atención familiar - DEP-FM · Artículos originAles • Fragilidad: prevalencia, características...

atención familiarÓrgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar

Aten. Fam. Volumen 19 no. 1 enero-marzo, 2012

Facultad de Medicina

issn 1405-8871

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Artículos originAles

Miguel ValverdeLa medicina sustento de la vida y vencedora de la muerte, 2010

Acrílico/tela(detalle 1/3)

Fragilidad: prevalencia, características sociodemográFicas y de salud, y asociación

con calidad de vida en adultos mayores

revisión de tratamientos en pacientes polimedicados mayores de 75 años y su adecuación

a las recomendaciones de la guía terapéutica

de atención primaria Basada en la evidencia

síntomas depresivos y estructura Familiar

en adolescentes

satisFacción de los alumnos del curso

de especialización en medicina Familiar

del instituto mexicano del seguro social

temas de interés

declaratoria de posición de la medicina Familiar

ante la oBesidad inFantil en méxico

ejercicio clínico patológico

gota toFácea

Atención Familiarvol 19, no. 1,enero-marzo de 2012issn 1405-8871

Publicación trimestral del departamentode Medicina Familiar,Facultad de Medicina, unam,circuito interior s/n,Ciudad Universitaria, delegaciónCoyoacán, 04511, México, d.f.

Editor responsable:Dr. Arnulfo Irigoyen Coria

Número de certificado de reserva de derechosal uso exclusivo del título:04-2002-061717431700-102. Certificado de licitud de título: 11938;Certificado de licitud de contenido: 8342.

Se distribuye entre las Instituciones del Sector Salud y Educativas; y los médicos familiaresde la República Mexicana.

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Miguel ValverdeLa medicina sustento de la vida y vencedora

de la muerte, 2010Acrílico/tela 8.5 x 4 mFacultad de Medicina,

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atención Familiar

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Traducción y corrección de estilo en inglésLic. Patricia A. Arévalo Ramírez

Traducción y corrección de estilo en portuguésDr. Pablo González Blasco (Brasil)

Artículos originAles• Fragilidad: prevalencia, características sociodemográFicas y de salud, y asociación con calidad de vida en adultos mayores

Ricardo González Domínguez, Alberto González Pedraza Avilés

• revisión de tratamientos en pacientes polimedicados mayores de 75 años y su adecuación a las recomendaciones de la guía

terapéutica de atención primaria Basada en la evidencia

María José Lázaro Gómez, Josefina Brotons Román, Juan Manuel Prieto Sánchez, Antonio Navarro Martínez, María José Navarro García, Jesús López Alba, Fátima Núñez Martínez

• síntomas depresivos y estructura Familiar en adolescentes

Christian Hugo Carreón Nieto, Rosalina Sauza Escutia, Sergio Martínez Jiménez, Oliva Mejía Rodríguez

• satisFacción de los alumnos del curso de especialización en medicina Familiar del instituto mexicano del seguro social

Miguel Ángel Fernández Ortega, Felipe de Jesús García Pedroza, Isaías Hernández Torres, José Rubén Quiroz Pérez,Jorge Arellano López, María Teresa Ávalos Carranza

temAs de interés

• declaratoria de posición de la medicina Familiar ante la obesidad inFantil en méxico

xxiii congreso nacional & ii congreso estatal de medicina Familiar

Jaime Azuela Antuna, Angélica María González Aquino, Christian Hugo Carreón Nieto, Deisy Teresa Cetz Hugarte, Victoria Pineda Aguirre, Ricardo Ramos Martínez, María Dolores Damián Acha, Carlos Martínez Rueda, Emiret Acosta Hernández

ejercicio clínico pAtológico

Rogelio M Antonio Chavolla Magaña

identifique el cAso • gota toFácea

Sergio G Guerra Rentería, Rosa Y Campos González, Annel Domínguez López, María T Hernández Rodríguez,Yadira Gutiérrez Rodríguez, Alejandro Guerrero Zulueta

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Órgano de difusión científica del Departamento de Medicina Familiar



Contenido

atención familiarissn 1405-8871

originAl Articles / artigos originais• Fragility: prevalence, social demographic and health characteristics, and association with Quality oF liFe in elderly people

• Fragilidade: características sociodemográFicas, prevalência e saúde, e associação com qualidade de vida em idosos

Ricardo González Domínguez, Alberto González Pedraza Avilés

• review oF treatments in polypharmacy patients over 75 years and its relevance to recommendations oF the primary care

therapeutic guide evidence-based

• revisão de tratamentos em pacientes maiores de 75 anos, com poliFarmácia, e de como adequarase às recomendações da guia terapétucia

de atenção primária basada em evidências

María José Lázaro Gómez, Josefina Brotons Román, Juan Manuel Prieto Sánchez, Antonio Navarro Martínez, María José Navarro García, Jesús López Alba, Fátima Núñez Martínez

• Family structure and depressive symptoms in adolescents

• estrutura Familiar e sintomas depressivos em adolescentes

Christian Hugo Carreón Nieto, Rosalina Sauza Escutia, Sergio Martínez Jiménez, Oliva Mejía Rodríguez

• student´ satisFaction who are studying the specialization in Family medicine at the mexican social security institute

• satisFação dos alunos do curso de especialização em medicina de Família do instituto mexicano do seguro social

