Aspectos legales de la asistencia a pacientes discapacitados. Jose Vicente Rios Santos y Juan José Segura Egea.

INTRODUCCIÓN:

Cuando se trata a pacientes especiales, la característica principal de todos ellos

es que tienen alterada la respuesta a determinados estímulos, o bien su patología les

determina una conducta no colaboracionista que no los hace susceptibles de la

aplicación de los protocolos habituales, lo que determinará una actuación especial en

ellos. Debe considerarse si el paciente es susceptible de ser tratado1 (técnica y

legalmente), valorar la mejor alternativa de tratamiento, y obtener el consentimiento

legal.

La mayoría de los profesionales de la odontología españoles han estudiado en

una época en que la relación con su paciente se realizaba bajo el principio del

paternalismo2: el paciente solicitaba ayuda a un dentista y éste le aplicaba el

procedimiento diagnóstico y terapéutico que consideraba adecuado, e incluso a veces el

que sabía hacer (no tenía porqué coincidir). Muchos pacientes especiales han sido

sometidos a tratamientos orales que podrían considerarse mutilantes, simplemente

porque no se les ofreció otro nivel más especializado. La única forma que tenían los

pacientes (o sus familiares) de ejercer la autonomía era el abandono del tratamiento o

cambiar a otro profesional; su capacidad de decisión era prácticamente nula, ya que no

les explicaban a menudo las distintas posibilidades ni se les informaba

concienzudamente. Es más, dada las características en cuanto a capacitación de muchos

de estos pacientes disminuidos, el dentista ha tomado en ocasiones decisiones que

correspondía haberlas tomado a los responsables legales del paciente.

Los cambios producidos en la sociedad3, los errores médicos y porqué no

decirlo, las películas americanas de abogados ... han motivado que no se confíe ya en la

buena fe del criterio médico, sino que se exija una historia médica - odontológica

correcta y un consentimiento (capaz) que exima de responsabilidades legales. Sirva de

ejemplo las sentencias en las que ‘un implante defectuoso delata la culpa y carga la

prueba al médico’4, o aquella en la que una intervención bucal por problemas estéticos

se intenta relacionar con inflamación y aparición de manchas en pies y tobillos a los dos

años5 . Es más, en la revisión realizada hemos encontrado indemnizaciones otorgadas

judicialmente ¡ a los 30 años del acto médico6 !, y son muy frecuentes las relacionadas

con el consentimiento7 y el grado de información8. Por tanto, debido a la importancia de

los conceptos responsabilidad y consentimiento, serán tratados a continuación:

RESPONSABILIDAD LEGAL:

El Art. 1902 del Código Civil establece que ‘el que por acción u omisión causa

daño a otro interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado’.

Dicho daño podrá causarse por9 :

A) Imprudencia simple:

- Con infracción de reglamento: por ejemplo aspiración de cuerpo

extraño que provoca fallecimiento (Sentencia del T. Supremo

Julio/82).

- Simple imprudencia o negligencia: por ejemplo no repetir radiografía

de mala calidad ocasionando una tardanza diagnóstica retardando una

actuación necesaria.

B) Impericia o negligencia profesional

C) Imprudencia temeraria.

Dado que los ciudadanos se vuelven cada vez más conscientes de sus derechos y

acuden en su defensa a la justicia 10, debemos valorar cuál es la responsabilidad que

afronta el odontólogo en el tratamiento de pacientes especiales, intentando evitar las

reclamaciones de responsabilidades, tanto civiles como penales:

Responsabilidad civil11:

Su contenido es económico (de ahí la importancia de los seguros de

responsabilidad civil), admitiéndose la indemnización del perjuicio material producido

(incluyendo gastos ocasionados, lucro cesante y secuelas resultantes) y del daño moral

causado.

El odontólogo, al tratar a un paciente establece una relación contractual (aunque

no conste por escrito) y extracontractual (responderemos del daño causado por

cualquiera de los tres mecanismos descritos anteriormente). El fallecimiento o el

resultado lesivo no generan responsabilidad si se actuó en todo momento conforme al

las reglas de nuestra profesión.

Según constante jurisprudencia, la obligación del odontólogo es de medios, y en

determinadas ocasiones de resultado, según hemos podido comprobar al estudiar la

sentencia de 28 de Junio de 1999 del Supremo 12 (procedente de la audiencia de

Barcelona 28.01.94) en la que el odontólogo indemnizó (con 70000 euros

aproximadamente) por daños morales y materiales al no obtener resultado.

Responsabilidad penal:

Regulada por el Art 142 del nuevo código penal (homicidio imprudente) y por el

152 (lesiones por imprudencia), por los que además del efecto económico, hay que tener

en cuenta la privación de libertad y la inhabilitación profesional, por lo que ante la

seriedad del asunto, y dada la tendencia a la reclamación judicial que existe en la

actualidad, es imprescindible (además de actuar conforme a los criterios científicos

actuales) dejar constancia de las advertencias, pasos y técnicas empleadas, y por

supuesto, respetar escrupulosamente la normativa legal vigente, de la que repasaremos

en este capítulo los aspectos más relevantes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO; CAPACIDAD PARA OTORGARLO

Una vez establecido que el concepto de responsabilidad conlleva la necesidad de

asumir los resultados de acción profesional obligando a reparar y resarcir al paciente si

se ha causado prejuicio, debemos resaltar que existe obligación de informar al paciente

sobre el tratamiento que se le ha de efectuar (o se le puede efectuar13), y de obtener su

consentimiento14. Este extremo es muy importante ya que existen sentencias en

España15 (14 de Marzo 2002, Juzgado 1ª instancia de Zaragoza de 22.01.01) en las que

tan solo demostrando la realización de información verbal se evita la condena a un

odontólogo (aunque es necesario realizarla por escrito en los casos de intervenciones

quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y en general en todos

aquellos procedimientos que riesgos o inconvenientes de notoria y previsible

repercusión negativa sobre la salud del paciente, ya que si no está escrito la fuerza

probatoria del consentimiento verbal es nula).

El art. 10.5 de la Ley 14/86 de 25 de Abril (General de Sanidad) establece el

derecho a ‘recibir información completa y continuada, verbal y escrita, en términos

comprensibles, sobre su proceso incluyendo diagnóstico, pronóstico, y alternativas de

tratamiento, correspondiendo al facultativo velar por el cumplimiento de dicha

disposición’ y desde entonces se han visto numerosas demandas reclamando perjuicios

al dentista por no haber informado correctamente16 (Primera instancia de Córdoba Nº 6/

25-11-96).

Recientemente, la nueva Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica, reguladora

de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica’ ha incorporado al derecho positivo el estado actual de la

cuestión, recogiendo los postulados que la doctrina y la jurisprudencia habían venido

estableciendo en los últimos quince años. Dicha ley establece el ámbito de aplicación, el

derecho a la información sanitaria, y lo relativo a contenido y usos de la historia clínica

y el alta sanitaria; es imprescindible su lectura para asegurar un correcto cumplimiento

(www.boe.es/boe/dias/2002-11-15/pdfs/A40126-40132.pdf). Además, no debemos

olvidar que ya transcurrió el plazo de implantación de las exigencias legales relativas a

la reglamentación sobre protección de datos para aquellos dentistas que tengan

informatizado su fichero (Ley 5/1992 y su posterior reglamentación) 17.

