ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DEL CANCER DE MAMA EN...

Boletín Médico de Postgrado. Vol. XXV Edición Especial Año 2009

UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto – Venezuela

1ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DEL CANCER DE MAMA EN EL ESTADO LARA * Yelitza García de Nava; ** Mayerlin López; *** Marcos Gonzalez; *** Ángel González; *** Hernán Mendoza PALABRAS CLAVE: Cáncer. Mama. Frecuencia. Histopatología. Diagnóstico. Inmunohistoquímica. RESUMEN El cáncer de mama es reconocido internacionalmente como la neoplasia con mayor incidencia en la mujer y como la primera causa de muerte oncológica. En Venezuela, ocupa el segundo lugar de mortalidad femenina, por lo tanto es necesario conocer, analizar e interpretar los aspectos epidemiológicos de esta patología. En este sentido, se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo y analítico, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes atendidos entre julio 2003 y enero 2009, en el Servicio Autónomo Oncológico del Estado Lara (SAO) y en la Clínica de mamas de Barquisimeto. La muestra estuvo constituida por 110 pacientes femeninas, encontrándose mayormente afectado el grupo etario de 41 a 50 años de edad con un 36,6 %, seguido por 31 a 40 años con 19,1%, resaltando que el 3,64% correspondió a mujeres entre 20 y 30años. Asimismo, se evidenció al carcinoma ductal invasor, como la variedad histológica más frecuente, ubicado en mama derecha, siendo diagnosticado en estadío 3 según TNM. Se encontró que solo el 9,1% posee antecedentes familiares de cáncer de mama y el 18,18% tiene antecedentes de cáncer en otros tejidos. Los estudios diagnósticos reportados fueron: ecografía, mamografía, citología, biopsia mamaria y la inmunohistoquímica que expresó: Er(+):71,82%, Pr(+):66,33%, c-erb β-2(-): 64,65%, ki67(+): 78,18%, caderina E (+): 47,27% y p53(-): 64,54%. El 25,45% fueron tratados con mastectomía radical, el 42,72% con mastectomía parcial oncológica y 2,73% con tumerectomía. El 85,45% recibieron quimioterapia neoadyuvante previa, y posterior a la cirugía, algunos fueron referidos a radioterapia ó al oncólogo clínico para quimioterapia adyuvante. Se concluye que el cáncer de mama es una causa importante de morbimortalidad en la mujer larense, por lo tanto se recomienda la realización del diagnostico precoz y asimismo la ejecución de estudios que permitan dilucidar las causas que ocasionan la aparición de cáncer de mama a temprana edad en Venezuela.

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF THE CANCER OF THE BREAST IN THE STATE LARA KEY WORDS: Cancer. Breast. Frequency. Histopathology. Diagnosis. Inmunohistoquimica. SUMMARY Breast carcinoma is recognized internationally as the neoplasia by major incident in the woman and as the first reason of oncological death. In Venezuela, it occupies the second place of feminine mortality, therefore it is necessary to know, to analyze and to interpret the epidemiological aspects of this pathology. In this respect, there was carried out a descriptive, longitudinal, retrospective and analytical study, based on the review of patients’ clinical histories attended between July, 2003 and January, 2009 in the Autonomous Service Oncological of the State Lara (SAO) and in the Clinic of Barquisimeto’s breasts. The sample was constituted by 110 feminine patients, meeting mainly affectedly the group etario from 41 to 50 years of age 36,6% followed (continued) by 31 to 40 years with 19,1%,standing out That 3,64% corresponded (fitted) to women between (among) 20 and 30 years. Likewise, it was demonstrated to the carcinoma ductal invading, as the most frequent histological variety, located in right (straight) breast, being diagnostic in estadio 3 according to TNM. One found that alone 9,1% possesses familiar (family) precedents of cancer of breast and 18,18% it (he, she) has precedents of cancer in other fabrics. The diagnostic brought (reported) studies were: ultrasound scan, mammography, cytology, mammary biopsy and the inmunohistoquimica that expressed: Er (+): 71,82%, Pr (+): 66,33%, c-erb -2 (-): 64,65%, ki67 (+): 78,18%, caderina And (+): 47,27% and p53 (-): 64,54%. 25,45% was treated with mastectomy radically, 42,72% with mastectomy partial oncological and 2,73% whit tumerectomia. 85,45% received chemotherapy neoadyuvante before, and later (posterior) to the surgery, some of them were recounted to radiotherapy o to the clinical oncologist for chemotherapy adjuvant. One concludes that the cancer of breast is an important reason of morbimortalidad in the woman larense, therefore there is recommended the accomplishment of the precocious diagnosis and likewise the execution of studies that allow to explain the reasons that cause the appearance of cancer of breast to early age in Venezuela.

