Aspectos de la comunicación,estrategias de motivación y ... · En 1961 Michel Balint formulaba la...

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular

Aspectos de la comunicación,estrategias de motivación y adhesiónen la práctica asistencial

Dra. Ana María Berghella Médica Nutricionista Universitaria Comité Científico de FEPREVA Dr. Alfredo O. Wassermann Médico Nefrólogo Universitario Diplomado en Gestión de Calidad Sección Nefrología y Comité de Hipertensión, Ex Jefe de Clínica Médica, Hospital Municipal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay” Co-Director médico-científico de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad VascularAterosclerótica. Docente autorizado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina de Nefrología.

Objetivos • Comprender el significado y los alcances del nuevo paradigma de cuidado centrado en el

paciente • Comprender los aspectos de la comunicación en la relación asistencial en un contexto más

deliberativo y participativo que el modelo clásico paternalista • Conocer los aspectos teóricos de la motivación • Adquirir los conocimientos para motivar a los pacientes para el cambio de hábitos devida

y mejorar la adhesión al tratamiento • Reconocer la diferencia entre los conceptos de adhesión y cumplimiento del tratamiento • Conocer las escalas para medir los niveles de adhesión al tratamiento de lospacientes con

síndrome metabólico • Identificar a los pacientes con baja adhesión al tratamiento. Analizar las causas de

losbajos niveles de adhesión y obtener recursos para implementar intervenciones para mejorar laadhesión en los pacientes con enfermedades crónicas

6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Setiembre 2011-Setiembre 2012 - Aspectos de la comunicación, estrategias de motivación y adhesión en la práctica asistencial

2

Contenidos

Introducción .......................................................................................................... 3

El enfoque centrado en el paciente ............................................................................. 3

Comunicación ........................................................................................................ 4 Concepto y definición ................................................................................. 4 Modelo de cuidado crónico ........................................................................... 7 spectos terapéuticos de la relación asistencial .................................................. 7 Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial .............. 8

Cambio de hábitos .................................................................................................. 10 ¿Qué es lo que hace cambiar a las personas? .................................................... 11 Etapas del proceso del cambio ...................................................................... 11 La ambivalencia. El dilema del cambio ........................................................... 14 Trabajando la ambivalencia ......................................................... 14 Afrontando la resistencia del paciente al cambio de hábitos ................................ 15

Motivación ........................................................................................................... 15 Estrategias para aumentar la motivación y para favorecer el cambio ..................... 16 Fuerzas asociadas a la motivación ................................................................. 17 Inductores del cambio ................................................................................ 17

Entrevista motivacional ........................................................................................... 19 Principios generales para realizar entrevistas motivacionales ............................... 20 Conductas desaconsejadas para la entrevista motivacional .................................. 23

Adhesión al tratamiento del síndrome metabólico .......................................................... 24

Conclusiones ......................................................................................................... 27

Bibliografía ........................................................................................................... 28


3

Introducción La prevención y el tratamiento del síndrome metabólico y el riesgo vascular resultan complejos e insatisfactorios para el profesional, quien suele ver disminuida su motivación y aumentada la frustración ante la baja adhesión y frecuente recaída de los pacientes. El ejercicio tradicional de la medicina permitía suponer que ante la consulta de un paciente la indicación médica debía ser considerada como indiscutible, el paciente debía aceptar el mandato y cumplir las pautas recomendadas. El fracaso en el cumplimiento de los tratamientos se adjudicaba íntegramente al paciente. Sabemos en la actualidad que este modelo no explica adecuadamente la realidad de la relación asistencial. Necesitamos otro modelo, que habiendo puesto en duda al anterior, nos ayude a encontrar el camino hacia mejores resultados. Todos los autores que abordan temas de prevención coinciden en la importancia de la educación tanto a pacientes como a familiares y a la comunidad en general para alcanzar los objetivos. Sin embargo, los programas de formación profesional son austeros para incluir la capacitación necesaria para resolver estos inconvenientes. En general aprendemos a confeccionar una dieta o prescribir un fármaco, pero el entrenamiento dirigido a obtener resultados significativos con esas indicaciones es menos constante y depende mayormente de las experiencias personales. En esta unidad intentamos abordar algunos conceptos relevantes para fundar conceptualmente los conocimientos necesarios para comprender algunas de las barreras y cómo traspasarlas. Haremos referencia a la relación asistencial como la existente entre el paciente, su familia, la comunidad y cualquier integrante del equipo de salud. En la relación asistencial la responsabilidad de producir mensajes eficientes para alcanzar los objetivos corresponde al profesional, quien se entrena a estos efectos y deberá adaptarse al sistema de códigos que el paciente pueda interpretar. El paciente concurre a la consulta ignorando la condición de riesgo o solicitando ayuda, expresando esta necesidad de acuerdo a sus posibilidades, disponiendo recursos de variada magnitud para adaptarse al lenguaje técnico que utilizamos habitualmente.

El enfoque centrado en el paciente En 1961 Michel Balint formulaba la hipótesis que existían 2 formas de ejercer la medicina:

• Centrándose en la enfermedad o

• Enfocándose en el enfermo Edith Balint en 1969 describió la medicina centrada en el paciente como “aquella capaz de entender al paciente como un ser humano único”. Otros autores destacan la importancia de aportar información al paciente e implicarlo en la toma de decisiones médicas (Winefields y col. 1996) y la necesidad de respetar sus gustos, deseos y preferencias como requisito indispensable del enfoque centrado en el paciente (Laine y Davidoff, 1996). Balint y col. describen también cómo las emociones que se generan en el médico a partir del paciente pueden ayudar a mejorar el manejo terapéutico. En el enfoque psicodinámico, estos cambios en el profesional se denominan contratransferencia. Desde el pensamiento cartesiano la enfermedad incluye el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos y el médico intervendría para corregirlos. El enfoque centrado en el paciente propone ir más allá del modelo biomédico ya que el paciente es una persona completa con emociones e inquietudes en distintos aspectos de la vida (familia, trabajo, etc.). Por lo tanto, en la medicina centrada en el paciente, el individuo tiene una enfermedad y no es objeto de una enfermedad.


4

En 1977 Engel postuló la necesidad de un modelo médico holístico que denominó biopsicosocial, como respuesta a otro modelo, el biomédico, dominante en las sociedades industrializadas de mediados del siglo XX. Engel describe que la biomedicina se centra en que el paciente tiene mente y cuerpo, dos compartimientos sin interconexiones. Por eso el médico es ciego a muchas realidades clínicas salvo que se integre la realidad psicosocial en lo orgánico. Por ejemplo, un aumento brusco de la presión arterial luego de una situación de stress. En 1999 otros propusieron la realidad de cada paciente interpretada a través del diálogo y es en este diálogo que aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender. Esta perspectiva no significa aceptar como verdaderas las creencias del paciente, pero tampoco negarlas. Para Carl Rogers (1967) ser empático, congruente y aceptar incondicionalmente al paciente eran las tres características fundamentales que debía tener el tratante para establecer una alianza terapéutica eficiente. En el enfoque centrado en el paciente el papel del médico se destaca por las habilidades que éste necesita para desarrollar y alcanzar el contexto emocional deseado durante las consultas. Concluyendo el enfoque centrado en el paciente se diferencia del modelo biomédico en diferentes aspectos:

a. la perspectiva biopsicosocial b. el paciente como persona c. las responsabilidades y la autoridad compartida d. la alianza terapéutica e. el médico como persona

Un refrán de los pueblos originarios de América del Norte dice que “Uno no puede relacionarse con los demás, o pretender saber nada de los demás, a menos que haya usado sus mocasines” El Equipo de Investigación Económica y Social (ESRI) en 2006 describió en un amplio informe que el enfoque centrado en el paciente en los servicios de salud es algo más que intentar balancear los intereses económicos.

Comunicación Concepto y definición La palabra comunicación proviene del latín “comunis” que significa “común”. Comunicar significa transmitir ideas y pensamientos con el objetivo de ponerlos en común con el otro, suponiendo la utilización de un código compartido al menos entre 2 personas, un emisor del mensaje y unreceptor. En los seres humanos, la comunicación es un acto propio de su actividad psíquica, derivado del lenguaje y del pensamiento, así como del desarrollo y manejo de las capacidades psicosociales de relación con el otro. Permite al individuo conocer más de sí mismo, de los demás y del medio exterior mediante el intercambio de mensajes, principalmente lingüísticos, pero también gestuales, que le permiten influir y ser influido por las personas que lo rodean. La comunicación se realiza por varios canales simultáneamente. Tendemos a pensar que cuando decimos algo el interlocutor recibirá el mensaje y los significados que deseamos expresar.

