118.137

La muerte sbita (MS) es uno de los campos de la medicinaforense donde se establece un contacto ms directo decontenido con la medicina clnica. Definir la MS dentro de lamedicina forense tiene su razn de ser en que, al tratarsede un fenmeno de aparicin tan rpida e inesperada, en lamayora de los casos la causa del fallecimiento no puede nitan slo aventurarse, por lo que habitualmente ser precisala autopsia judicial.La MS no obedece a una etiologa concreta, sino que esteconcepto se vincula a la fenomenologa del fallecimiento.Puede tener como sustrato multitud de causas, en unasocasiones claramente definidas, en otras concurrentes y enotras sin aclarar. Su estudio est condicionado por el hechode que debe realizarse de forma retrospectiva, lo cual impli-ca conceptualmente una limitacin.La MS se clasifica en dos grandes grupos en funcin de siexiste o no expresin morfolgica de la causa. En el primergrupo se incluyen los casos en los que la autopsia revelahallazgos anatomopatolgicos suficientes para explicar di-cho fenmeno. ste es el elemento ms fiable de estudio deque disponemos en este momento. En el segundo grupo,ms heterogneo y mucho ms infrecuente, se engloban to-dos los casos en que los hallazgos morfolgicos no son sufi-cientes para dar una explicacin clara de la muerte. La he-terogeneidad a que nos referimos deriva de que estesegundo grupo incluye una escala de posibilidades diversasque podemos subdividir en dos poblaciones: la primera,constituida por los casos en que la suma de datos conoci-dos de la historia clnica, junto con algunos datos morfolgi-cos y analticos, permite formular una hiptesis vlida res-pecto a la causa de muerte; la segunda estara constituidapor los casos en que los datos de que se dispone y los ha-llazgos de autopsia son tan escasos que slo permiten unaaproximacin, prcticamente una hiptesis especulativa. Elgrado extremo de esta segunda poblacin son casos en quelos hallazgos son nimios e incluso nulos; es lo que constitu-ye la llamada autopsia blanca.Esta dificultad diagnstica produce un efecto de sesgo en elestudio de la MS, que implica que el problema se centre enlos campos ms demostrables y conocidos, dejando en pe-numbra algunos casos no etiquetables. Debemos partir de labase de que el resultado de una autopsia, que es el materialcon el que trabajamos, es una interpretacin retrospectivade datos obtenidos a lo largo de toda la investigacin de lacausa del fallecimiento, y que en esta interpretacin frecuen-temente va a influir que el mdico forense tenga tendencia arealizar su hiptesis diagnstica acercndose a modelos yaestablecidos, aunque en ocasiones los datos objetivos delcaso tengan un significado ambiguo.

Por todo lo expuesto, debemos entender que el estudio dela MS del adulto puede, a da de hoy, realizarse sobre unacasustica con datos suficientes, pero teniendo la cautela deanotar que existen algunos casos sobre los que todava que-da abierto un amplio campo de investigacin.

Concepto

Hipcrates formul la primera definicin de MS que se co-noce: Aquellos que son objeto de frecuentes y graves des-mayos sin causa obvia y mueren sbitamente1. Es a finalesdel siglo XIX cuando la MS queda ligada a la medicina legalante la demanda de peritacin desde el campo del derecho. No existe unanimidad de criterios entre clnicos, epidemi-logos y mdicos forenses en cuanto a la descripcin de loselementos que constituyen la definicin de MS. Esta afirma-cin se fundamenta en las diferencias metodolgicas obviasy de interpretacin clnica y mdico-legal. Mientras para al-gunos es una forma de morir o un sntoma, como dicenThiene et al2, para el mdico forense es fundamentalmenteuna muerte inesperada cuya causa hay que investigar(muerte inesperada sbita)3.De forma convencional se aceptan 3 criterios bsicos defini-torios de la MS: etiologa presuntamente natural; rapidez deaparicin, con un corto intervalo desde el comienzo de lossntomas, y lo inesperado de su presentacin en un sujetocon aparente buen estado de salud o, en todo caso, con en-fermedad clnicamente estable. Atendiendo al criterio cro-nolgico, esto es, a la rapidez del acontecimiento, existendiversas definiciones de MS dependiendo del colectivo deque se trate. As, en el mbito de la cardiologa se calificade MS aquella que se produce en un intervalo de hasta 1 hdesde el comienzo de los sntomas; de esta forma, se centracasi exclusivamente en las MS de origen cardaco y las se-para del resto, ya que, conforme se prolonga este perodo,se van incorporando las MS asociadas a enfermedad car-diovascular no isqumica y, por ltimo, otras no cardiovas-culares. Para los patlogos, este intervalo es hasta las 6 h,tiempo necesario para evidenciar signos histolgicos de is-quemia. Con un criterio ms amplio, la Organizacin Mun-dial de la Salud (OMS) define la MS como la que ocurredentro de las primeras 24 h desde comienzo de los signos osntomas, intervalo que adquiere importancia en los casosde muertes no presenciadas. Desde el punto de vista mdi-co forense, siguiendo a Concheiro y Surez4, podemos defi-nir la MS como aqulla imprevista, aparentemente de causanatural pero de enfermedad desconocida, por lo comn r-pida, en la que, en todo caso, puede sospecharse eventual-mente una causa violenta. Aunque la causalidad violenta noes ms que una posibilidad lejana, es lo que la sita en elmbito de la medicina forense, y son estos profesionalesquienes debern demostrar el origen natural con todos losmedios disponibles en relacin con el estado de la ciencia.Tampoco existe acuerdo en cuanto al momento en quedebe considerarse el comienzo de los sntomas. Para algu-

