Aspectos técnicos básicos de la cirugía videolaparoscópica

Autor: Rafael José Jover Clos (Docente de la U.H.C. N° 1)

Curso de entrenamiento en videolaparoscopia

Departamento de Investigaciones Científicas y Tecnológicas

Hospital Nacional de Clínicas

Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Córdoba

(versión 1.1) Mayo de 2008

ASPECTOS TÉCNICOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA – Rafael Jover Clos

Curso de entrenamiento en cirugía videolaparoscópica - 3

Introducción

El surgimiento y auge de la cirugía laparoscópica ha implicado la necesidad de conocer y manejar

tecnologías que distan bastante de los necesarios para la cirugía convencional. También ha sido

imprescindible adaptar las maniobras quirúrgicas clásicas a nuevos instrumentales, y en algunos casos a

desarrollar otros.

En esta clase se pretende realizar una introducción al conocimiento del equipamiento e instrumental

laparoscópico, y mencionar las maniobras básicas para llevar a cabo una cirugía videolaparoscópica.

Equipamiento

El equipo básico implica:

un sistema para obtener la imagen del campo operatorio: Cámara, óptica o laparoscopio, monitor y

fuente de luz

un sistema para generar espacio de trabajo: Insuflador

electrobisturí, aspirador

Cámara

El desarrollo de la electrónica permitió la miniaturización del chip que transforma la luz en impulsos

eléctricos (charge-coupled device, CCD), llevándolo a un tamaño que permite su incorporación a objetos de

fácil manipulación (fig 1).

El CCD se encuentra en el cuerpo de la cámara, que está conectada por un cable a una unidad donde se

procesan las señales originadas en el mismo (fig 2). El CCD puede ser de un chip o de tres chips. En el

primer caso, la luz pasa a través de un filtro que selecciona una longitud de onda correspondiente a uno de

los tres colores primarios que actuará sobre el elemento sensible. Las cámaras con tres chips tienen un

Fig 1



sistema óptico de prismas que dividen la luz en los tres colores primarios, incidiendo cada uno de éstos en

un CCD distinto (fig 3).

La imagen que genera este tipo de cámaras es de mejor calidad. La miniaturización de los CCD permite

también la posibilidad de ser colocados en un extremo del elemento introducido en la cavidad abdominal

sin necesidad de óptica (fig 4).

Fig 2

Fig 3



La cámara puede esterilizarse en óxido de etileno, o, lo que es más habitual, ser envuelta en plástico estéril.

Los controles disponibles son:

Foco: Se maneja desde la misma cámara. Las buenas cámaras tienen una amplia profundidad de campo,

permitiendo observar nítidamente objetos cercanos y lejanos sin necesidad de modificar el foco.

Balance de blanco: En la unidad procesadora existe un botón que permite, al enfocar un objeto blanco,

ajustar automáticamente el tono y tinte de los colores para que se acerquen lo más posible a los reales. No

hay que olvidar que el monitor debe estar también correctamente configurado (brillo, contraste,

saturación, tinte).

En cámaras modernas estos controles pueden estar en la unidad manual, junto a un zoom.

Óptica

En 1952 Hopkins (físico óptico norteamericano) desarrolló los lentes cilíndricos, que permiten llevar la

imagen de un extremo al otro de un tubo con poca pérdida de la luminosidad, un amplio campo visual y

una distorsión mínima, a la vez que la óptica es menos sensible a los daños (fig 5).

Fig 4

Fig 5



Por el tubo metálico de este instrumento también transita un haz de fibras ópticas que transmiten la luz

que ilumina el campo.

En el extremo proximal se encuentra el acople a la cámara y la entrada de la fibra óptica (que no son

universales) (fig 6). El extremo distal determina si la imagen se ve en forma frontal (0°) o angulada (30°, 45°)

(fig 7).

El diámetro es de 10, 5 o 3 mm, a mayor diámetro, mejor imagen. Se esterilizan con óxido de etileno,

glutaraldehído o autoclave.

