Aspectos neuroquirúrgicos del tratamiento del dolor crónico en el ...

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Rev. Soc. Esp. Dolor10: 481-507, 2003

Aspectos neuroquirúrgicos del tratamiento del dolorcrónico en el tercer milenio.Las unidades multidisciplinarias del dolor

F. J. Robaina1

REVISIÓN 481

Robaina FJ. Neurosurgical aspects of the manage-ment of chronic pain in the third millennium. Multi-disciplinary pain units. Rev Soc Esp Dolor 2003; 10:481-507.

INTRODUCCIÓN

Todos aquellos que diariamente nos enfrentamosal dolor crónico o persistente, tanto en las UnidadesMultidisciplinarias del Dolor específicamente crea-das al respecto, como desde la perspectiva de laAnestesiología, la Neurocirugía, la Reumatología, laRehabilitación o la Traumatología, desearíamos con-tar textos que nos proporcionen una estrategia tera-péutica desde la óptica del intervencionismo, es de-cir, cuando han fracasado todos los intentos médicosanteriores.

En este trabajo desearía incluir una serie de artí-culos elaborados durante varios años, en los que, mo-destamente, me he limitado a plasmar cuál es el esta-do actual de algunas técnicas intervensionistas y cuálsería su lugar de aplicación en los algoritmos tera-péuticos añadiendo algunos comentarios de mi expe-riencia personal.

Por su frecuencia y por las repercusiones sociosa-nitarias del dolor crónico en general, comenzaremospor el estudio de la lumbalgia crónica. Como neuro-

cirujano, no puedo resistir la tentación de comenzarpor sus indicaciones quirúrgicas y, evidentemente,tampoco puedo eludir hablar inmediatamente del tra-tamiento del dolor secundario al fracaso de la cirugíade columna vertebral. Posteriormente, profundizare-mos en las técnicas de neuromodulación del dolormediante la estimulación eléctrica medular y, final-mente, realizaremos una puesta al día de las indica-ciones de las técnicas de radiofrecuencia aplicadas alo largo de todo el raquis.

Las técnicas clásicas que estudiamos durantenuestra residencia hace muchos años como la cordo-tomía cervical abierta y percutánea, la mielotomíacomisural, cordectomía, lesión DREZ, tractotomías,hipofisectomía química y con radiofrecuencia, sonde muy rara aplicación actualmente, por no decir queya están obsoletas (quizá la lesión DREZ conservaalgunas indicaciones).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DOLORDE ESPALDA. INDICACIONES DE LACIRUGÍA

Las indicaciones de la cirugía por problemas dedolor lumbar (dolor de espalda) como único síntomason escasas. En general, los programas de rehabilita-ción, fisioterapia, las técnicas antiálgicas de electro-terapia y termoterapia, así como las técnicas inter-vencionistas antiálgicas realizadas en las Unidadesdel Dolor, consiguen aliviar el síntoma en un porcen-taje muy alto de pacientes antes de recurrir en últimolugar a la cirugía.

Generalmente, al dolor lumbar se asocian otros fe-nómenos sensitivos y motores en las extremidadesinferiores que, a la postre, serán los responsables detener que aplicar un tratamiento quirúrgico. Existenuna serie de entidades nosológicas congénitas y ad-quiridas que invariablemente en algunas situaciones,

1NeurocirujanoJefe del Servicio de NeurocirugíaJefe de la Unidad del Dolor Crónico No NeoplásicoHospital de Gran Canaria Doctor NegrínLas Palmas de Gran Canaria

Recibido: 15-04-03.Aceptado: 20-11-03.

precisarán del empleo de técnicas quirúrgicas paraaliviar la sintomatología. Ejemplo de ellas y por or-den de importancia distinguimos las siguientes: a)hernia discal lumbar; b) estenosis de canal; c) espon-dilolisis; d) espondilolistesis; e) degeneración discalo disrupción discal interna; f) tumores vertebrales eintraraquídeos; g) trastornos neurológicos congéni-tos. Las patologías más frecuentes en la clínica diariason las 6 primeras, por lo que las analizaremos enprofundidad.

El objetivo de la cirugía de la columna es aliviarel dolor y mejorar la función más que reducir las de-formidades, salvo en aquellas escasas situacionespostraumáticas, congénitas o adquiridas del adultoque precisen algún tipo de cirugía descompresiva oartrodesis (1).

Hernia discal lumbar

Los estudios modernos de diagnóstico por imagencomo la tomografía axial computarizada (TAC) y laresonancia nuclear magnética (RNM), han permitidoconocer más a fondo las situaciones fisiopatológicascreadas durante la herniación del núcleo pulposo,aumentando de esa manera la fiabilidad del diagnós-tico y mejorando los resultados quirúrgicos.

Las indicaciones para la cirugía de la hernia discalresiden únicamente en la sintomatología neurológicadeficitaria asociada al dolor lumbar y en la intensi-dad no controlada del dolor lumbar y en la extremi-dad inferior. Así, en aquellos casos en que existe unintenso dolor durante más de un mes o se asocian dé-ficits neurológicos rápidamente desde el inicio delcuadro clínico, fundamentalmente en forma de unaradiculopatía motora de L4 con impotencia y atrofiadel cuádriceps, una radiculopatía L5 con un pie caí-do, una radiculopatía S1 con parálisis de la extensióndel pie o, finalmente, un síndrome de cauda equina,el tratamiento debe ser quirúrgico con carácter ur-gente. En caso contrario, los déficits neurológicospuede ser definitivos y en algunos casos dramáticospara el resto de la vida del paciente (compresión dela cauda equina) (2). Si se siguen estos criterios deselección de los candidatos quirúrgicos, se puedenconseguir buenos resultados en la cirugía de la her-nia discal en más del 85% de los casos (3,4). Los fac-tores psicológicos y las situaciones sociolaboralesdeben analizarse con cuidado antes de indicar una ci-rugía de la hernia discal que no reúna los criteriosmencionados anteriormente de urgencia neurológica(5). En las otras entidades nosológicas que estudiare-mos a lo largo del presente capítulo, estos factores

no son tan importantes y no influyen de la mismaforma en el resultado final de la cirugía.

Los estudios retrospectivos sobre el resultado dela cirugía de la hernia discal, coinciden en que la ci-rugía acorta el tiempo de sintomatología, en aquellospacientes en que existe una indicación correcta paraser intervenidos quirúrgicamente (6). La experienciadel autor de la presente revisión, basada en más de20 años de práctica, es similar. La técnica microqui-rúrgica de abordaje de la hernia discal es la menostraumática y la más practicada actualmente, siempreque no existan otros fenómenos asociados, comoinestabilidad, estenosis del receso lateral o estenosisdel canal, que obligarían a realizar técnicas másinvasivas. Una vez que el neurocirujano o el ortope-da de columna practican asiduamente la técnica mi-croquirúrgica, el grado de fiabilidad en el manejo delas estructuras raquídeas (óseas, neurales, vascularesy discales), aumenta a un grado difícilmente imagi-nable en la cirugía sin microscopio quirúrgico. Lamicrocirugía discal no debe ser empleada por ciruja-nos de columna que no la utilizan asiduamente, puesla curva de aprendizaje es larga y costosa. La facili-dad de magnificación y la movilidad de los micros-copios actuales, permite una gran agilidad en la rea-lización de la cirugía, sin alargar la misma y sinaumentar los índices de infección quirúrgica.

En relación a la cantidad de disco extirpado porlas diferentes técnicas (microquirúrgica, laminecto-mía, hemilaminectomía), no existe ningún beneficiotras el intento de extirpar el máximo de material dis-cal. Debe extirparse solamente la porción del discoafectada. Estudios en condiciones experimentaleshan demostrado que sólo es posible extirpar alrede-dor del 30% del núcleo pulposo (7).

En la sociedad actual, el éxito de la cirugía de lahernia discal, debe medirse no sólo por el alivio deldolor, sino por la capacidad del paciente para volvera su trabajo, salvo que se trate de un paciente en edadno laboral en cuyo caso debería valorarse la relacióncosto-beneficio (1). Finalmente, destacar que la si-tuación sociolaboral y psicológica del paciente, con-dicionará en último término el resultado de este tipode cirugía.

Estenosis del canal lumbar

La estenosis de canal lumbar es un síndrome quese presenta con mucha frecuencia en la edad adulta,generalmente asociado con el envejecimiento (8).Existe una disparidad entre continente y contenidodebido a varias situaciones fisiopatológicas –presión

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directa sobre los nervios; presión más inflamación;disminución del aporte vascular a las raíces nervio-sas; congestión venosa epidural–. La indicación deuna cirugía descompresiva en esta patología dependede la valoración que hace el paciente de su calidad devida (9-11). No existen contraindicaciones por razo-nes de edad exclusivamente.

En general, al dolor lumbar mecánico se añadenotros síntomas sensitivos en los miembros inferiores,fundamentalmente en forma de sensaciones paresté-sicas y de claudicación al caminar, que significativa-mente suelen mejorar con el reposo o con la adop-ción de una postura en flexión de la columna lumbar(signo prácticamente patognomónico).

La valoración de las pruebas complementarias dediagnóstico por imagen, desde la radiología simple in-cluyendo proyecciones dinámicas, pasando por la to-mografía axial computariza (TAC) lumbar, la mielo-grafía-TAC, hasta la resonancia nuclear magnética(RNM), nos permitirán establecer por un lado el gradode compresión existente y por otro lado, la existenciade inestabilidades vertebrales que pueden hacer variarla técnica quirúrgica a emplear en los diferentes casos.En un gran número de pacientes, las láminas y los li-gamentos amarillos son los responsables de la com-presión, por lo que en estos casos una simple laminec-tomía descompresiva sería suficiente para aliviar lasintomatología. En otras situaciones, los estudios porimagen demuestran que se añaden además otros facto-res como son una hipertrofia facetaria, estenosis delreceso lateral o inestabilidad segmentaria. En estoscasos, las descompresiones deben ser mayores, en in-cluso puede ser preciso la realización de una facetec-tomía bilateral. La inestabilidad creada o asociada a laya existente debe solventarse actualmente medianteun sistema de fijación transpedicular, añadiendo inva-riablemente un injerto autólogo intertranverso.