Miguel Ángel Fernández Ortega, Felipe de Jesús García Pedroza, Isaías Hernández Torres, José Rubén Quiroz Pérez,Jorge Arellano López, María Teresa Ávalos Carranza

topic of interest / tópico de interesse • declaration oF Family medicine position beFore childhood obesity in mexico

xxiii national congress & ii state congress oF Family medicine

• declaração de posição de medicina Familiar perante a obesidade inFantil no méxico

xxiii congresso nacional e ii conFerência estadual de medicina de Família

Jaime Azuela Antuna, Angélica María González Aquino, Christian Hugo Carreón Nieto, Deisy Teresa Cetz Hugarte, Victoria Pineda Aguirre, Ricardo Ramos Martínez, María Dolores Damián Acha, Carlos Martínez Rueda, Emiret Acosta Hernández

clinic And pAthologicAl exercise / exercício clinicopatológicoRogelio M Antonio Chavolla Magaña

identify A cAse / identifique el caso• tophus gout

• gota toFácea

Sergio G Guerra Rentería, Rosa Y Campos González, Annel Domínguez López, María T Hernández Rodríguez,Yadira Gutiérrez Rodríguez, Alejandro Guerrero Zulueta

atención familiarScientific Journal of the Family Medicine Department

Corpo de divulgação científica do Departamento de Medicina Familiar

Aten. Fam. Volume 19 no. 1 january-march, 2012 Aten. Fam. Volumen 19 no. 1 janeiro- março, 2012


ContentConteúdo

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ResumenObjetivo: caracterizar el estado de fragilidad en la población de adultos mayores atendida en la Clínica de Medicina Familiar (cmf) “Dr. Ignacio Chávez”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (issste) y relacionarlo con factores sociodemográficos y de salud, así como con calidad de vida. Mate-rial y métodos: diseño: estudio transversal y analítico. Población: muestreo no probabilístico por conveniencia en 253 adultos ma-yores de 60 años o más, los cuales asisten a consulta médica en la cmf “Dr. Ignacio Chávez” del issste. Intervenciones: posterior a la firma del consentimiento informado, se aplicaron fichas de identificación y dos cuestionarios ya validados: criterios de Fried y viñetas coop/wonca. Análisis estadístico: para relacionar variables se utilizó Kruskal-Wallis y Mann-Whitney con nivel de significancia de 0.05, y Razón de Momios (rm) por medio del programa estadístico spss versión 15. Resultados: se obtuvo prevalencia de fragilidad de 44.3%, la sensación de agotamiento de 82.2% y el bajo nivel de actividad física de 73.5% fueron los criterios más frecuentes. Se presentó relación con significancia estadística con todas las variables sociodemográficas, así como en todas las dimensiones de calidad de vida. Se obtuvo rm de 14.1 para la edad y 3.4 para enfermedad articular. Conclusiones: la fragilidad es una condición de alta prevalencia en la población de adultos mayores, la cual afecta de manera importante la calidad de vida de quienes la presentan.

SummaryObjective: to understand the fragility stage of elderly who are attended at the Family Medicine Clinic (cmf) “Dr. Ignacio Cha-vez”, at the Institute of Security and Social Services for the State

Fragilidad: prevalencia, características sociodemográficas y de salud, y asociación con calidad de vida en adultos mayores

Fragility: Prevalence, Social Demographic and Health Characteristics, and Association with Quality of Life in Elderly People

Fragilidade: características sociodemográficas, prevalência e saúde, e associação com qualidade de vida em idosos

Ricardo González Domínguez,* Alberto González Pedraza Avilés**

Palabras claves: fragilidad, adulto mayor, calidad de vida. Key Words: fragility, elderly, quality of life.Palavras chave: frágil, qualida-de de vida dos idosos.

Recibido: 8/9/2011.Aceptado: 28/10/2011.

* Médico especialista en medici-na familiar. Alumno del curso de alta especialidad en gerontolo-gía. Clínica de Medicina Familiar (cmF) “Dr. Ignacio Chávez”, Instituto de Seguridad y Servi-cios Sociales de los Trabajadores del Estado (issste). **Profesor del Departamento de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Me-dicina. Universidad Nacional Autónoma de México (unam). Correspondencia:Ricardo González Domí[email protected]

Aten Fam 2012;19(1):1-6.

Workers (issste) and relate it with to socio-demographic and health factors, as well as quality of life. Material and methods: design: cross-sectional and analytical study. Population: random sampling for conve-nience in 253 adults aged over 60 years and more, who attend to medical consultation at the cmf “Dr. Ignacio Chavez” of the issste. Interventions: after signing a written consent, identification cards were used and two already validated questionnaires: criteria of Fried and coop/wonca vig-nettes. Statistical Analysis: Kruskal-Wallis and Mann-Whitney with 0.05 significance level was used to link variables and reason of Momios (rm) using the statistical spss program version 15. Results: the obtai-ned prevalence of fragility was 44.3%, the feeling of exhaustion of 82.2% and the low level of physical activity of 73.5% were the most common criteria. There was a statistically significant relationship with all socio-demographic variables, as well as all dimensions of quality of life. rm obtained was 14.1 for age and 3.4 for ar-thritis. Conclusions: fragilty is a condition of high prevalence in elderly population, which significantly affects the quality of life of those who present it.

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ResumoObjetivo: caracterizar o estado de fragili-dade em população de idosos atendida na Clínica de Medicina Familiar (cmf) “Dr. Ignacio Chávez”, do Instituto de Segurança e Serviços Sociais dos Trabalhadores do (issste) e relaciona-lo com fatores demográ-ficos e de saúde, assim como com a quali-dade de vida. Métodos: design: transversal e analítico. População: por amostragem não-probabilística de conveniência em 253 adultos com 60 anos ou mais, freqüentado-res de consulta médica no “cmf Dr. Ignacio Chavez issste”. Intervenções: depois de assinar um consentimento informado, cartões de identificação foram utilizados e dois questionários validados: bullets critérios Fried e coop/wonca. A análise estatística foi usado para relacionar variáveis Kruskal-Wallis e Mann-Whitney com nível de significância de 0.05, e odds ratio (or) usando a versão spss 15. Resultados: pre-valência de fragilidade de 44.3%, sensação de esgotamento de 82.2% e o baixo nível de atividade física 73.5% foram os critérios mais frequentes. Apresentou-se relação com significância estatística em todas as variáveis sociodemográficas, assim com em todas as dimensões de qualidade de vida. mri foi obtido 14.1 para a idade, e 3.4 para doença articular. Conclusões: a fragilidade é uma condição de alta prevalência na população idosa, o que afeta significativamente a qua-lidade de vida do queixoso.