MEDICINA LEGAL

Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6 311

Aspectos mdico-forenses de la muerte sbita del adulto

Josep Castell-Garcaa, Juan Carlos Borondo-Alczarb, Antonia Bertomeu-Ruiza

y Jos Manuel Tortosa-Lpeza

aInstitut de Medicina Legal de Catalunya. Barcelona.bInstitut Nacional de Toxicologia. Barcelona. Espaa

Correspondencia: Dr. J. Castell-Garca.Institut de Medicina Legal de Catalunya.Balmes, 7, 6. planta. 08007 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: jose.castella@xij.gencat.net

Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicacin el 19-10-2005.

nos autores5, es el momento a partir del cual el paciente nopuede continuar realizando su actividad normal, y se dife-rencia de los prdromos, entendidos como los sntomas queno interfieren con dicha actividad. Estas diferencias cronol-gicas o de intervalo que contemplan las distintas definicio-nes han de tenerse en cuenta en la interpretacin de los da-tos estadsticos que sobre incidencia de MS manejan loscolectivos profesionales.Aun as, en ocasiones se confunde lo sbito con lo impre-visto, conceptos que intentaremos aclarar abordando dos si-tuaciones concretas: en un extremo estara la muerte acae-cida en el curso de una enfermedad diagnosticada ytratada, en la que una complicacin verosmil pero infre-cuente anticipa o precipita el fallecimiento de forma impre-vista (p. ej., rotura del miocardio tras un infarto agudo o he-moptisis en un carcinoma pulmonar), y en el otro extremoestara la muerte ocurrida de forma inesperada en una per-sona sana o en aparente buen estado de salud o, en todocaso, con enfermedad clnicamente estabilizada. Mientrasesta ltima siempre es tributaria de intervencin judicial porel carcter sospechoso de criminalidad, que, aunque remo-to, debe tomarse en consideracin, y que justifica la investi-gacin judicial y mdico-legal, el primer caso no es ms queuna muerte natural biolgicamente explicada y debera que-dar fuera de la investigacin judicial.Tampoco son MS, aunque algunos autores as las conside-ran, las derivadas de iatrogenia, y tampoco las muertes porinhibicin vagal cardaca, que ocurren en segundos o minu-tos tras un traumatismo menor mecnico o incluso psicol-gico, de naturaleza ordinariamente inocua, tal como la con-motio cordis (traumatismo cardaco), la canulacin delcrvix, la presin sobre el seno carotdeo3, etc. Tampocohan de considerarse MS las electrocuciones, ni diversas in-toxicaciones agudas (medicamentosas, por monxido decarbono, por drogas de abuso, en especial por cocana, yotras), muertes que, por su escasa o equvoca expresinmorfolgica, pueden simular una MS. Sin embargo, en to-dos estos casos es evidente la accin de un agente o cir-cunstancia extraa, lo que les confiere un carcter no natu-ral que prima sobre su origen sbito y las convierte enfallecimientos susceptibles de obligatoria investigacin judi-cial y mdico-legal; de hecho, se estima que constituyenhasta el 5% de las muertes aparentemente naturales6. Hoy da, con el desarrollo de las tcnicas de reanimacin yde soporte vital, se estn produciendo situaciones de super-vivencia al paro cardaco. En este contexto no deben consi-derarse MS los casos en que ha habido restitucin de lanormalidad tras el paro cardaco o la confirmacin de un in-farto agudo de miocardio, aunque en trminos de fisioenfer-medad las condiciones equivalen a una MS (es lo que seentiende como MS abortada). Sin embargo, s debern con-siderarse MS los casos en que, provocando insuficiencia ce-rebral irrecuperable, evolucionen a la muerte con posteriori-dad a las 24 h7 (muerte diferida). Es previsible que en elfuturo estas situaciones se den con mayor frecuencia antela generalizacin del uso de desfibriladores domsticos.De una forma simplista y desde el punto de vista mdico-legal podra decirse, como sealan Oliveira y Concheiro8,que no hay MS mdico-legal ms que ante la negativa deun mdico a firmar un certificado de defuncin.

