asos CITRATO DE FENTANILO ORAL...

CITRATO DE FENTANILO ORAL

TRANSMUCOSA

PERMANYERwww.permanyer.com

Casos ClíniCos

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2017

www.hospitales.ferrer.com

Paciente con tumor de cabeza y cuello localmente avanzado y dolor asociado a mucositis por radioquimioterapia con intención radical 3J. Contreras Martínez

Dolor oncológico por tumoración hipodensa en la región parotídea derecha: carcinoma escamoso 5M. Lorente Gascón y E. Casado González

Manejo del dolor irruptivo oncológico en una paciente con dolor nociceptivo y neuropático controlado 8Y. Escobar Álvarez e I. Aguilar Caballero

Dolor irruptivo oncológico:paciente con carcinoma de pulmón y disfunción hepática 11R. Gálvez Mateos


Casos ClíniCos

CITRATO DE FENTANILO ORAL

TRANSMUCOSA

AutoresIker Aguilar CaballeroServicio de Oncología MédicaHospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Esther Casado GonzálezServicio de Oncología MédicaFundació AlthaiaXarxa Universitària Manresa

Jorge Contreras MartínezServicio de Oncología Radioterápica Hospital Regional de Málaga Málaga

Yolanda Escobar ÁlvarezServicio de Oncología MédicaHospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Rafael Gálvez MateosUnidad del Dolor y Cuidados Paliativos Servicio de Anestesia Complejo Hospitalario Granada Granada

Marian Lorente GascónUnidad de Integrative HealthFacultat de Medicina i Ciències de la Salut (UIC)Barcelona


© 2016 P. PermanyerMallorca, 310

08037 Barcelona, EspañaTel.: +34 93 207 59 20Fax: +34 93 457 66 42

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Tumor de Cabeza y Cuello Con muCosiTis y dolor por rT-QT 3

HISTORIA ACTUAL

Paciente varón de 65 años de edad y nivel sociocul-tural bajo con el antecedente personal de un fuerte hábito tabáquico y enólico. Presenta un cuadro de larga evolución caracterizado por una disfonía fluctuante y molestias farín-geas inespecíficas con empeoramiento progresivo, pérdida ponderal continuada (hasta alcanzar los 8 kg) y aparición de un bultoma cervical derecho; el paciente presenta un buen estado general. Es estudiado por el Servicio de Oto-rrinolaringología, que aprecia una adenopatía cervical de-recha, de nivel IIA y 5 cm de diámetro máximo, levemen-te dolorosa, bien delimitada, con aumento de consistencia y adherida a planos profundos. En la exploración median-te fibroscopia se describe una lesión que afecta a toda la parte derecha de la laringe, se extiende hasta la hipo-faringe y alcanza el seno piriforme ipsilateral; a dicho nivel se toma una muestra, que la Unidad de Anatomía Patológica informa como carcinoma escamoso bien dife-renciado infiltrante. Se realiza una TC, que confirma la extensión del tumor descrita en la exploración física.

PROPUESTA TERAPÉUTICA

Con el diagnóstico de carcinoma escamoso de gra-do I de laringe T4N2M0 se presenta el caso en el Comité Oncológico Multidisciplinar de Tumores de Ca-beza y Cuello, en el que se desestima la opción qui-rúrgica y se decide realizar un tratamiento con radio-terapia de intención radical con la técnica de IMRT, junto con quimioterapia simultánea con cisplatino.

TRATAMIENTO

Tras realizar una TC de simulación del tratamiento, se planifican 30 sesiones de radioterapia (sesiones

Caso clínico

Paciente con tumor de cabeza y cuello localmente avanzado y dolor asociado a mucositis por radioquimioterapia con intención radicalJ. Contreras Martínez

diarias de lunes a viernes, cinco días a la semana), junto con cisplatino 100 mg/m2 ev. al inicio, la mitad y el final de la irradiación (tres dosis).

Al iniciar el tratamiento el paciente presentaba un cuadro de disfonía franca y odinofagia a sólidos, mo-tivo por el cual se le recomendó tomar un tratamiento con paracetamol 1 g/8 h e ibuprofeno 600 mg/8 h, así como protección gástrica con omeprazol.

