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98 Medicina Infantil Vol. XXII N° 2 Junio 2015

TRABAJOS ORIGINALES

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS, DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO DE LA TOXOCARIASIS OCULARDres. R. P. Quercia1, M. Sgroi1, A. C. Fandiño1, M. Costa2, M. Scovenna2, A. Parra3

1 Servicio de Oftalmología.2 Laboratorio.3 Servicio de Infectología..Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Correspondencia: Romina Paola QuerciaPichincha 1850, CABA.

RESUMENObjetivo: Analizar la epidemiología, los métodos diagnósticos y los abordajes terapéuticos de la toxocariasis ocular en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional y descriptivo en el Servicio de Oftalmología del Hospital de Pediatría J. P. Garrahan analizándose en forma retrospectiva los pacientes con ELISA positivo para IgG anti-Toxocara canis vistos en el laboratorio de Parasitología y evaluados en el servicio de Oftalmología entre enero 2006 a junio de 2013. Resultados: Se incluyeron en el estudio 301 pacientes de los cuales 95 (31,5%), presentaron diagnóstico de toxocariasis ocular (59 niños y 36 niñas) y 206 no tuvieron afección oftálmica por Toxocara canis. El 100% de los pacientes con afección ocular por el parásito presentó algún grado de alteración de la visión. Las formas de toxocariasis ocular que se registraron son: granuloma periférico aislado en 12 pacientes (12,6%), granuloma periférico con pliegue unido a papila en 36 (37,9%), granuloma de polo posterior en 7 (7,4%), endoftalmitis crónica en 3 (3,2%), neurorretinitis subaguda unilateral difusa en 2 (2,1%), desprendimiento de retina en 23 (24,2%) y en 12 (12,6%) forma indeterminada. Conclusiones: El diagnóstico de la toxocariasis ocular en la infancia tiende a hacerse en forma tardía ya que los niños pequeños no suelen manifestar a los padres la disminución visual de un ojo siendo el motivo de consulta más frecuente el estrabismo. El diagnóstico es clínico. La forma oftalmoscópica de presentación más frecuente en nuestro estudio fue el granuloma periférico con pliegue falciforme unido a papila. Oftalmoscopicamente la toxocariasis ocular puede presentarse de formas sumamente disímiles, lo cual hace dificultoso su diagnóstico y obliga a pensar siempre en éste en un niño que presenta inflamación intraocular unilateral. El uso de antiparasitarios en nuestros pacientes fue irregular.

Palabras clave: toxocariasis ocular, neurorretinitis granulosa, endoftalmitis.

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ABSTRACTObjective: To assess the epidemiology, diagnostic methods, and treatment approach in ocular toxocariasis at the Pediatric Hospital Juan P. Garrahan. Material and methods: An obser-vational descriptive study was conducted at the Department of Ophthalmology of the Pediatric Hospital Juan P. Garrahan. Patients with a positive ELISA for anti-Toxocara canis IgG seen at the laboratory of parasitology and evaluated at the Department of Ophthalmology between January 2006 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results: 301 patients were included in the study of whom 95 (31.5%) had a diagnosis of ocular toxocariasis (59 boys and 36 girls) and in 206 the eyes were not affected by toxocariasis. All patients with ocular toxocariasis had some degree of visual impairment. The forms of ocular toxocariasis found were: isolated peripheral granulo-ma in 12 patients (12.6%), peripheral granuloma with the fold united to the papilla in 36 (37.9%), posterior pole granuloma in 7 (7.4%), chronic endophthalmitis 3 (3.2%), diffuse unila-teral subacute neuroretinitis 2 (2.1%), retinal detachment in 23 (24.2%), and an indeterminate form in 12 (12.6%). Con-clusions: The diagnosis of ocular toxocariasis in childhood is often late as children are not able to report vision loss to their parents. Strabism is the most common reason for consult. The diagnosis is clinical. The most frequent ophthalmoscopic pre-sentation was peripheral granuloma with a falciform fold atta-ched to the papilla. Ophthalmoscopically, ocular toxocariasis may present heterogeneously, resulting in a difficult diagnosis. The disease should always be suspected in a child with unila-teral intraocular inflammation. The use of antiparasitic agents was variable in our patients.

