante.

mAChR: Receptor muscarínico central de la acetilcolina.

MEG: Magnetoelectroencefalograma

MVEEG: Monitorización video-EEG.

nAChR: Receptor nicotínico de la acetilcolina.

Na+: Sodio.

NK: Natural Killer.

NMDA: N-Metil-D-aspartato.

OCs: Organoclorados.

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OMS: Organización Mundial de la Salud.

OPs: Organofosforados.

PEFR: Tasa de flujo espiratorio máximo.

PET: Tomografía por emisión de positrones.

PIB: Producto interior bruto.

SNC: Sistema nervioso central.

RM: Resonancia magnética.

SPECT: Tomografía por emisión de fotón simple.

TC: Tomografía Axial Computerizada.

ºC: Grados centígrados.

I. INTRODUCCIÓN

1. Plaguicidas

Los plaguicidas se han utilizado a lo largo de la historia de la humanidad para

controlar las diversas plagas que amenazaban la salud humana. Como bien señala el

escritor Alfáu Ascuasiati (2012), ya en la época de Homero (1000 años a.C) se utilizaba

la quema de azufre como fumigante natural, aunque no es hasta el siglo pasado, en el

año 1940, cuando se industrializa la producción de plaguicidas y se crean los primeros

plaguicidas sintéticos: los productos organoclorados, los organofosforados y los

carbamatos. La elevada eficacia de estos pesticidas hizo que se extendiera su consumo

en las cosechas de todos los países. La continuidad de su uso y, por ende, la exposición

de los humanos a estos productos, sobre todo a los plaguicidas clasificados como clase I

por la Organización Mundial de la Salud (OMS), produjo daños en la salud humana

como intoxicaciones agudas que condujeron a la muerte, y por ello fueron retirados del

mercado a partir del año 1980 (Manuweera, Eddleston, Egodage y Buckley, 2008).

En la actualidad, existe el Reglamento 396/2005 en el que se exponen diversas

pautas a seguir en el uso de plaguicidas. En primera instancia, el Reglamento considera

que la salud pública debe tener prioridad sobre los intereses de la protección de cultivos,

por lo que es necesario garantizar que los residuos de plaguicidas no estén presentes a

niveles que supongan un riesgo inaceptable para los seres humanos y, en su caso, para

los animales. Para ello, los límites máximos de residuos deben fijarse en el nivel más

bajo posible que se obtenga conforme a las buenas prácticas agrícolas con objeto de

proteger a los grupos más vulnerables, entre los que destacan los niños y fetos. Para

poder fijar los límites máximos de residuos, se debe tener en cuenta los efectos

acumulativos y sinérgicos de cada grupo de plaguicidas, por lo que es necesario

establecer límites máximos de residuos sumatorios para tales grupos. Además, el

Reglamento garantiza que los consumidores estén suficientemente informados con

objeto de mejorar la transparencia. Por último, los Estados miembros deben publicar

cada año en internet los resultados del seguimiento nacional de residuos, facilitando así

todos los datos (García-García, 2016a).

A pesar de este reglamento, los acontecimientos producidos en el siglo pasado,

dieron pie a que numerosos investigadores decidiesen estudiar qué efectos tienen los

plaguicidas o pesticidas de uso común en la agricultura sobre la salud humana. Todos

estos estudios demostraron que los plaguicidas están relacionados con la aparición de

~ 13 ~

neurotoxicidad crónica, impactos inmunológicos, genotoxicidad, mutagenicidad,

carcinogénesis, toxicidad reproductiva, alteración o disrupción endocrina, entre otros

(Dabrowski, Shadung y Wepener 2015; Sugeng, Beamer, Lutz y Rosales, 2013).

1.1. Definición de plaguicidas

Los plaguicidas son productos químicos intrínsecamente tóxicos diseñados para

propagarse deliberadamente al medio ambiente para eliminar plagas (Hernández et al.,

2013). La OMS, en su último Código Internacional de Conducta para la Gestión de

Plaguicidas realizado en Roma (2014), definió a los plaguicidas como cualquier

sustancia o mezcla de sustancias con ingredientes químicos o biológicos destinados a

repeler, destruir o controlar cualquier plaga o a regular el crecimiento de las plantas

(OMS y FAO, 2014).

En los últimos años, han surgido los términos biocida y producto fitosanitario

que a menudo crean confusión con el término plaguicida. Los biocidas son sustancias

activas, preparados o microorganismos cuyo objetivo es destruir, contrarrestar,

neutralizar, impedir la acción o ejercer un control de otro tipo sobre cualquier

organismo nocivo para la salud humana o animal y los materiales naturales o

manufacturados. Son clasificados en cuatro grupos entre los que se encuentra el grupo

plaguicidas. Los productos fitosanitarios son sustancias que contienen al menos una

sustancia activa y cuyo objetivo es proteger los vegetales y sus productos de organismos

nocivos y así aumentar el rendimiento de los cultivos. Según el Ministerio para la

transición ecológica, también se consideran como productos fitosanitarios las sustancias

que destruyen las malas hierbas, regulan el crecimiento o inhiben la germinación

(Ministerio para la transición ecológica, 2015). Por lo tanto, y según estas definiciones,

los plaguicidas también pueden ser denominados tanto biocidas como productos

fitosanitarios.

Los plaguicidas se formulan en base a la mezcla de uno o más ingredientes

activos y sustancias auxiliares inertes o coadyuvantes. El ingrediente activo es el

compuesto químico que ejerce la acción plaguicida, es decir, el que combate o mata a la

plaga. Las sustancias auxiliares inertes son compuestos químicos orgánicos o minerales

que se emplean para adecuar al ingrediente activo a las concentraciones necesarias, es

decir, cumplen la función de solventes, mientras que las sustancias auxiliares

coadyuvantes son compuestos químicos que ayudan a mejorar la eficiencia y estabilidad

de los plaguicidas (Cervantes-Morant, 2010).

~ 14 ~

1.2. Tipos de plaguicidas

Los plaguicidas pueden ser clasificados de múltiples formas: según el tipo de

plaga que elimine, según su mecanismo de acción, según su grupo químico, según la

toxicidad de sus compuestos y según su destino de aplicación:

1.2.1. Según el tipo de plaga que elimina (Gunn y Stevens, 1976):

Insecticidas: Aquellos cuya función es exterminar insectos.

Nematicidas: Aquellos cuya función es exterminar nematodos parásitos de las

plantas.

Molusquicidas: Aquellos cuya función es exterminar moluscos como los

caracoles.

Rodenticidas: Aquellos cuya función es exterminar roedores.

Fungicidas: Aquellos cuya función es exterminar hongos.

Herbicidas: Aquellos cuya función es exterminar las malas hierbas.

Inhibidores del crecimiento de las plantas: Aquellos cuya función es

disminuir el crecimiento de algunas plantas.

Otros .

1.2.2. Según su mecanismo de acción (Fait y Colosio, 1998).

Por contacto: Actúan al entrar en contacto con el cuerpo de la plaga y le

provoca la muerte por asfixia o por parálisis de los centros nerviosos.

Por ingestión: Actúan al ser ingeridos por la plaga.

Por ingestión y contacto: Actúan de ambas formas.

Sistémicos: Actúan inmunizando al vegetal y por tanto aniquilan a las plagas

a través de la savia de la planta.

1.2.3. Según su grupo químico (López, 1993).

Organoclorados: Son compuestos orgánicos que tienen cloro y son

considerados muy peligrosos porque permanecen mucho tiempo en el ambiente, se

acumulan en el tejido graso y producen graves daños en la salud, por lo cual se

encuentran prohibidos o restringidos en varios países. En función de su estructura

molecular, los organoclorados se dividen en cuatro grupos:

~ 15 ~

Figura 1. Principales tipos y sus estructuras químicas de los plaguicidas

organoclorados.

Derivados clorados del etano: Entre los que destacan el DDT y el metoxicloro.

Derivados clorados del ciclohexano: Entre los que destacan hexaclorociclohexano con sus

isómeros alfa, beta y gamma (lindano).

Ciclodienos: Entre los que destacan aldrín, endrín, dieldrín, clordano, endosulfán y heptaclor.

~ 16 ~

Canfenos clorados: Entre los que destacan toxafeno y clordecona.

Organofosforados: Son compuestos orgánicos que tienen fósforo y no son

tan peligrosos como los organoclorados ya que persisten menos tiempo en el medio

ambiente. Sin embargo, de igual manera producen graves daños en la salud del ser

humano afectando sobre todo el sistema nervioso central. El mecanismo de acción de

estas sustancias se atribuye a la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa la cual se

encarga de la reducción de los niveles de acetilcolina, que es uno de los principales

neurotransmisores del sistema nervioso central. En consecuencia, los niveles altos de

acetilcolina, conducen a una exacerbación de las respuestas parasimpáticas en el

sistema nervioso de los organismos expuestos. Algunos ejemplos de plaguicidas

organofosforados son malatión, paratión, diazinon y clorpirifós.

Figura 2. Estructuras químicas de algunos plaguicidas organofosforados.

Carbamatos: Son compuestos derivados del ácido carbámico y al igual que

los organofosforados también afectan al sistema nervioso central. Tienen una menor

persistencia y toxicidad que los dos anteriores. Algunos ejemplos de plaguicidas

carbamatos son carbaryl, carbofuran, aldicarb o mancozeb.

~ 17 ~

Figura 3. Estructuras químicas de algunos plaguicidas carbamatos.

Piretroides: Son compuestos derivados de la flor del crisantemo y pueden

producir lesiones en la piel y las mucosas. Se metabolizan y eliminan rápidamente en

el organismo. Se pueden clasificar en dos grupos:

Figura 4. Tipos y estructuras químicas de algunos plaguicidas piretroides.

Grupo I: Aquellos que carecen del grupo α-ciano en su molécula. Se incluyen por ejemplo la

aletrina o la tetrametrina.

Grupo II: Aquellos que poseen el grupo α-ciano en su molécula. Se incluyen por ejemplo la

deltametrina (figura izquierda) y la cialotrina (figura derecha).

~ 18 ~

Biperidinas: Son compuestos bipiridílicos y pueden producir daño en los

pulmones como la fibrosis pulmonar. Los más importantes son el parquat y diquat.

Figura 5. Estructuras químicas de algunos plaguicidas biperidinas.

1.2.4. Según la toxicidad de/los compuesto/s expresada en DL50 (oral o

dérmica para rata) (OMS, 2009):

Clase Ia: Extremadamente peligrosos.

Clase Ib: Altamente peligroso.

Clase II: Moderadamente peligroso.

Clase III: Ligeramente peligroso.

Productos que presentan una probabilidad baja de producir algún

riesgo durante el uso normal.

1.2.5. Por destino de aplicación. Según la Nota Técnica de Prevención 143

del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo pueden

considerarse (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, 1983):

Plaguicidas de uso fitosanitario o productos fitosanitarios: Aquellos

destinados a su utilización en el ámbito de la sanidad vegetal o el control de

vegetales.

Plaguicidas de uso ganadero: Aquellos destinados a su utilización en el

entorno de los animales o en actividades relacionadas con su explotación.

Plaguicidas de uso en la industria alimentaria: Aquellos destinados a

tratamientos de productos o dispositivos relacionados con la industria alimentaria.

Plaguicidas de uso ambiental: Los destinados al saneamiento de locales

u otros establecimientos públicos o privados.

Plaguicidas de uso en higiene personal: Aquellos preparados útiles para

la aplicación directa sobre el hombre.

Plaguicidas de uso doméstico: Cualquier preparado destinado para ser

~ 19 ~

aplicado por personas no especialmente cualificadas en viviendas o locales

habitados.

1.3. Efectos de los plaguicidas sobre el medio ambiente y la salud humana

Los plaguicidas, como hemos mencionado anteriormente, además de producir

una función beneficiosa eliminando las plagas perjudiciales para la producción agrícola,

produce unos efectos adversos y contaminantes en las áreas donde se utilizan. Esta

contaminación afecta al agua tanto superficial como subterránea, al suelo, al propio

producto agrario, a los restos vegetales y, lo más preocupante, a los propios seres

humanos expuestos (Tolón-Becerra y Lastra-Bravo, 2010). Exposiciones prolongadas o

repetidas a los plaguicidas provocan un aumento progresivo de su concentración en el

organismo hasta producir manifestaciones clínicas. Esto puede deberse a que la

absorción del plaguicida es mayor que la capacidad de nuestro organismo para

eliminarlo o a que el plaguicida es capaz de acumularse en zonas de nuestro organismo

como el tejido adiposo (Lozano-Paniagua, 2017). Las vías de absorción por las cuales

los plaguicidas pueden penetrar en un organismo humano son principalmente tres

(Kavvalakis y Tsatsakis, 2012):

Vía digestiva: Esta vía de absorción puede producirse de dos maneras:

accidental (por consumo de alimentos o agua contaminada o por confusión) o de

forma premeditada (suicidio). El plaguicida sufre el efecto de primer paso ya que es

metabolizado por el hígado antes de pasar a la circulación general, por lo cual, el

órgano más afectado en este tipo de absorción es el hígado.

Vía pulmonar: Para que se produzca este tipo de absorción, el tóxico, en

nuestro caso el plaguicida, debe tener una presentación en forma de gas o aerosol.

Cuando el plaguicida es inhalado, es probable que cause efectos locales en las vías

respiratorias. Cuando el plaguicida accede a la circulación sanguínea, puede alterar

directamente diferentes órganos sin pasar de forma previa por el hígado, por lo que

su toxicidad será mayor, ya que no sufrirá el fenómeno de primer paso.

Vía dérmica: Este tipo de absorción es la principal a nivel ocupacional

ya que suele producirse durante la manipulación del plaguicida en el proceso de

dilución o mezcla. La absorción cutánea está determinada por diversos factores como

el pH cutáneo, las propiedades fisicoquímicas del plaguicida, el área cutánea

involucrada, la concentración del plaguicida, la temperatura ambiental, etc.

~ 20 ~

Para poder valorar los efectos adversos que produce cualquier plaguicida sobre

un organismo humano, además de conocer la vía de absorción por la cual el plaguicida

penetra en un organismo, debemos conocer el tiempo de exposición a éste y la dosis

(García-García, 2016a).

Al igual que con la exposición a cualquier otro tóxico o sustancia, la exposición

a plaguicidas puede ser aguda o crónica. Como es lógico, los efectos adversos

provocados por una exposición aguda serán diferentes a los efectos que se pueden

observar en una persona que es sometida a una exposición crónica a plaguicidas. La

exposición aguda, en dosis altas, a plaguicidas se considera como una intoxicación y la

sintomatología que típicamente presentan estas personas es: temblores, fasciculaciones,

secreción excesiva y expectoración de moco bronquial (a veces purulento), depresión de

los centros respiratorios y pérdida de la conciencia (Martín et al., 1996). En cambio, una

exposición crónica, en dosis bajas, a plaguicidas da lugar a alteraciones bioquímicas

que, en principio, no conducen a una sintomatología reconocible pero que tras un

periodo de latencia, puede desencadenar en un cuadro clínico propio de una

intoxicación crónica (López Guarnido, 2005). Los efectos adversos que se ocasionan

tras una exposición prolongada a plaguicidas son:

Problemas inmunológicos: Los compuestos inmunotóxicos son aquellos

que pueden alterar una o más funciones inmunes y que resultan en efectos adversos

para el huésped. Se pueden identificar dos efectos adversos principales: La

disminución de la inmunocompetencia, es decir, una inmunosupresión que puede dar

lugar a infecciones repetidas, más graves o prolongadas, y la inmunoestimulación,

que puede conducir a enfermedades inmunes mediadas como reacciones de

hipersensibilidad y enfermedades autoinmunes. Dentro de estos compuestos

inmunotóxicos, podemos encontrar algunos tipos de plaguicidas. Los plaguicidas

organofosforados producen una inmunomodulación sobre la producción de

anticuerpos, producción de interleucina 2 (IL-2), proliferación de linfocitos T,

incrementa la producción de células CD26 y autoanticuerpos y disminuye la

producción de células CD5 y células natural killer (NK). La exposición a plaguicidas

organoclorados también produce una disminución de las células NK, además de la

disminución de la producción de inmunoglobulina G. Sin embargo, se ha visto en

varios estudios que los niveles de inmunoglobulina A se encuentran elevados, al

igual que los linfocitos totales. También produce efectos inmunomoduladores sobre

otras células mononucleares tales como linfocitos T, linfocitos B y monocitos. Por

~ 21 ~

último, se ha demostrado que los plaguicidas organoclorados interfieren en la

cascada de coagulación. Esta afirmación fue respaldada por una prolongación del

tiempo de protrombina, disminución del conteo de plaquetas, aumento de las enzimas

hepáticas y disminución de las concentraciones séricas de vitamina K. Con respecto a

otros plaguicidas, se ha visto que tienen efecto sobre la función neutrofílica y que

hay una disminución en varias quimiocinas, interleucinas y factores de crecimiento

en aquellas personas expuestas. Todas estas alteraciones hematológicas e

inmunológicas pueden estar relacionadas con el desarrollo de otras enfermedades,

sobre todo respiratorias (Castillo-Cadena et al., 2013; Corsini, Sokooti, Galli,

Moretto y Colosio, 2013).

Problemas respiratorios: El tracto respiratorio se encuentra diariamente

expuesto a productos químicos de bajo peso molecular, entre los que se encuentran

los plaguicidas. Los aerosoles o vapores de plaguicidas pueden dañar las vías

respiratorias directamente o al interactuar con receptores irritantes en la mucosa

bronquial, causando la liberación de mediadores que finalmente conducen a una

inflamación persistente de las vías respiratorias e hiperreactividad bronquial

inespecífica (Hernández, Parrón y Alarcón, 2011). Comúnmente, las personas

expuestas a plaguicidas presentan síntomas respiratorios, tales como sibilancias,

irritación de las vías respiratorias, secreción o sequedad de la mucosa nasofaríngea,

dolor o irritación faríngea, tos, flema, disnea y opresión en el pecho. Estos síntomas

respiratorios a menudo van acompañados de otros síntomas locales o sistemáticos

como mareos, vómitos, fatiga, dolor de cabeza, dolor abdominal, temblores,

convulsiones, parestesias por ataxia y disfunción de otros órganos. Con respecto a la

función respiratoria, en diversos estudios se ha encontrado una disminución

significativa y persistente del volumen espirado forzado en 1 segundo (FEV1), de la

capacidad vital forzada (FVC), del flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de

la capacidad vital forzada (FEF 25%-75%) y de la tasa de flujo espiratorio máximo

(PEFR). Todo esto, conlleva a que las personas expuestas a plaguicidas tengan un

mayor riesgo de padecer enfermedades respiratorias crónicas como la enfermedad

obstructiva crónica (EPOC), bronquitis crónica, rinitis, sarcoidosis pulmonar, edema

pulmonar, asma o cáncer de pulmón (Ye, Beach, Martin y Senthilselvan, 2013).

Problemas neurológicos: Los plaguicidas que han sido clasificados

como organofosforados y carbamatos producen una inhibición de la

acetilcolinesterasa. La acetilcolinesterasa es la enzima responsable de hidrolizar al

~ 22 ~

neurotransmisor acetilcolina en ácido acético y colina. La acetilcolina es el

neurotransmisor responsable de la transmisión química de los impulsos nerviosos de

los sistemas simpático y parasimpático, de los nervios motores del músculo

esquelético y algunos nervios terminales dentro del sistema nervioso central. Estas

sustancias, junto con las que producen la síntesis de la acetilcolina (enzima

colinacetitransferasa, receptores muscarínicos y nicotínicos, acetilcoencimaA y

colina) forman el que es considerado uno de los más perfectos sistemas de

neurotransmisión, el Sistema Colinérgico. Cualquier defecto en este sistema, como

podría ser la inhibición de la acetilcolinesterasa por parte de los plaguicidas, puede

producir enfermedades relacionadas con el neurotransmisor acetilcolina como

polineuropatías, síntomas extrapiramidales, ansiedad, depresión, enfermedad de

Parkinson o enfermedad de Alzheimer (Androutsopoulos, Kanavouras y Tsatsakis,

2011; Parrón, Requena, Hernández y Alarcón, 2011).

Problemas dermatológicos: La exposición dérmica a los plaguicidas se

establece como la vía de exposición más importante en aquellas personas que

trabajan directamente con los plaguicidas en el sector agrícola. Además, la zona que

está más expuesta es la piel de las manos con un 50%-90% de exposición total de la

piel. Los principales síntomas mostrados son episodios de erupción cutánea, prurito y

enrojecimiento de la piel o los ojos (Hanssen, Nigatu, Zeleke, Moen y Bråtveit,

2015).

Problemas endocrinos: Los plaguicidas pueden tener la capacidad de

actuar como disruptores endocrinos, es decir, se convierten en sustancias que

suplantan a las hormonas naturales transformando cualquier proceso endocrino. Estas

sustancias tendrían efecto estrogénico sobre los seres vivos, produciendo

modificaciones endocrinas y acciones sobre órganos diana de estrógenos que

suponen cambios morfológicos de gran importancia clínica y epidemiológica. La

exposición a disruptores endocrinos puede tener como consecuencia problemas

reproductivos tales como alteraciones de la fertilidad o disfunción gonadal.

Problemas reproductivos: La exposición a los plaguicidas puede afectar

a muchos órganos del cuerpo, en el que se incluye el sistema reproductivo. Con

respecto al sistema reproductivo masculino, estar expuesto a plaguicidas puede

producir los siguientes efectos: disminución de la densidad y la motilidad

espermática, inhibición de la espermatogénesis, reducción del recuento de

espermatozoides y reducción del peso de los testículos, epidídimo, vesícula seminal y

~ 23 ~

próstata. Aunque se dispone de información limitada sobre los efectos de los

plaguicidas en el sistema reproductivo femenino, los estudios en animales han

indicado que los plaguicidas tienen efectos negativos sobre el ovario ya que reducen

su peso, el crecimiento del folículo y la viabilidad del ovocito y aumentan la atresia.

Cuando estudiamos conjuntamente los efectos de los plaguicidas para ambos sexos,

observamos también que se producen alteraciones en los niveles plasmáticos de

estrógenos, testosterona, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante

(LH). Todos estos desordenes del sistema reproductivo conducen a infertilidad

(Mehrpour, Karrari, Zamani, Tsatsakis y Abdollahi, 2014; Rattan et al., 2017).

Cáncer: En los últimos años hay gran crecimiento de la incidencia del

cáncer, la cual se atribuye no solo al envejecimiento de la población, sino también a

la difusión de agentes carcinogénicos como los plaguicidas, que contaminan el medio

en el que vivimos. Varios estudios han demostrado que las personas que han estado

expuestas a plaguicidas, de forma directa o indirecta, tienen una mayor tasa de

prevalencia y de riesgo de padecer cáncer, sobre todo tumores sólidos (cáncer de

cerebro, colorrectal, mama, ovario, riñón, vejiga, próstata, testículo, pulmón, piel y

estómago), leucemia y linfoma no Hodgkin (Alavanja et al., 2004; Alavanja, Ross y

Bonner, 2013; Alexander, Weed, Mink y Mitchell, 2012; Bassil et al., 2007; Cassidy,

Natarajan y Vaughan, 2005; Eriksson, Hardell, Carlberg y Akerman, 2008; Gallagher

et al., 2011; Giannandrea, 2012; Lyons y Watterson, 2010; Merhi et al., 2007;

Parrón, Requena, Hernández y Alarcón, 2014; Sawada et al., 2010).

Genotoxicidad: Las nuevas investigaciones sobre plaguicidas van en la

dirección de examinar la toxicidad genética ya que existe una gran preocupación

sobre si las modificaciones genéticas pueden estar asociadas con la exposición a

plaguicidas a largo plazo. Se ha demostrado que los plaguicidas tienen la capacidad

para dañar el ADN, conduciendo a mutaciones de éste, que dan lugar a un aumento

de la prevalencia de enfermedades como el cáncer, efectos neurológicos y efectos

reproductivos adversos (Gómez-Martín et al., 2015).

1.4. Uso de plaguicidas por sectores económicos

Los sectores económicos son los distintos grupos de la actividad económica de

una región agrupados por rasgos comunes. Clásicamente se han dividido en tres; sector

primario, secundario y terciario, pero actualmente dada la complejidad que han

~ 24 ~

alcanzado las actividades económicas, se ha definido un nuevo sector: el sector

cuaternario (Pachón, Acosta y Milazzo, 2005).

Sector primario

En el sector primario se engloban todas las actividades que están destinadas a la

extracción de recursos del medio ambiente. Estas actividades son la agricultura,

ganadería, pesca, caza, silvicultura y minería.

Sector secundario

El sector secundario integra todas aquellas actividades que transforman o

manufacturan las materias primas recogidas por el sector primario en productos

elaborados o semielaborados. Se trata esencialmente de actividades dedicadas a la

industria y la construcción.

Sector terciario

El sector terciario agrupa todas las actividades dedicadas a la prestación de servicios

como son el comercio, el transporte, la sanidad, el turismo, las comunicaciones, la

educación, las finanzas, etc.

Sector cuaternario

El sector cuaternario engloba aquellas actividades altamente intelectuales y

especializadas propias de las sociedades y economías más avanzadas. Estas

actividades son la investigación, el desarrollo y la innovación, lo que denominamos

I+D+i. En este sector incluimos la industria de alta tecnología, las

telecomunicaciones, la investigación científica, la industria de la información, etc.

La exposición a plaguicidas puede estar determinada por el sector económico al

que se dedica el individuo. Como ya hemos mencionado anteriormente, el sector

agrícola estaría enmarcado dentro del sector primario. Realizada la clasificación de los

sectores económicos, debemos centrarnos en el sector primario, y más concretamente en

el sector agrícola, ya que está en íntima relación con el uso de plaguicidas.

En el desempeño habitual de la jornada laboral, el agricultor, está expuesto a

diferentes riesgos de intoxicación durante el transcurso de la preparación del plaguicida

(mezcla y carga) y durante la utilización de los plaguicidas, bien durante la aplicación

de los mismos o al acceder a zonas fumigadas y/o tratadas. Esto se pone de manifiesto si

destacamos que además las intoxicaciones no intencionadas o accidentales ocurren

principalmente en trabajadores agrícolas y/o sus familias. Además, como hemos

señalado anteriormente, los trabajadores agrícolas están sometidos a especiales riesgos

~ 25 ~

asociados a la inhalación y contacto a través de la piel durante la preparación y

aplicación de plaguicidas a los cultivos (García-García, 2016a).

Para la población en general, las principales fuentes de exposición a pesticidas

son la contaminación ambiental y la ingestión de alimentos y aguas contaminadas por

plaguicidas. En este sentido, según el informe realizado en el año 2013 sobre residuos

de plaguicidas en alimentos, el 97,4% de las muestras de alimentos analizadas dentro

del programa europeo podían considerarse seguras (54.6% libres de residuos y 42,8%

con residuos por debajo de límites legales). En general, la prevalencia de residuos por

encima de los límites máximos de residuos era mayor para el caso de productos

importados de terceros países (5,7%) que para los de países europeos (1,4%) (European

Food Safety Authority, 2015).

