Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra...

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Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra

Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea

Asociación Deportivo Cultural Bomberos de NavarraNafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea

4. PolitraumatizadosDEFINICION DE POLITRAUMATIZADO: Persona que presenta dos omás lesiones traumáticas que puedan poner en peligro su vida.

En el momento de la emergencia no hay tiempo para improvisaciones, por lo quedebemos tener toda la actuación perfectamente establecida.

4.1. Protocolo de actuación.

ESTADO DE CONSCIENCIA

A- VIA AEREA, CON CONTROL CERVICAL

B- VENTILACION

C- CIRCULACION

D- EXAMEN NEUROLOGICO

E- DESNUDAR AL PACIENTE

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA

• Activación del sistema de emergencia (SOS). Tfno. 112.

• Movilización de recursos ( UVI -Móvil) en menos de lO minutos en zonaurbana y en menos de 20 en la rural.

• Atendido por el médico, DUE, ATA y conductor.

1-.Establecimiento de medidas de seguridad. Triage.2- Valoración "in situ". Inmovilización. Vía aérea. Vía venosa.3- Extracción cuidadosa.4- Reconocimiento primario. Resucitación. Estabilización .5- Reconocimiento secundario.6- Transporte a un hospital adecuado a sus lesiones.

Traslado a un Centro Trauma (terciario).- Glasgow < 13- TA.Sistólica < de 90.- Frecuencia respiratoria < 10 o > 29.- Tipo de mecanismo.

Manual A.T.A. Politraumatizados

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4.2. Secuencia de actuación

4.2.1. Reconocimiento inicial o primario

A. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control cervical estricto yadministrar oxígeno a alto flujo.

B. Asegurar una correcta oxigenación y ventilación.

C. Asegurar control hemodinámico: tratamiento del shock y control de lahemorragia externa.

D. Examen neurológico breve.

E. Exposición corporal. Desnudar al paciente (Control de hipotermia).Colocación de sondas

4.2.2. Resucitación

1- Oxigenación y ventilación.

2- Manejo del shock: vías venosas y Suero Fisiológico.

3- Se continua con el manejo de los problemas que amenazan la vida identifica-dos en el examen inicial.

4- Monitorización:

• ECG• TA• Puxioximetría• Gasometría arterial y frecuencia respiratoria• Nivel de CO2(en intubados)

4.2.3. Examen secundario. Evaluación total del paciente

1. Cabeza y cráneo2. Maxilofacial3. Cuello4. Tórax5. Abdomen6. Periné / Recto / Vagina7. Musculoesquelético8. Exploración neurológica completa


4.2.4. Historia clínica

Recoger antecedentes patológicos del paciente:• Alergias• Tratamiento actual• Antecentes personales• Ultima comida. Acontecimientos previos al traumatismo

4.2.5. Reevaluar al paciente

El politraumatizado es un enfermo que debe serexplorado con frecuencia para valorar la aparición denuevos signos. Reevaluar con frecuencia:

• Nivel de conciencia• Tamaño y reacción pupi1ar• Reactividad a estímulos y constantes vitales.

4.2.6. Traslado

El paciente deberá ser trasladado a un hospital de referencia en decúbitosupino, a excepción de las embarazadas en las que es preferible trasladarlas endecúbito-lateral izquierdo por problemas de compresión de los vasos sanguíneos yposibles hipotensiones.


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Decubito supino

Decubito lateral izquierdo

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4.3. Valoración inicial y manejo. Resuciatación osoporte vital

4.3.1. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control cervical yadministrar oxígeno a alto flujo

A) Valoración: Nos acercamos y le preguntamos como se encuentra:

• Si contesta, indica que la vía aérea está permeable y su cerebro está bienperfundido. Se coloca mascarilla con 02 a 8-10 litros.

• Si no contesta (puede presentar obstrucción de la vía aérea o no respirar),escuchar los ruidos respiratorios, abrir la boca y desechar cuerpos extraños.

Tratamiento:

1. Elevar la mandíbula (sujetando la cabeza) y limpiar la boca de cuerposextraños y secreciones. El resto de maniobras antes recomendadas, en laactualidad no se recomiendan, tan solo y como se ha dicho, elevacion de lamandíbula tirando con los dedos de la misma y sujetando la cabeza para queno se flexione el cuello.

2. Colocar una cánula orofaríngea (Guedel). Colocar mascarilla con oxígenomediante Ventimax al 40-50% de 8-10 litros.

3. Ventilar con mascarilla - bolsa - reservorio con oxígeno.

4. Intubación endotraqueal, sin hiperextender la cabeza, conectado a bolsareservorio o a respirador, este es el método definitivo para asegurar la per-meabilidad de la vía aérea y proporcionar una oxigenación y ventilación ade-cuadas.

5. La intubación nasotraqueal se realiza a ciegas y sin hiperextender elcuello pero es preciso que el paciente esté respirando, para poder oír la sali-da de aire, que es la que nos guiará. No se puede hacer si el paciente está enapnea.

Las técnicas de elección son la intubación traqueal y la cricotiroidotomía.Otras como la mascarilla laríngea permiten mantener una ventilación ade-cuada con aislamiento de la vía aérea pero con grave riesgo de movilizacióny mal posición.

El resto de técnicas tienen más riesgos que beneficios (obturador esofági-co, combitubo, etc. ).

"Hay que recordar que es mejor extubar a un paciente que no precise ais-lamiento de la vía aérea que tener que intubarlo urgentemente por hipoxiaaguda".


6. Punción cricotiroidea, en niños. La cricotiroidotomía está contraindicadaen los niños por las posibles estenosis que puede provocar posteriormente.

7. La cricotiroidotomía quirúrgica mediante kits, cuando el resto de métodoshan fallado o no se puede intubar o en caso de trauma facial severo asocia-do.

8. Mascarilla laringea, es un tubo similar aunque más pequeño que el traque-al, en cuyo extremo presenta una mascarilla neumática que se introduce aciegas hasta que hace tope en el esfinter esofágico superior. Una vez allí sehincha aislando la vía aérea del esófago ventilando con mascarilla- bolsa-reservorio.

Las complicaciones se producen por colocación incorrecta o posiblesdesplazamientos. Puede ser útil en los casos que es imposible intubar, no ten-emos material o no sabemos intubar. Constituye una alternativa a laintubación endotraqueal, pero debemos recordar que el método de elecciónes la intubación.

B) Riguroso control de columna cervical con collarín, manteniendo siempre elcuello alineado con el eje cabeza- tórax.

Recordar: Sospechar una lesión de columna cervical en cualquier pacientecon traumatismo multisistémico, especialmente en los que tienen alteración delnivel de conciencia o una lesión situada por encima de la clavícula.

La Rx de columna lateral NO descarta todas las lesiones de columna cervi-cal.