Introducción No podemos ignorar que el proceso de en-vejecimiento es un declinar paulatino de la funcionalidad de los órganos y sistemas, caracterizado por una vulnerabilidad aumen-tada y una viabilidad disminuida que, pro-gresivamente, aminora la reserva fisiológica. Inicialmente, esta disminución de la respues-ta se manifiesta sólo bajo circunstancias de intenso estrés, para después presentarse ante mínimas agresiones. Conforme se pierde la reserva funcional, la susceptibilidad es mayor y aumenta la posibilidad de que cualquier si-tuación desencadene una pérdida de función, discapacidad y dependencia.1

Los avances científicos y tecnológicos alcanzados en el campo de la medicina han hecho posible que disminuya la tasa de mortalidad y aumente la esperanza de vida, como consecuencia de estas variables, la sociedad de fines del siglo XX se encontró ante un fenómeno nuevo: la longevidad de su población.

Si bien estos avances han prolongado la vida, en la actualidad hay estados de salud peores que la muerte. Por lo tanto, se enfrenta un conflicto entre cantidad y calidad de vida, lo que acarrea dilemas éticos y de difícil resolución. Actualmente, México ocupa el séptimo lugar mundial de envejecimiento acelerado, según el último censo de población un total de 6.9 millones de mexicanos (7.24%) son mayores de 60 años.2

El número de personas que en el mundo rebasa la barrera de los 60 años aumentó en el siglo XX, de 400 millones en la década de 1950 a 700 millones en la década de 1990, de esta manera, se estima que para el año 2025 existirán alrededor de 1 200 millones de Adultos Mayores (am).3

También se ha incrementado el grupo de los “muy viejos”, es decir los mayores de 80 años, los cuales en los próximos 30 años constituirán 30% de los adultos mayores en los países desarrollados y 12% en los países en vías de desarrollo.4

De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (inegi), hasta mayo de 2005 la población total del Distrito Federal era de aproxima-damente 8 millones 550 170 personas. De este número, los am correspondían a 738 336, de los cuales 306 150 eran hombres y 432 186 mujeres.5

La preocupación por la salud, como componente más destacable de la investiga-ción sobre los adultos mayores, obliga a los médicos a enfrentar una creciente demanda de cuidados médico-sociales-geriátricos. La evaluación integral es fundamental y debe de ir más allá de la historia clínica tradicional para extenderse a los aspectos psicológicos, familiares, sociales, económicos y de dis-ponibilidad de los cuidadores. Un manejo

gerontológico adecuado mejorará la calidad de vida y disminuirá los efectos negativos de las enfermedades, esto para lograr niveles aceptables de bienestar físico, psicológico y social.

En el intento por encontrar términos para identificar la disminución de la capa-cidad funcional inherente al am y, por lo tanto, el aumento de su dependencia del medio, surgen los conceptos fragilidad y anciano frágil. Se ha comprobado que la detección temprana de la fragilidad y el empleo oportuno de técnicas diagnósticas, terapéuticas y rehabilitadoras pueden mo-dificar positivamente la expresión esperada de la discapacidad en el am,6 por lo que, intervenir en este sentido, tiene implica-ciones tanto en el plano social como en la calidad de vida. El objetivo de este estudio fue caracterizar el estado de fragilidad en la población de am atendida en la cmf “Dr. Ignacio Chávez,” issste, y relacionarlo con características sociodemográficas y de salud, así como con la calidad de vida.

Material y métodosDiseño y población: estudio transversal y analítico en pacientes de 60 años o más, derechohabientes de la cmf “Dr. Ignacio Chávez” del issste, de ambos turnos y que se presentaron a consulta médica de diciembre de 2009 a marzo de 2010. Mues-treo no probabilístico por conveniencia, cál-culo del tamaño en función de una estimación de proporciones con un valor aproximado de P de 0.1, nivel de precisión de 0.20 y nivel de confianza de 95%. Intervenciones: el diagnóstico de fragilidad se realizó con base en cinco parámetros propuestos por Fried L.: pérdida de peso no intencional, sentirse exhausto, baja actividad física, debilidad muscular y poca velocidad al caminar. La presencia de 3 o más de estos rasgos deno-tan fragilidad, 1 o 2 prefragilidad y ninguna no fragilidad.7 Para medir calidad de vida relacionada con la salud se utilizaron las vi-ñetas coop/wonca.8 Cada lámina contiene un ítem que se refiere al estado funcional del paciente durante las dos últimas sema-nas y equivalen a las dimensiones: forma

Fragilidad y calidad de vida en adultos mayores

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física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud y dolor. Las puntuaciones más altas indican una peor capacidad funcional de la dimensión evaluada.9 Análisis estadístico: para relacionar la presencia de prefragilidad y fragilidad con las variables sociodemo-gráficas se utilizaron las pruebas de U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis. Debido a que los valores de todas las dimensiones del cuestionario de calidad de vida no presentaron normalidad medida por la prueba de Kolmogórov-Smirnov, también se utilizaron las pruebas ya mencionadas. Todas mostraron un nivel de significancia de 0.05. El análisis estadístico se realizó con el programa spss versión 15. También

se utilizó la prueba de rm u Odds Ratio (or). Consideraciones éticas: a todos los pacientes se les solicitó firma de consenti-miento informado. El proyecto se presentó ante el Comité de Investigación y Ética de la clínica y quedó registrado ante el Depar-tamento de Investigación de la Dirección Médica del issste con el número 222.2010.

ResultadosEl número total de pacientes fue de 253, de estos 138 eran mujeres (54.5%) y 115 hombres (45.5%), la media de edad fue de 70.7 años (+/- 7.7), con rango de 32 (60 a 92). Las características sociodemográficas de la población de estudio se presentan en el cuadro 1.