* Decanato de Ciencias de la Salud; Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Estado Lara, Venezuela. ** Servicio Autónomo Oncológico del Estado Lara (SAO). *** Clínica de Mamas de Barquisimeto.



INTRODUCCION El cáncer (Ca) de mama es una enfermedad compleja y multifactorial (Gómez Francisco, 2002) que se produce como consecuencia del crecimiento anormal y desordenado de células en el tejido mamario (Muñoz M., y col., 2007). A nivel internacional es reconocida como la primera neoplasia en incidencia entre las mujeres del mundo occidental (Domínguez, 2000; Muñoz M., y col., 2007) y la principal causa de muerte oncológica en la población femenina (Gómez R. Alvaro, 2005). En Venezuela la incidencia del cáncer de mama es de 21,20 por cada 100.000 mujeres, con una tasa de mortalidad del 8,65, correspondiendo a la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer venezolana, después del carcinoma de cuello uterino (Gómez R., 2005; Davies, V., 2005). Aunque en años recientes se ha presentado un incremento paulatino en su frecuencia colocándose en el primer lugar para la mortalidad por cáncer en el país, con 1415 casos en el año 2006 con respecto a 1251 de cáncer de cuello uterino, según las últimas estadísticas reportadas por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS, 2006). El mayor porcentaje (80%) de diagnósticos de cáncer de mama en Venezuela se realiza en los estadios III y IV, que son los más avanzados de la enfermedad (Gómez R., 2005; Rincón M., Ivonne, 2007), y la incidencia de mujeres con carcinoma mamario en nuestro país ocurre en edades más tempranas con relación a otros países, apareciendo del 35% al 45% de los casos antes de los 40años, en edad reproductiva (Davies, V., 2005). La incidencia del Ca de mama en el estado Lara, se corresponde con la del resto del país, mostrándose como la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer larense hasta el 2005, y para el 2006 las estadísticas del MSDS reportan 95 casos de muerte por tumor maligno de mama versus 80 por tumor de cuello uterino, presentándose el Ca de mama en Lara, como la primera causa de muerte por cáncer para el 2006. Por lo tanto, el presente estudio se realizó para conocer y analizar los aspectos epidemiológicos del Ca de mama en este estado. CARACTERÍSTICAS MORFOFUNCIONALES DE LA MAMA Cada mama contiene tejido glandular representado por las glándulas y los conductos

lácteos que desembocan en el pezón. Además tiene un estroma de tejido fibroso que une los lóbulos individuales y hay tejido graso dentro y entre los lóbulos. La glándula mamaria es hormono- dependiente por lo tanto cualquier respuesta fisiológica o patológica esta influenciada por los cambios del ambiente hormonal. Esta glándula puede ser regulada por interacciones estrechas entre células del mismo tejido y de otros diferentes que la conforman. En consecuencia, en la mama se produce un intercambio de información a través de puentes intercelulares o por medio de sustancias secretadas localmente por la misma célula (regulación autocrina), o por sustancias producidas por células vecinas (regulación paracrina), y otra forma de regulación es a través de sustancias que viajan por el torrente sanguíneo que son secretadas por otras glándulas, y que van a ejercer su acción en el órgano blanco (regulación hormonal o endocrina). La respuesta tisular depende de las condiciones del tejido y del número, tipo y calidad de los receptores hormonales. Estos mecanismos de regulación y respuesta de los tejidos nos pueden ayudar a comprender como se producen procesos malignos en la mama, que llevan al desarrollo del cáncer. CANCER DE MAMA Es una patología que se caracteriza por una proliferación anormal y exagerada de las células de la mama, las cuales pierden el control y se convierten en células neoplásicas. El cáncer de mama puede aparecer en las células que forman los conductos o los lobulillos; dando inicio a algunas alteraciones celulares que se transmiten a las células hijas y que traen como consecuencia la reproducción celular sin control y la invasión de los tejidos adyacentes o alejados. Inicialmente estas alteraciones dan lugar a una patología aún no maligna, como la hiperplasia atípica. Pero su evolución podría conducir al carcinoma in situ, que no penetra la membrana basal. En esta etapa las células malignas revisten los conductos sin tener acceso a los vasos linfáticos o sanguíneos situados en el estroma. Si las células consiguen penetrar la membrana basal se trata de un carcinoma infiltrante. Dicha invasión puede permitir a las células tumorales alcanzar los vasos linfáticos y



hemáticos adyacentes, distribuyéndose a otros tejidos e iniciando de esta manera las metástasis. Clasificación TNM: T: tamaño del tumor N: afectación o no de los ganglios linfáticos regionales M: presencia o no de metástasis a distancia ESTADIO O: Carcinoma in situ, sin afectación de los ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia. ESTADIO I: Tumor inferior o igual a 2 cm, sin afectación de los ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia. ESTADIO IIA:

Tumor inferior o igual a 2 cm, afectación ganglionar axilar no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor entre 2 y 5 cm, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia.