Problemas mdico-legales

En nuestro ordenamiento jurdico, y concretamente en losartculos 259 y 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal9,se establece la obligatoriedad de denunciar los hechos de-lictivos, con referencia explcita a los profesionales mdicos

en relacin con los hechos conocidos en el ejercicio de suprofesin. La MS es, por definicin, sospechosa de crimina-lidad por el carcter imprevisto que la define. Aunque en loscasos de MS no se evidencia a priori entidad violenta que lajustifique, puesto que tal circunstancia obligara a calificarladirectamente de violenta, el desconocimiento de la causadel fallecimiento impide la cumplimentacin del certificadomdico oficial de defuncin. Ciertamente, una vez efectua-dos los estudios correspondientes, se comprueba que en lamayora de los casos se trata de muertes de origen natural,pero el 2-5% tiene un origen violento, en su mayor parte de-rivado de intoxicaciones, circunstancia que justifica la inter-vencin mdico-legal y judicial que debe darse en este tipode fallecimientos.Una vez que el magistrado-juez tiene conocimiento de lamuerte por remisin del comunicado judicial de defuncinemitido por el mdico (documento mediante el cual el m-dico asistencial pone en conocimiento del juez la existenciade un fallecimiento de causa potencialmente no natural),ordena la prctica de la autopsia judicial, en cumplimientode lo dispuesto en los artculos 340 y 343 de la Ley de En-juiciamiento Criminal9, que obligan a su prctica en todocaso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. Elprofesional clnico-asistencial debe conocer que la emisindel parte judicial de defuncin no implica necesaria y direc-tamente que vaya a efectuarse una autopsia judicial. Nues-tra legislacin prev la posibilidad de que, en determinadossupuestos, el magistrado-juez no ordene la prctica de laautopsia judicial, siempre y cuando exista informe mdico-forense que acredite fehacientemente la causa del falleci-miento. En la prctica, segn nuestro criterio, todo lo queen sentido estricto se considere MS entendemos que ha deestudiarse en el mbito mdico-legal mediante la corres-pondiente autopsia judicial en los servicios de patologa fo-rense de los institutos de medicina legal (IML) de las dife-rentes comunidades autnomas, y con el apoyo tcnico delos estudios que se realizan en los laboratorios de dichosIML y del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Foren-ses (INTCF). La MS suele ocurrir en el medio extrahospitalario10 o, enocasiones, en servicios de urgencias hospitalarios adondelos pacientes llegan en situacin de parada cardaca. No esinfrecuente que estos fallecimientos se deriven al mbito ju-dicial ante la negativa a cumplimentar el correspondientecertificado de defuncin, con la justificacin de que se des-conocen los antecedentes asistenciales. Se da la circuns-tancia de que en no pocas ocasiones estos antecedentesconstan en la historia existente en el mismo hospital o cen-tro de salud y/o los propios familiares pueden acreditarlos.En estos casos creemos razonable, en trminos clnicos ymdico-legales, el acceso a dicha historia clnica o bien laderivacin de la familia al profesional adecuado (habitual-mente el mdico de familia) con la documentacin acredita-tiva de muerte y ausencia de violencia, para as obtener elcertificado de defuncin, dejando la va judicial para los ca-sos en que realmente est justificado (fig. 1). Siempre que no sea posible elaborar el certificado de defun-cin, la emisin del citado comunicado judicial de defun-cin es lo que pone en marcha la investigacin judicial. Eljuez de guardia entonces puede optar por constituir la comi-sin judicial y practicar la diligencia de levantamiento de ca-dver, o bien delegarla en el mdico forense11, quien a suvez deber emitir informe sobre el estado del cadver, laidentidad del difunto y las circunstancias del fallecimiento.En ambos casos el mdico forense informa sobre la necesi-dad de practicar la autopsia judicial y finalmente es la auto-ridad judicial quien ordena o no que se efecte.