También recomendamos el artículo de Galán18 a los interesados en el

consentimiento, pues parte del Convenio de Oviedo y trata el riesgo típico (así como las

condenas por no informar de ellos), la eficacia jurídica en actos técnicamente correctos

y la facilidad probatoria del médico. Del mismo modo, sugerimos la utilización del

manual de Información para pacientes del Consejo de Odontólogos19, pues es una

herramienta de gran utilidad que permite incluso entregar una hoja complementaria al

paciente con consejos y recomendaciones.

Por imperativo legal una persona puede ser mayor o menor de edad según tenga

o no dieciocho años de edad (Constitución Art. 12; Código Civil Art. 315). Cuando

según la ley una persona mayor de edad no tenga capacidad a causa de una disfunción

mental, enfermedad, o motivo similar, para exonerar su consentimiento para una

intervención ésta no podrá efectuarse sin autorización de su representante o institución

designada por la ley. No obstante, la persona afectada deberá intervenir, en la medida de

lo posible, en el procedimiento de autorización20.

Como norma general, se obtendrá el consentimiento de los padres del

discapacitado, y si no están de acuerdo (por ejemplo en el caso de divorciados con

diferentes puntos de vista y/o intereses) el juez indicará qué padre es el que decide. Si

los padres no consienten, y el dentista ve que el paciente, aunque disminuido,

comprende, puede y quiere el tratamiento, podemos solicitar ayuda al Ministerio Fiscal

(figura legal de protección en estos casos), y si la actuación fuera urgente, al juez de

guardia.

Ello afecta a todo tipo de tratamiento, incluyendo por ejemplo a las

transfusiones sanguíneas, necesarias a veces en grandes actuaciones maxilofaciales, en

las que nos podríamos encontrar con problemas de negativa a recibir dichas

transfusiones, entrando en conflicto el derecho a la vida y la libertad religiosa21; el

primer pronunciamiento de nuestro Tribunal Constitucional sobre la cuestión fue el

Auto 369/1984 de 20 de Junio, en el que se ratifica la pertinencia de la autorización del

Juzgado de Guardia. Respecto a los tratamientos odontológicos forzosos22, son de

particular interés las sentencias 120/1990 de 27 de Junio y 137/190 de 19 de Julio en las

que se considera constitucional la asistencia médica por medios coercitivos ante

determinados supuestos.

Destacamos igualmente, la diferencia establecida en la nueva ley 41/2002 (art 9)

entre consentimiento por representación (paciente incapaz de tomar decisiones a juicio

del médico responsable, paciente legalmente incapacitado, y menores de edad incapaces

intelectual o emocionalmente de comprender el alcance de la intervención) y los

supuestos en que no se precisa el consentimiento (urgencias y motivos de salud

pública).

A los interesados en estas cuestiones legales relacionados con el consentimiento

informado, les referimos a las sentencias 20.06.1997 (28.6.97, que cita otras de 21.3.50

y 25.4.94) relativas a que el deber de información no puede considerarse cumplido

mediante la simple firma de un impreso redactado genéricamente, así como a la

sentencia del Provincial de Alicante de 12.02.99 que penaliza el consentimiento

genérico23. Por el contrario, en la revisión realizada pudimos observar que no es

obligatorio informar de los riesgos atípicos o poco frecuentes (T. Supremo 28.12.98)24.

Finalmente, y dado que todos los aspectos no pueden estar previstos en ninguna

ley, tenga siempre presente la regla establecida por los jurisconsultos romanos para

evitar cometer una imprudencia: ‘siga el comportamiento de un buen padre de familia’.

Realice al paciente el tratamiento que le haría a su hijo, pero no olvide que no lo es y

exíjale la firma de un consentimiento informado del tipo de los recomendados por los

expertos25-26. Vía Internet existen formularios de diversos Colegios, muy completos y

disponibles el línea para su impresión (www.coec.net/pdf/consentiment.pdf del Colegio

de Cataluña-en castellano) (www.odocan.com/consentimientos - programa de impresión

de consentimientos informados del Colegio de Cantabria).

ERGONOMÍA EN EL GABINETE DENTAL APLICADA A LA ASISTENCIA

DE PACIENTES ESPECIALES.

La gran mayoría de los odontoestomatólogos españoles reconocen la necesidad

de realizar tratamiento odontológico en los pacientes impedidos físicos – psíquicos, y un

porcentaje cada vez más elevado lo realiza, pero ... ¿ Han adaptado sus consultorios

previniendo esta circunstancia ? ¿ Piensan que este tratamiento debe realizarse en

centros públicos o por el contrario son capaces de hacer frente al desembolso

económico necesario para adaptarse arquitectónicamente ?

En numerosos países existe legislación adaptada a los cuidados especiales27-28.

En el estado español, las comunidades autónomas tienen regulado (Tabla 1) el registro y

establecimiento de clínicas dentales, regulando aspectos diversos como por ejemplo, la

dotación necesaria para hacer frente a las emergencias, esterilización, habitabilidad, etc

... pero en ninguna se hace referencia explícita a las necesidades físicas, de

equipamiento, o de actividad para asistencia a pacientes minusválidos en dichas clínicas

dentales, a pesar de existir exigencias legales de ámbito superior que obligan a la

consecución de estos objetivos. Tan sólo a nivel local, algunos ayuntamientos

comienzan a exigir estos requisitos para la apertura de nuevas consultas (no pudiéndose

aplicar retrospectivamente la ley).

El presente apartado intentará mostrar a los lectores, por un lado la amplia base

legal existente sobre la eliminación de barreras arquitectónicas en nuestro país, y por

otro, aquellas modificaciones no exigidas por la ley pero importantes a la hora de tratar

ciegos, sordos, etc ... Todo odontólogo concienciado, o que necesite legalizar su

consultorio, encontrará aquí suficientes referencias (Tabla 2) como para desarrollar

efectivamente atención odontológica a pacientes discapacitados, ya que la legislación

afecta directamente a los consultorios dentales (ya sean de titularidad pública o privada)

al estar destinados a uso que implica la concurrencia de público.

- Bases legales de la integración del disminuido:

La Constitución española de 27 de Diciembre de 1978 (BOE 29/XII) establece

en su artículo 49 que “los poderes públicos realizarán una política de previsión,

tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y

psíquicos, a los que prestará la atención especializada que requieran, y los amparará

especialmente para el disfrute de los derechos que este título otorgas a los ciudadanos”.