C) Administrar oxígeno a alto flujo 8-10 litros. Mascarilla tipo Ventimask al40-50%.

Una vez aislada la vía aérea debemos comprobar si ventila o no.Las causasde no ventilar son generalmente secundarias a colapso o contusión pulmonar einhalación de tóxicos.

Peligros a tener en cuenta:

1. Cuerpos extraños en la vía aérea.2. Fractura maxilofacial o mandibular.3. Lesión traqueal o laringea .4. Lesión de columna cervical.


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4.3.2. Asegurar una correcta oxigenación y ventilación

El que la vía aérea esté permeable no asegura una adecuada ventilación. Laventilación requiere un funcionamiento correcto de los pulmones, pared torácica ydiafragma, y se debe examinar y evaluar rápidamente cada uno de estos compo-nentes.

A) Valoración:

• Desvestir el tórax (heridas, contusiones..)

• Visualizar los movimientos respiratorios (asimetría o respiración paradóji-ca, tórax inestable).

• Inspección de la expansión y frecuencia de la respiración (superficial,apnea, taquipnea), heridas penetrantes, respiración abdominal.

• Palpación de la pared torácica (crepitación por enfisema y/o fracturascostales/esternón).

• Percusión buscando hiperresonancia o matidez.

• Auscultación de ambos hemitórax, descartar neumotótax a tensión o abier-to y tratarlo inmediatamente.

B) Tratamiento. Peligros a tener en cuenta:

I. Neumotórax a tensión (taquipnea, agitación, desviación de la tráquea allado contralateral, abolición del murmullo vesicular del lado lesionado conclaro timpanismo a la percusión, distensión de las venas del cuello, cianosisy con un enfisema subcutáneo rápidamente progresivo). Hay disminucióndel retorno venoso y del volumen telediastólico, al aumentar la presión intra-torácica. Se procede inmediatamente a insertar en 2° espacio intercostal (porencima de la 3ª costilla) línea medio clavicular anterior una aguja de 14G,saliendo aire y mejora la situación del paciente, retirando una vez insertadala aguja metálica dándonos tiempo para posteriorn1ente colocar un tubopleural de drenaje torácico en línea axilar media a nivel del 4º- 5° espaciointercostal, lo más anterior y alto posible, en el centro hospitalario.

Inspiración Espiración


El Neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y su tratamiento nodebe esperar la confirmación radiológica. La ventilación mecánica puedeconvertir un pequeño neumotórax en un neumotórax a tensión .No debecolocarse nunca un tubo de drenaje torácico de forma profiláctica a nivelextrahospitalario, si se presenta un neumotórax a tensión tras la intubación yventilación mecánica, debemos drenarlo con aguja y trasladarlo a un centrode Cirugía Torácica.

II. Tórax inestable o "volet costal".Aparece tras las fracturas costales conmás de un foco de fractura en cada arcocostal. Se caracteriza por un movimien-to paradójico del tórax (con lainspiración se deprime y con laespiración sale hacia afuera) y es espe-cialmente grave si es anterior y/o existefractura transversal del esternón.Presenta hipoventilación severa pordolor e hipoxemia por contusión pul-monar, provocando insuficiencia respi-ratoria progresiva. Puede ser anterior,central o lateral. El tratamiento consisteen:

Control del dolor, oxigenoterapia,fisioterapia respiratoria, bloqueo delnervio intercostal o anestesia epidu-ral, hidratación adecuada (evitartanto la sobrehidratación como ladeshidratación), y si todas estasmaniobras fracasan porque el"volet" es importante y la insuficien-cia respiratoria severa, se debe pro-ceder a la ventilación mecánica yposteriormente, posible reparaciónquirúrgica si persiste o es muyinestable.

III. Neumotórax abierto, si la apertura es similar a los 2/3 del diámetro dela tráquea, el aire entrará más fácilmente por este orificio que por vía natu-ral conduciendo a la insuficiencia respiratoria.

Hay que cerrarlo pero permitiendo la salida de aire al exterior a través deun mecanismo valvular y administrar oxígeno. Para ello si no disponemos dedrenaje torácico, se coloca un compresa vaselinada estéril fijada conesparadrapo dejando un borde libre (efecto valvular). El tratamiento defini-tivo es quirúrgico.


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Inspiración

Expiración

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IV. Hemotórax masivo, (insuficiencia respiratoria , shock, ausencia del mur-mullo vesicu1ar, matidez a la percusión). Identificarlo y tratarlo con venti-lación y sueroterapia adecuada.

Colocar drenaje torácico en el centro hospitalario en línea medio-axi1ar4°-5° espacio intercostal, colocándolo lo más bajo posible. Posteriormente sino se controla toracotomía (cuando se evacuan más de 2.500 ml de sangreo más de 300ml/h).

4.3.3. Asegurar control hemodinámico: Tratamiento del shock ycontrol de la hemorragia externa.

A) Control inmediato de la hemorragia externa, mediante compresión local conapósito estéril y vendaje compresivo.

Los torniquetes solo se emplearán como última medida, ya que aplastan lostejidos y causan isquemia distal, además pueden lesionar estructuras subyacentescomo nervios y venas. En principio solo deberíamos usar torniquetes en losmiembros amputados con abundante sangrado.

Nunca explorar las heridas san-grantes ni utilizar clampajes a ciegas.

Inspiración Espiración

Neumotorax abierto. Hay herida en la pared que lesiona la pleuraparietal formando un amplio boquete que no se ocluye expontanea-mente, y por el que penetra aire atmosférico al interior de la cavi-

dad pleural en la respiración.

La presion directa debe hacerse con unapósito estéril, pero en su ausencia puedehacerse con un paño limpio, con la mano.La presión debe hacerse con cuatro dedosde la mano o con el talon, especialmentesi la hemorragia es arterial.


B) Valoración de la perfusión tisular:

a) Nivel de conciencia: En caso de hipovolemia pueden presentar bajo nivelde conciencia por disminución de la perfusión cerebral.

b) Color de la piel y temperatura, la palidez y frialdad son sugestivas dehipoperfusión.

Evitar y tratar la hipotermia será un objetivo prioritario. En los niños esmás frecuente la hipotermia moderada y grave, por una relativa mayor super-ficie corporal expuesta.

c) Pulso, amplitud, frecuencia y regularidad. Si presenta pulso carotídeo(TA> 50 mmHg), femoral (TA> 70) y radial (TA>80).

d) Relleno capilar: normal menor de 2 segundos.

e) Tensión arterial (TA): puede no estar alterada en fases iniciales del shock,siendo con frecuencia normal en hipovolemia moderada.

Ante un enfermo en shock debemos valorar las venas yugulares:

• Si están colapsadas : Hipovolémico agudo.• Si presentan ingurgitación:

a) Neumotórax a tensión.b) Taponamiento cardiaco.c) Contusión miocárdica. Infarto de miocardio od) Embolismo aéreo.