CASTELL-GARCA J ET AL. ASPECTOS MDICO-FORENSES DE LA MUERTE SBITA DEL ADULTO

312 Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6

En los casos de MS la autopsia propiamente dicha consisti-r, como es habitual, en un completo examen externo y enel estudio macroscpico visceral, para finalizar con estudioscomplementarios realizados en el INTCF y en el IML, todoello siguiendo las recomendaciones de la Comunidad Euro-pea para la armonizacin metodolgica de las autopsiasmdico-legales12. El examen externo en estos casos no sue-le demostrar hallazgos relevantes, puesto que no se trata demuertes violentas con lesiones externas objetivables. No esinfrecuente que el examen interno permita determinar lacausa del fallecimiento por evidencia macroscpica de sta,pero en nuestro medio no es infrecuente que sean los ex-menes complementarios los que acaben por facilitar el diag-nstico de la causa muerte. Los estudios histolgicos y toxi-colgicos se practican de forma sistemtica en estos casos,mientras que otro tipo de exploraciones complementarias,como los estudios bioqumicos, genticos u otros, se reser-van para aquellos en que los hallazgos del examen macros-cpico y microscpico as lo aconsejen. La investigacin mdico-legal culmina en el informe de au-topsia, inicialmente preliminar, que se eleva a definitivo trasconocer el resultado de las exploraciones complementarias.En las conclusiones de dicho informe debern constar elorigen natural o violento de la muerte, el mecanismo del fa-llecimiento, siempre que sea posible, la etiologa mdico-legal del bito y el momento en que ocurri (fecha de lamuerte), as como cualquier otra conclusin que se consi-dere adecuada en funcin de las circunstancias del casoespecfico. Hay un captulo de muertes con especial relevancia mdi-co-legal por su repercusin econmica y social: las MS ocu-rridas en el trabajo, en personas privadas de libertad, du-rante o con posterioridad al acto quirrgico, tras haberpresentado un traumatismo, las ocurridas mientras se prac-tica deporte13 o bien tras una pelea o discusin. Tambinhan de considerarse de especial inters las muertes natura-

les en las que de entrada se sospecha un origen violentopor el especial contexto en que se producen; nos referimosa las cadas de altura en el medio laboral o a aquellas quesuceden durante la conduccin14 (accidentes de trfico).Todas ellas se consideran accidentales en un primer mo-mento y ser la autopsia y la correspondiente investigacinmdico-legal las que pueda situarlas a posteriori en el cam-po de la MS. En estas circunstancias la autopsia judicialpuede ser determinante para dirimir responsabilidades antela ley en casos de demandas por disfuncin asistencial, re-traso asistencial, maltrato a personas, muerte en sujetosbajo custodia policial o en otras situaciones de privacin delibertad (prisin, centros psiquitricos), falsificacin de certi-ficados (responsabilidad civil y penal); en otros casos servirpara aclarar circunstancias relacionadas con accidentes la-borales o plizas de seguros, entre otras15.

Aspectos epidemiolgicos

El conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y la co-rrelacin entre MS inesperada y enfermedades asociadas,as como los factores de riesgo, se basan principalmente enestudios de pases anglosajones16. Segn datos de laOMS17, la incidencia anual de MS en pases industrializadosvara entre 19 y 159 casos/100.000/ao en varones y de 35a 64 casos/100.000/ao en mujeres, lo que representa el10-30% de todas las muertes naturales. En EE.UU., la inci-dencia en toda la poblacin es de 100-200/100.000 habi-tantes/ao; la de MS cardaca se cifra en 300.000-400.000/ao18, de las que aproximadamente el 80% son detipo isqumico. En Europa se calcula que el 40% de todaslas muertes de sujetos de 25-74 aos estn causadas portrastornos cardiovasculares y que el 30% de los fallecimien-tos por cardiopatas se producen de forma sbita en el me-dio extrahospitalario (la mitad en la primera hora y el 80%en las primeras 2 h)10.

CASTELL-GARCA J ET AL. ASPECTOS MDICO-FORENSES DE LA MUERTE SBITA DEL ADULTO

Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6 313

Fig. 1. Algoritmo de toma de decisiones en casos de muerte natural. CAP: centro de atencin primaria.

