Aspectos Significativos de Su Plan De Beneficios (Plan A...
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Aspectos Significativos de Su Plan De Beneficios (Plan A Suplementario y Plan B) El SEIU-USWW y el Fondo Fiduciario empleadores del Condado de San Diego modificó su plan y la cobertura disponible debido a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA). Hay diferentes tipos de planes que ofrece el Fondo- Plan A Suplementario y Plan B. Por favor, lea el Aviso Resumen de los Materiales Modificación (SMM, por sus siglas en inglés), lo que explica los detalles de la cobertura y las contribuciones requeridas. Plan A Suplementario es un plan para el cual los empleados son elegibles por primera vez. Proporciona beneficios de valor mínimo y beneficios mínimos esenciales requeridos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés). Elegibilidad para Plan A Suplementario Los empleados elegibles para la cobertura se definen como cualquier empleado de la unidad a tiempo completo de un empleador participante signatario al Memorando de Entendimiento (MOU, por sus siglas en inglés) de Plan A Suplementario, y empleado en: – Zona 1; – Zona 2; – En el Aeropuerto de San Diego; – At Genentech; – Hewlett Packard Rancho Bernardo; o Una ubicación de centro comercial y – Empleado en una zona de obras. Reglas de Elegibilidad Los empleados contratados en o antes del 12/31/14: Se ofrece el Plan A Suplementario al completar el periodo retrospectivo de tres (3) meses atrás (tal periodo retrospectivo comenzaría el año natural del 2014) y sesenta (60) días de periodo administrativo de empleo de tiempo completo, siempre y cuando el empleado haya trabajado un promedio de 130 horas por mes durante el mismo periodo retrospectivo. Tal cobertura comienza el 1º día del mes después del periodo administrativo de sesenta (60) días. Los empleados contratados después del 12/31/14: Se ofrece el Plan A Suplementario al completar el periodo retrospectivo de tres (3) meses, y si tales empleados trabajaron un promedio de 130 horas por mes durante el periodo retrospectivo, ellos son elegibles para el Plan A Suplementario después del periodo administrativo de sesenta (60) días. Tal cobertura comienza el 1º día del mes inmediatamente después del periodo administrativo de sesenta (60) días. Ejemplos Ejemplo 1: El Empleado es contratado antes del 1/10/2014 Employee trabaja un promedio de 130 horas los meses de octubre, noviembre y diciembre del 2014. The periodo de administración es del 1º de enero del 2015 al 1º de marzo del 2015 Las contribuciones son debidas en marzo del 2015 y la cobertura comienza el 1º de abril del 2015. El periodo de estabilidad de seis meses es del 1º de abril del 2015 al 30 de septiembre del 2015. En octubre del 2015, el nuevo periodo retrospectivo es julio, agosto y septiembre del 2015. El periodo de administración es octubre y noviembre del 2015. El empleado es elegible para cobertura del 1º de abril del 2015 al 30 de noviembre del 2015, siempre y cuando el empleado permanezca empleado (sin importar el número de horas trabajadas o pagadas). La cobertura continuará por intervalos similares si el empleado establece cobertura continua durante el periodo retrospectivo. Ejemplo 2: El empleado es contratado el 30 de noviembre del 2014 Employee trabaja un promedio de 130 horas los meses de diciembre del 2014, enero y febrero del 2015. The periodo de administración es del 1º de marzo del 2015 al 29 de abril del 2015 Las contribuciones son debidas en abril del 2015 y la cobertura comienza el 1º de Mayo del 2015. El periodo de estabilidad de seis meses es del 1º de mayo del 2015 al 30 de noviembre del 2015. En diciembre del 2015, el nuevo periodo retrospectivo es septiembre, octubre y noviembre del 2015. El periodo de administración es diciembre del 2015 y enero del 2016. El empleado es elegible para cobertura del 1º de mayo del 2015 al 31 de enero del 2016, siempre y cuando el empleado permanezca empleado (sin importar el número de horas trabajadas o pagadas). La cobertura continuará por intervalos similares si el empleado establece cobertura continua durante el periodo retrospectivo. Ejemplo 3: El Empleado es contratado el 1º de Abril del 2015 El empleado trabaja un promedio de 130 horas los meses de abril, mayo y junio del 2015. El periodo de administración es del 1º de julio del 2015 al 30 de agosto del 2015. Las contribuciones son debidas en agosto del 2015 y la cobertura comienza el 1º de septiembre del 2015. El periodo de estabilidad de seis meses es del 1º de septiembre del 2015 al 31 de marzo del 2016.