Key words: Ocular toxocariasis, granulomatous neuroretinitis, endophthalmitis.

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INTRODUCCIONLa toxocariasis o toxocarosis ocular es una enfer-

medad relativamente “nueva”. Los cambios histológi-cos fueron descriptos por Wilder en el año 19501. El organismo causante fue identificado en el año 1956

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por Nichols2. El Toxocara canis, causante de infección intestinal en perros, lobos y cánidos, tiene distribución mundial y es el principal responsable de esta patolo-gía3.

Existen reportes de casos de toxocariasis en Chi-le, Argentina, Brasil, y en el Perú en el año 1992 se describieron los tres primeros casos de larva migrans visceral (LMV) en niños sin compromiso ocular4.

Mientras la infección sistémica es relativamente común en humanos con una seroprevalencia de 3.6% a 86% según el país5, la afección ocular parece ser mucho menos frecuente que la afección sistémica y ambos cuadros rara vez coexisten en un mismo in-dividuo6,7.

Esta afección puede provocar una pérdida irrever-sible de la visión.

Modelos experimentales mostraron que el Toxoca-ra puede sobrevivir en los tejidos hasta 10 años. Ade-más se encontró una relación directa entre el tiempo de infección con el compromiso ocular y del SNC8.

En Argentina, las cifras reales de prevalencia se-rológica no se conocen por tratarse de una patología que no es de notificación obligatoria y por la existencia de casos asintomáticos9. Son escasos los informes de series de pacientes con toxocariasis. Diferentes estu-dios detectaron la presencia de huevos de Toxocara entre el 6 y el 23% de las muestras de materia fecal de mascotas obtenidas en paseos públicos10.

En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez se reali-zó un estudio sobre toxocariasis en el que reportaron 14 casos de toxocariasis ocular sobre 54 casos de esta parasitosis entre los años 1998 y 200010.

Existen aún aspectos epidemiológicos, diagnós-ticos y del tratamiento de la toxocariasis ocular que permanecen sin dilucidar, al igual que el comporta-miento de la larva en el cuerpo humano10.

El Servicio de Oftalmología del Hospital Garrahan es reconocido a nivel nacional e internacional por los avances producidos en el tratamiento del retinoblas-toma, patología que se presenta muchas veces como diagnóstico diferencial de la toxocariasis ocular. Por esto y, también, por ser un centro altamente reconoci-do a nivel oftalmológico en el diagnóstico y tratamien-to de las leucocorias en niños, muchos pacientes son derivados a este hospital para el diagnóstico y trata-miento de esta patología. De esta forma se convierte en un centro en que se diagnostican, tratan y contro-lan muchos casos de toxocariasis ocular.

MATERIALES Y METODOSSe realizó un estudio observacional, retrospectivo

y descriptivo en el servicio de Oftalmología del Hos-pital Garrahan en el cual se llevó a cabo un análisis de pacientes con ELISA positivo para IgG anti-Toxo-cara canis vistos en el laboratorio de Parasitología y evaluados en el servicio de Oftalmología entre enero 2006 a junio 2013.

Se evaluaron las siguientes variables: edad de

presentación de la patología, sexo, domicilio, hábito de geofagia y onicofagia, contacto con perros, agua corriente o de pozo, piso de tierra en la vivienda, motivo de consulta, agudeza visual, biomicroscopía, fondo de ojo, ecografía, estudios complementarios de laboratorio (serología con el método de ELISA, pre-sencia de eosinofilia, parasitológico de materia fecal) e imágenes, tratamiento y tiempo de seguimiento. Se consideró eosinofilia a la presencia de 600 o más eo-sinófilos por mm3. En cuanto al parasitológico se tomó en cuenta los exámenes parasitológicos de materia fecal en fresco y seriado, y el estudio de escobillado perianal. Los datos de las variables se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes.

Se efectuó ecografía ocular cuando el fondo de ojo no era visible por opacidad de medios (por ejem-plo: ante la presencia de catarata u opacidad vítrea). Se consideró como ecografía compatible con el diag-nóstico de toxocariasis ocular a la que presentaba alguno de los siguientes hallazgos: lesión granulo-matosa ligera o moderadamente elevada, que puede estar calcificada, membranas vítreas extendiéndose de la lesión granulomatosa al polo posterior; despren-dimiento de retina posterior por tracción o pliegue re-tinal11 y no compatible a la que no presentaba ninguno de éstos.