Sin embargo: • Lo que se dice no siempre es oído • Lo que se escucha no siempre es comprendido • Lo que se comprende no siempre se recuerda


5

En el enfoque centrado en el paciente, se deberían tomar en consideración tres valores centrales:

• Las necesidades, requerimientos, perspectivas y experiencias individuales del paciente • Ofrecer al paciente la oportunidad de participar activamente del cuidado de la salud • Propiciar la colaboración y el entendimiento entre médicos y pacientes

Por lo tanto, un modelo de comunicación centrado en el paciente no sólo debería describir el proceso de comunicación efectiva entre médico y paciente, sino también identificar, controlar y ser capaz de responder a factores contextuales que median y modelan la conexión entre el proceso de comunicación y los resultados clínicos (Figura 1). Ellos proponen seis funciones de la comunicación entre médicos y pacientes que resultan claves en los sistemas de salud:

• Promover una relación curativa • Intercambiar información • Responder a las emociones • Manejar la incertidumbre • Tomar decisiones • Promover el autocuidado

Figura 1 La comunicación interconecta el sistema del cuidado de la salud u el paciente

Procesos cognitivos mentales /Experiencias/Emociones/Necesidades

COMUNICACION

ConocimientoDiagnóstico

Recomendaciones

Choque de sistemasSistemas del cuidado de la salud El paciente

Racional y lógico Irracional y emocional

Epstein y Street, 2007


6

La comunicación centrada en el paciente se ha vinculado con mejoras en los resultados de salud en varios aspectos: mayor adhesión al tratamiento, mejor calidad de la consulta y mejora en el estado general de salud del paciente. Actualmente se presta más atención a las opiniones, necesidades, creencias, valores y preferencias de los pacientes. Por otro lado, los pacientes suelen traer información vinculada con la enfermedad, proveniente de otros profesionales, de conversaciones con miembros de la familia o amigos, de lo que leen y escuchan en los medios de comunicación y, muy especialmente, de Internet. Así, el nuevo papel del profesional de la salud es ayudar a sus pacientes a filtrar y comprender la información clínica, condición indispensable para tomar decisiones informadas (Woolf y col. 2005). De esta manera se propone el intercambio de información como un proceso en el que pacientes y tratantes intentan manejar la información de tal modo que sea posible llegar a un mutuo acuerdo en cuanto a las cuestiones médicas y personales que subyacen a la condición de salud del paciente. En la consulta médica la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento podrían generar en el paciente distintos tipos de emociones (miedo, humor, nerviosismo, preocupación, tristeza o un pensamiento fatalista). Estas señales de aflicción tanto directas como indirectas, muchas veces son ignoradas, desplazadas o desestimadas, en lugar de ser atendidas con respuestas empáticas que den cuenta de las dimensiones cognitivas y afectivas de la experiencia del paciente (Langs y col.2000). Algunas respuestas efectivas por parte del profesional de la salud, serían:

• Empatía: “Esto le provoca tristeza y preocupación, ¿verdad?” • Legitimación: “Es natural que se sienta así” • Validación: “Sí, éste es un momento de mucha ansiedad para Ud.…” • Ayuda tangible: “Pienso que puedo ayudarlo en…”

En cambio, hacer preguntas, enfocarse en aspectos físicos de la salud o dar un consejo o consuelo prematuramente, son respuestas que pueden resultar menos efectivas (Epstein y Street, 2007). A menudo los médicos no exploran sus propias emociones, especialmente cuando se enfrentan a enfermedades con riesgo de vida o bien, cuando se enfrentan a pacientes cuyos tratamientos no siempre seránefectivos (Novack y col. 1997). Esto podría provocar confusión entre las necesidades del paciente y las del médico, por cuanto el mayor desafío consiste en encontrar un equilibrio adecuado entre implicarse en la realidad del paciente y tomar la distancia necesaria para lograr un cuidado apropiado.

Promover el autocuidado del paciente es una función de la comunicación clínica; es ayudar a los pacientes a incrementar sus habilidades para solucionar problemas vinculados con su salud y tomar medidas para mejorarla. Esta función implica:

• Comunicar las recomendaciones (qué debería hacer el paciente) • Comunicar las instrucciones (cómo seguir estas recomendaciones)

Ejemplo: Mujer de 45 años con diabetes tipo 2, trabaja en una perfumería en el centro urbano durante 8 horas diarias, tiene 3 hijos de 7, 9 y 10 años. Se le aconsejó tratamiento con insulina durante los últimos 2 años cuando la Hemoglobina A1c comenzó a subir del 7 % y después de alcazar las dosis máximas de antidiabéticos orales. La paciente comenzó a espaciar sus consultas más allá de la bimensual prevista con el especialista. Es fundamental que la paciente confíe en el equipo médico acerca de los efectos del tratamiento. Ante esta situación el médico puede proveer información de buena calidad y obtener la confianza de la paciente para reducir la ansiedad frente a su enfermedad. Si la paciente estuviese muy ansiosa probablemente tendrá dificultades para asimilar la información que le da el médico y esto podría afectar negativamente su confianza en el equipo de salud. Recordemos que este cambio de medicación podrá promover un estrés sostenido ante su situación social que si la revemos, tiene su fundamento.


7

• Brindar el apoyo que necesita el paciente para llevarlas adelante (darle confianza para poder hacerlo)

El concepto de autocuidado, desarrollado y aplicado especialmente en las enfermedades crónicas, enfatiza la colaboración entre el paciente y el equipo de salud para identificar problemas y alcanzar objetivos (Bodenheimer y col. 2002). El médico no resuelve el problema del paciente, sino que le da las herramientas para que sea capaz de resolverlos él mismo.

Modelo de cuidado crónico “Los pacientes tienen el control. No importa lo que el profesional de la salud diga, los pacientes tienen el control acerca de estas importantes decisiones de autocuidado. Cuando los pacientes dejan el consultorio pueden vetar (y vetan) las recomendaciones que los profesionales de la salud les hacen” (Glasgow y Anderson, 1999). En las formas de cuidado tradicional, los profesionales de la salud tienden a culpar a los pacientes por sus incumplimientos o su falta de compromiso con los tratamientos. En el modelo de autocuidado colaborativo, en cambio, cuando los médicos aceptan que los problemas son definidos por los pacientes, los clásicos conceptos de cumplimiento (compliance) y adherencia, ya no son aplicables (Glasgow y Anderson. 1999).

Cumplimiento (compliance en literatura inglesa) se refiere a tomar la medicación con la dosificación prescripta. La adhesión engloba dos conceptos: por un lado el cumplimiento de la dosis y la forma de administración, y por otro lado, la persistencia en la duración del tratamiento prescripto. La mirada del profesional de la salud en la educación para el autocuidado del paciente con patologías crónicas debería centrarse en tres aspectos:

• Realizar adecuado examen médico al paciente (tomarle la presión, monitorear la glucemia, cambiar los hábitos alimentarios, chequear adherencia al tratamiento farmacológico)

• Crear o mantener roles en la familia, en el trabajo o en lo personal que sean significativos para el paciente

• Sobrellevar sentimientos encontrados con respecto a la enfermedad. Se debería encontrar un plan de acción realizable para llevar adelante: si por ejemplo se propone aumentar la actividad física, pactar algún día probable para comenzar (por ejemplo el sábado) y así, buscar algo que el paciente se sienta seguro de poder realizar. El plan de acción es desarrollado por el paciente en base a algo que se propone hacer. No se lo impone el médico ni se lo da a elegir entre otras opciones. De esta manera el paciente tendrá la confianza de manejar parte de la patología, desarrollará habilidades y éstas serán aplicadas en los aspectos médicos, sociales y emocionales.

La motivación interna del paciente es la herramienta más efectiva para lograr un cambio en los hábitos de vida y no la motivación externa, cuyo significado sería realizar los cambios para complacer a los médicos. (Arnold y col. 1995 - Anderson y col. 1996).

Aspectos terapéuticos de la relación asistencial Según el modelo de Pedro Laín Entralgo, la relación asistencial es asimétrica observada desde las perspectivasde los roles que desempeñan el paciente y el profesional asistencial. El paciente necesita que lo ayuden en el cuidado de la salud, necesitará desarrollar ciertas capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin desinsertarse de la vida. El médico es quien debería


8

poseer los conocimientos y habilidades para satisfacer las necesidades de los pacientes. A pesar de la asimetría propia de la relación, hay que tener siempre presente que esto no significa desigualdad de sus integrantes. Ambos tienen derechos y deberes propios del rol que desempeñan. Por otra parte, para que el paciente sea ayudado es necesario que se desarrolle en él una actitud de cooperación y confianza, llamada alianza terapéutica. La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente, por la queja del paciente hacia su médico con otros profesionales o de la familia del paciente.

Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial Los aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial son:

1. Transferencia 2. Contratransferencia 3. Empatía 4. Confianza 5. Actitudes terapéuticas 6. Confirmación

1. La Transferencia Es un fenómeno que describe el psicoanálisis, consiste en la superposición inconsciente de modos de relación del pasado del paciente en el presente. Podemos decir que “la transferencia es lo irracional, lo inconsciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con lo racional, lo consciente, lo adulto en serie complementaria” Es la relación entre el médico y su paciente, en la cual debido al significado de la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan especial que tiene asignado el médico en nuestra cultura, se produce una situación que favorece la reactivación de distintas conductas pasadas. El médico debe tener en cuenta que en los enfermos con trastornos de la personalidad es mucho más fácil provocar afectos y vivencias infantiles que perturbarán la relación, la comunicación y el éxito terapéutico. 2. La Contratransferencia Son las emociones que aparecen en el profesional como respuesta a las actitudes del paciente. La personalidad e historia de vida del médico teñirá y singularizará la contratransferencia. Es la reacción emocional del asistencial hacia el paciente, así como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder ayudar a resolver su problema de salud. 3. La Empatía Es la habilidad del asistencial para recibir y decodificar la comunicación afectiva de sus pacientes. Es decir que cuando un individuo escucha a otro con atención, interés y concentración, decimos que ha empatizado si logra sentir en sí mismo, la emoción que el otro relata y vivencia. Si bien el enfermo necesita que su médico comprenda su emoción para sentirse acompañado y reconocido, es indispensable que el profesional le proponga la forma de resolver el problema. El segundo paso es tomar distancia con el empatizado y realizar un análisis valorativo de la situación problemática lo que permitirá definir una propuesta para solucionarla. En esto consiste el método de comprensión psicológica:

• Empatizar • Tomar distancia • Valorar


9

Las señales del profesional son recepcionadas por el paciente (en porcentajes): • Las palabras: 10% • El tono de voz: 35% • El lenguaje corporal: 55%

Características semiológicas del que escucha empáticamente:

• Contacto visual • Postura • Cualidad verbal • Contenido verbal

La mirada debe ser expresiva, mostrar atención, concentración en lo que el paciente relata, interés en lo que dice y deseo de comunicación. La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante, del mismo modo que no mirar al paciente puede ser interpretado como falta de interés y deseo que la consulta termine pronto. La postura debe ser relajada con tendencia a acercarse. La sensación debe ser que se dispone del tiempo suficiente para escucharlo. El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad de gritar; se debe modular con claridad para evitar malos entendidos; la entonación debe corresponder a lo que se habla. El paciente debe sentir que el profesional lo ha comprendido. Parafrasear y reflejar son técnicas útiles. Debe dársele al enfermo la oportunidad de plantear dudas y realizar preguntas. 4. La Confianza La confianza es la esperanza firme que se tiene en una persona (o eventualmente en un objetoo animal), aunque en la relación asistencial la confianza es un fenómeno que presenta características particulares, tales como:

• La percepción del paciente que su médico está interesado en resolver su problema • La convicción que se tiene la capacidad y la formación necesarias para ello • La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado • La experimentación de un sentimiento de seguridad y de ser cuidado • Disminución de las resistencias alcanzando el clima de contención

La confianza se construye, y para ello se necesita algo de tiempo, respeto por el paciente como persona, honestidad profesional y coherencia entre lo que se enuncia y cómo se procede. 5. Las Actitudes terapéuticas Son las reacciones del paciente o del profesional que interfieren en la captación del mensaje que emite su contraparte. Son aquéllas condiciones que establecen un marco al tratamiento y que deberían encontrar siempre presentes:

• Tolerancia discriminada: el paciente debe percibir desde el inicio que la consulta se desarrolla en un clima de continencia afectiva, de actitud de tolerancia que no necesariamente deberá ser indiscriminada. Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales.

• Disponibilidad del paciente y del médico. • Escucha imparcial: se refiere a la disposición del médico a escuchar atentamente

intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar y sin entrar en controversias con el paciente.

• Compromiso condicional: la tarea médica exige compromiso del médico y del paciente. Se deberá sostener el encuadre y una distancia operativa.

• Responsabilidad, capacidad para tomar decisiones: el médico es responsable de la salud de la persona que lo elige como tal y deberá resolver para proteger la vida y la salud de su paciente.

• Capacitación profesional: la formación científica y la capacitación funcionan también como contención.


10

6. La Confirmación Es un modo de comunicación cuyo objetivo es que el interlocutor se sienta aceptado, reconocido y respetado independientemente que se compartan o no sus ideas. Las expresiones confirmatorias son responder las preguntas al paciente, acordar, apoyar y fortalecer lo que el paciente afirma, estimular la reflexión en el interlocutor por medio de preguntas o parafraseando (repetir con otras palabras) induciendo al otro a que se explaye o explique más, empatizar.

Actitudes que confirman al otro:

• Modo relajado y firme • Amabilidad y calidez • Mantener contacto visual • Utilizar un tono expresivo • Evitar palabras técnicas • Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla • No parecer serio ni preocupado • Estar atento a lo que el paciente dice • Recordar que el mundo médico, sus aparatos y rutinas son extraños a los legos

Actividades 1. En su actitud personal ¿cuáles son las señales más habituales del lenguaje no verbal con las que acompaña sus indicaciones? Explique cuán beneficiosas son para el paciente. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Cambio de hábitos

“Las únicas personas que desean ser cambiadas son los bebés cuando están mojados” Harvey Skinner.

Aún cuando el mensaje haya sido transmitido y recibido adecuadamente, el paciente que necesita cambiar sus hábitos de vida puede no hallar la motivación para hacerlo, ofrecer resistencia al mismo y no acudir a las consultas, poniendo en riesgo su salud y favoreciendo el avance hacia las complicaciones. El profesional asistencial tiene 2 opciones:

1. considerar que su responsabilidad concluye con la indicación una vez que se aseguró que está fue bien comprendida

2. intentar motivar al paciente para que halle los caminos que le permitan conducirse de acuerdo a las recomendaciones

Cuando aceptamos que nuestra responsabilidad incluye la segunda propuesta surgen los siguientes interrogantes:

• ¿Dónde está la falla en la consulta? • ¿Por qué se dificultan los cambios de hábitos? • ¿Por qué el paciente no adhiere al tratamiento? • ¿Por qué no se mantienen en el tiempo los cambios alcanzados?


11

Frente a estos interrogantes, el profesional podría realizar las siguientes consideraciones: 1. No se determinó si el paciente reconoce que tiene un problema y lo jerarquizó

adecuadamente, si tiene deseos o posibilidades de intentar solucionarlo en ese momento. 2. No personalizó el mensaje y por consiguiente la información que suministró al paciente

muchas veces no es relevante para el problema específico del paciente y su circunstancia, y consecuentemente el paciente no se siente involucrado.

3. La mayoría de las veces se indican cambios sin evaluar los hábitos de vida del paciente y sus preferencias personales.

4. El profesional, ante la alta demanda y escaso tiempo disponible en la consulta propone numerosos cambios al mismo tiempo.

Planteado el problema, resulta oportuno comenzar a pensar cómo podemos mejorar nuestras intervenciones para lograr optimizar los resultados en el tratamiento del paciente. Desarrollaremos el tema de la motivación como metodología utilizada para inducir el cambio.

¿Qué hace cambiar a las personas?

La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de realizar una acción, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se puede ver influenciado por múltiples factores. Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio en las habilidades del paciente con condiciones crónicas lo han elaborado 2 psicólogos: James Prochaska y Carlo DiClemente (1982). Estos autores describieron cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir de la ayuda de un profesional. Hallaron una serie de etapas por las que atraviesa una persona en el proceso de cambio de una situación o problema. Las mismas son aplicables al cambio que realiza el paciente por sí mismo como al cambio facilitado por un profesional. La rueda del cambio que surge de este modelo admite el dibujo de cuatro, cinco y seis etapas. En este caso hemos escogido la de cinco etapas con una sexta (precontemplación) que se sitúa fuera de la rueda (Figura 2). La forma circular adoptada por el modelo refleja que en cualquier proceso de cambio la persona puede pasar varias veces por un lugar idéntico o similar hasta alcanzar un cambio estable. Por ejemplo, en las primeras investigaciones realizadas con fumadores, Prochaska y DiClemente encontraron que los pacientes giraban alrededor de la rueda entre 3 y 7 veces (con una media de 4) antes de lograr el abandono del hábito en forma estable. Por lo tanto, la recaída es un acontecimiento habitual y esperable dentro del cambio. La posibilidad que los pacientes se encuentren “desmotivados” o se resistan al cambio surge cuando el profesional está utilizando estrategias inadecuadas para la etapa real en el proceso de cambio en la que se encuentra dicho paciente.

Etapas del proceso del cambio La entrada al ciclo es la etapa de precontemplación. La persona que se encuentra en este estadio no considerada tener un problema o necesitar introducir un cambio en su vida o bien que no es el momento para hacerlo. Estos pacientes raramente concurren por cuenta propia, saben que tienen un problema pero no son totalmente conscientes del problema y sus consecuencias personales. La pregunta ¿qué motivó su consulta ahora? obtendrá respuestas vagas, poco relacionadas con las consecuencias de la condición aparente. Necesitan información y retroalimentación para poder aumentar el nivel de conciencia del problema y la posibilidad de cambiar.