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Aspectos Significativos de Su Plan De Beneficios (Plan A Suplementario y Plan B)
El SEIU-USWW y el Fondo Fiduciario empleadores del Condado de San Diego modificó su plan y la cobertura disponible debido a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA). Hay diferentes tipos de planes que ofrece el Fondo-Plan A Suplementario y Plan B. Por favor, lea el Aviso Resumen de los Materiales Modificación (SMM, por sus siglas en inglés), lo que explica los detalles de la cobertura y las contribuciones requeridas.
Plan A Suplementario es un plan para el cual los empleados son elegibles por primera vez. Proporciona beneficios de valor mínimo y beneficios mínimos esenciales requeridos por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés).
Elegibilidad para Plan A Suplementario
Los empleados elegibles para la cobertura se definen como cualquier empleado de la unidad a tiempo completo de un empleador participante signatario al Memorando de Entendimiento (MOU, por sus siglas en inglés) de Plan A Suplementario, y empleado en:
– Zona 1;
– Zona 2;
– En el Aeropuerto de San Diego;
– At Genentech;
– Hewlett Packard Rancho Bernardo; o
Una ubicación de centro comercial y
– Empleado en una zona de obras.
Reglas de Elegibilidad
Los empleados contratados en o antes del 12/31/14:
Se ofrece el Plan A Suplementario al completar el periodo retrospectivo de tres (3) meses atrás (tal periodo retrospectivo comenzaría el año natural del 2014) y sesenta (60) días de periodo administrativo de empleo de tiempo completo, siempre y cuando el empleado haya trabajado un promedio de 130 horas por mes durante el mismo periodo retrospectivo. Tal cobertura comienza el 1º día del mes después del periodo administrativo de sesenta (60) días.
Los empleados contratados después del 12/31/14:
Se ofrece el Plan A Suplementario al completar el periodo retrospectivo de tres (3) meses, y si tales empleados trabajaron un promedio de 130 horas por mes durante el periodo retrospectivo, ellos son elegibles para el Plan A Suplementario después del periodo administrativo de sesenta (60) días. Tal cobertura comienza el 1º día del mes inmediatamente después del periodo administrativo de sesenta (60) días.
Ejemplos
Ejemplo 1: El Empleado es contratado antes del 1/10/2014
Employee trabaja un promedio de 130 horas los meses de octubre, noviembre y diciembre del 2014.
The periodo de administración es del 1º de enero del 2015 al 1º de marzo del 2015
Las contribuciones son debidas en marzo del 2015 y la cobertura comienza el 1º de abril del 2015.
El periodo de estabilidad de seis meses es del 1º de abril del 2015 al 30 de septiembre del 2015.
En octubre del 2015, el nuevo periodo retrospectivo es julio, agosto y septiembre del 2015. El periodo de administración es octubre y noviembre del 2015.
El empleado es elegible para cobertura del 1º de abril del 2015 al 30 de noviembre del 2015, siempre y cuando el empleado permanezca empleado (sin importar el número de horas trabajadas o pagadas). La cobertura continuará por intervalos similares si el empleado establece cobertura continua durante el periodo retrospectivo.
Ejemplo 2: El empleado es contratado el 30 de noviembre del 2014
Employee trabaja un promedio de 130 horas los meses de diciembre del 2014, enero y febrero del 2015.
The periodo de administración es del 1º de marzo del 2015 al 29 de abril del 2015
Las contribuciones son debidas en abril del 2015 y la cobertura comienza el 1º de Mayo del 2015.
El periodo de estabilidad de seis meses es del 1º de mayo del 2015 al 30 de noviembre del 2015.
En diciembre del 2015, el nuevo periodo retrospectivo es septiembre, octubre y noviembre del 2015. El periodo de administración es diciembre del 2015 y enero del 2016.
El empleado es elegible para cobertura del 1º de mayo del 2015 al 31 de enero del 2016, siempre y cuando el empleado permanezca empleado (sin importar el número de horas trabajadas o pagadas). La cobertura continuará por intervalos similares si el empleado establece cobertura continua durante el periodo retrospectivo.
Ejemplo 3: El Empleado es contratado el 1º de Abril del 2015
El empleado trabaja un promedio de 130 horas los meses de abril, mayo y junio del 2015.
El periodo de administración es del 1º de julio del 2015 al 30 de agosto del 2015.
Las contribuciones son debidas en agosto del 2015 y la cobertura comienza el 1º de septiembre del 2015.
El periodo de estabilidad de seis meses es del 1º de septiembre del 2015 al 31 de marzo del 2016.
En abril del 2016, el nuevo periodo retrospectivo es enero, febrero y marzo del 2016. El periodo de administración es abril y mayo del 2016.
