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Asociaciones Público Privadas en Salud en América Latina

Balance y Perspectivas

individual expertise… collective excellence

Índice de la Presentación

1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias 4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa



1. El Modelo2. El sector salud3. Las experiencias4. Balance y perspectivas5. Guía Operativa


El Modelo.

• A partir de 1992, en el Reino Unido se comenzaron a desarrollar esquemas conocidos como Asociación Pública Privada (PPP) e Iniciativa de Financiamiento Privado (PFI).

• En los proyectos PFI, el sector público firma un contrato a largo plazo para la prestación de un servicio proporcionado por el sector privado, quien diseña, financia, construye y opera los activos con los que presta dicho servicio.

• Actualmente, en el Reino Unido existen más de 1000 contratos del tipo PFI con un valor total superior a los 90,000 millones de dólares.

• Existen alrededor de 25 países que están llevando a cabo proyectos de inversión de este tipo; los principales proyectos se localizan en Europa, Sudáfrica, Australia, Canadá y mas recientemente, en Latinoamérica.


El Modelo

• Los Contratos PPP (Public Private Partnership/UK) o PPS (Proyectos para prestación de servicios/Mex.)

– Pretenden asegurar al sector público la disponibilidaddel activo físico a través de su provisión y gestión por parte de un Inversionista Proveedor

– Se proveen servicios que involucran activos físicos y no activos físicos mas servicios


El Modelo

• El sector público propone un input (problema a resolver, necesidad a satisfacer), remite a un marco regulatorio, establece criterios de calidad, impone el resguardo contractualy determina los criterios de evaluación del output así inducido y que es provisto por el licitante.

• El inversionista Proveedor diseña, construye y opera el inmueble, proveyendo servicios según estándares prefijados durante un período de 25 – 30 años y recibiendo una contraprestación dineraria por ello


Un proyecto realizado a través del esquema PPS, implica diferencias sustanciales con respecto a su desarrollo bajo el esquema tradicional de Inversión presupuestaria:

Diferencias con el Esquema Tradicional

Concepto Tradicional PPS

Tipo de Contratación Obra Pública ServiciosVigencia Anual o Bianual Largo plazo (25 años)

Alcance Desarrollo de Infraestructura

Diseño, financiamiento, construcción, equipamiento, mantenimiento y operación del inmueble que se prestará en disponibilidad, así como diversos servicios adicionales.

Concepto de Gasto Inversión Corriente

Propiedad de Infraestructura Pública Pública concesionada o Privada con cesión a fin de

contrato

Pagos Estimaciones de Obra Tarifa Unitaria de Servicios

Parámetros Especificaciones y Normas Definición de servicios y transferencia de riesgos


MODELO PPS

CONSTRUCCION

DISENO LICITACION CONTRATO CONSTRUCCION MANTENIMIENTO

CALIDAD

MODELO TRADICIONAL

DISENO LICITACION CONTRATO CONSTRUCCION SOBRECOSTO MANTENIMIENTO

CALIDAD

Estructura de pagos bajo esquemas tradicionales

1 2 3 4 5 6 30OperaciónConstrucción

Estructura de pagos bajo esquemas PPS

1 2 3 4 5 6 30OperaciónConstrucción

$X

Hipótesis


El Modelo

• Ventajas esperadas:

Desarrollo de infraestructura sin endeudamiento

Ampliación de la cobertura de servicios

Mayor eficiencia en el uso de los recursos públicos (“valuefor money”)

Vehículo para mejorar la calidad del servicio público

Mejora en el diseño y en la gestión de las instalaciones

Mejora de la relación calidad-precio de la infraestructura y de los servicios auxiliares

Transferencia al sector privado los riesgos para los que está mejor preparado

Instalaciones con la calidad esperada, en el plazo programado y con el costo presupuestado


El Modelo

Particularmente en el Sector Salud:

El sector público seguirá ejerciendo la rectoría del servicio

El sector público delega en el Sector Privado, la gestión de las instalaciones, exigiéndole un alto nivel de calidad y evaluando estrictamente su buen desempeño