Natural

Urgenciahospitalaria

Urgenciaextrahospitalaria

Derivacin de familiaa mdico conocedor

de antecedentes,habitualmente mdico

de familia

Revisin de historialen CAP

Firma certificadomdico de defuncin Firma certificado

mdico de defuncin

Firma certificadomdico de defuncin

Slo si se desconoce la causa de muerte

Muerte

Violenta o sospechosa decriminalidad

Parte judicial

Intervencin judicial

Levantamientode cadver

Examen mdicoforense

Informe mdico forense o autopsia judicial

Revisin de historialen hospital

En cuanto a la epidemiologa de la MS en nuestro mbito,algunos trabajos apuntan a una menor incidencia de la deorigen cardaco, y en especial por enfermedad cardaca is-qumica, en comparacin con los pases anglosajones19. Se-gn datos del Instituto Nacional de Estadstica referidos alao 2001, las enfermedades cardiovasculares fueron la pri-mera causa de muerte en Espaa, con un 34,5% del total,siendo la ms frecuente la cardiopata isqumica (infartoagudo de miocardio y angina de pecho), que supone un to-tal de 38.788 muertes/ao20; aunque desconocemos cun-tas de stas son MS, si aplicamos la proporcin europea (el30% de las cardacas son MS), podra calcularse que en Es-paa se produciran aproximadamente algo ms de 11.000MS anuales. En nuestra experiencia, segn resultados de un estudio deMS que se est realizando actualmente en diversas comuni-dades del territorio espaol (estudio Eulalia), adems de lacardiopata isqumica, la hipertrofia ventricular izquierda(cuyo factor de riesgo principal es la hipertensin arterial)supone un porcentaje elevado de casos de MS de origencardaco21. En un intento de aproximacin a este fenmeno,hemos llevado a cabo una revisin de la casustica de los l-timos 4 aos (1998-2002) en el mbito del IML de Catalua.Hemos incluido todos los casos de muertes naturales que,

por su forma de presentacin, se clasificaron como MS, enlos que el anlisis qumico-toxicolgico fue negativo y en losque el mdico forense solicit el estudio anatomopatolgico,que se llev a cabo en el INTCF. Ello supuso un total de 536casos, de los que el 91,6% corresponda a MS del adulto y el8,4% a MS del lactante, del nio y del adolescente.Los casos de MS del adulto se distribuan entre los 21-93aos de edad, con una incidencia mxima entre los 40 y 70aos (el 60%). Llama la atencin el alto nmero de MS enmayores de 70 aos (25%) en comparacin con el adulto jo-ven, de 21-40 aos (14,5%). La relacin entre varones/mu-jeres fue de 2,6; fue mxima, hasta alcanzar el 5,7, en laquinta dcada, para luego disminuir progresivamente hastacasi igualarse en los mayores de 70 aos: 1,4. En el 62,8%de los casos la muerte se produjo en el domicilio, el 14%ocurri en servicios de urgencias hospitalarias, el 12,5% enla va pblica y en una menor proporcin ocurri en loca-les pblicos, carretera (accidentes de trfico), el campo o eltrabajo. En el 90,4% de los casos existan enfermedades asociadas(muertes sbitas explicadas), sin que se encontrara en elresto (9,6%) sustrato morfolgico suficiente que explicara elfallecimiento, si bien en el 20% de stos pudo elaborarseuna hiptesis de mecanismo de muerte atendiendo a losantecedentes patolgicos recogidos, tales como sncope,arritmias, sndrome de QT largo diagnosticado, epilepsia,obesidad mrbida, diabetes, caquexia y anorexia, entreotras. Esto ltimo pone de relieve la necesidad de una ade-cuada recogida de datos en el momento del levantamientodel cadver o en la posterior encuesta familiar.En el grupo de MS en que la autopsia era demostrativa de lacausa, el 88,7% fue de origen cardiovascular. Entre las deorigen cardaco (72,2%), las MS isqumicas suponan el75,3% de los casos y las no isqumicas, el 24,6%. Entre las MS por cardiopata isqumica prevaleca la enfer-medad aterosclertica coronaria grave sin infarto de miocar-dio definido (52,8%) (figs. 2-4), seguida de infarto de mio-cardio definido en el 33,4% de los casos y de slo un13,6% de casos con asociacin de infarto de miocardio an-tiguo e hipertrofia ventricular izquierda. En el grupo de la cardiopata no isqumica prevalecan di-versas formas de enfermedad del miocardio: hipertrofia ven-tricular izquierda (asociada a antecedentes de hipertensinarterial o con sustrato anatomopatolgico de nefroangioscle-rosis, estenosis artica o idioptica) y, en menor proporcin,

CASTELL-GARCA J ET AL. ASPECTOS MDICO-FORENSES DE LA MUERTE SBITA DEL ADULTO

314 Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6

Fig. 2 . Imagen con microscopio estereoscpico (30) de placa aterosclerti-ca estable en arteria coronaria, con un grado de estenosis mayor del 75%.

Fig. 4. Seccin histolgica con trombosis coronaria aguda (hematoxilina-eosi-na, 2).

Fig. 3. Imagen con microscopio estereoscpico (30) de una placa ateroscle-rtica con trombosis aguda.