El empleado es elegible para cobertura del 1º de septiembre del 2015 al 30 de marzo del 2016, siempre y cuando el empleado permanezca empleado (sin importar el número de horas trabajadas o pagadas). La cobertura continuará por intervalos similares si el empleado establece cobertura continua durante el periodo retrospectivo.
Empleado Que No Califica Durante el Periodo Retrospectivo
Ejemplo 4: El empleado es contratado el 1º de abril del 2015
El empleado no trabaja un promedio de 136 horas los meses de abril, mayo y junio del 2015.
El empleado no es elegible para cobertura durante el periodo de estabilidad de seis meses del 1º de septiembre del 2015 al 31 de marzo del 2016 o el periodo de administración de abril y mayo del 2016. El empleado puede ser elegible para cobertura a partir del 1º de junio del 2016, si el empleado establece elegibilidad durante el periodo retrospectivo de enero, febrero y marzo del 2016.
Si el empleado se inscribe para cobertura bajo Plan A Suplementario, el empleado puede elegir cobertura para hijos dependientes, cual será al costo único del empleado. El empleado debe comunicarse con el empleador para determinar la cantidad de la prima mensual que debe pagar el empleado por sí mismo y para cubrir a dependientes, si lo desea. Por regla general, el empleado no puede pagar sus primas directamente y, por esa razón, debe hacer arreglos con su empleador para la deducción de nómina de tales primas.
Renunciando a la Cobertura bajo el Plan A Suplementario
Los empleados elegibles para Plan A Suplementario tendrán la oportunidad de renunciar la cobertura.
Si usted desea renunciar la cobertura, debe solicitar y completar el formulario Renuncia de Cobertura para la Salud Bajo Plan A y presentarlo a la Oficina de Fideicomiso. (Consulte los detalles en el formulario de Renuncia de Cobertura para la Salud Bajo Plan A.)
Opción de Plan Médico
Los empleados elegibles para Plan A tendrán que estar inscritos bajo el Plan Kaiser Permanente (DHMO).
Al Plan B se le refiere como el plan de beneficios o
“beneficios mejores” pre-existente del Fondo. Los beneficios bajo Plan B continuarán, de gran parte, sin cambios.
Elegibilidad para Plan B
Los siguientes empleados serán elegibles para la cobertura bajo el Plan B a partir del 1º de enero del 2014, siempre que el empleado haga una contribución en nombre de ese empleado, por la tarifa de contribución al Plan A no más tardar que el 20 de diciembre del 2013:
– Los empleados de Zona 1 y Zona 2 contratados después del 1º de enero del 2012 y/o antes del 29 de febrero del 2012;
– Los empleados contratados en virtud de los acuerdos/acuerdos laterales Airport o Genentech, quienes fueros contratados después del 1º de noviembre del 2012 y en/o antes del 31 de diciembre del 2012, y
– Empleados contratados en sitios de centros comerciales quienes son elegibles para cobertura en virtud del acuerdo/acuerdo lateral mall, quienes fueron contratados después del 1º de noviembre del 2012 y/o antes del 31 de diciembre del 2012.
Los empleados elegibles para cobertura bajo Plan B, que solo cubre a empleados, serán elegibles para inscribir a sus hijos dependientes a partir del 1º de enero del 2014, pero no a sus . La cobertura para dependientes es continente a la inscripción oportuna y el pago de una cantidad de condición adicional.
Aunque, en términos generales, el Fondo se involucra en la asignación adecuada de las porciones de contribuciones de los empresarios y empleados, para asegurar que el Fondo no pierda derechos adquiridos para su plan de beneficios a través de Plan B, la porción del empleado para cualquier contribución para esta contribución adicional el mes de Diciembre del 2013, no debe exceder el 105% de cualquier porción de empleado para los costos de las contribuciones para Plan B a partir del 23 de abril del 2010.
Plan B coverage cannot be waived.
Opciones de Plan Médico
Los empleados elegibles para Plan B tienen la opción de inscribirse en el Plan de Kaiser Permanente (HMO) o el Plan MediExcel Health Plan (HMO).
Si no se selecciona un plan, los empleados y sus dependientes elegibles serán inscritos en el Plan de Kaiser Permanente (HM
Bajo PPACA, cualquier empleado que es elegible para cobertura (que no sea un empleado elegible para cobertura para la familia que, por definición, incluye la cobertura de dependientes) puede elegir la cobertura para sus hijos dependientes, incluyendo los hijos hasta la edad de 26 años que no residen con y que no dependan económicamente del empleado elegible. A pesar de que el hijo sea elegible para la cobertura, tal hijo(a) no deberá recibir realmente los beneficios de cuidado de la salud, incluyendo la cobertura de seguro, si el empleador del padre del hijo(a) elegible, no ha hecho una contribución de la tarifa para cobertura para el empleado más el dependiente, para el día 20 del mes anterior al mes en el que la cobertura será extendida.
