Enfoques de Riesgo – mediciones epidemiológicas

• Docente: Carlos Andrés Carmona Patiño• Bact, Esp Epidemiologia, Esp Gerencia de la calidad

y Auditor en Salud, MS Salud Publica

Epidemiología

La técnica epidemiológica fundamentalmente lleva a la recolección de información para la medición y el análisis de la distribución de los eventos relacionados con el proceso salud enfermedad en los grupos sociales y la aplicación de este conocimiento a la prevención, al control de los daños y a la promoción de la salud.

Medidas de frecuencia en epidemiología

Estandarización de conceptos básicos

Variable DependienteVariable IndependienteProporciónRazónTasaIncidenciaPrevalencia

Medidas de frecuencia en epidemiología

baaProporción

baRazón

Base*año ba

aTasa

GESTIÓN DE RIESGO

Conjunto de conceptos y técnicas epidemiológicas dirigidas a caracterizar y controlar problemas prioritarios de salud, focalizando

las intervenciones más efectivas en los grupos de mayor riesgo

La clave es reducir los problemas prioritarios, controlando los factores de riesgo prioritarios en los grupos más susceptibles

GESTIÓN DE RIESGOPrincipios fundamentales

Un problema de salud es cualquier evento valorado desfavorablemente por sus efectos sobre el bienestar.

Los problemas se distribuyen de manera desigual en la población

Los problemas de salud no son determinísticos

Los problemas no tienen la misma importancia. Pueden valorarse y diferenciarse en función de su frecuencia, su gravedad y/o su vulnerabilidad.

Los problemas de salud son multicausales

Las causas de los problemas que afectan la salud no son igualmente importantes.

Los problemas pueden evitarse atacando las causas que más influyen en la aparición del daño

Las personas no son iguales en lo que se refiere a sus riesgos para la salud.

La mayor susceptibilidad de algunos grupos refleja su exposición desigual a factores de riesgo

Se debe tomar partido por las personas con mayor riesgo

Los problemas

Las causasLas personas

La clave es reducir los problemas prioritarios, controlando los factores de riesgo prioritarios en los grupos más susceptibles

AB

C DE

AB

D GH

C FD I

CARLOS

A

JUAN MARIA

D Habito de fumar

B PobrezaC BCG

E DesnutriciónA Bacilo de Koch

F VIH

G, H, I otros factores

Tratando de evitar las muertes por tuberculosis

¿Qué hacer? Este es el problema del Enfoque de riesgo

Componentes del enfoque de riesgo

1. Valoración del daño2. Análisis del riesgo3. Análisis de susceptibilidad4. Análisis de efectividad5. Análisis de eficiencia

Problemas Factoresde riesgo

IntervencionesGrupospoblacionales

Medida numérica de la posibilidad de ocurrencia de un evento no determinístico (sujeto a múltiples causas)

Concepción clásica

Concepcion frecuentista o empírica

Concepción expectativista

Su valor es un decimal que oscila entre la imposibilidad (P =0) y la certeza (P =1)

PROBABILIDAD

PROBABILIDAD

Concepción clásica

La probabilidad p de que suceda un evento e de un total de n casos posibles igualmente probables es igual a la razón entre el número de ocurrencias e de dicho evento (casos favorables) y el número total de casos posibles n.

Número de eventos favorablesP =Número de eventos posibles

Ej: Probabilidad de sacar alguno de los cuatro ases de una baraja

e n

=

Pierre-Simon Laplace (Beaumont-en-Auge, 1749

París,1827)

4P =52

0,0769

PROBABILIDAD

Concepción frecuentista o empírica

Número de eventos observadosP(obs) = f (obs) = Número de eventos posibles

Ej: Probabilidad de morir asesinado en la ciudad durante 2011:

P = 1685 homicidios2 068 386 habitantes

0.00081

Cuando un evento se repite muchas veces, la frecuencia relativa de la ocurrencia del evento es una medida de su probabilidad (P) de ocurrencia (probabilidad observada).