En la experiencia personal del autor, el resultadoglobal de estas técnicas aplicadas en pacientes conedades comprendidas entre los 70 a 85 años, es fran-camente favorable. En algunos casos, una simple mi-nilaminectomía centrada con rayos, o una foramino-tomía, con la ayuda del microscopio quirúrgico, hasignificado un cambio radical en las expectativas devida de pacientes condenados a estar en sus casas, odepender de otra persona para poder caminar o mo-verlos en una silla de ruedas.

Espondilolisis - espondilolistesis

La espondilolistesis consiste en el desplazamientoanterior de una vértebra sobre la inferior. El origen

del defecto se encuentra a nivel de la pars interarti-cularis, conociéndose este defecto como espondiloli-sis (12).

Existen diferentes grados y tipos etiopatogénicos deespondilolisis y de espondilolistesis, en función de lamagnitud del desplazamiento y de las anomalías es-tructurales vertebrales. Con la intención de crear unaclasificación fisiopatológica sencilla y práctica se dis-tinguen seis categorías o subgrupos (13):

Tipo I: espondilolistesis displásicaTipo II: espondilolistesis ístmicaTipo III: espondilolistesis degenerativaTipo IV: espondilolistesis traumáticaTipo V : espondilolistesis patológica Tipo VI: iatrogénica o postquirúrgica.En esta clasificación se tienen en cuenta las causas

congénitas (tipos I-II) y las adquiridas (tipos III-VI). Los estudios radiológicos en estas patologías

constituyen la clave para su clasificación, conoci-miento de su etiología, etiopatogenia, pronóstico yplanteamiento de la estrategia terapéutica más ade-cuada (14).

Las indicaciones para la cirugía en estos casos serealizarán después de agotar las posibilidades queofrecen los tratamientos conservadores. Estos, fun-damentalmente, se componen de un programa deejercicios dirigidos a disminuir la lordosis lumbosa-cra (15) y la utilización de un corset ortopédico du-rante un periodo de tiempo no inferior a seis meses(16). Además, el paciente debe ser instruido sobre lascaracterísticas biomecánicas de su padecimiento, pa-ra que adaptando sus movimientos en su vida normalo laboral, limite la progresión del desplazamiento(17).

La cirugía, se aplicará cuando el dolor sea incon-trolable y siempre después de un periodo de 3 a 4meses de tratamiento conservador. El dolor lumbares el síntoma fundamental, acompañándose de dolorradicular, aunque este no se presenta en todos los ca-sos, sino más bien en pocos (14%) (14). Según Mon-ticelli (18), solamente el 15% de los pacientes conespondilolisis o espondilolistesis llegarán a la ciru-gía al fracasar el tratamiento conservador. Las técni-cas intervencionistas, concretamente las rizolisis fa-cetarias, no consiguen disminuir o evitar las cirugíasen aquellos casos en los que la inestabilidad es mani-fiesta radiológicamente.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en la actuali-dad son muy variadas, dependiendo de la situaciónclínica, de la radiología y de las preferencias de losdiferentes equipos quirúrgicos. Destacan las siguien-tes técnicas: fusiones posteriores y posterolateralessin instrumentación; las fusiones posterolaterales

ASPECTOS NEUROQUIRÚRGICOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO EN ELTERCER MILENIO. LAS UNIDADES MULTIDISCIPLINARIAS DEL DOLOR 483

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con descompresión neural y fijación transpedicular;fusiones intervertebrales por vía anterior y posterior;la reparación exclusivamente del defecto de la parsinterarticularis y, finalmente, las simples descom-presiones de los elementos neurales mediante lami-nectomías (Fig. 1).

Degeneración discal o disrupción discal interna

Después de la introducción de las nuevas técnicasradiológicas como la TAC y la RNM para el estudiode la patología lumbar, la RNM puede poner en evi-dencia la existencia de discos degenerados que apa-recen normales en las Rxs simples. Clínicamente, notodos los pacientes con degeneración discal progre-sarán hacia una hernia discal, estenosis de canal oinestabilidad segmentaria. Algunos incluso estánasintomáticos (19).

La degeneración discal o disrupción interna, sedefine como una situación clínica en la que se produ-cen alteraciones estructurales y metabólicas internas,de uno o varios discos. La sintomatología derivadade estos cambios incluye: lumbalgia, dolor irradiadoa los miembros inferiores de carácter mecánico y fa-tiga intensa después de ejercicios físicos. No se aso-cia a la salida de material discal fuera de los confinesdel anillo fibroso. Tampoco se asocia a la presenciade osteofitos marginales o disminución de la alturadel espacio discal, al menos en las primeras fases dela enfermedad. El mecanismo de producción del do-

lor en la degeneración discal, es atribuido a la irrita-ción de las terminales nerviosas en el anillo fibrosopor la acción de los catabolitos producto de la degra-dación del núcleo pulposo (20).

El tratamiento quirúrgico estaría indicado enaquellos pacientes en los que ha fallado un trata-miento conservador. La técnica de elección en estoscaso sería la discectomía anterior y artrodesis inter-somática. No obstante, las distintas series publicadasy la complejidad de la intervención por vía anterior,no llegan a concluir todavía en la eficacia de la ciru-gía en este tipo de pacientes (21-23) (Fig. 2).

Tumores vertebrales

Los tumores primarios son en general poco fre-cuentes, siendo el mieloma el más probable. Le si-guen las metástasis en orden de frecuencia (24),siendo los tumores metastáticos más frecuentes losprocedentes del pulmón, mama, riñón y tiroides. Se-gún Kirkaldy-Willis (25), el 0,13% de los pacientesque acuden a una Unidad del Dolor por lumbalgiapersistente presentan una tumoración primaria o me-tastática en la zona.

Los tumores benignos como los neurinomas, me-ningiomas y ependimomas de cola de caballo, pue-den originar dolor lumbar además de otros síntomasneurológicos que impliquen la realización de estu-


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Fig. 1—Inestabilidad lumbar L4-L5 dolorosa. Artrode-sis lumbar instrumentada transpedicular.

Fig. 2—Vista lateral de artrodesis intersomática L4-L5por dolor discogénico.

dios clínicos y radiológicos que lleven a su descubri-miento y por ende a la indicación de una cirugía des-compresiva y exerética.

TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS

En este punto, estudiaremos las aplicaciones de laquimionucleolisis, la discectomía percutánea y la mi-crocirugía discal, en los aspectos concretos de quetrata la presente monografía sobre el dolor lumbar.

Quimionucleolisis

El uso de la quimopapaína (enzima derivada de lapapaya) aplicada al tratamiento de la hernia discalfue aprobado por la FDA Norteamericana en 1982(26).

El mecanismo de acción de la enzima se realizamediante la hidrólisis y separación de las moléculasde los proteoglicanos de la matriz del núcleo pulpo-so, degradando este último, dejando intacto el anillofibroso (27).

La quimopapaína puede inducir fenómenos tóxi-cos graves, debido a su potencial emigración hacialos capilares vasculares o hacia el espacio subarac-noideo. Las reacciones anafilácticas se pueden pre-sentar en el 1% de los casos por un mecanismo simi-lar al que se origina tras la administración deproteínas extrañas al organismo (28). Antes de suempleo en un paciente, se deben descartar posiblesanafilaxias a otras proteínas y realizar un estudioalergológico.

Las indicaciones de la quimionucleolisis son fun-damentalmente en pacientes donde predomina la ciá-tica sobre la lumbalgia, existiendo una hernia discaldiagnosticada por los métodos de imagen actuales(TAC, RNM), el paciente no mejora con un trata-miento conservador, existiendo además criterios neu-rológicos para indicar una discectomía (29,30).

La técnica debe realizarse en quirófano, medianteanestesia general y bajo control radiológico. El pa-ciente se coloca en decúbito lateral con el lado afec-tado arriba pasándose una aguja al interior (centro)del disco. Posteriormente, se realiza una discografíapara observar la difusión del contraste y proceder enconsecuencia a la administración o no de la quimo-papaína (31).

Los resultados clínicos de la técnica han sido muycontrovertidos. No obstante, la mayoría han mostra-do un índice muy elevado de éxito a medio plazo, si-milar al obtenido con la discectomía quirúrgica (32).

En los últimos 10 años (1989-1999), se han publi-cado escasos artículos sobre la técnica, estando el100% producidos en Alemania. En todos ellos, se si-gue haciendo referencia a que su indicación funda-mental es en la ciática y no en la lumbalgia per-sistente (33,34).

Discectomía percutánea

Una evolución de la técnica de la quimionucleoli-sis fue el intento de extraer mecánicamente el conte-nido discal. En 1975 Hijikata (35), fue el primero enpublicar los resultados de una serie de pacientes a losque trató mediante una discectomía percutánea reali-zada a través de una cánula de 5 mm. En 1986, Kam-bin (36), describió la técnica manual que actualmen-te es la más utilizada. Onik (37), en 1987, publicó losprimeros resultados obtenidos mediante un dispositi-vo que colocado percutáneamente en el interior delnúcleo pulposo, actuaría aspirando su contenido aligual que el utilizado por los oftalmólogos para ex-traer el cristalino, creando de esta manera la discec-tomía percutánea automatizada.