(Para más detalles consulte "Cobertura de Dependientes Para Todos los Planes" en su Resumen de Modificaciones Sustanciales.)
1 Información del Miembro/Empleado
• Miembro/Empleado debe completar la información solicitada.
• Si usted es elegible para la Parte A o B de Medicare,o ha tenido un trasplante de riñon o está en diális renal, proporcione su Número de Reclamación del Seguro de Salud (conocido por sus siglas en inglés como HICN). No proporcionar esta información puede retrasar la elegibilidad.
2 Información de sus Dependientes
• Inscriba a los miembros de su familia que requieran cobertura. Si se requieren líneas adicionales, puede completar un Formulario de Inscripción/ Cambios
adicional.
• Dependientes recién nacidos deben estar inscritos dentro de 30 días.
• Proporcionar prueba de parentezco. (Fotocopias no seran aceptadas.)
> Certificado Original de Matrimonio de su cónyuge o Declaración Jurada para la Pareja de Hecho será requerida para establecer elegibilidad.
Para calificar para cobertura de pareja de hecho, el empleado y la pareja de hecho, entre otras cosas, deben tener una residencia común, no estar casado con otra persona, o ser miembro de otra pareja con otra persona que no haya terminado, disuelto u otorgado una nulidad; ser capaz de consentir a la relación domestica, no tengan relación sanguinea de una manera que prohibiera el matrimonio y que al menos tengan, la edad mínima para consentimiento en el estado en el que reside.
> Certificado Original de Nacimiento de cada dependiente será requirido para establecer elegibilidad.
• Efectivo el 1 de enero de 2014, los hijos adultos de hasta 26 años de edad son elegibles para inscribirse en este plan, sin importar si son elegibles para inscribirse
SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust FundADMINISTERED BY PACIFIC SOUTHWEST ADMINISTRATORS
4399 Santa Anita Ave., Suite 150 • El Monte, CA 91731 Domicilio Postal: P.O. Box 5908 • El Monte, CA 91734-1908T 619-358-8167• 1-800-719-8963 • F 626-279-3055
Instrucciones del Formulario Inscripción/Cambios Sección
• Si usted es elegible para la Parte A o B deMedicare, proporcione la información requerida porMedicare; si ha tenido un trasplante de riñón o estáen diálisis, proporcione la información pertinente. Noproporcionar esta información puede retrasar laelegibilidad.
Información de sus Dependientes (Continuación)2
• A partir del 1º de enero del 2014, el Fondo ofrece lossiguientes planes de cobertura: Plan A y Plan B.
> Si usted es elegible para la cobertura del Plan A Suplementario,usted será inscrito en el Plan (DHMO) de Kaiser Permanente. Usted puede renunciar su coberturade salud bajo Plan A Suplementario, completando un formulario Renuncia de Cobertura para la Salud Bajo Plan A Suplementario.
> Si usted es elegible para la cobertura del Plan B,usted tiene la opción de seleccionar el Plan deKaiser Permanente o el Plan MediExcel Health Plan(HMO).
Si no se selecciona un plan médico bajo Plan B, el empleado y todos los dependientes nombrados ensu Formulario de Inscripción/Cambios serán inscritos en el Plan (HMO) de Kaiser Permanente, es decir, si el Fondo Fiduciario tiene la dirección actual del empleado/ dependiente y su fecha de nacimiento. De lo contrario,el miembro será expulsado del Plan de Salud yBienestar.
Una vez inscrito, usted puede cambiar de plan médico en cualquier mes durante el año natural, siempre que haya participado en su plan médico actual durante un minimo de 12 meses.
Elección de Cobertura del Plan Médico 4
Designación de Benefciario(s)para el Seguro de Vida
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• Proporcionar información de beneficiario(s) a quien(es)desea designar para recibir cualquier benefcio en caso desu fallecimiento.
• Se requiere su firma y la fecha de la firma.
en otro plan de salud patrocinado por otro empleador.Si a usted no se le ofreció previamente cobertura dedependientes para sus hijos/as, ahora puede elegir la Cobertura de Medicamentos Recetadoscobertura para sus hijos/as dependientes elegibles.