En la mayoría de los casos, el sector público continúa a cargo de la prestación de servicios asistenciales a través de recursos profesionales y técnicos propios

Los servicios de salud por ende:

Seguirán siendo públicos

Financiados por el sector público

A través de recursos públicos y

Bajo la responsabilidad del Estado


El Modelo

• La provisión de servicios no es necesariamente una atribución del sector público, pero …. Es altamente recomendable que esta permanezca a su cargo a menos que se cuente con

> Población nominada, sistematizada e informatizada> Altas garantías de calidad, equidad y acceso> Capacidad de fiscalización incluyendo agenda y

producción> Adecuados incentivos> Consenso social


El Modelo

Funciones esenciales de la Salud Pública

• FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud• FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños

en salud pública• FESP 3 Promoción de la salud• FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud• FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación

y gestión en materia de salud pública• FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación

y fiscalización en materia de salud pública• FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud

necesarios• FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública• FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud

individuales y colectivos• FESP 10 Investigación en salud pública• FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud


El Modelo

VPN del PPP

Riesgos retenidos Riesgos retenidos

Costo Base Costo Base

PDR PPS

Riesgos Transferidos

Ahorro derivado del PPS


DemandaNormatividad

Diseño

Financiamiento

Construcción

Tecnológico

Desempeño

Operativo

Valor residual

Estimación de la demanda por el servicio.

Cambios en la legislación que aumenten el costo del servicio.

Que la solución elegida cubra los requerimientos del servicio contratado.

Retrasos en la construcción, costos subestimados, (etc.)

No cumplir con el desempeño acordado en el contrato.

Cambios tecnológicos de costosas inversiones.

Costos operativos más altos que los estimados.

Cambios en el valor de los activos al final de los contratos.

Cambios en el costo del financiamiento.

AnAnáálisis del Riesgolisis del Riesgo


El Modelo

El registro de riesgos es una base de datos en donde se almacenan las características específicas de cada riesgo y en el que se considera . . .

Clasificación del riesgo (diseño, construcción, desempeño).Descripción del riesgo.

Asignación (Sector Público, Inversionista Proveedor, Compartido) y la referenciación a la clausula que aplique dentro del contrato de

servicios de largo plazo.Período durante el cual el riesgo es latente.

Valor estimado por año (basado en tres posibles escenarios y sus respectivas probabilidades).

Soporte o explicación al valor asignado.Responsable de evaluar el riesgo.Estrategias para mitigar el riesgo.


Transferir los riesgos a la parte que mejor los administre.

Se transfieren los riesgos a la parte que esté mejor preparada para aceptarlos o que les asigne el precio más bajo.

Teoría Práctica


El Modelo

Existen tres variables claves para cada uno de los riesgos identificados

• Variable determinante del costo.• Impacto por año

– El valor asignado a cada uno de los tres escenarios potenciales:optimista, neutral y pesimista.

– Este valor se captura como un porcentaje de la variable determinante del costo y deberá reflejar el impacto por año durante los años que exista el riesgo.

• Probabilidad por año– La probabilidad de que ocurra cada uno de los escenarios en cada uno de

los años de exposición al riesgo (la probabilidad total de los tres escenarios debe ser igual a 100%)


El Modelo

El valor estimado de cada riesgo en cada uno de los años se calcula

1. Multiplicando la variable determinante del costo, por el impacto por año asignado a cada escenario.

2. Multiplicando el valor de cada escenario por laprobabilidad de ocurrencia de dicho escenario.

3. Sumando el resultado de los tres escenarios (optimista, neutral y pesimista).

4. Calculando el valor presente de los valores anuales durante el periodo de exposición al riesgo tanto para el PDR como para el PPS.