ESTADIO IIB:

Tumor entre 2 y 5 cm, afectación ganglionar axilar no adherida a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor de más de 5 cm, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia.

ESTADIO IIIA:

Sin evidencia de tumor primario, mazacote ganglionar o fijo a planos profundos o afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor inferior o igual a 2 cm, afectación ganglionar axilar no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor entre 2 y 5 cm, comprometiendo el tejido ganglionar, fijándose a planos profundos o con afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor de más de 5 cm, con afectación ganglionar axilar no adheridos a

planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor de más de 5 cm, compromiso ganglionar o fijándose a planos profundos o con afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia.

ESTADIO IIIB:

Tumor que infiltra directamente la pared torácica, la piel, ambas o carcinoma inflamatorio, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor que infiltra directamente la pared torácica, la piel, ambas o carcinoma inflamatorio, afectación ganglionar axilar no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia.

Tumor que infiltra directamente la pared torácica, la piel, ambas o carcinoma inflamatorio, mazacote ganglionar o fijo a planos profundos o afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia.

ESTADIOIIIC: Tumor de cualquier tamaño, afectación infraclavicular, o de la arteria mamaria interna con afectación simultánea axilar, o afectación supraclavicular independiente de la afectación de la arteria mamaria interna, sin evidencia de metástasis a distancia. ESTADIOIV: Tumor de cualquier tamaño, cualquier afectación ganglionar, con metástasis a distancia. FACTORES DE RIESGO 1.- SEXO El cáncer de Mama es una neoplasia que se desarrolla en la mujer observándose en el varón en el 1% de los casos. 2. - EDAD La mayoría de los casos se presenta alrededor de los 50 años, lo cual indica que junto con el sexo femenino constituyen los dos factores de riesgo más importantes en el momento de establecer programas para el diagnostico precoz de esta lesión.



3. - ANTECEDENTES FAMILIARES Es uno de los factores más ampliamente estudiado, aparentemente hay dos niveles de riesgo, uno es la predisposición genética heredada y la otra asociada con un incremento en la incidencia familiar de Cáncer de mama. Mutaciones en tres genes, p53, BRCA-1 y BRCA-2 se han asociado a una predisposición genética. El Cáncer de mama "genético" es poco común, observado en solo 5 a 10% de los casos. Una adecuada asesoría genética debe tenerse en cuenta antes de emitir juicios acerca de cada resultado en particular ya que para el caso de una mujer con BRCA-1 positivo la posibilidad de desarrollar la enfermedad es de alrededor del 50% antes de los 50 años de edad, aumentando al 85% a los 65 años, por lo tanto en los actuales momentos estos tipos de "test genéticos" deben reservarse para grupos bien controlados de investigación. Se estima que el riesgo esta aumentado de 1,5 a 3 veces en las hijas de madres que han padecido la enfermedad y aun más si se presenta en la etapa pre-menopáusica. 4. - FACTORES HORMONALES La mayor duración de la actividad menstrual (desarrollo precoz., menopausia tardía), constituye un factor de mayor riesgo al involucrar a los estrógenos en la etiología, confirmando este hecho además por la menor incidencia en las ooforectomizadas (resección de ovarios) antes de los 45 años de edad. La paridad y edad del primer parto han sido señalados que influyen en el riesgo, las nuliparas muestran un riesgo mayor de 1,4 en relación a las multiparas. El primer embarazo después de los 30 años tiene un riesgo de 2 a 5 veces mas que en las que se han embarazado antes de los 18 años, se estima que el embarazo produce maduración del sistema ductal y lobulillar que impide la acción del estimulo carcinogénico. En cuanto al aborto los informes son controversiales acerca de su influencia en el desarrollo de la enfermedad. 5. –ENFERMEDAD MAMARIA PREVIA Las enfermedades proliferativas de la mama, diagnosticadas mediante biopsia, han sido señaladas como factor de riesgo cuando están presentes cambios del tipo de la "hiperplasia atípica ducal o lobulillar". Asociada con un riesgo de cáncer de mama, de 4 – 5 veces mayor. En el caso de la mujer que haya padecido la enfermedad, tiene el mayor

