Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies

XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE MÉDICOS VETERINARIOS

ESPECIALISTAS EN PEQUEÑAS ESPECIES, A.C.

“DRA. IRENE JOYCE BLANK”

Mayo 23 al 25 de 2013

ABORDAJE DIAGNÓSTICO EN TAQUICARDIA VENTRICULAR CONTINUA Sierra Briseño A. A.1 *, Tachika Ohara V. Y2.

1. Médico veterinario Zootecnista Residente. Hospital Veterinario de Especialidades UNAM. Distrito Federal alhelisb23_2@hotmail.com

2. Médico Veterinario Zootecnista Especialista. Académico asesor. yukiet@unam.mx

RESUMEN The detection of cardiac arrhythmias is important for the proper implementation of treatment; the ventricular tachycardia continues to meet 3 CVPs is defined like TVC. This arrhythmia is very serious because it is a previous step to fibrillation ventricular and requires immediate treatment where relapsed the importance of this article and the different causes of this. KEY WORD: Arrhytmias, TVC, CVP.

RESUMEN La detección de arritmias cardiacas es muy importante para poder implementar el tratamiento pertinente; la taquicardia ventricular continua consiste en la aparición de 3 complejos ventriculares para clasificarse como una TVC. Esta arritmia es muy seria ya que es el paso previo a una fibrilación ventricular, por lo cual la importancia en instaurar un tratamiento inmediato aquí recae la importancia del artículo y las diferentes causas de esta. Palabras clave: Arritmia, TVC, CVP

MARCO TEÓRICO

La presencia de complejos ventriculares prematuros (CVP) se produce debido a un foco ectópico debajo de Nodo Atrio Ventricular, donde las características son que el complejo QRS es de morfología anómala, la T esta alterada, siendo mayor que R y hay ausencia de onda P. Una taquicardia ventricular (TV) se define como la presencia de tres o más CVP´s consecutivos, si el episodio de TV se prolonga por más de 30 segundos se llama entonces taquicardia ventricular continua (TVC) y se requiere de cardioversión inmediata por descompensación hemodinámica.

Al igual que en otras taquiarritmias, las causas pueden ser reentrada, automaticidad anormal o actividad estimulada. El estímulo de la automaticidad es una causa poco frecuente de TV en perros y gatos. Las taquicardias ventriculares difieren en morfología, frecuencia, regularidad y duración. Se puede en base a la frecuencia cardíaca dar la siguiente clasificación de TV:

-Rápidas: donde la frecuencia cardiaca va de 170-350 latido por minuto. -Lentas: donde la frecuencia va de 80-120 latidos por minuto

Un ritmo idioventricular acelerado y la taquicardia ventricular se pueden dividir en 2, los que padecen enfermedad cardiaca subyacente y los que no la padecen.

Clasificándola entonces en base a la etiología de la siguiente manera. CAUSAS CARDÍACAS Predominan los ritmos idioventriculares acelerados y cualquier TV con enfermedad cardíaca primaria subyacente puede, potencialmente, transformarse en maligna y provocar una muerte súbita. Una TV muy rápida (mayor a una frecuencia cardíaca de 300) tiene como consecuencia una marcada disminución del gasto cardíaco que puede llevar a hipotensión y síncope si la taquicardia dura más de 6-8 segundos. Dentro de las causas cardíacas

• Isquemia. • Congénitas (estenosis subaórtica) • Cardiomiopatías (Miocarditis. Cardiomiopatía dilatada,

cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía arritmogenica del ventrículo derecho)

• Endocarditis. • Valvulopatías • Fármacos (Digoxina).

Como norma general, los perros con TV y enfermedad cardíaca subyacente grave presentan riesgo de muerte súbita y requieren de tratamiento. En la mayoría de pacientes con enfermedad cardíaca primaria, la taquicardia ventricular no altera lo suficiente la hemodinámica como para producir signos clínicos.

NO CARDÍACAS En perros sin enfermedad cardíaca primaria, los ritmos idioventriculares acelerados son benignos.

• Hiper/hipokalemia (K+). • · Trauma. • · Sepsis. • · Hipoxia. • · Hipotermia. • Dilatación vólvulo gástrica • Neoplasias

Los que no padecen una enfermedad cardíaca y presentan alteraciones en otros órganos o sistemas suelen presentar arritmias benignas, que no predisponen a muerte súbita ni altera la hemodinámica hasta un punto clínicamente significativo y, por lo tanto, no necesitan tratamiento. En perros y gatos en los cuales se está administrando un anestésico o que padecen una enfermedad sistémica grave, la taquicardia puede significar uncompromiso hemodinámico que los predisponga al desarrollo de arritmias por

consiguiente, es necesario que reciban tratamiento. Las principales razones para tratar a un paciente con TV no cardiópata son: Mejorar la hemodinámica y prevenir la muerte súbita.