En la selección de los pacientes, al igual que conla quimionucleolisis, debe predominar el dolor ciáti-co sobre el lumbar, aunque pueden existir herniacio-nes centrales donde podría existir un componenteimportante de dolor lumbar, estando indicada la téc-nica en esos casos (38).

Los resultados obtenidos con estas técnicas difie-ren mucho entre ellas, lo que pone en duda su efecti-vidad. En general no se obtienen resultados buenos alargo plazo superiores al 50-60% de los casos (38).

En los últimos diez años, han aparecido nuevasvariaciones de las técnicas percutáneas, al añadirsela aplicación del láser quirúrgico junto al gran desa-rrollo obtenido por las técnicas endoscópicas, lascuales, rápidamente, se han aplicado en este campo.Los resultados publicados siguen siendo muy varia-bles según las distintas series. Además, la compleji-dad añadida por la incorporación de nuevos elemen-tos técnicos, puede dar lugar a complicacionesneurológicas y extraneurológicas graves, siendo lacurva de aprendizaje bastante compleja y meticulosa(39-44).

Cirugía laparoscópica

Este tipo de abordaje anterior de la columna lum-bar está emergiendo en los últimos años. Su nivel decomplejidad es mayor que el de las técnicas percutá-


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neas, tanto en los componentes tecnológicos preci-sos, como en el manejo de la estructuras anatómicas.Entre estás últimas, destacan las vasculares, comoson la vena cava y las arterias iliacas y las nerviosascomo son los plexos simpáticos hipogástricos (42) .

CIRUGÍA CONVENCIONAL

Las indicaciones quirúrgicas de la lumbalgia cró-nica y la lumbociática rebelde ya se han ido mencio-nado a lo largo del presente trabajo. No obstante,analizaremos en cierto detalle las características mássignificativas de las diferentes técnicas no instru-mentadas en relación a las patologías más frecuentesque originan dolor lumbar.

Microdiscectomía y microlaminotomías

La aplicación de la microcirugía al manejo de lapatología discal se ha ido imponiendo en los últimosaños a mediada que los microscopios quirúrgicos sehan ido perfeccionado. Las posibilidades de la mag-nificación, mejor iluminación y menor campo quirúr-gico, consiguen porcentajes muy elevados de éxito silos casos han sido seleccionados adecuadamente(45).

Básicamente, la microcirugía discal lumbar no sediferencia de la clásica hemilaminectomía para abor-dar el canal raquídeo. La experiencia adquirida a lolargo de los años por el autor y el contraste de opi-niones con otros colegas de especialidad, confirmanel sentir general que sugiere que el manejo de los te-jidos, la seguridad durante la disección debido a lamejor iluminación y la ayuda de microinstrumentosespecialmente diseñados, consiguen mejorar los re-sultados iniciales. Con la ayuda de los motores de al-ta revolución es posible el fresado del complejo face-tario y de la hemilámina superior a través deincisiones cutáneas de 2,5-3 cm de longitud.

En aquellas situaciones en las que existe una este-nosis de canal segmentaria en uno o dos niveles don-de predomina la ciática sobre la lumbalgia, se puederealizar una minilaminotomía, respetando el liga-mento interespinoso, el complejo facetario, el liga-mento vertebral común posterior y el anillo fibrosodiscal, a fin de conservar la mayor estabilidad posi-ble (46-48).

Debido al aumento de la edad media de la pobla-ción, con mayor frecuencia observamos pacientescon ciática persistente de origen no discal, que acu-den a las Unidades del Dolor. Después de fracasar to-

das las estrategias intervencionistas percutáneas ra-zonables, este tipo de descompresión quirúrgica sig-nifica en muchos casos la solución del problema.Hay que vencer no obstante las reticencias de los pa-cientes y de los familiares para que acepten ser so-metidos a una intervención quirúrgica, cuando algu-no de ellos se encuentran en la séptima década de suvida o más. Si el estado general es bueno, esta inter-vención posee un alto nivel de éxito (49,50).

Laminectomía/laminoplastia

La laminectomía consiste en la exéresis quirúrgicade las láminas, la apófisis espinosa y los ligamentosamarillos bilateralmente en el nivel operado. La la-minoplastia persigue la descompresión del canallumbar reponiendo posteriormente las estructurasóseas y ligamentosas tras el aumento de calibre delcanal mediante la interposición de injerto óseo enuno de los lados. Ambas técnicas se aplican en la ci-rugía de la estenosis de canal lumbar. Los factorescríticos para indicar cualquiera de los dos tipos de ci-rugía son dos. Por un lado, el fracaso de las técnicasintervencionistas epidurales y la rehabilitación en to-das sus variedades, y en segundo lugar, más impor-tante y decisivo, la valoración que el propio pacienterealiza de su calidad de vida, en función de la sinto-matología que manifiesta. Los resultados pueden sermuy favorables según los diferentes autores (8,51-54).

CIRUGÍA INSTRUMENTADA

Las técnicas de fusión a nivel de la columna lum-bar se han indicado clásicamente pare el tratamien-to del dolor originado en las facetas articulares ypara prevenir o corregir deformidades del raquislumbar.

Básicamente, las indicaciones de fusión lumbarsin y con descompresión neural, dependerá del pro-ceso fisiopatológico subyacente. Así, en aquellas si-tuaciones en las que el dolor lumbar sea de origenmusculoesquelético por inestabilidad o deformidad,las técnicas de fusión deberían contemplarse. Todasaquellas situaciones congénitas, traumáticas, degene-rativas, tumorales, inflamatorias e infecciosas, queoriginen inestabilidad del segmento móvil que norespondan a los tratamientos conservadores y a lastécnicas intervencionistas propias de las Unidadesdel Dolor, serían candidatos a una artrodesis lumbar(55).


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Existen múltiples estudios sobre la eficacia de lasfusiones vertebrales en el dolor lumbar persistente.En nuestro país, se ha publicado recientemente unamonografía que realiza una exhaustiva revisión delproblema (56).

Antes de entrar en las indicaciones y resultados deestas técnicas instrumentadas, es preciso resaltar queel parámetro de vuelta al trabajo por parte de los pa-cientes no es valorable, dado que existen muchoscondicionantes sociolaborales en los países occiden-tales que limitan la vuelta al trabajo. No entraremosen detalles técnicos sobre las diferencias entre la víaanterior y la posterior, o la combinación de ambas enalgunos casos. Revisaremos las indicaciones quirúr-gicas en las patologías más frecuentes que originaninestabilidad.

Espondilolistesis

La espondilolisis y espondilolistesis ístmica sepresentan en aproximadamente el 5% de población(57-59). Generalmente, el síntoma de presentación esel dolor lumbar ya desde la infancia. Al mismo pue-den asociarse o no signos y síntomas neurológicos.Generalmente el nivel más afectado por la anomalíaestructural es el L5-S1.

Las indicaciones quirúrgicas se basan tanto en laintensidad de los síntomas como en los hallazgos ra-diológicos. Cuando el grado del desplazamiento al-canza el 50% o más, es decir, se supera y se llega alos grados III y IV, todas las medidas no quirúrgicasgeneralmente fracasarán (60-62). En los niños, y deacuerdo con Heringer (63), las indicaciones quirúrgi-cas en la espondilolistesis serían: a) persistencia dedolor mecánico y/o síntomas neurológicos a pesar dehaber realizado un programa de tratamiento conser-vador adecuado; b) constatación radiológica de undesplazamiento sintomático del 33% de la longituddel cuerpo vertebral de L5 sobre S1; c) presentacióninicial con un desplazamiento del 50%; d) presenciaen un adulto de una hernia discal asociada a una es-pondilolistesis L4-L5 y más raramente L5-S1; y e)desplazamiento progresivo con dolor en un adultocon espondilolistesis ístmica L4-L5 (64).

PATOLOGÍA DEGENERATIVA

Espondilolistesis degenerativa

Al tratarse de una patología adquirida deben pro-ducirse una serie de alteraciones previas en el disco

intervertebral, el tropismo de las facetas y la inesta-bilidad rotatoria (65). Se presenta con mayor fre-cuencia a nivel L4-L5 y generalmente no suele pro-gresar más allá del grado II-III. Se presenta en laedad adulta y la operación debe indicarse cuando elgrado de incapacidad impide al paciente desarrollarlas actividades de la vida diaria. Generalmente el do-lor lumbar no es el síntoma predominante, sino lossíntomas neurológicos como la ciática y la claudica-ción.

El tratamiento quirúrgico generalmente consisteen una descompresión mediante laminectomías y fa-cetectomías con artrodesis instrumentada con torni-llos transpediculares e injertos óseos autólogos inter-transversos. La edad de los pacientes en general nodebe superar los 65 años (66), aunque en casos con-cretos, pacientes de edades superiores podrían sercandidatos a este tipo de técnica. En algunas situa-ciones, una simple laminectomía sin facetectomíapuede ser suficiente para aliviar los síntomas (67-70).

Inestabilidad segmentaria

Las indicaciones quirúrgicas en la enfermedaddiscal están todavía muy controvertidas (71). Existendiferentes tipos de inestabilidades según el mecanis-mo fisiopatológico subyacente. Se distinguen dosgrupos fundamentales: el de las inestabilidades pri-marias y el de las secundarias (Tabla I). Del primergrupo destacamos por importancia los cuadros pro-ducidos por la disrupción discal interna (dolor disco-génico) y en el segundo grupo destacamos el dolorlumbar postcirugía de la hernia discal. El segundo,será motivo de estudio especial en otro capítulo depresente número monográfico.