riesgo de desarrollar cáncer en la mama opuesta por el hecho probablemente de continuar el estímulo genético o externo que ocasionaría la aparición de la primera Neoplasia. 6. - AMBIENTE La incidencia es mayor en los países desarrollados, la explicación de esta variación por característica étnica es cuestionada, según estudios basados en poblaciones inmigrantes en las cuales se modifican las tasas de mortalidad e incidencia relacionándose con lo observado en el país de adopción. Las explosiones atómicas causaron un aumento de la incidencia de la enfermedad en aquellas mujeres expuestas de menor edad. Otras formas de irradiación como en pacientes tratadas por linfomas han mostrado un incremento similar. 7. - DIETA La evaluación de la dieta no resulta fácil, sin embargo muchos estudios coinciden en relacionar la mayor incidencia de cáncer de mama con el consumo de grasas, azúcar refinada, dietas ricas en proteínas, que promueven un desarrollo sexual precoz, observado en la dieta de los países occidentales que condicionan a un aumento de la producción de estrona y prolactina hipofisiaria. 8. - ANTICONCEPTIVOS ORALES Se ha determinado que podrían producir proliferación de elementos epiteliales en la mama, sin embargo no se ha demostrado un aumento o disminución del cáncer mamario. 9. - OTROS FACTORES Se han señalado una serie de factores en relación con el Cáncer de Mama, sin embargo los resultados de diversos estudios son controversiales, se mencionan tabaquismo, alcohol, cafeína, lactancia materna, etc. En relación a los factores de riesgo podemos concluir señalando que solo un 25% de los casos de cáncer de mama presentan dichos factores, lo cierto es que el problema de la identificación de la paciente de "alto riesgo" aún no se ha resuelto y la incidencia de Cáncer de Mama es cada vez mayor, aun en regiones consideradas de bajo riesgo, de tal forma



que el desarrollo de estudios epidemiológicos es fundamental para ofrecer un control preventivo. VARIEDADES HISTOLOGICAS Las lesiones malignas de la mama se pueden subdividir en cuatro grandes categorías histológicas: 1. Tumores de los epitelios ductales Entre ellos se encuentran los comedocarcinoma, enfermedad Paget, carcinoma ductal invasivo no especificado de otra manera, carcinoma tubular, carcinoma papilar infiltrante, carcinoma coloide, carcinoma medular, carcinoma apocrino, carcinoma inflamatorio, carcinoma adenoide Quistico. 2. Tumores de origen lobular Estos son el carcinoma lobulillar infiltrante y el carcinoma lobulillar in situ. 3. Lesiones infrecuentes malignas de los tejidos estromales de la mama Representado por el tumor phylloides, el fibrosarcoma, el angiosarcoma, el sarcoma osteogénico, los tumores de origen linfoide, histiocitoma fibroso maligno. 4. Las metástasis mamarias de lesiones malignas distantes En donde el melanoma es el tumor que mas frecuentemente produce este hecho, excluyendo los sarcomas y los linfomas, el siguiente tumor en frecuencia que metastásica en la mama, es el cáncer de pulmón, seguido de estomago, ovario y riñón. DIAGNÓSTICO Se ha logrado una muy importante mejoría en la sobrevida del cáncer de mama, basado en el diagnostico precoz de la enfermedad, el pronóstico para los estadios tempranos es bueno, sin embargo no ha sucedido lo mismo en estadios avanzados, de tal forma que la paciente desempeña un papel en lograr este objetivo. El autoexamen de las mamas realizado una semana posterior a la menstruación o un día fijo al mes en las mujeres que no menstrúan, debe ser

enseñado por el médico. Consiste, primero en la observación cuidadosa de las mamas frente al espejo, para conocer su aspecto y forma tanto de la piel como de la areola y pezones. Posteriormente se procede a palpar suavemente cada una de las partes de las mamas y axilas, puede ser mientras se baña y posteriormente en decúbito, en la búsqueda de cualquier "endurecimiento" o "bulto". Aún cuando el autoexamen no muestra evidencia de mejoría de la sobrevida en las enfermas concientiza a la mujer acerca del cuidado de sus mamas y la motiva a consultar mas precozmente para el examen clínico. En etapas iníciales no hay síntomas (enfermedad sub-clínica), los síntomas de la enfermedad son generalmente locales y en más del 70% de los casos es el hallazgo accidental por parte de la paciente de un nódulo mamario, siendo la gran mayoría de naturaleza benigna. Otros síntomas como mastalgia (dolor), secreción por el pezón, retracción o ulceraciones en la piel son menos frecuentes. El interrogatorio es fundamental como en otras patologías junto con el examen físico, se estima que solo alrededor del 10 a 20% de las consultas por sintomatología mamaria se deben realmente a cáncer. MAMOGRAFIA Es el método radiológico por excelencia para el estudio de la mama. Introducido por Salomón en 1913, popularizado a partir de la década del 60, tanto para el diagnostico y seguimiento del cáncer como para la pesquisa en mujeres sanas. Consiste en la imagen en placa radiográfica de la mama, se expone a la paciente a una dosis de irradiación inferior a 0.1 cGy por estudio, esto quiere decir que no hay posibilidad de desarrollar cáncer por hacerse la mamografía. Se obtiene en proyecciones lateral y oblicua de manera habitual (cuatro placas), aunque pueden realizarse otras proyecciones, localizadas, magnificadas etc. La mamografía debe realizarse por primera vez entre los 35 a 40 años, luego en mujeres mayores de 40 años cada uno a dos años y anualmente después de los 50 años y sin lugar a duda a cualquier edad ante la sospecha del cáncer. La mamografía tiene una sensibilidad del 90%.