Causas de shock (por su frecuencia):

1) Shock hipovolémico.2) Neumotórax a tensión.3) Taponamiento cardiaco.

C) Tratamiento:

a) Coger dos vías periféricas de grueso calibre (14G) antecubitales enambos brazos.En pacientes estables basta con una vía. Si no es posible cogervías en brazos se colocará vía femoral o central. En niños menores de 6 años,la cánula intraósea tibial proximal o en fémur distal es una buena alternati-va.

b) Si existe hipo perfusión procederemos a la infusión de Suero Fisiológicoa chorro de 2 a 3 litros ( 50ml/Kg. en niños) en 10-20 minutos, valorando larespuesta hemodinámica del paciente.


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La elevación de la TA, normalización de la frecuencia cardíaca, incre-mento de la presión de pulso, la mejoría del nivel de conciencia y la per-fusión periférica, con la consecución de una diuresis adecuada (50ml/h ) esindicativo de una buena respuesta a la sobrecarga de líquidos.

Si no hay respuesta o ésta es transitoria, precisará transfusión sanguínea ylocalizar el lugar de sangrado.

Si persiste baja perfusión conviene combinar coloides (Hemocé,Expafusín) y sangre lo antes posible.

Otros autores aconsejan empezar con los coloides, ya que se mantienenmás tiempo en la circulación sanguínea, pero pueden presentar reaccionesalérgicas, alteraciones de la coagulación y mayor coste.

No está indicada la administración de suero Glucosado hipotónico.(Glucosado 5% y/o Glucosalino) en la hipovolemia.

El suero salino hipertónico al 7,5% en dosis de 200ml asociado aDextrano permanece más tiempo en el espacio intravascular .Actualmente seestán realizando estudios a nivel extrahospitalario y estaría indicado sobretodo en politraumatizados con TCE. Produce complicaciones como hiperos-molaridad, vasodilatación periférica y alteraciones de la coagulación. Elproblema potencial de la administración de sueros es que aumenten el espa-cio vascular y la TA con lo que el sangrado aumentará. En la hipovolemia lavasoconstricción detiene el sangrado.

El shock hipovolémico NO debe de tratarse con vasopresores, esteroideso bicarbonato sódico.

Reposición de sangre (no pasarla fría):

• Cruzada, es la idónea, aunque se necesita 1 hora.

• I sogrupo ABO y Rh, cuesta unos 10 minutos y se utiliza en casos deurgencia vital.

• O(-), solo debe ser utilizada en casos de hemorragia masiva y no sepuede disponer de isogrupo.

Peligros a tener en cuenta por hipovolemia debido a:

1) Lesión intratorácica o intraabdominal2) Fractura de pelvis y/o fémur.3) Lesiones penetrantes con afectación arterial o venosa.4) Hemorragia externa de cualquier origen.


c) En caso de TCE aislado, coger una vía periférica y administrar suerofisiológico en infusión no rápida. En el TCE e hipotensión primero cogerdos vías, corregir la hipovolemia y después solucionar el problema cerebral.Nunca sueros hipotónicos (Glucosado).

d) Extraer muestras de sangre: analítica de rutina y pruebas cruzadas.

e) Férulas neumáticas (pantalón anti- shock), aunque su empleo está contro-vertido.

f) Monitorización ECG a todo politrauma. Las arritmias pueden aparecer encasos de: contusión miocárdica hipoxia, hipo perfusión e hipotermia.

Monitorización de frecuencia respiratoria, TA, pulsioximetría.

g) Colocar sondas:

• SNG, se colocará por boca en lesión facial con sospecha de fractura de lalámina cribosa, nasorragia, otorragia y fractura de huesos propios denariz, por la posibilidad de que se desvie hacia craneo.

•Sonda vesical, evitarla si existe sangre en meato, hematoma en escroto opróstata flotante en el examen rectal.

En caso de fractura de pelvis, puede presentar rotura de uretra y/o roturavesical extraperitoneal o intraperitoneal.

h) Prevenir la hipotermia.


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4.3.4. Exploración neurológica

Tamaño y reactividad pupilar. Desviacion ocular.

Escala de coma de Glasgow (O + V + M)

Apertura de ojos:

Espontanea 4A ordenes 3Al dolor 2No responde 1

Mejor respuesta verbal:

Orientada 5Desorientado y confuso 4Inapropiado 3Incomprensible 2Sin respuesta 1

Mejor respuesta motora:

Obedece ordenes 6Localiza el dolor 5Retira al dolor 4Flexión inapropiada 3Extensión inapropiada 2Ninguna 1

NORMAL = 15 puntosMINIMO = 3 puntos

Consideramos TCE grave si el Glasgow es menor de 9, moderado cuando seencuentra entre 9 y 12 y leve cuando es de 13 a 15.

Peligros a tener en cuenta:

1) Lesión en la cabeza.2) Baja oxigenación.3) Shock.4) Nivel de conciencia alterado secundario a alcohol y/o drogas.

En los pacientes con TCE , debe reevaluarse de forma continua la exploraciónneurológica.


La presencia aguda de disminución de conciencia y/o Glasgow <de 6 y /ofocalidad neurológica es una emergencia que requiere tratamiento inmediato:

• Elevar la cama a 30°, manteniendo la alineación del cuello y tronco en todomomento.

• Buena oxigenación. Si Glasgow < de 8 , realizar intubación endotraqueal. Laventilación óptima es aquella que consigue un mayor descenso de la PIC sinproducir isquemia cerebral.

• Normotermia• Normovolemia. Control hemodinámico, evitando una sobreinfusión de líquidos

que pueda agravar el edema cerebral y la hipotensión arterial.• Sedación y analgesia suficiente. Si es preciso relajación muscular con

Succinilcolina(Anectine).• Disminuir la presión intracraneal (PIC), mediante la ventilación óptima y/o

Manitol 20% (250 ml = 50 g) , en 15-30 minutos, cuidado en hipotensos y enlactantes en los que puede provocar aumento transitorio de la volemia agravan-do el cuadro clínico.

• Evitar la hiponatremia.• Mantener la hemoglobina > 1Og/dl y glucemia < 200 mg/dl.• Profilaxis de las crisis convulsivas. Fenitoína o Fenobarbital.• Bolo de corticoide durante las primeras horas, en controversia, (aunque ahora

solo se recomienda en el shoch medular).

4.3.5. Desnudar al paciente

Una vez desnudo y terminada la exploración, abrigarlo para evitar la hipoter-mia.

4.4. Reconocimiento secundario

Una vez reanimado, estabilizado y descartado y tratado lesiones vitales pasamos ala segunda parte del protocolo donde realizaremos una exploración de la cabeza a lospies, se realizarán también Rx, TAC y consultas con otros especialistas en el hospital.