Cuatro años más tarde se promulgó la Ley de Integración Social del Minusválido

(Ley 13/1982 de 7 de Abril – BOE 30.04.82), que entre otros aspectos fundamentales,

regula con especial detalle el conjunto de obstáculos urbanísticos o arquitectónicos que

deben ser evitados o eliminados (regulada en 1989, BOE 23.04) para hacer real la

equiparación de oportunidades entre minusválidos y no minusválidos, garantizando la

accesibilidad, aunque su puesta en marcha ha sido lenta29 e implica a múltiples

instancias como son comunidades autónomas (Tabla 3), municipios, colectivos

profesionales, etc ... haciendo muy compleja la actuación normativa dentro del amplio

marco establecido ya en el Programa de Acción Mundial para las personas con

minusvalía30. Baste como ejemplo consultar la normativa vigente según el Colegio de

Arquitectos de Sevilla en relación con la redacción de un proyecto arquitectónico

(Tablas 4: accesibilidad, y Tabla 5: normativa relativa a los usos sanitario y social).

Como detalle curioso debe conocerse que se encuentra regulado incluso el uso de perros

guía por personas con deficiencias visuales (acceso a establecimientos, etc ...) (BOE

8.01.99 / BO. Junta de Andalucía 12.12.98)

En los últimos años los dentistas estamos asistiendo a un desarrollo exquisito en

el diseño de nuestros consultorios dentales, y en la mayoría de las revistas científicas

podemos encontrar magníficos artículos31 con especial referencia a la planificación del

espacio físico odontológico donde no se consideran las necesidades sociales y derechos

legales de las personas con minusvalía. En alguno de ellos32 se plantean medidas y

proporciones de gabinetes donde no cabe una silla de ruedas, y es evidente que al menos

un gabinete por consulta debería sobrepasar dichas medidas propuestas.

Podemos encontrar diseños perfectos, distribución cuidada al máximo, y fotos33

mostrando ¡el gabinete principal! donde se intuye el conflicto que se plantearía en esa

consulta si tiene que introducirse un carrito de ruedas. Es más, en alguna publicación

especializada34 se puede comprobar la nula atención de los especialistas en diseño hacia

los requerimientos legales de los minusválidos..

Es evidente que no son los arquitectos o técnicos los responsables de tamaño

olvido, sino que somos los dentistas los que, consciente o inconscientemente, no

indicamos las necesidades. Buena prueba de ello puede ser un obra de amplia difusión35

y por otra parte magnífica, y que aconsejo a los entusiastas de la ergonomía, donde se

muestran 234 ejemplos de planta y distribución de la infraestructura y diseño de los

consultorios, cada uno valorado exhaustivamente conforme a 42 apartados

preestablecidos, de los que ninguno hace referencia a eliminación de barreras

arquitectónicas, atención a minusválidos, o algo que se le asocie.

Está claro que la lucha por la integración social de los minusválidos pasa

también por un mejor y mayor acceso a todo tipo de servicios, donde por supuesto se

incluyen los odontológicos, basados por un lado en una comprensión por parte de los

profesionales de los conflictos que sufre el colectivo de minusválidos, y por otro, en una

ayuda por parte de los distintos estamentos administrativos que otorguen subvenciones

y ayudas para poder desarrollar la normativa existente. No basta con promulgar leyes;

deben establecerse mecanismos ‘reales’ que posibiliten la adecuación de nuestros

gabinetes a un entorno cambiante.

- Atención odontológica al minusválido

a) Eliminación de barreras.

Existen en España cientos de miles de discapacitados, muchos de ellos

desprovistos de libertad de movimientos, con grandes dificultades para integrarse en la

sociedad debido aún a las numerosas barreras arquitectónicas en sitios donde está

previsto el acceso público.

Muchas de estas barreras pueden ser prevenidas con un cuidadoso plan en los

nuevos edificios. Incluso las estructuras existentes pueden ser mejoradas sensiblemente

con modificaciones puntuales. Las especificaciones propuestas en este capítulo deben

servir para hacer el consultorio dental más accesible a todos los pacientes, incluyendo

por supuesto los discapacitados psíquicos, ancianos, portadores de muletas, etc...

Aunque para los minusválidos en silla de ruedas las escaleras son el mayor

obstáculo, no debemos olvidar que existen otros condicionantes importantes para su

integración y/o rehabilitación, ya que por ejemplo se reduce en 1/3 su altura y la altura

de la vista, con evidentes problemas ante mostradores altos, así como ante otro

mobiliario. Además, ensancha al doble el tamaño normal, con la consiguiente dificultad

para realizar un itinerario practicable, y limita el área de alcance de los objetos tales

como tiradores de puertas, etc ... Por todo ello deben tomarse en cuenta diferentes

parámetros a la hora de diseñar trayectos, giros, gabinetes, mobiliario, etc ... (Tabla 5)

b) Itinerario practicable:36

Es aquel que es susceptible de ser realizado por personas con movilidad

reducida. Debe cumplir las siguientes condiciones:

Aparcamientos

Es evidente que no es responsabilidad del odontólogo con práctica privada

proporcionar plazas específicas para minusválidos conforme a la legislación vigente,

pero este libro pretende mostrar el nivel de la asistencia odontológica en España, y por

tanto debe puntualizar las bases en que se tendrán que apoyar los organismos oficiales

(ambulatorios, hospitales y facultades) para proporcionar un acceso justo y legal a los

pacientes minusválidos. En ocasiones se planifica un aparcamiento para profesorado,

personal facultativo y laboral , ... sin tener en cuenta que deben reservarse de forma

permanente un número de plazas para vehículos que transporten minusválidos, con

dimensiones adecuadas, y tan cerca como sea posible de los accesos peatonales,

prohibiéndose su uso a personas con discapacidad.

Dichas reservas de aparcamiento estarán señalizadas y próximas al acceso del

itinerario practicable. Sus medidas tendrán un ancho mínimo entre 3.20 y 3.60, con un

fondo mínimo entre 4.50 y 6.00 metros, según comunidades autónomas.

Elementos de urbanización

Deben considerarlos especialmente aquellas clínicas dentales ubicadas en

centros comerciales, o el locales de barrios con jardines y zonas privadas comunitarias

amplias.

1.- Aceras: preferiblemente serán de pavimento duro antideslizante, sin resalte entre

piezas y con anchura suficiente como para permitir el paso de una persona en silla de

ruedas. En algunas comunidades como la valenciana, se exige que permita el paso

simultáneo de dos sillas de ruedas. En general se aconseja una anchura de 1.80 metros

(mínimo Andalucía con 1.20) y con el bordillo de separación entre tráfico peatonal y de

vehículos rodados con canto redondeado-achaflanado, con una altura máxima de 12-14

cm, que debe rebajarse hasta el nivel del pavimento en los pasos de peatones y esquinas

de la calle.

2.- Vados (rampas exteriores): su pendiente longitudinal estará controlada, con el 12 %

máximo en tramos inferiores a tres metros, y el 8 % máximo en tramos superiores. (No

obstante, Cantabria por ejemplo exige una pendiente no superior al 5 %). Su longitud no

será excesiva , y en algunas comunidades (por ejemplo Navarra, se obliga a una

longitud máxima sin rellanos de 15 metros, para escalonar el vado. La pendiente

transversal será como máximo del 2 %. Debe tener una anchura suficiente (aconsejable

1.80 metros) como para permitir el paso simultáneo de dos personas (una de ellas en

silla de ruedas. El desnivel sin plano inclinado no será superior a 2 cm.