Monitor

Puede ser de rayos catódicos (CRT) (fig 8), o de cristal líquido (LCD) (fig 9). Tienen distintos tamaños, y la

resolución depende del número de líneas horizontales y verticales (si es analógico) o de píxeles (si es

digital). Actualmente están más difundidos los analógicos (norma Pal o más frecuentemente NTSC), aunque

ya están disponibles los digitales de alta resolución. También existen los que permiten una imagen

tridimensional y la denominada “realidad ampliada”.

Fig 7

Fig 6

Fig 8 Fig 9



Fuente de luz

Está constituida por un gabinete que contiene una lámpara y un ventilador para refrigerarla. La lámpara

determina la intensidad de la luz y la tonalidad de la misma. Las de xenón (fig 10) tienen una longitud de

onda más cercana a la luz solar (aunque más azulada) y una duración y costo mayor. Las de halido de metal

(HMI) ofrecen una luz más amarillenta, son más baratas y duran menos (fig 11). Los equipos nacionales más

difundidos suelen tener lámparas halógenas, económicas pero de una luz francamente amarilla y de poca

intensidad.

La luz es transmitida al laparoscopio a través de fibras ópticas, constituidas por filamentos de vidrio o

plástico, que mediante acoples no universales se unen a la fuente de luz y a la óptica (fig 12). Estas fibras se

dañan al ser dobladas en ángulos muy agudos. La luz así transmitida suele llamarse “luz fría”, aunque a

pesar de los filtros y la longitud de las fibras algo de los 6000 °K de la luz generada es transmitida. Es

imprescindible disponer de un sistema de lámpara de emergencia para evitar problemas cuando ésta se

quema o agota.

Fig 11

Fig 10



Insuflador

Es lo que permite generar un espacio de trabajo, canalizando el CO2 desde un tubo (con una presión de

152.000 mm de Hg) hasta el abdomen (a una presión no superior de 13 mm de Hg) (fig 13). El mal

funcionamiento de este aparato puede tener consecuencias fatales.

El CO2 pasa al paciente a través de una manguera plástica (que no debe ceder a la presión) que se conecta

a la válvula de un trócar. El insuflador posee ciclos de insuflación y medición secuenciales. Debería tener un

sistema de desinsuflación de emergencia, y un filtro de partículas interpuesto en la manguera. Opcionales

son el calentador y el sistema de eliminación de humo. Es importante que pueda permitir un flujo alto (30

l/m) que permita mantener el neumoperitoneo en todo momento, a pesar de pequeñas fugas.

El panel frontal posee los siguientes displays y controles: Presión abdominal a la que se desea trabajar, flujo

(I/min), presión intraabdominal, volumen de gas total insuflado e indicador de nivel del tubo de CO2 (fig 14).

Fig 12

Fig 13



Instrumental

El instrumental puede ser descartable (plástico) o reusable (de acero inoxidable), de distinto diámetros (10,

5, 3 mm) y longitudes. Podemos clasificarlos de la siguiente manera:

Instrumental de acceso: Trócar, aguja de Veress.

Disección: Tijera, pinzas.

Prensión: Pinzas (graspers).

Separación: Insuflador, retractores, gravedad.

Sección y hemostasia: Electrobisturí (Hook, pinza bipolar), Ultracision, Ligasure.

Hemostasia: Clipadora.

Síntesis: Portaagujas, hilos, endo-loops, suturas mecánicas.

Otros: Aspirador, irrigador, brazos mecánicos, etc.

Aguja de Veress

Utilizada para crear el neumoperitoneo con técnica cerrada. Tiene un sistema que permite proteger una

vez ingresada al abdomen la punta cortante (fig 15).

Fig 14

Fig 15



Trócares

A través de ellos se colocan los instrumentos para trabajar en la cavidad. Están constituidos por una vaina y

por el punzón (fig 16).

La camisa o vaina tiene un sistema valvular que impide la salida del CO2 cuando están sin instrumentos, y

un sistema elástico que se ajusta al instrumento cuando se introduce impidiendo la salida de CO2 alrededor

del mismo (fig 17).

El punzón puede ser simple, de punta cónica, piramidal o plana o protegido, con un sistema retráctil que

permite que una vez penetrada la cavidad la punta quede oculta para evitar lesiones viscerales (fig 18).