EVOLUCIÓN

Tras recibir 12 sesiones de radioterapia y haberse administrado el primer ciclo de cisplatino, el paciente refirió que la odinofagia era de mayor intensidad y no se calmaba con la mediación prescrita inicialmente, y presentaba una EVA de 8 sobre 10 y cada vez mayor disminución en la ingesta, todo ello asociado a la pre-sencia de una mucositis extensa de grado III, motivo por el cual comenzó inicialmente un tratamiento con fentanilo 25 µg/h en parche transdérmico cada 72 h y se le recomendaron, en caso de necesidad, rescates con citrato de fentanilo transmucoso (comprimidos de 200 µg con aplicador bucal [ACTIQ®]). Además, se mantuvo el paracetamol cada 8 h, así como los AINE, y se pautó metoclopramida 10 mg cada 8 h en caso de náuseas y/o vómitos y lactulosa en caso de estre-ñimiento, además de enjuagues 3-4 veces al día con una fórmula magistral sin anestésicos tópicos ni este-roides para la mucositis.

Con esta nueva pauta analgésica el paciente pudo continuar con el esquema terapéutico previsto de ra-dioquimioterapia sin necesidad de realizar interrupcio-nes; inicialmente hubo un buen control del dolor (la EVA se redujo a 3) y mejoría en la ingesta (tanto de sólidos como de líquidos), aunque en la exploración

Casos ClíniCos • CiTraTo de FenTanilo oral TransmuCosa4

se mantenían la intensidad y el grado de inflamación de las mucosas.

Al alcanzar la sesión 24 de las 30 de irradiación previstas y haber recibido el segundo ciclo de quimio-terapia con cisplatino, el paciente volvió a referir una odinofagia intensa (EVA de 8-9/10) con una hiporexia secundaria y una disminución importante en la inges-ta, con la pérdida de 3 kg de peso, motivo por el cual se incrementó la dosis del parche de fentanilo TTS a 50 µg/h cada 72 h, se aumentaron los rescates para el dolor irruptivo con ACTIQ® de 400 µg y se pautaron enjuagues con agua de manzanilla + lidocaína viscosa + dexametasona y solución de nistatina varias veces al día; asimismo, se inició la tolerancia a suplemen-tos nutricionales hiperproteicos, hipercalóricos y en-riquecidos con EPA. Esta pauta de tratamiento se mantuvo hasta finalizar la radioterapia sin que fuera necesario interrumpir las sesiones, pero finalmente se decidió no administrar el tercer y último ciclo de cis-platino previsto.

Tras acabar el tratamiento el paciente evolucionó favorablemente, desde el punto de vista clínico, dismi-nuyendo progresivamente la necesidad de utilización de analgésicos con un ajuste de la dosis de los mismos a la baja y con una recuperación progresiva de la capacidad deglutoria y fonatoria, y una tolerancia prác-ticamente completa a la vía oral sin necesidad de utilizar los suplementos alimenticios.

A los tres meses se realizó una reevaluación del paciente mediante una exploración fibroscópica y pruebas de imagen (TC), y se apreció una respuesta completa al tratamiento (ausencia de enfermedad), con una buena calidad de la voz y de la deglución, sin necesidad de analgésicos de tercer escalón; solo hubo una xerostomía residual como secuela del tratamiento radioquimioterápico.

DISCUSIÓN

El manejo de los tumores de cabeza y cuello invo-lucra la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, por lo que la decisión del tratamiento para cada paciente

debe ser individualizada y realizada por un comité multidisciplinario.

En este tipo de tumores el dolor, que es muy fre-cuente, puede llegar a afectar a casi el 100% de los pacientes durante el tratamiento, de ahí la importancia de conocer bien su manejo. Dicho dolor puede ser secundario a múltiples factores: efecto directo del tumor o efecto de los procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos, como en el caso de nuestro paciente. El dolor puede clasificarse, según su forma de presentación, como crónico (basal) o irruptivo (idiopático o incidental).

En muchos casos de tumores de cabeza y cuello el tratamiento con radioterapia (± quimioterapia) im-plica una inflamación de la zona irradiada a la que se asocia un dolor generalmente intenso (mucositis). El fentanilo transdérmico es un fármaco especialmente indicado en el dolor crónico de estos pacientes, ya que suelen tener una gran dificultad para la deglución y, por tanto, para la toma de la medicación oral. Para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico (DIO), se optó por escoger el fentanilo oral transmucosa. Este tipo de formualción se ajusta mejor a las necesidades de estas crisis y mantiene su efecto hasta 60 min después de su administración sin necesidad de to-mas adicionales en un alto porcentaje de casos.

