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ASPECTOS GENERALES DEL GLAUCOMA

El globo ocular est sometido normalmente a una presin interna conocida como

presin intraocular (PIO), cuyo promedio normal es de 15 2,75mmHg (Colton, 1980).Esta presin ocular tiene relacin con la cantidad de humor acuoso que se forma con

respecto al que se elimina, es decir, una constante de entrada y salida del humor acuoso.El humor acuoso es un lquido claro y transparente que llena normalmente elespacio o compartimiento anterior del ojo, es decir, la cmara anterior y posterior. Se

compone mayoritariamente de agua (98,75%), una pequea cantidad de slidos, como

minerales en forma de electrolitos y por sustancias orgnicas (Protenas, Urea, Acido

rico, Glucosa, Acido lctico). Tambin puede contener gases disueltos (O2 y CO2) ycomponentes inorgnicos (Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio, Cloro, Fsforo,

Bicarbonato). Presenta un pH de alrededor de 7,2 a 7,3.

Formacin del humor acuoso:Esta tiene lugar en el cuerpo ciliar que es equivalente a una glndula secretora. Elhumor acuoso deriva del plasma de los capilares de los procesos ciliares. Para su

constitucin debe atravesar tres planos tisulares: la pared capilar, estroma y losepitelios.

Los mecanismos implicados en su formacin son:Difusin: Movimientos de agua, iones y sustancias liposolubles, que se mueven por

diferencias de concentracin.Ultrafiltracin: Mecanismo fsico mecnico regido por fuerzas que determinan el

sentido del movimiento de los fluidos. Se realiza a travs de los capilares fenestrados y

el estroma. Son determinantes para estos movimientos la presin onctica y la presinhidrosttica.

Secrecin: Es el tipo de transporte activo, que se realiza entre clulas pigmentadas y no

pigmentadas del cuerpo ciliar, a travs de tres mecanismos:

a.- Bomba Na+

-K+

ATPasa.b.- Anhidrasa carbnica.

c.- Transporte activo de cido ascrbico.

El humor acuoso posee las siguientes funciones:1.Funcin tensional: Mantener una presin adecuada del ojo para dejar las estructuras

en su lugar.

2.Funcin dinmica: Evitar adherencias del cristalino o la crnea.3.Funcin transportadora: Mantener la nutricin de las estructuras avasculares del

polo anterior.

4.Funcin protectora: Absorbe considerablemente los rayos calricos que deja pasar

la crnea, adems, en l viajan inmunoglobulinas para la proteccin contramicroorganismos. (Simon, 1973)

Recorrido del Humor Acuoso:El Humor Acuoso comienza su produccin en el cuerpo ciliar, pasa a la cmara

posterior, luego se dirige por medio de la pupila hacia la cmara anterior para serevacuado a travs de dos vas (Shields, 1997; Simon, 1973).

Vas de evacuacin del humor acuoso:1. Va convencional: Lo hace a travs del ngulo irido-corneal, pasando tres tractostraveculares: el uveal, el corneoescleral y el yuxtacananicular, pasando a las paredes

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del Canal de Schlemm, vasos colectores, plexos venosos, finalmente llega a las

venas conjuntivales.

2. Va no convencional o uveo-escleral: Su salida se realiza a travs del msculo ciliar,pasando luego a la coroides, esclera y la epiesclera.

El flujo de entrada del humor acuoso se relaciona directamente con la produccin

del mismo, mientras que el flujo de salida depende de las resistencias encontradas parasu evacuacin a nivel de las estructuras propias del ojo, como de la presin epiescleralejercida en la va de salida. Por lo tanto, en sujetos normales, cuando ambos flujos se

igualan, encontramos un estado de equilibrio y la presin intraocular permanece

constante.(Shields, 1987)Una de las caractersticas de la PIO es tener un ritmo circadiano, es decir,

presentar fluctuaciones durante el da. Este podra influir en el diagnstico y evaluacin

del pronstico de los pacientes portadores de glaucoma (Levene, 1961). Segn estudios

estas variaciones de presin durante las 24 horas del da alcanzan su mximo valor a las6:00 horas de la maana, bajando durante las horas de la media tarde, especialmente

entre las 5:00 y las 6:00 P.M. (Liu, 1998) Estas fluctuaciones diarias de la PIO son ms

marcadas en pacientes glaucomatosos que en normales (Sacca, 1998).No est claro el mecanismo de la variacin de la PIO durante el da, pero se ha

sugerido una relacin con los esteroides adrenocorticales. (Shields, 1997)

Existen investigaciones que demuestran que en la maana al levantarse (al estar

acostado y pasar a la posicin erecta), la presin intraocular disminuye hasta 6 mmHg..Esto se explica por reflejos que nacen desde las venas del cuello. Al contrario, al pasar

de la posicin sentado a la posicin acostado, la PIO aumenta 1 a 2 mmHg. Estas

influencias posturales sobre la PIO son mayores en ojos con glaucoma. (Shields, 1987,Leydhecker, 1958). No se ha explicado el mecanismo del aumento de presin en la

posicin supina, pero lo ms probable es que se relacione con la hemodinmica ocular.