Las alternativas terapéuticas utilizadas fueron el tratamiento con corticoides por diversas vías, antipa-rasitarios y en casos seleccionados se realizó trata-miento quirúrgico.

Para realizar el diagnóstico de certeza de toxoca-rosis ocular se debe efectuar el hallazgo anatomopa-tológico de la larva en el ojo afectado para lo cual se-ría necesaria la enucleación del mismo. Otra forma de llegar al diagnóstico es llevando a cabo la detección de anticuerpos anti Toxocara canis en humor acuoso para calcular el coeficiente de Goldmann Witmer o haciendo PCR para Toxocara canis con muestras de vítreo. Teniendo en cuenta de que no se realiza en el laboratorio de nuestro hospital detección de anticuer-pos en humor acuoso ni PCR para Toxocara canis y que el diagnóstico anatomopatológico requiere la enucleación ocular previa, realizamos el diagnóstico de toxocarosis ocular en forma presuntiva.

El diagnóstico de toxocariasis ocular se llevó a cabo, en el presente estudio, por el cuadro clínico (forma de presentación y aspecto de fondo de ojo) apoyado por la presencia de anticuerpos específicos contra el pará-sito en sangre periférica y ecografía ocular cuando fue necesaria, descartando otras causas de uveítis poste-rior, retinoblastoma y enfermedad de Coats.

Estudios como TC y RMN se realizaron cuando se necesitó hacer diagnóstico diferencial con retino-blastoma.

Los criterios de inclusión fueron: presentar ELISA positivo para IgG anti-Toxocara canis y haber sido examinado por personal médico del servicio de Oftal-mología entre enero 2006 a junio 2013.




El análisis de los resultados se realizó con el pro-grama Excel Microsoft Office 2007.

El estudio fue aprobado por el Comité de Docen-cia e Investigación del Hospital Garrahan.

RESULTADOSSe incluyeron en el estudio 301 pacientes, 188 de

sexo masculino (62,46%) y 113 (37,54%) femeninos (p<0.0001), con edades comprendidas al momento de la primera consulta entre 1 y 19 años, siendo la media de edad de 6,5 años.

Doscientos noventa y dos (97%) vivían en zonas urbanas y sólo 9 (3%) en área rural. (Tabla 1).

Veintidós tenían hábito de onicofagia, 26 no pre-sentaron la misma y de 253 no se obtuvieron datos acerca de esta conducta.

Veinte presentaron geofagia, 32 negaron ésta y de 249 no se obtuvieron datos acerca de este hábito.

Ciento dieciocho pacientes dijeron habitar en vi-vienda con piso de material, 12 en vivienda con piso de tierra, y fueron 171 los pacientes de los cuales no obtuvimos información al respecto.

Ochenta pacientes admitieron tener agua corrien-te en su domicilio, 44 agua de pozo y de 177 no obtu-vimos este dato.

Cien presentaban convivencia con perro/s, 25 no y de 176 no tuvimos esta información. Si se consi-dera la muestra de los pacientes que respondieron a la pregunta, hay diferencia significativa (p<0.0001). (Tabla 2).

Setenta y ocho pacientes (26%) fueron atendidos por demanda espontánea. (Los padres acudieron al servicio por un síntoma relacionado con el ojo, sin contar con derivación médica). (Figura 1 y Tabla 3).

Doscientos veintitrés (74% del total de pacientes Incluidos en el estudio) fueron los pacientes deriva-dos desde otros centros de salud o nos llegaron des-de este mismo hospital por interconsulta. (Tabla 4).

TABLA 1: PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES.

Lugar de Procedencia Porcentaje depacientes (%)

Ciudad Autónoma de Buenos Aires 12

Provincia de Buenos Aires 64.1

Otras provincias argentinas 17.6

Otros países 6.3

TABLA 4: MOTIVOS DE DERIVACION DE LOS PACIENTES. N=223.

Motivos de derivación Porcentaje de pacientes

Descartar toxocariasis ocular (ELISA positivo + eosinofilia)

79.40

Desprendimiento de retina 8.00

Descartar retinoblastoma 6.70

Uveítis 5.90

TABLA 2: VARIABLES RELACIONADAS CON EL RIESGO DE ADQUIRIR TOXOCARIASIS.