• Los participantes del plan MediExcel Health Plan HMO• Hijos total y permanentemente incapacitados pueden recibirán cobertura para medicamentos recetados
ser elegibles para la cobertura continua pasado los a través de MediExcel.26 años de edad, segun lo determinado en los términos del
programa de beneficios aplicable. Se requerirá la • Los participantes de Kaiser Permanente recibiran verificación anual. cobertura para medicamentos a traves de Kaiser
Permanente.• Si usted tiene cobertura activa con Medicare, Medi-
Cal o tiene otro seguro médico, debe proporcionar la Beneficios para lainformación para que los beneficios puedan Vista y Dentalesser coordinados. • Los beneficios dentales o para el cuidado de la vista no.
estan disponibles.Rev. Agosto del 2017
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN/CAMBIOS DE PLAN
SEIU-USWW and San DiegoCounty Employers Trust Fund4399 Santa Anita Ave., Suite 150El Monte, CA 91731PO Box 5908 • El Monte, CA 91734-1908 T 619-358-8167• 1-800-719-8963
Rev. Agosto del 2017
MEDICAL
(Los beneficios dentales o para el cuidado de la vista no están disponibles.)
Su idioma preferido es: inglés españolNúmero de Grupo • Si realiza un cambio de Plan, usted deberá haber participado en su plan actual por 12 meses.
• Luego que usted está en un Plan y realiza cambios en las dos columnas a continuación (Motivo dela elección o cambio de estatus), por favor no olvide completar la Sección 4.
Código del Departamento Motivo de la Elección – Marque todas las que correspondan
Cambio de estatus – Marque todas las que correspondan
Número de Sindicato Kaiser Permanente -_______________Nueva Inscripción / / Inscripción abierta/Cambio de Plan / / Pérdida de otra cobertura / / Cambio de Estado Civil / / Cobertura Continua COBRA
Cobertura para Empleado DependientesPeriodo de Continuidad (meses)
18 36 Otro 29 (Anexe resolución de incapacidad otorgada
por Social Security Administration)Fecha de pérdida de cobertura / / Fecha de hecho admisible / / Fecha de vencimiento de continuación de Cobertura / /
Agregar Cónyuge/Razón: Agregar Hijo Dependiente/Razón: Retirar Cónyuge/Razón: Retirar hijastro/a(s)
Fecha_________
Razón: (Ejemplos de razones:Pérdida de cobertura,matrimonio, divorcio, nacimiento, defunción)Función dela Pareja de Hecho Hijo Dependiente CasadoOtro SeguroDefunción de Cambio de DirecciónCambio de Nombre
Fecha del evento admisible / /
Cargo/Clasificación
Fecha de Vigencia (m/d/a)
¿Trabaja en la actualidad al menos 30 horas? De lo contrario, por favor explique.
Si No
Número de Grupo
SECCIÓN 1 - DEBERÁ SER CONTESTADO POR EL EMPLEADO (LEA Y COMPLETE LA SECCIÓN 4)
Apellido del Miembro Primer Nombre Inicial de 2º Nombre Número de Seguro Social - -
Dirección/ Calle Fecha de Nacimiento
Ciudad Estado Código Postal Género M F
Teléfono Domicilio (H)[ ]
Tel. Cel. (C) Acepto mensajes de texto[ ] Si No
Tel. de trabajo (W)[ ]
Estado Civil Soltero Casado Separado Divorciado Viudo
¿Recibo Medicare? No Si Parte A Fecha de Vigencia___________ (Presente copia de su tarjeta Medicare) Parte B Fecha de Vigencia___________
¿Transplante de Riñon? Si No¿Fecha del Trasplante?____________
Número de Reclamo (HICN) ¿Diálisis Si No¿Fecha de la Diálisis?______________
SECCIÓN 2 – INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE
Escriba nombre del cónyuge y dependientes elegibles que recibirán cobertura bajo el Plan. (Ver Sección D1 página 2) Si usted es Pareja de Hecho, por favor proporcione el documento original de su declaración jurada (Domestic Partner Affidavit).
D1
Apellido del Cónyuge/Compañero(a) de Vida Primer Nombre Inicial /2º Nombre Número de Seguro Socia – –
Fecha de Nacimiento (m/d/a)
/ /
Género
Male Female
Fecha de Matrimonio m / d / y
Rol de Pareja de Hecho de Kaiser Permanente:
Cónyuge Pareja de Hecho
Si está recibiendo Medicare, marque a continuación todas las casillas que correspondan.