3.- Elementos de urbanización / jardines: en general cumplirán los requisitos de los

itinerarios peatonales, con una anchura de sendas de 1.80 metros, con pavimento

indeformable y antideslizante. Debe prestarse especial atención a aquellas comunidades

de propietarios que intenta limitar la utilización de vehículos/motocicletas por su

urbanización colocando mojones en zonas de acceso, ya que el paciente minusválido

que acuda a consultorios dentales ubicados en locales de dichos jardines, no podrán

acceder si no existe una luz libre entre ellos de 85 cm al menos. Del mismo modo, es

importante recordar que los árboles deben estar rodeados por alcorques con rejilla

protectora para evitar que el paciente vuelque al introducir accidentalmente la rueda en

la zona destinada al riego.

Acceso al edificio

1.- Entrada: una vez más recordaremos que dicho acceso se ejecutará sin gradas ni

escaleras, mediante rampas, hasta nivel del ascensor. Están prohibidas las puertas

giratorias, admitiéndose practicables o correderas. Las puertas de vidrio de seguridad

llevarán un zócalo protector de 40 cm de altura y banda señalizadora horizontal de

color, a una altura comprendida entre 0.60y 1.20 cm. Deben respetarse los siguientes

parámetros:

. Anchura mínima de zaguán: 1.50 m. (1.80 en Zaragoza).

. Anchura mínima libre en puertas de acceso: 0.80-0.90 m.

. Altura de pulsadores de timbres (y porteros electrónicos) 1.40 m.

Conviene recordar que el artículo 16 de la Ley 49/1960 de 21 de Julio, regulador

de la propiedad horizontal, establece que los acuerdos de Junta de Propietarios que

impliquen aprobación o modificación de reglas contenidas en el título constitutivo de la

propiedad, o alteración en la estructura o fábrica del edificio requieren unanimidad.

Sin embargo, la Ley 3/1990 de 22.06.90 establece que cuando estas modificaciones

tienen por finalidad facilitar el acceso y movilidad de los minusválidos, bastará con el

voto de las tres cuartas partes del total de los propietarios, evitándose lo que ocurría en

la práctica habitual, donde la simple oposición de un propietario a la adopción de un

acuerdo, obstaculizaba e impedía la voluntad o necesidad del resto de los propietarios.

Posteriormente la Ley 8/1999 de 6 de Abril (BOE 8.04.99) reduce aún más la exigencia

-para dichas modificaciones- estableciendo la necesidad sólo del voto favorable de la

mayoría simple, destacando que los acuerdos adoptados obligan a todos los propietarios

(computándose como favorables los votos de los ausentes si no manifiestan discrepancia

en el plazo de 30 días naturales.)

2.- Ascensores: debe consultarse con el arquitecto la normativa específica al

desembarco, nivel de rellano, pavimento, etc ... Desde el punto de vista de legislación de

accesibilidad, recordaremos que la puerta debe medir mínimo 0.80 m. Y con apertura

señalizada mediante avisador acústico para disminuidos visuales. Deben ser

automáticas, y con el tiempo calculado para que el minusválido pueda acceder. Las

medidas mínimas del rellano serán de 1.5 x 1.5 m. y la cabina de 0.9 x 1.2 a 1.1 x 1.4

m., según comunidades.

Existen otras consideraciones importantes a lo hora de evaluar el uso del

ascensor por parte de pacientes con minusvalías, como puedan ser el hecho de que los

botones de mando en los espacios de acceso se colocarán a una altura no superior a un

metro. Además, se colocarán en cada uno de los espacios de acceso indicadores

luminosos y acústicos de llegada, y luminosos en el sentido de desplazamiento del

ascensor. El paciente ciego debe poder comprobar en braile la planta a la que ha

llegado, que también figurará en carácter arábigo en relieve, aunque cada vez más se

usan los sintetizadores de voz.

Debe colocarse un pasamanos alrededor de la cabina a una altura de 85-95 cm.

Se evitará el uso de alfombras o moquetas sueltas por el peligro de arrastre de las ruedas

(preferible pavimento compacto, antideslizante y fijo).

3.- Comunicaciones verticales:

a) Escaleras (siempre complementadas con rampa o ascensor): si bien nunca las usará el

paciente minusválido en silla de ruedas, los ancianos y los pacientes con bastones o

muletas suelen preferir este acceso a la rampa, para evitar la tendencia hacia la caída

que les induce la pendiente; por tanto debe prestarse especial atención a sus medidas y

especificaciones con objeto de facilitar su uso.

El tramo será inferior a 16 peldaños, con una anchura mínima de 1.20 m., con

rellanos cada 1.20 - 1.50 m. de desnivel y de al menos 1.5 x 1.5 m. Las huellas serán de

material antideslizante, con un tamaño entre 29 y 36 cm. Y las contrahuellas de 13 a 18

cm. Siempre de la misma altura para garantizar que no haya ningún escalón más alto o

bajo que otro y evitar accidentes. Sería conveniente la colocación de barandilla a los dos

lados, prolongada 0.30 m. en los extremos y por su importancia como asidero de los

minusválidos, loas trataremos a continuación.

b) Elementos de protección: pasamanos.

Se situarán a una altura entre 90 y 95 cm., con un diámetro entre 4 y 6 cm. Para

asegurar un asimiento eficaz. En las rampas, dado que la inclinación es más elevada que

la de los itinerarios peatonales, se situarán pasamanos y protecciones a ambos lados,

para que además de servir de soporte, eviten el desplazamiento lateral de la silla de

ruedas, y ase prolongará tanto al comienzo como al final de la rampa.

c) Rampas.

Serán de directriz recta o ligeramente curva, con una anchura libre mínima de

1.20 m. aunque algunas comunidades admiten 0.95 – 1.10 m. para las rampas simples

de una sola dirección.

El pavimento será antideslizante, y con una pendiente máxima definida en

función del recorrido en proyección horizontal (por ejemplo en Andalucía se exige para

una longitud menor de 3m. una pendiente máxima del 12 %, y para recorridos mayores,

del 8 %). Excepcionalmente, para desniveles con altura máxima inferior a 12 cm., se

admitiría una pendiente más elevada, incluso del 50 %. En conjunto, baste considerar

que la pendiente recomendada por los expertos es del 6 %. En caso de existir pendiente

lateral (no recomendable pero usada a veces para facilitar la evacuación pluvial), será

inferior al 2 %.

Deben existir rellanos que permitan descansar al paciente minusválido ante

tramos largos de rampa: uno de 1.10 - 1.50m. por cada 10 m. (o por cada 80 cm. en

vertical). Se recomienda la colocación de un bordillo – guía, a modo de banda lateral de

protección a lo largo de su desarrollo, con el fin de evitar el deslizamiento lateral de las

sillas de ruedas. Aunque suele ser suficiente con 5 cm. algunas comunidades exigen 10

x 10 cm.