Los efectos perjudiciales que producen los plaguicidas en la población general

resultan mucho más difíciles de demostrar debido a que su exposición es menor y está

combinada con otras exposiciones ambientales y estilos de vida que hacen difícil

establecer relaciones de causalidad. Sin embargo, los individuos que trabajan en el

sector agrícola presentan una exposición mucho más acusada por el uso regular que

hacen de estos productos a lo largo de su vida laboral (Lozano-Paniagua, 2017).

1.4.1. Distribución del sector agrícola en España

La distribución del sector agrícola a nivel mundial es muy dispar ya que los

países en vías de desarrollo tienen un gran impacto en este sector. Si centramos nuestra

atención en la agricultura intensiva bajo plástico, hay principalmente dos áreas

geográficas en la superficie del globo terrestre donde se encuentran concentrados la gran

mayoría de los invernaderos: en el Extremo Oriente (especialmente China, Japón y

Corea), donde se agrupa el 80% de los invernaderos del mundo y en la cuenca

mediterránea, donde encontramos cerca del 15%. En ésta última, destacan las

superficies cubiertas en España e Italia, aunque en este último país las cifras varían

mucho dependiendo de las fuentes consultadas. Los países en los que están creciendo

más las superficies destinadas a invernaderos son Marruecos y Turquía, mientras que

otros como Francia están en recesión. El crecimiento es lento en Europa, pero en África

y en Oriente Medio está siendo del 15 al 20% anual (Fundación Cotec para la

innovación tecnológica, 2009).

Al igual que en el resto del globo terráqueo, la distribución del sector agrícola en

España no es uniforme. Existen comunidades autónomas en las que el sector agrícola es

~ 26 ~

la base de su economía por lo que todo lo que está relacionado con la agricultura está en

auge. Si examinamos la agricultura intensiva bajo plástico en España, los primeros

invernaderos de plástico se instalaron en 1958 en el Archipiélago Canario y no se

extendieron a la Península Ibérica hasta pasados 7 años. El crecimiento de la superficie

invernada ha sido continuo desde entonces (Fundación Cotec para la innovación

tecnológica, 2009). La distribución de la superficie de invernaderos en la Península

presenta una mayor concentración en el Sureste, destacando principalmente la

comunidad autónoma de Andalucía (Instituto de Estudios Socioeconómicos de Cajamar,

2002). La Encuesta sobre Superficies y Rendimientos de Cultivos en España (ESYRCE)

del año 2010, reflejaba que más del 70% de la superficie de invernaderos de la

península Ibérica y los archipiélagos canario y balear se encontraba en Andalucía, y más

del 10% estaban distribuidos en el Archipiélago Canario y en la comunidad autónoma

de Murcia. Estas tres comunidades reunían el 92,71% del total del cultivo bajo cubierta

en España. Si le añadimos los cultivos de Cataluña y Comunidad Valenciana, el

porcentaje aumenta hasta el 96,11%, es decir, el litoral y el prelitoral mediterráneo,

junto al ámbito atlántico de Andalucía y Canarias, son los que reúnen prácticamente la

totalidad de los cultivos bajo plástico de España (Ministerio de medio ambiente y medio

rural y marino (MARM), 2010).

1.4.2. Distribución del sector agrícola en Andalucía

La producción agrícola en Andalucía registró una ligera caída en 2017, tras dos

años de aumento continuados, condicionado por la situación de sequía que caracterizó el

año. Con estas condiciones hidrológicas, el balance de la actividad agrícola en

Andalucía, según los datos de Superficies y Producciones de la Consejería de

Agricultura, Pesca y Desarrollo Rural, correspondientes al mes de diciembre de 2017,

muestra descensos de producción en cultivos tan representativos como el olivar,

principal afectado por la falta de agua, así como en flores y plantas ornamentales,

viñedo y, muy ligeramente, en las hortalizas. Por el contrario, se registraron

crecimientos muy elevados en cereales y tubérculos, así como en cultivos industriales

herbáceos, cultivos forrajeros, leguminosas en grano y en frutales. La producción de

cereales aumentó un 22,9%, especialmente en cultivos tan representativos como el trigo

que, suponiendo la mitad de la producción global de cereales, se incrementó un 43,4%.

En cualquier caso, el mayor incremento correspondió a la producción de tubérculos para

el consumo humano, que se elevó un 30,4% respecto a la campaña anterior. Junto a ello,

~ 27 ~

la producción de cultivos industriales herbáceos subió un 14,9%, destacando el

incremento en girasol (37,9%) y el algodón (32,4%); la producción de cultivos

forrajeros creció un 13,7%, impulsado por el resultado del cultivo más importante, la

alfalfa (14,7%); y las leguminosas en grano se incrementaron un 13,3%. Asimismo, se

elevó la producción de frutales no cítricos, un 7,3%, destacando por su importancia

relativa el crecimiento del almendro (39,7%) y el aguacate (9,5%). (Consejería de

Economía, Hacienda y Administración Pública, 2017).

Tabla 1: Producción agrícola en Andalucía en el año 2017.

A pesar del ligero descenso de producción agrícola, los intercambios

comerciales de productos del sector primario con el extranjero se caracterizaron por un

incremento tanto de las ventas como de las compras en 2017. En concreto, las ventas al

extranjero de productos agrícolas supusieron el 97,3% del total de las exportaciones del

sector en Andalucía, y registraron un aumento del 5,4% respecto al ejercicio precedente,

alcanzando la cifra de 5.442,6 millones de euros. Un crecimiento en gran medida

impulsado por el incremento de las exportaciones de cereales, del 31,4%, en un

contexto, como se ha visto anteriormente, de notable aumento de la producción de los

mismos . Junto a ello, también crecieron de manera significativa las exportaciones de

frutas (9,3%) y, con tasas menos elevadas, las de hortalizas (1,7%), a pesar del ligero

descenso de la producción (-0,6%). Además del crecimiento económico, según los datos

~ 28 ~

de la Encuesta de población Activa (EPA), en 2017 se incrementó el mercado de trabajo

en el sector primario un 7% (Consejería de Economía, Hacienda y Administración

Pública, 2017).

1.4.3. Distribución del sector agrícola en Almería

Dentro de Andalucía debemos destacar la provincia de Almería ya que es el

ejemplo más llamativo de la alta concentración de invernaderos con una estimación de

31034 hectáreas (ha) invernadas y más del 50% de la superficie de invernaderos de

España (Instituto de Estudios Socioeconómicos de Cajamar, 2002; Consejería de

Agricultura, Pesca y desarrollo rural. Junta de Andalucía, 2017). El importante proceso

de crecimiento económico experimentado por la provincia de Almería en las tres

últimas décadas, se apoyó en sus inicios en la agricultura intensiva desarrollada en las

comarcas del litoral, especialmente en la zona de poniente almeriense. En la actualidad

constituye uno de los pilares básicos en los que se sustenta la economía de la provincia

(Diputación Provincial de Almería, 2009). Esto se pone de manifiesto al comprobar que

casi el 28% de los individuos ocupados de la provincia se encuadran en el sector agrario

y que genera aproximadamente el 15% del producto interior bruto (PIB) provincial.

Además, la últimas campañas del sector hortofrutícola almeriense han dejado patente su

fortaleza ya que han podido salvar dificultades como los bajos precios y la escasez de

agua, marcando un nuevo máximo histórico en todas sus variables: superficie,

producción, toneladas exportadas y valor de producto comercializado (Servicio Público

de Empleo Estatal, 2017). El tipo de cultivo predominante en esta zona es el de la

hortaliza. Las hortalizas cultivadas más representativas son:

Tomate: Los hay de múltiples tipos; el tomate de larga vida, el tomate en

ramo, el tomate cherry, el tomate asurcado, el tomate liso o de ensalada y el tomate

de pera.

Pimiento: Los hay de varios tipos; el pimiento california, el pimiento

lamuyo, el pimiento italiano y otros tipos de pimiento.

Calabacín: El principal es el calabacín verde aunque hay diversos tipos

menos comunes.

Sandía: Las hay de varios tipos; la sandía negra con semillas, la sandía

negra sin semillas, la sandía rayada y otras variedades.

Pepino: Podemos encontrar tres variedades; el pepino Almería, el pepino

francés y el pepino corto.

~ 29 ~

Melón: Los hay de varios tipos; el melón Galia, el melón Cantaloup, el

melón piel de sapo, el melón amarillo y otras variedades.

Berenjena: Podemos encontrar la berenjena larga, la berenjena rayada, la

berenjena redonda y otros tipos.

Judía verde: Encontramos la judía verde plana, la judía verde redonda y

otras variedades.

Por otro lado, junto a la agricultura intensiva, en la provincia existe otra de

carácter más tradicional en las comarcas del interior dedicada principalmente al cultivo

de frutos secos, cereales, olivar y viñedo (CAPMA, 2012; Diputación Provincial de

Almería, 2009).

Según la cartografía de 2017 elaborada por la Junta de Andalucía son seis las

comarcas de la provincia de Almería las que destacan por la superficie de invernaderos

detectada. Estas seis comarcas son Campo de Dalías, Campo de Níjar, Bajo Andarax,

Alto Andarax, Campo Tabernas y Río Nacimiento.

~ 30 ~

Campo de Dalías

Los términos municipales pertenecientes a Campo de Dalías son Adra, Berja, Dalías,

El Ejido, Félix, Enix, La Mojonera, Roquetas de Mar y Vícar. Al igual que en la

cartografía de años anteriores, El Ejido es el municipio en el que se concentra más de

la mitad de la superficie de invernaderos de la comarca (12.647 ha). Si realizamos

una clasificación del resto de municipios por hectáreas invernadas encontraríamos

como segundo municipio a Roquetas de Mar (1.937 ha) seguido de Vícar (1.855 ha),

Berja (1.679 ha), La Mojonera (1.403 ha), Adra (1381 ha), Dalías (383 ha) y Félix y

Enix (0 ha cada uno).

Figura 7. Distribución de invernaderos y clasificación de términos municipales en la

comarca de Campo de Dalías.

~ 31 ~

Campo de Níjar y Bajo Andarax

Los términos municipales pertenecientes a Campo de Níjar y Bajo Andarax son

Almería, Benahadux, Carboneras, Gádor, Huércal de Almería, Níjar, Pechina, Rioja,

Santa Fe de Mondújar y Viator. Al igual que en la cartografía de años anteriores, la

mayor superficie de invernaderos de la comarca se encuentra distribuida entre los

municipios de Níjar y Almería (5530 ha y 2462 ha respectivamente). Si realizamos

una clasificación del resto de municipios por hectáreas invernadas encontraríamos

como tercer municipio a Pechina (195 ha) seguido de Viator (122 ha), Santa Fe de

Mondújar (54 ha), Gádor (35 ha), Carboneras (26 ha), Rioja (24 ha), Benahadux (18

ha) y Huércal de Almería (2 ha).

Figura 8. Distribución de invernaderos y clasificación de términos municipales en la

comarca de Campo de Dalías.

~ 32 ~

Alto Andarax

Los términos municipales pertenecientes a Alto Andarax son Alcolea, Alhama de

Almería, Canjáyar, Huécija, Íllar, Instinción, Bayárcal, Paterna del Río, Láujar de

Andarax, Fondón, Beires, Almócita, Ohanes, Padules, Rágol, Bentarique y Terque.

La mayor superficie de invernaderos de la comarca se encuentra en Alhama de

Almería (39 ha). Si realizamos una clasificación del resto de municipios por

hectáreas invernadas encontraríamos en segundo lugar los municipios de Canjáyar,

Huécija e Illar (4 ha cada una), seguidos de Instinción (2 ha) y el resto de municipios

con 0 ha.

Figura 9. Distribución de invernaderos y clasificación de términos municipales en la

comarca de Alto Andarax.

~ 33 ~

Campo Tabernas

Los términos municipales pertenecientes a Campo Tabernas son Lubrín, Lucainena

de las Torres, Sorbas, Tabernas, Tahal, Uleila del Campo, Olula de Castro, Castro de

Filabres, Velefique, Senés, Alcudia de Monteagud, Benizalón y Turrillas. Al igual

que en la cartografía de años anteriores, la mayor superficie de invernaderos de la

comarca se encuentra en Lucainena de las Torres (136 ha). Si realizamos una

clasificación del resto de municipios por hectáreas invernadas encontraríamos como

segundo municipio a Tahal (73 ha), seguido por Sorbas (72 ha), Tabernas (21 ha),

Uleila del Campo (20 ha), Lubrín (1ha) y el resto de municipios con 0 ha.

Figura 10. Distribución de invernaderos y clasificación de términos municipales en la

comarca de Campo Tabernas.

~ 34 ~

Río Nacimiento

Los términos municipales pertenecientes a Río Nacimiento son Abla, Abrucena,

Santa Cruz de Marchena, Alboloduy, Alhabia, Alsodux, Fiñana, Gérgal, Las Tres

Villas y Nacimiento. Podemos observar que Gérgal es el municipio en el que se

concentra casi la mitad de la superficie de invernaderos de la comarca (95 ha). Si

realizamos una clasificación del resto de municipios por hectáreas invernadas

encontraríamos como segundo municipio a Nacimiento (38 ha) seguido de Abla (22

ha), Alboloduy (16 ha), Abrucena y Fiñana (12 ha cada uno), Alhabia (5 ha),

Alsodux (3 ha), Las Tres Villas (1 ha) y Santa Cruz de Marchena (0 ha).

Figura 11. Distribución de invernaderos y clasificación de términos municipales en la

comarca de Río Nacimiento.

~ 35 ~

1.5. Factores de riesgo al manipular plaguicidas

El hecho de que la manipulación de plaguicidas por parte de individuos

pertenecientes al sector agrario sea de mayor o menor riesgo va a depender de tres

factores principalmente: Factores que dependen del producto, factores que dependen del

ambiente de trabajo y factores que dependen del sujeto (Asaja Murcia, 2010).

1) Factores que dependen del producto:

La toxicidad del principio activo

La concentración del principio activo. A mayor concentración, mayor

toxicidad.

Las propiedad físico-químicas del formulado: el plaguicida que se

presenta en polvo será más peligroso que otro granulado, un plaguicida liposoluble

será más peligroso que uno hidrosoluble, etc.

Los excipientes e impurezas

Las mezclas con otros productos que pueden variar las condiciones de

toxicidad.

2) Factores que dependen del ambiente de trabajo

La temperatura ambiental ya que, generalmente la temperatura alta o el

trabajo en invernaderos e incluso el esfuerzo físico considerable, favorecen la

formación de vapores y la absorción cutánea.

El tipo y distribución del cultivo, ya que un cultivo denso favorece el

contacto accidental con hojas y ramas impregnadas.

La forma de empleo o aplicación, que varía según tipo de plaguicida y el

vehículo empleado para distribuirlo.

3) Factores que dependen del sujeto

La edad y el sexo, con especial atención a aquellos productos que pueden

resultar especialmente perniciosos para los niños, las mujeres embarazadas y los

ancianos.

El grado de sensibilización, debido a contactos previos con el producto y

sus alérgenos.

Las enfermedades o patologías que sufra el individuo y que afectarán a

sus niveles de respuesta ante el producto.

El uso adecuado de los equipos de protección individual (EPI).

~ 36 ~

1.6. Prevención y protección ante el riesgo de intoxicación con plaguicidas.

La utilización de plaguicidas en la agricultura conlleva riesgos en la salud como

hemos visto anteriormente. El uso indiscriminado de plaguicidas sin las precauciones

debidas, potencia el riesgo de intoxicaciones agudas y crónicas principalmente en los

trabajadores agrícolas. También existe el riesgo de residualidad en los alimentos y el

agua, lo que es igualmente peligroso para la población en general (Seefoó, 2005).

La forma más efectiva de minimizar el riesgo de intoxicación por plaguicidas es

la prevención y para ello se deben seguir una serie de pautas generales antes, durante y

después de la aplicación de un plaguicida (Vallebuona et al., 2007).

Pautas generales antes de la aplicación del plaguicida:

- Leer e interpretar la etiqueta y seguir las instrucciones que vienen en ella.

- Respetar la dosis recomendada.

- Intentar evitar los productos tóxicos y muy tóxicos.

- Realizar las mezclas en áreas bien ventiladas.

- Mantener y revisar los equipos de aplicación.

- Evitar los tratamientos en días de viento o excesivamente calurosos.

Pautas generales durante la aplicación del plaguicida:

- Disminuir el número de personas expuestas.

- Emplear las medidas de protección adecuadas.

- Permanecer el tiempo imprescindible después de la aplicación.

- No comer, beber, ni fumar en las zonas de aplicación mientras se fumiga.

Pautas generales después de la aplicación del plaguicida:

- Señalizar las zonas sobre las que se ha aplicado los plaguicidas.

- Indicar fecha de aplicación, producto empleado, dosis, incidencias, etc.

- Respetar los plazos de seguridad para el acceso a zonas tratadas.

- No reutilizar la ropa sin lavar previamente de forma separada.

- Higiene personal: Ducha y cambio de ropa.

- Mantener los productos sobrantes en sus envases originales.

- No almacenar productos alimenticios en donde haya plaguicidas.

- No emplear para otros usos los utensilios utilizados para los plaguicidas.

- Mantener los equipos de aplicación siempre limpios y en conservados.

~ 37 ~

La selección de un equipo adecuado y apropiado es esencial para el uso efectivo

y seguro de los plaguicidas. Este equipo de protección individual debe estar compuesto

por (Calderón Zaragoza y Campos León, 2016):

Guantes de goma.

Botas de goma.

Gorra.

Gafas de protección.

Mascarilla respiratoria con filtro químico.

Ropa impermeable que no deje al descubierto partes del cuerpo.

~ 38 ~

2. Epilepsia

2.1. Evolución histórica de la epilepsia

El término epilepsia procede del griego "Epilambanein" que significa "coger por

sorpresa". Los antecedentes históricos de la enfermedad se remontan a la época del

antiguo Egipto (3000 a.C) en la que la epilepsia era representada en sus jeroglíficos con

figuras que simbolizaban la entrada de una persona muerta o un demonio dentro de la

víctima. Aparecen leyes que hacían referencia a las personas que padecen epilepsia en el

código de Hammurabi (2080 a.C), e incluso en el papiro de Edwin Smith (1700 a.C) se

explica que los ataques epilépticos son producidos por la estimulación de las heridas en

el cerebro.

En la antigua Babilonia (1000 a.C), en el libro Sakikku, se hallan descritos la

mayoría de los tipos de ataques que hoy en día conocemos. La epilepsia en todo este

período y hasta muchos siglos después, sería interpretada como una expresión de

fuerzas sobrenaturales, una enfermedad misteriosa, sagrada, extraterrena y siempre con

carácter punitivo. No fue hasta la época de Hipócrates (460-377 a.C) cuando se apreció

a la epilepsia con otro enfoque; Hipócrates la consideró como una afección idiopática

del cerebro, cuyo origen estaba en una perturbación primaria de ese órgano vital. A este

nuevo enfoque, se unieron más tarde Heródoto (484-420 a.C) y Galeno (129-199 d.C).

El tratamiento que impuso Hipócrates fue desde incorporar catárticos o vomitivos,

realizar trepanaciones hasta la castración de los enfermos como recurso higiénico-

sanitario.

En Roma, cuando se celebraban los comicios electorales y se presentaba alguien

con un ataque epiléptico, éstos eran suspendidos, de ahí el término "comicial" empleado

para señalar las crisis o ataques. Durante la época cristiana y la Edad Media se retoma el

origen "demoníaco" de la enfermedad. Ya en el Renacimiento se retoma el pensamiento

"científico-filosófico" y la hipótesis demoníaca inicia su declive. (López-Martínez,

2013).

A principios del siglo pasado, concretamente en el año 1912, se empiezan a

comercializar los primeros fármacos antiepilépticos, aunque no es hasta 1939 cuando se

descubrió el primer fármaco para el tratamiento de la epilepsia. Esto fue posible gracias

a que, un década antes, el neurólogo alemán Hans Berger registró por primera vez en

papel la actividad eléctrica cerebral, lo que se conoce en la actualidad como

electroencefalograma (EEG). En el último tercio del siglo pasado, se produjo una gran

~ 39 ~

revolución en el diagnóstico de la epilepsia, ya que se descubrió la tomografía

computarizada (TC) y posteriormente la resonancia magnética (RM) (Pérez-Sempere et

al., 2005).

Actualmente, la epilepsia es la tendencia a la ocurrencia de ataques epilépticos

no provocados y se representa como uno de los trastornos neurológicos más comunes

(Sander, 2003), afectando entre el 0,5% y el 1% de la población mundial con una

incidencia de por vida del 1% al 3% (Michael-Titus, Revest y Shortland, 2010). Es una

patología crónica, con un alto impacto social y sobre la calidad de vida tanto del

paciente como de sus familiares. La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte

que los pacientes con epilepsia y sus familias pueden ser víctimas de estigma social y

discriminación en muchos lugares del mundo (WHO, 2012)

2.2. Evolución conceptual de la definición de epilepsia

El concepto de epilepsia ha ido evolucionando a lo largo de las últimas décadas

sobre todo a través de la ILAE (International League Against Epilepsy, traducida al

castellano como Liga Internacional Contra la Epilepsia). En la década de los 80, la

ILAE publicó una clasificación de las crisis epilépticas (1981) (Commission on

classification and terminology of the ILAE, 1981) y una clasificación de las epilepsias y

los síndromes epilépticos (1985-1989) (Commission on classification and terminology

of the ILAE, 1985 y 1989). Aunque estas clasificaciones fueron utilizadas y aceptadas a

nivel internacional por los profesionales sanitarios, no quedó claramente desarrollado el

concepto de epilepsia. Si bien, en la clasificación de 1989 se introdujo un término muy

importante como es el de síndrome epiléptico. El síndrome epiléptico agrupa un

conjunto de signos y síntomas que pueden tener distintas etiologías y pronósticos. El

tipo de síndrome epiléptico depende de varios factores como son el tipo de crisis, el tipo

de anomalías del electroencefalograma (EEG), la edad de inicio de la sintomatología, la

respuesta del paciente al tratamiento, la existencia o no de factores precipitantes y en

ocasiones también su pronóstico. (Commission on classification and terminology of the

ILAE, 1989)

Durante la década de los 90, la ILAE publicó una

Guía para Estudios Epidemiológicos sobre Epilepsia (1993) en la que se clarificó el

concepto de epilepsia quedando como una condición caracterizada por la presencia de

crisis epilépticas que se producen de forma recurrente (dos o más), no provocadas y

separadas entre sí al menos 24 horas (Commision on Epidemiology and Prognosis of the

~ 40 ~

ILAE, 1993). Además, se distinguió entre crisis agudas sintomáticas o crisis provocadas

y crisis no provocadas. Las crisis provocadas son aquellas temporalmente relacionadas

con una alteración aguda del sistema nervioso central (incluyendo infección, accidente

cerebrovascular, traumatismo craneal, hemorragia intracerebral, intoxicación o

deprivación etílica aguda) o a nivel sistémico (incluyendo las causas tóxico-

metabólicas), mientras que las crisis no provocadas son aquellas en las que no se

encuentra una causa aguda relacionada (Commision on Epidemiology and Prognosis of

the ILAE, 1993). Dentro de las crisis no provocadas la ILAE realizó en la Guía una

pequeña clasificación:

Crisis epiléptica no provocada sintomática remota: Son aquellas que

ocurren en relación con una enfermedad previa que incrementa sustancialmente el

riesgo de sufrir crisis epilépticas.

Crisis epiléptica no provocada idiopática: Son aquellas que tienen unas

particulares características clínicas y electrocardiográficas, por lo que su etiología es

presumiblemente genética.

Crisis epiléptica no provocada criptogénica: Son crisis en las que no se

ha identificado ningún factor asociado con un aumento del riesgo de sufrir una crisis

epiléptica. En este grupo se incluyen a los pacientes que no cumplen ninguno de los

criterios para pertenecer a las categorías anteriores.

A comienzos del siglo XXI, más concretamente en el año 2005, la ILAE y el

International Bureau for Epilepsy proponen conjuntamente una definición "conceptual"

para la epilepsia considerándola una alteración cerebral caracterizada por la

predisposición permanente para generar crisis y que precisa de al menos una crisis para

su diagnóstico, por lo que si un paciente tuviera una sola crisis a lo largo de su vida ésta

sería suficiente para definir la epilepsia (Fisher et al., 2005).

Actualmente la ILAE ha realizado algunos cambios al concepto de epilepsia

añadiéndole algunas condiciones para hacerla una definición más "operativa" o práctica

para facilitar el diagnóstico clínico a los profesionales sanitarios. Así pues, la definición

quedaría de la siguiente forma: La epilepsia es un trastorno neurológico crónico

caracterizado por una predisposición del cerebro para generar crisis epilépticas

recurrentes, y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales

de esta condición. Además para realizar un diagnóstico de epilepsia se deben cumplir

alguna de las siguientes condiciones (Fisher et al., 2014):

~ 41 ~

1. Al menos dos crisis no provocadas separadas entre sí más de 24 horas.

2. Una crisis no provocada ni refleja junto con una posibilidad de recurrencia

similar a la de haber padecido dos crisis (al menos un 60% de riesgo de

recurrencia) durante los siguientes 10 años.

3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico.

Otra de las novedades de esta definición es que la epilepsia ya es considerada

como una enfermedad. Tradicionalmente la epilepsia se ha considerado como un

trastorno o familia de trastornos ya que comprende diferentes patologías. El término

"trastorno" implica una alteración funcional no necesariamente duradera, lo cual llevaba

a que la población general minimizase la naturaleza grave de la epilepsia (Fisher et al.,

2014).

Debemos entender que una convulsión es una contracción involuntaria de la

musculatura y que puede deberse a mecanismos muy diferentes (anóxico, metabólico,

epiléptico...) por lo que no todas las convulsiones van a ser crisis epilépticas ni todas las

crisis epilépticas van a ser convulsivas (Berg et al., 2010; Fisher et al., 2014).

2.3. Tipos de epilepsia, crisis epilépticas y síndromes epilépticos

Al igual que el concepto de epilepsia, la clasificación de las crisis epilépticas,

síndromes y tipos de epilepsia, han ido evolucionando a lo largo de las últimas décadas.

Ya en el año 1969 la ILAE realizó la primera clasificación para las crisis epilépticas en

la que se hacía una distinción entre crisis parciales y crisis generalizadas (Gastaut,

1970). Con los consiguientes avances en el conocimiento de la epilepsia en años

posteriores, 12 años después de la primera clasificación, la ILAE publicó una nueva

clasificación en la que catalogaban las crisis en función de criterios clínicos y

electrocardiográficos. Esta nueva catalogación dejó divididas a las crisis epilépticas en

tres grupos (Commission on classification and terminology of the ILAE, 1981):

Crisis parciales: Aquellas en las que la primera manifestación clínica

y electroencefalográfica indica la activación de un sistema neuronal limitado a una

parte del hemisferio cerebral.

Crisis generalizadas: Son aquellas en las que la primera manifestación

clínica y electroencefalográfica indica el compromiso inicial de ambos hemisferios,

pudiendo alterarse la conciencia del paciente.