otras miocardiopatas, tales como miocardiopatas dilatadaspredominantemente en el contexto del alcoholismo crnico,miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho conafectacin biventricular y fibrosis ventricular izquierda idio-ptica (las 2 ltimas mayoritariamente asociadas con el es-fuerzo y en menores de 35 aos); tan slo se recogi uncaso de miocardiopata hipertrfica idioptica asimtrica.Otras causas cardacas poco frecuentes fueron la miocardi-tis aguda y las malformaciones congnitas del adulto. Sloel 18,5% de las muertes explicadas eran debidas a trastor-nos vasculares extracardacos. Este grupo lo componanmayoritariamente los hematomas disecantes de aorta, lashemorragias menngeas y cerebrales y la tromboemboliapulmonar. De las muertes no cardiovasculares, que suponanel 11,2% del total, destacaban formas poco frecuentes aun-que previsibles de evolucin de enfermedades naturales, ta-les como hemorragia digestiva alta masiva en el contexto decirrosis heptica asociada a rotura de varices esofgicas, l-cera gastroduodenal o hemoptisis en el contexto de carcino-ma pulmonar o larngeo.Estos datos son comparables a los de las principales casus-ticas consultadas22-28, si bien el alto nmero de casos de MSen los que se practic autopsia en fallecidos mayores de 70aos hace que aumenten las causas cardacas no isqumi-cas, la tromboembolia pulmonar y la enfermedad cerebralhemorrgica, menos referidas en otros estudios. Asimismo,el porcentaje de autopsias blancas es parecido al publicadoen otras series (el 9,6 frente al 5%)29,30.Los factores epidemiolgicos tales como la edad, el sexo y ellugar del fallecimiento tambin son similares a los de otrascasusticas, de modo que las MS predominan entre los va-rones hasta la sexta dcada, con progresiva disminucin dela relacin hasta los 70 aos, en que la frecuencia prctica-mente se iguala con la del sexo femenino. Se confirma laprevalencia de la cardiopata isqumica en el segmento in-termedio de edad, con un incremento de otros trastornoscardiovasculares por encima de los 65-70 aos. Con granfrecuencia las muertes se producen en el domicilio, aunquees significativo el nmero de casos que llegan a urgencias,sin que exista una relacin directa con la edad de presenta-cin, sino con el tipo de proceso, de modo que predominanaquellos que por definicin se producen con un intervalo detiempo mayor de 1 h entre la aparicin de los sntomas y lamuerte (infarto agudo de miocardio definido, tromboemboliapulmonar, diseccin artica, ictus hemorrgico).Desde el punto de vista mdico-legal, estos resultados invi-tan a la siguiente reflexin: si bien existe un alto porcentajede casos de muerte por encima de los 70 aos que entra-ran en la definicin de MS, causas tales como la tromboem-bolia pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda y otros tras-tornos podran corresponder a complicaciones esperadas enprocesos naturales clnicamente ms o menos manifiestos,que, de estar suficientemente documentados, entendemosdeberan poder resolverse en el mbito extrajudicial.

Aspectos sociales y preventivos

El carcter inesperado de la MS provoca en los familiaresun innegable impacto emocional, especialmente cuando seproduce en edades tempranas de la vida, con dificultadpara asumir el hecho. En la medida en que afecta a sujetosen edad productiva y con responsabilidades econmicas yfamiliares, suele dar lugar a procesos de desestructuracindel ncleo de convivencia y del sistema econmico que losustenta31. No es infrecuente, por otra parte, que personascercanas al fallecido, fundamentalmente ascendientes, de-sarrollen sentimientos de culpabilidad por creer errnea-

mente en el incumplimiento de medidas preventivas, lo quelleva a que se instauren procesos psicopatolgicos reactivosde difcil resolucin (duelo patolgico). La adecuada infor-macin a los familiares por parte del mdico forense podraaminorar el impacto emocional que provoca lo inesperadodel fallecimiento.Aunque el objetivo principal de la investigacin judicial de laMS es el de descartar su origen violento, en la actualidadtrasciende este contexto para ingresar en el mbito de lamedicina preventiva mediante la colaboracin en los estu-dios epidemiolgicos o de investigacin multidisciplina-rios30,32, a fin de contribuir a la caracterizacin de las causasde muerte en la poblacin y de la prevalencia de enferme-dades cardiovasculares con objeto de poder disear as es-trategias de prevencin por parte de los profesionales de sa-lud pblica, entre otros.Adems de la contribucin cientfica, existe la vertiente m-dico-social, ya que, en la medida en que conocemos mejorla casustica, se diagnostican o se intuyen sndromes y en-fermedades con predominio familiar o con posible transmi-sin gentica que precisarn consejo gentico o estudios fa-miliares por parte de los profesionales asistenciales, engeneral del campo de la cardiologa29. Algunos ejemplos sonlos casos de enfermedades arritmognicas familiares, entrelas que destacan el sndrome de QT largo congnito, el sn-drome de Brugada, (ambas MS arrtmicas cardacas enindividuos con corazn estructuralmente normal) o algunasmiocardiopatas (miocardiopata hipertrfica idioptica, mio-cardiopata dilatada idioptica y miocardiopata arritmog-nica del ventrculo derecho, entre otras). Sin duda, estasentidades estn constituyendo un serio reto para su carac-terizacin, y se habla ya de autopsia molecular30,33,34 enun intento por parte de la medicina legal, y segn el estadoactual de conocimientos, de responder a las necesidadessociales. Finalmente, creemos que en estos casos es muyaconsejable que el mdico forense facilite la mxima infor-macin a la familia, as como remitir a los familiares ms di-rectos, junto con el informe definitivo de la autopsia, al per-sonal mdico asistencial que se considere ms adecuado alcaso concreto estudiado para su evaluacin, seguimientoclnico, consejo gentico y, en su caso, recomendacionesteraputicas34.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Mirchandani S, Phoon CK. Sudden cardiac death: a 2400-year-old diag-nosis? Int J Cardiol. 2003;90:41-8.