Consultorio

a) Pasillos generales de comunicación internos: su pavimento será de un material

adecuado al paso de una silla de ruedas, permitiendo el desplazamiento en línea recta

con una anchura libre mínima variable según las diferentes comunidades autónomas

(0.90-1.50). Se tendrá especial cuidado a los cruces de canales de comunicaciones,

donde se dispondrán de mesetas con dimensiones mínimas que permitan

maniobrabilidad, y se observará la necesidad de espacio libre para efectuar el giro de

una silla de ruedas, exigiéndose en la mayoría de las comunidades 1.35 x 1.35 m. para

un giro de 90 º, 1.35 x 1.50m. para 180º de rotación e incluso 1.50 x 1.50 para

posibilitar rotaciones totales (360 º).

b) Puertas de comunicación interior: las dimensiones del hueco libre de paso oscila

entre 0.80y 0.70 m. (las salidas de emergencia tendrán un hueco libre mínimo de 1 m.

con mecanismo accionable por simple presión). A ambos lados de las puertas existirá

espacio libre horizontal de 1.20 m. de profundidad, que no debe estar barrido por las

hojas de las puertas. Es importante además considerar diferentes aspectos, como el

hecho de que es preferible utilizar manivelas en puertas (evitando pomos), o la

importancia de disponer de un mecanismo de minoración de velocidad en las puertas

abatibles de cierre automático.

Del mismo modo, las puertas automáticas de cierre de corredera, estarán

provistas de ‘bordes sensibles’ o de dispositivos que las abran automáticamente en caso

de aprisionamiento, y tendrán una banda indicativa de color a una altura entre 0.60 y

1.20 m. En caso de decidirnos a colocar puertas de cristal, tendremos que asegurarnos

de utilizar vidrio de seguridad, con un zócalo protector aconsejable de al menos 40 cm.

De altura. Además tendrán una banda señalizadora horizontal entre 0.60 y 1.20 m. de

altura que pueda ser identificable con personas con discapacidad visual.

Finalmente es necesario valorar los espacios imprescindibles para el

desplazamiento o cambios de dirección que se tienen que realizar para franquear la

puerta, que serán los siguientes:

.1- Situación de aproximación frontal a puerta: 1.20 x 1.45 m. (sin barrido de

puerta); 1.40 x 1.75 (con barrido).

.2- Situación de aproximación lateral a puerta: 1.20 x 1.60 m. (sin barrido de

puerta); 2.20 x 1.20 (con barrido).

c) Aseos: deben poder ser utilizados por personas con movilidad reducida, y por

tanto se situarán dentro del itinerario practicable. Se pondrá especial atención en las

puertas de acceso a estos espacios, con un hueco mínimo de 0.80 y recordando que

deben abrir hacia fuera (o ser de corredera).

Una vez dentro del aseo, el paciente minusválido necesita un ‘espacio de

maniobra libre’ que permita el giro de una silla de ruedas, es decir, un círculo de 1.20 –

1.50 m-. según comunidades. Para ello es conveniente que el lavabo no tenga pedestal,

lo que es obligatorio en Andalucía, Navarra, País Vasco y Zaragoza.

Independientemente de este espacio de giro, el paciente debe disponer también de un

espacio libre para poder acceder al inodoro de forma lateral (0.60 – 0.70 m) y se tendrán

en cuenta no sólo el plano de asiente (45-50 cm de altura) sino también el alcance y

contro manual sobre un plano horizontal de los diferentes accesorios y mecanismos.

Cada vez es más frecuente separar la cabina del inodoro de los demás sanitarios

del aseo, y en este caso deben consultarse las medidas establecidas (oscilan entre 0.80 x

0.90 y 1.80 x 1.90m la cabina individual para inodoro).

Repasando la normativa actual, podemos encontrar requisitos que al lector

parecerán ‘puntillosos’, pero baste imaginar el apuro que sufre un minusválido dentro

del lavabo cuando una de las ruedas de su silla se atasca en una rejilla de desagüe y se

ve obligado a solicitar ayuda a la enfermera (en caso de existir rejilla, luz no superior a

1 cm). Del mismo modo, se establece la necesidad de ubicar barras o asideros que

permitan su fácil utilización por usuarios en silla de ruedas, a un nivel por encima del

asiento del inodoro (0.65 - 0.75), separadas de la pared (5-10 cm.) y de espesor

controlado (4 – 6 cm.) con sección preferiblemente circular.

En definitiva, debemos aplicar en todos nuestros consultorios el concepto de

‘accesibilidad desapercibida’, entendiendo que debe promocionarse la accesibilidad y

supresión de barreras, ya que ello no es solamente una necesidad para las personas

discapacitadas, sino que es una ventaja para todos los ciudadanos37.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES UTILIZADOS PARA EL

TRATAMIENTO (MATERIAL ESPECÍFICO)

La asistencia odontológica al paciente minusválido puede beneficiarse de los

avances tecnológicos de la sociedad actual, y un ejemplo de ello puede ser el uso de

elevadores eléctricos que convierten una silla de ruedas en sillón dental (Metal

Dynamics Corporation, Filadelfia, Pensilvania)38. Sin embargo, su costo puede ser

excesivo para un gabinete privado y en la práctica su uso queda relegado a instituciones

públicas. Probablemente, una alternativa económica puede ser la utilización de una

simple tabla que se apoya entre el sillón dental y en el lateral de la silla de ruedas (una

vez abatido el apoyabrazos) permitiendo con una fácil maniobra el trasvase del paciente

desde el carrito al sillón convencional.

Una vez en el sillón, si quiere métodos de inmovilización para asegurar su

estabilidad y evitar su caída, es posible utilizar tiras de Velcro? autoadhesivas, o vendas

elásticas (almohadilladas con algodón) del tipo de las que se utilizan en traumatología

para los vendajes compresivos de los esguinces. Es muy importante que estos

dispositivos se utilicen correctamente, explicando al paciente que puede comprenderlo

la necesidad de su uso, o empleando técnicas psicológicas para el disminuido psíquico

que alejen del enfermo las connotaciones de castigo o disciplina. El uso de otros

inmovilizadores (vacío, presión positiva, etc ...) del tipo de los usados en las camillas

de los servicios de emergencias sanitarios para transporte, aunque se ha descrito por

diversos autores39, no se utiliza en nuestro país acoplado al sillón dental. Quizás esté

algo más extendida la utilización de cinturones de restricción, como son las

clásicamente mal denominadas ‘camisas de fuerza’, que recogen los brazos alrededor

del tórax y del abdomen, impidiendo que movimientos bruscos, espamódicos e

incontrolados del paciente actúen sobre las manos e instrumental del operador,

provocando accidentes o actuaciones no deseadas.

Otro aspecto relacionado con el tema es la asistencia domiciliaria40 a pacientes

impedidos es la utilización de sillones portátiles de poco peso y muchas prestaciones

como el desarrollado pra la empresa Brumaba (Brumaba KG, BGM Finsterwalder-Ring.