Crisis inclasificables: Aquellas que no pueden ser incluidas en ninguno

de los dos grupos anteriores por falta de datos o inexactitud de los mismos.

~ 42 ~

Tabla 2. Clasificación internacional de las crisis epilépticas (Commision on

Classification and Terminology of the ILAE, 1981).

Crisis parciales (focales o locales)

1. Crisis parciales simples (sin alteración de la conciencia)

Con signos motores

Focal motora sin marcha Focal motora con marcha

Versiva Postural

Vertiginosa Gustatoria

Fonatoria (vocalización o impedimento del habla

Con síntomas sensitivos

Somatosensorial Visual

Auditiva Olfatoria

Con signos y síntomas vegetativos o autonómicos

Sensación epigástrica, palidez, sudoración, piloerección, midriasis.

Con síntomas psíquicos

Disfásica Dismnésica

Cognitiva Afectiva

Ilusiones Alucinaciones estructuradas

2. Crisis parciales complejas (con alteración de la conciencia)

Con características de crisis parcial simple seguido de alteración de la conciencia con o sin

automatismos.

Con alteración de la conciencia desde el inicio, acompañado o no de automatismos.

3. Crisis parciales que evolucionan a generalizadas

Crisis parcial simple que evoluciona a crisis generalizada

Crisis parcial compleja que evoluciona a crisis generalizada

Crisis parcial simple que evoluciona a crisis parcial compleja y posteriormente a crisis

generalizada.

Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)

1. Ausencias

Ausencias típicas

Con alteración de la conciencia Con componentes clónicos leves

Con componente atónico Con componente tónico

Con automatismos Con componentes autonómicos

Ausencias atípicas

Cambios en el tono Comienzo/terminación no abrupto

2. Crisis mioclónicas

3. Crisis clónicas

4. Crisis tónicas

~ 43 ~

5. Crisis tónico-clónicas

6. Crisis atónicas (astáticas)

Crisis no clasificadas

Esta clasificación fue sometida a diversas revisiones y actualizaciones debido a

que prevalecían ciertas controversias y no incluía la definición y clasificación de los

síndromes epilépticos. Todo esto provocó que la ILAE en 1989 propusiese una nueva

clasificación de las crisis epilépticas, en la que incluía el concepto de síndrome

epiléptico. Aparte de la inclusión de éste concepto, la clasificación tenía otras

novedades como la recomendación de localizar y nombrar el lóbulo afectado cuando se

trataba de una crisis parcial. Como se ha citado anteriormente, es en esta clasificación

cuando se subdividen las crisis no provocadas en crisis sintomáticas, crisis idiopáticas y

crisis criptogénicas (Commission on classification and terminology of the ILAE, 1989).

Tabla 3. Clasificación internacional de las epilepsias y síndromes epilépticos

(Commision on Classification and Terminology of the ILAE, 1989).

Epilepsias y síndromes epilépticos relacionados con una localización (focal, local, parcial)

1. Idiopáticos

*Epilepsia benigna infantil con paroxismos centro-temporales

*Epilepsia benigna infantil con paroxismos occipitales

*Epilepsia primaria de la lectura

2. Criptogénicos

3. Sintomáticos

*Epilepsia parcial continua (síndrome de Kojewnikow)

*Epilepsia del lóbulo temporal

* Epilepsia del lóbulo frontal

* Epilepsia del lóbulo parietal

* Epilepsia del lóbulo occipital

Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados

1. Idiopáticos

*Convulsiones neonatales familiares benignas

*Convulsiones neonatales benignas

*Epilepsia mioclónica benigna del lactante

*Epilepsia ausencias infantiles

*Epilepsia ausencias juveniles

*Epilepsia mioclónica juvenil

*Epilepsia con crisis gran mal o crisis tónico-clónicas generalizadas del despertar

~ 44 ~

*Otras epilepsias generalizadas idiopáticas

*Epilepsias con crisis provocadas por estímulos específicos

2. Criptogénicos o sintomáticos

*Síndrome de West *Síndrome de Lennox-Gastaut

*Epilepsia con ausencias mioclónicas *Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas

3. Sintomáticos

*Sin etiología específica *Encefalopatía epiléptica infantil precoz con patrón de brote supresión

* Otras epilepsias * Encefalopatía mioclónica precoz

4. Con etiología específica

Epilepsias y síndromes indeterminados (tanto focales como generalizados)

1.Con crisis focales y generalizadas

*Crisis neonatales *Epilepsia mioclónica severa de la infancia

*Epilepsia con punta-onda continua en el sueño *Afasia epiléptica adquirida (Landau-Kleffner)

2. Sin características inequívocas focales o generalizadas

Síndromes especiales

1. Convulsiones febriles

2. Crisis provocadas por un factor tóxico o metabólico

3. Crisis aisladas o estado de mal epiléptico aislado

Aunque esta clasificación sigue siendo la más aceptada y la que se emplea en los

estudios epidemiológicos y clínicos, en 2010 la ILAE realizó unas pequeñas

modificaciones en las que redefinió los conceptos de crisis parciales o focales y

generalizadas. Las crisis parciales debían originarse a nivel cortical o subcortical aunque

siempre dentro de unos sistemas neuronales limitados a un hemisferio cerebral. Además

deben mostrar un comienzo ictal consistente de una crisis a otra. Por otra parte, las crisis

generalizadas debían mantener la bilateralidad de su origen, pero podían incluir

estructuras corticales y subcorticales aunque no necesariamente abarcar toda la corteza

cerebral. También se integró el concepto de espasmos epilépticos, cuya naturaleza no

está totalmente demostrada (Berg et al., 2010).

~ 45 ~

Tabla 4. Clasificación Internacional de las crisis epilépticas (Berg et al., Commission

on Classification and Terminology of ILAE, 2010).

Crisis epilépticas generalizadas

1. Tónico-Clónicas

2. Ausencias

Típicas

Atípicas

Ausencias con características específicas

Ausencias mioclónicas

Mioclónicas palpebrales

Mioclónicas

Mioclónicas

Mioclónico-atónicas

Mioclónico-tónicas

Clónicas

Tónicas

Atónicas

Crisis focales

Desconocido

1. Espasmos Epilépticos

Los términos idiopático, sintomático y criptogénico han adquirido una variedad

de significados y connotaciones que han resultado en una considerable contradicción y

confusión. Esto ha provocado que las epilepsias sean clasificadas con los siguientes

términos (Berg et al., 2010):

Genética: Es aquella en la cual la epilepsia es el resultado directo de un

defecto genético presumible o conocido en el que las convulsiones son el síntoma

principal del trastorno. Esto no excluye que los factores ambientales también puedan

contribuir a la expresión de la enfermedad.

Estructural-Metabólica: Es aquella en la que existe una condición o

enfermedad estructural o metabólica la cual está asociada de forma evidente a un

mayor riesgo de padecer crisis epilépticas.

Desconocida: Aquellas en las que se desconoce la naturaleza de la causa

subyacente a la epilepsia.

~ 46 ~

2.4. Epidemiología de la epilepsia

La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes, presente en

todas las sociedades y grupos de edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS)

estima que 50 millones de personas padecen o han padecido epilepsia en algún

momento de su vida en todo el mundo (WHO, 2012). La estimación en España es de

unos 400.000 pacientes con epilepsia (Asensio Vicente, 2010).

La prevalencia de la epilepsia varía según el grado de desarrollo de un país, con

tendencia a ser más baja en países desarrollados frente a los menos desarrollados, y

dentro de los países menos desarrollados, mayor en áreas rurales frente a urbanas

(Banerjee, Filippi y Hauser, 2009; Ngugi, Bottomley, Kleinschmidt, Sander y Newton,

2010). La prevalencia de la epilepsia ajustada por edad en los países desarrollados es de

4-8 por cada 1.000 habitantes (Hauser, Annengers y Kurland, 1991; Oka et al., 2006)

mientras que en los países menos desarrollados los datos fluctúan entre 0,9 hasta 74 por

cada 1000 personas (Benamer y Grosset, 2009). Las tasas de prevalencia de la

enfermedad también fluctúan dependiendo del nivel económico de la sociedad

dividiéndose en una tasa de 2,3-15,9 por 1000 habitantes en zonas con elevados

ingresos, 3,7-13,3 por 1000 habitantes en zonas con ingresos medio-altos, 2,4- 22,8 por

1000 habitantes en zonas con ingresos medio-bajos y 3,6-15,4 por 1000 habitantes en

zonas con ingresos bajos (Ngugi et al., 2010).

En Europa no hay demasiados datos disponibles pero, aunque los resultados

existentes de estudios realizados en algunos países fluctúan, la tasa que habitualmente

se tiende a adoptar es de 4-10 casos de epilepsia por cada 1000 habitantes (Sander,

2003).

Al igual que en Europa, en España son escasos los estudios epidemiológicos

realizados sobre la epilepsia. A pesar de ello, el informe de la fundación española de

enfermedades neurológicas o informe FEEN de 2011 recoge que la incidencia anual de

la epilepsia en nuestro país es de 31 a 57 casos por cada 100.000 habitantes, siendo esta

incidencia superior en niños menores de 14 años (3,7 casos por cada 1000 habitantes) y

en personas con una edad superior a 60 años (134 casos por cada 100.000 habitantes).

En Andalucía, hemos encontrado un único estudio, realizado en la provincia de Málaga,

en el que se investiga la prevalencia de la epilepsia siendo de 4,79 por cada 1000

habitantes (García-Martín et al., 2012).

La incidencia de la epilepsia es máxima en el primer año de vida, descendiendo

progresivamente durante la edad media de la vida para aumentar posteriormente a partir

~ 47 ~

de los 60 años. Esto nos indica que la mayor incidencia de la epilepsia se produce en los

extremos de la vida (Annegers, Hauser, Lee y Rocca, 1995). La población cuyo sexo es

el masculino tiene un mayor riesgo de padecer epilepsia que la del sexo femenino, no

existiendo diferencias entre grupos raciales. La diferencia entre sexos es justificada por

la mayor incidencia de factores de riesgo en varones que en mujeres, como por ejemplo

traumatismos craneoencefálicos (Russ, Larson y Halfon, 2012).

2.5. Etiología y patogenia de la epilepsia

Las crisis epilépticas pueden originarse en cualquier localización del cerebro

pero típicamente se producen por una descarga neuronal anormal localizada en la

sustancia o materia gris cortical o en el sistema límbico, aunque algunas veces la

descarga se produce en regiones subcorticales. Estas crisis pueden ser detectadas en el

electroencefalograma de superficie. Sin embargo, estructuras profundas como el tálamo,

los ganglios basales y la fosa posterior, que clásicamente se han considerado como

incapaces de generar convulsiones y que actualmente diferentes estudios encuentran

estas estructuras en el origen de las crisis epilépticas, no son detectadas por un

electroencefalograma por lo cual éste tiene una apariencia normal (Camfield, Camfield,

Gordon, Smith y Dooley, 1993).

Cualquier fallo en los mecanismos de compensación inhibitorio y excitatorio del

sistema nervioso central (SNC) puede desencadenar una crisis epiléptica. El ácido

gamma.amino-butírico (GABA) es uno de los neurotransmisores inhibitorios más

importantes del SNC y es capaz de unirse a dos tipos de receptores: El GABAa que es el

encargado de abrir los canales cloro (Cl) produciendo así una inhibición del impulso

nervioso y el GABAb que se encuentra unido a los canales potasio (K+) produciendo

también una respuesta inhibitoria pero más lenta que la anterior. Cualquier daño en

estos receptores o en el neurotransmisor en sí, podría desencadenar una crisis epiléptica

(De Cabo-de la Vega, Villanueva-Hernández y Prieto-Martín, 2006; DiNuzzo, Mangia,

Maraviglia y Giove, 2014). En oposición al GABA se encuentra el glutamato

monosódico, que es el neurotransmisor excitatorio por excelencia del SNC. El

glutamato monosódico activa el receptor M-metil-D-aspartato (NMDA) el cual

introduce sodio (Na+) y calcio (Ca

++) en el interior de la neurona y produce la salida de

K+ de la misma, lo cual da lugar a una sobreexcitación de las neuronas y por

consiguiente continuas descargas epilépticas (DiNuzzo et al., 2014).

~ 48 ~

Los factores de riesgo relacionados con la epilepsia son múltiples e incluyen

antecedentes genéticos, traumatismo craneoencefálico, tumor cerebral, alteraciones

metabólicas, infecciones, reacciones autoinmunes y exposiciones a sustancias químicas

o tóxicos (Espinosa-Jovel, Toledano, Aledo-Serrano, García-Morales y Gil-Nagel,

2018; Pauschek et al., 2016). No obstante, la epilepsia probablemente sea el resultado

de las interacciones entre el umbral convulsivo determinado genéticamente, las

afecciones médicas predisponentes subyacentes o los trastornos metabólicos y los

factores desencadenantes agudos como pueden ser un estímulo luminoso o la exposición

a un químico (Guberman y Bruni, 1999). Varios productos químicos pueden causar

convulsiones por una gran variedad de mecanismos moleculares y vías. Dentro de estos

productos químicos se incluyen químicos industriales tóxicos, toxinas naturales y

pesticidas. Además, la exposición a algunos productos químicos durante períodos

críticos del desarrollo puede interrumpir el neurodesarrollo y potenciar la respuesta a los

tóxicos a lo largo de la vida (Ramsdell, 2010). Si bien, muchos de los productos

químicos son capaces de producir convulsiones si la exposición ocurre a dosis lo

suficientemente altas, la administración repetida de éstos en dosis subconvulsivas puede

reducir el umbral convulsivo, un fenómeno conocido como inflamación química

(Mason y Cooper, 1972). Se conoce que varios plaguicidas inducen la inflamación, tal

como lindano, endosulfan, clordimeform, amitraz y clorpirifos (Wurpel, Hirt y

Bidanset, 1993; Gilbert, 1992; Gilbert y Mack, 1989; Joy, Stark y Albertson, 1982).

Estos pesticidas provocan efectos convulsivos después de exposiciones repetidas en

dosis bajas (Gilbert, 1995; Gilbert, 2001).

Según estudios epidemiológicos disponibles en la actualidad, alrededor del 30%

de las crisis epilépticas son de etiología sintomática, el resto son clasificadas como

criptogénicas o idiopáticas (Hauser et al., 1991; Hauser, 1992). Sin embargo, las causas

de la epilepsia varían significativamente dependiendo de la edad del paciente. Esto se

muestra en la siguiente tabla (Hauser, 1992):

~ 49 ~

Tabla 5. Etiología de las epilepsias según edad (Hauser, 1992).

Etiología <15 años 15-34 años 35-64 años >64años

Idiopáticas/criptogénicas 67,6% 83,9% 55,2% 48,9%

Congénitas 20% 3,4% 3,3% 0,5%

Traumatismo craneoencefálico 4,7% 4,7% 9,9% 3,3%

Accidente cerebrovascular 1,5% 1,3% 15,5% 32,4%

Neoplasias 1,5% 3,4% 10,5% 2,7%

Infecciones del SNC 4% 2,5% 2,2% 0,5%

Enf. Neurodegenerativas 0,7% 0,8% 3,3% 11,5%

2.6. Diagnóstico

El diagnóstico de epilepsia ya se puede sospechar a través de la propia historia

clínica del paciente. En la mayor parte de las ocasiones, las crisis epilépticas no son

presenciadas por los profesionales sanitarios, por lo cual la información de éstas son

obtenidas por el propio paciente o, en la mayor parte de los casos, por sus familiares. Es

importante para los profesionales sanitarios conocer todos los detalles que se recuerden

como lo que ocurrió antes, durante y después de la crisis, el tiempo que duró, la

frecuencia, cómo se desarrolló la crisis (síntomas motores, sensoriales, sensitivos o

verbales) o si se produjeron por algún estímulo (emocional, térmico, doloroso,

luminoso...) (Abad et al., 2011; Alonso et al., 2009).

Además de la historia clínica, los profesionales sanitarios realizan una

exploración física, una exploración neurológica y somete al paciente a diversas pruebas

para confirmar el diagnóstico de epilepsia. Las principales pruebas diagnósticas que se

realizan se encuentran en el siguiente cuadro (Aguilar-Andujar et al., 2015; Bargalló-

Alabart y Setoain-Parego, 2011; Setoain et al., 2014; Téllez-Zenteno, Wiebe y López-

Méndez, 2010; Téllez-Zenteno y Ladino, 2013):

Tabla 6. Principales pruebas diagnósticas de la epilepsia

1. Estudios de laboratorio

Estudio analítico: El estudio básico que se debe realizar debe incluir: hemograma, ionograma

(sodio, potasio, calcio, magnesio), glucemia, función renal y perfil hepático. No se considera

necesario estudios analíticos seriados de rutina.

2. Electroencefalografía

Electroencefalograma (EGG): Es el método diagnóstico más útil para el estudio de la epilepsia.

Con esta prueba podemos registrar la actividad bioeléctrica cerebral espontánea generada de

~ 50 ~

forma sincrónica por la corteza cerebral. Para aumentar el rendimiento de esta prueba se utilizan

diversos procedimientos de activación. Los más usados son:

Hiperventilación: Consiste en realizar una respiración regular y profunda (18-24 rpm)

durante 3 minutos. Se debe realizar a mitad o al final del registro.

Privación del sueño: El registro de vigilia y sueño tras privación de sueño aumenta la

rentabilidad diagnóstica entre un 30-70%.

Estimulación luminosa intermitente: Consiste en administrar una luz tipo flash al

paciente a una distancia de 30cm. Es recomendable empezar con frecuencias de

estimulación crecientes (1-20 Hz) y después decrecientes (60-25 Hz).

Es importante saber que un EEG anómalo no tiene que por qué indicar la existencia de la

enfermedad, ya que aproximadamente el 5% de la población tiene este tipo de EGG en

condiciones basales.

Magnetoelectroencefalografía (MEG): Es una técnica no invasiva que registra la actividad

funcional cerebral mediante la captación de campos magnéticos, permitiendo investigar las

relaciones entre las estructuras cerebrales y sus funciones. Permite una localización más precisa

del foco epileptógeno. La ventaja de esta prueba es que su señal no se distorsiona por el cráneo

o el tejido subyacente.

Monitorización vídeo-EEG (MVEEG): Con esta prueba se registra simultáneamente los

fenómenos clínicos con imagen de video y la actividad eléctrica cerebral mediante EGG. La

duración del registro puede variar desde horas hasta semanas. Esta prueba se utiliza en crisis

epilépticas de dificultad diagnóstica, cuando la evaluación clínica y los registros EEG basales

con estimulación no son concluyentes. El tipo de electrodos que se utilizan pueden ser:

Electrodos de superficie

Electrodos semiinvasivos o extracraneales basales

Electrodos invasivos intracraneales

Holter EGG: Es un dispositivo de registro EEG portátil en formato digital que permite la

monitorización prolongada del paciente en el ámbito extra hospitalario. Está recomendado en

pacientes con dificultades diagnósticas tras una evaluación clínica y electroencefalográfica

convencional. La principal ventaja de esta prueba es que podemos monitorizar y por lo tanto

estudiar al paciente en su ambiente habitual.

3. Técnicas de neuroimagen

Tomografía Axial Computerizada (TC): Es una técnica por la cual se obtienen imágenes del

paciente mediante la utilización de radiaciones ionizantes. Es la técnica de elección en

situaciones de urgencia ya que con ella se puede descartar de forma rápida calcificaciones o

hemorragias. También se utiliza cuando la RM está contraindicada para el paciente.

Resonancia Magnéticas (RM): Es una técnica que mediante campos magnéticos y ondas de

radiofrecuencia que actúan sobre el paciente, obtiene imágenes con muy buena diferenciación

tisular. La RM es indiscutiblemente más sensible que la TC a la hora de detectar y tipificar

lesiones estructurales, facilitando así la toma de decisiones terapéuticas.

~ 51 ~

4. Técnicas de neuroimagen funcional

Tomografía por emisión de fotón simple (SPECT): Es una técnica que permite visualizar

imágenes de la perfusión cerebral y de los receptores cerebrales. Para ello, es necesario

administrar al paciente un isótopo radioactivo endovenoso. En el estudio de la epilepsia esos

isótopos o radiofármacos suelen ser el Tc-hexametilpropilenamio oxima y el Tc-dímero de

etilcisteína ambos marcados con tecnecio-99. Es útil para la detección pre-quirúrgica de focos

epilépticos. Con esta técnica se muestra una hipoperfusión en la región epileptogénica.

Tomografía de emisión de positrones (PET): Es una técnica que detecta la desintegración de

isótopos inestables emisores de positrones de vida media corta y proporciona información sobre

el metabolismo cerebral , siendo esta información complementaria a la información estructural

de las técnicas radiológicas. El radiotrazador más utilizado es la fluorodesxiglucosa. Con esta

técnica se muestra una disminución del metabolismo en la región epileptogénica.

5. Otras pruebas

Determinaciones de prolactina

Electrocardiograma

Anticuerpos antineuronales específicos

2.7. Tratamiento

El principal objetivo de la administración de un tratamiento antiepiléptico a un

paciente es controlar los episodios de crisis epilépticas, con los menores efectos

adversos posibles, mejorando así la calidad de vida de los pacientes que padecen la

enfermedad y la de su familia (Abad-Castillo et al., 2011). Actualmente el tratamiento

se centra en la farmacología y la cirugía.

1) Tratamiento Farmacológico

Cuando un paciente es diagnosticado de epilepsia, el tratamiento de primera

elección es el farmacológico. Los fármacos antiepilépticos (FAEs) son agentes

neuromoduladores que incrementan el umbral de generación de las crisis epilépticas,

por inhibición de la génesis o de su propagación, pero no modifican el substrato que

genera las crisis epilépticas. Esto quiere decir que suprime las crisis o sintomatología,

pero no suprime la enfermedad (Abad-Castillo et al., 2011; Aguilar-Andújar et al.,

2015).

Dependiendo del mecanismo de acción, los FAEs se pueden clasificar en dos

grandes grupos (Aguilar-Andújar et al., 2015):

Moduladores de neurotransmisión.

- Acción agonista de receptores postsinápticos GABA.

- Incremento de la velocidad de recambios GABA en la sinapsis.

~ 52 ~

- Inhibición glutamatérgica.

Moduladores de canales iónicos.

- Bloqueo de canales del sodio.

- Bloqueo de canales del calcio.

- Activación de canales del potasio.

Además, los FAEs también son clasificados como de primera generación o

clásicos, de segunda generación y de tercera generación (estos dos últimos son

considerados como de nueva generación) (Asensio et al., 2009):

FAE de primera generación: Benzodiacepinas, Fenobarbital, Primidona,

Fenitoína, Etosuximida, Carbamazepina y Ácido Valproico.

FAE de segunda generación: Lamotrigina, Gabapentina, Felbamato,

Vigabatrina, Tiagabina, Topiramato, Leviteracetam, Pregabalina, Zonisamida,

Oxcarbacepina y Fosfonitoína.

FAE de tercera generación: Rufinamida y Lacosamida.

Esta clasificación se debe a que los FAEs de nueva generación son utilizados

principalmente en las epilepsias de difícil control y además provocan menos efectos

adversos idiosincráticos graves en el paciente, pudiéndolos administrar de forma

conjunta si fuera necesario . Aunque los FAEs de nueva generación tienen estas ventajas

sobre los FAEs clásicos, no se ha podido demostrar que los primeros sean más eficaces

que los segundos (Asensio et al., 2009). Cuando un paciente epiléptico no está bien

controlado con la administración de un solo FAE (monoterapia) se le deberán asociar

otros FAEs, iniciando así una biterapia o politerapia (Aguilar-Amat et al., 2012).

En la siguiente tabla se muestran las asociaciones de fármacos antiepilépticos

que son útiles y las que no deberían realizarse (López-González et al., 2015):

Tabla 7. Principales asociaciones farmacológicas (López-González et al., 2015)

Asociaciones de FAE potencialmente útiles

Ácido Valproico + Etosuximida

Ácido Valproico + Lamotrigina

Lacosamida + FAE no bloqueante canales Na+

Carbamazepina + Eslicarbacepina + Ácido Valproico

Tipo de epilepsia

Ausencias infantiles

Epilepsia con ausencias

Epilepsia mioclónica

juvenil

Epilepsia focal

Epilepsia focal

Epilepsia focal

~ 53 ~

Carbamazepina/Oxcarbazepina/Fenitoina/Eslicarbacepina +

Gabapentina/Levetiracetam/Pregabalina/Lacosamida/Zonisamida

Lamotrigina/Ácido Valproico +

Gabapentina/Levetiracetam/Pregabalina/Topiramato/Lacosamida/Zonisamida

Carbamazepina/Oxcarbazepina/Fenitoina + Lamotrigina

Asociaciones de FAE que se deben vigilar

Fenobarbital/Primidona + Lamotrigina/Topitamato

Fenitoina + Ácido Valproico

Carbamazepina/Fenitoina + Tiagabina/Topiramato

Asociaciones de FAE no recomendables

Fenobarbital/Primidona + Clonazepam/Clobazam

Fenobarbital/Primidona + Lamotrigina/Tiagabina/Topiramato

Carbamazepina + Fenitoina

Oxcarbazepina + Eslicarbacepina

Epilepsia focal 2º grado

Epilepsia focal

Epilepsia focal

Síndrome de Lennox-G

Epilepsia focal

Tipo de epilepsia

Epilepsia focal

Epilepsia focal 2º grado

Epilepsia focal

Epilepsia focal

Tipo de epilepsia

Epilepsia focal

Epilepsia focal 2º grado

Epilepsia focal

Epilepsia focal

Epilepsia focal 2º grado

Epilepsia focal 2º grado

2) Cirugía.

Alrededor del 20-30% de la población que padece epilepsia es resistente a

fármacos. Es la denominada epilepsia farmacorresistente o refractaria al tratamiento y

según la ILAE es aquella en la que fallan dos regímenes terapéuticos (adecuados y bien

tolerados), ya sea en monoterapia o en combinación para lograr una libertad de crisis

sostenida (Kwan et al., 2010). De este 20-30% de pacientes con este tipo de epilepsia,

alrededor del 5% son buenos candidatos para el tratamiento quirúrgico (López-González

et al., 2015). Las intervenciones quirúrgicas que se pueden realizar a un paciente con

epilepsia pueden dividirse en técnicas de resección cuyo objetivo es la extirpación de la

zona epileptógena, técnicas de desconexión y técnicas de estimulación cuyo objetivo es

el aislamiento de la zona epileptógena para evitar la propagación de las crisis epilépticas

(Sánchez-Álvarez, Serrano-Castro y Cañadillas-Hidalgo, 2002). Dentro de estas

técnicas podemos destacar (López-González et al., 2015; Sánchez-Álvarez et al., 2002):

Resección del lóbulo temporal: Es la cirugía más empleada ya que se

realiza en las epilepsias del lóbulo temporal. Ésta epilepsia es la más común y de la

que se obtiene mejores resultados de curación con la cirugía.