PROBABILIDADES

Las predicciones probabilísticas no siempre se cumplen

La diferencia entre lo esperado y lo observado permite formular hipótesis de causalidad

20122011

Tasa

por

10

000

5.0

10.0

Esperado

Observado

ESTUDIOS DE RIESGO Organización de la información

Expuestos

No expuestos

ExpuestosEnfermos

ExpuestosSanos

No expuestosEnfermos

No expuestosSanos

Población

a

b

c

d

ExpuestosEnfermos

ExpuestosSanosNo expuestosEnfermosNo expuestosSanos

n = Población de referencia

t = Período de referencia

a bc d

ENFERMOS NOENFERMOS

NOEXPUESTOS

EXPUESTOS

ESTUDIOS DE RIESGO Organización de la información

RIESGO ABSOLUTO (RA)

Medición de la probabilidad con la que aparece el daño durante el período

Se mide como Proporción de Incidencia (PI)

PI = Proporción de incidencia en el grupo de referencia

PIne= Proporción de incidencia entre los NO expuestos

Pie = Proporción de incidencia entre los expuestos

Pieinfarto

PI

0.0000

0.0020

0.0040

0.0060

0.0051

Ej: PI=76 infartos nuevos

14950 varones

= 0.0051

PI =Número de casos nuevos

Población de referencia

Intervalo de Confianza (IC) de una Proporción (P)

IC 95% = P Z (1 - /2)√P (1 – P)N

Z 95% = 1.96

Z 90% = 1.64

Z 99% = 2.57N = Tamaño muestral

Medidas de Asociación e Impacto

Medidas que expresan la fuerza de la asociación entre variables.

Se entiende por asociación a la dependencia estadística entre dos sucesos, o variables.

Diferencias relativas asociaciónCuando se trata de valorar asociaciones

causales Diferencias absolutas impacto

Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de salud pública (objetivo: reducción absoluta del riesgo)

• Medidas de asociación• Riesgo relativo• Odds ratio• Razón de prevalencias

• Medidas de impacto• Riesgo atribuible (o diferencia de riesgo) ER• Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en

expuestos) RAF• Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible

población) RAP• Proporción de RA poblacional

RIESGO RELATIVO (RR)

El RR mide qué tanto riesgo tienen los expuestos comparados con los no expuestos

RR =PIe

PIne

El RR mide la fuerza de asociación entre el factor y el daño

RR =0.00510.0011

= 4.6 PineNo- hipertensos

PI

Piehipertensos

Diferencia

0.0000

0.0020

0.0040

0.0060

0.0051

0.0011

La incidencia es mayor en los expuestosRR > 1

La condición de exposición es un Factor de Riesgo

PI

PIe PIne

Diferencia

Interpretación del riesgo relativo RR

La incidencia es igual en expuestos y no expuestosRR = 1

No hay evidencia de asociación

PI

PIe PIne

Diferencia?

La incidencia es menor en los expuestosRR < 1

La condición de exposición es un Factor Protector

PI

PIe PIne

Diferencia

Establecer su Precisión y se debe o nó al azar (Calcular el Intervalo de Confianza del RR)

Controlar los posibles sesgos de confusión mediante Estratificación (Análisis del RR por estratos)

Valorar la magnitud y direccionalidad del RR

No basta con medir el RR…. Un buen análisis implica:

Interpretación del riesgo relativo RR

Interpretación de riesgo relativo (RR)• Significación estadística

Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05)

01

Valor nulo

2

LI RR LS0,6 1,8 2,9

Interpretación de riesgo relativo (RR)• Significación estadística

Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1, con una confianza del 95% (α=0,05)

01

Valor nulo

2

LI RR LS1,1 1,6 3,2

Riesgo relativo (RR)

Otras denominaciones:•Razón de riesgos•Razón de densidades de incidencias•Razón de tasas (de incidencia)

•Relative Risk•Risk Ratio•Density Incidence Ratio

Es la medida de asociación propia de los estudios de cohortes

ODDS RATIO (OR)

El OR mide qué tanta Probabilidad de Enfermar, ODDS tienen los expuestos comparados con los no expuestos

OR =Odds enf|exp

El OR mide la fuerza de asociación entre el factor y el daño (Razón de productos cruzados)

OR =0.00510.0011

= 4.6

Odds enf|nexp

Casos Controles

Sí a b Exposición

No c d

Odds enfermedad expuestos = a / b

Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c

Odds ratio o razón de odds

• Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia

• Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles

• También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposición

Ejemplo de interpretación de la OR: Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Casos Controles

Sí 26 53 Uso de salicilatos

No 1 87

Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mas que la de las personas que no los toman

Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles

OR = Odds enf exp / Odds enf no exp = (26/53) / (1/87) = 42,7 = 26x87/1x53 = 42,7

Odds ratio (OR)

Otras denominaciones:•Razón de odds (razón de ods)•Razón de ventajas, de posibilidades•Razón de momios

•Odds ratio

Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y controles,

aunque se puede calcular en estudios de cohortes y de prevalencia

RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)

• Se puede utilizar como medida de asociación en estudios transversales

RP =P enf|exp

• La RP Indica cuántas veces es mayor la prevalencia en los individuos expuestos con respecto los no expuestos.