12

Figura 2

Ciclo de Prochaska DiClemente

Determinación

Acción /Cambio

Mantenimiento

Recaída

Contemplación

Precontemplación

Consolidación

Salida 3Evita fallas ulteriores

Salida 2Sin deseo por

retomar el hábito

Salida 1Elige mantener

El hábito

Inicio

Salida

Una vez que aparece la toma de conciencia del problema, la persona ingresa en el período caracterizado por la ambivalencia (que caracterizaremos más adelante), la etapa de la contemplación.En este paso la persona considera y rechaza el cambio a la vez. La tarea del profesionalen esta etapa consiste en ayudar a que la balanza se incline a favor del cambio. Si la persona elige el cambio ingresa a la etapa de determinación, en la cual puede decir cosas como:

• ¡Tengo que hacer algo con este problema! • ¡Esto va en serio! Algo tiene que cambiar • ¿Qué puedo hacer? ¿Cómo puedo cambiarlo?

Esta es una etapa que abre la entrada a otras opciones, si durante ese tiempo la persona entra en la etapa de acción, el proceso del cambio continúa, en caso contrario, la persona retrocede a la etapa de contemplación. En esta etapa el rol del profesional es aconsejarle el recurso terapéutico más adecuado. Es importante tener en cuenta que la intención de cambiar no garantiza que el cambio se mantenga a través del tiempo. Durante la etapa de mantenimiento, el reto consiste en mantener el cambio conseguido en la etapa anterior, y el de prevenir la recaída. Finalmente, si se produce la recaída, debería facilitar que el individuo retome el circuito alrededor de la rueda antes que permanecer inmóvil en esa etapa. Las recaídas son habituales, la tarea del profesional es evitar el desconsuelo y la desmoralización, renovar la determinación e inducir a retomar los esfuerzos realizados para alcanzar las etapas de acción y mantenimiento.


13

Actividades 2. Determine su propia eficacia ¿Cuán confiable es usted evitando las comidas con contenido alto en grasas/alto en azúcares simples en las siguientes situaciones? Analice su escala de 1 (no muy confiable) hasta 10 (extremadamente confiable) para cada una de las siguientes situaciones.

Elijo comidas altas en grasas o alta en azúcares (subraye el elegido y escriba en escala el correspondiente)

Puntaje

Cuando como en un restaurant o fuera de casa Cuando como en la casa de un amigo Cuando estoy de vacaciones y estoy relajada/o Cuando estoy bajo situaciones de estrés Cuando estoy sola/o Cuando estoy con otros quienes comen mucha grasa o mucho azúcar Cuando me siento triste Cuando estoy ansiosa/o por comer fritos o postres Cuando otros me reprenden Cuando estoy en el trabajo donde se compran facturas o paquetes de papas fritas

Total Puntuación: el total dividido por el número de situaciones clasificadas. Ejemplo: si el total es de 80 dividido por 10 situaciones calificadas, significaría una puntuación de 8. Usted tendría un nivel bastante alto de auto eficacia ya que puede evitar en situaciones temporales, alimentos ricos en grasas o azúcar. Su puntuación de auto eficacia es____________________________________________ La propuesta es mejorarla continuamente.

Actividades 3. Lea los siguientes ejemplos e identifique qué etapa representa cada uno. Use los códigos siguientes: PC: precontemplación, C: contemplación, D: determinación, A: acción, M: mantenimiento

Intenciones de cambios en los hábitos Etapa Explicación de la respuesta No he fumado cigarrillos en los últimos 5 años ni pienso volver a hacerlo, pero a veces los extraño

No tengo tiempo de asistir al programa de educación que brindan los médicos de familia. Me parece que no lo necesito por ahora

Reconozco que tengo casi 20 kg de sobrepeso. Llamo ya mismo para pedir turno con la dietista

He estado caminando los últimos 5 meses por la tardecita. No te lo puedes perder, es fantástico

El médico me dijo que necesitaba urgente comenzar con insulina pero yo voy a esperar a volver de vacaciones para volver a charlarlo con él

A lo mejor en la primavera tenga tiempo para caminar; en invierno tengo más trabajo.

Adaptado de Jones, Belton y Edwuards©2001/revisado 2006


14

La ambivalencia. El dilema del cambio Ambivalencia es el estado en el cual una persona tiene sentimientos conflictivos simultáneos acerca de un tema. Por ejemplo llevar a cabo una conducta (beber, fumar, comer) o no realizarla.Es el estado de ánimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones o sentimientos opuestos, como el amor y el odio. En este análisis, ambivalencia debería entenderse como la falta de resolución para adoptar un cambio cuando el paciente confronta la comodidad de permanecer en una conducta actual versus los beneficios (potenciales) de una nueva conducta que debe aprender e incorporar en su reemplazo. Por ejemplo, aún cuando el paciente (o el profesional asistencial) sabe que el tabaquismo es nocivo, disfruta el hábito de fumar o tiene dependencia. La ambivalencia es el mayor obstáculo para el cambio, el paciente se cuestiona si realmente desea cambiar o tendrá algún valor superior a no cambiar. Está presente en casi todos los actos y aún más en las conductas adictivas: “Quisiera adelgazar pero me gusta mucho comer”. Esta dualidad de opciones es de presencia universal, tal como demuestra su permanente aparición en las manifestaciones humanas, desde la literatura shakesperiana (“Ser o no ser”) hasta el diablo y el ángel intentando convencer a un desorientado personaje de dibujos animados. Visión del profesional La incertidumbre del paciente es considerada habitualmente como anormal o inaceptable y como un signo de poca motivación. En lugar de considerar la ambivalencia como un “mal signo” e intentar persuadir al paciente para que cambie de opinión, hay que considerar a la ambivalencia como habitual, aceptable y comprensible.

Para trabajar la ambivalencia del paciente es necesariocomprender el concepto para llegar al núcleo del problema El apego Muchas veces las personas utilizan las conductas adictivas (fumar, comer, beber) como una forma de afrontamiento, dado que les ayuda a enfrentar momentos difíciles o no placenteros, y les facilita:

• Relajarse • Dormirse • Olvidar • Sentirse a gusto • Desinhibirse • Sentirse mejor

Progresivamente, se dificulta enfrentar las situaciones sin la conducta adictiva, constituyendo la forma de apego.

Trabajando la ambivalencia El reto es descubrir cómo se puede ayudar a aumentar la motivación para el cambio. Es importante comprender los elementos de este conflicto, que serán diferentes para cada paciente. El profesional debe trabajar conjuntamente con el paciente en los costos y beneficios de cada alternativa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que:

• El paciente no siempre verá un costo o beneficio determinado de la misma forma queusted.

• Las expectativas particulares sobre los posibles resultados positivos o negativos del pacienterespecto a la conducta a cambiar.

• La autoestima del paciente. • El contexto social del paciente.


15

Afrontando la resistencia del paciente al cambio de hábitos La resistencia muestra la dificultad para iniciar, mantener o profundizar un cambio. Es normal al inicio y aparece sola, el abordaje erróneo la exagera y alimenta hasta el punto de disuadir al paciente de intentar nada. La mejor herramienta para trabajar la resistencia al tratamiento es evitar que aparezca, sin embargo dicha resistencia suele aparecer de todas maneras. La resistenciaes expresada por el paciente de diversa manera, tanto como imposibilidades personales como provenientes de presiones familiares, laborales y sociales. Algunas oídas en el consultorio son:

• Si como sin sal no le siento el gusto a la comida • Cuando no hago mucha comida todos protestan • No puedo preparar comida diferente para cada persona que comparte la cena • Generalmente como fuera de casa y no puedo elegir • No tengo ni un minuto para ocuparme de mí, menos de hacer una caminata

La resistencia al cambio puede modificarse mediante la enseñanza, la cual es un proceso interactivo, complejo, que involucra a la emoción y al raciocinio y que pasa por diferentes etapas (Figura 3).

Figura 3

Enseñanza: proceso interactivo y complejo

Experiencia

ReflexiónPercepción

AcciónParticipa activamente

Tratando de hacer

Con tiempo para reflexionarCon Explicaciones y Apoyo

Un adulto aprende cuando

La enseñanza es un proceso interactivo y complejo -‐racional y emocional-‐

Motivación Podemos definir a la motivación como los estímulos para que una persona inicie, continúe y se comprometa para realizar una acción. En el ámbito de los requerimientos para realizar cambios para la salud, un individuo puede estar motivado para participar en una forma de tratamiento pero no en otra, trabajar con un problema pero no con otro. La motivación se convierte así en una parte importante de la tarea del profesional su responsabilidad no es sólo dar consejos, sino también motivar, significando aumentar la probabilidad que el paciente inicie o continúe con acciones concretas para el cambio.

La motivación es una parte central e inherente a las tareas del profesional en el tratamiento de las enfermedades crónicas.


16

Habitualmente juzgamos la motivación de un paciente frente al tratamiento a partir de una serie de conductas como: • Si está de acuerdo con la indicación • Acepta el diagnóstico médico, por ejemplo admite que es alcohólico u obeso • Expresa un deseo o necesidad de cambio o ayuda • Aparenta estar afectado por el problema o la condición • Sigue el consejo brindado

Por el contrario, tendemos a juzgar al paciente como no motivado cuando: • Está en desacuerdo con la indicación • Rechaza aceptar el diagnóstico médico • Parece no estar afectado por su problema actual de salud • No sigue el consejo brindado

Es decir, frecuentemente, se valora la motivación por lo que el paciente dice y no por lo que hace.