Marque todas las casillas que correspondan
¿Recibo Medicare? No Si Parte A Fecha de Vigencia___________ (Presente copia de su tarjeta Medicare) Parte B Fecha de Vigencia___________
¿Transplante de Riñon? Si No¿Fecha del Trasplante?______________
¿Diálisis? Si No ¿Fecha de la Diálisis? _______________ Número de Reclamo del Seguro de Salud (HICN)______________________
2
D2
Apellido del Dependiente Primer Nombre Inicial/2º Nombre Fecha de Nacimiento
m / d / y
Número de Seguro Social – –
Género M F ¿Con incapacidad física o psíquica? Si No Marque todas casillas que correspondan
Si está recibiendo Medicare, marque todas casillas que correspondan. ¿Transplante de Riñon? Si No¿Fecha del Trasplante?____________
¿Diálisis? Sí No
¿Fecha de la Diálisis? ___________
¿Recibo Medicare? No Si Parte A Fecha de Vigencia___________ (Presente copia de su tarjeta Medicare) Parte B Fecha de Vigencia___________
Número de Reclamo del Seguro de Salud (HICN)______________________
Si ya está inscrito en SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust Fund y tiene cobertura activa con Medicare, Medi-Cal, o cuenta con otro seguro médico, entonces debe completar esta sección.
¿Dónde envía sus reclamaciones? Nombre del Titular de la Póliza Fecha de Vigencia de Póliza / /
Empleador Nombre de la Empresa Dirección de la Empresa (Ciudad, Estado, Código Postal)
D2
Apellido del Dependiente Primer Nombre Inicial/2º Nombre Fecha de Nacimiento
m / d / y
Número de Seguro Social – –
Género M F ¿Con incapacidad física o psíquica? Si No Marque todas casillas que correspondan
Si está recibiendo Medicare, marque todas casillas que correspondan. ¿Transplante de Riñon? Si No¿Fecha del Trasplante?____________
¿Diálisis? Sí No
¿Fecha de la Diálisis? ___________
¿Recibo Medicare? No Si Parte A Fecha de Vigencia___________ (Presente copia de su tarjeta Medicare) Parte B Fecha de Vigencia___________
Número de Reclamo del Seguro de Salud (HICN)______________________
Si ya está inscrito en SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust Fund y tiene cobertura activa con Medicare, Medi-Cal, o cuenta con otro seguro médico, entonces debe completar esta sección.
¿Dónde envía sus reclamaciones? Nombre del Titular de la Póliza Fecha de Vigencia de Póliza / /
Empleador Nombre de la Empresa Dirección de la Empresa (Ciudad, Estado, Código Postal)
D2
Apellido del Dependiente Primer Nombre Inicial/2º Nombre Fecha de Nacimiento
m / d / y
Número de Seguro Social – –
Género M F ¿Con incapacidad física o psíquica? Si No Marque todas casillas que correspondan
Si está recibiendo Medicare, marque todas casillas que correspondan. ¿Transplante de Riñon? Si No¿Fecha del Trasplante?____________
¿Diálisis? Sí No
¿Fecha de la Diálisis? ___________
¿Recibo Medicare? No Si Parte A Fecha de Vigencia___________ (Presente copia de su tarjeta Medicare) Parte B Fecha de Vigencia___________
Número de Reclamo del Seguro de Salud (HICN)______________________
Si ya está inscrito en SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust Fund y tiene cobertura activa con Medicare, Medi-Cal, o cuenta con otro seguro médico, entonces debe completar esta sección.
¿Dónde envía sus reclamaciones? Nombre del Titular de la Póliza Fecha de Vigencia de Póliza / /
Empleador Nombre de la Empresa Dirección de la Empresa (Ciudad, Estado, Código Postal)
SECCIÓN 2 – INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE (Continuación) Escriba nombre del cónyuge y dependientes elegibles que recibirán cobertura bajo el marco del Plan. (Si son más de [4] dependientes, por favor Completo un formulario de inscripción adicional.)
D1 [(Cónyuge/Pareja de Hecho (Continuación)]Si ya está inscrito en SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust Fund y tiene cobertura activa con Medicare, Medi-Cal, o cuenta con otro seguro médico, entonces debe completar esta sección.¿Dónde envía sus reclamaciones? Nombre del Titular de la Póliza Fecha Vigencia de Póliza Número de Grupo/Póliza
Tipo de Cobertura ( ) Médica Nombre del Empleador Dirección del Empleador (Ciudad, Estado, Código Postal)
3
SECCIÓN 3 – NOMBRAMIENTO DEL BENEFICIARIO(S). Los beneficios del Seguro de Vida son por Mutual of Omaha.
Solicito que los beneficios pagaderos en razón de mi defunción se paguen al siguiente beneficiario(s). Favor proporcionar información para cada beneficiario enumerado a continuación. Si necesita más espacio, puede completar un formulario adicional.