Respecto a las comorbilidades, más de la mitad (51.8%) presentaron hipertensión arterial, mientras que 65 (25.7%) refirieron ser diabéticos tipo 2. Sólo 9 (3.6%) pre-sentaron algún grado de obesidad, según la Organización Mundial de la Salud (oms).

Los resultados de prevalencia de fragi-lidad diagnosticada, según criterios de Fried, se presentan en el cuadro 2. 16 pacientes (6.3%) no mostraron fragilidad, 125 (49.4%) resultaron prefrágiles y 112 (44.3%) tuvie-ron diagnóstico de fragilidad. Los criterios que se presentaron con mayor frecuencia fueron la sensación de agotamiento (82.2%) y el bajo nivel de actividad física (73.5%).

Al relacionar la presencia de fragili-dad con las variables sociodemográficas

Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

Edad por grupos

60 a 67 99 39.1 39.1

68 a 74 82 32.4 71.5

75 a 82 48 19.0 90.5

83 o más 24 9.5 100.0

Género

Masculino 115 45.5 --

Femenino 138 54.5 --

Estado civil

Casado 144 56.9 --

Unión libre 10 4.0 --

Divorciado o separado 7 2.8 --

Viudo 92 36.4 --

Escolaridad

Analfabeta 16 6.3 6.3

Primaria 109 43.1 49.4

Secundaria 81 32.0 81.4

Bachillerato 18 7.1 88.5

Carrera técnica 16 6.3 94.9

Licenciatura o posgrado 13 5.1 100.0

Ocupación

Ninguna 27 10.7 --

Hogar 53 20.9 --

Empleado 63 24.9 --

Profesionista 6 2.4 --

Comerciante 9 3.6 --

Pensionado o jubilado 95 37.5 --

Cuadro 1.Características sociodemográficas de la población de estudio

Cuadro 2.Resultados de prevalenciade fragilidad según criterios de Fried

Frecuencia Porcentaje

Pérdida de pesoinvoluntaria

Sí 46 18.2

No 207 81.8

Sensación deagotamiento

Sí 208 82.2

No 45 17.8

Debilidad

Sí 114 45.1

No 139 54.9

Velocidad lentaal caminar

Sí 85 33.6

No 168 66.4

Bajo nivel deactividad física

Sí 186 73.5

No 67 26.5

Fragilidad

Sin fragilidad 16 6.3

Prefrágil 125 49.4

Frágil 112 44.3

Total 253 100.00


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se consiguió relación con significancia estadística en todos los casos, mientras que con las comorbilidades y el Índice de Masa Corporal (imc) se obtuvo que los pacientes con imc normal, así como los que padecían enfermedades articulares presentaron ma-yor fragilidad. Estos resultados se presentan en los cuadros 3 y 4.

Respecto a la relación entre fragilidad y las dimensiones de calidad de vida (láminas coop/wonca) se obtuvo significancia esta-dística para todos los casos; los resultados se observan en el cuadro 5.

para enfermedad cardiovascular y 3.4 para enfermedad articular. Para todas las demás variables analizadas se obtuvo rm similar o igual a 1.

DiscusiónLa prevalencia de fragilidad en el am es un tema controversial, entre otras razones, porque no existe consenso universal sobre cuáles criterios utilizar para su diagnóstico. No disponer de una definición estándar, reconocida y aplicable en diferentes con-textos hace que cualquier comparación

Cuadro 3.Resultados de la relación entre fragilidad y las variables sociodemográficas

N Rangopromedio

Valorde significancia Probabilidad

Sexo

Masculino 115 113.47.0031 E.S.*

Femenino 138 138.27

Edad por grupos

60 a 67 99 84.59

.0002 E.S.*68 a 74 82 132.20

75 a 82 48 172.81

83 o más 24 192.56

Estado civil

Casado 144 99.30

.0002 E.S.*Unión libre 10 79.00

Divorciado o separado 7 85.86

Viudo 92 178.70

Escolaridad

Analfabeta 16 197.50 .0002 E.S.*

Primaria 109 146.64

Secundaria 81 102.76

Bachillerato 18 94.83

Carrera técnica 16 122.03

Licenciatura o posgrado 13 77.27

Ocupación

Ninguna 7 197.50 .0002 E.S.*

Hogar 53 130.00

Empleado 63 93.02

Profesionista 6 55.50

Comerciante 9 118.50

Pensionado o jubilado 95 133.14

*Estadísticamente significativo1 Prueba de Mann-Whitney2 Prueba de Kruskal-Wallis

Los factores de exposición para el aná-lisis de rm fueron: en el caso del sexo, el ser mujer; en comorbilidades, el ser portador de Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, enfermedad articular; en el caso del imc, el sobrepeso y la obesidad; para la edad, se consideró ser mayor de 75 años y para personas que trabajan, fue éste el factor de exposición. Para las variables sociodemográficas se obtuvo rm de 1.9 para el sexo, 14.1 para la edad y 1.56 para la condición de trabajar. En las comorbilidades se obtuvo rm de 1.9

Cuadro 4.Resultados de la relación entre fragilidad y comorbilidades

*Estadísticamente significativo**Estadísticamente no significativo1 Prueba de Mann-Whitney2 Prueba de Kruskal-Wallis

N Rangopromedio

Valor designificancia Probabilidad

Presencia de Diabetes mellitus

Sí 65 127.53.9391 E.N.S.**

No 188 126.82

Presencia de hipertensiónarterial

Sí 131 123.54.3821 E.N.S.**

No 122 130.71

Presencia de enfermedadescardiovasculares

Sí 10 150.10.2531 E.N.S.**

No 243 126.05

Presencia de enfermedadesarticulares

Sí 39 159.23.0011 E.S.*

No 214 121.13

Clasificación del imc

según la oms

Normal 153 141.61

.0002 E.S.*Sobrepeso 91 103.28

Obesidad 9 118.50


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que se realice entre estudios distintos sea aproximada y dudosa.10,11 Se han descrito prevalencias que oscilan entre 6 y 94.3% en personas mayores de 65 años.12,13

En este estudio se obtuvo una prevalencia de fragilidad de 44.3%. Varela-Pinedo L.14 con base en los criterios de Fried, obtuvo 7.7% en 246 adultos mayores. Alonso-Galbán P.15 en 699 personas de la Habana, Cuba, obtuvo 51.4% de fragilidad utilizando los criterios cubanos. Aplicando el test de Barber en poblaciones diferentes se han detectado prevalencias que osci-lan entre 37.2 y 63% en los ma-yores de 65 años, y hasta 80% en los mayores de 80 años.16,17 Con el mismo test, Yábar-Palacios C.18 obtuvo 71.3% de pacientes frágiles en 1 034 adultos mayores de 75 años.