Estrategias para aumentar la motivación y para favorecer el cambio Si la motivación es la voluntad para una conducta, entonces es razonable buscar técnicas específicas para aumentar la probabilidad de adoptar conductas que promuevan el cambio. La Tabla 3 enumera las estrategias motivacionales.

Tabla 3: Estrategias para aumentar la motivación respecto al cambio Estrategias Característica

Ofrecer consejo En el momento preciso y en la forma adecuada. Debe: a) Identificar claramente el problema b) Explicar porque el cambio es importante c) Recomendar un cambio específico

Eliminar obstáculos Que representan las principales excusas para desalentar la participación en el tratamiento como:

a) Factores económicos o medio de trasporte e inseguridad b) Grado de confort o sentimiento de pertenencia c) Adecuación cultural d) Retrasos en la sala de espera e) Miedo que el cambio produzca consecuencias adversas en su vida

Ofrecer alternativas Ayudar al paciente a que sienta libertad y responsabilidad de una elección personal. Por ejemplo en la diagramación de los objetivos terapéuticos.

Disminuir la deseabilidad de la conducta inadecuada

El profesional debe identificar los incentivos positivos del paciente para continuar con su condición presente. ¿Por qué es deseable la conducta presente para el paciente? Se deberá tener en cuenta el entorno del paciente si le facilitan continuar con dicha conducta haciendo que este parezca normal o bien ofrecen ayuda.

Practicar la empatía Se refiere a comprender el significado de los demás a través del uso de la escucha empática. Requiere atención clara ante los comentarios del paciente.

Ofrecer retroalimentación En este punto es importante la realización de autorregistros como: diario de ingesta (en obesidad), de bebidas (en caso de alcoholismo) o cigarrillos fumados.

Aclarar los objetivos Es fundamental plantearlos desde el comienzo ya que serán el patrón para comparar la acción por parte del paciente (retroalimentación). Es importante que el paciente pueda ver los objetivos de una manera realista y alcanzable. Los objetivos resultarán de poca utilidad si la persona carece de retroalimentación.

Ofrecer ayuda activa Ser facilitadores del cambio.


17

Fuerzas asociadas a la motivación Las teorías cognitivas de la motivación diferencian la motivación intrínseca de la motivación extrínseca. Fuerzas intrínsecas Son autogeneradas. Algunas de estas fuerzas son: • Bienestar • Curiosidad • Superación personal • Intereses personales • Necesidades

Impulsan a participar en una actividad para la autosatisfacción y no por alguna recompensa tangible que se pueda derivar de ella. Surgen de intereses, necesidades y reacciones personales al propio comportamiento. Ejemplo: Un paciente puede utilizar como motivación intrínseca para el descenso de peso, el reconocimiento de su enfermedad y los condicionamientos que ésta puede generar en sus hábitos de vida, por ejemplo no poder atarse los cordones y dificultades respiratorias por la obesidad. Por lo tanto este paciente, independientemente de su apariencia física, considerará oportuno descender de peso para mejorar su confort y consecuentemente su salud. Considerando el mismo paciente que ya ha logrado bajar de peso, puede utilizar la superación como fuerza intrínseca para mantener el tratamiento y no sucumbir ante las dificultades.

Fuerzas extrínsecas Son generadas por el ambiente, generalmente consecuencias artificiales, socialmente producidas y externas a la conducta individual. Algunos ejemplos son: • Dinero • Halagos • Reconocimiento social • Poder • Estatus social

En muchas ocasiones el deseo de un cambio estético (extrínseco) para adaptarse a la demanda de la moda puede resultar como inductor de un cambio profundo en el estilo de vida. Cada una de estas fuerzas tiene agentes motivadores que pueden ser positivos o negativos. Por ejemplo, si bien utilizar a la estética como un agente motivador podría ser considerado de categoría inferior comparado con la disminución del riesgo, cuando este agente motivador permite ser el motor del cambio probablemente luego podrá modificarse por el deseo personal de una expectativa de vida más saludable, o tal vez la motivación estética sea suficiente y conveniente para inducir estos mejores hábitos de vida.

Inductores del cambio Los inductores más importantes para obtener modificaciones actitudinales son los siguientes:

• La motivación intrínseca La capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera por “transfusiones de voluntad”. La voluntad no es otra cosa que la motivación para el cambio y los profesionales asistenciales podemos ser, y deberíamos intentar fuertemente ser, facilitadores de ese cambio, especialmente cuando pensamos en la atención


18

de pacientes que requieren cumplir tratamientos prolongados por condiciones asintomáticas y modificar hábitos de vida aprendidos desde la niñez.

Sugerencia: Halle los motores intrínsecos del paciente que producirán o facilitarán el cambio

• La elección Generalmente todos aquellos cambios que son propuestos por el propio individuo, es decir que se basan en sus propias decisiones, generan mayor motivación. Este aspecto guarda relación con la libre voluntad del individuo, la capacidad de elegir y ser responsable de dicha elección. Podemos hallar variaciones en los pacientes, de tal manera que algunos parecen “obedecer” las consignas sin realizar ningún planteo; sin embargo, no es tan frecuente que un paciente que no participa en la selección de objetivos y estrategias obtenga beneficios reales con el tratamiento. Sugerencia: Remita e induzca al paciente para que elija cuál será el primer hábito que modificará. Involúcrelo formalmente en la decisión.

• El autoconvencimiento Este aspecto puede ser considerado desde dos ángulos; por un lado el paciente que está convencido de la necesidad de cambio, en quien este deseo representa la fuente de motivación y puede ser considerado como un inductor de cambio. Sin embargo, también puede ser utilizado en forma opuesta como en el caso de muchos tabaquistas; cuando son alertados sobre los daños que dicho hábito provoca en su salud ellos expresan: “de algo hay que morir”. Esta frase, frecuentemente oída en el consultorio, puede ser utilizada como estrategia para concientizar al paciente buscando las respuestas que no espera. ¿Cuándo? • Todos sabemos que vamos a morir. Ahora bien, ¿cuánto tiempo falta? ¿Seráigual para el

paciente que la respuesta sea el año próximo o dentro de 20 años? ¿Cómo? • ¿Con qué estado de salud o nivel de discapacidad prefiere el paciente transitarese tiempo?

¿El paciente tiene conciencia de la discapacidad previa y prolongada por unevento vascular?

Sugerencia: Utilice las respuestas del paciente en la búsqueda de opciones.

• La autoconfianza o percepción de autoeficacia

Creer que se puede cambiar, confiar en que uno mismo es capaz de transitar por ese cambio tiene gran influencia sobre el inicio de la nueva conducta. Cuando el paciente recuerda algún éxito en cualquier aspecto siente que le resulta posible iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito. Sugerencia: Ayude al paciente a fortalecer las estructuras propias. Utilícelas como pilares del cambio.

• La ambivalencia ¿Prevalece el deseo de cambio o el de no cambio? Con frecuencia es el mayor obstáculo para el cambio, especialmente cuando no se logra desbalancear esta dualidad. Está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas, o cuando resultan atenuadores de la ansiedad o las únicas instancias satisfactorias que reconoce el paciente (“Querría adelgazar pero me gusta mucho comer”). Sugerencia: Colabore con el paciente en la búsqueda de soluciones para concientizar y resolver la ambivalencia.


19

• El traje a medida Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa del proceso de cambio en que se encuentre. La atención con el modelo “de confección” o “un talle para todos” suele resultar mal para la mayoría. Sugerencia: Elabore un plan individual basado en las características y hallazgos delpaciente.

• El profesional La motivación o bien la resistencia del paciente al cambio puede estar influenciada por el tipo de relación que promoverá el profesional, quien debería adaptar su rol como facilitador del cambio. Sugerencia: No indique soluciones cerradas, abra el camino para que las halle el paciente y en consecuencia sienta que él las está implementando.

• La relación interpersonal Tanto la motivación para el cambio como la resistencia al mismo pueden estar muy influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones u órdenes del profesional asistencial pueden provocar resistencia al cambio. El conocimiento “técnico” de la fisiopatología, los mecanismos de acción de los fármacos o los beneficios teóricos de la actividad física son imprescindibles, pero sólo constituyen una parte del conjunto necesariopara obtener éxitos terapéuticos. Es importante entrenarse para aumentar la conciencia del paciente sin provocar su reactancia sicológica, entendida como la reacción emocional en contradicción directa a indicaciones que amenazan o eliminan las libertades en la conducta. Advertencia: La indicación “técnicamente” perfecta es inútil si el paciente la desecha al salir del consultorio. Algunas personas consiguen hacer cambios en sus hábitos de vida sin ninguna ayuda profesional. Pero aún en estos “autodidactas” es posible reconocer que comparten una serie de argumentos: • El cambio no se promueve por casualidad sino que por acumulación de buenas razones

para iniciar una conducta más sana • Progresivamente aumentan su compromiso y determinación, con lo que podrán resistir el

disconfort o sufrimiento que tendrán cuando lo intenten La mejor información puede producir cambios en la conducta en ciertas personas pero no en otras tantas. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son sus elementos o razones motivadores.