Variable Presente Ausente Se desconoce Total

Onicofagia 22 26 253 301

Geofagia 20 32 249 301

Vivienda c/piso de tierra

12 118 171 301

Agua de pozo 44 80 176 301

Convivencia c/perro

100 p< 0,0001

25 176 301

TABLA 3: MOTIVOS DE CONSULTA DE LOS PACIENTES ATENDIDOS POR DEMANDA ESPONTANEA. N=78.

Motivos de consulta Porcentaje de pacientes

Estrabismo 46.20

Leucocoria 24.35

Disminución de la agudeza visual 19.20

Ojo rojo 10.25

Figura 1: Formas de acceso de los pacientes a la atención en el Servicio de Oftalmología.

Formas de acceso a la atención oftalmológica

Demanda espontánea 26% Derivados 74%




Noventa y seis (31,9%) padecían parasitosis con-comitantes, 157 (52,2%) no y 48 (15.9%) no fueron estudiados para el diagnóstico de otras parasitosis.

Doscientos veinte (73,1%) de los 301 incluidos en el estudio tenían eosinofilia, 38 (12,6%) no y de 43 (14,3%) falta este dato porque no tenían hemograma.

Se efectuó ecografía ocular cuando el fondo de ojos no era visible por opacidad de medios (por ejem-plo, ante la presencia de catarata u opacidad vítrea). A 210 pacientes (69,8%) no se les realizó ecografía por no considerarse necesario el uso de este método complementario ya que el fondo de ojo era visible y a cinco pacientes (1,7%) la ecografía ocular se les in-formó como normal. Ochenta (26,6%) tenían estudios ecográficos compatibles con toxocariasis ocular ya descriptos en Material y Métodos y 6 (1,9%) pacien-tes imágenes ecográficas oculares no compatibles con la parasitosis objeto de estudio.

De los 301 pacientes incluidos en el estudio sólo a 48 (15,9%) se les realizó un estudio complementa-rio por imágenes diferente a la ecografía ocular que fue, en su mayoría, tomografía computada de órbita y cerebro, y en menor número de casos resonancia nuclear magnética.

Ciento treinta y nueve pacientes (45,4%) fueron atendidos una única vez. El tiempo de seguimiento de los otros pacientes fue muy variable, desde uno a 120 meses, siendo el tiempo promedio 14, 4 meses.

En cuanto a la patología ocular causada por el pa-rásito en cuestión, 95 pacientes (31.5%), de los 301 pacientes incluidos presentaron diagnóstico de toxo-cariasis ocular (59 niños y 36 niñas) y 206 no tuvieron afección oftálmica por Toxocara canis.

De los pacientes derivados por tener eosinofilia y ELISA positivo (177 en total) para Toxocara canis, solo 8 (4,5%) tenían toxocariasis ocular.

La toxocariasis ocular comprometió en el 100% de los pacientes un único ojo. El ojo derecho fue el afec-tado en 44 de los casos y en 51 el ojo izquierdo era el comprometido (sin significación estadística). Las formas de afectación ocular se observan en Tabla 5.

El 100% de los pacientes con afección ocular por el parásito presentó algún grado de alteración visual. (Figura 2).

Treinta y siete pacientes con toxocariasis ocular presentaron alguna manifestación de compromiso del segmento anterior del ojo como: inyección conjunti-val, queratopatía en banda, precipitados queráticos, células en cámara anterior, hipopion, sinequias irido-cristalineanas, catarata. Los 58 restantes no presen-taron afección anterior del ojo. Siete de los pacientes con compromiso del segmento anterior presentaron resolución de la inflamación de éste con tratamiento tópico.

A 37 se les indicó tratamiento con corticoides ora-les (metilprednisona 1mg/kg/día), a 23 tratamiento con corticoides tópicos y a 6 inyecciones subtenonia-nas de corticoides. Veintidos recibieron cicloplégicos. De los 95 pacientes con toxocariasis ocular, 46 tenían enfermedad activa y de ellos solo 13 recibieron anti-parasitarios (albendazol 10-15 mg/kg/día, dosis máxi-ma 800 mg/día).