Pueden tener sistemas que impidan su deslizamiento accidental o pueden ser fijados a la pared con puntos

(fig 19).

Fig 16

Fig 17

Fig 18



Cuando el instrumental a usar a través del trócar alterna entre 5 y 10 mm (ej.: hook y clipadora) es

necesario un sistema de válvula lo suficientemente flexible para amoldarse a esos diámetros (trócares

descartables) o recurrir a reductores (fig 20).

Fig 19

Fig 20



Trócares especiales

Trócar de Hasson

Utilizado para la técnica abierta de acceso, tiene un cono que al ser ajustado contra la incisión impide la

fuga de gas (fig 21). Puede ser reemplazado con un trócar común, cerrando bien los tejidos a su alrededor

con puntos, pinzas y gasa envaselinadas.

Trócar balón

La camisa está rodeada por un balón, que al insuflarse, diseca los tejidos y genera un espacio allí donde no

existía (pre y retroperitoneo) (fig 22).

Fig 21

Fig 22



Sistemas para cirugía mano-asistida

Existen distintos diseños de instrumentos que permiten, luego de realizada una incisión abdominal

pequeña, ser colocados para mantener la insuflación, permitir la introducción de la mano y en algunos

casos de instrumentos y la extracción de órganos resecados (fig 23).

Pinzas

Tienen un mango, que puede ser intercambiable o fijo, con sistema de retención o sin él, con sistema de

rotación o fijos. Puede disponer de conexión al electrobisturí. Imitan la forma de las pinzas utilizadas en

cirugía abierta (Babcock, Allis, doble utilidad), o se desarrollaron con el método (fenestradas, cocodrilo) (fig

24 y 25).

Fig 23

Fig 24



Tijeras

Tienen una conformación similar a la de las pinzas (fig 26).

Hook y pinza bipolar

Utilizados con electrobisturí, para sección y hemostasia (fig 27 y 28).

Fig 25

Fig 26

Fig 27



Clipadora

Pinza adaptada para transportar y ajustar el clip. Los clips son de titanio, plásticos o reabsorbibles (fig 29).

Portaagujas

Tienen tres tipos de mangos (fig 30) y distintas conformaciones (fig 31).

Fig 28

Fig 29

Fig 30



Endo-loop

Es una lazada de hilo con el nudo pre-confeccionado (fig 32).

Suturas mecánicas

Son modificaciones de las usadas a cielo abierto, pueden ser colocadas a través de trócares (fig 33).

Fig 31

Fig 32

Fig 33



Aspirador – Irrigador

Es un instrumento que está conectado al aspirador y a un sistema con solución fisiológica, y con una válvula

que permite alternar entre aspiración e irrigación para lavado (fig 34).

Retractores

Los hay de distintas formas. Están construidos de tal forma que pueden ser introducidos por un trócar y

una vez en el interior del abdomen se expanden según distintos sistemas (fig 35).

Otros

Extractores de piezas (fig 36), manipuladores de útero, colocadores de stapling/tackling clips (fig 37), etc.

Fig 34

Fig 35

Fig 36

Fig 37



Electrobisturí

En la cirugía videolaparoscópica es imprescindible el uso del electrobisturí, que permite seccionar tejidos y

coagular vasos para mantener un campo libre de sangre. Le paso de la corriente eléctrica genera calor

produciendo los cambios tisulares que se describen en la figura 38:

De acuerdo a la forma en que la energía es liberada (fig 39) será la reacción de los tejidos (fig 40).

Existen dos formas de aplicar la electricidad:

Monopolar: la corriente pasa a través del cuerpo desde el electrodo activo (de pequeña superficie, el hook

por ejemplo) al electrodo pasivo (plancha, de gran superficie).

Bipolar: la energía transcurre entre las dos ramas de la pinza (fig 41).

Fig 38

Fig 39

Fig 40



Existen otros aparatos para contribuir con la coagulación e incluso disección de los tejidos: el Ligasure® y el

Ultracision®. El primero permite una liberación controlada de la energía eléctrica, necesaria para una

adecuada coagulación y fusión de los tejidos (fig 42).