En este caso, al ser un paciente con inflamación intensa de la mucosa y dificultad para la deglución la aplicación local de fentanilo mediante un aplicador local además de tener un claro beneficio analgésico aporta un efecto placebo a los pacientes que sienten que con el aplicador local van a conseguir un mayor beneficio.

BIBLIOGRAFÍADavies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related

breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13(4):331-8.

Lalla RV, Bowen J, Barasch A, et al. MASCC/ISOO clinical pre guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2014;120(10):1453-61.

Trotter PB, Norton LA, Loo AS, et al. Pharmacological and other interventions for head and neck cancer pain: a systematic review. J Oral Maxillofac Res. 2013;3(4):e1.

dolor onCológiCo por TumoraCión paroTídea dereCha: CarCinoma esCamoso 5

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedad actual

Paciente varón de 89 años, sin alergias medica-mentosas conocidas, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinizada, polineuropatía diabética, retinopatía y vasculopatía pe-riférica con amputación de dedos de los pies, cardio-patía isquémica, con insuficiencia cardíaca congestiva y valvulopatía aórtica, con ingresos previos por des-compensación cardíaca.

En mayo de 2016 se detectó una tumoración facial derecha en la región parotídea. Presentaba una lesión ulcerada profunda, muy dolorosa, que fue diagnosti-cada como un carcinoma parotídeo. Se realizaron una biopsia y una tomografía computarizada (TC) y fue valorado por el Comité de Tumores de Otorrinolaringo-logía proponiéndose un tratamiento radical mediante cirugía. Se planteó una parotidectomía que se deses-timó tras la valoración por parte del equipo de aneste-sia, dado el riesgo quirúrgico debido a su comorbili-dad.

Al descartarse la cirugía, el paciente se consideró tributario de radioterapia paliativa, según una decisión conjunta. Refería un dolor intenso, de 9/10 en la es-cala visual analógica, con crisis de dolor irruptivo, con más de cuatro episodios al día, y alteración del sueño y limitación para las actividades de la vida diaria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La TC informó de una tumoración hipodensa de már-genes hipercaptantes de 19 × 22 × 19 mm de tamaño en la región superficial y superior de la glándula paro-tídea derecha (Fig. 1). No había afectación ósea ni

Caso clínico

Dolor oncológico por tumoración parotídea derecha: carcinoma escamosoM. Lorente Gascón y E. Casado González

adenopatías laterocervicales (Fig. 2) y presentaba in-filtración cutánea (Fig. 3). La biopsia realizada confir-mó un carcinoma escamoso.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

En la primera visita en el Servicio de Oncología, el paciente requirió un reajuste de la pauta analgésica e inició una pauta de tercer escalón con morfina de liberación prolongada (MST Continus®) 30 mg cada 12 h y rescates con ACTIQ® 200 µg para las crisis de dolor

Figura 1. Tomografía computarizada del cuello que muestra una tumoración hipodensa en la región superficial de la glándula parótida derecha; se diagnosticó en mayo de 2016.


irruptivo. Con la pauta de titulación iniciada, el pacien-te consiguió controlar el dolor durante el día, presen-tando únicamente 2-3 crisis irruptivas diarias, que cedían a los 15 min de la administración del aplicador bucal de fentanilo.

Del 27 de julio al 18 de agosto de 2016 se realizó un tratamiento de radioterapia sobre la lesión tumoral parotídea derecha a dosis de 45 Gy a 3 Gy/fr median-te radioterapia tridimensional conformada (3D-CRT) usando fotones de 6-15 megavoltios de AL Infinity (Elekta).

Durante el tratamiento el paciente requirió curas diarias con la limpieza y cauterización de los puntos sangrantes con nitrato de plata y la colocación de Aquacel.

El tratamiento analgésico combinado se comenzó un mes antes del inicio de la radioterapia y se logró una disminución progresiva de las dosis a partir de la cuarta semana de haber iniciado la radioterapia, redu-ciendo la pauta basal de MST Continus® a 10 mg cada 12 h, y únicamente hubo un episodio de dolor irrupti-vo que cedió con ACTIQ® 200 µg.

Tras finalizar el tratamiento de radioterapia, se con-siguió el control total del dolor y del sangrado tumoral, con la disminución del tamaño tumoral y la recupera-ción del ritmo del sueño y de la actividad diaria del paciente.