El Modelo

Costos de diseño,financiamiento,construcción,equipamiento,

operación ymantenimiento

del proyecto

Costo delriesgo

transferible

Utilidad delInversionist

a

ProyectoReferencia

ProyectoPPS

Costo base

Costo delriesgo

transferible

Costo delriesgo

retenible

Costo delriesgo retenible

Flujos estimadosde pago al

inversionistaproveedor

Costo adicionalde la Entidad

Valor atribuibleal PPS

Otros servicios

Valor presenteneto del PPS


Por definición, un proyecto PFI/APP/PPP/PPS

Establece los criterios mínimos aceptables para el diseñoconstrucción, equipamiento y operación del activo físicopuesto en disponibilidad a través de:

– Las bases de licitación– El contrato de servicios de servicio de largo plazo

– Sus anexos

• Y dentro de estos, asegura el cumplimiento de los mismos a través de

– El modelo de evaluación y control– Los indicadores básicos de desempeño


• Disponibilidad de las Instalaciones

• Reposición y mantenimiento de activos principales

• Mantenimiento mecánico y eléctrico rutinario del inmueble (hard FM)

• Provisión, mantenimiento y reposición de Equipamiento médico

• Servicios Domésticos (Limpieza)

• Sistemas de información y telecomunicaciones

• Recolección de basura y manejo de desperdicios • Lavandería

• Gestión de energía y servicios públicos básicos

• Recepción

• Conserjería

Alcance del PPP


• Servicios de administración financiera y tesorería

• Equipo médico ligero (camas, mesas, etc.)

• Servicios de Administración de Correo y Mensajería

• Estacionamiento

• Transporte de Personal y Pacientes (camilleros)

• Lavandería

• Telecomunicaciones

• Mantenimiento de áreas verdes y Fumigaciones

• Vigilancia y Seguridad

• Servicios de Cafetería

•

Alcance del PPP


FALTA DE SERVICIO

CALIDAD

Categoría A10%

Categoría B30%

Categoría C50%

Categoría D100%

Alta 2%Mediana 1.5%Baja 1%

RECTIFICACION

FALLA Tiempo de Rectificación

Tiempo de Respuesta

SERVICIOS AREA OPERATIVA

SERVICIOSERVICIO

APROBADO No Cumple

Cumple

Mecanismo de Pago


Supervisón del Desempeño…

Ref Mantenimiento operacional TP Categoría

Nivel de

tolerancia

Frecuencia

Criterio de medida del desempeño

Aplicación Método de supervisión

15.1 Los equipos de diagnóstico y tratamiento médico deberán funcionar según manual de especificaciones y operaciones previstos por el fabricante, productos esperables y normas de bioseguridad requeridas

FC 3 0% M

Niveles estándares de desempeño según garantía de fabricación

Éxito/Falta

Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de procesos por parte de funcionarios públicos.Ref.: manual de especificaciones y normativa vigente

15.2 Los equipos de diagnóstico y tratamiento médico deberán contar con un manual de operaciones y procedimientos de mantenimiento adecuado y con la capacitación de los operadores

FC 3 0% Q

Rutinas de mantenimiento cumplidas sobre rutinas de mantenimiento relevadas. El tamaño de la muestra debe ser 35% de las áreas comprometidas

Éxito/Falta

Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de estructura.Referencia: manual de mantenimiento de cada equipo

15.3 El mantenimiento de equipos se realiza según especificaciones y estándares detallados en las Especificaciones de Niveles de Servicio y según garantía de fabricación

FC 3 0% Q

Número de registros aceptados por mes sobre el número total de registros realizados en el mes. Tamaño de la muestra: 35% de áreas comprometidas

Éxito/Falta

Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de estructura.Referencia: garantías de fabricación.

15.4 Los equipos de diagnóstico y tratamiento médico deberán proporcionar productos acordes a los estándares internacionales de calidad requeridos a cada área, las Especificaciones de Niveles de Servicio y las garantías de fabricación.

FC 3 0% M

Número de muestras aceptadas por mes sobre el número total de muestras tomadas en el mes. El tamaño de la muestra debe ser 50% de las áreas comprometidas

Éxito/Falta

Medido y supervisado a través de inspecciones y auditorias de procesos y resultados por funcionarios designados por la Secretaría.