El Ultracision® se basa en la generación de calor por la vibración ultrasónica (fig 43). No produce humo y

maneja temperaturas adecuadas para una correcta coagulación.

Fig 41

Fig 42

Fig 43



Accidentes por el uso del electrobisturí

El intensivo uso del electrobisturí en un espacio cerrado, muchas veces con limitaciones en la visibilidad,

utilizando instrumentos y trócares que conducen la electricidad, favorecen las complicaciones por

quemaduras eléctricas de los tejidos:

Cuando se trabaja con el hook, la forma más habitual es tomar una porción de tejido, tirar y coagular. De

esta forma puede tocar, al soltarse bruscamente una estructura vecina y lesionarla (fig 44). También hay

que tener en cuenta que la punta permanece caliente un tiempo después de haber cesado el paso de la

electricidad, y el contacto de la misma con tejidos puede generar daños.

La sección con electrobisturí sobre estructuras ligadas o clipadas puede favorecer la trasmisión

electrotérmica. Puede producirse un acople directo (cuando se tocan dos instrumentos inadvertidamente)

o un acople indirecto o capacitivo (sin necesidad de contacto) (fig 45)

Fig 44



Respecto al acople capacitivo, si éste se produce con un trócar metálico, la energía se disipa en la pared,

pero cuando un trócar metálico tiene un medio de fijación plástico que lo rodea, forma un capacitor que

puede descargar energía a través del mismo trócar o de los instrumentos que lo atraviesan (fig 46).

Fig 45

Fig 46



Hay que recordar que la electricidad puede transcurrir por el interior de órganos huecos (apéndice, vía

biliar) dañando sitios alejados en forma inadvertida (fig 47)

Ergonomía

La cirugía videolaparoscópica significó un gran cambio de paradigma respecto a la cirugía convencional.

Mientras en esta última la visión no tiene intermediarios, los instrumentos son una extensión de las manos

y el sentido del tacto tiene un papel fundamental, en la videolaparoscopia la visión es bidimensional y

magnificada, no hay sensación de profundidad, está sujeta a oscilaciones de la cámara, a la disminución de

la luminosidad por la acumulación de sangre, el humo, al empañamiento y adhesión de sangre a la óptica.

La vista y la mano quedan disociadas (hasta que se logra, por medio del entrenamiento, la coordinación

vista-mano en esta situación antinatural), la manipulación de los instrumentos largos y de mecánica exótica

responde a otras reglas, el tacto y la propiocepción pierden protagonismo, la localización fija de los trócares

limita los movimientos dentro de la cavidad. La nueva aparatología ha obligado a un cambio en la

disposición del quirófano, y ha alterado la postura del cirujano.

En la cirugía tradicional se aborda la cavidad para llevar a la superficie y manipular los órganos, en la

videoscópica la vista y las manos van en al encuentro de los mismos en la cavidad. En la cirugía

convencional se habla de incisión, en la videolaparoscópica de colocación de trócares, cuya disposición

debe ser cuidadosamente planificada.

La cabeza debe mirar al frente, sin rotación ni extensión, los hombros relajados y en posición neutra, los

brazos pegados al cuerpo, los codos en un ángulo de 70 a 90°, los antebrazos horizontales o ligeramente

descendentes, prolongando el eje de los instrumentos, las manos en pronación, los dedos sosteniendo

suavemente los instrumentos, la columna y piernas sin rotación ni flexión lateral. El monitor debe estar

colocado a una altura tal que la cabeza quede con una inclinación hacia debajo de 20°, esta posición

Fig 47



mantiene relajados a los músculos oculomotores. La distancia al monitor debe ser de cuatro a cinco veces

la distancia de la diagonal de la pantalla. La falta de cumplimiento de estos principios genera dolor cervical

y en hombros, antebrazos dedos e incluso parestesias o hipoestesias de los dedos (pulgar principalmente).

El movimiento de los instrumentos responde a nuevas reglas: su longitud y su paso por la pared hace que

los movimientos sean invertidos (así, para llevar la punta de una pinza a la derecha, el movimiento de la

mano es a la izquierda), y la sensación de la magnitud del movimiento y fuerza aplicada dependen de la

longitud del instrumento desde el punto fijo parietal hasta el órgano operado (demultiplicación) (fig 48).