Entrevista motivacional La entrevista motivacional, descripta inicialmente para el tratamiento de adicciones, es una estrategia que progresivamente ha mostrado buenos resultados en pacientes que presentan condiciones crónicas. Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellasmismas, que por las que les explican los demás. – Blas Pascal (1623-1662) La entrevista motivacional es una estrategia de consulta clínica centrada en el paciente, que tiene como objetivo provocar un cambio en conductas o hábitos, ayudando a explorar y resolver ambivalencias. Originalmente descripta por Miller y Rolnick en 1983 para el tratamiento del alcoholismo, su eficacia fue demostrada en:

• la modificación de hábitos de vida hacia la adopción de conductas más saludables


20

• tratamientos de condiciones crónicas para incrementar la adhesión Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, sus creencias y su escala de valores. Intentan favorecer el posicionamiento hacia hábitos saludables enfatizando los puntos de vista del paciente y su libertad para elegir. No es posible motivar a nadie a modificar una actitud si la propia persona implicada no ve claramente el beneficio de este cambio y no se siente capaz de realizarlo, ya que aunque su mantenimiento sea dañino, resulta más confortable que el esfuerzo y la readaptación. Esta atmósfera respetuosa facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio. El profesional intentará que el paciente concientice sus problemas, porque sólo podrá ocuparse de ellos una vez que los reconozca como propios. Laentrevista motivacional permitirá al profesional provocar un aumento en la motivación del paciente si tiene en cuenta cuál es su nivel de motivación basal y respeta siempre sus decisiones en última instancia. El espíritu de la entrevista motivacional es más importante que su técnica, ya que es muy probable que esta última requiera ajustes permanentes ante cada paciente en cada consulta, manteniendo las ideas generatrices del concepto. La esencia de la entrevista motivacional puede esquematizarse de la siguiente manera:

• La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se puede imponer. El espíritu de la entrevista motivacional confía en identificar y obtener los valores y metas intrínsecas del paciente para estimular el cambio de comportamiento.

• Es tarea del paciente y no de quien lo atiende articular su propia ambivalencia. El profesional facilitará y guiará al paciente hacia la resolución con su participación y acuerdo, evitando ordenar autoritariamente el cambio.

• La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia. Es tentador intentar “ayudar” convenciendo al paciente de la urgencia del problema y de la necesidad del cambio, diciéndole lo que debe hacer. Los argumentos del cambio deben seguir la línea del paciente ya que las “órdenes profesionales” aumentan por lo general la resistencia y reducen la probabilidad de cambio.

El estilo debería ser tranquilo y pausado. Las recomendaciones directas, el enfrentamiento agresivo y la discusión son los conceptos opuestos a la entrevista motivacional. Para el profesional que considera que debe ser obedecido, la entrevista motivacional puede parecerle un proceso extremadamente laborioso, pasivo y lento.

• El profesional asistente es un facilitador del cambio de conducta que ayuda al paciente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional asume que la ambivalencia es el obstáculo a superar para desencadenar el cambio.

• La disponibilidad al cambio no es un rasgo constitutivo e inalterable del paciente sino una característica fluctuante, producto de una interacción interpersonal. Por tanto, durante la consulta el profesional estará muy atento a los signos de motivación actual.

• La relación con el tratante se produce en un mismo nivel, y no en la estratificación de jerarquías. El paciente tiene autonomía y libertad de elección conociendo las posibles consecuencias frente a su propio comportamiento.

Principios generales para realizar entrevistas motivacionales La entrevista motivacional utiliza elementos teóricos y prácticos que requieren mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud. Estos elementos son habitualmente agrupados en cinco principios: • Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al paciente, pero no necesariamente

aprobarlo.Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensamientos y emociones. La respuesta empática requiere entrenamiento para comprender y aceptar lo que el otro expresa. Permite expresar, sinceramente, la solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente) y verbalmente. La empatía es central en la entrevista motivacional porque permite expresar apoyo emocional.


21

• Crear la discrepancia. Implica lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra ydónde querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar el nivel de conflicto entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Para aumentar la eficacia de la entrevista motivacional es importante conseguir que el paciente pueda expresar esta discrepancia.

• Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de uncambio para evitar resistencias. Tanto los argumentos directos como los intentos de convencer tienden a producir refractariedad a las indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama reactancia psicológica, en la cual cuanto más se empeña el profesional más se cierra el paciente, y surge cuando éste percibe que su capacidad de elección está limitada. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o quiere información, y también es importante no precipitarse con un cúmulo de información siendo más útil informar acotadamente.

• Elaborar las resistencias del paciente evitando las actitudes que pueden facilitarlas: tratar de imponer un cambio por “su bien”, plantear implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no cambio, etc.

• Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia el quinto principio importante de la entrevista motivacional implica el concepto de “autoeficacia”. La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica. La autoeficacia es un elemento clave en la motivación para el cambio.

Un profesional sigue los cuatro principios anteriormente citados, y persuade a una persona que tiene un serio problema. Si a pesar de ello, la persona no tiene esperanza alguna en que logrará cambiar, entonces no hará ningún esfuerzo y las tácticas del terapeuta serán en vano. Un objetivo general de la entrevista motivacional es aumentar las percepciones de los pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio (Miller, 1983) Existen técnicas que permiten que el paciente pueda sentirse comprendido y aceptado, facilitando la visión de él mismo y la circunstancia, pilares fundacionales para instalar el deseo de cambio. Estas cinco técnicas ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado y entendido, incrementando su autoconocimiento para facilitar el cambio: 1. Preguntas abiertas. Estas preguntas permiten y animan al paciente a explicar el problema aumentando así su percepción y análisis. Una persona, cuando habla, elabora información y emociones asociadas a lo que va diciendo. 2. Escucha reflexiva. Es una de las habilidades fundamentales de la entrevista motivacional. Se trata de averiguar qué intenta decir el paciente aunque le sea dificultoso expresarlo, devolviendo la interpretación con frases sin interrogación final. Estas afirmaciones pueden ser de cinco tipos: • Repetición de algún concepto o palabra dichos por el paciente que nos parecen

importantes. • Refraseo. Modificar la expresión cambiando alguna palabra por sinónimos o

alterandoligeramente lo dicho para clarificarlo. • Parafraseo. Modificar lo dicho por el paciente de otra manera porque se comprende

elsignificado mejor que lo expresado por el paciente. • Señalamiento emocional. Consiste en expresar sentimientos o emociones visualizadasen

el paciente: “Lo veo un poco triste”, “parece que esto que hablamos lo conmueve”. • Silencios. Pueden tener un potente efecto reflexivo en el paciente cuando sin palabrasse

expresa comprensión. 3. Reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.


22

4. Resumir intentando destacar los aspectos más relevantes. 5. Afirmaciones de automotivación (Tabla 5). Serán favorecidas y provocadas mediante:

Ø Preguntas evocadoras sobre diferentes aspectos: • Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto fue importante para usted? • Expresión de preocupación: ¿Cómo se siente con su forma de beber? • Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que ve para cambiar? • Optimismo por el cambio: ¿Qué le hace pensar que podría cambiar si lo deseara? • Una forma general de pregunta es: ¿Qué más quisiera usted agregar…?

Ø Balance decisional: Ayudar a razonar los aspectos positivos y negativos de la antigua y de

la nueva conducta.

Ø Pedir ejemplos: Provocar la elaboración pidiendo que detalle ejemplos específicos

Ø Utilizar los extremos: Imaginar la peor de las consecuencias posibles. Se le puede pedir a los pacientes que describan los puntos extremos de sus preocupaciones, que imaginen las consecuencias más negativas. Algunas de las preguntas para formular son las siguientes: • ¿Qué es lo que más le preocupa? • ¿Cuáles son los peores miedos que podría sufrir si no cambiase? • ¿Cuáles cree que son las peores cosas que le podrían pasar si continúa

comportándosede la manera que lo ha venido haciendo hasta ahora?

Ø Mirar hacia atrás: ¿cómo era el paciente antes del inicio del hábito? En ocasiones resulta útil que las personas recuerden el tiempo anterior a que el problema surgiera, y que comparen ese tiempo con la situación actual.

Tabla 5: Ejemplo de preguntas para provocar afirmaciones automotivadoras

1- Reconocimiento del problema • ¿Qué cosas le hacen pensar que esto es un problema? • ¿De qué manera cree que usted u otras personas se han visto afectadas por su conducta? • ¿De qué manera esto ha sido un problema para usted?

2- Preocupación • ¿Qué es lo que lo preocupa en la forma en que usted fuma/utiliza la comida? • ¿Qué es lo que imagina que le ocurriría? • ¿Cómo se siente con su forma de comer/fumar/jugar? • ¿Hasta qué punto le preocupa? • ¿De qué formas esto le preocupa? • ¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?