Mediante este método se diagnostican lesiones clínicamente no palpables la cual al corresponderse con una enfermedad maligna se asocian en su mayoría a estadios precoces de la enfermedad. ULTRASONIDO (Eco) Desarrollada desde los años 50 adquiere cada vez mayor importancia en el estudio de la mama, dado el desarrollo de mejores equipos y mejor entrenamiento del personal. Se considera un estudio complementario de la Mamografía, más útil en la evaluación de mamas densas en especial en mujeres jóvenes y en la diferenciación entre masas sólidas o quísticas. Se ha logrado una descripción detallada de las lesiones estableciendo características de malignidad, sin embargo, las masas menores a 5 milímetros pueden no ser detectadas, ni microcalcificaciones, además de las mamas voluminosas o con abundante tejido graso son difíciles de evaluar. INMUNOHISTOQUIMICA Es una técnica que permite conocer características propias de cada tumor que diferencian el cáncer de mama que sufre una mujer del que sufre otra. Se observa el tumor al microscopio y se tiñen las células con diferentes sustancias. Esto permite ver diferentes moléculas importantes que guiaran el tipo de tratamiento que se puede administrar. Entre ellas están los receptores de estrógeno, progesterona, p53, c-erbβ-2, ki67, caderina E, entre otros. Receptores de estrógenos Las células de la mama poseen receptores estrogénicos. Los receptores son pequeñas estructuras donde se unen los estrógenos, hormonas femeninas. De esa unión se activa una vía de señales hacia el núcleo de la célula, donde diferentes mecanismos relacionados con los genes activan el crecimiento de las células. No todas las células de la mama tienen receptores hormonales, pero si están presentes, evitar que el estrógeno se una a los receptores puede tener una gran implicación en la detención o enlentecimiento de crecimiento del tumor, ya que la célula utiliza el receptor de estrógeno y la vía de señales que se activa para dividirse y proliferar.

Receptor del HER2 Se encuentra en la superficie de la célula tumoral, y cuando se activa enciende una señal de crecimiento y proliferación en la célula a la que pertenece. Esta señal es contraproducente porque aumenta la capacidad de crecimiento del tumor. TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnostico del Ca de mama, asignar una terapia adecuada es el reto del Médico tratante. Los avances en la historia del tratamiento del Ca de mama han sido impresionantes, se ha pasado desde realizar una mastectomía radical de Halsted, como se hacía a principios del siglo 20, con extirpación del músculo pectoral inclusive hacia la tumorectomía en la que se extrae el tumor con 1 cm de tejido sano, dependiendo del estadío. A pesar de que esta técnica es un éxito hoy en día, sigue siendo necesaria la terapia adyuvante para reducir el riesgo de recidiva local, esterilizar el lecho tumoral de las posibles células malignas restantes y para limpiar la sangre de posibles restos de células cancerígenas. Tanto la Quimioterapia como la radioterapia pueden ser indicadas en tres tipos de tratamiento: 1.- Como terapia adyuvante o complementaria: Se indica después del tratamiento con cirugía conservadora o una mastectomía, para eliminar el riesgo de metástasis. 2.-Terapia primaria: para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía definitiva en tumores locoregionales avanzados. 3.-Terapia paliativa: indicada ante metástasis que generalmente producen síntomas como dolor, efectos neurológicos, hemorragia, etc. No es un tratamiento curativo; su objetivo es mejorar la calidad de vida de la paciente. La quimioterapia es un tratamiento que daña cualquier célula que se divida con rapidez; estos medicamentos se denominan citostásicos. Como la quimioterapia afecta a las células en rápido crecimiento, por lo tanto, los tejidos en los que el crecimiento de las células normales es mayor es el que sufre más daño (efectos secundarios).