De los 37 que recibieron corticoides sistémicos 15 mantuvieron la misma agudeza visual, 13 mejoraron la misma y 9 empeoraron la visión.

Ocho fueron intervenidos quirúrgicamente (4 vi-trectomías, una de ellas con explante; 3 cataratas y 1 colocación de válvula de Ahmed). De éstos, tres em-peoraron su agudeza visual, dos la mejoraron y tres la mantuvieron.

De los 13 pacientes que recibieron antiparasitarios 3 empeoraron la visión del ojo afectado, 2 la man-tuvieron y 8 mejoraron la agudeza visual. Todos los

TABLA 5: FORMAS DE TOXOCARIASIS OCULAR.

Formas Oftalmoscópicas Porcentaje de pacientes (%)

Granuloma periférico con pliegue unido a papila

37.9

Desprendimiento de retina 24.2

Forma indeterminada 12.6

Granuloma periférico aislado 12.6

Granuloma de polo posterior 7.4

Endoftalmitis crónica 3.2

Neurorretinitis subaguda unilateral difusa

2.1

Figura 2: Agudeza visual mejor corregida al momento de la pri-mera consulta al servicio de Oftalmología de los ojos con toxo-cariasis.

Agudeza visual mejor corregida

Percepciónluminosa

29%

Cuenta dedos 20%Visión bultos

17%

Amaurosis 15%

1/10 6%

2/10 4%3/10 4%

4/10 2% 6/10 1%




pacientes que mejoraron la visión recibieron además corticoides sistémicos por vía oral.

A 49 pacientes no se les indicó ningún tipo de tra-tamiento debido a que se consideró que presentaban una forma secuelar o cicatrizal de toxocariasis ocular sin inflamación activa y mantuvieron la visión mien-tras duró el seguimiento.

Veintisiete pacientes recibieron más de un trata-miento.

DISCUSIONLa toxocariasis humana es una helmintozoono-

sis debida a la infestación por una larva de áscaris perteneciente al género Toxocara. Es cosmopolita y actualmente es la helmintiasis más prevalente en paí-ses industrializados12. Varias especies de Toxocara in-fectantes de gatos domésticos y otros felinos han sido recientemente identificadas, como Toxocara malaya-siensis y Toxocara lyncus13. Entre los nematodos del género Toxocara, sólo dos especies, Toxocara canis y T. cati fueron reconocidas como agentes etiológicos de la enfermedad humana14.

La forma adulta de ambos áscaris habita en el tracto intestinal de sus huéspedes definitivos, cáni-dos y felinos, respectivamente. Las hembras pueden poner 200.000 huevos por día. Éstos pasan a las heces y no son infecciosos ya que requieren de un período de incubación en el suelo (2-5 semanas). La deglución de huevos infectantes por perros o gatos adultos raramente resulta en la presencia de gusa-nos de Toxocara adultos en el tracto digestivo. Los huevos embrionados eclosionan en el intestino del-gado donde las larvas liberadas atraviesan la pared e ingresan a los vasos sanguíneos pasando a través del hígado y pulmones hacia el corazón diseminándo-se por la circulación sistémica. Eventualmente estas larvas penetran los capilares sanguíneos y migran a los tejidos circundantes donde pueden sobrevivir por años sin experimentar mayor desarrollo (hipobiosis). Cuando una perra queda preñada la larva latente puede reactivarse por estímulo hormonal y migrar por vía transplacentaria al feto, lo cual explica por qué los cachorros recién nacidos están infestados. En con-traste, la migración transplacentaria de la larva no ocurre en los gatos, la ruta primaria de infección en ellos es la transmisión por vía mamaria a través de la leche14. Los huevos infectantes pueden ser ingeri-dos por especies animales diferentes a los cánidos y felinos y seguir un ciclo somático similar al descripto más arriba. Esto conduce a la presencia de las larvas en los tejidos donde son potencialmente infecciosos para los predadores de estos animales. Este tipo de transmisión se llama paratenesis14.