En general, existe un volumen creciente de publi-caciones que hablan de resultados favorables tras lasfusiones intersomáticas para aliviar el dolor discogé-nico rebelde, el cual ha sido demostrado mediantediscografía (72,73) (Fig. 3).

Estenosis vertebral y escoliosis degenerativa

Los adultos por encima de los 50 años con esco-liosis asociada a la estenosis de canal suponen unproblema para controlar sus cuadros de dolor. Gene-ralmente, existe además osteopenia como problemaasociado (74). Las técnicas empleadas en estos casospueden ser anteriores o posteriores. Si existe preser-vación de la lordosis, el abordaje puede realizarse


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por vía anterolateral. En aquellas situaciones dondeexiste cifoescoliosis rígida, el abordaje debe hacersede forma combinada, anterior y posterior. En el 30-40% de los casos puede conseguirse alivio del dolor(75,76). Este tipo de técnica aplicada a estos pacien-tes mayores, lleva aparejado un porcentaje alto deposibles complicaciones. Por ello, la selección de lospacientes debe ser muy estricta y solamente aplicarlaen aquellos con intenso dolor, con problemas neuro-lógicos asociados, o ante situaciones de gran limita-ción de las actividades de la vida diaria.

Inestabilidad iatrogénica

Después de la cirugía vertebral por hernia discal, sila descompresión realizada ha sido muy extensa afec-tando a más del 50% de los complejos articulares, sepueden presentar problemas de dolor lumbar per-sistente debido a situaciones de inestabilidad (77).Los mismos autores refieren que al existencia de co-lapso del espacio intervertebral, edad avanzad y laexistencia de osteofitos, diminuye la necesidad de rea-lizar una fusión. Todo lo contrario se presenta en unapersona joven en la que se sacrifica un complejo face-tario. Las posibilidades de crear una inestabilidadiatrogénica son muy altas y por lo tanto de originar uncuadro de dolor mecánico que únicamente podrá sercontrolado mediante una artrodesis. No está claro to-

davía si la artrodesis debe realizarse en el mismo actoquirúrgico o demorarla hasta comprobar la evoluciónclínica de los distintos pacientes (78,79). Debe prever-se antes de la cirugía el grado de descompresión a rea-lizar para estar preparados para realizar una fusión.

Fusión después de cirugía discal

Los estudios retrospectivos han demostrado quecarece de utilidad la fusión sistemática tras la exére-


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Fig. 3—Vista anteroposterior de artrodesis intersomáti-ca L5-S1 por dolor discogénico.

TABLA I.—INESTABILIDAD LUMBAR

I. Fracturas y fracturas-luxacionesII. Infecciones que afectan la columna anterior

A. Con pérdida progresiva de la altura delcuerpo vertebral y deformidad a pesar deltratamiento antibiótico

B. Con déficits neurológicos progresivosIII. Neoplasias primarias y metastásicas

A. Con pérdida progresiva de la altura delcuerpo vertebral y deformidad

B. Con déficits neurológicos focales no debi-dos a la progresión o compresión por el pro-pio tumor

C. Postcirugía tumoralIV. Espondilolistesis

A. Espondilolistesis ístmica1. L5-S1 con deformidad progresiva en el

niño2. L4-L5 con deformidad progresiva en el

adultoV. Inestabilidad degenerativaVI. Escoliosis

sis de un disco intervertebral lumbar (80-82). Noobstante, existen también algunos autores que la hanpreconizado, sobre todo cuando la hernia es a nivelL4-L5 (83). En el caso de las fusiones intersomáti-cas, se debe resecar todo el disco, lo cual puede in-ducir cuadros de intenso dolor lumbar según los pro-pios preconizadores de la técnica.

En general, existe poco consenso actualmente so-bre la indicación de una fusión intersomática enaquellos pacientes que se someten a una cirugía dis-cal presentando exclusivamente una monoradiculo-patía y en los que radiológicamente solamente existeun fragmento discal herniado (63). Del estudio de laspublicaciones recientes no parecen existir variacio-nes en las indicaciones de fusión tras la cirugía dis-cal, ni se han publicado series que hagan variar elcriterio actualmente válido que consiste en la reali-zación de una microdiscectomía y exéresis del frag-mento herniado con escaso trabajo en el espaciointervertebral, sin lesionar los platillos vertebralesraspando exageradamente con cucharillas.

Fracaso de fusión previa

El gran número de fusiones vertebrales que se rea-lizan en estos momentos hace que el número total defracaso aumente proporcionalmente. Por un lado lasmalas indicaciones y por otro las complicaciones de-rivadas de la propia cirugía y de las técnicas emplea-

das hace que el número de pacientes con dolor lum-bar y/o radicular tras este tipo de cirugía, se presentacada vez con más frecuencia en la Unidades del Do-lor.

Existe una gran variedad de complicaciones y si-tuaciones que van a originar un fracaso de la cirugíade fusión lumbar. En la Tabla II, se describen las másfrecuentes (84,85). El presente trabajo no se proponeentrar en detalles para analizar cada una de las situa-ciones creadas y las posibles soluciones quirúrgicas.No obstante, en aquellas situaciones de claro fracasode la instrumentación o de pseudoartrosis entre otras,debería intentarse nuevamente una cirugía reparado-ra de la situación patológica.

Recordar en este punto, que la cirugía de la co-lumna vertebral lumbar tiene unas indicaciones limi-tadas para el control del dolor lumbar, pero que síexisten situaciones muy claras en las que la soluciónquirúrgica es la única que puede solventar la situa-ción fisiopatológica subyacente de una forma defini-tiva.

En las Unidades del Dolor deben existir facultati-vos (permanentes o asociados), que por un lado co-nozcan perfectamente la patología de la columnavertebral, su clínica e interpretación de los estudiosneurorradiológicos por sí mismos y, por otro lado,conozcan las estrategias de los diferentes tratamien-tos médicos, intervencionistas y quirúrgicos. El esca-lonamiento de los mismos es fundamental para eléxito.


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TABLA II.—CAUSAS DEL FRACASO DE LA FUSIÓN VERTEBRAL LUMBAR

Tiempo Dolor lumbar Ciática

Semanas Infección Radiculopatía por lesión del nervio porla instrumentación o por el cemento

Equivocación de nivelEscasos niveles fusionadosFactores psicosociales

Meses Pseudoartrosis Aflojamiento del instrumentalDisrupción discalDegeneración discal adyacente Degeneración discal adyacenteRehabilitación defectuosaDolor en la zona de extracción del injerto

Años Pseudoartrosis tardía Discopatía con pseudoartrosisInestabilidad del nivel adyacente Estenosis del nivel adyacenteEspondilosis adquirida Discopatía del nivel adyacente

Estenosis por encima de la fusiónFractura por compresiónPor encima de la fusión

MANEJO DE LA LUMBALGIA Y CIÁTICAPOSTQUIRÚRGICA

El tratamiento del dolor crónico en pacientes conciática y lumbalgia postquirúrgica, es uno de los pro-blemas que con más frecuencia vemos en la Unida-des del Dolor Crónico y, concretamente en la nues-tra, constituye el 65% de todos los síndromesdolorosos no neoplásicos que son remitidos para tra-tamiento especializado. Los servicios que con másfrecuencia remiten pacientes a nuestra Unidad son:Neurocirugía, Rehabilitación y Reumatología, poreste orden.

Básicamente debemos distinguir dos tipos de do-lor en estos síndromes. Uno el lumbar, generalmentede características somáticas y el otro neuropático enla las extremidades inferiores. Es posible que el pri-mero posea también en ocasiones aspectos neuropáti-cos.

El dolor lumbar fundamentalmente es musculoes-quelético, con un patrón de irradiación generalmenteno metamérico, pudiendo aumentar por las noches.Es mecánico, agravándose con las flexiones, exten-siones y rotaciones de la columna. El dolor neuropá-tico en la extremidad inferior se presenta frecuente-mente de forma insidiosa y con un patrón deirradiación metamérico. Los pacientes suelen referirsensaciones alodínicas en la extremidad, objetiván-dose además con mucha frecuencia disminución detemperatura en la extremidad, tanto subjetiva comoobjetivamente. Existen paroxismos de dolor y enocasiones pueden aparecer cambios tróficos y vaso-motores en la extremidad afecta.

La historia clínica y las características generalesdel dolor nos definirá, si estamos ante un dolor decausa somática por exceso de nocicepción, un dolorneuropático de predominio distal fundamentalmente,o bien si el cuadro es mixto. También podremos va-lorar la posible influencia del Sistema Nervio Simpá-tico según la incidencia de alteraciones vasomotorasy termorreguladoras en las extremidades inferiores.

La estrategia terapéutica en estos casos debe serescalonada y progresiva en cuanto a complejidad ycontinuada en el tiempo sin interrupciones, debido aque los pacientes ya han sido sometidos previamentea diferentes modalidades de tratamiento farmacoló-gico y/o rehabilitador, generalmente con escaso éxi-to. Es necesario por lo tanto iniciar un protocolo deactuaciones tendentes a la máxima efectividad con lamenor morbilidad.

Los especialistas en el manejo del dolor crónicolumbar como ya se ha expresado anteriormente, de-ben tener nociones muy precisas de la anatomía de la

región para poder identificar las posibles fuentes res-ponsables de los distintos síndromes dolorosos. Ade-más, los conocimientos anatómicos de la zona posi-bilitarán la realización de las diferentes técnicasintervencionistas con un elevado grado de fiabilidad.Así, en la región lumbar, debemos tener presente quelas distintas estructuras que pueden originar dolorcrónico o dar lugar a complicaciones al realizar lasdiferentes técnicas son: sistema nervioso simpático,ganglio de la raíz dorsal, raíces lumbosacras, ramosposteriores postprimarios, venas y arterias radicula-res, plexos venosos perirradiculares y epidurales,grasa epidural, médula espinal (niveles altos), liga-mentos vertebrales y los componentes óseos de cadasegmento móvil (86).