La radioterapia es el tratamiento que emplea radiaciones ionizantes de alta energía para destruir las células cancerosas. Entre sus efectos secundarios está la fatiga que aparece en las últimas semanas del tratamiento y puede durar meses. A menudo aparece un enrojecimiento de la piel de carácter transitorio, que a largo plazo la piel puede oscurecerse. La Hormonoterapia permitirá reducir o eliminar el crecimiento del tumor. Se consigue por dos mecanismos diferentes: 1.-Bloqueando el receptor estrogénico con tamoxifeno, que es un fármaco oral. 2.-Provocando la disminución de los niveles de estrógenos en sangre y en el tumor, suprimiendo la función del ovario con fármacos, quimioterapia o cirugía en la mujer joven, y suprimiendo la fuente de estrógenos de la grasa en la mujer posmenopáusica. Entre los últimos avances para tratar el cáncer de mama, se encuentran el diagnóstico molecular y los tratamientos diana como la terapia biológica; que actualmente son reconocidas como las técnicas del siglo 21 en la lucha contra el cáncer de mama. Éstas nos permiten saber si las pacientes serán sensibles o resistentes al tratamiento que se les aplica. Han aparecido fármacos importantes para la terapia dirigida, que reconocen una característica celular concreta y actúan sobre ella, un ejemplo de esto es el trastuzumab (Herceptin®), que es un fármaco que actúa sobre el HER2, que es un receptor de membrana que se encuentra alterado en 1 de cada 4 mujeres con cáncer de mama. En la actualidad es imprescindible conocer la biología del tumor, porque cada mujer requiere de un procedimiento específico para su diagnóstico molecular y los tratamientos diana son mucho menos agresivos que el resto de las terapias adyuvantes y están mostrando mejores resultados. MÉTODOS Se realizo un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, analítico, sobre los aspectos epidemiológicos del cáncer de mama en el estado Lara, el cual tuvo como objetivo conocer, analizar e interpretar los aspectos epidemiológicos de esta patología. Los datos para la elaboración de la investigación se obtuvieron de las historias clínicas

de pacientes con cáncer de mama, que asistían al Servicio Autónomo Oncológico del Estado Lara (SAO), y Clínica de Mamas de Barquisimeto, utilizando como fuente de información un formato elaborado para ser llenado según las variables, entre ellas: grupo etario, antecedentes familiares, mama afectada, tipo de cirugía oncológica realizada, inmunohistoquimica practicada, presencia de metástasis, quimioterapia neoadyuvante; en el periodo comprendido entre los años 2003 y 2009. El personal perteneciente al Servicio Autónomo Oncológico del Estado Lara (SAO) y la Clínica de Mamas de Barquisimeto colaboró en la realización de dicho estudio y proporcionaron el tiempo necesario para que esta investigación se culminara. RESULTADOS DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN GRUPO ETARIO El mayor número de casos de cáncer de mama esta representado por el grupo etario comprendido entre los 41 a 50 años de edad con un 36,36%, seguido por las edades de 31 a 40 años que representan un 19,1% y en tercer lugar los de 51 a 60 años con un 18,18%, mientras que el grupo de 61 a 70 años está en el cuarto lugar con un 15,45% y en los mayores de 70 años la frecuencia es del 7,27%, encontrándose la menor incidencia en el grupo de 20 a 30 años con un 3,64% (Ver cuadro 1 y gráfico 1). Cuadro Nº 1. Distribución de las pacientes según grupo etario. Lara. 2003 – 2008.

EDAD (años)

FRECUENCIA %

20 – 30 4 3,64

31 – 40 21 19,1

41 – 50 40 36,36

51 – 60 20 18,18

61 – 70 17 15,45

>70 8 7,27

TOTALES 110 100



Gráfico 1. Distribución de las pacientes según grupo etario. Lara. 2003 – 2008.

LOCALIZACIÓN DEL TUMOR SEGÚN LA MAMA AFECTADA. LARA 2003 – 2008. En relación con la localización del tumor, se evidenció que el mayor porcentaje (47,27%) estuvo presente en mama derecha, no obstante la mama izquierda presentó una alta frecuencia (40,91%), mientras que la aparición del tumor en ambas mamas presentó una incidencia 7,27%, como se muestra en el cuadro 2 y en el gráfico 2. Cuadro Nº 2. Gráfico 2. Localización del tumor según la mama afectada. Lara 2003 – 2008.

Gráfico 2. Localización del tumor según la mama afectada. Lara 2003 – 2008. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN EL TIPO DE CIRUGIA ONCOLOGICA Con respecto al tipo de cirugía oncológica realizada en esta última década, se conoció que la mastectomía preservadora ocupa el primer lugar con un 42, 72%, seguida por la mastectomía radical con un 25,45% y la tumorectomía se ha utilizado con una frecuencia muy reducida del 2,73%, ver cuadro 3 y gráfico 3.