4.4.1. Cabeza y cara

a) Inspección (heridas, hematomas, contusiones, hemorragias, epíxtasis, otorra-gia).

b) Palpación (fracturas, hundimientos, scalp).

c) Nivel de conciencia.

d) Ojos: ( heridas, hemorragias, tamaño pupilar, agudeza visual, retirar lentes decontacto ).


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e) Maxilofacial.

f) Lesiones ORL ( epíxtasis, fracturas nasales, otorragia, heridas en oreja, otos-copia, rinoscopia).

Sospechar fractura de base de cráneo si:

• Epíxtasis o hemotímpano.• Rinorrea u otorrea.• Equímosis retroauricular o en región mastoidea (Signo de Battle).• Equímosis periorbitaria (hematoma en anteojos).• Déficit de pares craneales ( 1°, 2°, 7° y/o 8°).• No colocar SNG por posible fractura de base de cráneo.

El traumatismo maxilofacial no asociado con obstrucción de la vía aérea ohemorragia importante, debe ser tratado después de que el paciente haya sido esta-bilizado. Peligros a tener en cuenta:

1. Estar alerta ante la obstrucción de la vía aérea.2. Cambios en el estado de la vía aérea.3. Lesiones de la columna cervical.4. fractura facial exanguinante.5. Laceración del conducto lacrimal.6. Lesión del nervio facial.

4.4.2. Columna cervical y cuello

• Debe inmovilizarse el cuello hasta que los estudios que se realicen sean todosnormales.

• Evitar movimientos de flexión, extensión o rotación cervical.

• Evitar la tracción cervical, por la posibilidad de luxación cervical.

• En todo momento la cabeza y el cuello deben estar alineados, inmovilizadosy en posición neutra.

• La exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva en todo paciente con traumapor encima de la clavícula, la lesión cervical traumática es infrecuente en niños.

• Las lesiones penetrantes en el cuello deben ser exploradas en quirófano.Laexploración consistirá en:

a) Inspección, laceraciones, contusiones, desviaciones traqueales, venas delcuello (no se visualizan en la hipovolemia, ingurgitación yugular en el neu-motórax).


b) Palpación, pulso carotídeo, enfisema subcutáneo, de la nuca y de las apó-fisis espinosas.

c) En el hospital, pedir Rx de columna cervical lateral, anteroposterior, ytransoral, la tracción de ambos brazos en sentido caudal facilitará la visual-ización de la 7ª vértebra cervical y la 1ª torácica.

4.4.3. Tórax

Las contusiones y hematomas deben alertar sobre la posibilidad de lesionesocultas. Una lesión torácica significativa se manifiesta por dolor y/o respiraciónentrecortada.

Tanto el neumotórax a tensión como el taponamiento cardíaco presentan dis-tensión de las venas del cuello, pero puede estar minimizado o abolida si se acom-paña de hipovolemia.

a) Inspección y palpación.b) Auscultación de ambos hemitórax y del corazón.

Lesiones a tener en cuenta.

• Neumotórax a tensión• Herida penetrante en tórax• Tórax inestable.• Taponamiento cardíaco.• Ruptura cardíaca.

TRATAMIENTO :

A) LESIONES DE LA PARED TORACICA

a) Heridas de partes blandas: explorarlas y descartar neumotórax abierto.

b) Fracturas costales (dolor, crepitación):

• Tratamiento: analgesia, gimnasia respiratoria, bloqueo nervios inter-costales , no vendajes compresivos torácicos.• Las fracturas de 1ª y 2ª costilla son provocadas por traumatismosseveros y su existencia nos debe hacer pensar en lesiones importantescomo aorta, troncos supraaórticos y bronquios principales.• Las fracturas de la 9ª a 12ª pueden asociarse con lesiones hepáticas y/oesplénicas.• Deben ingresar los niños pequeños, ancianos, EPOC y fractura de másde 3 costillas.


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c) Fractura de esternón, se pueden asociar con contusión miocárdica y amenudo inestabilidad torácica. Ocurren en tráficos, generalmente en mujeresmayores que llevan el cinturón de seguridad.

B) Lesiones pulmonares

a) Contusión pulmonar.

b) Laceración pulmonar (por espículas de costillas fracturadas o por armablanca o de fuego).

c) Neumomediastino.

d) Rotura traqueobronquial (neumotórax a tensión o bilateral, enfisema sub-cutáneo y mediastínico, estridor, afonía, hemoptisis, insuficiencia respirato-ria aguda).

e) Rotura diafragmática, por compresión abdominal brusca; cursa con insu-ficiencia respiratoria, ruidos intestinales (en el lado izquierdo).

C) Lesiones de grandes vasos

a) Rotura de aorta (soplo sistólico precordial, HTA en EESS e hipotensiónen EEII, shock, dolor, disfonía, disfagia y ensanchamiento mediastínicomayor de 8 cm., casquete apical izqdo, rechazo de la tráquea).

D) Lesiones esofágicas

Son raras, a excepción de las penetrantes. Presentan dolor torácicoretroesternal y fiebre.

E) Lesiones cardíacas

a) Heridas penetrantes.

b) Taponamiento cardíaco ( trauma torácico central con o sin fractura deesternón o herida abierta, penetrante con ingurgitación yugular, tonos car-diacos inaudibles, shock, bajos voltaje en ECG y pulso paradójico ).Drenarsi existe compromiso hemodinámico mediante pericardiocentesis.

c) Contusión cardiaca, controlar la aparición de extrasístoles ventriculares ytaquiarritmias. ECG simula un IAM.

d) Comprobar permeabilidad de los tubos de drenaje. Si la fuga es continua,en gran cantidad y no reexpande el pulmón, pensaremos en una rotura bron-quial de ese lado.


4.4.4. Abdomen

En el manejo del traumatismo abdominal hay que realizar una estrecha obser-vación con reevaluaciones frecuentes

• Las fracturas de pelvis y de últimas costillas pueden dificultar la realización deuna exploración adecuada del abdomen ya que al palparlo se puede provocar undolor referido a partir de esas zonas.

• Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es o no quirúrgico.

• Las heridas penetrantes deben ser exploradas por el cirujano y los objetos pen-etrantes deben ser extraídos en el quirófano ( hemorragia incontrolable).

• Sugieren sangrado intraabdominal (la cavidad abdominal puede albergar hasta3000 ml de sangre): dolor, distensión abdominal y shock hipovolémico no jus-tificado.

a) Inspección (erosiones, heridas, hematomas, distensión abdominal, asasintestinales) .

b) Palpación en busca de dolor o defensa abdominal.c) Percusión timpánica (aire) o mate (líquido).d) Auscultación de ruidos abdominales o silencio.