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/OTERAPÉUTICOS

En general, las técnicas intervencionistas que de-ben aplicarse en este tipo de pacientes son amplia-mente conocidas por los especialistas en el manejodel dolor crónico, pero su aplicación progresiva debeestar perfectamente escalonada, para evitar tanto de-moras en el diagnóstico como el retraso en la necesi-dad de realizar nuevos procedimientos quirúrgicos.Básicamente, los recursos diagnóstico-terapéuticosque deben aplicarse en la Unidades del Dolor en estetipo de patología son: bloqueos facetarios: anestesialocal y esteroides; bloqueos sacroiliacos; denerva-ciones facetarias con radiofrecuencia o criolesiones;bloqueos epidurales: anestésico local, esteroides,morfina. Ventrales, dorsales, técnicas de doble caté-ter (87); bloqueos del ganglio de la raíz dorsal; blo-queos radiculares selectivos (foraminales); lisis delas adhesiones epidurales (88).

Algunas de las técnicas anteriores son pronósticasy pueden dar paso a otro grupo de técnicas “algo másintervencionistas” como son: simpatectomía lumbar:química o con radiofrecuencia (a nivel del ramo co-municante o del ganglio simpático); radiofrecuenciaintradiscal; radiofrecuencia del ganglio de la raízdorsal; técnicas de neuromodulación: estimulaciónmedular e infusión espinal de medicamentos; proce-dimientos neuroablativos; nueva cirugía de columna:por vía anterior o posterior y laparoscópica.

Ante un cuadro de dolor lumbar persistente con osin ciática asociada, deben aplicarse una batería debloqueos vertebrales diagnósticos. Así, podemos rea-lizar un bloqueo radicular selectivo, bloqueos de lasfacetas articulares, bloqueo sacro-ilíaco y discogra-fía. Técnicamente deben realizarse bajo control ra-


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diológico (intensificador de imágenes o TAC) y enuna zona aséptica para disminuir el riesgo de compli-caciones.

Los bloqueos radiculares nos permitirán definircorrectamente si el dolor es o no dependiente de unao varias raíces. Para la realización de los mismos,además del empleo de los Rx, es preciso seguir unatécnica depurada, que evite la eventual transfixión dela raíz, lo que podría originar un cuadro de dolor mu-cho más intenso. Puede emplearse la técnica de dobleaguja, la cual permite realizar la inyección en el pro-pio agujero de conjunción. Pueden emplearse distin-tas concentraciones y tipos de anestesia local, así co-mo distintas medicaciones antiinflamatorias,generalmente derivados esteroideos (Fig. 4).

La discografía y la inyección intradiscal de anes-tésicos locales y/o sustancias antiinflamatorias, nospermitirán conocer el estado del disco y el anillo fi-broso, además de comprobar si se induce dolor trasla inyección y el comportamiento del contraste, yaque este puede permanecer en el interior del núcleopulposo o emigrar al espacio epidural.

Una de las técnicas intervencionistas empleadascon mayor frecuencia en las Unidades del Dolor sonlos bloqueos epidurales. La técnica puede tener dife-rentes variantes. Desde la simple inyección epiduralen sesiones semanales, pasando por la utilización decatéteres epidurales externalizados tipo DuPen, a losintroducidos por el agujero caudal y por el agujero

de conjunción ipsi o contralateral (técnica de doblecateter de M. Hammer) (87) guiados con control ra-diológico y los conectados a reservorios o port-ac-cess subcutáneos. Los fármacos utilizados son gene-ralmente esteroides y anestésicos locales, aunquepueden asociarse pequeñas dosis de opiáceos, cloni-dina y orgoteína (89).

Una variante muy interesante de los bloqueos epi-durales es la técnica de la lisis de las adhesionesepidurales (adhesiolisis) (88) de las raíces tras la ci-rugía. Gabor Racz, ha descrito y perfeccionado unatécnica, la cual, generalmente, mediante la introduc-ción de un catéter especialmente diseñado al respec-to por el agujero caudal del sacro, asciende en el es-pacio epidural hasta posicionarlo lo más próximoposible a la raíz en cuestión, empleando para ellocontraste radiológico y estimulación eléctrica, aña-diendo una habilidad especial para manejar y dirigirel catéter al lugar deseado. Posteriormente, procedea inyectar suero salino hipertónico con hialuronida-sa para tratar de liberar la raíz. Esto no es siempreposible, ya que en ocasiones la cicatriz epidural estan plástica que adhiere completamente la durama-dre y la vaina dural radicular a las estructuras óseasdel foramen y del cuerpo vertebral, tal y como secomprueba frecuentemente cuando se intenta una li-sis quirúrgica.

La base fisiopatológica en la que se apoya la téc-nica de la lisis epidural reside en la posibilidad por


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Fig. 4—Bloqueo foraminal radicular L5 izquierdo. Proyecciones oblicua y anteroposterior.

un lado de liberar físicamente la raíz de las adhesio-nes y, por otro lado, disminuir la congestión venosa yel edema radicular en la zona y aumentar el espaciodisponible para la raíz en el agujero de conjunción.

En relación a las técnicas neuroablativas, existenunas más invasivas que otras, por lo que su aplica-ción en el tratamiento del dolor lumbar y en la ciáti-ca persistente de origen no neoplásico están muy li-mitadas. Así, las técnicas de termoneurolisis(crioanalgesia y radiofrecuencia) se limitan en lapráctica diaria a la realización de procedimientos in-tradiscales, denervaciones facetarias y termolesionesdel ganglio de la raíz dorsal y, últimamente, al ramocomunicante. La crioanalgesia, por el calibre de loselectrodos, está muy limitada y se aplica exclusiva-mente en las denervaciones del ramo posterior post-primario en el síndrome facetario (90,91).

La simpatectomía lumbar con radiofrecuencia,puede tener un cierto campo de aplicación, siempreque se compruebe previamente mediante bloqueosdiagnósticos, que el dolor neuropático que refiere elpaciente posee un importante componente de dolorsimpático mantenido (92) (Fig. 5).

Las neurolisis periféricas, neurectomías y otrastécnicas quirúrgicas como la cordotomía cervicalpercutánea, la mielotomía comisural o la lesión en laregión de la zona de entrada de las raíces posterioresen la médula (DREZ), no tienen ningún sentido enesta patología en ningún caso.

Las técnicas de neuromodulación son las que per-miten con mayor frecuencia solventar muchos casosde dolor tras la cirugía lumbar. La neuroestimulacióntranscutánea no es una técnica intervencionista perose cita aquí como una técnica básica de neuromodu-lación. La estimulación de nervios periféricos no esaplicable generalmente a este tipo de patología, yaque sus indicaciones más precisas son en los casosde dolor regional complejo tipo II (CRPS II- causal-gia), que no suelen presentarse tras este tipo de ciru-gía. La estimulación medular epidural a nivel de loscordones posteriores entre D9-D12 consigue un im-portante alivio del dolor en la extremidad en un nú-mero importante de pacientes, siendo más aleatorioel control del dolor lumbar. Recientemente, los nue-vos diseños de electrodos multipolares y sistemas descreening computarizados, parece que permiten iden-tificar por parte del paciente las mejores combinacio-nes de polaridad para obtener parestesias inducidasen la región lumbar y por lo tanto, conseguir aliviode la lumbalgia. Actualmente, la estimulación cere-bral profunda a nivel talámico o de la sustancia grisperiventricular (DBS), es un procedimiento que noreporta beneficios a los pacientes, por lo que se prac-tican excepcionalmente (93,94) (Fig. 6).

Estudios a doble ciego han demostrado que el con-trol de la ciática persitente es mucho mejor medianteneuroestimulación medular que con la reintervenciónquirúrgica. La cirugía en muchas ocasiones originaun empeoramiento de la sintomatología previa. Noobstante, en algunas situaciones, los estudios neuro-rradiológicos y la exploración clínica, pueden sugerirla necesidad de reintervenir quirúrgicamente. La pre-sencia de neurocirujanos y/o cirujanos de columnaen el equipo multidisciplinar de valoración de estosproblemas es ineludible (95).

Otra técnica de neuromodulación muy efectiva eneste tipo de pacientes, consiste en la infusión espinal,generalmente intratecal, de morfina. Actualmente,aumenta progresivamente el número de pacientesportadores de bombas de infusión continua implanta-bles y multiprogramables, o de bombas de flujo esta-ble. Los estudios de costo-beneficio, han demostradoque los costos se igualan a los generados con los tra-tamientos farmacológicos y médicos en general a losseis meses del implante. Las indicaciones para unimplante de una bomba de infusión deben hacersetras un periodo de tratamiento con opiáceos orales y,más recientemente, tras la utilización de parches dér-micos de opiáceos (fentanilo), siempre que aparez-can efectos secundarios o las dosis necesarias paracontrolar el dolor aumenten progresivamente. Otras


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Fig. 5—Radiofrecuencia del simpático lumbar.

sustancias que pueden administrase a nivel intratecalson los anestésicos locales (bupivacaína, lidocaína) yla clonidina (96-100) (Fig. 7).

Finalmente, en los protocolos de las actuales Uni-dades Multidisciplinarias de Tratamiento del Dolor,durante la valoración y seguimiento de algunos pa-cientes con dolor crónico lumbar y ciático rebeldetanto de origen postquirúrgico como degenerativo,debe contemplarse en algunos casos la posibilidad deuna nueva cirugía, bien una simple cirugía descom-presiva en las estenosis de canal y/o del receso late-ral en pacientes con severos cambios espondilóticos,así como valorar la posible aparición de patologíanueva en pacientes previamente tratados, por ejem-plo mediante estimulación medular (recidivas y nue-vas hernias discales).