Cuadro Nº 3. Distribución de las pacientes según el tipo de cirugía oncológica realizada. Lara 2003 – 2008.

MAMA AFECTADA

FRECUENCIA %

DERECHA 52 47,27

IZQUIERDA 45 40,91

AMBAS 5 7,27 NO

ESPECIFICA 8 4,55

TOTALES 110 100

CIRUGIA ONCOLOGICA

FRECUENCIA %

MASTECTOMIA PRESERVADORA MASTECTOMIA

RADICAL TUMERECTOMIA

47

28 3

42,72

25,45 2,73

SIN CIRUGIA 32 29,1

TOTALES 110 100



85,45

14,55

0

20

40

60

80

100

APLICADA NO APLICADA

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Gráfico 3. Distribución de las pacientes según el tipo de cirugía oncológica realizada. Lara 2003 – 2008. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN LA PRESENCIA DE METASTASIS:

En los datos recolectados en las historias se observa una mayor frecuencia(38,19%) de pacientes sin metástasis (MT) que con MT (35,45%), sin embargo es evidente que estos resultados tienen que ser revisados con cautela, porque existe un porcentaje elevado (26,36%) de historias que no reportan estos datos (Ver cuadro y gráfico 4). Cuadro Nº4. Distribución de las pacientes según la presencia de metástasis. Lara 2003 – 2008.

Gráfico 4. Distribución de las pacientes según la presencia de metástasis. Lara 2003 – 2008.

DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS SEGÚN APLICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

La quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento que se utiliza antes de la cirugía para disminuir el tamaño del tumor, en este estudio se observa que la misma es aplicada en un 85,45%, ver cuadro 5 y gráfico 5. Cuadro Nº 5. Distribución de las pacientes estudiadas según aplicación de quimioterapia neoadyuvante. Lara 2003 – 2008.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

NUMERO %

APLICADA 94 85,45

NO APLICADA 16 14,55

TOTALES 110 100

Gráfico 5. Distribución de las pacientes estudiadas según aplicación de quimioterapia neoadyuvante. Lara 2003 – 2008. DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN ANTECEDENTES DE FAMILIARES CON CANCER Con respecto los antecedentes familiares se evidenció que un 9,1% presentó familiares en primer grado con Ca de mamá, mientras que un 18, 18% presentó otros tipos de cáncer, ver tabla 6 y gráfico 6.

MIGRACION DE CANCER

FRECUENCIA %

METASTASIS 39 35,45

SIN METASTASIS

42 38,19

SIN DATOS 29 26,36

TOTALES 110 100



Cuadro Nº 6

ANTECEDENTES FAMILIARES

NUMERO %

CANCER DE MAMA

10 9,1

OTROS CANCER 20 18,18

SIN ANTECEDENTES

80 72.72

TOTALES 110 100

Gráfico 6

DISTRIBUCION DE LAS PACIENTES SEGÚN LA INMUNOHISTOQUIMICA Con respecto a los estudios de inmunohistoquímica se observa que fueron

realizados en la mayoría de las pacientes, resaltando entre los resultados la presencia positiva de los receptores de estrógeno (Er) y de progesterona (Pr) como se nota en el cuadro 7 y el gráfico 7.

Cuadro Nº 7. Distribución de las pacientes según los datos de Inmunohistoquímica reportados. Lara 2003 – 2008.

INMUNOHISTO - QUIMICA

POSITIVO NEGATIVO SIN DATOS TOTALES

Nº % Nº % Nº % Nº %

Receptor de Estrogeno (Er)

79 71,82 25 22,73 6 5,45 110 100

Receptor de Progesterona (Pr)

73 66,36 32 29,1 5 4,54 110 100

c-erb2 17 15,45 71 64,55 22 20 110 100 Ki 67 86 78,18 12 10,91 12 10,91 110 100

Caderina E 52 47,27 6 5,45 52 47,27 110 100 P53 19 17,67 71 64,55 20 18,18 110 100

P27/Kip1 57 15,45 9 8,18 84 76,36 110 100



Gráfico 7. Distribución de las pacientes según los datos de Inmunohistoquímica reportados. Lara 2003 – 2008.