Es evidente que la pre-valencia de fragilidad está en función de los criterios utili-zados para su diagnóstico, sin embargo, también es claro que, según el consenso, en la mayoría de los autores la fragilidad en el adulto mayor es una condición de alta prevalencia.

Al relacionar la fragilidad con las características de la po-blación se obtuvo significancia estadística con el sexo, además de una rm con mayor prevalencia en las mujeres. Varela-Pinedo L.14 también mostró una mayor prevalencia en el sexo femenino (10.9% contra 3%) con significancia estadística (p=0.02), Alonso Galbán P.15 refiere que un am del sexo fe-menino tiene un riesgo relativo de ser frágil del 1.3 respecto a uno del sexo masculino. Lo anterior posiblemente debido a factores endocrinológicos.

También con la edad se obtuvo significancia estadística, además de rm de 14.1, con mayor prevalencia en los pa-

cientes mayores de 76 años (84.7% contra 28.1%). Varela-Pinedo L.14 refiere 4.7% para adultos entre 60 a 69 años, 9.4% entre 70 a 79 años y 14.7% para 80 a más años, con diferencias estadísticas significativas. Romero-Romero MJ.19 menciona que fue 34.23% para adultos mayores de entre 65 a 69 años, 69.9% para 70 a 74 años y 72.41% entre 75 a 79 años.

En relación con las otras variables so-ciodemográficas analizadas, para todos los casos, se obtuvo relación con significancia estadística con fragilidad. No se encontró en la literatura ningún artículo que hiciera referencia a esta relación, lo que sí men-

cionan autores como Romero-Romero MJ.19 y Yábar-Palacios C.18 es que la mayoría de los pacientes con fragilidad son principalmente casados, viudos o viven con su pareja.

Respecto a la relación en-tre fragilidad y comorbilidades se obtuvo significancia estadís-tica con enfermedades articu-lares y el imc de los pacientes. Para el primer caso se encontró una rm de 3.4, Castell-Alcalá20 alcanzó una rm de 1.3 para algunas comorbilidades, in-cluida la enfermedad articular. La prevalencia de artropatía o enfermedad articular se reportó en 26.2% por Barrantes-Monge M.,21 asimismo, Snih A.22 refiere que se presentó hasta 40.8% en la población de am, y mencionó que esta enfermedad crónica sí tiene asociación estadística con la dependencia funcional, contribuyendo a fortalecer la idea de que las enfermedades que limitan la movilidad tienen un gran impacto en la funcio-nalidad del adulto mayor. Para el imc se obtuvo una rm de 0.3, esto significa que el sobrepeso y la obesidad son factores protectores para la fragilidad. No se encontró en la literatura ningún artículo que haya anali-

zado este factor.En la relación entre fragilidad y las seis

dimensiones de calidad de vida relacionadas con la salud, según láminas de coop/wonca, en todos los casos se presentaron diferencias estadísticas significativas. No se encontró en la literatura ningún artículo que haya anali-zado esta relación, sin embargo, Soberanes-Fernández23 asoció funcionalidad con las dimensiones de energía, dolor y movilidad del Perfil de Salud de Nottingham (psn). Dorantes-Mendoza G.,24 Ruizgómez A.,25 y Azpiazu-Garrido M.26 obtuvieron la misma asociación. Béland F.27 relacionó un estado de

Cuadro 5.Resultados de la relación entre la fragilidad y las dimensiones de calidad de vida

*Estadísticamente significativo2 Prueba de Kruskal-Wallis

Fragilidad N Rangopromedio

Valor designificancia Probabilidad

Forma física


.0002 E.S.*Prefrágil 125 94.40

Frágil 112 173.93

Sentimientos

Sin fragilidad 16 63

.0002 E.S.*Prefrágil 125 95.27

Frágil 112 171.55

Actividadessociales


.0002 E.S.*Prefrágil 125 94.64

Frágil 122 175.47

Actividadescotidianas


.0002 E.S.*Prefrágil 125 89.77

Frágil 112 182.46

Estadode salud


.0002 E.S.*Prefrágil 125 91.50

Frágil 112 179.38

Dolor


.0012 E.S.*Prefrágil 125 90.37

Frágil 112 178.15


5

salud autopercibido como malo, con regular funcionamiento de las actividades instru-mentadas de la vida diaria, y Azpiazu M.26 vinculó las dimensiones del psn con el mal funcionamiento de las actividades cotidianas.

ConclusionesLa alta prevalencia de pacientes prefrágiles y frágiles diagnosticados en este estudio, aso-ciada al grado de deterioro en la calidad de vida y variables como sexo femenino, mayor edad, ser viudo, nula escolaridad, así como sin ocupación laboral, hacen necesario incluir tanto el diagnóstico de fragilidad como el de la percepción subjetiva de la calidad de vida en el marco de la valoración integral del adulto mayor en la consulta externa de los médicos familiares.

LimitacionesLas limitaciones del presente trabajo son las propias del diseño utilizado, esto es, de un estudio transversal y con muestreo no probabilístico, sin embargo se realizó cálculo de tamaño de muestra y se agregó aproxima-damente 10% al número calculado.