3- Intención de cambiar • El hecho que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha

llegado el momento de hacer algo. • ¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar? • Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las cosas salieran como usted desearía, ¿qué

podría pasar? • ¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar comiendo/bebiendo de la manera que

lo ha venido haciendo? • ¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el

momento de cambiar? • ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio? • Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?

4- Optimismo • ¿Qué le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podría hacer? • ¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si así lo desea? • ¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si decidiese cambiar?


23

• ¿Recuerda un tiempo en el que las cosas le iban bien? ¿Qué es lo que ha cambiado? • ¿Cómo eran las cosas antes de empezar con esta conducta? ¿Cómo era usted

entonces? • ¿Cuáles son las diferencias entre usted hace 10 diez años y hoy?

Ø Mirar hacia adelante: ¿cómo se encontrará después de modificarlo? Ayudar a las personas

a que imaginen un cambio futuro es otra forma de provocar afirmaciones automotivadoras.

Aquí se pregunta al paciente cómo se imagina a sí mismo después de un cambio:

• Si decide cambiar, ¿cuáles son las esperanzas que tiene para el futuro? • ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas? • Entiendo que se siente realmente frustrado en este momento. ¿De qué manera le

gustaría que las cosas cambiasen? • ¿Cuáles son las opciones que tiene ahora? ¿Qué es lo que le gustaría hacer? • ¿Cuáles serían los mejores resultados que usted podría imaginar si llevase a cabo

uncambio?

Ø Analizar los objetivos: Explorar los valores que son realmente importantes para su vida. Se le pide al paciente que le diga cuáles son las cosas que considera más importantes en su vida. ¿Cuáles son los valores u objetivos a los que esa persona se aferra más?

Ø Paradoja terapéutica: El profesional adopta el papel que no hay problema o no es el momento de solucionarlo, provocando que el paciente le convenza de lo contrario, por ejemplo: ¿qué tan mal le podría ir si no cambia?

Conductas desaconsejadas para la entrevista motivacional El estilo tradicional de mayor confrontación tiene las siguientes características comparativas: • Sostiene que la persona tiene un problema y necesita (le ordena) cambiar • Ofrece consejo directo o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona, o

sin animarla activamente a realizar su propia “elección” toma una postura autoritaria o de experto, dejando al paciente en un papel pasivo

• Lleva la mayor parte de la conversación, o actúa como un sistema de informaciónunidireccional

• Impone una etiqueta de diagnóstico: “Usted es diabético” en lugar de Usted tiene diabetes

• Se comporta de un modo punitivo o coactivo En la Tabla 6 se observan las características de la Entrevista Motivacional. La revisión de Lizarraga y Ayarra refiere que “La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones resultan eficaces y, además, incrementan nuestra satisfacción como profesionales.” Rubak y col. hallaron que utilizando la entrevista motivacional en consultas de 15 minutos, el 64% de los estudios pudieron obtener efectos, los cuales se aseguran cuando las consultas con esta estrategia son reiteradas.


24

Tabla 6 Características de la entrevista motivacional

Favorecer Evitar La identificación de problemas La persuasión directa

La búsqueda de soluciones en colaboración con el paciente

La coacción y el control externo exagerado

La integración de los puntos de vista del paciente Pregunta-Respuesta

El respeto por las opiniones y decisiones del paciente

La Confrontación-Negación

El desarrollo lento y progresivo de la entrevista Generar sentimiento de culpa

Adhesión al tratamiento del síndrome metabólico Los tratamientos de las condiciones que se incluyen en el síndrome metabólico, tales como la obesidad, la hipertensión, la dislipemia, la diabetes,así como los otros factores de riesgo vascular, tienen en común que luego de ser indicados por el médico, son auto administrados por el paciente durante períodos muy prolongados. La adhesión a cualquiera de las pautas de tratamiento (medicación, dieta, cambios de hábitos de vida) puede definirse como la tasa porcentual en la cual la conducta del paciente coincide con las indicaciones médicas. Los niveles reales de adhesión al tratamiento de las enfermedades crónicas no son suficientes para obtener el máximo beneficio potencial que entrega el estado actual del conocimiento científico. Adhesión, en cambio, implica mayor compromiso del paciente con el esquema de tratamiento, y se basa en mayor intercambio entre el tratado y el tratante, confiriendo mayor poder, protagonismo y responsabilidad al paciente, y solicitando que el médico genere ese espacio para que el paciente se sienta parte activa en la selección de las pautas de tratamiento

Como la adhesión es irregular aún en el mismo paciente, resulta conveniente estimar la adhesión en todas las consultas. En la inicial porque el paciente podría estar realizando algún tratamiento indicado previamente por otro médico o cualquier otra persona, ya que la automedicación es frecuente, y en todas las consultas sucesivas porque el nivel de adhesión es muy variable, aún para el mismo paciente. Ejemplo Paciente con diabetes tipo 1, 40 años de edad,trabaja como obrero de la construcción desde hace 6 meses, mantiene glucemias entre 160 y 180 mg/dl desde hace 5 meses. Cuando el médico advierte que no mejora esos valores,indica agregar insulina ultrarrápida para evitar complicaciones crónicas, el paciente responde que en ese momento le preocupa mucho más una hipoglucemia que una patología renal que podrá tener dentro de 10 años. En este caso, para el paciente el tratamiento es el problema principal, más importante que la enfermedad. En este sentido el concepto de empoderamiento (del paciente), se ha planteado como una alternativa a la idea del cumplimiento terapéutico como herramienta para guiar la relación entre el profesional y el paciente. El empoderamiento implica que los pacientes asumen la responsabilidad acerca del manejo de su condición y son alentados para resolver sus problemas con información (y no con órdenes) de los profesionales.


25

Es importante realizar una adecuada evaluación de la adhesión al tratamiento antes de constatar que los objetivos propuestos no han sido alcanzados, ya que el paciente se mostrará más refractario a aceptar la responsabilidad una vez que se entere de la persistencia de un nivel inadecuado del factor de riesgo. Por ejemplo: Podemos preguntar por el cumplimiento de la dieta antes de pesar al paciente, registrar la presión arterial o evaluar los estudios complementarios. Las indicaciones para los pacientes con síndrome metabólico son complejas y abarcan la:

• modificación de los hábitos de vida • utilización frecuente de múltiples medicaciones • realización de controles bioquímicos reiterados • concurrencia a consultas médicas frecuentes

Un estudio desarrollado por Gallup demostró que los pacientes en tratamiento antihipertensivo, suspendían la medicación por las siguientes razones:

• el 46% porque pensaba que estaban curados • el 25% porque pensaba que el médico le había indicado hacerlo • el 11% por efectos indeseables • el 6% por motivos económicos

La revisión realizada por P. German orienta acerca de cuáles son los inconvenientes principales para el cumplimiento del tratamiento de las enfermedades crónicas:

• El cumplimiento de las medidas preventivas es menor que el de los tratamientos de condiciones establecidas

• El mayor incumplimiento se comprueba en la necesidad de cambios de hábitos de vida,como dejar de fumar o perder peso

• Los pacientes asintomáticos tienen mayor probabilidad de no concurrir a la cita • La causa individual más frecuente de incumplimiento es la comprensión inadecuada de

las indicaciones • En el cuidado de las enfermedades crónicas, es importante implicar a la familia, o al

menos un miembro de ella • Condiciones de larga evolución se vinculan a mayor incumplimiento • Los tratamientos con indicaciones complejas y varias medicaciones se asocian con

menor cumplimiento Debe remarcarse que muchos pacientes no conocen los límites normales de los parámetros alterados, ni cuáles son los objetivos del tratamiento, en tanto que si conocieran estos conceptos las posibilidades de respetar las pautas convenidas de tratamiento serían mayores. En general, las indicaciones que se modifican de acuerdo a la respuesta obtenida y a los objetivos propuestos son:

• cambiar los hábitos de vida • dosis de los fármacos seleccionados • cantidad de fármacos indicados

En el tratamiento de la hipertensión se ha determinado que para alcanzar una reducción adecuada de la presión arterial es necesario que el paciente tenga una tasa de adhesión de al menos el 80%. Por lo tanto carece de sentido aumentar la dosis o agregar una droga a un paciente que no alcanza este nivel de adhesión. Respecto de los diferentes niveles de adhesión, podemos señalar que1/6 de los pacientes (Figura 4):

• adhiere al tratamiento mostrando tasas cercanas al ideal • toma casi todas las dosis pero con alguna irregularidad en los horarios • pierde alguna dosis y es inconstante en los horarios • toma “vacaciones” del tratamiento, omisión de dosis 3 o másdías, 3 o 4 veces por año,

junto con omisiones ocasionales de dosis de 1 o 2 días


26

• toma “vacaciones” del tratamiento al menos una vez por mes con omisiones frecuentes

• toma pocas o ninguna dosis aún dando la impresión de buena adhesión al médico

Figura 4 Cómo se reparten los niveles de adhesión

En la práctica clínica, el entrenamiento en la indagatoria de la adhesión continúa siendo la estrategia más recomendable para obtener datos confiables La mejor estrategia para detectar baja adhesión al tratamiento es el interrogatorio sin prejuicios y que no asigne culpabilidad al paciente El paciente desea complacer al médico y frecuentemente le refiere lo que supone que el profesional desea oír. Si la pregunta es “¿Fue difícil cumplir con el tratamiento?”, generará mayor confort en el paciente para referir el incumplimiento con respecto a la pregunta “¿Tomó el medicamento todos los días?”, que suele amedrentar al paciente e inducir una respuesta no confiable. Las reacciones adversas que conducen al abandono del tratamiento son más frecuentes y tempranamente pesquisables si se interroga específicamente acerca de ellas.Los pacientes a quienes se permite hablar acerca de las reacciones adversas, aquellos que comprenden la enfermedad y la necesidad de tratamiento, permiten detectar transgresiones más eficientemente que aquellos que son inducidos a adoptar conductas de obediencia y sumisión al médico. Los auto-reportes son los detectores más directos, simples y baratos y, aunque pueden hallarse limitados por la memoria y otros condicionantes, suelen ser representativos de la adhesión. Cuando comparamos el alta de internación tradicional frente a una estrategia centrada en el paciente, se demuestra que aquellos pacientes que tenían mejor conocimiento de las posibles reacciones adversas de los medicamentos discontinuaban significativamente menos el tratamiento. Existen diferentes estrategias para mejorar la adhesión las cuales involucran a diferentes actores (Figura 5).