Lesiones a tener en cuenta:

1. Rotura de hígado o bazo.2. Lesión de vísceras huecas y columna lumbar .3. Lesión pancreática.4. Lesión de grandes vasos intraabdominales.5. Lesión renal.6. Fractura de pelvis.

Tratamiento:

• Punción lavado peritoneal (PLP ), previo SNG y uretral.• Indicaciones:

• Inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas inexplicables.• Trauma craneal grave, cervical o intoxicación (en coma) con sospecha delesión abdominal.• Signos de irritación peritoneal.• Pacientes que precisan cirugía urgente.• Contraindicaciones: laparotomías previas, alteraciones de la coagulación yembarazo.


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4.4.5. Perine - recto - vagina

a) Inspección ( hematomas, heridas)

b) Palpación, escroto, testículos, labios mayores, tacto rectal ( valorar presenciade sangre, desgarros, hematomas, tono del esfinter, integridad de la pared delrecto, posición de la próstata y fractura de sacro). No colocar sonda uretral encaso de sangre en meato o hematoma en escroto.

c) Exploración vaginal.

d) Exploración de sensibilidad.

Lesiones que podemos encontrar:

• uretral• rectal• vesical• vaginal

4.4.6. Extremidades, pelvis y columna

A) Extremidades

a) Inspección (deformidades, equímosis, heridas, protusión ósea.)b) Palpación (tumefacción, dolor, crepitación, pulsos distales. Temperatura y

pulsos distales)c) Función: movilidad y sensibilidad.

Signos sugestivos de afectación vascular ( frialdad, palidez parestesias ydolor sin pulso) : sangrado pulsatil, hematoma pulsatil, soplo en un miembro,pulsos anormales, afectación distal del relleno capilar .

Se palparan tumefacciones,dolor, crepitaciones...

Se observaran angulaciones,heridas, simetrias..


B) Pelvis

a) Inspección (heridas, deformidadesanatómicas, fracturas abiertas)b) Palpación (dolor, crepitación, ybúsqueda de pulsos femorales).

La fractura de pelvis, incluso comolesión única puede causar shock, de dificilcontrol con volumen, en ocasiones precisaun fijador externo.

Suele acompañarse de hematomaretroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.

C) Columna

a) Inspección.b) Palpación de espalda( apófisis espinosas, costillas, fosas renales, pelvis ),teniendo siempre cuidado al movilizarlo, con un ayudante que traccione lacabeza y moverlo en bloque poniéndolo en decúbito lateral.c) Sensibilidad y movilidad.

Traumatismos más comunes:

1. Latigazo cervical: debido gene-ralmente a extensión o flexiónforzada de la columna. No seencuentra ningún tipo de déficitneurológico y a la exploración seaprecia rigidez cervical y dolor. Elestudio radiológico es normal oaparece una rectificación de la lor-dosis cervical.

El tratamiento es inicialmentemédico con antiinflarnatorios yrelajantes musculares, y ortopédico(collarín cervical).


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Se palparan y comprimiranlateralmente las aletas pélvi-

cas y la sinfisis del pubis

Lesiones clásicas por cabeceo en lascolisiones.

Colision posterior Colision anterior

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2. Lesión ósea: sin lesión medular ni radicular. Puede haber:

• fracturas• luxaciones• aplastamientos.

Lo más importante a la hora de tratarlas es saber si son estables o inestables.Puede afectar a nivel de:

• Cl - C3.• C3 - C7.• Columna torácica, de poca movilidad por la que se necesitan grandes trau-

matismos para producirla.• Columna lumbar , con frecuencia asociada a extrusión discal.

3. Lesión nerviosa: Puede ser de dos tipos:

a) Medular: que a su vez puede ser completa o incompleta. Características dela lesión medular:

• nivel sensitivo con anestesia por debajo del nivel de la lesión.• impotencia funcional por debajo del nivel de la lesión: parálisis flácida.• ROT abolidos.• Síndrome neurovegetativo. Hipotensión sin taquicardia e incontinencia de

esfinteres.

En una hemisección medular y debido a que las vías dolorosas soncruzadas, encontramos hipoestesia contralateral al lado parético.

b) Radicular: la característica fundamental es que suele ser asimétrica y muydolorosa. Por debajo de L2 solo hay lesiones radiculares. El tratamiento sebasa en la descompresión.

Disco intervertebral

Disco intervertebral

Medulaespinal

Medulaespinal

La fractura-luxación vertebralimplica un estrechamiento delcanal y compromiso medular de

gravedad variable

En condiciones normales la médulaespinal esta protegida dentro del

canal medular.


4.4.7. Examen neurológico

• GCS• Pupilas• Pares craneales• Fondo de ojo• F uerza• ROT• Sensibilidad

Lesiones a tener en cuenta:

1. Presión intracraneal elevada.2. Hematoma epidural o subdural.3. Fractura craneal deprimida.4. Lesión de columna.

A) Hª CLINICA: lo más completa posible.

A - AlergiasM- Medicación que toma

E - Enfermedades que padece o ha padecidoC - Como ocurrió el accidenteU - Última comida

B) Traumatismo craneoencefálico

La mayoría son causados por accidentes de tráfico, aunque se observan unalto porcentaje en caídas casuales, accidentes laborales, agresiones. Se puedendividir en:

1. Traumatismos Epicraneales.2. Traumatismos Craneales.3. Traumatismos Encefálicos.

El daño cerebral puede ser debido a:

1. Lesión directa inicial del tejido nervioso.2. Edema cerebral.3. Compresión del tejido cerebral por lesiones extracerebrales.

C) Traumatismos del cuero cabelludo

1. Heridas: las más comunes son los "Scalp", por avulsión del cuero cabe-lludo, en ocasiones muy sangrantes por lesiones de arterial superficiales (tem-poral, supraorbitaria..) , que por sí solas o unidas a otro tipo de traumatismospueden causar shock hipovolémico.


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El tratamiento sería, limpieza, palpar con guante estéril la herida en busca defracturas y cuerpos extraños, hemostasia y sutura; posteriormente vendaje com-presivo. Siempre profilaxis antitetánica.

2. Cefalohematoma del neonato: lesión común en niños en los dos primerosaños de la vida. Las madres observan un gran "bultoma" blando, generalmenteen la región parietal del niño; en ocasiones recuerdan un traumatismo banal, treso cuatro días antes.

No tiene ninguna importancia por si mismo, tan solo el que pudiese habertenido fractura craneal. Se reabsorbe solo en pocos días.

D) Fracturas craneales

Se pueden clasificar en:

1. Fracturas craneales simples, que pueden interesar tanto a la bóvedacomo a la base del cráneo.

Las fracturas simples no se tratan. Clinicamente se traducen en dolor loca-lizado, aunque en fracturas de la base puede faltar este síntoma.