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Artículo original

ResumenObjetivos: identificar los fármacos prescritos en ancianos y su adecuación en la Guía Terapéutica en Atención Primaria basada en la Evidencia de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu-nitaria de 2007. Diseño: estudio descriptivo transversal. Material y métodos: se identificaron 1 930 pacientes polimedicados mayores de 75 años, con cinco o más fármacos durante los tres meses previos al corte, pertenecientes a un centro de salud. Se extrajo una muestra aleatoria de 248 (potencia 80% y nivel de significación 95%). Se re-visaron las historias clínicas y se registraron las siguientes variables: edad, sexo, fármacos de cada paciente y patologías. El tratamiento estadístico se hizo mediante el programa informático spss 16.0. Resultados: de los pacientes polimedicados 60% eran mujeres; 43% de la población tenía entre 75 a 79 años, con una media de fármacos de 7.01 y el grupo de 80 a 84 años de 7.86. Las mujeres de 80 a 84 años consumieron más de ocho fármacos; un varón en este grupo tuvo un máximo en consumo con 16 fármacos. El uso de fármacos como primera indicación fue adecuado en 43.34%, como segunda en 10.9% y no adecuado en 45.76%. Conclusión: la inadecuación terapéutica en estas prescripciones coincide con otros estudios. Es fundamental que los registros de datos del paciente sean correctos.

SummaryObjective: to identify the prescribed drugs in the elderly and its use in the Therapeutic Guidelines in Primary Care based on Evidence of the Spanish Society of Family and Community Medicine of 2007.

Design: descriptive and cross-sectional stu-dy. Material and methods: 1 930 patients, belonging to a Health Center, over 75 years were identified who consumed five or more drugs during the three months prior to the end. It was obtained a random sample of 248 (80% power and 95% significance level). The medical records were reviewed and the following variables were recorded: age, sex, drugs and pathology of each patient. The statistical analysis was done by the spss 16.0 program. Results: of all the polypharmacy patients 60% were women; 43% of the pa-tients were between 75 and 79 years, and an average of 7.01 of drugs consumption and the group of 80 to 84 years consumed an average of 7.86. Women between 80 to 84 years consumed more than eight drugs; a male in this group had a maximum con-sumption of 16 drugs. The use of drugs as the fisrt indication was adequate in 43.34%, as a second indication in 10.9% and not adequate in 45.76%. Conclusion: inade-quate therapy in these prescriptions matches with other studies. It is essential that all the patient data records are registered correctly.

Revisión de tratamientos en pacientes polimedicados mayores de 75 años y su adecuación a las recomendaciones

de la Guía Terapéutica de Atención Primaria Basada en la Evidencia

Review of Treatments in Polypharmacy Patients over 75 Years and its Relevance to Recommendations of the Primary Care Therapeutic Guide Evidence-BasedRevisão de tratamentos em pacientes maiores de 75 anos, com polifarmácia,

e de como adequarase às recomendações da Guia Terapétucia de Atenção Primária basada em evidências

María José Lázaro Gómez,* Josefina Brotons Román,* Juan Manuel Prieto Sánchez,* Antonio Navarro Martínez,* María José Navarro García,** Jesús López Alba,*** Fátima Núñez Martínez*

Palabras claves: polimedi-cados, anciano, medicación inapropiada.Key Words: polypharmacy, el-derly, inappropriate medication.Palavras chave: polifarmácia, medicação inadequada, idosos.


*Médico especialista en medici-na familiar y comunitaria. **Mé-dico especialista en medicina interna. ***Médico generalista, Equipo de Atención Primaria (eap), Centro de Salud Murcia Infante, Murcia, España.

Correspondencia:María José Lázaro Gó[email protected]

Aten Fam 2012;19(1):7-11.

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ResumoObjetivos: identificar os medicamentos prescritos em idosos e sua utilização nas orientações terapêuticas na atenção primária baseada em evidências da Sociedade Espa-nhola de Medicina Familiar e Comunitária, 2007. Design: estudo transversal. Material e métodos: foram identificados 1 930 pa-cientes pertencentes a um centro de saúde, medicados com mais de 75 anos, utilizando cinco ou mais medicamentos durante os três meses antes do corte. Extraímos uma amostra aleatória de 248 (80% de potencia e nível de significância de 95%). Revisamos os prontuários médicos e foram registradas as seguintes variáveis : idade, sexo, drogas e pa-tologia de cada paciente. A análise estatística foi feita pelo software spss 16.0. Resultados: dos pacientes 60% eram mulheres; 43% da população tinha entre 75 a 79 anos, com uma média de 7.01 de drogas e no grupo de 80 a 84 anos a média era de 7.86. Mulheres 80 a 84 anos consumiram mais de oito drogas; um ho-mem neste grupo teve um consumo máximo de 16 drogas. O uso de drogas como uma primeira indicação foi adequada em 43.34%, como segundo em 10.9% e 45.76% resultou inadequada. Conclusão: existe inadequação terapêutica nestas prescripções, coindicindo com outros estudos. É essencial que os regis-tros de dados dos pacientes sejam corretos.

IntroducciónEs conocida la elevada variabilidad existente en la práctica clínica.1 Dicha variabilidad es resultado, en parte, de discrepancias entre la evidencia científica disponible y la práctica clínica habitual,1-3 lo que conduce, en el ám-bito de la farmacoterapia, a la presentación de Problemas Relacionados con los Medica-mentos (prm).4-6

El medicamento es una tecnología sanitaria cuya evaluación en resultados se mide en probabilidades de beneficios y probabilidades de riesgo, y en la decisión terapéutica lo que se intenta es realizar una valoración ponderada en la que el resultado no es exacto, sino que, en el caso de un pa-ciente concreto, se pretende determinar si las probabilidades de obtener un beneficio

son mayores que las de sus riesgos. Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (oms), el uso racional de los medica-mentos significa que: “los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo (sic) adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad”;7 el uso irracional o inadecuado de los medicamentos se produce cuando no se ajusta a la definición anterior.8

Por lo tanto, los prm definidos como: “un problema de salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados de salud espe-rados en el paciente”,2 son consecuencia del uso inadecuado de los medicamentos; de esta manera, las estrategias dirigidas a su resolución o prevención mejorarían el uso racional de los fármacos.