27

Figura 5 Diagrama de un sistema para implementar estrategias para mejorar la adhesión

Conclusiones Existen múltiples dificultades en la comunicación entre el profesional y el paciente. Más del 50% de los pacientes refieren no resolver su problema en la consulta con el profesional. La buena comunicación con el paciente resulta clave para mejorar el proceso terapéutico. Existe una relación entre la falta de comprensión del problema por parte del paciente y la falta de adherencia a los tratamientos implementados. Los estudios son consistentes en mostrar que el 50% de los pacientes no toman los medicamentos ni cumplen las prescripciones médicas sugeridas. La comunicación en ciencias de la salud es una habilidad que se aprende y la experiencia por si sola puede ser un mal maestro. Nos hemos referido a la oportunidad de virar hacia una medicina centrada en el paciente en pos de mejorar la relación con enfermos y familiares y de hacer que el paciente evite complicaciones agudas y crónicas y mejorar así la calidad de vida.


28

Bibliografía

Acton KJ, Shields R, Rith-Najarian S, Tolbert B, Kelly J, Moore K, Valdez L, Skipper B, Gohdes D. Applying the diabetes quality improvement project indicators in the Indian Health Service primary care setting. Diabetes Care. 2001; 24: 22-6.

Atreja A, Bellam N, Levy SR. Strategies to Enhance Patient Adherence: Making It Simple. Medscape General Medicine. 2005; 7:4. Disponible en: http://www.medscape.com/ viewarticle/498339. Último acceso 08/12/2005

Bautista-Castaño I, Molina-Cabrillana J, Montoya-Alonso JA, Serra-Majem L. Variables predictive of adherence to diet and physical activity recommendations in the treatment of obesity and overweight, in a group of Spanish subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28: 697-705.

Bascuñan M. Cambios en la relación médico-paciente y el nivel de satisfacción de los médicos. Rev. Med. Chile 2005;133:11-16

Callejo Giménez E. Seminario: Entrevista motivacional. Disponible en http://www.aepap.org/apapcyl/entrevista_motivacional.pdf. Ultimo acceso el 29 de febrero de 2012.

Cleries Costa X, Borrell Carrió F, Epstein RM, Kronfly Rubiano E, Escoda Aresté JJ, Martínez-Carretero JM. Aspectos comunicacionales: el reto de la competencia de la profesión médica. Aten primaria 2003;32:110-117

Foreyt J. Need for lifestyle Intervention: How to begin. Am J Cardiol 2005;96:11-14

Gagliardino JJ, de la Hera M, Siri F; Grupo de Investigacion de la Red QUALIDIAB. Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en América Latina. Rev Panam Salud Pública. 2001;10:309-17.

Gallup G Jr, Cotugno HE. Preferences and practices of Americans and their physicians in antihypertensive therapy. Am J Med 1986; 81 (suppl 6C): 20-4.

Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J. Through the Patient’s Eyes. Understanding and Promoting Patientcentered Care. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1993.

Hyman DJ, Pavlik VN. Poor hypertension control: let’s stop blaming the patients. Cleve Clin J Med 2002;69:793-9.

Julius S, Kjeldsen SE, Brunner H, Hansson L, Platt F, Ekman S, Laragh JH, McInnes G, Schork AM, Smith B, Weber M, Zanchetti A; VALUE Trial. VALUE trial: Long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high cardiovascular risk. Am J Hypertens. 2003;16: 544-8.

Karam T. Una introducción al estudio de la Epistemología de la Comunicación desde la obra de Manuel Martín Serrano 2005;24:1-12

Larme AC, Pugh JA. Attitudes of primary care providers towards diabetes: barriers to guidelineimplementation. Diabetes Care. 1998;21:1391-6.

Lizarraga S, Ayarra M. Entrevista motivacional. Anales Sis San Navarra 2001;24:43-53.

Maclean N, Pound P, Wolfe C. The Concept of Patient Motivation. A qualitative analysis of Stroke Professional’s Attitudes. Stroke 2002;33:444-448

Maglio F. ¿Y si al interrogatorio le sumamos el “escuchatorio”? Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=62624. Ultimo acceso el 29 de enero de 2010.

Martin Serrano M, Piñuel Raigada JL, Gracia Sanz J, Arias Fernandez MA. Teoría De la comunicación I. Epistemologia y análisis de la referencia. Cuadernos de la comunicación, Volumen VIII. 2ª edición. Madrid, 1982.

Mendizábal, Vitoria - Comunicación Médica Centrada en el Paciente - ©IMEC - Universitat Pompeu Fabra

Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;11:147–172.

Miller WR, Rollnick S. ¿Qué es la entrevista motivacional? Revista de toxicomanías 1996;6:3-7

Miller WR, Rollnick S. La entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ediciones Paidós Ibérica, S. A., Barcelona, España, 2009.

Pascual P, Induráin S. Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas. Anales Sis San Navarra 2001;24: 15-22

Poirier MK, Clark MM, Cerhan JH, Pruthi S, Geda YE, Dale LC. Teaching motivational interviewing to first-year medical students to improve counseling skills in health behavior change. Mayo Clin Proc 2004;79:327-31.


29

Povar G; Blumen H; Daniel J. Ethics in Practice: Managed Care and the Changing Health Care Environment Medicine as a Profession Managed Care Ethics Working Group Statement . Ann Intern Med. 2004;141:131-136.

Rodrigo M. Modelos de la comunicación. Aula abierta. Lecciones básicas. Disponible en http://www.portalcomunicacion.com/esp/pdf/aab_lec/20.pdf. Ultimo acceso el 29 de enero de 2010.

Roebuck C. Comunicación eficaz. Un manual práctico para pensar y trabajar con inteligencia. Blume editores, Barcelona, España. 2000.

Rogers CR. Client-centred therapy. Its current practice, implications, and theory. Boston: Houghton Mifflin, 1951. Traducida en Editorial Paidos, Barcelona, España. 1986.

Rubak S, Sandboek A, Lauritzen T,and Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. B J Gen Practice 2005;55:305-312.

Straka RJ, Taheri R, Cooper SL, Smith JC. Achieving cholesterol target in a managed care organization (ACTION) trial. Pharmacotherapy. 2005; 25: 360-71.

Sackett DL, Snow JC. The magnitude of compliance and noncompliance. In: Hayes NRB, Taylor DW. Sackett DL, Eds. Compliance in Healthcare. Baltimore: John Hopkins University Press; 1979: 1-22.

Silow-Carroll S; Alteras T; Stepnick L. Patient-Centered Care for Underserved Populations: Definition and Best Practices. Disponible en http://www.esresearch.org/documents_06/Overview.pdf. Último acceso 29 de febrero de 2012

Stanford Patient Education Research Center. Disponible en http://patienteducation.stanford.edu/. Último acceso 02 de marzo de 2012

Vidal y Benito M. del C. Acerca de la buena comunicación en Medicina. Conceptos y técnicas para médicos y otros profesionales del Equipo de salud. Ediciones IUC. Buenos Aires, Argentina. 2002.

Vidal y Benito M. del C. - La relación médico-paciente.Bases para una comunicacion a medida. Ediciones Lugar Editorial, Buenos Aires, Argentina. 2010.

Wassermann AO, Grosso CP. Adhesión al tratamiento del Síndrome Metabólico. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. 2006; 40: 73-90.

Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad V, Gano A, Ofman JJ. Interventions used in disease management programs for patients with chronic illness - which ones work? Metaanalysis of published reports. BMJ 2002; 325: 925-8.

Aspectos de la comunicación,estrategias de motivación y ... · En 1961 Michel Balint formulaba la...

Documents

Transcript of Aspectos de la comunicación,estrategias de motivación y ... · En 1961 Michel Balint formulaba la...