ELECTRO ESTIMULACIÓN MEDULAR: USOSY APLICACIONES TERAPÉUTICAS PARA ELCONTROL DEL DOLOR CRÓNICO

La estimulación eléctrica de la médula espinal(EEM) a nivel de los cordones posteriores constituyeactualmente un arma terapéutica muy útil para el tra-tamiento de ciertos tipos de dolor crónico rebelde aotros tratamientos convencionales. La EEM fue la re-puesta clínica a la teoría de la puerta de entrada for-mulada por Melzack y Wall en 1965 (101). Los pri-meros resultados clínicos de esta técnica fueronpublicados por Shealy 1967 (102), Wall y Sweet1967 (103) y Sweet y Wepsic 1968 (104). Las expe-


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Fig. 6—Estimulación medular en un síndrome postla-minectomía lumbar. Electrodo cuadrapolar estimulandoen D11 y estimulador multiprogamable implantado enhipocondrio derecho.

Fig. 7—Implantación con control radiológico de un catéter para bomba de infusión de morfina intratecal lumbar. Seobserva ascender el catéter libremente en el espacio subraracnoideo.

riencias clínicas siguieron aumentando apareciendogrupos de investigadores que la aplicaron en el dolorneurálgico o neuropático de origen periférico. Poste-riormente se ampliaron las indicaciones de esta téc-nica al dolor de origen vascular al demostrarse queaumentaba el flujo periférico. Destacar que la publi-cación del primer estudio multicéntrico realizado enEuropa sobre las aplicaciones de la EEM para el con-trol del dolor por arteriopatía periférica fue realizadopor el grupo de Broseta y cols. en 1986 (105).

Los estudios a largo plazo así como los análisis decosto/beneficio de la estimulación medular han de-mostrado que esta técnica obtiene mejores resultadosque otros tratamientos convencionales en determina-dos tipos de dolor crónico. En términos generales,puede decirse que la EEM es útil en las siguientessíndromes dolorosos:

1. Lesiones originadas en los nervios periféricos yraíces: concretamente las neuropatías postraumáti-cas; causalgia y distrofia simpática refleja (reciente-mente denominada síndrome de dolor regional com-plejo tipo I); lesiones parciales de los plexosnerviosos; la neuralgia postherpética y el síndromepostlaminectomía lumbar.

2. Lesiones de la médula espinal: esclerosis múlti-ple y dolor en la paraplejía (dolor lesional y suble-sional si existe sensibilidad).

3. Enfermedad vascular periférica: arteriosclero-sis; enfermedad de Buerger; esclerodermia; enferme-dad idiopática de Raynaud.

4. Angina pectoris refractaria.En relación a los mecanismos neurofisiológicos

relacionados con el alivio del dolor mediante estatécnica, Limdblom y Meyerson 1976 (106), demos-traron que la EEM producía un aumento de los um-brales de excitación para la sensibilidad vibratoria ytáctil. En relación a los estudios neuroquímicos, Lin-deroth 1992 (107), propuso que la EEM produce unaumento de los niveles de sustancia P en el líquidocefalorraquídeo, implicando en ello a mecanismossupraespinales.

El estudio de las modificaciones del flujo sanguí-neo a nivel periférico ha sido motivo de múltiplespublicaciones. Así, Augustinsson 1981 (108), profu-so varias teorías, siendo la más comprobada porotros estudios la que propone que la EEM induce unainhibición segmentaria de las fibras vasoconstricto-ras.

La EEM a niveles cervicales altos induce tambiéncambios en el flujo y metabolismo cerebrales. Estefenómeo fue exaustivamente estudiado desde el pun-to de vista experimental por el grupo de García-March y Broseta 1987 (109) y Sánchez-Ledesma y

cols. 1990 (110). Desde el punto de vista clínico, Ho-sobuchi 1985 (111), Broseta y cols. 1994 (112) y Ro-baina 1996 (113), han presentado los primeros resul-tados en pacientes con diferentes patologíasisquémicas cerebrales y de otro origen. Reciente-mente, Clavo y cols. 1997 (114), han presentado losprimeros estudios realizados hasta la fecha demos-trando incrementos de PO2 tisular cerebral en huma-nos sometidos a EEM a nivel cervical. La posibilidadde modificar el flujo cerebral y el metabolisimo re-gional mediante la EEM de la médula cervical abrenuevas perspectivas en las futuras aplicaciones de latécnica. A continuación, se describen con mayor de-talle las aplicaciones más frecuentes de la EEM:

Síndrome postlaminectomía lumbar

Una de las principales indicaciones de la EEM esel control del dolor derivado de la cirugía de la her-nia discal lumbar. Fundamentalmente, el dolor quedescriben estos pacientes es de características neuro-génicas en los miembros inferiores y una mezcla dedolor somático y neurogénico en la región lumbar. Elorigen de este dolor radica en la presencia de arac-noiditis y/o fibrosis epidural además de fenómenosde inestabilidad vertebral sobreañadidos.

Los tratamientos neuroquirúrgicos clásicos han si-do: a) reoperación para descompresión y/o estabili-zación; b) procedimientos ablativos como las rizoto-mías, denervaciones y ganglionectomías; y c)estimulación medular a nivel dorsal bajo. SegúnNorth y cols. 1994 (115), la EEM se ha demostradomucho más efectiva para controlar el dolor que la reo-peración o la gangliectomía. El criterio de selecciónde pacientes debe ser muy estricto, excluyéndoseaquellos con dolor fundamentalmente lumbar, aun-que recientemente, parece que los sistemas de múlti-ples electrodos y contactos podrían conseguir pares-tesias en la zona pero, este punto, todavía precisa demás comprobaciones.

Un estudio multicéntrico reciente realizado porBurchiel y cols. 1996 (116), demuestra cómo al añodel implante el 83% de los pacientes habían conse-guido una importante mejoría en múltiples aspectosde las actividades de la vida diaria.

Enfermedad vascular periférica

Otro de los grandes grupos de aplicación de laEEM lo integran las enfermedades que originan insu-ficiencia vascular periférica, tanto de origen arterio-


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pático como vasoespático. Las categorías diagnósti-cas susceptibles de implante serían: arteriosclerosis,arteriosclerosis con diabetes, enfermedad de Buer-ger, enfermedad de Raynaud y enfermedad oclusivaembólica. El estudio multicéntrico realizado porBroseta y cols. (112), evidenció los cambios favora-bles en el flujo periférico y en la temperatura de lasextremidades mediante el empleo del doppler y latermografía infrarroja. Después de un seguimientomedio de 25 meses se obtuvo un importante aliviodel dolor y disminución del tamaño de las úlceras enun porcentaje significativo de pacientes. Los mejoresresultados se obtienen en pacientes con enfermedadde Raynaud.

La técnica de la EEM aplicada al dolor isquémicopor arteriopatía periférica no debe ser consideradacomo una alternativa a las técnicas de revasculariza-ción, sino como una segunda opción si estas no pue-den ser aplicadas. El éxito de la técnica de EEM ra-dica en una buena selección de los pacientes ya quelos candidatos a la misma deben tener dolor severointratable en reposo, claudicación y mostrar signosde isquemia periférica.

Distrofia simpática refleja persistente. Síndromede dolor regional complejo tipo I

El término distrofía simpática refleja (DSR) seaplica a un gran número de síndromes doloros cróni-cos que en el pasado habían recibido diferentes deno-minaciones tales como: causalgia minor, síndromedoloroso postrumático, atrofia de Sudeck, síndromede hombro-man y algunas más. Recientemente traslos estudios del comité de la IASP correspondiente alestudio de las relaciones entre el dolor y el sistemanervioso simpático se ha redefinido la DSR comosíndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRCI), definiendo la causalgia como síndrome de dolorregional complejo tipo II. El SDRC I tiene caracte-rísticas de dolor simpático mantenido y de dolor in-dependiente del simpático Raj 1995 (117).

Respecto a la utilización de la EEM en el SDRC I,todas las publicaciones demuestran que tras la utili-zación de la EEM en las fases avanzadas de la enfer-medad se produce una marcada mejoría del dolor,mejorando además los trastornos tróficos de la piel ycediendo la rigidez el temblor y las posturas distóni-cas que adoptan algunos pacientes. No mejora la an-quilosis y osteoporosis de las articulaciones que pue-da estar ya presente en el momento de iniciar laEEM. La estimulación medular induce aumentos sig-nificativos de la temperatura y del flujo distal de la

extremidad, efecto relacionado con la liberación desustancias vasoactivas y con la inhibición segmenta-ria de las fibras vasoconstrictoras Broseta y cols.(118), Barolat y cols. (119) y Robaina y cols.(120,121).

La mejoría global del dolor cercana al 80% de loscasos conseguida mediante el empleo de la EEM enla DSR/SDRC I, hace que esta técnica sea de elec-ción principal, ya que sus resultados son superiores alos conseguidos mediante las técnicas clásicas debloqueos simpáticos regionales o la simpatectomíaquirúrgica que tiene un alto índice de fracasos, Baro-lat (119).

Angina pectoris refractaria

Debido al efecto hiperemiante demostrado por laEEM y parcialmente por la neuroestimulación trans-cutánea, estos procedimientos fueron aplicados aotros problemas vasculares. En nuestro medio, tantoMelero (122) como González-Darder y cols. (123),han publicado resultados excelentes en estos casos.Según este último, la EEM se presenta como una téc-nica quirúrgica con escaso riesgo que proporcionaexcelentes resultados en pacientes con angina inesta-ble grado IV resistente al tratamiento farmacológicoy que no son candidatos a cirugía coronaria o angio-plastia.