En humanos el hábito de geofagia o comer tie-rra, un específico tipo de pica, incrementa el riesgo de toxocariasis, especialmente en niños que viven en hogares con cachorros que no han sido desparasita-dos. La pobre higiene personal así como el consumo

de vegetales crudos que crecen en huertas contami-nadas son otros factores de riesgo de infección. Me-nos comúnmente, la infección se asocia al consumo de carne cruda de un potencial huésped paraténico, como pollos, corderos o conejos; lo que sugiere que la larva puede ser liberada de los tejidos animales du-rante la digestión y subsecuentemente causar toxo-cariasis en humanos15,16.

Hoy en día se sugiere que los humanos pueden infectarse también por el contacto directo e ingestión de huevos embrionados de Toxocara presentes en el pelo de las mascotas17.

No podemos sacar conclusiones propias con res-pecto a hábitos como geofagia, onicofagia, y condi-ciones de las viviendas debido a la gran ausencia de datos en las historias clínicas de nuestros pacientes por tratarse éste de un estudio retrospectivo, siendo una crítica negativa a nosotros mismos que no se in-terrogue al paciente acerca de estas cuestiones, o si se lo hace no quede consignado debidamente en la historia clínica. La convivencia/contacto con perros sí es un dato estadísticamente significativo.

Varios reportes indican que esta parasitosis es más frecuente en poblaciones rurales18,19,20.

Esto no coincide con los resultados de nuestra in-vestigación donde el 97% de la población infectada vivía en zonas urbanas, coincidiendo con la proce-dencia de los pacientes que acceden al hospital.

Con respecto a diferencias de prevalencia de la infección por sexos, algunos encuentran mayor pre-valencia en niños19 y otros no hallan disparidades20. Nosotros hemos descubierto una mayor prevalencia de serología positiva así como también de enferme-dad ocular en varones. Desconocemos el porqué de esta situación, quizá relacionada con diferencias de hábitos entre ambos sexos.

En un estudio realizado por la Universidad Nacio-nal del Nordeste se encontró en una población infantil vulnerable de la ciudad de Corrientes que la serología positiva para Toxocara concomitante con la infección por enteroparásitos fue del 61.7%9. En nuestro estu-dio el porcentaje de coinfección Toxocara-enteropará-sitos fue inferior (31, 9%).

Las larvas han sido halladas en el hígado, pulmo-nes, corazón, ojo y cerebro. Están frecuentemente asociadas con huellas migratorias caracterizadas por hemorragia, necrosis, inflamación con predominio de eosinófilos. Las larvas pueden ser encapsuladas en granulomas donde son destruidas o persisten en una forma viable por varios años14.

Las manifestaciones clínicas de toxocariasis son clasificadas de acuerdo a los órganos predominante-mente afectados. Los dos principales síndromes re-conocidos en la literatura son larva migrans visceral (LMV) y larva migrans ocular (LMO). La LMV o toxo-cariasis visceral se caracteriza principalmente por fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia, desórdenes respiratorios, hipergamaglobulinemia y eosinofilia;




LMO o toxocariasis ocular es el resultado de la inva-sión oftálmica larval y las manifestaciones patológicas incluidas la leucocoria, coriorretinitis, papilitis óptica y endoftalmitis pueden llevar a una parcial o completa pérdida visual. Sin embargo, otros síndromes como la toxocariasis encubierta (covert toxocariasis) en niños, toxocariasis común (common toxocariasis) en adul-tos, o neurotoxocariasis han sido descriptas13,14,20,21.

Es probable que muchas personas con estas for-mas clínicas de infección por Toxocara no se diag-nostiquen debido a que las manifestaciones clínicas y de laboratorio no son específicas. Esta parasitosis también ha sido asociada con varios síndromes alér-gicos incluidos la urticaria crónica, la artritis reactiva y el angioedema14. El desarrollo de técnicas de diag-nóstico serológico ha demostrado que la mayor parte de las infecciones son asintomáticas10,21, como se ha observado en nuestro estudio.

La toxocariasis ocular es más frecuente en niños y constituye la causa del 1-2% de las uveítis en és-tos. Debe considerarse como posible causa de uveí-tis posterior y panuveítis, y siempre en el diagnósti-co diferencial del retinoblastoma. La edad promedio de diagnóstico de toxocariasis ocular es de 7,5 años (rango entre 2 y 31 años) y el 80% de los pacientes son menores de 16 años12,22. La edad media al mo-mento del diagnóstico en nuestro estudio fue de 6,5 años. La mediana fue de 6 años.