D- 82515 Wolfratshausen Alemania-) visible en www.brumaba.de (figura1). También

es muy útil el sistema para tratamientos diversos sobre silla de ruedas SOCINSER

(Polígono Industrial Porceyo I. C/ Max Plank s/n 33392 Gijón) visible en

www.socinser.com. Como puede comprobarse en la figura 2 es regulable

simultáneamente en altura e inclinación para posicionar al paciente; fácilmente

transportable, y pocovoluminoso y de fácil almacenaje, proporcionando gran estabilidad

y resistencia.

Para los pacientes ciegos, es conveniente disponer de folletos en braile (o casetes

informativos)41; para los afectos de hipoacusia, amén de dichos folletos (o incluso

videos demostrativos de técnicas y procedimientos) deberemos situar indicadores

luminosos y/o colorimétricos para facilitar el diagrama de recorridos dentro del servicio

asistencial. La atención al paciente sordo en la clínica dental es un trabajo de equipo42

ya que implica desde a la auxiliar (que no lo podrá llamar por su nombre en la sala de

espera) hasta el odontólogo (que evitará con diversas formas de comunicación y

gesticulación que el paciente se sienta aislado).

En definitiva, aunque conveniente, no es necesario un utillaje específico en la

consulta de un odontoestomatólogo para realizar tratamientos a pacientes

discapacitados; la mayor adaptación que debe hacerse está en la mente del profesional

(y en su equipo humano), procurando un cambio de actitud más que un cambio de

sillón.

ESTERILIZACIÓN EN PACIENTES ESPECIALES

Es evidente que esta referencia dentro de un capítulo de ergonomía en la

atención odontológica al paciente con compromiso médico no viene dada por la

asistencia a disminuidos físicos / psíquicos, como ocurría en los apartados anteriores

(itinerario practicable y materiales auxiliares). Son los pacientes VIH (+) y los

portadores de virus de hepatitis (entre otros) los que obligan a una pequeña reseña

dentro de esta obra.

El paciente VIH (+)43 (y lo que vamos a comentar es aplicable a todas las

enfermedades infecciosas) puede acudir a nuestro gabinete sin estar aún diagnosticado o

incluso diagnosticado pero ocultando su proceso, por lo que todos los pacientes que

acuden a una consulta deben ser tratados como posibles portadores, y emplear de modo

rutinario y exhaustivo métodos de barrera para cualquier procedimiento, así como las

habituales medidas de desinfección y esterilización inherentes a una correcta práctica

odontológica44

TABLA 1: Normativa Legal en diferentes comunidades autónomas relativas a la ordenación sanitaria (se incluyen algunas relativas al establecimiento de clínicas dentales). Lista no exhaustiva. ______________________________________________________________________ RCL 2002\1209 Ley 2/2002, de 17 abril LA RIOJA BOE 3 mayo 2002, nº 106 [p. 16210] - BO. La Rioja 23 abril 2002, nº 49 [p. 1763] Normas reguladoras de la salud ______________________________________________________________________ RCL 2002\1313 Ley 6/2002, de 15 abril ARAGÓN BOE 21 mayo 2002, nº 121 [p. 18061] - BO. Aragón 19 abril 2002, nº 46 [p. 3741] Salud / Normas reguladoras RCL 2002\664 Ley 12/2001, de 21/Dic MADRID BOE 5/03/2002, nº 55 [p. 8846] - BO. Comunidad de Madrid 26/12/2001, nº 306 [p. 8] Ordenación Sanitaria RCL 2001\1834 Ley 10/2001, de 28 junio EXTREMADURA BOE 25 julio 2001, nº 177 [p. 27021] - DO. Extremadura 3 julio 2001, nº 76 [p. 7288] Normas reguladoras de la Salud ______________________________________________________________________RCL 2001/512 CASTILLA-LA MANCHA BOE 27/02/01, nº 50 [p. 7296] - DO. Castilla-La Mancha 19/12/2000, nº 126 [p. 12159] Ordenación Sanitaria

RCL 1982\541 Decreto de 9 /11/1981 JUNTA DE ANDALUCÍA BOE 3 marzo 1982, núm. 53 [pág. 5635] Procedimiento para concesión de autorizaciones de centros, servicios y establecimientos sanitarios en Andalucía. D. 416/1994 de 25.03.94 de la C. de Salud sobre condiciones y requisitos técnicos para la instalación y funcionamiento de las consultas y clínicas dentales. BOJA 26.11.94 Orden de 1/07/97 Consejería de Servicios Sociales. BOJA 15.07.97 sobre la Regulación de acreditación de los centros de atención especializada a las personas mayores y personas con discapacidad. Orden Foral 37/1999 de 12 Febrero NAVARRA Requisitos técnico-sanitarios mínimos para la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios sin internamiento (relativo al Decreto Foral 214/1977). ______________________________________________________________________ Orden Julio/84 DOGC 1931 de 08.08.94 CATALUÑA Relativo a la creación del registro de clínicas dentales, regulando el procedimiento y requisitos que deben cumplir para su inscripción.,

Tabla 2: Bases legales (a nivel nacional) de la eliminación de barreras arquitectónicas. 1.- Constitución Española (1978). Artículos 9.2, 14,41,45.1,47 y 49. 2.- Ley 13/ 1982 de Integración Social de minusválidos de 27 de Abril (BOE 30.04.82) Artículos 54 a 61. 3.- Desarrollo de la Ley 13/1982:

Real Decreto 383/1984 de 1 de Febrero (BOE 49 de 27.02.84) Orden de 8 de Marzo de 1984 (BOE 55 y 56 de 16 y 17.03.84) Orden de 13 de Marzo de 1984 (BOE 70, de 22.03.84) Real Decreto 556/1989 de 19 de Mayo (BOE 22.03.84)

4.- Real Decreto de 19 de Mayo de (RD 556/1989) de medidas mínimas sobre accesibilidad en los edificios (BOE 23/5/1989). 5.- Ley 3/1990 de 21.06.90 sobre habitabilidad de los minusválidos, que modifica la ley 49/1969 de 21 de Julio de Propiedad Horizontal (elimina la necesidad de unanimidad en las comunidades para la eliminación de barreras arquitectónicas). 6.- Ley 15/1995 de límites del dominio sobre inmuebles para eliminar barreras arquitectónicas a las personas con discapacidad de 30 de Mayo de 1995. (BOE 31/5/95). Anexo: No debe olvidarse la legislación relativa a las Normas técnicas de diseño y calidad de viviendas sociales VPO: RD 2766/1975 de 20 de Junio; RD 355/1980 de 25 de Enero; RD 248/1981 de 5 de Febrero; RD 26/1986 de 6 de Marzo. Además, las Facultades de Odontología se ven afectadas también por la normativa del Ministerio de educación y Ciencia sobre accesibilidad en centros educativos: Circular MEC (BOE 18.01.79) y cómo no por el RD 528/1989 de Acceso en bibliotecas públicas.