Resección extratemporal: Es la cirugía de elección para los pacientes

~ 54 ~

que presentan una epilepsia focal extratemporal producida principalmente por una

patología displásica o un tumor benigno.

Hemisferectomía: Consiste en la resección o desconexión de uno de los

hemisferios. Está indicada en los grandes procesos estructurales que afectan a un

hemisferio completo o gran parte del mismo y que cursan con un déficit neurológico

focal en dicho hemisferio.

Sección del cuerpo calloso: Este tratamiento consiste en la desconexión

de ambos hemisferios intentando impedir así la difusión de las crisis epilépticas que

tienen un inicio multifocal o no definido. Se trata de una intervención paliativa ya

que es muy infrecuente la supresión total de las crisis, pero sí que mejora

considerablemente la calidad de vida del paciente y los familiares.

Transección subpial múltiple: Esta técnica consiste en efectuar algunos

cortes paralelos, superficiales y perpendiculares a la corteza cerebral, produciendo

así una desconexión interneuronal horizontal, preservando las conexiones verticales

profundas.

Radiocirugía estereostáxica: Consiste en aplicar una única dosis alta de

radiación gamma de forma estereostáxica en una pequeña zona cerebral, provocando

una destrucción diferida con irradiación mínima del tejido circundante.

Estimulación del nervio vago: Es una técnica paliativa que consiste en

la estimulación del nervio vago de la rama izquierda a través de unos electrodos

bipolares helicoidales que son implantados subcutáneamente en la región

infraclavicular alrededor del nervio y puede ser graduado externamente. Su

mecanismo de acción es desconocido pero provoca una desincronización del EEG.

Se utiliza en pacientes que no pueden ser sometidos a una resección.

Un tratamiento alternativo a todos los anteriores es mantener una dieta cetónica.

La dieta cetónica consiste en sustituir los hidratos de carbono de la dieta por lípidos

reproduciendo así la situación metabólica del ayuno prolongado y produciéndose los

cuerpos cetónicos que serán la fuente de energía. Esta dieta favorece la síntesis de

glutamina, que es la precursora del GABA, produciendo la modulación inhibitoria y por

lo tanto antiepiléptica. Esta dieta es una opción aceptable para tratar a niños con

epilepsia ya que produce una mejoría en un 40-50% de éstos (López-González et al.,

2015; Sánchez-Álvarez et al., 2002).

~ 55 ~

2.8. Pronóstico y morbimortalidad

El pronóstico en epilepsia se define como la probabilidad de una remisión

definitiva una vez que se ha establecido un patrón de crisis recurrentes no provocadas

(Sander y Sillanpää, 1997). Los estudios realizados en el siglo XX estaban enfocados a

que la epilepsia era un proceso de difícil curación. Así Rodin en los años 60, revisando

la literatura disponible, concluyó que en el mejor de los casos, solo un tercio de los

pacientes que padecían epilepsia alcanzaban una remisión de la enfermedad con el

tratamiento (Rodin, 1965). Sin embargo estas afirmaciones del siglo pasado han sido

declinadas actualmente, ya que los estudios epidemiológicos más recientes han

demostrado que entre el 70-90% de los pacientes alcanzan remisiones de las crisis

epilépticas durante al menos dos años (Cockerell, Johnson, Sander, Hart y Shorovon,

1995; Collaborative group for the study of epilepsy, 1992).

El pronóstico de la epilepsia de reciente diagnóstico se puede clasificar en 3

grupos (Kwan y Sander, 2004):

Pronóstico excelente: En este grupo se clasifican aquellos pacientes que

lograrán una remisión por largo tiempo, incluso en ocasiones sin recibir tratamiento

antiepiléptico. En caso de recibir tratamiento, los pacientes quedarán libres de crisis

en la primera o segunda monoterapia, con dosis moderadas y que podrán ser retiradas

con éxito tras un período libre de crisis. Constituyen el 20-30% del total de pacientes

con epilepsia. Pertenecen a este grupo, por ejemplo, las crisis neonatales benignas, la

epilepsia rolándica o las ausencias de la infancia.

Remisión sólo con tratamiento: En este grupo podemos encontrar a los

pacientes que estarán libres de crisis sólo si mantienen el tratamiento antiepiléptico.

Es probable que requieran la combinación de varios fármacos para estar libres de

crisis. Constituyen el 20-30% del total de pacientes con epilepsia. A este grupo

pertenece la epilepsia mioclónica juvenil.

Persistencia de crisis a pesar de tratamiento: En este grupo se agrupan

aquellos pacientes que continuarán presentando crisis a pesar de recibir tratamiento.

Constituyen el 30-40% del total de pacientes con epilepsia. Dentro de este grupo se

encuentran, por ejemplo, pacientes con epilepsia asociada a esclerosis mesial

temporal, displasia cortical o las epilepsias mioclónicas progresivas.

Con respecto a la mortalidad, se estima que una persona que sufre epilepsia tiene

dos o tres veces más riesgo de morir que la población general. La mayor tasa de

~ 56 ~

mortalidad se da en pacientes con epilepsias sintomáticas siendo de hasta el 4.3%. Por

otro lado la menor tasa de mortalidad la encontramos en pacientes con epilepsias

idiopáticas, aunque ésta sigue siendo superior a la de la población general. Esto nos

indica que la etiología de la epilepsia es la causa más importante de mortalidad en los

pacientes de reciente diagnóstico (García-Ramos, García-Pastor, Masjuan, Sánchez y

Gil, 2011).

Este mayor riesgo de mortalidad de un paciente con epilepsia también está

asociado con el mayor riesgo de padecer comorbilidades y las complicaciones que esto

supone. Los pacientes que sufren epilepsia tienen mayor riesgo de padecer problemas

psiquiátricos (por ejemplo depresión/ansiedad), metabólicos, respiratorios, desordenes

cardiovasculares, entre otros como dolor de cabeza o migraña (Centers for Disease

Control and Prevention, 2013) . El estudio realizado por Nei y Bagla (2007) determina

que los pacientes epilépticos, comparados con la población general, mueren 1.8 veces

más por accidentes de tráfico, 4.6 veces más por caídas, 10.3 veces más por quemaduras

fatales, 8.2 veces más por inmersión o asfixia por cuerpo extraño y 3.5 veces más por

suicidio.

~ 57 ~

3. Características geográficas del área de estudio.

El marco geográfico en el que se ubica Almería dentro de España y la

comunidad autónoma de Andalucía, es uno de los elementos que le da singularidad y

personalidad a la provincia. Almería se encuentra ubicada en el sureste de la Península

Ibérica y tiene una superficie de 8774 km2, lo que equivale al 1.7% del territorio

español. Hacia el norte sus fronteras están limitadas con las provincias de Murcia y

Granada, ésta última también limita a la provincia almeriense por el oeste y al sur y

sureste la limita el mar Mediterráneo. Almería se caracteriza por ser uno de los

territorios más montañosos de España, ya que se encuentra atravesada de oeste a este

por diversos macizos montañosos de origen alpino, integrados en los sistemas béticos,

particularmente en la Cordillera Penibética. Con respecto a las precipitaciones la

provincia urcitana es la zona más árida de España, por lo cual no sueñe rebasar los

300mm anuales. Además, a esta escasez de precipitaciones hay que agregar su carácter

torrencial y su gran irregularidad. La latitud a la que se encuentra Almería (entre los

37º52’ y los 36º40'N) le confiere unas características climáticas muy definidas, con unas

temperaturas que tienen una media anual de 18ºC, lo cual hace que Almería sea una

zona idónea para la explotación agraria. Sus 31034 hectáreas dedicadas al cultivo bajo

plástico, hacen de Almería la provincia con mayor número de hectáreas dedicadas la

explotación agraria bajo plástico de España (Consejería de Agricultura, Pesca y

Desarrollo rural, 2017).

La agricultura predominante en Almería es la agricultura bajo plástico, ya que

con el invernadero se aprovecha más el espacio agrario para lograr una mayor

producción. Podemos encontrar diversas explotaciones agrarias, que van desde

pequeñas explotaciones a explotaciones de gran dimensión con orientación

hortofrutícola principalmente. Esta agricultura intensiva desarrollada en invernaderos se

caracteriza por una fuerte explotación de la tierra y por el incremento de la utilización

de plaguicidas.

Los principales plaguicidas utilizados en la provincia de Almería, bajo un

sistema de producción integrada con indicación de su potencial para inhibir la

colinesterasa y generar estrés oxidativo se encuentran descritos en la siguiente tabla

(García-García, 2016a).

~ 58 ~

Tabla 8: Principales plaguicidas utilizados en las áreas de estudio

Sustancia

Activa

Acción

específica Grupo químico

Inhibición

colinesterasas

Estrés

oxidativo

Abamectina Insecticida Lactona

Macrocíclica No Si

Tebuconazol Fungicida Conazol No Si

Triadimenol Fungicida Conazol No Si

Azadiractina Insecticida Tetranortriterpenoide No Si

Acetamiprid Insecticida Neonicotinoides No Si

Spinosad Insecticida Lactona

Macrocíclica No Si

Ciprodinil Fungicida Anilino Pirimidina No Si

Fludioxinil Fungicida Fenil Pirrol No Si

Miclobutanil Fungicida Conazol No Si

Clortalonil Fungicida Benzonitrilo

Halogenado No Si

Fluopicolida Fungicida Benzamida No Si

Propamocarb Fungicida Carbamato Si Si

Oxicloruro de

cobre Fungicida Sales de cobre No Si

Spiromesifen Insecticida Ácido Tetrónico No Si

Mepanipryrim Fungicida Anilino-Pirimidina No Si

Pyrimethanil Fungicida Anilino-Pirimidina No Si

Metomilo Insecticida Metil-Carbamato Si Si

Bacillus

Thruringiensis Insecticida Biológico No Si

Dimetomorf Fungicida Morfolina No Si

Azoxystrobin Fungicida Metoxiacrilato de

Estrobilurina No Si

Metil-

Tiofanato Fungicida Benzimidazol No Si

Imidacloprid Insecticida Neonicotinoides No Si

~ 59 ~

Indoxacarb Insecticida Oxadiazón No Si

Cipermetrina Insecticida Piretroides No Si

Deltametrin Insecticida Piretroides No Si

Además de éstos, Hernández et al., (2003) y Parrón et al., (2011) describen

algunos otros plaguicidas que también se usan habitualmente en la provincia de

Almería, según el tipo de plaga que elimina:

Insecticidas y nematócidos:

- Organofosfatos: Malatión, dimetoato, acefato, clorpirifós y diclorvos.

- N-Metilcarbamatos; Oxamil, formetanato.

- Piretroides: Tralomethrin, acrinatrin.

- Insecticidas reguladores del crecimiento: Tebufenozide, buprofezin.

- Organoclorados: Endosulfan.

Fungicidas:

- Ditiocarbamatos: Zineb, mancozeb, maneb, tiram.

- Benzimidazoles: Benomilo, carbendacima, tiabendazol.

- Conazol: Procloraz, triadimefon.

- Otros: Copper, cymoxanil, oxadixyl, fosetil-Al.

Herbicidas:

- Biperidilo: Parquat, diquat.

- Organofosforados: Glifosfato, glufosinato.

- Phenylurea: Lufenuron

Reguladores del crecimiento de las plantas:

- Auxinas: Ácido 4-clorofenoxiacético, 2,4-diclorofenoxiacético.

- Defoliante: Cianamida, metoxuron.

- Inhibidores del crecimiento de las plantas: Clorprofam.

- Retardantes del crecimiento de las plantas: Chlormequat, uniconazol.

Otros plaguicidas:

- Fumigantes: Fosfuro de aluminio, 1,3-dicloropropeno.

Se consideraron dos áreas geográficas con distinto nivel de exposición a

plaguicidas en función al porcentaje de superficie invernada. El área de alta exposición

coincidía con el distrito de atención sanitaria de poniente y de Almería centro. El área

geográfica de alta exposición representa el 96% de la superficie de invernadero de la

~ 60 ~

provincia de Almería, lo que conlleva a un consumo del 79% de la cantidad total de

plaguicidas vendidos en la provincia de Almería (Campaña 2016-2017). El área

geográfica de baja exposición representa el 4% restante de superficie invernada, lo que

supone un consumo del 21% de la cantidad total de plaguicidas vendidos. Los tipos de

plaguicidas en función del tipo de plaga que elimina más utilizados en cada una de estas

áreas geográficas se describen en la tabla 9.

Tabla 9: Clasificación de los plaguicidas más utilizados en las áreas

geográficas de alta y baja exposición*.

Tipos de plaguicidas Alto uso de plaguicidas

(Toneladas)

Bajo uso de plaguicidas

(Toneladas)

Total de plaguicidas 7834.97 2158.61

Insecticidas 1125.05 309.96

Nematicidas 4083.4 1125.02

Fungicidas 1437.52 396.05

Herbicidas 133.94 36.9

Reguladores del

crecimiento de plantas 873.39 240.63

Otros plaguicidas 181.67 50.05

*Fuente: http://www.juntadeandalucia.es/organismos/agriculturapescaydesarrollorural.html

~ 61 ~

Figura 12. Representación del área de alta exposición a plaguicidas del distrito

Poniente (la línea roja representa el límite del distrito y la azul el área de

invernaderos).

Figura 13. Representación del área de alta exposición a plaguicidas del distrito

Centro (la línea roja representa el límite del distrito y la azul el área de invernaderos).

~ 62 ~

Figure 14. Representación del área de baja exposición a plaguicidas del distrito

Levante (la línea roja representa el límite del distrito y la azul el área de

invernaderos).

~ 63 ~

II. JUSTIFICACIÓN

El uso de plaguicidas en agricultura, especialmente en el cultivo intensivo bajo

plástico, ha supuesto un cambio sustancial en la producción agrícola española ya que su

uso ha permitido incrementar el rendimiento de las tierras cultivadas, triplicando en

algunos casos el mismo, sin necesidad de destinar nuevas tierras al cultivo. En España,

las ventas de plaguicidas se han incrementado durante los últimos años alcanzando

durante el año 2017 una cantidad total de 72118 toneladas (Ministerio de agricultura,

pesca y alimentación, 2017). Un tercio de esa cantidad se utilizó exclusivamente en

Andalucía, más concretamente en la provincia de Almería, se utilizaron casi 10000

toneladas de plaguicidas (Tabla 9).

En las últimas décadas, el aumento de la superficie dedicada a invernaderos

agrícolas se ha observado en varias localizaciones geográficas a nivel mundial y con el

mismo objetivo, alcanzar un mayor rendimiento agrícola, lo que convierte el uso de

plaguicidas en un problema global. La provincia de Almería se ha convertido en uno de

los lugares más importantes para el cultivo bajo plástico gracias a que sus beneficiosas

características geográficas y climatológicas le han permitido construir grandes

extensiones de invernaderos para cultivo y esto ha llevado a un mayor uso de productos

fitosanitarios. Estas circunstancias hacen de la provincia de Almería un “laboratorio

natural” idóneo para el estudio de los efectos de los plaguicidas sobre la salud, tanto de

la población en general como de los de trabajadores expuestos a lo largo de su vida

laboral.

Todo lo anteriormente expuesto ha supuesto que el sector primario, y más

concretamente el sector agrícola, se haya convertido en una de las principales

actividades económicas para la provincia de Almería. Los profesionales dedicados al

sector agrícola evidentemente tienen una gran participación en la utilización de

plaguicidas, ya sea de forma directa con en el proceso de mezcla o la aplicación de los

mismos, o de forma indirecta con el acceso a zonas fumigadas o la manipulación de

vegetales. De hecho, según los datos registrados en la campaña agrícola de 2006-2007

por la Consejería de Agricultura, Ganadería y Pesca de la Junta de Andalucía, en las

áreas de alto uso de plaguicidas se utilizan 7834.97 toneladas de estos compuestos

(Tabla 9).

La exposición a plaguicidas parece estar asociada a efectos agudos y crónicos de

diferente índole sobre la salud humana. Algunos autores han dado a conocer que los

~ 64 ~

compuestos neurotóxicos, en los que se incluyen algunos plaguicidas, pueden alterar el

sistema nervioso afectando a diversas dianas neuronales, sin embargo los estudios que

analizan la asociación entre la exposición ambiental a los plaguicidas y la epilepsia son

escasos (Hernández, Gil y Tsatsakis, 2014; Keifer y Firestone, 2008).).

Esta información experimental respalda la hipótesis de que los pesticidas pueden

producir ataques epilépticos en humanos como resultado de la exposición prolongada a

dosis bajas y en ausencia de intoxicación aguda.

~ 65 ~

III. HIPÓTESIS

Sobre la base de los antecedentes expuestos, proponemos como Hipótesis de trabajo en

esta investigación:

1) La exposición medioambiental a productos fitosanitarios aumenta el riesgo de

desarrollar epilepsia tanto en población menor de edad como en población adulta.

2) Las personas cuyo trabajo conlleva exposición a los plaguicidas presentan mayor

riesgo de padecer epilepsias respecto a los trabajadores que no desempeñan actividades

laborales vinculadas a la exposición a plaguicidas.

~ 66 ~

IV. OBJETIVOS

4.1. Objetivo general

Determinar si existe asociación entre la exposición a plaguicidas y la presencia de

crisis epilépticas como consecuencia de desempeñar actividad laboral en

invernaderos agrícolas y de la exposición medioambiental.

4.2. Objetivos Específicos

a) Determinar la relación entre la exposición laboral a plaguicidas y

manifestaciones clínicas en forma crisis epilépticas.

b) Evaluar si las condiciones ambientales de exposición a los pesticidas se

asocian con una mayor tasa de prevalencia y un mayor riesgo de tener epilepsia

tanto en población menor de edad como en población adulta

~ 67 ~

V. METODOLOGÍA

5.1 Diseño del estudio

Estudio de casos y controles para relacionar la exposición medioambiental y

ocupacional a sustancias plaguicidas, en el que se seleccionaron casos de epilepsia y

sujetos control de la provincia de Almería (sureste de España).

5.2 Población de estudio

5.2.1 Personas menores de edad

Grupo de casos:

El grupo de los casos (n= 1298) estuvo constituido por hombres y mujeres menores de

edad diagnosticados de epilepsias en la provincia de Almería durante el periodo 2000-

2016. Se consideró diagnóstico de epilepsia el recogido en el CIE-9 con el código 345 y

en el CIE-10 con el código (G40).

Criterios de inclusión

Toda persona menor de edad que acude a los servicios de neurología del Complejo

hospitalario Torrecárdenas, residente en cualquier municipio de la provincia de Almería,

diagnosticada de epilepsia definida dentro de los códigos 345 del CIE-9 y G40 del CIE-

10, en el periodo de estudio.

Criterios de exclusión

Personas mayores de edad y menores de edad que no esté diagnosticada de epilepsia

dentro de los códigos 345 del CIE-9 y G40 del CIE-10.

Grupo control:

El grupo de los controles (n= 5755) estuvo constituido por hombres y mujeres menores

de edad que no tenían ninguna patología relacionada con la epilepsia en la provincia de

Almería durante el periodo 2000-2016.

~ 68 ~

Criterios de inclusión

Toda persona menor de edad que acuda a los servicios de atención primaria, al servicio

de pediatría (en los que se incluyen pacientes de 0 hasta 14 años) y al servicio de

médico de familia (entre los que se incluyen aquellos menores de edad comprendidos en

la franja de edad de los 14 hasta los 17 años) y que no tuvieran diagnosticada ninguna

patología relacionada con trastornos neurológicos, en el periodo de estudio.

Criterios de exclusión

Personas mayores de edad y menores de edad que esté diagnosticada con alguna

patología neurológica previa relacionada con crisis convulsivas o epilepsias.

5.2.2 Personas mayores de edad

Grupo de casos

El grupo de los casos (n= 5091) estuvo constituido por hombres y mujeres adultos

diagnosticados de epilepsias en la provincia de Almería durante el periodo 2000-2016.

Se consideró diagnóstico de epilepsia el recogido en el CIE-9 con el código 345 y en el

CIE-10 con el código (G40).

Criterios de inclusión

Toda persona mayor de edad que acude a los servicios de neurología del Complejo

hospitalario Torrecárdenas residente en cualquier municipio de la provincia de Almería,

diagnosticada de epilepsia definida dentro de los códigos 345 del CIE-9 y G40 del CIE-

10.

Criterios de exclusión

Toda persona mayor de edad que no esté diagnosticada de epilepsia dentro de los

códigos 345 del CIE-9 y G40 del CIE-10.

~ 69 ~

Grupo control

El grupo de los controles (n= 14619) estuvo constituido por hombres y mujeres adultos

que no tenían ninguna patología relacionada con la epilepsia en la provincia de Almería

durante el periodo 2000-2016, y que acuden al Centro de Prevención de Riesgos

Laborales de Almería para el reconocimiento de Vigilancia de la Salud.

Criterios de inclusión

Toda persona mayor de edad que acuda al centro de prevención de riesgos laborales de

la provincia de Almería que no tuviera diagnosticada ninguna patología relacionada con

trastornos neurológicos.

Criterios de exclusión

Toda aquella persona mayor de edad que esté diagnosticada con alguna patología

neurológica previa que no sea la epilepsia dentro de los códigos 345 del CIE-9 y G40

del CIE-10.

5.3. Nivel socioeconómico de los adultos de ambos sexos por sector

económico y área geográfica de exposición a plaguicidas.

La mayor parte de los adultos que residían tanto en las áreas de alta como de baja

exposición se dedicaba profesionalmente al sector terciario, seguido de los otros dos

sectores económicos de forma más o menos similar, por lo que hubo diferencias

estadísticamente significativas en la distribución por sectores económicos. La renta

personal disponible entre los adultos de ambos grupos es similar ya que no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas.

~ 70 ~

Gráfico 9: Nivel socioeconómico de los adultos por sector económico y área

geográfica de exposición a plaguicidas.

Alta exposición Baja exposición p

Renta personal

€/persona 13,446 ± 1,895 14,340 ± 1,240 0,05

5.4. Variables de estudio

Edad: Variable cuantitativa discreta que muestra los años que tiene el sujeto en el

momento del diagnóstico para los casos de epilepsia y los años que tienen los controles

en el momento de la recogida de la información.

Sexo: Variable cualitativa nominal con dos categorías: hombre/mujer.

Área geográfica de exposición: Variable cualitativa nominal que indica si el individuo

reside en una zona de alta exposición a plaguicidas o en una zona de baja exposición.

Criterios de selección de las áreas geográficas de estudio

El criterio utilizado para la selección de las dos áreas geográficas de estudio fue el

porcentaje de superficie invernada. El área de alta exposición coincidía con el distrito de

atención sanitaria de Poniente y de Almería centro representando el 96% de la

~ 71 ~

superficie de invernadero de la provincia, mientras que el área geográfica de baja

exposición que coincide con el distrito de atención sanitaria de levante representa el 4%

restante de la superficie invernada. Esto conlleva a un porcentaje de consumo de

plaguicidas superior en el área de alta exposición a plaguicidas con respecto al área

geográfica de baja exposición a plaguicidas (79% y 21% respectivamente).

Sector profesional: Variable cualitativa nominal recogida para los adultos que describe

la actividad laboral a la que se dedica el individuo.

Actividad agraria: Variable cualitativa nominal recogida para los adultos que especifica

si el sujeto se dedica profesionalmente a la agricultura o no.

5.5 Análisis estadístico

Se calcularon las frecuencias y los porcentajes para las variables categóricas, y la media

y la desviación estándar para las variables cuantitativas. Además, se calcularon las tasas

de prevalencia y el riesgo de epilepsia según la zona de residencia, la profesión y la

actividad agrícola (se calcularon las razones de probabilidad -OR- y el intervalo de

confianza (CI) del 95%). La prueba U de Mann Whitney se utilizó para comparar las

diferencias en la edad de la población entre las dos áreas de estudio, ya que el uso

previo de la prueba de normalidad de Kolmogrov Smirnof indicó una distribución no

normal. La prueba de Chi-cuadrado se utilizó para las variables cualitativas. Se realizó

un análisis de regresión logística binaria para evaluar el riesgo de epilepsia ajustado por

edad, sexo y residencia para los sujetos menores de edad y añadimos la variable

actividad agrícola para los adultos, ya que se consideró que tenían una influencia en el

modelo estadístico. Los modelos también se ajustaron para el término de interacción

residencia*actividad agrícola en el caso de los sujetos adultos. El nivel de significación

estadística se estableció en p <0,05. Los datos se analizaron con los paquetes

estadísticos SPSS 22.0 y EPIINFO 7.

~ 72 ~

VI.- RESULTADOS

6.1. Análisis Descriptivo

6.1.1. Epilepsias en menores de edad

6.1.1.1.Variables sociodemográficas

Edad

La media de edad en los individuos menores de edad diagnosticados de epilepsia fue de

9.61 (4.56) años. La media de edad para los menores de edad del grupo control fue de

9.50 (4.58) años. En ambos grupos, el rango de edad estaba comprendido entre los 0 y

los 17 años.

Tabla 9: Edad media de los sujetos menores de edad en el grupo epilepsia y en el

grupo control.

N Media Mínimo Máximo Desviación Estándar

Grupo Epilepsia 1298 9.61 0 17 4.56

Grupo Control 5755 9.50 0 17 4.58

Sexo

El 58.8% de los menores de edad del grupo de los casos (epilepsias) eran hombres

frente al 41.2% que eran mujeres. En el grupo control, el 60.5% de los sujetos eran

hombres y un 39.5% mujeres.

Tabla 10: Sexo de los sujetos menores de edad en el grupo epilepsia y en el grupo

control.

Frecuencia Porcentaje

Grupo Epilepsia Hombre 763 58.8

Mujer 535 41.2

Grupo Control Hombre 3483 60.5

Mujer 2272 39.5

6.1.1.2. Variables exposición

~ 73 ~

Área geográfica de residencia

El porcentaje de individuos menores de edad que padecían epilepsia residentes en áreas

geográficas de alta exposición a plaguicidas fue del 85.6%, frente al 14.4% de los

individuos epilépticos menores de edad, que residían en áreas geográficas de baja

exposición a plaguicidas. En el grupo control, el 79.1% de los individuos residían en

áreas geográficas de alta exposición a plaguicidas y un 20.9% residían en áreas

geográficas de baja exposición a plaguicidas.

Tabla 11: Residencia de los sujetos menores de edad en el grupo epilepsia y en el

grupo control.

Frecuencia Porcentaje

Grupo Epilepsia Alta 1111 85.6

Baja 187 14.4

Grupo Control Alta 4550 79.1

Baja 1205 20.9

Distribución de los casos de epilepsia en menores de edad por años en el

periodo de estudio en función de las áreas geográficas de exposición a

plaguicidas.

La tabla 12 muestra el número total de casos de epilepsias diagnosticadas en personas

menores de edad, en cada uno de los años que conforman el periodo de estudio (2000-

2016), y distribuidos por áreas geográficas de residencia clasificadas como áreas de alta

y baja exposición a plaguicidas.

En todos los años, el número de casos de epilepsias diagnosticadas en los individuos

que residen en las áreas de alta exposición a plaguicidas es mayor que los casos de

epilepsias diagnosticadas en las áreas de baja exposición.