PIO y Glaucoma:El glaucoma se define como una neuropata ptica progresiva, relacionada conla presin intraocular por sobre lmites normales para ese ojo, es decir, una patologa

que afecta directamente las fibras del nervio ptico lo que trae como consecuencia

alteraciones en el campo visual. Esta enfermedad corresponde a la segunda causa deceguera en el mundo, transformndose en un problema de salud pblica en todos los

pases.

La prevalencia de esta enfermedad en Chile se puede estimar en un 2% de lapoblacin mayor de 40 aos, por lo tanto, existirn unos 5800 casos por cada milln de

habitantes. Si consideramos que un 45% de los casos de glaucoma tienen un dao

moderado o severo, es necesario diagnosticar y tratar unos 2500 pacientes en una

poblacin de un milln de habitantes.El glaucoma es un grupo de enfermedades, siendo el G.P.A.A el ms frecuente.

Este tipo de glaucoma es predominante de la tercera edad, por lo cual aumentar en el

futuro en la medida que la poblacin siga envejeciendo y se estima que existirn unos

8400 casos de glaucoma en un milln de habitantes en Chile para el ao 2050 (Barra,1997; Levene, 1961).

Existen dos teoras que pueden explicar la etiopatogenia del glaucoma:

1. Teora Mecnica: El aumento de presin intraocular trae como consecuencia directauna compresin de la cabeza del nervio ptico, daando de esa forma las fibras

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nerviosas.

2. Teora Vascular: La alteracin de la cabeza del nervio ptico estara producida

bsicamente por un proceso de isquemia a ese nivel.En general los glaucomas se pueden dividir en primarios y secundarios,

dependiendo de la presencia o ausencia de patologas o factores asociado a ellas, que

contribuyen a la elevacin de la presin intraocular (Kanski, 1996). El tratamiento paralos glaucomas secundarios, es una terapia en contra de la patologa de base que ocasionala elevacin de la PIO, pero el tratamiento para el glaucoma primario es bajar la PIO

con medicamentos y asociaciones de estos, por no conocer la causa que los produce.

Otra forma de clasificar los glaucomas es por medio del ngulo que se formaentre la base del iris y el ngulo corneoescleral, de esta forma quedan divididos en:

Glaucomas de ngulo abierto: Presenta un ngulo iridocorneal abierto, por lo tantoel problema es a nivel de las estructuras que se encuentran en la salida del humor

acuoso.

Glaucomas de ngulo cerrado: Presenta un ngulo iridocorneal estrecho, esto haceque en ciertas situaciones en que se produce una midriasis media, el ngulo se

podra ocluir parcial o totalmente, pudiendo ocasionar una crisis subaguda o agudarespectivamente. (Kanski, 1996). En este caso el humor acuoso no alcanza a su vade salida, es decir, no pasa a la red trabecular.

Factores de riesgo:

Gentica: La PIO en la poblacin general, presenta una influencia hereditariaposiblemente poligentico multifactorial.

Edad: Se sabe que los nios ms pequeos tienen presiones inferiores a las de la

poblacin en general. La distribucin de la presin intraocular en la poblacin

general entre 20 y 40 aos es gaussiana. A partir de los 40 aos las presiones son

ms altas a medida que avanza la edad. Por esta razn algunos investigadores,consideran la edad como un factor de riesgo para el glaucoma.

Raza: Estudios han demostrado que los individuos de raza negra presentan presionesintraoculares ms elevadas que los de raza blanca.

Sexo: La PIO es igual en individuos de diferente sexo hasta los 40 aos, luego de esaedad en las mujeres sufre un incremento que coincide con el periodo de

menopausia, incrementando el promedio y no la desviacin estndar.

Medicamentos: Estos pueden influir temporalmente en las fluctuaciones de la PIO.Los medicamentos que interfieren con las variaciones diurnas de los niveles decorticoides modifican la curva diaria de la PIO, como metyrapone (administracin

oral), que inhibe la biosntesis a nivel de la corteza adrenal, se asocia con una

disminucin de la PIO. Drogas anestsicas como Tricloretileno y Quetamina

aumentan la PIO, pero en general los anestsicos reducen la PIO. Los -

bloqueadores sistmicos podran influir en la disminucin de la PIO (Robert et al,1996), los bloqueantes clcicos como el verapamil, diltiazem, y la nifedipina

pueden causar un leve aumento transitorio en la PIO. (Shields, 1987). Los diurticos

en general, pueden producir una disminucin en la PIO. Diversos estudios handemostrado que los corticoides en general, producen un aumento de la PIO, en

pacientes respondedores a estos.

Presin Intraocular: La PIO por sobre lmites normales es uno de los factores deriesgo ms importante para la enfermedad ocular llamada glaucoma (Shields, 1997;

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Barra, 1995; Sacca, 1998). Actualmente se define una presin intraocular normal,

como aquella que no ocasiona