Tabla 3: Bases legales (por Comunidades Autónomas) de la eliminación de barreras arquitectónicas. (Lista no exhaustiva). - Andalucía: Decreto 79/1992 de 5 de Mayo por el que se aprueban las normas

técnicas para la accesibilidad y la eliminación de barreras arquitectónicas, urbanísticas y en el transporte en Andalucía. BOJA 44, de 22.05.92 Decreto 133/1992 de 21 de Julio por el que se establece el Régimen transitorio en la aplicación del RD 72/92

- Aragón: Decreto 81/1989 de 20 de Junio (BOA 74, 10.06.89) sobre mínimos materiales y funcionamiento de servicios y establecimientos sociales.

Decreto 89/1991 de 16 de Abril (BOA 29.04.91) sobre supresión de barreras arquitectónicas. Ver también Ley 3/97 de 7 de Abril y Ley 5/95 de 6.04.

Zaragoza: Ordenanza municipal de Mayo de 1995 sobre supresión de barreras arquitectónicas (BOA 28.05.85)

Teruel: Ordenanza municipal de Junio de 1984 sobre la supresión de barreras arquitectónicas.

- Cantabria: Decreto 61/1990 de 6 de Julio (BOC 239, 29.11.90) sobre evitación y supresión de barreras arquitectónicas y urbanísticas. Ley 3/1996 de 24.09.

- Castilla - La Mancha: Real Decreto 71/1985 de 9 de Junio sobre eliminación de barreras arquitectónicas (DOCM 16.07.85) Orden de la Consejería de Política Territorial por la que se regula el decreto 71/85 (DOCM 10.06.86) Ley 1/1994 de 24. de Mayo.

- Castilla - León: Ley 3/ 1998 de 2ª de Junio (supresión de barreras) - Extremadura: Ley 8/1997 de 18 de Junio sobre supresión de barreras arquitectónicas.. - Cataluña: Decreto 135/1995 de 24.05. Ley 10/1993 de 8 de Octubre. Ley 20/1991 de

25 de Noviembre. Orden de 05.11.085. Decreto 100/1984 de 10.04. - Navarra: Norma 16.06.81 (BON 84 de 15.07.81). Decreto Foral 74/1987 de 26.03. Ley

Foral 4/1988 de 11.06 (BON 15/07/88) sobre barreras físicas y sensoriales, y su Reglamento (Decreto Foral 154/89).

Burlada: Ordenanzas municipales de 11.81. País Vasco: Decreto 59/1981 de 23.03 sobre supresión de barreras urbanísticas (BOPV

19 de 21.05.81). Decreto 16/83 de 19.12 sobre supresión de barreras arquitectónicas (BOPV

19.01.84). La Rioja: Decreto 193/88 de 16.09 sobre eliminación de barreras arquitectónicas. Logroño: Plan general de Ordenación Urbana. Capt. VII: accesibilidad para

minusválidos. Valencia: Ley 1/ 98 de 05.05. Decreto 192/88 de 12.12 del Consejo de la Generalitat

Valenciana sobre accesibilidad y eliminación de barreras arquitectónicas. DOGV 997).

Orden de 22.04.91 sobre normas de habitabilidad y diseño (DOGV 1548 de 22.04.91).

Elche: Ordenanza Municipal de Febrero de 1981 sobre supresión de barreras. Baleares: Supresión de barreras. Decreto 96/94 de 27.07. Ley 3/93 de 4.05.

Tabla 4: Normativa relativa a la redacción del proyecto en el apartado de ACCESIBILIDAD (Colegio de Arquitectos de Sevilla)

Normas sobre supresión de barreras arquitectónicas en las edificaciones pertenecientes a los edificios comunes de la seguridad social dependientes de la dirección general de servicios sociales. Res. 5.10.1976 del Mº de Trabajo BOE 28.10.1976 Reserva y situación de Viviendas de Protección Oficial para minusválidos. R.D. 355/1980, de 25.01.80, del Ministerio de Obras Públicas y Urbanismo. BOE 28.02.80 Características de los accesos, aparatos elevadores y condiciones interiores de las VPO para minusválidos. Orden de 03.03.80. BOE 18.03.80 Programa de necesidades para la redacción de proyectos de construcción y adaptación de centros de educación especial. Orden de 26.03.1981. BOE 6.04.1981 Integración social de los minusválidos. Ley 13/1982, de 07.04.82 / BOE 30.04.82 Supresión de barreras arquitectónicas en edificios escolares públicos. Orden de 27.12.85, de la Cª de Educación y Ciencia. BOJA 21.01.86 Desarrollo de la Orden de 27.12.85 sobre supresión de barreras arquitectónicas en edificios escolares públicos. Res. 30.12.85 de Dir.Gral de Constr. y Equipamiento Escolar de la Cª de Educación y Ciencia. BOJA 21.01.86 Medidas mínimas sobre accesibilidad en los edificios. R.D. 556/1989, de 19.05.89, del Mº de Obras Públicas y Urbanismo. BOE 23.05.89 Adopción de acuerdos que tengan por finalidad la adecuada habitabilidad de minusválidos en el edificio de su vivienda Ley 3/1990 de 21.06.90 / BOE 22.06.1990 Normas técnicas para la accesibilidad y eliminación de barreras arq. urbanísticas y en el transporte en Andalucía. D. 72/1992, de 05.05.92, de la Consejería de la Presidencia. BOJA 23.05.92 BOJA 06.06.92 Criterios para la adaptación de los edificios, establecimientos e instalaciones de la Junta de Andalucía y sus empresas públicas al D.72/1992, de 05.05.92. D. 298/1995, de 26.12.95, de la Cª de Trabajo y Asuntos Sociales. BOJA 06.02.96 Orden de la Cª de Asuntos Sociales sobre Normas técnicas para la accesibilidad y la eliminación de barreras arquitectónicas, urbanísticas y en el transporte en Andalucía. Orden de 5.9.96 de la Cª de Asuntos Sociales. BOJA 26.9.96 Atención a las personas con discapacidad Ley 1/1999, de 31.03.99 (BOJA 17.03.99) Todo ello sin olvidar lo establecido en las condiciones y requisitos téc. instalación y funcionamiento de las consultas y clínicas dentales y laboratorios prótesis dental D. 416/1994 de 25.03.94 de la Cª de Salud BOJA 26.11.94 e incluso en la Regulación de acreditación de los centros de atención especializada a las personas mayores y personas con discapacidad. Orden de 1 de julio de 1997 de la Cª de Servicios Sociales. BOJA 15.07.97

Tabla 5: Áreas de alcance del usuario de silla de ruedas. Parámetros antropométricos.

Área de alcance mínimo (cm) máximo (cm)

Alcance vertical 157 171

“ vertical oblicuo 146 159

“ frontal oblicuo 129 141

“ inferior de la mano 26 24

Altura de la cabeza 125 133

“ de la vista 115 122

“ del asiento 47 50

Protección de los pies fuera de la silla 41 46

“ de las rodillas fuera de la silla 17 21

“ inferior de los pies 17 21

Figura 1: sillón BRUMABA.

Figura 2: sistema para tratamientos diversos sobre silla de ruedas SOCINSER.