Por otra parte, diversos estudios epide-miológicos han demostrado que los ancianos reciben, en un elevado porcentaje y durante largos periodos, prescripciones inapropiadas para el tratamiento de sus múltiples dolen-cias. La mayor parte de los prm se detecta en pacientes de 66 a 84 años, ya que al seleccio-nar a pacientes polimedicados crónicamente se espera encontrar a una población anciana que por lo general se asocia a pluripatología y polifarmacia.9

La polimedicación y la prescripción inadecuada de medicamentos a pacientes de edad avanzada incrementan el riesgo de reac-ciones adversas y son causa, probablemente prevenible, de ingresos hospitalarios y de un incremento de costos muy considerables para el sistema de atención a la salud.10

El estudio de Gavilán Moral10 supone una nueva aportación al conocimiento y al análisis de la situación del uso inadecuado de medicamentos en pacientes ancianos inmo-vilizados que viven en la comunidad, pues es uno de los pocos estudios que documenta este problema en España.

Fernández L.11 recomienda que se debe potenciar el uso de sistemas informá-ticos de ayuda para la toma de decisiones, los cuales incluyan alertas inmediatas en

casos de prescripciones redundantes, inte-racciones farmacológicas y prescripciones potencialmente inadecuadas. También menciona que en futuras investigaciones se debe incluir al paciente de edad avanzada polimedicado en los ensayos clínicos, ade-más de realizar estudios epidemiológicos que controlen el uso de medicamentos en poblaciones de edad avanzada, que inclu-yan al paciente, a su cuidador, al médico, a la enfermera y al farmacéutico, esto para mejorar la calidad de la prescripción y los resultados de salud del paciente.11

En la actualidad, el Servicio Murciano de Salud (sms) ha potenciado el uso de sis-temas informáticos de ayuda para la toma de decisiones, al incluir la tercera edición, de la Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Evidencia, elaborada por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc) por medio del sistema informático del programa omi-ap, utilizado en las consultas de atención prima-ria. Esto ofrece a los médicos la posibilidad de contrastar y consultar las indicaciones terapéuticas, además de disminuir la variabi-lidad y con ello reducir el riesgo de efectos adversos, prevenir ingresos hospitalarios, así como costos considerables para el sistema de atención a la salud.

En la actualidad, el Centro de Salud Murcia Infante es uno de los centros de la Comunidad Autónoma de la Región de Mur-cia (carm) que atiende a mayor volumen de población. En este centro, el número de pacientes mayores de 75 años que toman más de cinco fármacos es de 1 930.

Con la intervención del programa de atención a pacientes polimedicados, y la re-ciente incorporación informática de la guía, se ha valorado qué mejoraría la calidad de atención a la población de estudio:• Identificar a los pacientes polimedicados

(> de cinco fármacos)• Conocer los problemas de salud que

tienen dichos pacientes• Verificar la adecuación de los fármacos

(según la guía) a sus patologíasEn una segunda etapa se realizaría una

intervención para, cuando proceda, mejorar

Pacientes polimedicados mayores de 75 años

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las prescripciones con criterios de Medicina Basada en la Evidencia (mbe).

Material y métodosEstudio descriptivo transversal en pacientes mayores de 75 años, polimedicados pertene-cientes al Centro de Salud Murcia Infante.

En noviembre de 2009 se identificaron 1 930 pacientes polimedicados mayores de 75 años del Centro de Salud Murcia Infan-te, a partir de la base de datos de omi-ap, proporcionada por la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias (ffis) de la región de Murcia. Se consideraron polimedicados a aquellos pacientes a los que se les prescribieron cinco o más fármacos de forma continua durante los tres meses previos a la fecha de corte.

Del total de pacientes se obtuvo una muestra de 248 individuos. El muestreo se realizó mediante un programa informático aleatorio, tras la numeración de los pacien-tes de la población de estudio. El tamaño de la muestra se calculó considerando una potencia de 80% y un nivel de significación de 95 %.

Con el listado de los 248 pacientes se elaboró una hoja de registro. En cada paciente se identificaron las variables de-mográficas de edad y sexo, así como los nombres comerciales de los fármacos pres-critos, estos últimos a partir de los códigos nacionales de identificación de fármacos.

Posteriormente, se revisaron las his-torias clínicas en omi-ap de los 248 pacien-tes, esto para comprobar si las patologías constaban registradas para que cada uno de los fármacos prescritos pudiera estar indicado. La revisión de los datos exis-tentes en las historias clínicas se realizó de manera que los médicos participantes en el estudio evaluaran pacientes que no tenían asignados.

Para valorar la adecuación de las pres-cripciones se consultó la Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la Evi-dencia. De esta forma, se codificaron los fármacos y se asignó un uno si el fármaco figuraba en la guía como tratamiento de elección de la patología registrada, un dos si

era de segunda elección y un cero si no estaba indicado en la guía. También se codificó como no indicada la existencia de una prescripción sin correspondencia con ninguna patología.

ResultadosLa población sujeto de estudio estuvo formada por 248 pacientes con edades superiores a 75 años. Los individuos fueron agrupados en cuatro categorías según su edad.

Los individuos se clasificaron por sexo y grupos por edad: 60% de la población fue mujer frente a poco menos de 40% de hombres. Esta tónica se mantuvo en todos los grupos por edad, sólo en el grupo de más de 90 años existió una diferencia mayor (dos hombres y siete mujeres).