Como efecto secundario, cabe destacar la apari-ción de estreñimiento, que requirió una pauta de laxan-te para regular el ritmo intestinal. El paciente presentó una buena tolerancia tanto a la introducción de los fármacos como a la reducción progresiva de la dosis.

DISCUSIÓN

Entre el 60 y el 90% de los pacientes con cáncer mueren con dolor, y el 19-95% de las personas con cáncer tienen algún episodio de dolor irruptivo1.

El número de episodios reportados, según los di-versos estudios, va desde uno hasta más de diez por día, con una mediana de cuatro episodios diarios. Las personas que padecen este dolor presentan significa-tivamente un mayor deterioro funcional relacionado con el dolor y trastornos psicológicos como depresión y ansiedad (p < 0,001), con una reducción significa-tiva de la calidad de vida (p < 0,001). Si no se con-trola, puede ser debilitante para los individuos, ocasio-nando graves repercusiones en el sistema de salud, con un incremento del costo hospitalario por el aumen-to del número de visitas médicas a Urgencias y de días de hospitalización.

Los tratamientos farmacológicos utilizados para tratar este tipo de dolor se toman cuando es necesario; además, se establece una base regular de tratamiento

Figura 3. Tumoración con ulceración e infiltración cutánea.Figura 2. Tomografía computarizada de planificación para realizar el tratamiento de radioterapia (julio de 2016).

dolor onCológiCo por TumoraCión paroTídea dereCha: CarCinoma esCamoso 7

especialistas en oncología ha de ser en muchas oca-siones complementado por especialistas en anestesia (Clínica del Dolor), unidades de cuidados paliativos, psicólogos para manejar los aspectos emocionales aso-ciados al dolor y otros abordajes muy útiles como la acupuntura, la dieta y el ejercicio, así como, la educa-ción para las familias y cuidados.

Este modelo ya está siendo implementado en al-gunos hospitales europeos y americanos de referencia y que recibe el nombre de Oncología Integrativa3.

BIBLIOGRAFÍA 1. Caraceni A, Davies A, Poulain P, Cortés-Funes H, Panchal SJ, Fanelli

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2. Nabal M, Canal J. Fentanyl oravescentes buccal tablets for episodic pain: review of clinical data. Rev Soc Esp Dolor. 2012;19(1).

3. Johnson JR, Crespin DJ, Griffin KH, Finch MD, Dusek JA. Effects of integrative medicine on pain and anxiety among oncology inpatients. J Natl Cancer Ins Monogr. 2014(50):330-7.

horario, como en este caso clínico, con morfina de li-beración prolongada 30 mg cada 12 h, y luego los fármacos para tratar este dolor específico que en nues-tro caso, con ACTIQ® 200 μg2.

Las guías basadas en la evidencia sobre el mane-jo del dolor irruptivo incluyen los opioides de acción rápida como una opción de tratamiento, y la mayoría incluyen formulaciones de fentanilo.

Este paciente consiguió controlar el dolor durante el día con la pauta de ACTIQ® 200 µg y no necesitó incrementar la dosis; el dolor cedía a los 15 min. Después de cuatro semanas de tratamiento con radio-terapia paliativa, se pudo reducir no solo la morfina, sino los rescates de ACTIQ® 200 µg, a una sola apli-cación.

El manejo del dolor oncológico, requiere para su abordaje completo de un equipo multidisciplinar. El tratamiento de las causas orgánicas realizado por


HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 42 años alérgica a la buscapina y el metamizol, sin hábitos tóxicos (no presenta anteceden-tes de tabaquismo ni ingesta etílica) y con una buena situación basal.

Respecto a los antecedentes familiares de cáncer, su madre falleció de leucemia y su padre, de cáncer de pulmón.

Situación oncológica: diagnóstico reciente (02/8/2016) de carcinoma papilar urotelial de la vejiga en estadio IV, con adenopatías supra e infradiafragmá-ticas y metástasis ósea en la cuarta vértebra lumbar, pendiente de iniciar el tratamiento con quimioterapia en el momento actual.

Dos meses antes del diagnóstico presentó un dolor nociceptivo somático intenso, con escala visual analó-gica (EVA) 8, a nivel de la cuarta vértebra lumbar, que requirió una titulación progresiva con un opioide hasta ser controlado con morfina oral de liberación retardada a dosis de 30 mg cada 12 h, sin necesidad de resca-tes. En una semana el dolor era leve (EVA 2). De forma simultánea, la paciente presentaba un dolor neuropá-tico irradiado hacia el miembro inferior izquierdo pro-bablemente relacionado con una infiltración tumoral radicular izquierda; fue controlado con pregabalina 150 mg cada 12 h.