• PMS = Pago Mensual por Servicios en un determinado Mes Contractual• PASn = Pago Anual por Servicios para un determinado Año Contractual• NM = Número de días en el Mes Contractual.• NA = Número de días en el Año Contractual.• SB = Pago Mensual por Servicios Básicos en el Mes Contractual• ΣD(FC) = Es la suma de deducciones en un Mes Contractual determinado en

función del número de Faltas de calidad calculadas• ΣD(FR) = Es la suma de deducciones en un Mes Contractual determinado en

función del número de Faltas de Rectificación calculadas

PMS = x + - -ΣD(FC) ΣD(FR)SBNM / NAPASn

Cálculo Pago Mensual (PMS)


El sector salud

– Cualidad del bien en cuestión– Externalidades– Asimetrías de Información– Relación de Agencia– Impacto de la innovación


El sector salud

Los Problemas Universales

– Relación Gasto - Resultados– Dispersión– Superposición – Ineficiencia– Modelo Hegemónico– Asimetrías– Recursos


El sector salud

• El Hospital como una empresa múltiple

– Asistencial– Multiservicios– Hotelera– Lavandería – Gastronómica– Administración de Servicios


El sector salud

• Las consecuencias observadas dentro del sistema

> En la productividad> En la eficiencia> En la calidad> En la equidad> En los costos medios> En la cultura


El sector salud

Las organizaciones de salud son organizaciones complejas que tienen múltiples dominios sociales y técnicos, desde un saber experto hasta el conocimiento de la persona, coexisten saberes, objetivos y metas, saber hacer técnico, competencias, racionalidad, restricción y racionamiento, en una conformación sistémica, regida por el principio de complejidad.


Particularmente en LA y particularmente en Salud

• México> HRAE del Bajío> HRAE Cd. Victoria> HRAE Ixtapaluca> HRAE Guerrero> HRAE Torreón> HRAE Chihuahua> HRAE Queretaro> HRAE Culiacán> HG Zumpango

• Chile> Hospital Maipú> Hospital de La Florida


GUANAJUATO

ZACATECAS

NAYARIT

JALISCO

COLIMA

MICHOACAN

SAN LUIS POTOSI

QUERETARO

AGUASCALIENTES r=125Km.

• Location: City of Leon, Guanajuato. San Carlos former Airport

• Available land: 7.9 Hectares• Capacity: 184 beds (40 on paediatrics,

144 for adults)• Estimated demand: 5,000,000

habitants• Medical Specialties Unit: Within the

same property. It will includes haemodialysis, short stay surgery, rehabilitation & oncology services

Hospital Regional de Alta Especialidad de Bajio


Las experiencias


Las experiencias (México. Segunda Generación)


Balance y perspectivas



De dónde venimos ?



De qué Hospital Hablamos?

• Abierto• Flexible• Conexión estrecha y bidireccional con el ámbito

extrahospitalario• Ambulatorio• Tecnología al acceso de la red• Centrado en la calidad• Centrado en el paciente



Vamos haciaAvance tecnológico

» Telemedicina» Robótica» e-medicina» Medicina biomolecular» Biotecnología

Cambio epidemiológico MBEParticipación ciudadana



• Los proyectos PPS se orientan al mediano plazo. • Para entonces, debemos tender a un Hospital casi

excluyentemente ocupado en:

> UTI – UCO - UTIN> Intervenciones Quirúrgicas Mayores (no

ambulatorias)



…El sueño se hace a mano y sin permiso, arando el porvenir con viejos bueyes. . .

S. Rodríguez



Factores Clave de Éxito• a. Diseño del modelo

– Demanda Esperable– Oferta Regional– Dimensionamiento adecuado– Referencia / Contrarreferencia– Adecuación Estructura – Metas de producción– El proyecto– Apropiada Transferencia de Riesgos– Uso de “Output Specifications”– Estándares de calidad– Programas de Suministros vinculados con consumos– Expectativas población – usuarios– Relación servicios-calidad-pago



Factores Clave de Éxito• b. El sector público

– Idoneidad– Profesionalidad– Transparencia– Autoridad cierta– Capacidad de decisión– Control de la oferta– Capacidad de sanción fundamentada– Provisión adecuada– Modelo contractual e incentivos a profesionales– Plurianualidad y pluri gestión. – Simetría técnica



Factores Clave de Éxito• b. El sector privado

– Historia– Congruencia técnico – económica– Compromiso contractual

» Supervisión Proyecto, Obra, Equipamiento y Servicios

– Incentivos perversos– Producción– Calidad– Acreditación–– AdhesiAdhesióón a reglas firmes, claras y previsiblesn a reglas firmes, claras y previsibles..