La óptica debe ofrecer una imagen frontal a los instrumentos de trabajo. Debe haber un eje cirujano -

óptica e instrumentos - órgano – monitor. Sólo los trócares colocados para separación pueden ser

colocados fuera de este eje. Habitualmente la óptica está colocada en el ombligo (por su posición central y

por ser la zona parietal más delgada para el acceso inicial), aunque hay que recordar que en los pacientes

obesos el ombligo es más caudal.

Los trócares deben posicionarse en un arco a 20 cm del órgano a operar, los trócares por donde entran los

instrumentos de la mano izquierda y derecha deben estar a unos 6 cm del de la óptica (para permitir un

mínimo de libertad de movimientos), en un ángulo de 60° a 90° del área operatoria, para disminuir el

conflicto entre los instrumentos (fig 49).

Fig 48



Los trócares no pueden estar muy alejados del la zona a operar porque la longitud de los instrumentos es

limitada, y el ángulo entre los instrumentos puede quedar muy cerrado, dificultando su manipulación.

La colocación de instrumentos de 5mm a través de un trócar de 10 mm (situación habitual en el trócar de

acceso a instrumentos de la mano derecha) conduce a que no exista un punto fijo de pivote, lo que

disminuye la precisión de los movimientos (fig 50).

La cirugía laparoscópica debe realizarse con las dos manos, la mano no dominante dando exposición y

tensión a los tejidos para que la dominante realice la disección, sección, etc.

El principio de tracción y contra-tracción está vigente en este tipo de cirugía, para permitir maniobras

precisas y efectivas. Los tejidos manipulados deben estar tensos, gracias al instrumental de la mano

izquierda y al del ayudante que triangulan y tensan las estructuras (fig 51).

Fig 49

Fig 50



Todos los instrumentos en movimiento deben permanecer en el campo visual, y los no utilizados deben ser

retirados de la cavidad para evitar lesiones inadvertidas.

La disección sigue los mismos principios que la cirugía convencional, pero hay que recordar que el feedback

es mucho menor, y el riesgo de trauma tisular está aumentado. Los instrumentos usados son tijera, pinzas o

gancho (hook), complementados con la acción del electrobisturí. El uso de clips reemplaza las ligaduras.

Sala de operaciones y puesta a punto del equipo

Los aparatos requieren una disposición cuidada en la sala de operaciones, teniendo en cuenta la multitud

de cables y mangueras que entran y salen de los equipos. Se debe evitar conflictos con el área anestésica.

Es necesario crear una rutina para el armado y conexión de la cámara, óptica, luz, aspirador, electrobisturí y

demás elementos. Es importante antes de comenzar la cirugía la comprobación del correcto

funcionamiento de los aparatos.

En los procedimientos pelvianos el cirujano y ayudante están a ambos lados del paciente, en cirugías del

abdomen superior y flancos, a ambos lados o el cirujano entre las piernas del paciente.

Maniobras básicas

Acceso a la cavidad y realización del neumoperitoneo

La colocación del primer trócar, por donde se coloca la óptica, puede ser según técnica cerrada o abierta.

Fig 51



Técnica cerrada

Luego de realizar la incisión, habitualmente supraumbilical, se introduce la aguja de Veress, llevando la

pared abdominal hacia arriba con las manos o con pinzas de campo para separar las vísceras subyacentes.

En el pabellón de la aguja se coloca solución fisiológica. Al atravesar la aponeurosis y peritoneo, la presión

negativa aspirará el líquido. Se puede confirmar inyectando líquido con una jeringa de vidrio, o conectando

el neumoperitoneo y observando como la presión es baja y hay flujo (fig 52). Se percute el hipocondrio

derecho para corroborar la presencia de CO2 en la cavidad.

Una vez completado el neumoperitoneo, se retira la aguja y se inserta el primer trócar, por donde

transcurrirá la óptica (fig 53).

Fig 52



Técnica abierta

Se realiza una incisión hasta acceder a la cavidad. Se coloca el trócar de Hasson, fijando el cono de tal forma

que impida la salida del gas. En ciertas circunstancias puede este trócar ser reemplazado por uno común,

cerrando el orificio parietal a su alrededor lo más herméticamente posible (fig 54).