DISCUSIÓN El cáncer de mama es una importante causa de morbimortalidad, por lo que representa un importante motivo para su estudio en todos sus ámbitos. En este sentido, en el presente trabajo se analizaron e interpretaron factores epidemiológicos de esta patología, tomando en cuenta primeramente el grupo etario al cual afecta, los resultados obtenidos reflejaron que la población mayormente afectada estaba comprendida en edades entre 41 y 50 años, siendo este resultado semejante a datos anteriores reportados por MSDS para el año 2001, el segundo grupo de mayor morbilidad fue el de 31 y 40 años; a diferencia de los datos publicados por el MSDS que fueron entre 50 y 59 años. Sin embargo estudios recientes en el Edo. Zulia, coinciden con los resultados de este estudio (badan2008), lo que permite inferir que el cáncer de mama en Venezuela esta afectando a mujeres en edades tempranas, situación que preocupa y que debe ser estudiada para conocer la causa que puede estar produciendo esta patología a más temprana edad y buscar soluciones a esta situación. En los últimos años los avances a nivel internacional, en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama han permitido aumentar notablemente la proporción de mujeres que

permanecen libres de recaída tras el tratamiento (GEICAM, 2006). El presente estudio refleja una alta tasa de pacientes que mejoraron notablemente con la cirugía oncológica preservadora, posterior al tratamiento quimioterapico neoadyuvante, observándose disminución en la aparición de recaídas, lo que coincide con estudios realizados en Estados Unidos (Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 2005). Por otro lado, un alto porcentaje de mujeres afectadas con cáncer de mama presentaron metástasis, lo que indican que se deben ejecutar adecuadamente los programas de prevención primaria y el diagnostico precoz, así como la realización de investigaciones que permitan mejorar el manejo clínico del paciente, utilizando nuevas herramientas biomédicas. En este sentido, la inmunohistoquímica ha representado un gran avance para la individualización de tratamientos en las personas que presentan algún tipo de cáncer, siendo para el Ca de mama, una herramienta molecular de gran relevancia en la determinación de los receptores que tienen relación con esta patología, por ello es conveniente resaltar que en el presente estudio se observó que la mayoría de los pacientes tenían estudios



inmunohistoquímicos, y que los datos reportados muestran un alto índice de pacientes con Er + (71,82%) y Pr +(66,36), esto se relacionan con un estudio realizado en México (Receptores hormonales, HER-2/neu y p53 en pacientes con cáncer de mama Gamo 2005; 4(2) 29-33 ) donde la frecuencia de receptores f [Er(+) o Pr(+)] registró 68.9% en una muestra de 1027 pacientes. Estos hallazgos moleculares permiten la iniciación de una terapia hormonal en las pacientes afectadas. El carcinoma ductal invasor fue el tipo histológico de cáncer con mayor frecuencia en este estudio, lo que se corresponde con estudios similares realizados en Madrid (Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 2005). Finalmente, el cáncer de mama es un problema de salud pública, que hace necesario la integración de múltiples disciplinas que permitan brindar una atención adecuada a la mujer afectada, ya que en la mayoría de los casos esta patología no representa solamente un problema de salud, sino también contribuye a empeorar las condiciones socioeconómicas del entorno familiar; partiendo de la premisa de que la mayoría de las mujeres afectadas pertenecen a bajos estratos sociales. RECOMENDACIONES En base a los hallazgos aportados en el presente trabajo, se recomienda: 1. Aumentar la casuística en relación a la

implementada en el presente trabajo. 2. Reforzar los programas de atención primaria

dirigidos a un diagnostico precoz a partir de edades tempranas.

3. Establecer una base de datos que ayude a

organizar la información relacionada con los pacientes con cáncer de mama, y así obtener los datos necesarios para la realización de futuras investigaciones.

4. Incluir la realización de la inmunohistoquímica

dentro del protocolo de estudio de las pacientes con cáncer de mama, y así individualizar el tratamiento de acuerdo a los hallazgos moleculares.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. CAPOTE NEGRÍN, L.G. (2006). “Aspectos

Epidemiológicos del Cáncer en Venezuela”. Rev. Venez. Oncol. Vol. 18, Nº4 Caracas, Diciembre 2006.

2. DAVIES, V. (2005). “Importancia del

diagnóstico a tiempo del cáncer de mama”. El Nacional, 16 de Agosto del 2005. Online: http://www.venelogia.com.

3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS).

“Estadísticas de Cáncer de mama” República Bolivariana de Venezuela (2006).

4. RASTELLI F., y CRISPIDO S. (2008). “Factors

predictive of response to hormone therapy in breast cancer”. Tumori, May-Jun; 94(3):370-83.

5. RODRÍGUEZ GÓMEZ, A. (2003). “Cáncer de

mama. Manejo Quirúrgico I y II” online: www.sovepem.org.ve/paginas/infmedicos/ estadio1y2.html.

http://www.venelogia.com/

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