Antes de empezar el tratamiento específico antitu-moral la paciente acudió a Urgencias por la aparición, sobre el dolor basal controlado, de un dolor intenso (EVA 8) de 48 h de evolución relacionado con la mo-vilización hasta el punto de condicionar sus activida-des diarias, pues estuvo encamada más del 50% del tiempo (Performance Status 3). Este dolor se presen-taba tres veces al día en los intentos de bipedestación,

Caso clínico

Manejo del dolor irruptivo oncológico en una paciente con dolor nociceptivo y neuropático controladoY. Escobar Álvarez e I. Aguilar Caballero

duraba unos 25 min y se localizaba a nivel de la cuarta vértebra lumbar, sin irradiación, pero con em-peoramiento con la sedestación. Con las dosis adicio-nales de morfina de liberación normal que la paciente tenía prescritas no notaba ningún alivio.

En la exploración física (general y neurológica) he-cha en Urgencias la paciente no presenta alteraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Resonancia magnética vertebral lumbar (30/6/2016): Se observa una alteración de la señal de la médula ósea en la vértebra L4 con una imagen de hundimiento del platillo vertebral superior y una her-niación intraesponjosa. El tamaño del canal lumbar es normal. En L4-L5 hay una protrusión discal y marginal bilateral que reduce la porción media y más declive de los forámenes de conjunción (Fig. 1).

Figura 1. Resonancia magnética.

manejo del dolor irrupTivo onCológiCo 9

– Tomografía computarizada toracoabdominopélvi-ca (22/7/2016): La tomografía muestra una tumoración vesical en la cara posteroinferior izquierda con invasión de la pared vesical y extensión extravesical, así como datos de diseminación tumoral linfática a distancia: adenopatías supra e infraclaviculares izquierdas, retro-peritoneales y retrocrurales, y datos de diseminación hematógena a distancia: metástasis ósea en el cuerpo vertebral de L4.

– Gammagrafía ósea (24/7/2016): El estudio es compatible con una afectación neoplásica en la colum-na lumbar.

– Biopsia de la lesión vertebral (02/8/2016): Cilin-dro óseo de L4: material hemático coagulado con focos que corresponde a un carcinoma pobremente diferen-ciado de perfil inmunohistoquímico compatible con un origen primario urotelial.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DEL DOLOR

El dolor basal estaba bien controlado, por lo que se mantuvo la misma pauta. El nuevo dolor cumplía los criterios del dolor irruptivo oncológico (DIO) y se decidió comenzar una titulación con ACTIQ® (citrato de fentanilo transmucoso oral), a dosis de 200 µg, pautándose una segunda dosis igual si no se obtenía una analgesia adecuada en los 30 min siguientes del inicio de la primera ad-ministración1. La paciente se administró ACTIQ® de 200 µg en tres ocasiones a lo largo del día con un descenso de la EVA de cinco puntos en cada caso (de 8 a 3) y pudo iniciar la movilización, la bipe-destación y la marcha.

Respecto al dolor basal (nociceptivo y neuropáti-co), no presentó cambios y se mantuvieron los reque-rimientos previos de morfina y pregabalina.

Se mantuvo el control del DIO con dosis de ACTIQ® de 200 µg a lo largo de los días y la tolerancia a dicha medicación fue buena, pues la paciente únicamente presentó dos episodios de vómito en los dos primeros días, que fueron controlados con antieméticos, sin que se produjera su reaparición en los días posteriores ni estreñimiento.

DISCUSIÓN

El tratamiento del dolor oncológico es tan comple-jo como el propio síntoma e implica la intervención de

múltiples disciplinas médicas y numerosos fármacos y técnicas.

El concepto de dolor irruptivo es diferente al de dolor crónico o basal, pero ambos están íntimamente relacionados.

Las características del DIO requieren que el fárma-co adecuado para su control actúe rápida y brevemen-te; debe alcanzar su pico máximo de intensidad muy rápidamente y durar entre 30 min y 1 h2. Hasta la aparición de los fentanilos transmucosos, la morfina de liberación normal era el fármaco más usado para tratar este dolor, aunque ni los 30 min que tarda en empezar su efecto analgésico ni las 3-4 h de duración de su acción se corresponden con las necesidades de control de un episodio típico de DIO3.