Electro estimulación medular en otros síndromesdolorosos

La EEM ha sido aplicada con distintos grados deéxito en otras situaciones de dolor crónico persisten-te asociado a fenómenos espásticos. Así, se han suce-dido publicaciones que hablan de la EEM a nivel cer-vical en el torticollis espasmódico, espasticidaddolorosa o lesiones medulares Gildemberg (124), Di-mitrijevic y cols. (125). Otras aplicaciones de laEEM son aquellos casos de dolor de amputación(muñón doloroso o miembro fantasma doloroso), es-clerosis múltiple, neuropatías periféricas, dolor en laparaplejía y otros síndromes dolorosos crónicos deorigen neuropático periférico.

Complicaciones y efectos secundarios

La EEM es una técnica con nula mortalidad y es-casa morbilidad. En la mayoría de los casos los elec-trodos se implantan percutáneamente por lo que la


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morbilidad vendrá derivada de las posibles puncio-nes de la duramadre, la infección a nivel de la cone-xión externa durante la fase de prueba, la emigracióny/o la rotura del electrodo. Solamente en aquellos ca-sos en los que los electrodos se implantan a cieloabierto (electrodos planos cuadrapolares) medianteminilaminectomías dorsales, existe un cierto riesgode inducir lesiones medulares transitorias, principal-mente a nivel cervical.

Una revisión reciente de las complicaciones de laEEM, Burchiel (116) establece que las complicacio-nes que requirieron intervención quirúrgica ascen-dieron al 17%, siendo el 4% complicaciones deriva-das de los electrodos.

TÉCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR

La producción de lesiones para destruir selectiva-mente algunas vías o núcleos del sistema nerviosocentral o periférico para modificar (actualmente neu-romodular) se remonta a bastantes años atrás(126,127). Según Kline (128), las ventajas de las téc-nicas de radiofrecuencia sobre otros métodos neuro-destructivos son: a) se puede controlar el tamaño dela lesión; b) se puede controlar en todo momento latemperatura en el extremo del electrodo; c) se puedecomprobar la localización del electrodo mediante elempleo de la impedancia, la frecuencia y el voltajede la corriente eléctrica; d) los electrodos de radio-frecuencia pueden emplearse para diferentes modali-dades de tratamiento; e) estas técnicas pueden reali-zarse bajo anestesia local y escasa sedación; f) elprocedimiento no es totalmente destructivo, existien-do recuperación de la función nerviosa; g) escasamorbilidad y mortalidad, si se realizan las técnicasapropiadamente; y h) las lesiones pueden repetirsenuevamente si se reaparece el fenómeno patológicoinicial.

El primer equipo comercial de radiofrecuencia seconstruyó en los años 50, inicialmente para producirlesiones cerebrales (129,130). En la realización deun procedimiento de radiofrecuencia el cuerpo seconvierte en un elemento del circuito eléctrico, don-de el electrodo activo es el que produce la lesión y elelectrodo indiferente o dispersivo es una superficiedel cuerpo seleccionada al colocar un placa dispersi-va sobre ella.

Uno de los aspectos importantes de la radiofre-cuencia es que existe un rango de temperatura cono-cido como zona de reversibilidad de las lesiones. Porejemplo, una lesión cerebral entre 42,5 y 44 ºC es re-

versible, mientras que temperaturas superiores a 45ºcrean una lesión tisular irreversible. En el sistemanervioso periférico, este aspecto del rango de la tem-peratura de los electrodos, permite aplicarlo a la des-trucción selectiva de las fibras nociceptivas.

La monitorización de la temperatura en el extremodel electrodo activo es fundamental, no sólo paraproducir la lesión deseada, sino para evitar el sobre-calentamiento de los tejidos. Debe recordarse que elelectrodo calienta al tejido y viceversa. El tiempo deduración de paso de la corriente así como la geome-tría del electrodo también son parámetros fundamen-tales. Para conseguir una lesión permanente la co-rriente debe estar pasando durante 30 a 60 segundoscomo mínimo (131). La cercanía a vasos sanguíneos,líquido cefalorraquídeo o hueso, pueden altear lacantidad de calor generado en la punta del electrodo.

Los equipos de radiofrecuencia modernos debencontar con suficientes componentes electrónicos quefaciliten el control y la lectura de los diferentes pará-metros eléctricos necesarios para producir y contro-lar la lesión (Fig. 8).

Aplicaciones clínicas de las técnicas deradiofrecuencia

Actualmente, debido al auge de las Unidades delDolor, diferentes grupos de pacientes con patologíasde columna vertebral, radiculopatías, neuralgias, ce-falalgias y trastornos del sistema nervioso autónomo,son remitidos cada vez en mayor número.

La neuromodulación del dolor mediante las téc-nicas de radiofrecuencia se encuentran a lo largo


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Fig. 8—Equipo de radiofrecuencia con opción para ra-diofrecuencia pulsada.

del camino de aplicación de los diferentes algorit-mos de tratamiento. En el momento de su aplica-ción, las técnicas de localización, estimulación y le-sión, la anatomía regional y radiológica, así comoel funcionamiento de los equipos auxiliares de ra-diología, deben conocerse perfectamente, antes deintentar cualquier tipo de lesión, por sencilla que seconsidere.

Radiofrecuencia en la patología vertebral

Columna lumbar y sacra. Síndrome facetario.Síndrome sacroilíaco. Dolor discogénico

Los síndromes dolorosos de la columna lumbar yconcretamente los de la unión lumbosacra, represen-tan un volumen elevado de pacientes que son remiti-dos a las Unidades del Dolor. Es fundamental cono-cer perfectamente la anatomía de la zona, interpretarcorrectamente la sintomatología, la exploración neu-rológica y realizar diagnósticos diferenciales en fun-ción de los hallazgos clínicos y radiológicos.

Debido al sistema sanitario que disponemos en Es-paña, muchos pacientes son remitidos sin práctica-mente haber sido correctamente estudiados en unaUnidad de Patología de Raquis o en un Servicio deNeurocirugía. Probablemente, no han sido valoradospor un Servicio de Reumatología, o no han sido so-

metidos a un estudio y tratamiento desde la óptica delos médicos rehabilitadores.

La faceta lumbar constituye una estructura que ge-nera gran cantidad de cuadros de dolor crónico. El sín-drome facetario fue descrito en 1933 por Ghormely(132). Se calcula que entre el 50-67% de los pacientesque han sido seleccionados correctamente para un pro-cedimiento de radiofrecuencia por este diagnósticoconsiguen alivio del dolor (133-139). Los clínicos deldolor deben saber diagnosticar y reconocer cuándo seenfrentan a un síndrome facetario o a un síndrome dedolor discogénico (140-141). Este ocurre en ausenciade herniación discal, incluso los estudios por imagenpueden aparecer normales (RNM y TAC). Solamente lasospecha clínica y su confirmación mediante maniobrasde provocación, como la discografía, o de alivio del do-lor por bloqueos anestésicos con o sin antiinflamato-rios, pueden inducirnos a realizar un procedimiento deradiofrecuencia en una u otra estructura (Fig. 9).

La articulación sacroilíaca es también responsa-ble de dolor sacro bajo, de características mecánicas,irradiándose al pliegue inguinal, trocánter y cara an-terior del muslo. Los bloqueos de la articulaciónpueden predecir el resultado de un procedimientocon radiofrecuencia (142,143).

En relación al dolor discogénico lumbar, como yase ha comentado anteriormente, en ocasiones, sola-mente los bloqueos anestésicos o la discografía pro-vocadora de dolor, pueden hacernos pensar en que


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Fig. 9—Radiofrecuencia de facetas lumbares a nivel del ramo posterior postprimario. Se observa la punta de la agu-ja en el surco entre la apófisis ascendente de la vértebra inferior y su correspondiente apófisis transversa.

nos enfrentamos a un síndrome de esta naturaleza.Clínicamente en estos pacientes predomina el dolorlumbar sobre la ciática, siendo más intenso durantelas maniobras de flexoextensión, sobre todo durantela deflexión y al sentarse. Este tipo de pacientes sig-nificativamente experimentan una sensación extremade fatiga o debilidad en las extremidades inferioresdespués de actividades físicas moderadas (144).

La inervación del anillo fibroso del disco provienede los nervios sinuvertebrales provenientes a su vezdel ramo anterior ventral de la raíz metamérica, delos ramos comunicantes grises y ramas de la cadenasimpática. Generalmente, las técnicas de radiofre-cuencia discal se dirigen a generar una lesión en losramos comunicantes grises y en el interior del disco.Estudios neuronanatómicos sugieren que los ramoscomunicantes grises envían ramas a más de un nivel.Por este motivo, en dolor discogénico generado enL4-L5, deberían lesionarse estos en L4 y en L5(145,146).

Los procedimientos a nivel del ganglio de la raízdorsal a nivel lumbar están indicados en el dolorpersistente en la extremidad inferior. En general, esteprocedimiento está indicado en aquellas situacionesen las que se ha descartado cualquier otro tipo deprocedimiento más eficaz y los bloqueos radicularesdiagnóstico-terapéuticos han sido positivos tempo-ralmente (131,147-149) (Fig. 10).

Es posible realizar también ganglionectomías conradiofrecuencia de las raíces sacras, pero la técnicase complica al tener que perforar el sacro con unaaguja de Kischner o un pequeño drill para poder ac-ceder al ganglio, el cual se encuentra oculto en el in-terior del canal y no puede alcanzarse a través del

correspondiente agujero sacro (131). Actualmente,con la radiofrecuencia pulsada, que veremos másadelante, no es preciso ya perforar el sacro (Fig. 11).