Para que sea necesaria la intervención terapéutica, el paciente debe mostrar, en primer lugar, evidencias de compromiso cardiovascular, así como grandes probabilidades de que la arritmia este contribuyendo a un desequilibrio hemodinámico. Las variables que determinan si una arritmia compromete la función cardíaca lo suficiente como para producir signos clínicos son los siguientes:

• Si la arritmia es o no mantenida • La frecuencia de la taquicardia ventricular • Estado del resto del sistema cardiovascular

CASO CLÍNICO

Se presenta al HVE-UNAM el día 7 de julio del 2010 Igor, un perro doméstico, de raza labrador, de 6 años, macho, entero, con un número de expediente 092357/102084. Presenta vacunación y desparasitación vigente, convive con otro perro y se alimenta de alimento comercial, además tiene historia de haber viajado a lugares calurosos. El motivo de consulta es aumento de tamaño en articulaciones del carpo y tarso derecho, así como una lesión en piel a este mismo nivel con una necrosis en la zona e hiperpigmentación. Al examen físico general presenta depresión, mucosas pálidas, esplenomegalia, pulso débil, irregular y no correspondiente. En el examen ortopédico en estática, presenta inflamación en tarso y carpo derecho, al examen ortopédico en dinámica presenta una claudicación grado II en Miembro torácico y pélvico derecho. Al examen dermatológico presenta una úlcera en tarso derecho de 4cm x 4 cm, dolorosa, con líquido seroso, además de hiperpigmentación. Se toma un electrocardiograma dados los hallazgos del pulso donde se encuentra una taquicardia ventricular continua. (Figura 1). Queda hasta ese momento con diagnósticos presuntivo de cardiomiopatía dilatada, Ehrlichiosis y dermatitis por lamido acral. Se toma hemograma donde presentó una anemia normocitica, normocrómica, no regenerativa y trombocitopenia, asociado a Ehrlichia. (Ver anexo 1). En estudio

radiográfico el índice cardio-vertebral de 11.5 cuerpos vertebrales. (Figura 2 y 3). Se queda hospitalizado debido a la TVC con una infusión de lidocaína (45 µcg/kg/min) y se programa un Ecocardiograma que nos da un diagnóstico de cardiomiopatía dilatada con insuficiencia miocárdica leve, con sobrecarga de volumen e insuficiencia mitral secundaria. (Figura 4,5,6) Dado que durante la noche presento episodios de TVC se agrega al tratamiento digoxina y diltiazem, continuando así los 4 días posteriores en conjunto coninfusión de lidocaína. Se toma un hemograma control (ver anexo 2), donde continua con una anemia normocitica normocrómica, trombocitopenia, e hiperproteinemia, además de linfocitosis, asociados a Ehrlichiosis. El día 5, una vez disminuida la FC (hasta 76 lpm) se retira la digoxina y se realiza prueba 4 Dx dando un resultado positivo para Ehrlichia canis y se anexa doxiciclina al tratamiento. El día 8 se retira la infusión de lidocaína al controlarse la TVC, se toma muestra de Chagas, para enviar al INDRE dando un resultado negativo. El día 9 se da de alta con enalapril, doxiciclina, diltiazem, digoxina. Regresa un año después al HVE-UNAM, se toma un electrocardiograma control. (Figura 7). Además se toma un hemograma control, continúa con trombocitopenia, leucopenia, linfopenia, mientras que en la bioquímica presenta una hiperglobulinemia, asociado a una fase subclínica de Ehrlichia. (ver anexo 3).

RESULTADOS

El abordaje del paciente fue el adecuado, a pesar de ser el motivo de consulta un problema ortopédico, al encontrasrse una taquiarritmia con un pulso no correspondiendo y vacío, esto se convierte en un problema prioritario y su abordaje diagnóstico es el que requiere atención inmediata. Dado que presenta una TVC se instaura tratamiento con lídocaina como es preciso mientras se continúa con el abordaje, para diferenciar entre las 2 vertientes por su etiología y definir si se trata de un problema cardíaco o no es cardíaco. Aun sin conocer la etiología se instaura intervención terapéutica, al mostrar el paciente en primer lugar, evidencias de compromiso cardiovascular ya que se evidencia al examen físico general depresión, mucosas pálidas, pulso no correspondiente y débil contribuyendo por ende a un desequilibrio hemodinámico, además de tratarse de una taquiarritmia mantenida sumada a la elevada frecuencia de la TV. Dentro de las principales causas de TV se encuentran las de origen cardíaco y esto ocurre por remodelación estructural y eléctrica del miocardio. Una

Cardiomiopatía dilatada es la forma más común de cardiomiopatía, razón por la cual sospechar de esta enfermedad como primera opción considerando, la raza, edad, historia y signos clínicos es pertinente. Una cardiomiopatía dilatada incluye una variedad de desórdenes, se acompaña de dilatación ventricular con disminución en la función en la contracción del ventrículo izquierdo o derecho. Se asume el papel genético de la enfermedad. Histológicamente es poco especifica mostrando solamente hipertrofia de miocitos, fibrosis intersticial focal leve así como células fantasmas (miocitos sin miofibrillas), hay reducción en la expresión de Cx43. Se ha visto reducción en los canales dependientes de voltaje y en los canales tipo-L de calcio reduciéndose hasta en un 30-50% por lo cual no es de sorprender anormalidades en la conducción En un modelo canino experimental con 101 animales, demostraron que la frecuencia cardíaca se correlacionó positivamente con el número de extrasístoles ventriculares y con la aparición de TV y fibrilación ventricular (FV). Estudios con ratones han demostrado que se necesita de una reducción mayor al 90% en la reducción de expresión del gen Cx43 para tener una reducción de al menos el 20% en la velocidad de conducción.