1Apellido Primer Nombre Inicial /2º Nombre Número de Seguro Social
– –Porcentaje
Direccción (Ciudad, Estado y Código Postal) Parentezco
2Apellido Primer Nombre Inicial /2º Nombre Número de Seguro Social
– –Porcentaje
Direccción (Ciudad, Estado y Código Postal) Parentezco
3Apellido Primer Nombre Inicial /2º Nombre Número de Seguro Social
– –Porcentaje
Direccción (Ciudad, Estado y Código Postal) Parentezco
Al firmar a continuación, acepto que este nombramiento de beneficiario está sujeto a todo reglamento respecto a SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust Fund.
X________________________________________________________________________________ ______________ Se requiere la firma del Miembro para nombrar al Beneficiario Fecha
SECTION 4A - Selección del Plan Médico (Complete la Sección 4A si usted es elegible para la Cobertura de Salud Del Plan A Suplementario.)
Por favor, lea los aspectos mas significativos acerca de sus planes de beneficios y el Resumen de Modificaiones Sustanciales[SMM] para el listado de empleos, donde laboran los empleados de tiempo completo. El listado le ayudará a determinar si usted es elegible para Participar en el Plan A Suplementario.A los empleados elegibles para la Cobertura de Salud del Plan A Suplementario se les ofrece Plan DHMO de Kaiser Permanente o pueden optarpor renunciar la cobertura de Salud del Plan A, si completan el formulario Renuncia de Cobertura para la Salud Bajo Plan A Suplementario
.
(ID de Grupo 228322) Kaiser Permanente (si usted es elegible para la Cobertura de Salud del Plan B, lea la SECCIÓN 4B en la página 4)Plan (DHMO) de Kaiser PermanenteElijo renunciar a la Cobertura de Salud del Plan A Suplementario (solicite un formulario de laOficina del Fideicomiso)
Si usted o sus dependientes recibieron un número de expediente médico de Kaiser, por favor escriba ese número a continuación.
Núm. de Expediente MédicoEmpleado
Núm. de Expediente Médico.Dependiente 1 (Cónyuge/PDH)
Núm. de Expediente MédicoDependiente 2
Núm. de Expediente MédicoDependiente 3
Núm. de Expediente Méd. Dependiente 4
Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health PlanEntiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones Menores [Small Claims Court], de las reclamaciones sujetas a un procedimiento de apelación de Medicare y de si estoy inscrito en una cobertura que esté sujeta a la reglamentación del procedimiento de reclamación de la ERISA [Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados] o de cualquier reclamación que no pueda estar sujeta a arbitraje obligatorio conforme a la ley pertinente) cualquier disputa entre mi persona, mis herederos, familiares o partes asociadas (por un lado) y KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), cualquier proveedor de atenciónmédica contratado, administrador u otras partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de cualquier obligación que se presente o esté relacionada con la membresía en KFHP, incluida toda reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación por un servicio médico que era innecesario o no estaba autorizado, o que se prestó de forma incorrecta, negligente o deficiente), por responsabilidad civil de las instalaciones, o asociada a la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tomar en cuenta la teoría legal, debe decidirse a través de un arbitraje obligatorio conforme a la ley de California y no por medio de una demanda ni recurriendo a un proceso judicial, excepto cuando la ley correspondiente establezca que se debe hacer una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) incluye la disposición sobre el arbitraje completa.
X Se requiere la firma del miembro para el plan de Kaiser Permanente Fecha
SECCIÓN 4B - Selección del Plan Médico (Complete la Sección 4B Si Ud. es elegible para cobertura de Salud bajo Plan B.)
Por favor, lea los aspectos mas significativos acerca de sus planes de beneficios y el Resumen de Modificaciones Sustanciales [SMM] para el listado de emleos, donde laboran lost empleados de tiempo completo. El listado de ayudará a determinar si usted es elegible para Parcipar en el Plan B.
• A los empleados elegibles para la Cobertura de Salud del Plan B pueden seleccionar el Plan HMO de Kaiser Permanente o elPlan Blue Shield Access Baja ® HMO 10. No se puede renunciar a la Cobertura de Salud del Plan B.
(HMO) Kaiser Permanente - ID de Grupo 228322(Si usted es elegible para la Cobertura de Salud del Plan A Suplementario, lea la SECCIÓN 4A en la página 3.)
Si usted o sus dependientes recibieron un número de expediente médico de Kaiser, por favor escriba ese número a continuación.