Columna dorsal

La faceta dorsal puede ser también una fuente dedolor que puede ser abordada mediante técnicas deradiofrecuencia. Existen una serie de aspectos neuro-anatómicos que hacen que la técnica sea algo dife-rente a la de la región lumbar, fundamentalmente enlo que hace referencia al manejo del intensificadorde imágenes, debido a la unión entre la apófisistransversa y su correspondiente costilla.

Igualmente, en la región dorsal, se pueden practi-car ganglionectomías. La existencia de la pleura haceque la técnica de abordaje al agujero de conjunciónse diferente según el nivel. En los niveles bajos, latécnica puede ser similar a la región lumbar. En losniveles altos, es preferible realizar un agujero en lalámina, en el nivel superior del agujero de conjun-ción donde reside el ganglio raquídeo y todo el pro-cedimiento controlado mediante una proyección late-ral del intensificador de imágenes (131,150).

Columna cervical

Las técnicas de radiofrecuencia pueden ser muyútiles para aliviar el dolor originado en la columnacervical. Al igual que en la columna lumbar, existenuna serie de estructuras anatómicas capaces de origi-nar síndromes dolorosos muy complejos por su irra-diación o proyección. No es infrecuente que el sín-drome doloroso que estamos estudiando se deba apatología facetaria y/o discal.

De la misma forma que en la columna lumbosacra,la realización de bloqueos diagnósticos previos esfundamental para hacer el diagnóstico diferencial ypoder determinar qué estructura es la responsable delcuadro doloroso.

Los nervios cervicales y craneales como el trigé-mino, tienen conexiones simpáticas importantes,provenientes de los correspondientes ganglios sim-páticos cervicales y del ganglio esfenopalatino.Igualmente, el núcleo caudalis del trigémino que seencuentra entre los niveles C3-C4 puede ser activadoy proyectar el dolor originado en estructuras cervica-les en territorio trigeminal.

La realización de los procedimientos de radiofre-cuencia facetaria deben atenerse a una técnica depu-rada y siempre contando con la ayuda de un equipo


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Fig. 10—Gangliolisis lumbar con radiofrecuencia pul-sada. Se observa la punta de la aguja en la cercanía dela raíz L4.

excelente de rayos x que nos permita variar rápida-mente los ángulos de observación a medida que pro-gresa la cánula de radiofrecuencia. Unos se realizancon el paciente en prono y otros en supino. Unos porvía anterior, otros por vía lateral y algunos por víaposterior. Todos estarán condicionados fundamen-talmente por el recorrido de las estructuras vascula-res del cuello (Fig. 12).

Las estructuras que son susceptibles de tratamien-tos con radiofrecuencia en la región cervical son las

facetas articulares, el ganglio de la raíz dorsal, eldisco cervical y el ganglio estrellado. Los aspectosprácticos de todas estas técnicas, serán descritos du-rante los cursos prácticos (151-159).

Radiofrecuencia en patología craneal: cefaleas yalgias faciales

Algunas cefaleas occipitales cervicogénicas pueden


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Fig. 11—Radiofrecuencia de la raíz S1 derecha en el primer agujero sacro.

Fig. 12—Radiofrecuencia de facetas cervicales en dos casos, uno operado con placa y tornillos y otro sin operar.

responder a un procedimiento de denervación median-te radiofrecuencia. Otras estructuras que pueden sersusceptibles de lesiones por radiofrecuencia son elganglio de Gasser en la patología trigeminal, el nervioglosofaríngeo y el ganglio esfenopalatino. Este último,interviene en la génesis o mantenimiento de síndromesdolorosos como la cefalea en racimos y otras migrañas.

La neuralgia del trigémino es una de las indicacio-nes principales de las técnicas de radiofrecuencia.No obstante, existen otras técnicas neurolíticas comola administración de glicerol o la microcompresiónpercutánea del ganglio de Gasser con balón de Fo-garty, o quirúrgicas, como la descompresión micro-vascular en la fosa posterior, que compiten en efica-cia con la radiofrecuencia. Cualquiera de las técnicaspercutáneas debe realizarse con el máximo controlde escopia, pues cualquier error puede originar gra-ves lesiones intracraneales como fístulas de líquidocefalorraquídeo, lesiones de la carótida y de parescraneales (131,160-163) (Fig. 13).

Radiofrecuencia de la cadena simpática en laregión dorsal y lumbar

Es fundamental no realizar ningún tipo de lesiónneurolítica sin previamente haber realizado bloqueos

anestésicos. La cadena simpática tanto a nivel dorsalcomo lumbar se encuentra en la vecindad de estruc-turas vasculares (aorta, vena cava), nerviosas (ner-vios metaméricos, genitourinarios) y viscerales comolos uréteres a nivel lumbar o la pleura a nivel dorsal.

Al igual que todas las técnicas de radiofrecuencia, elconocimiento de la anatomía radiológica es vital. Re-cientemente, se han desarrollado cánulas curvas (Racz-Finch) que facilitan en gran medida la realización de latécnica tanto a nivel dorsal como lumbar (164,165).

Radiofrecuencia pulsada

Un refinamiento de las técnicas clásicas de radio-frecuencia de más de 25 años de uso, lo constituye laradiofrecuencia pulsada. Consiste en la aplicación deuna corriente eléctrica de un voltaje alto, pero sin in-ducir la elevación de la temperatura que origina lalesión nerviosa (no superar los 42 ºC). Su campo deaplicación es el dolor neuropático. Su mecanismo deacción se ha postulado a través de un fenómeno debloqueo persistente de la transmisión nociceptiva anivel medular (166,167).

Consideraciones finales

Los procedimientos de radiofrecuencia, actual-mente, constituyen un arma terapéutica muy útil enlas Unidades del Dolor si se emplean con juicio yateniéndose a una técnica depurada. Es fundamentaldestacar una vez más la necesidad de contar con unosequipos de radiofrecuencia fiables, con unos equiposradiológicos con memoria durante el procedimientoy que además cuenten con la posibilidad de graba-ción en papel, video o disquete, con una doble finali-dad, docente y medicolegal.

La realización de talleres de trabajo, cursos sobre ca-dáveres y la asistencia como observadores a unidadesdonde se realicen habitualmente estas técnicas, deberíaser de obligado cumplimiento para todos aquellos quedeseen iniciarse en el control del dolor mediante proce-dimientos percutáneos de radiofrecuencia.

PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS TÉCNICASINTERVENCIONISTAS DESDE LA ÓPTICADEL NEUROCIRUJANO

Después del repaso que hemos realizado por lasdistintas estrategias de tratamiento intervencionistadel dolor crónico fundamentalmente de origen no


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Fig. 13—Radiofrecuencia pulsada del ganglio de Gas-ser en una neuralgia esencial del trigémino. Se observala punta de la aguja en la línea del clivus, 1 cm por de-bajo y detrás de la clinoides posterior.

neoplásico, llegamos a mi juicio a las siguientesconclusiones: las técnicas de artrodesis lumbar po-drían representar en algunas situaciones el mejormétodo para controlar el dolor de ciertos pacientescon importantes cambios degenerativos a nivel delos discos intervertebrales y de las facetas articula-res además de presentar serios fenómenos de inesta-bilidad demostrada radiológicamente. Las nuevastécnicas de cirugía mínimamente invasiva emplean-do la neuroendoscopia, el futuro reemplazo del dis-co intervertebral y las posibilidades que aportaránlos nuevos sistemas de neuronavegación y localiza-ción espacial vertebral computarizada, es muy posi-ble que simplifiquen este tipo de cirugía, haciéndolamás asequible que la que se practica actualmente.

Recientemente, han irrumpido en el campo de la téc-nicas mínimamente invasivas percutáneas para eltratamiento de la paotología de la columna verte-bral, una serie de técnicas como la nucleoplastia(168), anuloplastia (169), discolisis con ozono intra-discal (170) (Fig. 14) y vertebroplasta percutánea(171) (Fig. 15). Todas ellas representan un gran po-tencial para el tratamiento de enfermedades tan fre-cuentes como las hernias discales, la patología dis-cal degenerativa y los aplastamientos vertebralesosteoporóticos o tumorales, todas ellas responsablesde gran número de casos que consultan en las Uni-dades del Dolor. Además, los nuevos programas in-formáticos y los nuevos equipos de neuronavegaciónque serán lanzados al mercado en breve, aplicados


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Fig. 14—Discolisis con ozono intradiscal L3-L4-L5. Se observa el efecto discografía del gas en el interior de losdiscos.

selectivamente a las técnicas mínimamente invasi-vas percutáneas de la columna vertebral, permitiráninnovar y aumentar la eficacia de las mismas. Lastécnicas de neuromodulación entre las que inclui-mos la radiofrecuencia, la estimulación eléctricamedular y la infusión espinal de medicamentos, estaúltima sobre todo, representan armas terapéuticasmuy útiles para poder controlar el sufrimiento de es-te tipo de pacientes.

Espero y deseo avanzar en este tercer milenio encompañía de mis amigos neurocirujanos y anestesió-logos intervencionistas, y que juntos asistamos pron-to al control del dolor rebelde que aflige a muchos denuestro pacientes. Suerte a todos.


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CORRESPONDENCIA:Francisco Javier Robaina PadrónServicio de NeurocirugíaHospital de Gran Canaria Doctor NegrínBarranco de la Ballena, s/n. 35020 Las Palmas de Gran CanariaTels.: 928- 450251 / 450250 / 449566Fax: 928-450071e-mail: [email protected]

Fig. 15—Vertebroplastia percutánea en L1 con balón (Kyphoplastia). Abordaje bipedicular.

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Aspectos neuroquirúrgicos del tratamiento del dolor crónico en el ...

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