El mayor número de casos en el periodo de estudio se observó en el año 2016 (n=89),

seguidos de los años 2010, 2014 y 2015 (n=86). En el área geográfica de alta

exposición a plaguicidas el mayor número de casos se observó en el año 2014 y 2016

(n=75) y en el área geográfica de baja exposición a plaguicidas, el mayor número de

casos de epilepsias se observó en los años 2010 y 2016 (n=14).

~ 74 ~

Tabla 12: Distribución de los casos de epilepsia en función del área geográfica de

exposición por años (2000-2016).

Año Exposición

Alta

Exposición

Baja

Total

Total 2000

Frecuencia 55 7 62

% 88.7% 11.3% 100%

2001 Frecuencia 56 9 65

% 86.1% 13.9% 100%

2002 Frecuencia 61 10 71

% 85.9% 14.1% 100%

2003 Frecuencia 59 11 70

% 84.2% 15.8% 100%

2004 Frecuencia 60 8 68

% 88.2% 11.8% 100%

2005 Frecuencia 67 8 75

% 89.3% 10.7% 100%

2006 Frecuencia 63 10 73

% 86.3% 13.7% 100%

2007 Frecuencia 62 13 75

% 82.6% 17.4% 100%

2008 Frecuencia 64 11 75

% 85.3% 14.7% 100%

2009 Frecuencia 62 13 75

% 82.6% 17.4% 100%

2010 Frecuencia 72 14 86

% 83.7% 16.3% 100%

2011 Frecuencia 66 12 78

% 84.6% 15.4% 100%

2012 Frecuencia 67 12 79

% 84.8% 15.2% 100%

2013 Frecuencia 73 12 85

% 85.8% 14.2% 100%

2014 Frecuencia 75 11 86

% 87.2% 12.8% 100%

2015 Frecuencia 74 12 86

% 86% 14% 100%

2016 Frecuencia 75 14 89

% 84.2% 15.8% 100%

Total Frecuencia 1111 187 1298

% 85.5% 14.5% 100%

~ 75 ~

Distribución de los casos de epilepsia en menores de edad por años en el

periodo de estudio en función de las áreas geográficas de exposición a

plaguicidas y por sexo

Las tablas 13 y 14 muestran el número total de casos de epilepsias diagnosticadas en

personas menores de edad en hombres y mujeres respectivamente, en cada uno de los

años que conforman el periodo de estudio (2000-2016), y distribuidos por áreas

geográficas de residencia clasificadas como áreas de alta y baja exposición a

plaguicidas.

Tanto en los hombres como en las mujeres, el número de casos de epilepsias

diagnosticadas en los individuos que residen en las áreas de alta exposición a

plaguicidas es mayor que los casos de epilepsias diagnosticadas en las áreas de baja

exposición, en cada uno de los años del periodo de estudio.

En los hombres (Tabla 13), el mayor número de casos se observó en los años 2014 y

2016 (n=56), seguidos de los años 2010 (n=51), 2013 y 2015 (n=50). En el área

geográfica de alta exposición a plaguicidas el mayor número de casos se observó en el

año 2014 (n=50) y en el área geográfica de baja exposición a plaguicidas, el mayor

número de casos de epilepsias se observó en el año 2016 (n=9).

En los mujeres (Tabla 14), el mayor número de casos se observó en el año 2015 (n=36),

seguido de los años 2010 y 2013 (n=35). En el área geográfica de alta exposición a

plaguicidas el mayor número de casos se observó en el año 2013 y 2015 (n=30) y en el

área geográfica de baja exposición a plaguicidas, el mayor número de casos de

epilepsias se observó en los años 2003, 2015 y 2015 (n=6).

~ 76 ~

Tabla 13: Distribución de los casos de epilepsia en hombres en función del área

geográfica de exposición por años (2000-2016).

Año Exposición

Alta

Exposición

Baja

Total

Hombres 2000

Frecuencia 28 3 31

% 90.3% 9.7% 100%

2001 Frecuencia 29 4 33

% 87.8% 12.2% 100%

2002 Frecuencia 36 5 41

% 87.8% 12.2% 100%

2003 Frecuencia 37 5 42

% 88% 12% 100%

2004 Frecuencia 38 4 42

% 90.4% 9.6% 100%

2005 Frecuencia 39 3 42

% 92.8% 7.2% 100%

2006 Frecuencia 38 6 44

% 86.3% 13.7% 100%

2007 Frecuencia 39 8 47

% 82.9% 17.1% 100%

2008 Frecuencia 37 7 44

% 84% 16% 100%

2009 Frecuencia 34 8 42

% 80.9% 19.1% 100%

2010 Frecuencia 43 8 51

% 84.3% 15.7% 100%

2011 Frecuencia 38 8 46

% 82.6% 17.4% 100%

2012 Frecuencia 39 7 46

% 84.7% 15.3% 100%

2013 Frecuencia 43 7 50

% 86% 14% 100%

2014 Frecuencia 50 6 56

% 89.2% 10.8% 100%

2015 Frecuencia 44 6 50

% 88% 12% 100%

2016 Frecuencia 47 9 56

% 83.9% 16.1% 100%

Total Frecuencia 659 104 763

% 86.3% 13.7% 100%

~ 77 ~

Tabla 14: Distribución de los casos de epilepsia en mujeres en función del área

geográfica de exposición por años (2000-2016).

Año Exposición

Alta

Exposición

Baja

Total

Mujeres 2000

Frecuencia 27 4 31

% 87% 13% 100%

2001 Frecuencia 27 5 32

% 84.3% 15.7% 100%

2002 Frecuencia 25 5 30

% 83.3% 16.7% 100%

2003 Frecuencia 22 6 28

% 78.5% 21.5% 100%

2004 Frecuencia 22 4 26

% 84.6% 15.4% 100%

2005 Frecuencia 28 5 33

% 84.8% 15.2% 100%

2006 Frecuencia 25 4 29

% 86.2% 13.8% 100%

2007 Frecuencia 23 5 28

% 82.1% 17.9% 100%

2008 Frecuencia 27 4 31

% 87% 13% 100%

2009 Frecuencia 28 5 33

% 84.8% 15.2% 100%

2010 Frecuencia 29 6 35

% 82.8% 17.2% 100%

2011 Frecuencia 28 4 32

% 87.5% 12.5% 100%

2012 Frecuencia 28 5 33

% 84.8% 15.2% 100%

2013 Frecuencia 30 5 35

% 85.7% 14.3% 100%

2014 Frecuencia 25 5 30

% 83.3% 16.7% 100%

2015 Frecuencia 30 6 36

% 83.3% 16.7% 100%

2016 Frecuencia 28 5 33

% 84.8% 15.2% 100%

Total Frecuencia 452 83 535

% 84.4% 15.6% 100%

~ 78 ~

6.1.2. Epilepsias en adultos

6.1.2.1.Variables sociodemográficas

Edad

La media de edad en los individuos mayores de edad diagnosticados de epilepsia fue de

38.17 (7.62) años. La media de edad para los adultos del grupo control fue de 38.19

(7.66) años. En ambos grupos, el rango de edad estaba comprendido entre los 18 y los

65 años.

Tabla 15: Edad media de los sujetos mayores de edad en el grupo epilepsia y en el

grupo control.

N Media Mínimo Máximo Desviación Estándar

Epilepsia 5091 38.17 18 65 7.62

Controles 14619 38.19 18 65 7.66

Sexo

El 69.5% de los adultos del grupo de los casos (epilepsias) eran hombres frente al

30.5% que eran mujeres. En el grupo control, el 73.3% de los sujetos eran hombres y un

26.7% eran mujeres.

Tabla 16: Sexo de los sujetos mayores de edad en el grupo epilepsia y en el grupo

control.

Frecuencia Porcentaje

Grupo Epilepsia Hombre 3537 69.5

Mujer 1554 30.5

Grupo Control Hombre 10716 73.3

Mujer 3903 26.7

~ 79 ~

6.1.2.2.Variables de exposición

Área geográfica de residencia

El porcentaje de personas adultas que padecían epilepsia residentes en áreas geográficas

de alta exposición a plaguicidas fue del 81.7%, frente al 18.3% de los adultos

epilépticos, que residían en áreas geográficas de baja exposición a plaguicidas. En el

grupo control, el 72.3% de los individuos residían en áreas geográficas de alta

exposición a plaguicidas y un 27.7% residían en áreas geográficas de baja exposición a

plaguicidas.

Tabla 17: Residencia de los sujetos mayores de edad en el grupo epilepsia y en el

grupo control.

Frecuencia Porcentaje

Grupo Epilepsia Alta 4160 81.7

Baja 931 18.3

Grupo Control Alta 10570 72.3

Baja 4049 27.7

Sectores profesionales

En relación a los sectores profesionales a los que se dedicaron los individuos que

estaban diagnosticados con epilepsia, un 54.3% trabajaban en el sector agrícola, seguido

de un 6.2% que trabajaban en transporte y almacenamiento y un 5.6% trabajaban en la

industria alimentaria (Tabla 18). En el grupo control, el 42,5% de los individuos

desempeñaban su actividad laboral dentro del sector agrícola, un 6.4% en el sector

transporte y almacenamiento y trabajaban en el sector educación, sanidad e industria de

los alimentos 5.9%.

~ 80 ~

Tabla 18: Sector profesional de los sujetos mayores de edad en el grupo epilepsia y en

el grupo control.

Frecuencia Porcentaje

Grupo Epilepsia Agricultura 2419 54,3

Transporte y almacenamiento 318 6,2

Educación 260 4,3

Sanidad 275 4,4

Industria de los alimentos 284 5,6

Industria de la piedra 146 2,9

Administraciones públicas 236 3,6

Industria de la madera 149 2,9

Actividades jurídicas 243 2,8

Empleadora doméstica 139 2,7

Hostelería 204 2,0

Construcción 165 3,2

Empresarial 253 5,0

Grupo Control Agricultura 6613 45,2

Transporte y almacenamiento 930 6,4

Educación 863 5,9

Sanidad 866 5,9

Industria de los alimentos 865 5,9

Industria de la piedra 511 3,5

Administraciones públicas 689 4,7

Industria de la madera 400 2,7

Actividades jurídicas 727 5,0

Empleadora doméstica 408 2,8

Hostelería 559 3,8

Construcción 437 3,0

Empresarial 751 5,1

Actividad agrícola

Al agrupar los diferentes sectores profesionales en dos categorías, relacionados y no

relacionados con la agricultura, el 54.3% de los individuos que padecían epilepsia

desarrollaban actividades agrícolas, frente al 45.7% que desarrollaban actividades no

agrícolas. El 42.5% de los individuos del grupo control desempeñaban actividades

agrícolas, y un 54.8% trabajaban en actividades no agrícolas.

~ 81 ~

Tabla 19: Actividad vinculada a la agricultura de los sujetos mayores de edad en el

grupo epilepsia y en el grupo control.

Frecuencia Porcentaje

Grupo Epilepsia Agricultura 2762 54.3

No agricultura 2329 45.7

Grupo Control Agricultura 6613 45.2

No agricultura 8006 54.8

Distribución de los casos de epilepsia en adultos por años en el periodo de

estudio en función de las áreas geográficas de exposición a plaguicidas.

La tabla 20 muestra el número total de casos de epilepsias diagnosticadas en personas

mayores de edad, en cada uno de los años que conforman el periodo de estudio (2000-

2016), y distribuidos por áreas geográficas de residencia clasificadas como áreas de alta

y baja exposición a plaguicidas.

En todos los años, el número de casos de epilepsias diagnosticadas en los individuos

que residen en las áreas de alta exposición a plaguicidas es mayor que los casos de

epilepsias diagnosticadas en las áreas de baja exposición.

El mayor número de casos en el periodo de estudio se observaron en los años 2015

(n=415) y 2014 (n=414), seguidos de los años 2013 (n=351) y 2011 (n=345). En el área

geográfica de alta exposición a plaguicidas el mayor número de casos se observó en el

año 2015 (n=359) y 2014 (n=357) y en el área geográfica de baja exposición a

plaguicidas, el mayor número de casos de epilepsias se observó en los años 2008 (n=67)

y 2009 (n=62).

~ 82 ~

Tabla 20: Distribución de los casos de epilepsia en función del área geográfica de

exposición por años (2000-2016).

Año Exposición

Alta

Exposición

Baja

Total

Total 2000

Frecuencia 188 45 233

% 80.7% 19.3% 100%

2001 Frecuencia 197 53 250

% 78.8% 21.2% 100%

2002 Frecuencia 199 43 242

% 82.2% 17.8% 100%

2003 Frecuencia 215 58 273

% 78.8% 21.2% 100%

2004 Frecuencia 202 45 247

% 81.8% 18.2% 100%

2005 Frecuencia 187 53 240

% 77.9% 22.1% 100%

2006 Frecuencia 167 59 226

% 73.9% 26.1% 100%

2007 Frecuencia 221 60 281

% 78.6% 21.4% 100%

2008 Frecuencia 234 67 301

% 77.7% 22.3% 100%

2009 Frecuencia 220 62 282

% 78% 22% 100%

2010 Frecuencia 262 61 323

% 81.1% 18.9% 100%

2011 Frecuencia 293 52 345

% 84.9% 15.1% 100%

2012 Frecuencia 276 53 329

% 83.9% 16.1% 100%

2013 Frecuencia 295 56 351

% 84% 16% 100%

2014 Frecuencia 357 57 414

% 86.2% 13.8% 100%

2015 Frecuencia 359 56 415

% 86.5% 13.5% 100%

2016 Frecuencia 288 51 339

% 85% 15% 100%

Total Frecuencia 4160 931 5091

% 81.7% 18.3% 100%

~ 83 ~

Distribución de los casos de epilepsia en adultos por años en el periodo de

estudio en función de las áreas geográficas de exposición a plaguicidas y

por sexo

Las tablas 21 y 22 muestran el número total de casos de epilepsias diagnosticadas en

personas mayores de edad en hombres y mujeres respectivamente, en cada uno de los

años que conforman el periodo de estudio (2000-2016), y distribuidos por áreas

geográficas de residencia clasificadas como áreas de alta y baja exposición a

plaguicidas.

Tanto en los hombres como en las mujeres, el número de casos de epilepsias

diagnosticadas en los individuos que residen en las áreas de alta exposición a

plaguicidas es mayor que los casos de epilepsias diagnosticadas en las áreas de baja

exposición, en cada uno de los años del periodo de estudio.

En los hombres (Tabla 21), el mayor número de casos se observó en los años 2015

(n=289) y 2014 (n=253), seguidos del año 2013 (n=240). En el área geográfica de alta

exposición a plaguicidas el mayor número de casos se observó en el año 2015 (n=242) y

en el área geográfica de baja exposición a plaguicidas, el mayor número de casos de

epilepsias se observó en el año 2015 (n=47).

En los mujeres (Tabla 22), el mayor número de casos se observó en el año 2014

(n=134), seguido de los años 2013 (n=126) y 2015 (n=121). En el área geográfica de

alta exposición a plaguicidas el mayor número de casos se observó en el año 2014

(n=117) y 2015 (n=112) y en el área geográfica de baja exposición a plaguicidas, el

mayor número de casos de epilepsias se observó en los años 2005, 2009 (n=20) y 2008

(n=19).

~ 84 ~

Tabla 21: Distribución de los casos de epilepsia en hombres en función del área

geográfica de exposición por años (2000-2016).

Sexo Año Exposición

Alta

Exposición

Baja

Total

Hombre 2000

Frecuencia 161 40 201

% 80.1% 19.9% 100%

2001 Frecuencia 123 45 168

% 73.2% 26.8% 100%

2002 Frecuencia 155 36 191

% 81.2% 18.8% 100%

2003 Frecuencia 160 39 199

% 80.4% 19.6% 100%

2004 Frecuencia 170 35 205

% 82.9% 17.1% 100%

2005 Frecuencia 120 24 144

% 83.3% 16.7% 100%

2006 Frecuencia 108 43 151

% 71.5% 28.5% 100%

2007 Frecuencia 168 44 212

% 79.2% 20.8% 100%

2008 Frecuencia 160 43 203

% 78.8% 21.2% 100%

2009 Frecuencia 149 40 189

% 78.8% 21.2% 100%

2010 Frecuencia 176 41 217

% 81.1% 18.9% 100%

2011 Frecuencia 183 29 212

% 86.3% 13.7% 100%

2012 Frecuencia 185 41 226

% 81.9% 18.1% 100%

2013 Frecuencia 195 45 240

% 81.3% 18.8% 100%

2014 Frecuencia 216 37 253

% 85.4% 14.6% 100%

2015 Frecuencia 242 47 289

% 83.7% 16.3% 100%

2016 Frecuencia 194 43 237

% 81.9% 18.1% 100%

Total Frecuencia 2865 672 3537

% 81% 19% 100%

~ 85 ~

Tabla 22: Distribución de los casos de epilepsia en mujeres en función del área

geográfica de exposición por años (2000-2016).

Sexo Año Exposición

Alta

Exposición

Baja

Total

Mujer 2000

Frecuencia 47 5 52

% 84.4% 15.6% 100%

2001 Frecuencia 54 8 62

% 90.2% 9.8% 100%

2002 Frecuencia 44 7 51

% 86.3% 13.7% 100%

2003 Frecuencia 51 17 68

% 74.3% 25.7% 100%

2004 Frecuencia 54 19 73

% 76.2% 23.8% 100%

2005 Frecuencia 57 20 77

% 69.8% 30.2% 100%

2006 Frecuencia 59 18 77

% 78.7% 21.3% 100%

2007 Frecuencia 63 17 80

% 76.8% 23.2% 100%

2008 Frecuencia 65 19 84

% 75.5% 24.5% 100%

2009 Frecuencia 73 20 93

% 76.3% 23.7% 100%

2010 Frecuencia 89 19 108

% 81.1% 18.9% 100%

2011 Frecuencia 96 18 114

% 82.7% 17.3% 100%

2012 Frecuencia 101 14 115

% 88.3% 11.7% 100%

2013 Frecuencia 112 14 126

% 90.1% 9.9% 100%

2014 Frecuencia 117 16 133

% 87.6% 12.4% 100%

2015 Frecuencia 112 14 121

% 92.9% 7.1% 100%

2016 Frecuencia 101 14 115

% 92.2% 7.8% 100%

Total Frecuencia 1295 259 1554

% 83.3% 16.7% 100%

~ 86 ~

Distribución de los casos de epilepsia en adultos por años en el periodo de

estudio en función de si desarrollan actividades agrícolas.

La tabla 23 muestra el número total de casos de epilepsias diagnosticadas en personas

mayores de edad, en cada uno de los años que conforman el periodo de estudio (2000-

2016), y distribuidos en base a si desempeñan o no actividades agrícolas.

En todos los años, excepto en el año 2000 y 2010, el número de casos de epilepsias

diagnosticadas en los individuos que trabajan en la agricultura es mayor que los casos

de epilepsias diagnosticadas en trabajadores no agrícolas.

El mayor número de casos en los trabajadores agrícolas se observaron en los años 2015

(n=224) y 2014 (n=212), seguidos de los años 2013 (n=202) y 2011 (n=183).

Tabla 23: Distribución de los casos diagnosticados de epilepsia en función de la

actividad agrícola desarrollada.

Año Agricultores No agricultores Total

Total 2000

Frecuencia 111 122 233

% 47,6% 52,4% 100,0%

2001 Frecuencia 147 103 250

% 58,8% 41,2% 100,0%

2002 Frecuencia 149 93 242

% 61,6% 38,4% 100,0%

2003 Frecuencia 160 113 273

% 58,6% 41,4% 100,0%

2004 Frecuencia 158 89 247

% 64,0% 36,0% 100,0%

2005 Frecuencia 129 111 240

% 53,8% 46,3% 100,0%

2006 Frecuencia 138 118 256

% 52,2% 47,8% 100,0%

2007 Frecuencia 142 119 261

% 57,7% 42,3% 100,0%

2008 Frecuencia 149 147 296

% 47,8% 52,2% 100,0%

2009 Frecuencia 147 145 292

% 48,6% 51,4% 100,0%

~ 87 ~

2010 Frecuencia 158 165 323

% 48,9% 51,1% 100,0%

2011 Frecuencia 183 147 330

% 57,4% 42,6% 100,0%

2012 Frecuencia 172 157 329

% 52,3% 47,7% 100,0%

2013 Frecuencia 202 149 351

% 57,5% 42,5% 100,0%

2014 Frecuencia 212 202 414

% 51,2% 48,8% 100%

2015 Frecuencia 224 191 415

% 54,0% 46,0% 100%

2016 Frecuencia 181 158 339

% 53,4% 46,6% 100%

Total Frecuencia 2762 2329 5091

% 54,3% 45,7% 100%

6.2. Análisis Bivariante

Previo test de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se observó que todas las variables

cuantitativas seguían una distribución no normal, por lo que se aplicaron test no

paramétricos para su tratamiento estadístico.

6.2.1. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO EN

FUNCIÓN DE LOS CASOS (EPILÉPTICOS) Y CONTROLES

1.2.1.1.Epilepsias en menores de edad

Comparación de la media de edad.

La media de edad de los individuos del grupo epilepsia fue de 9.61 (4.56) años,

mientras que la del grupo control fue de 9,50 (4.58) años, no observándose diferencias

estadísticamente significativas entre la media de edad de ambos grupos.

~ 88 ~

Tabla 24: Comparación de la media de edad entre los individuos del grupo epilepsia y

grupo control.

N Media Desviación Estándar Valor de p

Grupo Epilepsia 1298 9.61 4.56 0.41*

Grupo Control 5755 9.50 4.58

*p valor obtenido por U de Mann Whitney.

Comparación de la media de edad en función del sexo.

La media de edad de los varones con epilepsia fue de 9.78 (4.46) años y la de las

mujeres de 9.38 (4.70) años. La media de edad para los hombres del grupo control fue

de 9.68 (4.47) años y la de las mujeres de 9.22 (4.75) años. No observándose diferencias

estadísticamente significativas entre la media de edad de ambos sexos en ninguno de los

dos grupos.

Tabla 25: Comparación de la media de edad por sexo entre los individuos del grupo

epilepsia.

Sexo N Media Desviación Estándar Valor de p

Grupo Epilepsia Hombre 763 9.78 4.46 0.60*

Mujer 535 9.38 4.70

Grupo Control Hombre 3483 9.68 4.47 0.46*

Mujer 2272 9.22 4.75

*p valor obtenido por U de Mann Whitney.

Comparación por sexo.

El 58.8% de los individuos del grupo epilepsia eran hombres, mientras que el 41.2%

estaba representado por mujeres. En el grupo control, el 60.5% fueron hombres,

mientras que el 39.5% fueron mujeres. No se hallaron diferencias estadísticamente

significativas por sexo entre ambos grupos.

~ 89 ~

Gráfico 1: Comparación por sexo entre los casos de epilepsia y el grupo control.

Comparación por área geográfica de exposición.

Del total de individuos que padecían epilepsia el 85.6% residían en áreas geográficas de

alta exposición a plaguicidas mientras que el 14.4% lo hacían en áreas de baja

exposición a plaguicidas. Las personas del grupo control residían en un 79.1% en áreas

de alta exposición a plaguicidas mientras que el 20.9% restante lo hacía en áreas de baja

exposición a plaguicidas. Estos resultados fueron estadísticamente significativos.

Gráfico 2: Comparación de las áreas geográficas de exposición entre los casos de

epilepsia y el grupo control.

~ 90 ~

Comparación por sexo y área geográfica de exposición.

El 86.4% de los hombres que estaban diagnosticados de epilepsia residía en áreas

geográficas de alta exposición a plaguicidas, mientras que el 13.6% lo hacían en áreas

de baja exposición. El 77.6% de los varones del grupo control residía en áreas de alta

exposición a plaguicidas, mientras que el 22.4% vivía en áreas de baja exposición a

plaguicidas. Estos resultados fueron estadísticamente significativos.

Con respecto al total de mujeres que padecían epilepsia, el 84.5% residía en zonas

geográficas de alta exposición a plaguicidas, mientras que el 15.5% vivía en zonas de

baja exposición. El 81.3% de las mujeres del grupo control vivían en áreas de alta

exposición a plaguicidas, mientras que el 18.7% residía en áreas geográficas de baja

exposición. No observándose diferencias estadísticamente significativas.

Gráfico 3: Comparación por sexo y área geográfica de exposición entre los casos de

epilepsia y el grupo control.

HOMBRES

~ 91 ~

MUJERES

1.2.1.2.Epilepsias en menores de edad

Comparación de la media de edad.

La media de edad de los individuos del grupo epilepsia fue de 38.17 (7.62) años,

mientras que la del grupo control fue de 38,19 (7.66) años, no observándose diferencias

estadísticamente significativas entre la media de edad de ambos grupos.

Tabla 26: Comparación de la media de edad entre los individuos del grupo epilepsia y

grupo control.

N Media Desviación Estándar Valor de p

Grupo Epilepsia 5091 38,17 7.62 0.86*

Grupo Control 14619 38,19 7.66

*p valor obtenido por U de Mann Whitney.

Comparación de la edad por sexo.

La media de edad de los hombres con epilepsia fue de 38.10 (7.59) años y la de las

mujeres fue de 38.33 (7.69) años. En el grupo control, la media de edad para los

hombres fue de 38.17 (7.67) años y para las mujeres fue de 38.25 (7.66) años. No se

~ 92 ~

observaron diferencias estadísticamente significativas entre la media de edad por sexos

en ambos grupos.

Tabla 27: Comparación de la media de edad por sexo entre los individuos del grupo

epilepsia y grupo control.

Sexo N Media Desviación Estándar Valor de p

Epilepsia Hombre 3537 38,10 7.59 0.33*

Mujer 1554 38,33 7.69

Controles Hombre 10716 38,17 7.67 0.54*

Mujer 3903 38,25 7.66

*p valor obtenido por U de Mann Whitney.

Comparación por sexo.

El 69.5% de los individuos del grupo epilepsia eran hombres, mientras que el 30.5%

estaba representado por mujeres. En el grupo control, el 73.3% fueron hombres,

mientras que el 26.7% fueron mujeres. Estos resultados fueron estadísticamente

significativos.

Gráfico 4: Comparación por sexo entre los casos de epilepsia y el grupo control.

~ 93 ~

Comparación por área geográfica de exposición.

Del total de individuos diagnosticados de epilepsia el 81.7% residían en áreas

geográficas de alta exposición a plaguicidas mientras que el 18.3% residían en áreas

geográficas de baja exposición a plaguicidas. En el grupo control, el 72.3% vivían en

áreas geográficas de alta exposición a plaguicidas y el 27.7% vivían en áreas

geográficas de baja exposición. Siendo estos resultados estadísticamente significativos.

Gráfico 5: Comparación de las áreas geográficas de exposición entre los casos de

epilepsia y el grupo control.

Comparación por actividad agrícola.

En el grupo de los casos (epilepsias), el 54.3% trabajaban en actividades agrícolas,

mientras que el 45.7% trabajaban en actividades no relacionadas con la agricultura. En

el grupo control, el 45.7% de los individuos se dedicaban a la agricultura mientras que

el 54.8% desarrollaban otras actividades laborales. Siendo estos resultados

estadísticamente significativos.