Consideramos como ojo afectado por Toxocara cani a aquel que presenta fondo de ojo y/o ecografía compatible/s con lesión por este parásito descartan-do otras causas de uveítis posterior, retinoblastoma y enfermedad de Coats en pacientes con serología positiva para Toxocara cani.

Varios reportes refieren que el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas observadas en un pa-ciente joven y confirmadas por la presencia de IgG específica en el suero (ELISA, 91% de sensibilidad y 90% de especificidad)10,14,21. Los anticuerpos IgG de-tectados utilizando la metodología de ELISA se pre-fieren para el diagnóstico mientras que la IgE total y específica en conjunción con el recuento de eosinó-filos son parámetros útiles para monitorear a los pa-cientes luego de la terapia con antiparasitarios23.

En la bibliografía se reporta que el dignóstico se-rológico de la LMO es desafiante debido a que los niveles de anticuerpos en el suero son bajos o inde-tectables y la eosinofilia está generalmente ausente12. En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez reportaron 54 casos de toxocariasis de los cuales sólo 14 pa-decían LMO, teniendo éstos, títulos de anticuerpos y recuentos de eosinófilos menores que el resto de los pacientes, pero admitiendo que esta diferencia no era estadísticamente significativa10.

En nuestros pacientes el 73,1% presentaba eosi-nofilia.

Múltiples manifestaciones oftalmológicas fueron descriptas. Los factores que pueden dar origen al de-

sarrollo de determinadas formas son desconocidos. Es posible que las lesiones se deban a reacciones tóxicas o inmunoalérgicas a los antígenos de la larva, principalmente asociadas a la muerte de la misma11. Duguid (1961) sugirió que el granuloma ocurre cuan-do una infección previa ha conferido alta resistencia y baja sensibilidad tisular, mientras que la endoftalmitis crónica se desarrolla con una sensibilidad alta y baja resistencia24.

Perkins (1966) demostró que la endoftalmitis cró-nica es más frecuente que el granuloma, y describió coriorretinitis periférica como debida a Toxocara25.

Smith y Greer (1971) reportaron un caso de uveítis anterior aguda con el desarrollo subsecuente de una masa retinal en la ora serrata que progresó a endof-talmitis y se hizo el diagnóstico histológico de Toxo-cara26.

En nuestro estudio informamos como la forma más común de afección del segmento posterior del ojo al granuloma periférico con pliegue unido a papila (37,9%).

Existen varios reportes de compromiso del seg-mento anterior del ojo por toxocariasis como querati-tis, sinequias, catarata e hipopion asociado a compro-miso del segmento posterior10,12,22,27.

De nuestros pacientes con toxocariasis ocular 37/95 presentaron alguna forma de compromiso del segmento anterior asociado a compromiso del seg-mento posterior.

De los estudios diagnósticos complementarios ba-sados en imágenes, la ecografía ocular resulta muy útil en esta patología. De los 95 pacientes con enfer-medad ocular por el parásito en estudio, 80 tuvieron una ecografía informada como compatible con toxo-cariasis ocular.

El hallazgo ultrasonográfico más consistente con toxocariasis en el ojo es una masa retinal de alta re-flectividad localizada en el polo posterior o periferia que puede estar calcificada y cuya principal carac-terística es la adherencia a membranas vítreas. En adición a la historia clínica, la evaluación sistémica y la serología, el ultrasonido puede contribuir al diag-nóstico de toxocariasis ocular especialmente en los casos con opacidad de medios28.

El tratamiento de la toxocariasis ocular puede ser médico o quirúrgico dependiendo de la severidad de la inflamación intraocular. El tratamiento médico debe considerarse sólo en casos de inflamación activa. Ac-tualmente en estos pacientes, el tratamiento estándar son los corticoides. Su uso tópico y sistémico es útil en el manejo de la inflamación intraocular y reduce la opacificación del vítreo y la formación de membra-nas29,30,31,32,33.

El régimen usual de la vía oral propuesto es de metilprednisona 1mg/kg/día por un mes, o hasta que la lesión esté cicatrizal o inactiva, esta dosis de corti-coides utilizada por más de 15 días debe ser descen-dida en forma gradual14.