2. Thiene G, Basso C, Corrado D. Cardiovascular causes of sudden death.En: Malcolm D, editor. Silver, cardiovascular pathology. Livingston-Chur-chill; 2001. p. 326-74.

3. Hirsch CS, Adams VI. Sudden and unexpected death from natural cau-ses in adults. En: Spitz WU, editor. Medicolegal investigation of death.3rd ed. Springfield: Charles C. Thomas; 1993. p. 137-74.

4. Concheiro L, Surez JM. Muerte sbita en el adulto y muerte sbita in-fantil. En: Villanueva E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina legal y toxico-loga. 6. ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 225-41.

5. Kuller LH. Sudden death: definition and epidemiologic considerations.Prog Cardiovasc Dis. 1980;23:1.

6. Johnson HR. The incidence of unnatural deaths which have been presu-med to be natural in Coroners autopsies. Med Sci Law. 1969;9:102.

7. lvarez JA, lvarez-Mon M, Rodrguez M. Supervivencia en Espaa delas paradas cardacas extrahospitalarias. Med Intensiva. 2001;25:236-43.

8. Oliveira SA, Concheiro L. La mort subite: dlimitation conceptuelle. Lamort rpide. Lagonie. Problmes meicolgaux. Actas del XXXVI CongrsInternacional de Langue Franaise de Mdicine Lgale et de MdicineSociale. Vol. I. Granada: Ediciones de la Universidad de Granada; 1980.

9. Gonzlez-Cullar A, Hernndez Guijarro JJ, Paz Rubio JM, RodrguezRamos L, Tom Paule J. Ley de Enjuiciamiento Criminal y Ley del Jura-do. Madrid: Colex; 2004.

10. Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. The problem of out-of-hospital car-diac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol.1999;83:88-90.

CASTELL-GARCA J ET AL. ASPECTOS MDICO-FORENSES DE LA MUERTE SBITA DEL ADULTO

Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6 315

11. Ley Orgnica 15/2003, de 25 de noviembre, que modifica la Ley Orgni-ca 10/95, de 23 de noviembre del Cdigo Penal.

12. Recomendacin N. (99) 3 del Consejo de Ministros de los Estadosmiembros para la armonizacin metodolgica de las autopsias medicole-gales. Consejo de Europa. Rev Esp Med Leg. 1999;86-87:90-103.

13. Fornes P, Lecomte D. Pathology of sudden death during recreationalsports activity. An autopsy study of 31 cases. Am J Forensic Med Pathol.2003;24:9-16.

14. Adams VI, Hirsch CS. Trauma disease. En: Spitz WU, editor. Medicolegalinvestigation of death. 3rd ed. Springfield: Charles C Thomas; 1993. p.175-98.

15. Gisbert J. Problemas mdico-legales que plantea la muerte sbita. Actasdel XXXVI Congrs Internacional de Langue Franaise de Mdicine L-gale et Mdicine Social; 1980, octubre; Granada. Villanueva E, editor.Granada: Ediciones de la Universidad de Granada; 1981.

16. Di Maio V, Di Maio D. Natural death as viewed by the medical examiner:a review of 1000 consecutive autopsies of individuals dying of natural di-sease. J Forensic Sci. 1991;36:17-24.

17. World Health Organization. The World Health Report. Geneve: WHO;2000.

18. Virmani R. Sudden cardiac death. En: Cardiovascular pathology. Vol 40.2nd ed. Philalelphia: Saunders; 2001. p. 340-85.

19. Prez G, Marrugat J, Sunyer J, Sala J y el Grupo de estudio REGICOR.Mortalidad cardaca sbita en las comarcas de Girona. Med Clin (Barc).1992;99:489-92.

20. Instituto Nacional de Estadstica. Tasas de mortalidad de la poblacingeneral referentes al ao 2001. Madrid: Instituto Nacional de Estadsti-ca; 2004. Versin electrnica [accedido 12 Sept 04]. Disponible en:htpp://www.ine.es/inebase/cgi/um

21. Cygankiewicz I, Guindo J, Bertomeu A, Borondo JC, Juan O, Bays Ge-nis A, et al. Pathological aspects of sudden death in the Mediterraneanarea. Ital Heart J. 2004;5 Suppl 1:156-61.