Fig 53

Fig 54



Accidentes y complicaciones

La colocación de la aguja de Veress y del primer trócar puede llevar a lesiones de diversos órganos (fig 55),

siendo particularmente severas las vasculares (vasos ilíacos, aorta, cava), o pueden no estar colocados en el

espacio intraperitoneal (fig 56).

Al colocar la óptica puede que se atraviese inadvertidamente el mesenterio (fig 57). Si un trócar se sale

accidentalmente, por el orificio hay que introducir la pinza que estaba en su interior hasta recuperar el

orificio interno, y usarla como guía para reintroducir la camisa del trócar (fig 58), y si se trata del que tiene

la óptica, debe ser guiada por ella (fig 59).

Fig 55

Fig 56

Fig 57

Fig 58

Fig 59



Ante el sangrado de un vaso por la inserción del trócar, la primera maniobra es inclinarlo de tal forma que

sea comprimido. La hemostasia final será por cauterización, puntos externo, internos o transfixiantes, o

colocación de sonda de Foley (fig 60).

Fig 60



Colocación del resto de los trócares

Al tener control visual, resulta más sencillo. Se puede realizar contra-tracción externa, compresión para

redistribuir el gas y aumentar la distancia a las vísceras, ayudarse con una pinza abierta internamente o

recurrir al trócar de la óptica como tope parietal. Por transiluminación se puede evitar lesionar los vasos

epigástricos.

Cierre de los orificios

Los de 5 mm pueden dejarse abiertos. Cundo tienen más de 10 mm hay riesgo de eventración. El cierre es

mediante puntos realizados desde el exterior, o recurriendo a instrumental que permite introducir el hilo a

la cavidad y de allí al exterior para anudar.

Nudos y suturas

Los hilos y agujas son los mismos utilizados en la cirugía convencional, de una longitud de 15 cm para los

intracorpóreos, y de 70 cm para extracorpóreos.

Puntos y nudos intracorpóreos:

La aguja se introduce tal como se ve en la figura 61, o a través del reductor tubular. Si la aguja es pequeña,

puede ser tomada e introducida.

Fig 61



Con el grasper se toma la punta y con el porta se posiciona en la unión de los dos tercios proximales con el

distal. La aguja debe penetrar en los tejidos en un ángulo de 90°, y pasar a través de los mismos siguiendo

su curva, con un movimiento de supinación, no de traslación (fig 62).

El cabo libre debe quedar de 1 a 2 cm, la longitud de la sutura desde el tejido debe ser de unos 6 cm para

permitir la lazada, se debe mover una pinza a la vez, prevenir que el nudo no quede encajado en la

articulación de la pinza, la dirección de los seminudos debe ser alternada para que no se desplace (fig 63 y

64).

Fig 62

Fig 63



Puede rectificarse un nudo cuadrado para que deslice y así ser ajustado (fig 65).

Fig 64

Fig 65



Nudos extracorpóreos:

Los nudos extracorpóreos puede realizarse uno a uno como a cielo abierto, llevándolos con el pasa nudos, o

con el nudo de Röeder, en un solo paso (fig 66).

Fig 66



Suturas

En líneas generales su confección es similar a las realizadas a cielo abierto y siguen las mismas reglas (fig

67). En videolaparoscopia es frecuente el uso de suturas mecánicas que facilitan y acortan los

procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

www.websurg.com

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Najmaldin A, Guillou P. A guide to laparoscopic surgery. 1° ed. Ed. Blackwell Science, 1998.

Milsom JW, Bartholomäus B, Kiyokazu N. Laparoscopic Colorectal Surgery. 2° ed. Ed. Springer, 2006.

Lobe T. Pediatric Laparoscopy. 1° ed. Ed. Landes Bioscience, 2003.

Nakada S. Essential urologic laparoscopy. 1° ed. Ed. Humana Press, 2003.

©Rafael Jover Clos, diciembre de 2007 (versión 1.0), mayo de 2008 (v 1.1)

Fig 67

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Aspectos técnicos básicos de la cirugía videolaparoscópica

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