Núm. de Expediente Médico Empleado
Núm. de Expediente MédicoDependiente 1 (Cónyuge/PDH)
Núm. de Expediente Médico.Dependiente 2
Núm. de Expediente MédicoDependiente 3
Núm. de Expediente MédicoDependiente 4
Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health PlanEntiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones Menores [Small Claims Court], de las reclamaciones sujetas a un procedimiento de apelación de Medicare y de si estoy inscrito en una cobertura que esté sujeta a la reglamentación del procedimiento de reclamación de la ERISA [Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados] o de cualquier reclamación que no pueda estar sujeta a arbitraje obligatorio conforme a la ley pertinente) cualquier disputa entre mi persona, mis herederos, familiares o partes asociadas (por un lado) y KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), cualquier proveedor de atenciónmédica contratado, administrador u otras partes asociadas (por otro lado) por la supuesta violación de cualquier obligación que se presente o esté relacionada con la membresía en KFHP, incluida toda reclamación por negligencia médica o del hospital (una reclamación por un servicio médico que era innecesario o no estaba autorizado, o que se prestó de forma incorrecta, negligente o deficiente), por responsabilidad civil de las instalaciones, o asociada a la cobertura o prestación de servicios o artículos, sin tomar en cuenta la teoría legal, debe decidirse a través de un arbitraje obligatorio conforme a la ley de California y no por medio de una demanda ni recurriendo a un proceso judicial, excepto cuando la ley correspondiente establezca que se debe hacer una revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) incluye la disposición sobre el arbitraje completa.
X Se requiere la firma del miembro para el plan de Kaiser Permanente Fecha
4
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Rev. Agosto del 2017 5
Otro
( M/F)
NombreApellido
Dependiente 2
Dependiente 3
Dependiente 4
Dependiente 5
Fecha de Nacimiento
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X
Se requiere la firma del miembro para el plan de MediExcel Fecha
Idioma de Preferencia:
For Trust Use Only:PID Number: EU Number:
MediExcel Health Plan (HMO) - Group ID A883
Region del Area de Servicio (Especificar): Tijuana Mexicali Otro
5
Empleado
Médico de Atención Primaria(Si se deja en blanco, MediExcel Asignará a un Médico)
Cónyuge/Pareja de Hecho
(Mes/Día/Año)
Género
Español Inglés
Cando se selecciona el Plan de Salud MediExcel, se debe especificar a un Médico de Atención Primaria a continuación:
LA LEY DE CALIFORNIA PROHIBE A LOS PLANES DE SALUD SOLICITAR O UTILIZAR UNA PRUEBA DEL VIH COMO UNA CONDICION PARA OBTENER COBERTURA MEDICA.
FIRMA REQUERIDA. Al firmar a continuación, reconozco que he leído, entiendo y estoy de acuerdo con los términos y condiciones y con el acuerdo de arbitraje indicado a continuación.
A. En representación de mi persona y de mis dependientes elegibles, por la presente, yo presento una solicitud de cobertura para los servicios médicos ofrecidos por MediExcel Health Plan a través de SEIU-USWW and San Diego County Employers Trust Fund, y accedo a ser obligado por el Contracto del Grupo (MediExcel Health Plan Group Subscriber Agreement), el Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Formulario de Divulgación, y este Formulario de Inscripción.
B. Certifico que la información de esta solicitud es verídica y correcta.
C. Certifico que yo y mis dependientes inscritos (si es que aplica) contamos con la documentación válida para cruzar la frontera a México y regresar a los EE.UU.
D. ACUERDO DE ARBITRAJE: ESTOY DE ACUERDO, Y ENTIENDO QUE TODAS Y CADA UNA DE LAS DISPUTAS ENTRE MI PERSONA Y MEDIEXCEL HEALTH PLAN, SE DETERMINARÁN MEDIANTE LA PRESENTACIÓN A UN ARBITRAJE OBLIGATORIO. CUALQUIERA DE TALES DISPUTAS NO SE RESOLVERÁ MEDIANTE UNA DEMANDA JURÍDICA, NI RECURRIENDO A UN PROCESO TRIBUNAL, A MENOS QUE LA LEY DE CALIFORNIA DISPONGA UNA EVALUACIÓN JUDICIAL DE LAS MEDIDAS DEL ARBITRAJE. LAS PARTES, INCLUYENDO CUALESQUIER HEREDEROS O CESIONARIOS, DE ESTE ACUERDO ESTÁN RENUNCIANDO A SU DERECHO CONSTITUCIONAL DE QUE CUALQUIERA DISPUTA SE DECIDA EN LOS TRIBUNALES ANTE UN JURADO, Y EN CAMBIO ESTÁN ACEPTANDO EL USO DEL ARBITRAJE OBLIGATORIO.