~ 94 ~

Gráfico 6: Comparación por actividad agrícola entre los casos de epilepsia y el grupo

control.

Comparación por sexo y área geográfica de exposición.

El 81% de los hombres con epilepsia residían en áreas de alta exposición a plaguicidas,

mientras que el 19% de ellos residían en áreas de baja exposición. El 72.1% de los

hombres del grupo residían en áreas de alta exposición a plaguicidas, mientras que el

27.9% vivían en áreas de baja exposición a plaguicidas. Estos resultados fueron

estadísticamente significativos.

En el grupo de los casos (epilepsias), el 83.3% de las mujeres vivían en zonas

geográficas de alta exposición a plaguicidas, mientras que el 16.7% residían en zonas

geográficas de baja exposición. El 72.9% de las mujeres del grupo control, vivían en

áreas geográficas de alta exposición a plaguicidas, mientras que el 27.1% residían en

áreas de baja exposición. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en

función del área geográfica de exposición.

~ 95 ~

Gráfico 7: Comparación por sexo y área geográfica de exposición entre los casos de

epilepsia y el grupo control.

HOMBRES

MUJERES

Comparación por sexo y actividad agrícola.

El 65.1% de los hombres con epilepsia eran agricultores, mientras que el 34.9%

desempeñaban otras actividades no relacionadas con la agricultura. El 54.9% de los

hombres del grupo control se dedicaban a la agricultura, mientras que el 45.1%

~ 96 ~

trabajaban en actividades no agrícolas. Se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en relación a trabajar o no en el sector agrícola.

El 29.5% de las mujeres diagnosticadas de epilepsia desempeñaban tareas agrícolas,

mientras que el 70.5% se dedicaban a otras actividades profesionales. El 18.8% de las

mujeres del grupo control trabajaban en el sector agrícola, mientras que el 81.2%

trabajaban en actividades no relacionadas con la agricultura. Se observaron diferencias

estadísticamente significativas en función de trabajar o no en tareas agrícolas.

Gráfico 8: Comparación por sexo y actividad agrícola entre los casos de epilepsia y el

grupo control.

HOMBRES

~ 97 ~

MUJERES

6.2.2. FACTORES DE RIESGO ENTRE LOS CASOS Y CONTROLES

6.2.2.1.Epilepsias en menores de edad

En la siguiente tabla se muestran los valores de OR, intervalos de confianza y de

significación estadística “p”, resultantes de comparar los casos y los controles para el

sexo y el área geográfica de exposición.

Tabla 28: ORc e intervalo de confianza al 95% para el sexo y para las áreas

geográficas de exposición entre los casos de epilepsia y los controles.

Parámetros ORc IC95% p valor

Sexo

Hombre

0.93 0.82-1.05 <0.24 Mujer

Exposición

Alta

1.57 1.33-1.86 <0.001 Baja

Al comparar la variable sexo y área geográfica de exposición (Alta/Baja) entre los

individuos diagnosticados de epilepsias (grupo de los casos) y los individuos sin

epilepsia (grupo control), se obtuvo una OR: 1.57 para los casos de epilepsias que

~ 98 ~

residían en áreas de alta exposición a plaguicidas (p<0.001) y una OR: 0.93 para los

hombres con epilepsias (p>0.05).

Hombres.

La Tabla 29 muestra los valores de OR, IC95% y valor de “p” para los varones al

comparar el área de exposición a plaguicidas en el grupo de los casos y en el grupo

control, obteniéndose una OR: 1.82 para los hombres que residían en áreas de alta

exposición a plaguicidas, siendo estos resultados estadísticamente significativos

(p<0.001).

Tabla 29: ORc e intervalo de confianza al 95% en hombres por áreas de exposición

entre los casos de epilepsia y los controles.

Parámetros ORc IC95% p valor

Exposición

Alta

1.82 1.46-2.28 <0.001 Baja

Mujeres.

La Tabla 30 muestra los valores de OR, IC95% y valor de “p” para las mujeres al

comparar el área de exposición a plaguicidas en el grupo de los casos y en el grupo

control, obteniéndose una OR: 1.25 para las mujeres que residían en áreas de alta

exposición a plaguicidas, no siendo estos resultados estadísticamente significativos

(p>0.05).

Tabla 30: OR e intervalo de confianza al 95% en mujeres por áreas de exposición

entre los casos de epilepsia y los controles.

Parámetros ORc IC95% p valor

Exposición

Alta

1.25 0.96-1.62 0.08 Baja

~ 99 ~

6.2.2.2.Epilepsias en adultos

En la siguiente tabla se muestran los valores de OR, intervalos de confianza y de

significación estadística “p”, resultantes de comparar los casos y los controles para el

sexo, área geográfica de exposición y actividad agrícola.

Tabla 31: OR e intervalo de confianza al 95% para el sexo, para las áreas de

exposición y para la actividad agrícola entre los casos de epilepsia y los controles.

Parámetros ORc IC95% p valor

Sexo

Hombre

0.82 0.77-0.88 <0.001 Mujer

Exposición

Alta

1.71 1.58-1.85 <0.001 Baja

Actividad agrícola

Si

1.43 1.34-1.53 <0.001 No

Al comparar la variable sexo, área geográfica de exposición (Alta/Baja) y actividad

agrícola (si/no) entre los individuos diagnosticados de epilepsias (grupo de los casos) y

los individuos sin epilepsia (grupo control), se obtuvo una OR: 1. 17 para los casos de

epilepsias que residían en áreas de alta exposición a plaguicidas y una OR: 1.43 para los

casos de epilepsias que trabajaban en la agricultura. Para el sexo, se obtuvo una OR:

0.93 para los hombres con epilepsias. Observándose diferencias estadísticamente

significativas en todos los casos (p<0.001).

Hombres.

La Tabla 32 muestra los valores de OR, IC95% y valor de “p” para los varones al

comparar el área de exposición a plaguicidas y trabajar en la agricultura, en el grupo de

los casos y en el grupo control, obteniéndose una OR: 1.65 para los hombres que

residían en áreas de alta exposición a plaguicidas y una OR: 1.53 para los hombres que

se dedicaban a la agricultura, siendo estos resultados estadísticamente significativos

(p<0.001).

~ 100 ~

Tabla 32: OR e intervalo de confianza al 95% en hombres por áreas de exposición y

actividad agrícola entre los casos de epilepsia y los controles.

Parámetros ORc IC95% p valor

Exposición

Alta

1.65 1.50-1.81 <0.001 Baja

Actividad agrícola

Si

1.53 1.41-1.66 <0.001 No

Mujeres.

La Tabla 33 muestra los valores de OR, IC95% y valor de “p” para las mujeres al

comparar el área de exposición a plaguicidas y el desarrollar tareas agrícolas, en el

grupo de los casos y en el grupo control, obteniéndose una OR: 1.85 para las mujeres

que residían en áreas de alta exposición a plaguicidas y una OR: 1.81 para las mujeres

que se dedican a la agricultura, obteniéndose en ambos casos diferencias

estadísticamente significativas (p<0.001).

Tabla 33: OR e intervalo de confianza al 95% en mujeres por áreas de exposición y

actividad agrícola entre los casos de epilepsia y los controles.

Parámetros ORc IC95% p valor

Exposición

Alta

1.85 1.59-2.16 <0.001 Baja

Actividad agrícola

Si

1.81 1.58-2.07 <0.001 No

Agricultores.

La Tabla 34 muestra los valores de OR, IC95% y valor de “p” para los agricultores al

comparar el área de exposición a plaguicidas en el grupo de los casos y en el grupo

control.

Los agricultores que residían en áreas de alta exposición a plaguicidas presentaron una

OR: 1.86 Al analizar los resultados por sexo, los hombres agricultores que residían en

áreas de alta exposición presentaron una OR: 1.75 y las mujeres agricultoras que

~ 101 ~

residían en áreas de alta exposición presentaron una OR: 2.68. Siendo estos resultados

estadísticamente significativos en todos los casos (p<0.001).

Tabla 34: OR e intervalo de confianza al 95% en agricultores por sexo y áreas

geográficas de exposición entre los casos de epilepsia y los controles.

Población Parámetros ORc IC95% p valor

Total de agricultores Exposición

Alta

1.86 1.66-2.09 <0.001 Baja

Hombres

agricultores Exposición

Alta

1.75 1.55-1.98 <0.001 Baja

Mujeres agricultoras Exposición

Alta

2.68 1.96-3.67 <0.001 Baja

No agricultores.

La Tabla 35 muestra los valores de OR, IC95% y valor de “p” para los trabajadores no

agrícolas al comparar el área de exposición a plaguicidas en el grupo de los casos y en

el grupo control.

Los trabajadores que desarrollaban su actividad laboral en tareas no relacionadas con la

agricultura que residían en áreas de alta exposición a plaguicidas presentaron una OR:

1.55. Al analizar los resultados por sexo, los hombres no agricultores que residían en

áreas de alta exposición presentaron una OR: 1.46 y las mujeres no agricultoras que

residían en áreas de alta exposición presentaron una OR: 1.64. Siendo estos resultados

estadísticamente significativos en todos los casos (p<0.001)

Tabla 35: OR e intervalo de confianza al 95% en individuos no agricultores por sexo

y áreas geográficas de exposición entre los casos de epilepsia y los controles.

Población Parámetros ORc IC95% p valor

Total de no

agricultores Exposición

Alta

1.55 1.38-1.73 <0.001 Baja

Hombres no

agricultores Exposición

Alta

1.46 1.26-1.70 <0.001 Baja

Mujeres no

agricultoras Exposición

Alta

1.64 1.38-1.95 <0.001 Baja

~ 102 ~

~ 103 ~

Tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes para ambos sexos y estratificados por áreas de estudio.

Las tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes en los adultos que residían en áreas geográficas de alta exposición a plaguicidas

se han incrementado a lo largo de los años de estudio llegando a su máximo en los años 2014 y 2015 con un tasa de 0.84. Las tasas de los

adultos que residen en áreas de baja exposición se han mantenido a lo largo del periodo de estudio teniendo su máximo en el año 2009.

Las tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes en los menores de edad que residían ambas áreas geográficas de exposición fueron

aumentando a lo largo del periodo de estudio, coincidiendo la máxima tasa de ambos en el año 2016.

Tabla 36: Tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes para ambos sexos y estratificados por áreas de estudio (alta y baja

exposición a plaguicidas.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Epilepsias en

adultos

Alta

exposición 0.44 0.46 0.47 0.51 0.48 0.44 0.39 0.52 0.55 0.52 0.62 0.69 0.65 0.69 0.84 0.84 0.68

Baja

exposición 0.37 0.44 0.35 0.48 0.37 0.44 0.49 0.49 0.55 0.51 0.50 0.43 0.44 0.46 0.47 0.46 0.42

Epilepsias en

menores de edad

Alta

exposición 0.46 0.47 0.51 0.49 0.50 0.56 0.53 0.52 0.54 0.52 0.60 0.55 0.56 0.61 0.63 0.62 0.63

Baja

exposición 0.23 0.30 0.33 0.37 0.27 0.27 0.33 0.43 0.37 0.43 0.47 0.40 0.40 0.40 0.37 0.40 0.47

~ 104 ~

Tasas de prevalencia de epilepsia en varones por 1000 habitantes y estratificadas por áreas de estudio.

Las tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes en los varones adultos que residían en áreas geográficas de alta exposición a

plaguicidas se han incrementado a lo largo de los años de estudio llegando a su máximo en el año 2015 con un tasa de 1.10. Las tasas de los

varones adultos que residen en áreas de baja exposición se han mantenido a lo largo del periodo de estudio teniendo su máximo en el año

2015. Las tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes en los varones menores de edad que residían ambas áreas geográficas de

exposición fueron aumentando a lo largo del periodo de estudio, coincidiendo la máxima tasa de ambos en el año 2016.

Tabla 37: Tasas de prevalencia de epilepsia en varones por 1000 habitantes y estratificadas por áreas de estudio

(alta y baja exposición a plaguicidas).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Epilepsias en

adultos

Alta

exposición 0.73 0.56 0.71 0.73 0.78 0.55 0.60 0.66 0.73 0.68 0.80 0.83 0.84 0.89 0.99 1.10 0.89

Baja

exposición 0.65 0.73 0.58 0.63 0.57 0.39 0.69 0.71 0.69 0.65 0.66 0.47 0.66 0.73 0.60 0.76 0.69

Epilepsias en

menores de edad

Alta

exposición 0.45 0.47 0.58 0.60 0.62 0.63 0.62 0.63 0.60 0.55 0.70 0.62 0.63 0.70 0.81 0.71 0.76

Baja

exposición 0.19 0.26 0.32 0.32 0.26 0.19 0.39 0.52 0.45 0.52 0.52 0.52 0.45 0.45 0.39 0.39 0.58

~ 105 ~

Tasas de prevalencia de epilepsia en mujeres por 1000 habitantes y estratificadas por áreas de estudio.

Las tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes en las mujeres adultas que residían en áreas geográficas de alta exposición

a plaguicidas se han incrementado a lo largo de los años de estudio llegando a su máximo en el año 2014. Sin embargo, las tasas para

las mujeres adultas que residían en áreas de baja exposición sufrieron un incremento hasta el año 2008 y a partir de éste año comenzaron

a descender hasta llegar a una tasa 0.13 en 2016. Las tasas de prevalencia de epilepsias por 1000 habitantes en los mujeres menores de

edad que residían ambas áreas geográficas de exposición se mantuvieron relativamente estables a lo largo del periodo de estudio.

Tabla 38: Tasas de prevalencia de epilepsia en mujeres por 1000 habitantes y estratificadas por áreas de estudio

(alta y baja exposición a plaguicidas).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Epilepsias en

adultos

Alta

exposición 0.13 0.36 0.21 0.27 0.16 0.33 0.29 0.26 0.36 0.35 0.42 0.53 0.44 0.49 0.69 0.57 0.46

Baja

exposición 0.08 0.13 0.12 0.32 0.17 0.49 0.27 0.27 0.40 0.37 0.34 0.39 0.20 0.18 0.34 0.15 0.13

Epilepsias en

menores de edad

Alta

exposición 0.47 0.47 0.43 0.38 0.38 0.48 0.43 0.40 0.47 0.48 0.50 0.48 0.48 0.52 0.43 0.52 0.48

Baja

exposición 0.28 0.34 0.34 0.41 0.28 0.34 0.28 0.34 0.28 0.34 0.41 0.28 0.34 0.34 0.34 0.41 0.34

~ 106 ~

6.3. Análisis Multivariante

La tabla 39 y la tabla 40 muestran el análisis de regresión logística binaria de los

factores de riesgo estudiados sobre el desarrollo de la epilepsia. Se ha tomado como

variable dependiente tener o no epilepsia y como independientes, en menores de edad:

sexo, edad y área geográfica de exposición; y para los adultos: sexo, edad, área

geográfica de exposición y actividad agrícola.

Regresión logística binaria en menores de edad

En los menores de edad, el modelo final de regresión logística binaria estaba formado

por la variable exposición (Alta/Baja), excluyendo del modelo las variables sexo y edad.

Los menores de edad que residían en un área geográfica de alta exposición a plaguicidas

presentaban 1.57 veces más riesgo de ser diagnosticados con epilepsia que los menores

de edad que residían en áreas de baja exposición (p<0.001).

Tabla 39: Análisis de regresión logística binaria para las epilepsias en menores de

edad para las variables de estudio.

ORa IC 95% Valor p

Inferior Superior

Exposición 1.57 1.33 1.86 <0.001

Variables: Exposición (0: Baja, 1:Alta).

Regresión logística binaria en adultos

En los adultos, el modelo final de regresión logística binaria estaba formado por la

variable sexo (Hombre/Mujer), exposición (Alta/Baja), actividad agrícola (Si/No) y la

interacción Agricultores*exposición, excluyendo del modelo la variable edad.

Los hombres presentaban 1.42 veces más riesgo de desarrollar epilepsia que las mujeres

(p<0.001). Las personas que residían en un área de alta exposición a plaguicidas

presentaban 1.53 veces más riesgo de ser diagnosticados con epilepsia que las personas

que residían en áreas de baja exposición (p<0.001), los individuos que se dedicaban

~ 107 ~

profesionalmente a la agricultura presentaban 1.36 veces más riesgo de padecer

epilepsia que los que se dedicaban a otros sectores profesionales (p<0.001). Las

personas que vivían en un áreas de alta exposición a plaguicidas y que además se

dedicaban a la agricultura presentaban 1.21 veces más riesgo de tener epilepsia que los

que vivían en áreas de baja exposición y que no eran agricultores (p<0.01).

Tabla 40: Análisis de regresión logística binaria para las epilepsias en adultos con las

variables de estudio.

ORa IC 95% Valor p

Inferior Superior

Sexo 1.42 1.32 1.53 <0.001

Exposición 1.53 1.37 1.72 <0.001

Agricultura 1.36 1.18 1.57 <0.001

Agricultores*exposición 1.21 1.03 1.42 0.01

Variables: Sexo (0: Hombre, 1: Mujer); Exposición (0: Baja, 1:Alta), Agricultura (0: No, 1: Si); Agricultura*Exposición

~ 108 ~

VII. DISCUSIÓN

Los plaguicidas se han utilizado desde su descubrimiento hasta la actualidad

propagándolos deliberadamente al medio para controlar las diversas plagas que

amenazan las cosechas y la salud humana. A nivel mundial existen decenas de miles de

formulaciones comerciales de plaguicidas que incluyen algo más de mil ingredientes

activos (Lozano-Paniagua, 2017). El uso de estos productos intrínsecamente tóxicos

lleva asociado una gran preocupación sobre los efectos en la salud humana y

medioambiental, ya que no sólo actúan sobre los organismos diana a los que están

destinados, si no que afectan a la tierra, el agua y a otros organismos no diana como los

seres humanos. La creencia errónea y generalizada durante las últimas décadas en el

sector agrícola de que a mayor dosis de plaguicida mayor es el rendimiento de la

cosecha, ha supuesto una exposición adicional a la estrictamente necesaria tanto a los

agricultores como a la población en general, lo cual exacerba aún más si cabe la

problemática de salud pública a medio y largo plazo (Lozano-Paniagua, 2017).

Todos los efectos adversos sobre la salud humana son muy complejos de

identificar ya que, por su carácter inespecífico, pueden ser atribuibles a otras muchas

causas. Además, no todas las exposiciones a plaguicidas dan como resultado un efecto

adverso objetivable a nivel clínico o bioquímico. Los efectos adversos producidos por

estos agentes tóxicos más fáciles de identificar son aquellos causados tras una

exposición aguda a altas dosis, ya que aparecen tras un breve periodo de tiempo y la

sintomatología producida es fácilmente identificable. Las reacciones locales tras una

exposición aguda también son reconocibles de forma simple ya que son muy llamativas

visualmente (prurito, eritema, rinitis, conjuntivitis...) (Kishi et al., 1995; López, Obiols

y Subias, 1998). Por el contrario, es difícil establecer los efectos a largo plazo sobre la

salud humana tras una exposición crónica a plaguicidas a dosis bajas (inferiores al

umbral que origina la sintomatología aguda). Además, el uso combinado de estas

sustancias es cada vez más común en las prácticas agrícolas, lo cual añade más

dificultad a la identificación de efectos adversos, ya que las manifestaciones tóxicas no

son específicas para los diferentes compuestos químicos y además, con estas mezclas

que hace el propio agricultor o que ya vienen en los formulados actuales, pueden darse

fenómenos de interacción, adición o efectos independientes según las características

toxicodinámicas y toxicocinéticas de los pesticidas utilizados (Hernández et al., 2013).

~ 109 ~

Asimismo, los individuos expuestos a plaguicidas también suelen estarlo con

otros contaminantes químicos ya sea por la propia contaminación ambiental,

exposiciones ocupacionales previas, ingesta de sustancias tóxicas a través de los

alimentos o el agua o derivados de sus estilos de vida (consumo de tabaco, alcohol o

drogas).

A pesar de lo anteriormente expuesto, en la actualidad existen varios estudios en

los que se describen las consecuencias sobre la salud humana por el uso de plaguicidas.

Todos estos estudios demostraron que los plaguicidas están relacionados con la

aparición de neurotoxicidad crónica, impactos inmunológicos, genotoxicidad,

mutagenicidad, carcinogénesis, toxicidad reproductiva, alteración o disrupción

endocrina, entre otros (Dabrowski et al., 2015; Hernández et al., 2011; Parrón et al.,

2011; Sugeng et al., 2013).

En el presente trabajo de investigación se planteó un estudio epidemiológico de

casos y controles con la finalidad de determinar si existe asociación entre la exposición

a plaguicidas y la presencia de crisis epilépticas como consecuencia de desempeñar

actividad laboral en invernaderos agrícolas y de la exposición medioambiental.

Mecanismos de acción de los plaguicidas y epilepsias

El mayor uso de pesticidas para la protección de cultivos determina que, además

de los aplicadores y los trabajadores agrícolas, la población en general también esté

expuesta a estos productos químicos. En nuestro estudio, aunque la superficie total de

los invernaderos fue 40 veces mayor en el área geográfica de alto uso de pesticidas con

respecto a la de bajo uso, una estimación relativa del uso de estos compuestos tóxicos

indica que es solo 3.6 veces mayor (7835 vs. 2159 toneladas en las áreas de alto y bajo

uso de plaguicidas, respectivamente). La razón por la que esto ocurre, es la gran

cantidad de cultivos leñosos (cítricos, olivos, almendros y árboles frutales) en el área

geográfica de bajo uso de plaguicidas, ya que estos cultivos requieren una menor

aplicación de estas sustancias para mantener y alcanzar niveles altos de productividad y

rentabilidad (Tabla 9).

Esta diferencia en el uso de plaguicidas podría sugerir posibles diferencias en el

estado ocupacional y socioeconómico entre las dos áreas geográficas estudiadas. Dado

que en estudios epidemiológicos previos se ha reportado un estado socioeconómico más

bajo como factor de riesgo para la epilepsia (Heaney et al., 2002), comparamos la

~ 110 ~

distribución de la población empleada en los sectores primario, secundario y terciario de

la actividad económica entre áreas con alto y bajo uso de pesticidas. Aunque se

observaron diferencias estadísticamente significativas, estas fueron impulsadas por el

hecho de que el sector primario predominó en el área geográfica de alto uso de

plaguicidas, mientras que el sector secundario fue más prevalente en el área geográfica

de bajo uso de pesticidas. El sector terciario, que tiene un gran impacto socioeconómico,

tuvo una distribución similar entre las dos áreas de estudio. Sin embargo, no se

observaron diferencias entre los ingresos personales desechables de los individuos que

residían en las áreas geográficas de alta y baja exposición a plaguicidas. En general, se

puede considerar que los factores socioeconómicos no tienen un impacto diferencial

sobre el riesgo de epilepsia en nuestro estudio. Los datos por sectores se obtuvieron de

la base de datos del instituto de estadística de Andalucía del año 2001 y los datos de la

renta personal se obtuvieron a través de la agencia tributaria española. Lo anteriormente

expuesto se puede observar en la tabla 51.

Tabla 51: Distribución de la población ocupada por actividad económica e

ingresos personales medios disponibles.

Alto uso de

plaguicidas

Bajo uso de

plaguicidas

P

Sector primario 30.40% 22.43%

<0.001 Sector secundario 17.22% 28.30%

Sector terciario 52.37% 49.25%

*Renta personal

€/persona 13,446 ± 1,895 14,340 ± 1,240 0,05

* Disponible en: http://www.agenciatributaria.es/AEAT/Contenidos_Comunes/La_Agencia_Tributaria/Estadisti

cas/Publicaciones/sites/irpfmunicipios/2014/jrubik4e93d46e7e85aa3dd4296c3fb35c28a0723d 87a0.html

Los factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de la epilepsia son

múltiples e incluyen la lesión en el nacimiento, las convulsiones febriles, las

alteraciones metabólicas, la lesión cerebral traumática, el tumor cerebral, la infección

intracraneal, las reacciones autoinmunes, los antecedentes familiares o genéticos de

epilepsia y la exposición a sustancias químicas o tóxicos tanto prenatal como

postnatalmente (Espinosa-Jovel et at., 2018, Pauschek et al., 2016). Hasta donde

tenemos conocimiento, no existen estudios epidemiológicos previos que examinen la

exposición a los plaguicidas como un factor de riesgo para la epilepsia más allá de los

~ 111 ~

casos de intoxicación aguda. Sin embargo, tenemos constancia de que los compuestos

neurotóxicos, en los que se incluyen algunos plaguicidas, pueden alterar el sistema

nervioso afectando a diversas dianas neuronales como pueden ser las membranas, la

señalización intracelular, el transporte axonal o el aporte de energía (Hernández, Gil y

Tsatsakis, 2014). Las sustancias neurotóxicas pueden actuar de cuatro formas posibles

(Moser, Aschner, Richardson y Philbert, 2013):

Pueden producir una neuropatía lo cual significaría la afectación el soma

celular de las neuronas, dando lugar a necrosis o apoptosis.

Pueden producir una axonopatía por la degeneración del axón.

Pueden producir una mielopatía si afectan a la mielina de las neuronas.

Pueden interferir directamente en la neurotransmisión, bien por inhibir la

liberación de neurotransmisores, por actuar como agonista o antagonista de

receptores específicos o por interferir con los procesos de transducción de señales.

Los plaguicidas, y en especial los insecticidas, actúan de una manera directa

sobre el sistema nervioso, aunque en determinados casos originan una disrupción

celular generalizada debido a la alta actividad metabólica del sistema nervioso, que

provoca efectos tóxicos tanto en el sistema nervioso central como en el periférico

(Keifer y Firestone, 2008). Los plaguicidas pueden ejercer su acción sobre al menos

once dianas del sistema nervioso, entre las que destacan la acetilcolinesterasa (AChE)

para los insecticidas organofosforados (OPs) y N-metilcarbamatos, el receptor

nicotínico de la acetilcolina (nAChR) en el caso de los neonicotinoides, el

receptor/canal GABA/cloruro para los policlorociclohexanos y fipronil, y el canal de

sodio dependiente de voltaje para piretroides y algunos organoclorados (OCs) como el

ditiotreitol (DDT). Otras dianas adicionales son el canal de sodio, el canal de cloruro

regulado por glutamato, el receptor de octopamina y el canal de calcio (Casida y

Durkin, 2013; Lozano-Paniagua, 2017).

En diversos estudios realizados en animales, se ha mostrado el comienzo de un

estado epiléptico (actividad convulsiva ininterrumpida durante al menos 30 minutos)

después de la exposición del animal a plaguicidas organofosforados y carbamatos

(Todorovic, Cowan, Balint, Sun y Kapur, 2012; Shrot et al., 2014).