Los fentanilos transmucosos se han diseñado es-pecíficamente para esta indicación y a lo largo de los años han aparecido diferentes presentaciones, todas ellas compuestas de citrato de fentanilo, cuya alta li-posolubilidad hace que la absorción sea prácticamen-te inmediata y los niveles plasmáticos en sangre, muy altos.

El fármaco ideal para tratar el DIO debe cumplir varias condiciones: rapidez y brevedad de acción, efi-cacia elevada, mínimos efectos secundarios y fácil administración (cómodo, no invasivo y autoadministra-ble) (Tabla 1).

En relación con el caso clínico expuesto, se deci-dió usar ACTIQ® sobre todo por ser el único fentani-lo que es autorregulable, lo que significa que la pa-ciente podía suspender su uso si comenzaba a presentar alguna reacción adversa al fármaco o si obtenía una analgesia adecuada antes de consumir toda la dosis.

En diversos estudios se ha demostrado que el dolor irruptivo tiene un significativo impacto nega-tivo sobre la calidad de vida de los pacientes con

Tabla 1. Características del fármaco ideal para tratar el DIO

– Inicio de acción rápido: no más de 15 min

– Corta duración del efecto: no más de 2 h

– Mínimos efectos secundarios

– Potencia analgésica elevada

– No invasivo, fácil de usar y de gran seguridad

– Buena relación efectividad-precio


cáncer: aumenta la depresión y la ansiedad, y re-duce la satisfacción global con el tratamiento reci-bido4.

Gracias al buen control del DIO, esta paciente pudo mejorar claramente una situación basal que se había deteriorado por el dolor y mejorar así su calidad de vida. Como bien dijo Abraham Lincoln: «Al final, lo que importa no son los años de vida, sino la vida de los años».

BIBLIOGRAFÍA 1. Ficha técnica de ACTIQ®. 2. Escobar Y, Mondejar Solis R. Manual SEOM de cuidados continuos

2014. Tratamiento del Dolor. p. 361-71. 3. Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G; Science

Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009;13(4):331-8.

4. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81(1-2):129-34.

paCienTe Con CarCinoma de pulmón y disFunCión hepáTiCa 11

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

Se trata de un paciente de 57 años de edad, re-clutado en una prisión cercana y derivado desde On-cología Médica a la Unidad del Dolor por un dolor torácico. Es fumador de 30 cigarros al día larga data, exbebedor y extoxicómano. Presenta hipercolesterole-mia e hiperuricemia; hepatopatía avanzada por hepa-titis VHC; sangrado por varices esofágicas, y bronquitis de repetición. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Lleva meses con astenia y disnea progresi-va, junto con un dolor torácico izquierdo, que ha ido en aumento con el tiempo. La Rx inicial muestra una imagen tumoral en el hemitórax izquierdo. Estudiado por Oncología Médica, presenta el diagnóstico de car-cinoma pulmonar izquierdo. La PET muestra una le-sión en la base pulmonar izquierda. Presenta una importante actividad metabólica a nivel ganglionar mediastínico. No presenta otras lesiones metabólicas (óseas o hepáticas). Según la broncoscopia y la biop-sia, se trata de un carcinoma epidermoide pulmonar. Con esta lesión, y debido a la importante afectación hepática, de común acuerdo con el paciente, se des-estima aplicar quimioterapia, y se plantea una terapia constituida únicamente por radioterapia en el campo pulmonar.

ANAMNESIS

El dolor actual basal, de carácter visceral, de tipo continuo e interno, con EVA 7, afecta al tórax y se irradia a la zona escapular y el hombro izquier-do. Se incrementa con la respiración profunda y despierta al paciente por las noches. Aparecen crisis

Caso clínico

Dolor irruptivo oncológico: paciente con carcinoma de pulmón y disfunción hepáticaR. Gálvez Mateos

de dolor espontáneas torácicas con EVA 9, sin que haya una causa conocida que las desencadene, de 40-90 min de duración cada una y con una fre-cuencia de 4-5 al día; se califican de dolor irruptivo oncológico (DIO). El paciente no descansa a causa del dolor, y presenta anorexia, astenia y un impor-tante deterioro emocional debido a su dolor y estado general.