22. Loren de Grandmaison G, Durigon M. Mort subite de ladulte: tude autop-sique de 77 cas entre 1995-2000. J Md Leg Droit Md. 2001;44:588-93.

23. Knight B. Forensic pathology. 3rd ed. London: Arnold; 2004. 24. Di Maio V, Dana SE. Causas de muerte sbita natural en adultos. En: Di

Maio V, Dana SE, editores. Manual de enfermedad forense. Madrid: Dazde Santos; 2003. p. 38-58.

25. Marrugat J, Elosua R, Gil M. Epidemiologa de la muerte sbita cardacaen Espaa. Rev Esp Cardiol. 1999;52:717-25.

26. Pujol A, Puig L. Muerte sbita de origen cardaco. Rev Esp Med Leg.1992;70-73:87-101.

27. Bays de Luna A, Guindo J. Muerte sbita de origen cardaco. Med Clin(Barc). 1989;92:630-6.

28. Garfia A, Borondo JC. Muerte sbita en enfermedad forense. Rev EspMed Legal. 1989;58-59:31-43.

29. Behr E, Word DA, Wright M, Sirris P, Sheppard MN, Casey A, et al onbehalf of the Sudden Arrhitmic Death (SADS) Steering Group. Cardiolo-gical assessment of first-degree relatives in sudden arrhythmic deathsyndrome. Lancet. 2003;362:1457-9.

30. Aguilera B, Surez MP. Muerte sbita inexplicada. En busca de la au-topsia molecular. Rev Esp Patol. 2004;37:35-44.

31. Gamo E, Del lamo C, Hernn-Gmez L, Garca Laborda A. Problemti-ca clnica del duelo en la asistencia en salud mental. Psiquiatra Pblica.2000;21:209-18.

32. Morentin B, Surez M P, Audiaca C, Aguilera B, Garamendi PM, ElexpeX. Incidencia y causas de muerte sbita en menores de 36 aos. MedClin (Barc). 2001;116:281-5.

33. Chugh S, Senashova O, Watts A, Tran P, Zhou Z, Gong Q, et al. Post-mortal molecular screening in unexplained sudden death. J Am Coll Car-diol. 2004;43:1625-9.

34. Di Paolo M, Luchini D, Bloise R, Priori S. Postmortem molecular analysisin victims of sudden unexplained death. Am J Forensic Med Pathol. 2004;25:182-4.

CASTELL-GARCA J ET AL. ASPECTOS MDICO-FORENSES DE LA MUERTE SBITA DEL ADULTO

316 Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6

En el artculo La amnesia global transitoria recurrente, una manifestacin de la enfermedad isqumica cerebrovascular (Med Clin [Barc].2005;125:361-5), se deslizaron 2 errores. El encabezamiento de la tabla 2 debe ser como sigue:

Variables AGT nicas (n = 98) AGT recurrentes (n = 26) p

En la tabla 3, debe decir:

Variables AIT (n = 124) AGT recurrente (n = 23) p

En la seccin Cartas al Editor de Med Clin (Barc). 2006;126:157-8, el ttulo de la primera carta, firmada por Omar Sued et al, deberaser: Tratamiento antirretroviral de la infeccin aguda por el VIH. El ttulo de la carta firmada por Jos M. Arribas et al debera ser: Tra-tamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia avanzada.

En el artculo Recomendaciones al viajero en situaciones espe-ciales (Med Clin [Barc]. 2006;126:25-33) se desliz un erroren al tabla 3. Se publica la tabla revisada con los datos correctos.

TABLA 3

Dosificacin peditrica de los antimalricos

Frmacos Dosis peditrica

Atovacuona-proguanil 11-20 kg: 1/4 comprimido al da21-30 kg: 1/2 comprimido al da31-40 kg: 3/4 comprimido al da> 40 kg: dosis de adulto

Cloroquina (base) 5 mg/kg (mximo 300 mg) una vez a la semana

Doxiciclina < 8 aos: no recomendado 8 aos: 1,5 mg/kg (mximo 100 mg) una vez al da

Mefloquina (base) < 5 kg: 5 mg/kg (no hay datos disponibles)5-9 kg: 1/8 de comprimido semanal10-19 kg: 1/4 comprimido20-29 kg: 1/2 comprimido30-45 kg: 3/4 comprimido> 45: 1 comprimido a la semana

Proguanil < 2 aos: 50 mg/da2-6 aos: 100 mg/da7-9 aos: 150 mg/da> 9 aos: 200 mg/da

Fe de errores