2. Fracturas craneales conminutas o fractura hundimiento.

Las fracturas de la base del cráneo pueden localizarse en la fosa anterior,media o posterior. Cursan con una clínica especial, asociándose a epíxtasis uotorragias, hematomas alrededor de los ojos o en región retromastoidea, afec-ción de pares craneales y, en ocasiones, salida de LCR a través de fosas nasalesu oído .

E) Complicaciones de las fracturas

1. Hematoma epidural: la fractura atraviesa generalmente un surco arteri-al(meningea media) ,rasga la arteria y causa un acumulo de sangre epidural quecomprime progresivamente el cerebro y puede causar la muerte si no se evacuaquirúrgicamente de forma urgente.

Se caracteriza por trauma craneal con o sin pérdida de conciencia, .períodolúcido libre ( que no siempre está presente) y .deterioro del nivel de conciencia,agitación, .III par ipsilateral, hemiplejía contralateral, coma.

2. Lesiones de pares craneales: la causa principal son las fracturas de basede cráneo. Fundamentalmente se afectan los pares: I- II- III- IV- VI- VII- VIII.

Un II par indica lesión directa de este nervio con pérdida de visión, unadescompresión rápida puede salvar la función y un III par indica, generalmenteun proceso expansivo intracraneal con herniación uncal.


3. Lesiones vasculares: poco frecuentes y graves.

• Aneurismas traumáticos• Lesiones carotídeas• Fístula carótideo-cavernosa

4. Fístulas de LCR: salida de LCR por fosa nasal u oído. La complicaciónmás grave es la meningitis, la colocación de un drenaje lumbar , en una primerafase resuelve el problema.

F) Traumatismos encefálicos

Clasificación:

1. Trauma craneal banal: no existe pérdida de conciencia y si la hay es deescasos minutos, no se acompaña de otra sintomatología. Tratamiento: reposorelativo para evitar posteriores cefaleas o mareos.

2. Conmoción cerebral: pérdida de conciencia > de 5 minutos, náuseas cono sin vómitos, cefalea, amnesia anterógrada o retrógrada.

La lesión cerebral es reversible. No necesita tratamiento específico.

3. Contusión cerebral: hay una pérdida irreversible de neuronas, casi siem-pre se acompaña de pérdida de conciencia.

Hay que hacer una valoración inicial, observando la situación neurológicacon la escala de Glasgow, y buscando signos de focalidad neurológica que nospermita conocer lo antes posible la localización de la lesión.

4. Lesión de tallo cerebral: cuando se lesiona esta estructura al chocar con-tra el borde libre de la tienda. Dependiendo del nivel de lesión:

• Decorticación• Descerebración

G) Hematoma subdural

Clasificación:

1. Hematoma subdural agudo: es prácticamente lo mismo que la contusióncerebral, aunque conlleva la existencia de una colección de sangre en el espa-cio subdural.

2. Hematoma subdural crónico: lesión típica de edad avanzada o con atrofiacerebral. Pequeños traumatismos pueden causar la rotura de venas puente, ylentamente producir un hematoma que progresivamente comprima el cerebro.


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La clínica es de deterioro psicomotor y una focalidad dependiendo de lazona. El tratamiento puede tener dos vertientes:

• Médico: corticoides, hiperhidratación• Quirúrgico: drenaje.

H) Complicaciones tardías de los traumatismos craneales

• Sindrome posttraumático• Hematoma subdural crónico• Fístulas de LCR• Hodrocefalia arreabsortiva• Epilepsia postraumática

Trauma Score modificado para triage:

Frecuencia respiratoria:

10-14 425-35 3>35 2<10 1APNEA 0

Tensión arterial:

>90 470-89 350-69 2<50 1SIN PULSO 0

GCS:

10-15 511-13 4 8-10 3 5-7 2 3-4 1

Si es menor de 12 considerar gravedad.


4.5. El niño politraumatizado

"Si una ENFERMEDAD estuviera matando a nuestros hijos en la proporción quelo están haciendo los accidentes, la gente estaría indignada demandando que detu-viéramos al ASESINO".

C.Everett Koop, PED. CLIN. N.A.40(6): 1359-1368,1993.

• Es la principal causa de muerte en PEDIATRÍA, (1-15 años). • El Trauma multisistémico es responsable del 50% de las muertes en la edadpediátrica y 15% en el adulto. • Por cada niño muerto en accidentes, quedan 4 permanentemente lesionados ylimitados. • El número de AVPP (años de vida perdidos) por accidentes es 3 veces más quelos tumores malignos, 4 veces más que las enf. del corazón, 3,5 veces más que lacirrosis hepática y aprox. 5 veces más que enf.cerebrovasc. ,IRA- neum., y ciertasenf. infecc. INE 1993-1994. • El trauma abdominal está en el 20-30% de los pacientes con trauma grave. Eltrauma abdominal es la segunda causa de muerte por accidentes después del TECen el paciente pediátrico.

4.5.1. Características anatómicas propias del paciente pediátrico

• La energía la recibe el niño en una superficie corporal menor, por lo que a igualenergía es mayor la intensidad en el niño. • Las vísceras sólidas son de mayor tamaño proporcional y están en mayor prox-imidad por estar en una cavidad más pequeña, lo que permite lesiones múltiples. • Musculatura con menor desarrollo y huesos no completamente calcificados,permiten una gran deformación sin mayor absorción de energía, la que setrasmite a los órganos internos, sin evidencia de lesión exterior. • Menor contenido de grasa y tejido conectivo, lo que disminuye la absorción deenergía, aumentando el impacto interior. • La mayor superficie con relación al volumen corporal hace a los niños espe-cialmente RN-Lactantes más susceptibles a hipotermia, aspecto importante aconsiderar en el paciente con trauma.

La Energía no se crea ni destruye solo cambia de forma. Es importante laanamnesis, ya que si hubo una gran energía involucrada y no hay lesiones evi-dentes, esa energía debió transformarse en algún nivel y puede haber una lesiónoculta.

En España los tipos de accidentes más frecuentes en la infancia son:

1º. Caída o precipitación. 2º. Accidentes de tráfico.


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3º. Quemados. 4º. Intoxicados. 5º. Ahogados.

4.5.2. Manejo de la vía aérea

Los niños hasta los 6 meses de edad son respiradores nasales obligados, porlo que la obstrucción nasal en esta edad, causa un serio problema.

A) Anatomía:

Algunas diferencias anatómicas en el paciente pediátrico pueden causarproblemas en el manejo de la vía aérea.

Cavidad oral y estructuras próximas: la boca es pequeña en relación con eltamaño de la lengua, que es proporcionalmente más grande.

La laringe del niño se situa en una posición más cefálica que la del adulto.Las cuerdas vocales del recién nacido solamente contienen cartílago en un 50%,por lo que son muy distensibles.