1 Luna M, López J, Huguet E. Consideraciones médico legales del paciente con patología previa en odontología. Cuidados odontológicos especiales. 5: 123-135. 1998. 2 Ríos JV, Roldán B. Aspectos legales de la asistencia a los pacientes médicamente comprometidos. La ergonomía en el gabinete dental aplicada a la asistencia de pacientes con patología previa. En: La atención odontológica en pacientes médicamente comprometidos. Bullón P, Machuca G. Laboratorios Normon. Madrid. 1996. 3 El personaje: Fernando Álvarez de Miranda. Defensor del pueblo: Nos preocupa la atención odontológica a menores con deficiencia psíquica. Boletín de Información Dental. Suplemento al volumen 3 nº 6 de RCOE: 26. 1998. 4 Anónimo. Odontología: un implante defectuoso delata la culpa y carga la prueba al médico. Actualidad del derecho sanitario 87: 738. 2002. 5 Anónimo. La información verbal y la prueba pericial evitan la condena a un odontólogo. Audiencia de Zaragoza. Actualidad del derecho sanitario. 86: 627. 2002 6 Anónimo. Un paciente indemnizado 30 años después al no cesar las secuelas. Actualidad del derecho sanitario. 56. 1999. 7 Anónimo. Un consentimiento genérico y la falta de pruebas, los peores aliados del médico. Actualidad del derecho sanitario. 53. 1999. 8 Sumario: no es obligado informar de los riesgos atípicos por imprevisibles e infrecuentes. Actualidad del derecho sanitario. Nº 48. +1999 9 Gutiérrez Luna M. La responsabilidad de médicos y sanitarios. Editorial Caysur 1992. Algeciras. 10 Odontología/ un implante defectuoso delata la culpa y carga la prueba al médico / Civil Ref. 127. Actualidad del derecho sanitario. 87: 738-740. 2002 11 Emo E. Paciente, cliente o adversario: la responsabilidad legal del odontólogo. La práctica privada de la odontología hoy en España. 3: 5; 268 – 269. 1997. 12 El odontólogo indemniza daños morales y materiales si no obtiene resultado / Civil. Ref. 105. Actualidad del derecho sanitario. 54: 578-580. 1999 13 Christensen GJ. Informar a los pacientes sobre las alternativas de tratamiento. JADA 3 (2): 82-84. 2000 14 García FJ, Castaño A. Responsabilidad profesional en odontología. La práctica privada de la odontología hoy en España. 3: 5; 266 – 267. 1997. 15 La información verbal y la prueba pericial evitan la condena de un odontólogo / Civil. Ref. 107. Actualidad del derecho sanitario. 86: 627-632. 2002 16 Gorrita A. El consentimiento informado en odontología. La práctica privada de la odontología hoy en España. 3: 1; 275-276. 1997. 17 Alonso JF. Nueva normativa sobre las fichas de los pacientes y la confidencialidad de la información. Dental Economics 6 (3): 1050-106. 2000. 18 Galán JC. Consentimiento informado: situación actual e incidencia en las especialidades médicas / Doctrina . Ref. 18. Actualidad del derecho sanitario. 91: 119-124. 2003. 19 Magdaleno F, Pallarés J. Manual de información para pacientes de la consulta de Odontoestomatología. Patrocinado por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España. 2000. 20 Rodríguez Bueno E. La asistencia al menor y al incapaz ¿ Todos tenemos la misma capacidad ? Ley y medicina en odontología. 4: 6-7. 2003 21 Galán Cortés JC. El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios. Editorial Colex. 1977. Madrid. 22 Gorrita A. Connotaciones jurídicas y deontológicas en el supuesto de atenciones odontoestomatológicas de urgencia. La práctica privada de la odontología hoy en España. 2: 3; 27 – 280. 1996. 23 Un consentimiento genérico y la falta de pruebas, los peores aliados del médico / Civil. Ref. 93. Actualidad del derecho sanitario. 53: 505-506. 1999 24 No es obligatorio informar de los riesgos atípicos por imprevisibles o infrecuentes / Civil. Ref. 29. Actualidad del derecho sanitario. 48: 151-153. 1999. 25 De Lorenzo R, Bascones A. El consentimiento informado en odontoestomatología.. Editores Médicos SA. Madrid. 1996. 26 El consentimiento informado. Modelo de impreso recomendado por El Colegio Catalán de Odontólogos y Estomatólogos. La práctica privada de la odontología hoy en España. 3: 4; 182-186. 1997. 27 Legislation. State legislation of interest to special care providers. Special Care Dentistry 13 (5): 219-20. 1993. 28 Legislation. State legislation of interest to special care providers. Special Care Dentistry 14 (1): 33-34. 1994.

29 Benito L. Cinco años de vigencia de la ley de Integración Social de Minusválidos. Boletín del Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía 8: 7-31. 1987. 30 Casado D, Martínez M. Adaptación del World Program of Action Concerning Disabled Persons. Boletín del Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía 7: 7-29. 1987. 31 Osorio R, Toledano M, Osorio E, Ruiz R. Estudio de áreas, espacios e infraestructura para un proyecto de clínica dental. (II) Avan Odontoestomatol 9: 655-660. 1993. 32Osorio R, Toledano M, Osorio E, Ruiz R. Estudio de áreas, espacios e infraestructura para un proyecto de clínica dental. (I) Avan Odontoestomatol 9: 611-615. 1993. 33 Anónimo. Clínica del mes: un ejemplo de aprovechamiento óptimo del espacio. Dent Econom 1: 10-11. 1994. 34 Anónimo. Ergonomía y criterios de distribución en planta de un caso ‘ideal’. La Revista del Club de Marketing Dent (Ed Española) 1: 326-336. 1995. 35 Trucco RE. Socioeconomía odontológica. Manual de prácticas profesional. Tomo I Ed RE Trucco. Buenos Aires. 1989. 36 Legislaciones de Accesibilidad y Barreras Arquitectónicas. En: Instrucciones para la elaboración del proyecto arquitectónico. Ed. Consejo Superior de Arquitectos de España. 1994. 37 Robira-Veleta E. Informe. Accesibilidad desapercibida.Minusport 1: 14-18. 2002 38 Posnick WR, Posnick J.: Atención odontológica en la práctica privada. En: Odontología para el paciente impedido- Ed Nowak Aj. Mundi. Buenos Aires 1979. 39 Corcoran JW, Bender PA. Stabilization of the retarded child for dental procedures. Ment Retard. Dic: 26-28 .1971. 40 Heather C. The accessibility of dental treatment to adults with physical disabilities in northeast England. Special Care Dentistry 16 (5) 204-209. 1996. 41 Álvarez C. Diseño de clínicas odontológicas para pacientes con minusvalías físicas y sensoriales. Profesión Dental 3: 24-28. 2000. 42 Afan B. Consideraciones clínicas y odontológicas específicas del paciente sordo. Profesión Dental 2: 229-233. 1999 43 Machuca G, Martínez-Sahuquillo A, Velasco E, Ríos JV, Machuca C, Sánchez A, Bullón P. Manejo del paciente VIH en el gabinete odontológico. Cuidados Odontológicos especiales 1: 17-25. 1994. 44 Sevilla MD, Torres A, Machuca G. Rev Eur Odontoestomatol 4: 199-206. 1995