CONCLUSIÓN

Instaurar un tratamiento pertinente, será de vital importancia para salvaguardar el bienestar del paciente, pero sin dejar de lado la causa de las alteraciones en la conducción ya que un tratamiento adecuado de la taquiarritmia no garantizará la abolición de la misma y esto ira en perjuicio de la estabilidad del paciente. Una vez conocidas las múltiples etiologías que llevan a un paciente a presentar TV, se hace manifiesta la importancia de su diagnóstico precoz y las diferencias terapéuticas serán mínimas en cada caso, pero puede que un correcto abordaje, nos permita llegar a un equilibrio de manera más específica y adecuada. Una mayor comprensión de los mecanismos que preceden a la taquicardia ventricular puede mejorar nuestra capacidad para identificar pacientes con probabilidad de desarrollar taquicardia ventricular en el futuro y ayudar a diseñar intervenciones para tratar o prevenir la aparición espontánea de TV.

REFERENCIA 1) Cunningham JG, Fisiología Veterinaria. 4ta edición. España. Elsevier.2009. 2) Kittleson MD, Medicina cardiovascular de pequeños animales. 2da edición. España. Mosby. 2000. 3) Belerenian GC, Mucha CI, Afecciones Cardiovasculares en Pequeñps Animales. 1ra edición. Argentina. Inter-médica. 2001. 4) Plumb DC, Manual de Farmacología Veterinaría. 5ta edición. Argentina. Inter-médica, 2006. 5) Thrall DE, Manual de diagnóstico radiológico veterinario. 4ta edición. España. Elsevier. 2007.

6) Nuñez L, Bouda J, Patología Clínica Veterinaria. 1ra edición. México. Secretaria de comunicación de la FMVZ-UNAM. 2007. 7) Boon JA. Manual of Veterinary echocardiography. 1ra edición. E.U. ISBN. 1998 8) Greene CE, Enfermedades infecciosas del perro y el gato. 3ra edición. Argentina. Inter-médica. 2008. 9) Schaer M., Medicina Clínica del perro y el Gato. 1ra edición. Madrid. Elsevier. 2006. 10) Couto N. Medicina Interna de animales pequeños- 4ta edición. Argentina. Intermedica. 2002 11) Ettinger S. Tratado de medicina interna veterinaria. 6ta edición. España. Elsevier.2007. 12) Malti M. ECG en pequeñas especies. 1ra edición. Argentina. Inter-medica. 2001

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14) Tilley P. Manual Of canine and feline cardiology.4ta Edición. Elsevier.2008 15) Vadillo A. Miocardiopatía Dilatada en el Perro. Hospital clínico Veterinario. Madrid. 2010. 16) Nyland, T. Diagnóstico Ecográfico en pequeños animales. 2ra edición. 20 México. Multimédica.2001.

ANEXOS

Figura 1. Taquicardia ventricular continúa.

Figura 2. Proyección LI-LD silueta cardíaca. Índice cardio-vertebral 11.5

Figura 3. Proyección D-V

ABORDAJE DIAGNÓSTICO EN TAQUICARDIA VENTRICULAR CONTINUA AMMVEPE 2013

Figura 4. Aumento atrio derecho

Figura mitral

5. Insuficiencia Figura 6. Disminución IAF

Anexo 1

Anexo 2

Figura 7. Presencia de CVP´s

ABORDAJE DIAGNÓSTICO EN TAQUICARDIA VENTRICULAR CONTINUA AMMVEPE 2013

ANALITO RESULTADOS UNIDADES VALORES DE

REFERENCIA

HEMATÓCRITO 0.22 L/L 0.37-0.55

HEMOGLOBINA 64 g/L 120-180

ERITROCITOS 4.9 X 1013/L 5.5-8.5

VGM 61 Fl 60-77

CGMH 336 g/L 320-360

RETICULOCITOS 43 X109/L <60

PLAQUETAS 124 X109/L 200-900

PROTEÍNAS

TOTALES

106 g/L 60-75

LEUCOCITOS 10.6 X109/L 6.0-17.0

DIFERENCIAL

NEUTRÓFILOS 3.5 X109/L 3.0-11.5

BANDAS 0 X109/L 0-0.3

METAMIELOCITOS 0 X109/L 0

MIELOCITOS 0 X109/L 0

LINFOCITOS 6.7 X109/L 1.0-4.8

MONOCITOS 0.3 X109/L 0.1-1.4

EOSINÓFILOS 0.1 X109/L 0.1-1.4

BASÓFILOS 0 X109/L Raros

Anexo 3

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