EXPLORACIÓN CLÍNICA Y OTRAS PRUEBAS

El paciente pesa 58 kg y presenta disnea de mediano esfuerzo, palidez de las mucosas y subic-tericia. Se muestra decaído y quejoso de un dolor «que no le deja vivir». Presenta un dolor intenso a la palpación escapular izquierda. Aparece muy limi-tado de actividad funcional. El índice de Karnofsky es de 60.

Otras pruebas: anemia moderada, signos de labo-ratorio de importante disfunción hepática (aumento de las transaminasas, GGT, aumento de la fosfatasa alca-lina, bilirrubina total de 2,8).

Medicación analgésica previa: metamizol en cápsulas (8-10 al día), dexketoprofeno en compri-midos (4-5 al día) y morfina 10 mg v.o. D-A-C, ade-más de alopurinol, omeprazol, vitamina K, zolpidem y sertralina 20.

Juicio clínico:– Diagnóstico: carcinoma epidermoide de pulmón

izquierdo + afectación ganglionar mediastínica + afectación pleural.

– Dolor de componente visceral.– Dolor irruptivo idiopático.– Insuficiencia hepática moderada.


TRATAMIENTO INICIAL Y EVOLUCIÓN

– Fentanilo en parche 50 µg/72 h.– Fentanilo transmucoso oral 200 µg para las crisis

de DIO (máximo: 4 veces al día). Si no cede con un comprimido, puede aplicarse otro a a los 15 min después de la primera administración.

– Suspensión de la morfina y el dexketoprofeno.– Prednisona 10 mg en el desayuno.– Sertralina 30 mg en el desayuno.– Otra medicación: omeprazol, zolpidem 10 mg al

acostarse, vitamina K. El resto de medicación previa se suspende.

EVOLUCIÓN

Se redujo el dolor continuo, las crisis se mitigaron parcialmente y el paciente pudo dormir algo mejor por las noches. Presentó una mejoría anímica inicial y de su estado funcional. Pasados 11 días, precisó muchos rescates y se pasó a lo siguiente:

– Fentanilo 75 µg en parche/72 h.– Fentanilo 400 µg transmucoso oral para el DIO,

según el dolor (máximo: 4 veces al día).– Prednisona igual.Al cabo de 35 días, la tumoración seguía progresando

y el dolor iba en aumento. Se aplicó la siguiente pauta:– Fentanilo parche 100 µg/72 h.– Fentanilo transmucoso oral 600 µg para las cri-

sis de DIO (máximo: 4 veces al día). – Prednisona, sertralina, omeprazol, zolpidem y

vitamina K iguales.A los 60 días la disnea había progresado, y el

dolor también. El paciente presentaba edemas en las extremidades inferiores. Las pruebas hepáticas seguían en aumento. El estado anímico era malo y la limitación funcional, mayor. La nueva terapia consistió en:

– Fentanilo parche 150 µg/72 h.– Fentanilo transmucoso oral 800 µg para las cri-

sis del DIO (maximo: 4 veces al dia).

– Prednisona 15 mg. – Otra medicación: sertralina, omeprazol, zolpi-

dem y vitamina K iguales. – Se añadió morfina 5 mg subcutáneos si se pro-

ducía más dolor, cada 4 h.El paciente fue deteriorándose y a los 73 días fue

ingresado y sedado.

DISCUSIÓN

El cáncer pulmonar destaca entre todos los tu-mores por generar mucho dolor al paciente y por la posibilidad de producir dolor, tos, disfagia, aste-nia1...

En este paciente se sucedieron diferentes circuns-tancias ligadas al dolor oncológico: componente visce-ral (por afectación pleural e hiliar) + posible compo-nente nociceptivo tisular en parte de carácter inflamatorio + dolor irruptivo espontáneo + hepatopatía importante. En pacientes hepatópatas se desaconseja el uso de AINE (corticoide como antiinflamatorio y antidisneico) y se restringen algunos opioides (morfi-na u oxicodona oral) por la metabolización hepática1-3. Se pautó fentanilo transdérmico y fentanilo transmu-coso oral.

Es necesario ajustar los analgésicos y sus dosis a usar en los pacientes hepatópatas. El fentanilo trans-mucoso oral jugó un papel fundamental para cubrir el dolor irruptivo, al ser efectivo, rápido, cómodo e indi-cado en pacientes hepatópatas al evitar el primer paso hepático.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E, Berti M, Roila F, on behalf of

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