La indicación de tratamiento con antihelmínticos es un tema de controversia en los pacientes asinto-máticos y en aquellos con compromiso ocular. En los primeros, por no conocer la historia natural de esta in-fección no puede predecirse qué paciente desarrolla-rá eventualmente lesiones oculares, la manifestación más grave de esta parasitosis. En los segundos, por el riesgo de generar mayor daño debido a los fenómenos inflamatorios desencadenados por la lisis parasitaria10.

El uso de antiparasitarios en nuestros pacientes fue irregular, debido a lo expuesto más arriba. El tra-tamiento de la toxocariasis ocular está dirigido a re-ducir la inflamación mediante la utilización de corticoi-des, la información bibliográfica es limitada acerca de las estrategias terapéuticas óptimas, y el daño ocular irreversible ya ha ocurrido en la mayoría de los pa-cientes con esta enfermedad al momento en que son examinados por un oftalmólogo34. El rol de la terapia antiparasitaria en la toxocariasis ocular es controver-sial dado que no hay estudios randomizados controla-dos sobre su uso y además que no se ha demostrado por estudios de farmacocinética y fármacodinamia que los antiparasitarios maten la larva intraocular del Toxocara. Sin embargo el uso de antiparasitarios combinado con corticoides ha demostrado evolucio-nes favorables en algunos estudios, con escaso nú-mero de pacientes32,35.

Si bien no hay consenso sobre el tiempo de du-ración de tratamiento antiparasitario y la dosis algu-nos autores consideran que puede ser beneficioso el tratamiento antiparasitario sistémico con albendazol o mebendazol a las mismas dosis que para la enferme-dad visceral y durante 14 días29,32,37.

En el servicio de Infectología de este hospital se les ofrece el tratamiento antihelmíntico a los padres del paciente en conjunto con el antiinflamatorio de esteroides para la toxocariasis ocular activa explicán-doles que en la literatura médica disponible hasta la fecha no existe evidencia fuerte acerca de la necesi-dad y eficacia del tratamiento de esta patología con antiparasitarios.

Hay reportes del uso de métodos físicos como la fotocoagulación con láser de la larva cuando puede ser visualizada directamente en el ojo y para el trata-miento de la membrana neovascular coroidea14,12,22,27,37. También hay publicaciones sobre el uso de criopexia para el tratamiento de los granulomas14.

Ningún método físico de los descriptos arriba fue utilizado para tratar nuestros pacientes.

La vitrectomía por pars plana puede ser utilizada para remover opacidades vítreas, membranas epirre-tinales, para prevenir y tratar el desprendimiento de retina14,12,22.

Nosotros reportamos cuatro vitrectomías de pa-cientes con toxocariasis ocular incluidos en este es-tudio. Un paciente mejoró la visión luego de la cirugía, otro la mantuvo y dos de ellos sufrieron disminución de la agudeza visual luego de la intervención quirúrgica.

Junto al tratamiento específico es importante esta-blecer medidas de prevención: desparasitar a los pe-rros y gatos, cercar las áreas de acceso de animales y mejorar las condiciones higiénicas de la población. Asimismo, se debería alertar y educar a la población acerca de esta enfermedad, y las precauciones que deben tomarse con estos animales domésticos10.

CONCLUSIONESLa prevalencia de serología positiva para Toxoca-

ra canis así como también de la enfermedad ocular por este parásito fue mayor en niños que en niñas y se observó con mayor frecuencia en personas que habitan zonas urbanas.

Fue común el poliparasitismo, es decir el parasi-tismo de un hospedador causado por parásitos de distintas especies.

El diagnóstico de la toxocariasis ocular tendió a hacerse en forma tardía siendo el motivo de consulta más frecuente el estrabismo.

La afectación fue monocular y pudiéndose com-prometer el segmento anterior del ojo.

La toxocariasis ocular puede presentar formas atípicas al examen oftalmoscópico lo cual hace difi-cultoso su diagnóstico y obliga a pensar siempre en éste en un niño que presenta inflamación intraocular unilateral.

El diagnóstico es clínico y los estudios por imáge-nes son complementarios.

Se trataron las formas activas de toxocariasis ocular con antiinflamatorios esteroides, mejorando la agudeza visual en el 34% de los pacientes.

El uso de antiparasitarios fue irregular.

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