La tráquea es corta, lo que ocasiona intubaciones bronquiales accidentales.

B) Manejo:

En el niño que respira la permeabilidad de la vía aérea se obtiene por trac-ción de la mandíbula hacia delante. Tras la limpieza de las secrecciones de laboca, se administra oxígeno.

En el paciente inconsciente habrá que utilizar métodos mecánicos paragarantizar la permeabilidad.

1. La colocación de cánulas orofaríngeas (Guedel) no es aconsejable, por elriesgo de traumas en dientes y paladar. Se introducen directamente en laposición en que van a quedar, no realizandose el giro de 180º que se hace enel adulto.

2. Los tubos endotraqueales usados en los niños no llevan neumobalon paraevitar daño en la región subglótica (hasta los 10 años, tubos nº 6-6,5).

3. Para calcular el tamaño del tubo que hay que poner se puede usar lasiguiente fórmula: Nº tubo = 16 + edad en años / 4.

En general el prematuro va a requerir un tubo del 2,5 y el recién nacidogeneralmente un 3,5. La posición de la cabeza del niño al intubar debe ser enposición neutra, pensando siempre en la posibilidad de lesión cervical.


4. La cricotiroidotomía raramente está indicada en los niños, por problemasde estenosis.

4.5.3. Shock

En el niño con traumatismo, el shock se reconoce por la presencia de taquicar-dia, frialdad de miembros y tensión sistólica menor de 70 mm. Hg. Convienerecordar las constantes para las diferentes edades:

FC TAS FR

Lactantes 160 80 40Preescolar 140 90 30Adolescente 120 100 20

La TAS debe ser 80 más 2 veces la edad en años. La TA Diastólica, debe ser2/3 de la sistólica. Estos valores solo son aplicables a los niños que no lloran.

El volumen de orina normal en los lactantes es de 1-2 ml/Kg./h. Y en los ado-lescentes de 0,5 ml./kg./h.

En lo referente a la reposición de fluídos, la regla para calcular las pérdidassanguíneas es la misma que en el adulto. La reposición de cristaloides se hace conla regla de "3 x 1", es decir 3 partes por cada parte de sangre perdida. En generalse debe hacer una reposición de 20 ml./Kg. de peso durante 10 minutos y valoran-do a continuación la respuesta a la misma.

En los niños el volumen sanguíneo es de aproximadamente el 8-9% del pesocorporal. La infusión de sangre debe ser lo suficientemente rápida como para man-tener y restablecer las constantes vitales. Si la infusión de sangre va a ser muy ráp-ida debe calentarse previamente, para evitar la hipotermia.

Las vías venosa utilizadas en los niños, deben ser las de extremidades a serposible, en brazos o piernas. En casos urgentes es muy util en los niños la víaintraósea, pinchando con una agujas especiales a nivel del extremo superior de latibia.

Vamos a ir viendo a continuación algunas peculiaridades de los dife-rentes traumatismo en los niños, comparando con lo visto para losadultos:

4.5.4. Tórax

En los adultos se ven con frecuencia lesiones penetrantes y directas sobre eltórax, siendo raras en los niños. El trauma torácico directo es más frecuente y


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requiere una corrección inmediata para establecer una ventilación adecuada. Lapared torácica del niño es muy deformable y permite la transferencia de energía alas estructuras intratorácicas, con frecuencia sin evidencia de daño en la paredexterna.

Los problemas específicos causados por el traumatismo torácico en el niño noson diferentes de los encontrados en el adulto y como en este pueden ser tratadossin toracotomía.

Los neumotórax a tensión y hemoneumotórax no son bien tolerados por losniños debido a la movilidad de las estructuras del mediastino.

La pared elástica torácica aumenta la frecuencia de las contusiones pul-monares y hemorragias intrapulmonares, a menudo sin fracturas costales aso-ciadas.

Las lesiones bronquiales y diafragmáticas no son raras, por el contrario lasvasculares son muy infrecuentes.

El diagnóstico y las medidas terapeúticas en el niño son las mismas que en eladulto. El traumatismo aislado de tórax es raro y generalmente aparece asociado aotros traumas.

4.5.5. Abdomen

Como ocurre con el tórax, la mayoría de traumatismos abdominales en el niñoson cerrados. El examen que debemos hacer no varía con la edad del paciente.Debemos tener en cuenta que en un niño consciente el temor hace que la explo-ración sea dificultosa.

Debemos iniciar la exploración con suavidad, evitando la palpación profundaen el lugar doloroso.

Cuando los niños lloran, tragan gran cantidad de aire que pasa al estómago,distendiendolo. A veces es necesario colocar una sonda nasogástrica para descom-primir el estómago.

En los niños se intenta manejar el trauma abdominal sin recurrir a la cirugía,en los traumatismos cerrados. Los traumatismos de higado y bazo, a menudo setratan conservadoramente.

4.5.6. Extremidades

Las prioridades a este nivel son las mismas que en los adultos excepto en lasfracturas que afectan a las zonas de crecimiento, por las consecuencias que puedentener.


El diagnóstico de fracturas a nicel de los cartílagos de crecimiento es díficilpor lo que se requieren estudios radiológicos comparativos.

Las pérdidas sanguíneas por fracturas de huesos largos y pelvis, son propor-cionalmente mayores en los niños que en los adultos.

- Fracturas en tallo verde: son frecuentes en los niños. El hueso no llega aromperse en ambas corticales como es lo corriente.

- Fracturas en bucle: típicas de los lactantes. Existe deformidad del hueso, sin lle-gar a fracturarse.

4.5.7. Trauma de craneo

Es más frecuente en los niños que en los adultos. Su manejo es similar al delos adultos. Generalmente se producen lesiones difusas.

Los niños tienen una mejor tolerancia a estas lesiones que los adultos. En losniños debido a la mayor relación cabeza/cuerpo pueden presentar shock hipo-volémico que es raro en el traumatismo craneoencefálico puro de los adultos.

En niños pequeños para la valoración del nivel de conciencia se utiliza laescala de coma de Glasgow modificada. El llanto se interpreta como mejorrespuesta verbal.

Mejor respuesta verbal Puntuación

Palabras apropiadas, sonrisas, fija mirada y sigue objetos 5Llanto, pero consolable 4Persistentemente irritable 3Agitado 2Sin respuesta 1

4.5.8. Niño maltratado

Se incluye en esta definición a todo niño con lesiones traumáticas causadaspor los padres u otras personas que los tienen a su cargo. Muchas veces tienen his-torias de agresiones múltiples. Debemos sospechar malos tratos si:

1. Desproporción entre la historis lesional y los hallazgos traumáticos.2. Retraso en acudir a un centro hospitalario3. Antecedentes de otros traumas, tratados en otros centros.4. Si los familiares no responden convincentemente o se niegan a prestar al niñolos cuidados aconsejables.