La exposición a los OP produce convulsiones que progresan a estado epiléptico

y que pueden causar daño cerebral o la muerte. Cualquier fallo en los mecanismos de

~ 112 ~

compensación inhibitorio y excitatorio del sistema nervioso central (SNC) puede

desencadenar una crisis epiléptica (DiNuzzo et al., 2014). Uno de los neurotransmisores

que están involucrados en estos mecanismos de compensación es la acetilcolina. La

función principal de este neurotransmisor es la de estimular sus receptores muscarínicos

y nicotínicos causando potenciales excitatorios postsinápticos que derivan en la

generación de un potencial de acción sobre la fibra muscular correspondiente y también

genera acciones excitatorias neuronales. Las convulsiones pueden ser el resultado de la

sobreestimulación de los receptores de acetilcolina muscarínicos centrales (mAChR)

como resultado de la inhibición de la acetilcolinesterasa, ya que ésta es la enzima

encargada de catalizar la hidrólisis de la acetilcolina y es una diana típica de los

plaguicidas OPs y N-metilcarbamatos. En presencia de éstos, la acetilcolinesterasa se

fosforila o carbamila respectivamente provocando la acumulación del neurotransmisor

acetilcolina y el consiguiente incremento de su acción. (Miller et al., 2017). La

determinación de la actividad de la acetilcolinesterasa en sus dos formas, colinesterasa

eritrocitaria (AChE) y colinesterasa plasmática (BChE), nos ayuda de forma plausible a

la confirmación de intoxicación por plaguicidas neurotóxicos.

La desactivación de la acetilcolinesterasa y el ulterior incremento de la

acetilcolina en el espacio intersináptico de las neuronas colinérgicas, es seguido por la

hiperactividad glutamatérgica debido a la liberación excesiva de glutamato monosódico.

Esta sustancia es el neurotransmisor excitatorio por excelencia del SNC y es producido

por las neuronas glutamatérgicas. La liberación excesiva del grutamato monosódico

conlleva a un sobrecarga de calcio y sodio intracelular en las neuronas postsinápticas

junto con estrés oxidativo y un aumento de las respuestas neuroinflamatorias. Estos tres

factores pueden dar lugar a lesiones neuronales y lo que es más grave, a la muerte

neuronal (Chen, 2012; DiNuzzo et al., 2014; Jett, 2012). Tal liberación excesiva de

calcio provoca una lesión excitotóxica en las neuronas afectadas que sostiene y refuerza

la actividad convulsiva como resultado de la excitotoxicidad neuronal (Jett, 2007). Esta

disfunción neural podría causar posteriormente daño neuronal secundario y

consecuencias neuropsiquiátricas crónicas que van desde el deterioro cognitivo sutil

hasta los déficits sensoriales y motores (Chen, 2012; Jett, 2012). Existe evidencia de

que la concentración elevada de calcio intracelular y los mecanismos homeostáticos de

calcio alterados pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la epilepsia adquirida

(Raza et al., 2004).

~ 113 ~

La exposición crónica de bajo nivel al diclorvos OP en ratas adultas indujo la

neurodegeneración apoptótica al elevar los niveles de calcio mitocondrial, alterando los

complejos mitocondriales I, III y IV, y aumentando el estrés oxidativo. Además,

también se ha demostrado que la exposición repetida de bajo nivel a otros OP (por

ejemplo clorpirifos o acefato) induce respuestas inflamatorias in vitro y regulación al

alza de citoquinas inflamatorias in vivo (Terry, 2012). Es importante destacar que estos

productos químicos OP se utilizaron como insecticidas en nuestras áreas de estudio lo

que ofrece plausibilidad biológica para este estudio.

Los insecticidas organoclorados y piretroides también ejercen efectos

neurotóxicos causando un estado hiperexcitable en el cerebro que provoca convulsiones

y temblores (Stanojlović et al., 2013). Todos los piretroides y el Dicloro difenil

tricloroetano (DDT) crean una condición de hiperexcitabilidad como resultado de la

interacción con el canal de sodio. Además, la mayoría de los plaguicidas organoclorados

y los piretroides de tipo II bloquean el receptor GABAa y reducen el flujo de calcio

hacia el interior hiperpolarizante inducido por el neurotransmisor GABA. Si tenemos en

cuenta que el ácido gamma amino-butírico es uno de los neurotransmisores inhibitorios

más importantes del SNC y que, además, concretamente el receptor GABAa es el

encargado de abrir los canales cloro produciendo una potente inhibición del impulso

nervioso, la actividad en modo de bloqueo que producen los plaguicidas organoclorados

y piretroides de tipo II inducen un síndrome de hiperexcitabilidad en los mamíferos

acompañado de convulsiones (Costa, 2015; De Cabo-de la Vega, et al., 2006; DiNuzzo

et al., 2014). En nuestras áreas de estudio, los piretroides tipo II (Cipermetrina,

tralometrina, acrnatina) y el plaguicida organoclorado endosulfán fueron insecticidas

comúnmente utilizados.

Por otro lado, los plaguicidas OP, N-metilcarbamatos, organoclorados,

piretroides, triazinas, neonicotinoides, paraquat y ditiocarbamatos los cuales, como

hemos indicado anteriormente, fueron utilizados en nuestras dos áreas geográficas de

estudio (Hernández et al., 2013), pueden inducir estrés oxidativo como resultado de una

mayor producción de moléculas altamente reactivas y/o una disminución de las defensas

antioxidantes contra el daño oxidativo, ya que las mitocondrias son el lugar primario de

producción de moléculas altamente reactivas y son vulnerables al daño oxidativo

(Abdollahi, Ranjbar, Shadnia, Nikfar y Rezaie, 2004). Además, las mitocondrias juegan

un papel clave en la excitotoxicidad y la apoptosis (Waldbaum y Patel, 2010). Se ha

~ 114 ~

sugerido que el estrés oxidativo mitocondrial y la disfunción son factores contribuyentes

de la epilepsia. Los estudios in vivo han demostrado que el estrés oxidativo

mitocondrial puede reducir el umbral convulsivo, por lo que el estrés oxidativo no

puede considerarse solo como una consecuencia de las convulsiones, sino también un

contribuyente activo de las convulsiones y de la epileptogénesis (Waldbaum y Patel,

2010). Esta afirmación se ratifica en que la epilepsia probablemente es el resultado de

las interacciones entre el umbral convulsivo determinado genéticamente, las afecciones

médicas predisponentes subyacentes o los trastornos metabólicos y los factores

desencadenantes agudos (Guberman y Bruni, 1999). Por lo tanto, la exposición a largo

plazo a dosis ambientales bajas de plaguicidas, en particular insecticidas neurotóxicos,

puede causar estrés oxidativo e hiperactividad en el sistema nervioso y así contribuir a

la epileptogénesis. Esto, como hemos citado anteriormente, podría estar facilitado por

un fondo genético particular u otros factores desencadenantes que haría a las personas

más propensas a sufrir ataques epilépticos. Esta hipótesis proporciona una verosimilitud

biológica a los resultados de nuestro estudio y, de confirmarse con otros estudios

epidemiológicos, respaldaría la exposición a largo plazo a los plaguicidas como un

nuevo factor de riesgo ambiental para la epilepsia.

Exposición a plaguicidas y epilepsia

Los invernaderos permiten al sector agrícola la obtención de cosechas de una

manera precoz y con un alto rendimiento ya que se consigue alargar el ciclo de las

plantas y la obtención de cosechas fuera de temporada. Las características de los

invernaderos juegan un papel clave en esta alta productividad y rendimiento ya que son

espacios cerrados y generalmente estrechos, con una elevada temperatura y humedad, y

donde la circulación de aire es mínima. En estos singulares espacios agrarios es

necesario emplear programas de control de plagas entre los que se incluyen los

plaguicidas. Todas estas peculiaridades hacen que los invernaderos sean un lugar de

trabajo donde se alcanza una elevada concentración de sustancias volátiles procedentes

de la aplicación de los plaguicidas. En este ambiente con las condiciones descritas

anteriormente, el trabajador agrícola debe realizar esfuerzos físicos para ejecutar sus

tareas, lo que a veces puede resultar en un mal uso de las medidas preventivas tales

como los equipos de protección individual, lo cual aumenta de forma exponencial la

posibilidad de una intoxicación por exposición a plaguicidas tanto aguda como crónica.

~ 115 ~

En un estudio reciente realizado por Park et al., (2018) se evaluó la ocurrencia

de convulsiones en pacientes con intoxicación aguda a plaguicidas y encontraron la

mayor incidencia en aquellos que ingirieron glufosinato de amonio (31.5% de los

pacientes), seguidos por aquellos que ingirieron piretroides (5.9%) y derivados de

glicina (5.4%). El Agricultural Health Study (AHS) analizó el riesgo de exhibir una

combinación de síntomas neurológicos asociados con la exposición a pesticidas y

descubrió que los agricultores con exposición moderada a largo plazo a plaguicidas OP

e insecticidas organoclorados tenían entre 1.2 y 1.5 veces más riesgo de síntomas

neurológicos, como mareos, debilidad, pérdida de equilibrio, espasmos musculares,

temblores, dificultad para hablar, pérdida del conocimiento, etc. (Kamel et al., 2007).

Con aproximadamente el mismo riesgo de sufrir síntomas neurológicos que el

Agricultural Health Study encontramos el estudio de García-García y colaboradores

(2016b) que al igual que el anterior se focalizó en las personas agricultoras.

Curiosamente, este estudio se realizó en la misma área geográfica que el presente

estudio pero el riesgo de padecer epilepsia que obtuvimos nosotros fue algo superior

(1.43). Ninguno de los estudios señalados anteriormente consideraron el área de

residencia del agricultor como factor de riesgo para desarrollar epilepsia. Con los

resultados obtenidos en nuestro estudio podemos afirmar que los agricultores que

además de estar expuestos a los plaguicidas por su profesión también lo están por residir

en áreas geográficas de alto uso de plaguicidas tienen un mayor riesgo (1.86) que

aquellos que solo están expuestos a los plaguicidas ocupacionalmente. En este mismo

sentido, no existen estudios en los que se relacione la epilepsia con aquellas personas

que solo están expuestas a los plaguicidas por su área geográfica de residencia y no por

su ocupación laboral. Por lo que, a través de nuestros resultados podemos afirmar que

una persona que resida en un área considerada de alta exposición a plaguicidas tiene

más riesgo de padecer epilepsia que una que resida en un área geográfica de baja

exposición.

Por otro lado, no se han encontrado investigaciones que relacionen el riesgo de

padecer epilepsia con estar expuesto a los plaguicidas por sexo. Sin embargo dado los

resultados obtenidos en nuestro estudio, podemos concluir que las mujeres tanto las

estaban expuestas ocupacionalmente a los plaguicidas como aquellas que estaban

expuestas a los plaguicidas por su área de residencia tenían un mayor riesgo de padecer

epilepsia que los hombres en las mismas circunstancias de exposición a plaguicidas.

~ 116 ~

Los individuos menores de edad son más vulnerables que los adultos a la

exposición a plaguicidas ya que sus órganos, el sistema nervioso y el sistema

inmunológico están todavía en desarrollo. Además, sus mayores tasas de división

celular también aumentan la susceptibilidad de los niños a los riesgos asociados con la

exposición a plaguicidas.

La exposición de la población menor de edad a plaguicidas y a productos

derivados de la elaboración o fabricación de éstos como las dioxinas o los bifenilos

ploriclorados tienen consecuencias en el neurodesarrollo tal y como mantiene el estudio

realizado por Boersma y Lanting (2000). Estos autores estudiaron los efectos a largo

plazo producidos sobre los menores de edad expuestos prenatal y postnatalmente a estas

sustancias. La exposición prenatal se midió a partir los niveles de estas sustancias en

sangre materna y en la del cordón umbilical, y la exposición postnatal se midió por los

niveles de ambos tóxicos en la leche materna, en la leche de fórmula y la sangre de los

niños. Los resultados que obtuvieron evidencian que la exposición prenatal a estas

sustancias tiene efectos negativos sutiles en el desarrollo neurológico y cognitivo del

niño hasta la edad escolar. Estas consecuencias en el neurodesarrollo, como hemos

expresado anteriormente, son uno de los factores predisponentes al desarrollo de

epilepsia. Por otro lado, en el estudio realizado Khanna Arora et al., (2013) se evaluaron

los niveles séricos de plaguicidas organoclorados en niños sanos y con convulsiones

idiopáticas con una edad entre los 2 y los 12 años. Descubrieron que existía una

asociación entre los niños que sufrían convulsiones idiopáticas y unos niveles séricos

más altos de plaguicidas organoclorados. En este sentido, hemos comprobado como al

igual que en los anteriores estudios, la probabilidad de riesgo existente de padecer

epilepsia en menores de edad expuestos residencialmente a los plaguicidas es mayor

(1.57) que los menores de edad que no están expuestos a plaguicidas.

Prevalencia de la epilepsia

La mayoría de los estudios realizados sobre la prevalencia de la epilepsia han

obtenido resultados dispares, aunque la mayoría de ellos informaron una tasa de

prevalencia de 5-10 por cada 1000 habitantes, que pueden extrapolarse a un nivel global

(García-Martín et al., 2012, Josipovic-Jelic, Sonicki, Soljan, Demarin, Collaborative

group for study of epilepsy epidemiology in Sibenik-Knin County, Croatia, 2011;

Sander y Shorvon, 1996). En nuestro estudio, encontramos una tasa de prevalencia en

adultos de 6.74 y de 7.67 por 1000 habitantes en áreas de alto uso y bajo uso de

~ 117 ~

pesticidas respectivamente. Esta cifra es algo más baja que la tasa reportada por

Josipovic-Jelic y colaboradores (2011) y por Sander y Shorvon (1996) para la población

general, pero es más alta que la tasa de prevalencia reportada por un estudio realizado

en la provincia de Málaga, cerca de nuestra área de estudio, la cual fue de 4.79 por cada

1000 habitantes (García-Martín et al., 2012) y también es más alta que las tasas de

prevalencia reportadas para algunos países europeos como Italia, Noruega, Islandia o

Reino Unido (Sander y Shorvon, 1996). En los EE. UU Helmers et al., (2015)

encontraron una tasa de prevalencia mayor que la de nuestro estudio siendo de 8.5 por

1000 individuos. Otros estudios informaron diferencias de las tasas de prevalencia de

epilepsia entre los países desarrollados y en desarrollo, con una cifra de 4-7 por cada

1000 habitantes en los países desarrollados y de 5-74 por cada 1000 habitantes en los

países en desarrollo (Preux y Druet-Cabanac, 2005). Sin embargo, existen resultados

contradictorios como los Pickrell et al., (2015) ya que encontraron una tasa de

prevalencia de 7.7 por 1000 habitantes en los países desarrollados y 5.6 por cada 1000

habitantes en los países en desarrollo (Pickrell et al., 2015). Con respecto a residir en un

área rural o urbana, un estudio encontró tasas de prevalencia constantes en áreas rurales

y urbanas (12.8 y 12.2 por cada 1000 personas, respectivamente), aunque las diferencias

no fueron estadísticamente significativas (Gaitatzis, Carroll, Majeed y Sander, 2004).

Sin embargo, Ngugi et al., (2010) informaron de una tasa de prevalencia similar al

estudio anterior en las zonas rurales (12,7 por cada 1000 habitantes) pero una menor

prevalencia en las zonas urbanas (5,9 por cada 1000 habitantes).

La literatura existente sugiere que los hombres tienen una mayor prevalencia de

padecer epilepsia que las mujeres (Al Rajeh, Awada, Bademosi y Ogunniyi, 2001;

Bash, Cruz, Tapia y Cruz, 1997; Giuliani et al., 1992; Haerer, Anderson y Schoenberg,

1986; Hauser et al., 1991; Keränen, Riekkinen y Sillanpää, 1989; Linehan et al., 2010;

Picot, Baldy-Moulinier, Daure`s, Dujols y Crespel, 2008), algunos estudios lo justifican

por la mayor incidencia de factores de riesgo de epilepsia en hombres, pero en muchos

de los trabajos las diferencias no son significativas (Burneo, Tellez-Zenteno y Wiebe,

2005; De Graaf, 1974; Forsgren, 1992; Gallitto et al., 2005; Giussani et al., 2014;

Joensen, 1986; Maremmani, Rossi, Bonuccelli y Murri, 1991; Syvertsen, Nakken,

Edland, Hansen, Hellum y Koht, 2015). Existen algunos estudios en los que se encontró

una prevalencia mayor en mujeres como el trabajo realizado en Inglaterra por

Goodridge y Shorvon (1983) o el realizado en Bolivia por Nicoletti y colaboradores

(1999). Curiosamente, en nuestro estudio en las áreas de alta exposición a plaguicidas

~ 118 ~

los hombres tienen una menor tasa de prevalencia que las mujeres (5.91 y 6.30 por 1000

habitantes respectivamente), mientras que en las áreas de bajo uso de plaguicidas son

los hombres los que tienen una mayor tasa de prevalencia que las mujeres (10.86 y 4.35

por 1000 habitantes respectivamente).

Con respecto a la edad, la prevalencia de la epilepsia generalmente aumenta con

la edad, alcanzando un nivel estable a la edad madura y volviendo a aumentar más tarde

en la vida. Este patrón se observa con mayor frecuencia en los países desarrollados,

mientras que en los países en desarrollo la prevalencia no tiende a aumentar (o incluso

disminuir) después de los 60 años (Banerjee et al., 2009; Ngugi et al., 2010). En

estudios realizados en países europeos, la prevalencia de epilepsia en menores de edad

fue de 6.3 y de 6.9 por 1000 habitantes (Benavente, Rubio, Morales, Tajada y Tamargo,

2009; Josipovic-Jelic et al., 2011), que coinciden aproximadamente con las tasas de

prevalencia de la epilepsia en los menores de edad que residían en áreas de baja

exposición a plaguicidas de nuestro estudio (6.24 por cada 1000 habitantes). Sin

embargo, encontramos que la tasa de prevalencia para los menores de edad que residían

en áreas geográficas de alta exposición a plaguicidas fue bastante superior alcanzando

unas cifras de 9.31 por cada 1000 habitantes.

Limitaciones y fortalezas del estudio

Una de las principales limitaciones que nos hemos encontrado a la hora de

obtener los resultados fue que no pudimos discernir los principios activos incluidos en

las mezclas de plaguicidas utilizadas por los agricultores de nuestra zona de estudio.

Como hemos expuesto anteriormente, los agricultores cada vez más hacen un mayor uso

combinado de estas sustancias lo cual nos imposibilita a los investigadores conocer las

interacciones de principios activos que se producen con la mezcla.

En relación con los menores de edad solo dispusimos de los datos de exposición

ambiental ya que no pudimos acceder a la información relacionada con sus progenitores

tanto antecedentes familiares y personales así como la actividad profesional desarrollada

antes y durante el periodo de gestación de dichos progenitores.

La principal fortaleza de este estudio es que, hasta donde nosotros conocemos,

no existe ningún otro estudio en el que se asocie la exposición a plaguicidas y el

desarrollo de una enfermedad neurológica como la epilepsia.

Otra fortaleza es que ningún otro trabajo ha considerado la exposición a

plaguicidas y el riesgo de padecer epilepsias en menores de edad.

~ 119 ~

Por último, hasta ahora solo se han realizado estudios de exposición ambiental a

plaguicidas, ya que era difícil evaluar la exposición ocupacional y en la presente

investigación se ha podido compaginar tanto exposición medioambiental como laboral.

Futuras líneas de investigación

Como futuras líneas de investigación se podría proponer la medición sérica de

biomarcadores en los mismos individuos de este estudio, ya que nos aportarían una

mayor información acerca de las cantidades de plaguicidas medibles captadas por el

cuerpo humano tras la exposición a estos tóxicos y además, podemos evaluar las

alteraciones bioquímicas, fisiológicas y de comportamiento producidas por la

exposición a plaguicidas.

Por otro lado, conocer la profesión de los progenitores de los menores de edad

de este estudio puede conferir una información valiosa con respecto al posible riesgo de

estos menores a ser diagnosticados de epilepsia.

Otra interesante línea de investigación sería conocer la influencia de los

polimorfismos genéticos de enzimas implicadas en el desarrollo de las epilepsias.

~ 120 ~

VIII. CONCLUSIONES

1) Los menores de edad que residían en áreas geográficas con un alta exposición

a plaguicidas tuvieron un mayor riesgo de desarrollar epilepsia con respecto a

los menores que residían en áreas geográficas con una baja exposición a

plaguicidas.

2) Los hombres menores de edad tienen un mayor riesgo de padecer epilepsia

que las mujeres menores de edad.

3) Los adultos que trabajaban en el sector agrícola presentaron un mayor riesgo

de padecer epilepsia que los adultos que se dedicaban profesionalmente a

otros sectores económicos.

4) Los adultos que trabajaban en el sector agrícola y que además residían en

áreas de alta exposición a plaguicidas tenían más riesgo de desarrollar

epilepsia que los adultos que trabajaban en el mismo sector económico pero

que residían en áreas de baja exposición a plaguicidas.

5) Los adultos que residían en áreas de alta exposición a plaguicidas y que no

eran agricultores tenían más riesgo de tener epilepsia que los adultos que

laboralmente se dedicaban a la misma actividad económica pero que residían

en áreas de baja exposición a plaguicidas.

6) Las mujeres adultas tienen un mayor riesgo de padecer epilepsia que los

hombres adultos.

~ 121 ~

IX. BIBLIOGRAFÍA

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~ 136 ~

~ 137 ~

X. PRODUCCIÓN CIENTÍFICA DERIVADA DE LA TESIS

Artículo.

Comunicaciones tipo póster en congresos internacionales.

~ 138 ~

ARTÍCULO

Accepted Manuscript

Title: Association between environmental

exposure to pesticides and epilepsy

Authors: Mar Requena, Tesifón Parrón, Ángela

Navarro, Jessica García, María Isabel Ventura, Antonio F. Hernández, Raquel Alarcón

PII: S0161-813X(18)30247-X

DOI: https://doi.org/10.1016/j.neuro.2018.07.002

Reference: NEUTOX 2359

To appear in: NEUTOX

Received date: 16-1-2018

Revised date: 22-6-2018

Accepted date: 2-7-2018

Please cite this article as: Requena M, Parrón T, Navarro A, García J, Ventura

MI, Hernández AF, Alarcón R, Association between environmental exposure to

pesticides and epilepsy, Neurotoxicology (2018),

https://doi.org/10.1016/j.neuro.2018.07.002

This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for

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typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its

final form. Please note that during the production process errors may be

discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that

apply to the journal pertain.

~ 139 ~

Association between environmental exposure to pesticides and epilepsy

Mar Requenaa*

mrm047@ual.es, Tesifón Parróna,b

, Angela Navarrod, Jessica García

c,

María Isabel Venturad, Antonio F. Hernández

e+, Raquel Alarcón

a+

aUniversity of Almería School of Health Sciences, Almería, Spain.

bAndalusian Council of Health at Almería Province, Almería, Spain.

c Rafael Mendez Hospital, Lorca, Murcia, Spain.

d Torrecárdenas Hospital, Almería, Spain.

e Dept. Legal Medicine and Toxicology, University of Granada School of Medicine, Granada,

Spain

+Equally contributing authors

*Corresponding author at: MARIA DEL MAR REQUENA MULLOR

C/MONTESQUIEU, 8. 04230 HUERCAL DE ALMERÍA, ALMERIA (SPAIN)

Telephone number: (+34) 660767288

Highlights

• The relationship between environmental exposure to pesticides and epilepsy is unknown

• 4007 subjects diagnosed with epilepsy over the years 1998 and 2010 were examined

• Areas of high vs. low pesticide used were defined based on agronomic data. • High prevalence rate of epilepsy was found in areas of greater pesticide use. • Environmental exposure to pesticides might increase the risk of having epilepsy.

Abstract

There is increasing evidence of an association between long-term environmental

exposure to pesticides and neurodegenerative disorders; however, the relationship with

epilepsy has not been addressed thus far. This study was aimed at determining the

prevalence and risk of developing epilepsy among people from South-East Spain living

in areas of high vs. low exposure to pesticides based on agronomic data. The study

population consisted of 4007 subjects with a diagnosis of epilepsy and 580,077 control

~ 140 ~

subjects adjusted for age, sex and geographical area. Data were collected from hospital

records of the Spanish health care system (basic minimum dataset) between the years

1998 and 2010. The prevalence of epilepsy was significantly higher in areas of greater

pesticide use relative to areas of lesser use. Overall, an increased risk of epilepsy was

observed in the population living in areas of high vs. low use of pesticides (OR:1.65; p

<0.001). Although this study was exploratory in nature, the results suggest that

environmental exposure to pesticides might increase the risk of having epilepsy.

Keywords: pesticides; environmental exposure; epilepsy.

1. INTRODUCTION

Epilepsy is the most common severe neurological disorder (Sander, 2003)

affecting 0.5–1%, of the world population, with a lifetime incidence of 1–3% (Michael-

Titus et al., 2010). It is estimated that 70 million patients around the world are

diagnosed with epilepsy at any stage of life (O S, 2015) as the disease can occur at any

age, from birth to childhood and also among adults, including the older age groups

(Rados, 2005). However, the occurrence, prevalence, and burden of epilepsy vary

widely throughout the world (Banerjee et al., 2009), showing higher rates in developing

countries than in developed countries (Perucca et al., 2001; Preux and Druet-Cabanac,

2005) as 90% of patients are thought to live in Africa, Asia, and Latin America

(Houinato et al., 2013). In Spain, there are around 400,000 diagnosed epilepsy cases

with 12,400 to 22,000 people showing symptoms for the first time every year. The

majority of them are children, between 6 and 14 years old, with a rate of 3.7 cases per

1000 inhabitants (SEN, 2009).

Risk factors for epilepsy are multiple and include genetic background, trauma, brain

tumor, metabolic disturbances, infections, autoimmune reactions, and chemical

~ 141 ~

exposures (Jovel et al., 2018; Pauschek et. al. 2016). Nevertheless, epilepsy likely result

from interactions between the genetically-determined seizure threshold, underlying

predisposing medical conditions or metabolic disorders, and acute triggers (Guberman

and Bruni, 1999). Acquired epilepsy usually develops in three phases: injury (brain

insult), epileptogenesis (latency) and chronic epilepsy (spontaneous recurrent seizure)

(Raza et al., 2004).

A number of chemicals may cause seizures by a variety of molecular

mechanisms and pathways. In addition, exposure to some chemicals during critical

periods of development can disrupt neurodevelopment and potentiate the response to

toxicants later in life (Ramsdell, 2010). In this regard, animals have shown to be more

prone to generate seizures when stimulated in critical developmental periods

(Stanojlović et al., 2013).

Seizurogenic chemicals are quite diverse and include toxic industrial chemicals,

pesticides and natural toxins. While many of them are capable of producing seizures if

exposure occurs at high enough doses, repeated administration of chemo-convulsants in

subconvulsive doses may reduce the seizure threshold, a phenomenon referred to as

chemical kindling (Mason and Cooper, 1972). A number of pesticides have been

reported to induce kindling, such as lindane, endosulfan, chlordimeform, amitraz and

chlorpyrifos (Wurpel et. al. 1993; Gilbert 1992; Gilbert and Mack 1989; Joy et. al.

1982). These pesticides elicit convulsant effects following repeated exposure at low

doses (Gilbert 2001; Gilbert 1995).