RP =0.00510.0011

= 4.6

P enf|nexp

Casos Controles

Sí a b Exposición

No c d

Prevalencia enfermedad expuestos = a / a+b

Prevalencia enfermedad no expuestos = c / c+d

Razón de prevalencias (RP)

Otras denominaciones:•Prevalence rate ratio o prevalence ratio

• Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición

• Poco utilizada en la práctica….Estudios de brote.

• Indica asociación, pero no necesariamente causalidad

Interpretación de la razón de prevalencias (RP)

01

∞

Valor nulo

Asociación positivaAsociación negativa

RP=1

RP>1RP<1

Medidas de impacto

Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)

Fracción etiológica (fracción atribuible)

% RIESGO ATRIBUIBLE AL FACTOR (RAF)

Es la proporción en que se reduciría entre los expuestos la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposición

PROPORCION DE EXPUESTOS QUE ENFERMAN POR EL FACTOR Y NO POR OTRA CAUSA

NO EXPUESTOS

EXPUESTOS

Mide la influencia del factor frente a otrosPor eso tiene utilidad pronostica.- El 78% de los expuestos adquiere la enfermedad.

RAF = 0.0051- 0.0011 = 0.0040

%RAF = RAF

PIeX 100

PI

PIe PIne

Diferencia

0.0000

0.0020

0.0040

0.0060

RAF = PIe - PIne

%RAF = 0.0040

0.0051= 78.4%

% RIESGO ATRIBUIBLE A LA POBLACION (RAP)

TODA LA POBLACION

Mide el efecto del factor en toda la población analizadaPor eso tiene utilidad para medir IMPACTO, Si eliminamos el riesgo evitamos el 63.3% de la enfermedad en la población

RAP = 0.0030 - 0.0011 = 0.0019

Proporción de la población de referencia, que presenta el daño asociado con el factor

PI

PIe PIne0.0000

0.0020

0.0040

0.0060

PI

%RAP = RAP

PIX 100

RAP = PI - PIne

%RAP = 0.0019

0.0030= 63.3%

Es la proporción en que se reduciría en LA POBLACIÓN la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposición

Muerte ROTAVIRUSSi No

No vacunación Si 238 1198 1436

No 307 6688 6995

545 7886 8431

PI =PIE=

PINE =

RR=

%RAF=%RAP=

Muerte prematuraSi No

OBESIDAD Si 205 1775 1980

No 340 6111 6451

545 7886 8431

PI =

PIE=

PINE =

RR=

%RAF=%RAP=

RIESGO DE MUERTE INFANTILEjemplo para Interpretar

Muerte ROTAVIRUSSi No

No inmunización Si 238 1198 1436

No 307 6688 6995

545 7886 8431

PI = 0,064PIE= 0,166

PINE = 0,044

RR= 3,776

%RAF= 73,49%RAP= 31,25

Muerte PREMATURA

Si No

OBESIDAD Si 205 1775 1980

No 340 6111 6451

545 7886 8431

PI = 0,064

PIE= 0,104

PINE = 0,053

RR= 1,964

%RAF= 49,03%RAP= 17,18

RIESGO DE MUERTE CANINAEjemplo para Interpretar

Componentes del enfoque de riesgo

1. Valoración del daño2. Análisis del riesgo3. Análisis de susceptibilidad4. Análisis de efectividad5. Análisis de eficiencia

Problemas Factoresde riesgo

IntervencionesGrupospoblacionales

Con todas estas posibilidades de MEDICIÓN

en Epidemiología…..Concluyamos el Enfoque

El enfoque de riesgo comprende los siguientes análisis

Procedimientos Objetivo Análisis

Valoración del daño

Caracterizar el comportamiento del daño en el grupo

Priorizar algunos daños

Incidencia Riesgo absoluto RAPrevalenciaTendenciaDuraciónGravedadDistribución

Valoración del riesgo (de daño)

Establecer la estructura causal del dañoPriorizar algunos factores

Odds Ratio ORRiesgo relativo RRRazón de Prevalencias RP

Análisis de susceptibilidad

Identificar y caracterizar las poblaciones en mayor peligro de daño Priorizar grupos

Diferencia absoluta de Riesgo DAR% Exceso de Riesgo %ERRiesgo atribuible al factor RAF- %RAFRiesgo atribuible a la población RAP- %RAP

1. Puso en evidencia la multicausalidad2. Introdujo el enfoque de “población”3. Facilitó la medición

Importancia del Enfoque de riesgo

1. Los riesgos poblacionales no predicen desenlaces individuales

2. No todos los sujetos de mayor riesgo enferman

3. La mayoría de los casos de enfermedad en la población, no vienen de los grupos de mayor riesgo, sino del resto de la población.

Limitaciones