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Los siguientes hallazgos hacen necesario investigar el caso:

1. Lesiones periorales2. Fracturas de huesos largos, en menores de 3 años.3. Evidencia de lesiones antiguas, por cicatrices o callos de fracturas.4. Lesiones atípicas, quemaduras de cigarros, marcas de cuerdas, hematomas,mordeduras, etc.5. Traumas genitales o anales.6. Quemaduras de 2º y 3º grado, en zonas atípicas.7. Intoxicaciones.

La prioridad en estos casos es en primer lugar la reanimación del paciente yuna vez lograda, ponerlo en conocimiento de las autoridades competentes paraabrir las investigaciones necesarias.

4.6. Traumatismo en la mujer embarazada

4.6.1. Introducción

El trauma es la principal causa de muerte en el embarazo en los países indus-trializados, aunque en nuestro medio tiene escasa incidencia.

Durante el embarazo, se producen cambios fisiológicos y en las relacionesanatómicas de la mayoría de los órganos. Estos cambios pueden hacer confusa laevolución y el tratamiento, asi como la interpretación de signos y síntomas al aten-der a una mujer embarazada que haya sufrido un traumatismo.

Las prioridades de la embarazada son las mismas que en la paciente noembarazada, aunque la resucitación y mantenimiento tienen que ser modificadospara acomodarse a esos cambios de estado.

Debemos recordar que en realidad estamos atendiendo a 2 personas. Muchasveces será necesaria la consulta a un ginecólogo. Las pruebas radiológicas debenhacerse si verdaderamente estan indicadas.

4.6.2. Cambios anatómicos en el embarazo

A nivel hemodinámico se producen una serie de cambios que convieneconocer.

A partir de la 10ª semana el Gasto Cardiaco está aumentado en 1-1,5 l.,estando muy influenciado por la posición. En decúbito supino, la compresión de lavena cava inferior, lo puede reducir en un 30-40 %.

La frecuencia cardíaca está aumentada durante el embarazo. En el tercertrimestre alcanza 15-20 latidos más que en condiciones normales.


A partir del 2º trimestre se produce una caída de TAS y TAD de 5-15 mm. deHg. A término la TA vuelve a valores normales. Algunas embarazadas al colocarseen decúbito supino presentan episodios de hipotensión que se recuperan al adoptarla posición de decúbito lateral.

Al llegar la semana 34, el volumen sanguíneo alcanza un incremento del 40-50%, pero por el contrario existe un menor incremento del número de hematies.Esto hace que la embarazada tolere pérdidas importantes en un traumatismo, sinmanifestar signos de hipovolemia, pero no ocurriendo lo mismo con el feto, quepuede estar sufriendo.

Los leucocitos suelen aumentar durante el embarazo, hasta 20.000, presentan-do tambien aletraciones en la coagulación sanguínea.

A nivel respiratorio: la frecuencia respiratoria no se altera durante el embara-zo.La placa de tórax suele mostrar aumento de las marcas vasculares.

El vacíado gástrico se encuentra enlentecido, por lo que se debe suponer queel estómago está lleno. El tubo digestivo se encuentra desplazado hacia arribapor el útero. El higado y el bazo tambien se encuentran desplazados de su posiciónhabitual.

El filtrado glomerular y el flujo renal se encuentran aumentados. Es fre-cuente el aumento de glucosa en sangre.

Hacia la semana 12 el útero alcanza el pubis, el ombligo en la semana 20 y laarcada costal en la 36. Este gran tamaño y vascularización hacen que esta víscerasea muy sensible a los traumatismos, entre los que se incluyen roturas uterinas,desprendimientos de placenta, roturas de saco amniótico, etc.

4.6.3. Diagnóstico y manejo

La paciente embarazada debe ser trasladada y explorada en decúbito lateralizquierdo para evitar la compresión de la vena cava inferior. Si es necesario man-tenerla en decúbito supino, se puede intentar elevar la cadera dercha con una almo-hada o mantener desplazado el útero hacia la izquierda.

En la paciente embarazada se debe seguir la norma ABC para valoraciónigual que en las demás personas.

Debido al aumento de volumen sanguíneo, la embarazada puede perder hastaun 35% de su volumen hasta que empiezan a aparecer signos de hipovolemia, porlo que el feto se puede encontrar en una grave situación mientras la madre estáestable.

La valoración secundaria, debe incluir posición y tono del útero, latidosfetales y movimiento. Se debe valorar la presencia de contracciones uterinas y elsangrado vaginal como indicativos del comienzo del parto.


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La paciente siempre debe ser colocada en decúbito lateral izquierdo.

Las posibilidades lesionales de una embarazada son las mismas que en elresto de personas, añadiendo la rotura uterina. El útero se encuentra protegido porlos huesos de la pelvis durante el primer trimestre, pero pierde esa proteccióndurante el resto del embarazo. La rotura uterina puede presentar una sintoma-tología variada, desde mínimos síntomas a un shock hipovolémico. La rotura ute-rina requiere exploración quirúrgica.

La prioridad inicial se dirige a la resucitación materna, ya que la vida fetales totalmente dependiente de la madre. Una vez estabilizada la madre, la monitori-zación se debe dirigir al feto. Es obligada la consulta obtétrica para un tratamien-to definitivo.

En caso de PCR , está siempre indicada la RCP, incluso cuando se sospechela muerte materna, dado que puede salvar al feto. En caso de viabilidad (últimotrimestre), antes de 4 minutos debe realizarse cesárea y continuar con RCP.



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Víctima libre de obstaculos y accesible

Víctima atrapada pero accesible

Víctima atrapada e inaccesible

Valoración inicial “ in situ”

Mala situación clínicaPaciente inestable

Buena situación clínicaPaciente estable

1º) Reanimar - estabilizar2º) Inmovilizar3º) Carga en el medio de evacuación

1º) Inmovilizar2º) Carga en el medio de evacuación

1

2

1º) Reanimar - estabilizar2º) Desencarcelar (simultaneamente

al 1 y 2)3º) Inmovilizar4º) Carga en el medio de evacuación

1º) Desencarcelar2º) Inmovilizar3º) Carga en el medio de evacuación

Coordinación entreS.Sanitarios y S. Rescate

3

1º) Reanimar - estabilizarEstablecimiento de prioridades anatomicas en la liberacion1. Cabeza: Asegurar vía aerea y ventilación2. Zona corporal sangrante: hemostasia3. Extremidades: acceso(s) venoso(s)

2º) Desencarcelar (simultaneamente 1 y 2)3º) Inmovilizar4º) Carga en el medio de evacuación

Valoración inicial “ in situ”

Mala situación clínicaPaciente inestable

Buena situación clínicaPaciente estable

Coordinación entre S.Sanitarios y S. Rescate

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