The European Food Safety Authority (EFSA) grouped pesticide active

substances according to their toxicological profiles in the so-called cumulative

assessment groups (EFSA, 2014). To this end, regulatory studies were scrutinized to

collect information on toxicological effects of authorized pesticides on the nervous

~ 142 ~

system. Convulsions were taken into account only if they were considered as a true

specific effect, but not as a result of general toxicity following exposure to high doses.

A number of pesticides belonging to different chemical classes were considered to

produce convulsions as chronic effects (e.g., λ-cyhalothrin, fipronil, glufosinate,

lufenuron and mepiquat). Interestingly, none of these pesticides were classified as

producing convulsions as a result of acute exposure (the only pesticides eliciting this

effect were zeta-cypermethrin, dimethoate, chlotianidin and pirimiphos-methyl) (EFSA,

2014). This experimental information supports the hypothesis that pesticides can

produce epileptic seizures in humans as a result of long-term exposure to low doses and

in the absence of acute poisoning.

In the last 50 years, pesticides have been widely and increasingly used

throughout the world because of their benefits to agriculture and public health.

According to the US-EPA, in 2011-2012, the amount of pesticides used around the

world was approximately 2,7 million tons (Atwood and Paisley-Jones, 2017). However,

the inadequate use of these substances may affect the health of applicators, farmers and

consumers, as well as may impact the environment (Jabłońska-Trypuć et al., 2017;

Pimentel et al., 1996). In fact, exposure to these substances has turned into an important

issue of public health concern throughout the world.

The objective of this study was to assess whether environmental exposure to

pesticides is associated with a greater prevalence rate and a higher risk of having

epilepsy. To the best of our knowledge, this hypothesis has not been addressed so far.

2. MATERIAL AND METHODS

2.1. Design

A population-based case-control study was conducted wherein epilepsy cases

and control subjects were selected from the province of Almeria (South-East Spain).

~ 143 ~

This province consists of three geographic areas (Centro [Center], Levante [East], and

Poniente [West]), each of which corresponds to an administrative land division centered

by a hospital of reference. Because the primary health care system is organized

according to this organizational structure, the three areas mentioned above are also

known as ‘health care districts‘.

2.2. Criteria for the selection of study areas 2. 2. Crit eri a f or t he sel ecti on of s t udy areas

The three health care districts of Almeria province were categorized into two groups with different

pesticide use according to agronomic criteria, which was considered as a surrogate for pesticide

exposure (Table 1). The areas of high exposure included two health care districts: West

Almeria (Poniente) and Center Almeria ( Centro), whereas the low exposure area consisted

of the health district of East Almeria (Levante). Up to 96% of the greenhouse surface of the

province of Almería is located in the health districts of Poniente and Centro (Cartografía de

Invernaderos de Cartografía de Almería, Granada y Málaga for 2017;

http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/Cartografia%20_inv_AL_GR_MA_S

EE.pdf).Accordingly,bothhealthdistricts were categorized as areas of high pesticide use, since

79% of the total amount of pesticides sold in Almeria province was used in these districts. The

remaining 21% was used in the health district of Levante, which contains only 4% of the

total area of greenhouses in Almería province. Therefore, this district was categorized as of

low pesticide use (see Supplementary material).

2.3. Study population

Cases were collected from computerized records of the Andalusian Public

Health Service, referred to as Minimum Dataset, over a period of 13 years. The

Andalusian Minimum Dataset (AMD) collects public hospital discharge information,

including coded clinical data for inpatients. AMD is recorded when a patient is

~ 144 ~

discharged from a hospital after staying for at least one night or more. The main cause

for admission (major diagnosis) and other secondary medical diagnoses are routinely

recorded in AMD as are also age, gender, race and place of residence. Subsequent

hospital admissions of a same patient would not count as a new case because that

patient has been previously identified. Accordingly, there is no possibility for duplicate

cases. The validity of the data gathered in AMD is determined by the quality of the

discharge report with respect to the collection of the principal and secondary diagnoses

and procedures, and by exhaustiveness in the coding of hospital discharges.

A total of 4007 subjects having their place of residence in Almeria province and

with a diagnosis of epilepsy were collected from the study areas between the years 1998

and 2010 (see distribution for adult and children epilepsy in the districts with high and

low use of pesticides in Table 2). The diagnosis of epilepsy was defined according to

the International Disease Classification, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-

9CM) of the World Health Organization (code 345, epilepsy and recurrent seizures).

Since the ICD-9CM was in force in Andalusia until January 2016, it was used for the

data collection over the study period (1998-2010). The control group consisted of

general population living in the same health care districts and over the same time

period, but who were not diagnosed with epilepsy. The total number of participants

included in the control group was 580,077, which was proportional to the number of

epilepsy cases in each health care district of residence and matched by age and sex to be

comparable (the distribution of the control population between areas of high and low

pesticide use is shown in Table 2). Control subjects were taken from the 2004 census,

which corresponds to the middle of study period.

2.4. Statistical analysis

~ 145 ~

Frequencies and percentages were calculated for categorical variables, and mean

and standard deviation for quantitative variables. In addition, prevalence rates and risk

of epilepsy were calculated in areas with high and low pesticide use (Odds Ratio –OR–

and 95% confidence interval –95% CI– were calculated). The Mann Whitney U test was

used to compare differences in age of the population between the two study areas as the

prior use of Kolmogrov Smirnof’s normality test indicated a non-normal distribution.

The Chi-square test was used for qualitative variables. Multiple logistic regression

analysis was conducted to assess the risk of epilepsy adjusted for age, gender and

exposure to pesticides, as these were considered to have an influence on the statistical

model. Models were also adjusted for the interaction term exposure X sex, and exposure

X age. A mixed-model (multilevel) analysis was performed to examine the associations

between epilepsy rates and pesticide exposure at the level of health district (districts of

high vs. low use of pesticides). The level of statistical significance was set at p<0.05.

The data was analyzed with the statistics packages SPSS 22.0 and EPIINFO 7.

3. RESULTS

The average age of the study subjects was 36.4 years with a standard deviation

of 21.8 years. The group with higher exposure to pesticides had a mean age of 35.6

years and the lower exposure group 39.4 years, with the differences being statistically

significant (p<0.001). Regarding gender, no statistically significant differences were

observed between the two groups.

The total prevalence rate of epilepsy per 1000 inhabitants and for both sexes was

significantly higher in areas with greater use of pesticides relative to those with lesser

use (p<0.001). Regarding pediatric epilepsy, a higher number of cases was observed in

areas with high use of pesticides as compared to those with low use; however, the

differences were not statistically significant. Among adults, prevalence rates per 1000

~ 146 ~

inhabitants were significantly higher in areas of high vs. low pesticide use (p<0.001)

(Table 3). Overall, a statistically significant higher risk of having epilepsy was observed

in areas of greater use of pesticides (OR: 1.49, 95%CI: 1.36-1.62). When stratifying by

sex, males showed a somewhat lower risk of epilepsy than females (OR: 1.43 and 1.56,

respectively). However, when the adult population was considered, similar ORs were

found for males and females and for both sexes together, with differences being

statistically significant. Concerning pediatric epilepsy, girls had a significantly higher

risk than boys (p<0.001) in areas of high vs. low pesticide use (OR: 1.69; 95%C : 1.20-

2.39).

Because of the hierarchical structure of the data (individuals were embedded in

health districts to which a distinct level of pesticide use was assigned), a multilevel

analysis was performed with epilepsy rates as the dependent variable and districts with

high vs. low use of pesticides as the variable corresponding to the first level, treated as

fixed effects. Since no statistically significant differences were found (p=0.12), we

assumed that variables other than residing in districts with high vs. low use of pesticides

did not influence the baseline model.

Table 4 shows the results of the multiple logistic regression models to assess the

risk of epilepsy in relation to the different parameters included in the study. Hosmer and

Lemeshow’s goodness-of-fit test were found to be statistically significant (p<0.001). An

increased risk of having epilepsy was observed both in the pediatric and adult

populations living in areas of high vs. low exposure to pesticides (OR: 3.37 and 2.60,

respectively). For the total population, a significantly increased risk of having epilepsy

was observed in the population living in areas of high vs. low pesticide use (OR: 1.65).

4. DISCUSSION

~ 147 ~

The current study was conducted to assess whether living in areas with high

pesticide use is associated with the occurrence of epilepsy. Results indicate that the

prevalence and risk of having epilepsy is higher among populations living in areas of

high pesticide use than in those of low pesticide use (Tables 3 and 4).

The increased use of pesticides for crop protection determines that, apart from

applicators and agricultural workers, the general population is also exposed to these

chemicals. In our study, although total greenhouses surface was over 40 times greater in

the area of high pesticide use than in the one of low use, a relative estimate of pesticide

use indicates that it is only 3.6 times greater (7835 vs. 2159 tons in the areas of high and

low pesticide use, respectively) (Table 1). The reason behind this is the large number of

woody crops (citrus, olive, almond and fruit trees) in the area of low pesticide use, as

these crops require a lesser pesticide application.

This difference in the pesticide use might suggest potential differences in

occupational and socioeconomic status among the three health district studied. Since a

lower socioeconomic status has been reported as a risk factor for epilepsy in previous

epidemiologic studies, we compared the distribution of the employed population across

primary, secondary and tertiary sectors of the economic activity between areas with

high and low pesticide use ( Table 5). Although statistically significant differences were

observed, these were driven by the fact that the primary sector predominated in the area

of high pesticide use whereas the secondary sector was most prevalent in the area of low

use of pesticides. The tertiary sector, which has a major socioeconomic impact, had a

similar distribution between the two study areas (Table 5). However, no differences

were observed between the disposable personal incomes between the areas of high and

low pesticide use. Overall, socioeconomic factors can be considered as having no

differential impact on the risk of epilepsy in our study.

~ 148 ~

Recognized risk factors for the development of epilepsy include birth injury,

febrile seizures, traumatic brain injury, intracranial infection and family history of

epilepsy (Jovel et al., 2018; Pauschek et. al. 2016). However, given the nature of this

study it was not possible to account for all these potential factors as they were not

included in the computerized hospital medical records (basic minimum data set).

Despite this, and due to the relatively large size of the study population, the

aforementioned factors are expected to be equally distributed in the population living in

the study areas with distinct pesticide use.

To the best of our knowledge, there are no previous epidemiological studies

examining pesticide exposure as a risk factor for epilepsy beyond cases of acute

poisoning. However, various studies conducted in animals have shown status

epilepticus (uninterrupted seizure activity for at least 30 minutes) after treatment with

organophosphates (OPs) and carbamates (Todorovic et al., 2012; Shrot et al., 2014).

Exposure to OPs produces seizures that progress to status epilepticus, which can

cause brain damage or death. Seizures may result from overstimulation of central

muscarinic acetylcholine receptors (mAChRs) as a result of inhibition of

acetylcholinesterase (Miller et al., 2017). This is followed by glutamatergic

hyperactivity because of excessive release of glutamate from glutamatergic neurons,

leading to intracellular calcium overload in postsynaptic neurons along with oxidative

stress and increased neuroinflammatory responses (Chen, 2012). Such excessive

calcium release causes excitotoxic lesion to the affected neurons which sustains and

reinforces seizure activity as a result of neuronal excitotoxicity (Jett, 2007). This neural

dysfunction could subsequently causes secondary neuronal damage and chronic

neuropsychiatric consequences (Chen et al, 2012). There is evidence that elevated

~ 149 ~

intracellular calcium concentration and altered calcium homeostatic mechanisms may

play a role in the development of acquired epilepsy (Raza et al., 2004).

Chronic low-level exposure to the OP dichlorvos in adult rats induced apoptotic

neurodegeneration by raising mitochondrial calcium levels, impairing mitochondrial

complexes I, III and IV, and increasing oxidative stress. In addition, low-level repeated

exposure to other OPs (e.g., chlorpyrifos, acephate) has also been shown to induce

inflammatory responses in vitro and upregulation of inflammatory cytokines in vivo

(reviewed in Terry, 2012). Importantly, these OP chemicals were used as insecticides in

our study areas (see Table 1), thus affording biological plausibility to this study.

Organochlorine and pyrethroid insecticides also exert neurotoxic effects causing

a hyperexcitable state in brain leading to seizures and tremor (Stanojlović et al., 2013).

All pyrethroids and DDT create a condition of hyperexcitability as a result of interacting

with the sodium channel. Furthermore, most organochlorines and type II pyrethroids

block the GABAA receptor and reduce the GABA-induced hyperpolarizing inward Cl−

flux, thus inducing a hyperexcitability syndrome in mammals accompanied by

convulsions (Costa, 2015). In our study areas, type II pyrethroids (e.g., cypermethrin,

tralomethrin, acrynathrin) and the organochlorine endosulfan were insectides commonly

used (Table 1).

On the other hand, pesticides can induce oxidative stress as a result of an

increased production of highly reactive molecules and/or a decrease in the antioxidant

defenses against oxidative damage (Abdollahi et al., 2004). These included OPs, N-

methylcarbamates, organochlorines, pyrethroids, triazines, neonicotinoids, paraquat and

dithiocarbamates (Hernández et al., 2013), all of which were used in our study areas

(Table 1), Since mitochondria are the primary site of production of highly reactive

molecules, they are vulnerable to oxidative damage. Furthermore, mitochondria play a

~ 150 ~

key role in excitotoxicity and apoptosis (Waldbaum and Patel, 2010). Mitochondrial

oxidative stress and dysfunction have been suggested to be contributing factors of

epilepsy. In vivo studies have shown that mitochondrial oxidative stress can reduce the

seizure threshold, so that oxidative stress cannot be considered only a consequence of

seizures but also an active contributor to seizures and epileptogenesis (Waldbaum and

Patel, 2010). Therefore, long-term exposure to low-environmental doses of toxic pesticides, in

particular neurotoxic insecticides, may cause oxidative stress and hyperactivity in the nervous

system and thus contribute to epileptogenesis. This pathomechanism might be facilitated by a

particular genetic background that would make individuals more prone to undergo epileptic

seizures. his hypothesis provides biological plausibility to the results of our study and, if

confirmed with further epidemiological studies, would support long-term exposure to

pesticides as a new environmental risk factor for epilepsy.

The Agricultural Health Study (AHS) looked at the risk of exhibiting a

combination of neurological symptoms associated with exposure to pesticides and

found that farmers with long-term moderate exposure to OP and organochlorine

insecticides had a higher risk of neurological symptoms, such as dizziness, weakness,

loss of balance, muscle spasms, tremors, difficulty speaking, loss of consciousness, etc.

(Kamel et al., 2007). However, such study did not find significant differences between

long-term and short-term exposure. A further study carried out in South-East Spain

found that agricultural workers who applied pesticides had a higher likelihood of

suffering from neurological symptoms lasting more than two days, such as cramps,

tremors, muscle fatigue, loss of consciousness, and seizures (García-García et al., 2016).

Park et al. (2018) evaluated the occurrence of seizures in acutely intoxicated patients

and found the highest incidence in those who ingested ammonium glufosinate (31.5% of

~ 151 ~

patients), followed by those who ingested pyrethroids (5.9%) and glycine derivatives

(5.4%). General grand mal seizures were the most frequent type (85.7% of cases). The

majority of studies on the prevalence of epilepsy have found large differences, although

most of them reported a prevalence rate of 5-10 per 1000 inhabitants, which can be

extrapolated to a global level (Sander and Shorvon, 1996). In our study, we found a

prevalence rate of 7.38 per 1000 inhabitants in areas of high pesticide use. This figure is somewhat

higher than the rate reported by Sander and Shorvon (1996) for the general population and also

higher than those reported for Southern European countries. A study conducted in the province

of Malaga, near our study area, showed a prevalence rate of 4.79 per 1000 inhabitants

(García-Martín et al., 2012). In the US, Helmers et al. (2015) found a prevalence rate of 8.5

per 1,000 individuals. Other studies reported differences between developed and

developing countries, with a figure of 4-7 per 1000 inhabitants in developed countries and

5-74 per 1000 inhabitants in developing countries (Preux and Druet-Cabanc, 2005).

However, there exist contradictory results as Pickrell et al. (2015) found a prevalence rate

of 7.7 per 1000 inhabitants in developed countries and 5.6 per 1000 inhabitants in

developing countries (Pickrell et al., 2015).

Another study found consistent prevalence rates in both rural and urban areas

(12.8 and 12.2 per 1000 people, respectively), although differences were not statistically

significant (Gaitatzis et al., 2004). However, Ngugi et al. (2010) reported a similar

prevalence rate in rural areas (12.7 per 1000 inhabitants) but a lower prevalence for

urban areas (5.9 per 1000 inhabitants). Regarding age, the prevalence of the disease

typically increases with age, reaching a plateau at middle age and raising again later in

life. This pattern is more frequently observed in developed countries, whereas in

developing countries the prevalence does not tend to increase (or even decrease) after

the age of 60 (Banerjee et al., 2009; Ngugi et al., 2010). In our study, we found a lower

~ 152 ~

prevalence rate of pediatric epilepsy cases in areas with a greater use of pesticides.

However, in areas of low use of pesticides the rate of epilepsy in children was higher

than that observed in adulthood (Table 3).

This study has a number of limitations. This is a mixed study where the outcome

(epilepsy) and some individual confounders (age, sex) were assessed at individual level

while pesticide exposure was assessed at ecological level, based on indirect proxies such as

quantitative agronomical criteria. The study design used poses major problems of

interpretation when making ecologic inferences and especially when making biologic

inferences (i.e. due to ecologic bias). Ecologic bias was to some extent reduced because

relatively small geographical units (health districts) were used, such that they were more

homogeneous with respect to pesticide exposure. Additionally, a potentially greater

migration between groups was not expected because no relevant socioeconomic

differences were found between the districts of high and low pesticide use). A less

precise estimation of disease rates across health districts can be ruled out because of the

quality assessment of disease coding and registry aforementioned. Furthermore, the

proportion of non-hospitalized cases of epilepsy was expected to be similar in the areas

of high and low pesticide use. Likewise, it is possible that some of the other risk factors

for epilepsy may vary by health district since social circumstances would be related to

some of these; however, this potential bias would be non-differentially between the

districts of high and low pesticide use. On the other hand, potential confounding factors

(other than age and gender) could not be considered as the only available variables from

the dataset examined were sex, age and place of residence. Therefore, the lack of

adjustment for potential extraneous risk factors may not reduce the ecologic bias

produced by these factors.

~ 153 ~

In our study there was no potential for differential health care seeking or

recourse to hospitalization between health districts with distinct use of pesticides. The

three districts studied (and their respective reference hospitals) had the same health

resources and provided the same kind of medical assistance to their reference

population. In addition, the patients’ hospital medical record (and therefore the basic

minimum dataset) was the same for the three hospitals as they used identical disease

coding criteria.

5. CONCLUSION

While numerous studies have shown an association between acute pesticide

exposure and further development of seizures, no study addressed the relationship

between long-term low-dose exposure to pesticides and epilepsy. This study indicates

that hospital-diagnosed epilepsy prevalence was higher in those health districts where a

higher pesticide use was made in intensive agriculture under plastic greenhouses.

However, the limitations inherent to the study design warrant further research to as

certain whether there exists a true causal association.

6. CONFLICT OF IN ERSTS STATEMENT

The authors declare that they do not have conflict of interest.

7. KNOWLEDGEMENT

This study was funded by a research grant of the Council of Health of the Autonomous

Community of Andalusia (ref 141/05).

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Table 1: Agronomic criteria used to categorize health districts as areas with high or low

use of pesticides in Almeria (South Spain).

Agronomic Criteria High use of pesticides Low use of pesticides

Hectares of plastic greenhouse a

26264 632

Total pesticides (tons used) a

7834.97 2158.61

Insecticides b

1125.05 309.96

~ 158 ~

Nematocides c

4083.4 1125.02

Fungicides d

1437.52 396.05

Herbicides e

133.94 36.9

Plant growth regulators f

873.39 240.63

Other pesticides g

181.67 50.05

a Source: Consejería de Agricultura, Ganaderíay Pesca

http://www.juntadeandalucia.es/organismos/agriculturapescaydesarrolloruralMANUSCRIPT.html.Datafor the agricultural season 2006-2007.

b,cOrganophosphates (malathion, dimethoate, acephate, chlorpyrifos, dichlorvos), -

methylcarbamates (methomyl, oxamyl, formetanate), pyrethroids (cypermethrin, tralomethrin,

acrynathrin,), neonicotinoids (imidachloprid), growth regulators insecticides (tebufenozide,

buprofezin), organochlorine (endosulfan), others (abamectin, thuringiensin).

d(Di)thiocarbamates (zineb, mancozeb, maneb, thiram), benzimidazole (benomyl,

carbendazim, thiabendazole), conazole (prochloraz, tebuconazole, triadimefon), others (copper, cymoxanil, oxadixyl, fosetyl).

eBipyridyl (paraquat, diquat), organophosphonates (glyphosate, glufosinate), phenylurea

(lufenuron).

fAuxins (4-chlorophenoxyacetic acid, 2,4-dichlorophenoxyacetic acid), defoliants (cyanamide,

metoxuron), plant growth inhibitors (chlorpropham), plant growth retardants (chlormequat, uniconazol),

gFumigants (aluminium phosphide, 1,3-dichloropropene).

Data for individual pesticides most often used in greenhouses of the study areas are based on Hernández et al. (2003) and Parrón et al. (2011).

Table 1: Agronomic criteria used to categorize health districts as areas with high or low

use of pesticides in Almeria (South Spain).

Agronomic Criteria High use of pesticides Low use of pesticides

Hectares of plastic greenhouse a

26264 632

Total pesticides (tons used) a

7,834.97 2,158.61

Insecticides b

1,125.05 309.96

~ 159 ~

Nematocides c

4,083.4 1,125.02

Fungicides d

1,437.52 396.05

Herbicides e

133.94 36.9

Plant growth regulators f

873.39 240.63

Other pesticides g

181.67 50.05

a Source: Consejería de Agricultura,GanaderíayPesca

http://www.juntadeandalucia.es/organismos/agriculturapescaydesarrollorural.html. Data for

the agricultural season 2006-2007.

b,c Organophosphates (malathion, dimethoate, acephate, chlorpyrifos, dichlorvos), -

methylcarbamates (methomyl, oxamyl, formetanate), pyrethroids (cypermethrin, tralomethrin, acrynathrin,), neonicotinoids (imidachloprid), growth regulators insecticides (tebufenozide, buprofezin), organochlorine (endosulfan), others (abamectin, thuringiensin).

d (Di)thiocarbamates (zineb, mancozeb, maneb, thiram), benzimidazole (benomyl,

carbendazim, thiabendazole), conazole (prochloraz, tebuconazole, triadimefon), others (copper, cymoxanil, oxadixyl, fosetyl).

e Bipyridyl (paraquat, diquat), organophosphonates (glyphosate, glufosinate), phenylurea

(lufenuron).

f Auxins (4-chlorophenoxyacetic acid, 2,4-dichlorophenoxyacetic acid), defoliants (cyanamide,

metoxuron), plant growth inhibitors (chlorpropham), plant growth retardants (chlormequat, uniconazol),

g Fumigants (aluminium phosphide, 1,3-dichloropropene).

Data for individual pesticides most often used in greenhouses of the study areas are based on Hernández et al. (2003) and Parrón et al. (2011).

~ 160 ~

Table 2: Distribution of the study population as a whole and stratified by the geographical areas studied

(high and low pesticide exposure).

Epilepsy Total Population Area of high pesticide use Area of low pesticide use

Cases Controls Cases Controls Cases Controls

Pediatric 731 102,907 608 82,913 123 19,994

Adults 3,276 477,170 2,768 370,793 508 106,377

Total 4,007 580,077 3,376 453,706 631 126,371

Table 3: Prevalence (rate per 1000 inhabitants), odds ratio (OR) and 95% confidence interval (95% CI)

for epilepsy in the population living in areas of high pesticide exposure relative to areas of low exposure.

Epile High exposure Low exposure ORc 95% CI p value*

sy

Mal Fem Tot Ma Fema Tot Ma Fem Tot Male Fem Total Mal Fem Tot

es ales al les les al les ales al s ales es ales al

Pedi 8.15 6.35 7.28 8.71 3.88 6.3 0.9 1.69 1.19 0.76- 1.20- 0.98- 0.80 0.002 0.07

atric 4 7 1.23 2.39 1.44

Adul 7.96 6.84 7.40 5.01 4.41 4. 7 1.5 1.54 1.56 1.38- 1.34- 1.42- <0.0 <0.00 <0.0

ts 2 7 1.79 1.77 1.71 01 1 01

Tota 7.99 6.75 7.38 5.58 4.33 4.9 1.4 1.56 1.49 1.28- 1.37- 1.36- <0.0 <0.00 <0.0

l 6 3 1.60 1.78 1.62 01 1 01

*Pearson’s Chi Square test

Table 4: Stepwise multiple logistic regression analysis of pediatric, adult and total epilepsy adjusted for

exposure to pesticides, gender and age.

Pathology Risk factor OR*

95% CI p value

Age 1.15 1.09-1.21 <0.001

Pediatric Epilepsy

Sex 2.12 1.44-3.13 <0.001

Exposure 3.37 1.79-6.33 <0.001

~ 161 ~

Age x Exposure 0.92 0.87-0.98 <0.001

Exposure x Sex 0.59 0.39-0.90 <0.05

Age 1.04 1.03-1.04 <0.001

Adult Epilepsy

Sex 1.30 1.22-1.40 <0.001

Exposure 2.60 1.89-3.57 <0.001

Age x Exposure 0.99 0.98-0.99 <0.05

Exposure 1.65 1.51-1.79 <0.001

Total Epilepsy

Sex 1.28 1.20-1.36 <0.001

Age 1.02 1.02-1.03 <0.001

* Models were adjusted for the following variables: age, gender (0: female; 1: male),

environmental pesticide exposure (1: areas of high pesticide use; 0: areas of low

pesticide use), and the interaction terms exposure x gender and exposure x age.

~ 162 ~

Table 5. Distribution of employed population by economic activity and average disposable

personal income

High use of Low use of p

pesticides pesticides

Economic sectors*

Primary sector

(agriculture and livestock, forestry

and fishing)

Secondary sector

(manufacturing industry and

construction)

Tertiary sector

(service industries, private and

public activities)

Disposable personal

income**

(Euros/person)

*Data obtained from the 2001 database

from the Institute of Statistics of Andalusia

**Source: Spanish Tax Agency

[Accessed on 26 may 2017] Available at: http://www.agenciatributaria.es/A AT/Contenidos_Comunes/La_Agencia_Tributaria/Estadisti cas/Publicaciones/sites/irpfmunicipios/2014/jrubik4e93d46e7e85aa3dd4296c3fb35c28a0723d 87a0.html

<0.001

55,411 9,980

(30.40%) (22.43%)

31,396 12,590

(17.22%) (28.30%)

95,464 21,908

(52.37%) (49.25%)

13,446 ± 1,895 14,340 ± 1,240 0,056

163

COMUNICACIONES TIPO POSTER EN CONGRESOS INTERNACIONALES

164

165