Factores Clave de Éxito• b. La interfaz

– Las Culturas– Derechos de propiedad Vs. Derechos de uso– Rentabilidad Social Vs. Rentabilidad privada

– Órganos compartidos de gobierno por competencia– Procedimientos de mediación– Integración en los niveles medios– Comunicación



Ya atravesada la barrera de la factibilidad del proyecto, , se trata de “aterrizarlo” al encuadre cultural de sus actores principales, gestionar el cambio, garantizar su sustentabilidad y confluir desde el modelo de asociación, el modelo de gestión y el modelo de atención en un proyecto unitario que exprese el Hospital deseado.


Guía Operativa

• Es esto una privatizacion?

• Problemas Gremiales – Creacion de Empleos

• Testeo Politico

• Workshops con los distintos grupos de interes

• Hacer al sector publico parte del equipo: Cuadros superiores e

intermedios


Guía Operativa

• Definiciones conceptuales firmes

• Iniciar con programas Pilotos

• Integración de equipos y establecimiento de canales de comunicación y coordinación

• Programa de familiarización y conocimiento del esquema con todas las áreas involucradas

• “Venta” del proyecto al interior de la dependencia que lo hospedará

• Coordinación con áreas de planeación, y unidades externas interesadas en el proyecto

• Intensa comunicación con área de adquisiciones y contratos

• Gerencia de proyecto comprometido y con poder de decisión

• Validación de información


Guía Operativa

• Descripcion del Proyecto

• Congruencia con los distintos planes y programas estatales

• Analisis Costo Beneficio a nivel Perfil

• Diagnostico de la situacion actual y posibles soluciones

• Descripcion del Proyecto de Referencia

• Descripcion de la Asociacion Publico Privada

• Diagnostico de la Situacion actual y posibles soluciones


Guía Operativa

• Descripción del Proyecto de Referencia1. Metas de Provisión de los Servicios Públicos2. Horizonte de Planeación3. Capacidad Instalada que se tendría4. Costo Base del Proyecto5. Identificación de Riesgos6. Costo Total del Proyecto7. Calendario de Inversiones8. Fuentes de Financiamiento


Guía Operativa

• Descripción de la Asociación Publico Privada1. Metas de Provisión de los Servicios Públicos2. Horizonte de Planeación3. Estimación de utilidad esperada4. Flujos Estimados de Pago5. Beneficios Adicionales ($)6. Identificación de Riesgos7. Comparador de Sector Publico8. Análisis de Sensibilidad


La venta del proyecto

• Cliente interno

• Cliente externo

• Road shows

• Mantener el calendario !

• Un punto de contacto para los oferentes

• Trabajar con los potenciales consorcios!


Guía Operativa Pasos de Procuración

Output Specifications

Analisis y Distribucion de Riesgos

Comparador de Sector Publico (PSC)

Mecanismos de Pago

Road Shows

Financiero / Legal / Tecnico


Guía Operativa Pasos de Procuracion

Analisis y Distribucion de Riesgos

PSC

Mecanismos de Pago

Transferencia de conociemientos

Road Shows

Currie & Brown

Terminos de Referencia

Lista Corta de Oferentes

Output Specifications

Discusion con oferentes

Invitacion a Licitar

Evaluacion de Ofertas

Seleccion de Consorcio ganador

Verificacion de garantias

Contrato

Apoyo al Sector Publico

Procurement phase

Planning Phase


Es más fácil desintegrar un átomo que un preconcepto

A. Einstein

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