El grupo por edad más numeroso fue el comprendido entre los 75 y 79 años con aproxi-madamente 43% de la población. El número según la edad fue disminuyendo progresivamente hasta el grupo menos numeroso, formado por aquellos pacientes con más de 90 años.

En la tabla 1 se describe por grupos por edad el número de fármacos que toman los individuos de la población de estudio.

En pacientes de edades comprendidas entre 75 a 79 años el número medio de medica-mentos ingeridos fue de 7.01, el valor máximo de 13 y el mínimo de 5. El valor central de esta distribución fue de 6 medicamentos y el valor que más se repitió también fue el de 6, valor común en los demás grupos por edad, salvo entre los que pertenecen al segundo grupo por edad, cuya moda es de 5 medicamentos.

La media de medicamentos tomados por pacientes entre 80 y 84 años fue de 7.86, superior a la media total de la distribución que se situó en 7.32. Este valor descendió a 6.98 cuando los individuos tenían entre 85 y 89 años; los nueve pacientes que tuvieron más de 90 años mos-traron una media de 7.11 medicamentos, siendo su número máximo de 10 y el mínimo de 5.

El número máximo de fármacos ingeridos por una persona fue de 16, se presentó en el grupo de 85 a 89 años. Los nueve individuos que tuvieron más de 90 años tomaron un máximo de 10 medicamentos y un mínimo de 5.

Tabla1. Fármacos por grupos por edad

Grupos por edad Pacientes Media Desv.

típica Máximo Mínimo

75 a 79 106 7.01 2.01 13 5

80 a 84 92 7.86 2.68 15 5

85 a 89 41 6.98 2.07 16 5

Más de 90 9 7.11 1.62 10 5

Total 248 7.32 2.31 16 5

Tabla 2. Fármacos por grupos por edad y sexo

Grupos por edad Media Máximo Mínimo

Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

75 a 79 6.81 7.14 12 13 5 5

80 a 84 7.60 8.06 13 15 5 5

85 a 89 7.43 6.74 16 11 5 5

Más de 90 6.00 7.43 6 10 6 5

Total 7.18 7.39 16 15 5 5


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Cuando se distingue por sexo (Tabla 2) se puede apreciar que las mujeres ingieren una media de 7.39 fármacos frente a 7.18 de los hombres; por grupos por edad esta tónica se mantiene, salvo en los pacientes con edades entre 85 y 89 años, los cuales muestran una media superior en los hombres que en las mujeres.

El número máximo de fármacos ingeridos (16) correspondió a un hombre entre 85 y 86 años. En la valoración de los fármacos que toman los pacientes respecto a su indicación en la guía terapéutica de referencia para la patología que estaba prescrita se distinguió lo si-guiente: fármacos no indicados en dicha guía, fármacos que están como primera indicación, y aquellos que están en segunda indicación. La distribución global de estos y por grupos por edad se muestra en la Tabla 3.

De los fármacos ingeridos por los individuos 45.76% correspondió a fármacos no indicados en la guía terapéutica, 43.34% eran de primera indicación y 10.90% restante de la segunda indicación.

El porcentaje de medicamentos no incluidos en la guía terapéutica fue superior en el grupo de pacientes de 75 a 79 años con 41.28%, le siguió el grupo de individuos entre 80 y 84 años.

Si se analiza cada grupo por separado se observa como -salvo el grupo por edad entre 80 y 84 años- todos los demás presentaron el mayor porcentaje en los fármacos no indicados en la guía terapéutica. La diferencia es mayor en los pacientes con más de 90 años. En todos los casos los fármacos que aparecieron en la segunda indicación de la guía terapéutica arrojaron el menor porcentaje de cada grupo por edad.

En la Tabla 4 se especifica el tipo de fármaco ingerido por los individuos, según el sexo y grupos por edad.

En el grupo de las mujeres se encontró mayor ingesta de fármacos no incluidos en la guía terapéutica, sobre todo en mayores de 90 años. Cabe destacar que 58.65% de hombres con edades entre 85 y 89 años tomaron fármacos que estaban indicados en primer lugar, frente a 37.36% de mujeres que compartían esta opción.

DiscusiónEn este trabajo se valoró la adecuación a la Guía Terapéutica en Atención Prima-ria, según los criterios de mbe, sobre las prescripciones en pacientes ancianos con más de 75 años de edad, polimedicados (prescripción de cinco o más fármacos de forma continua durante tres meses y hasta el momento del estudio). El número de fármacos que tomaron los individuos de la población de estudio es similar al reportado en otras investigaciones.13-15

Salvo en el grupo de mayores de 90 años, las prescripciones se adecuaron a las indicaciones de la guía en la primera o segunda indicaciones en más de 50%. Este dato coincide con resultados obtenidos en estudios previos.2-4,11,15-17

Aunque no era el objetivo del estudio, se observó que una parte de esta inade-cuación no era real, sino que se debía a que la historia clínica estaba incompleta, por ejemplo aparecían fármacos indicados en diabetes (recomendados por la guía) en pacientes en los que no aparecía el diag-nóstico en su historia clínica. Tampoco se cuantificó la prescripción inducida,16 que en ocasiones fue equivalente a “mala coordinación” y facilitó el incremento de inadecuación farmacológica. También este parámetro se incrementó debido a los fár-macos que no existían cuando se redactó la guía y de los que no se puede medir al grado de adecuación. Llama la atención que en las mujeres existe un porcentaje superior de inadecuación en comparación con los hombres.10

Es conocido que al tener más edad, habitualmente, los pacientes toman más fármacos. Por término medio, una persona mayor ingiere al día cuatro o cinco fármacos

Tabla 3. Distribución de fármacos en la población

No indicado Primeraindicación

Segundaindicación

Fármacos en guía 45.76 43.34 10.90Grupos por edad75 a 79 41.28 40.41 41.4180 a 84 37.91 40.79 43.9485 a 89 16.25 16.39 11.11Más de 90 4.57 2.41 3.54Total 100 100 100

Tabla 4. Distribución de fármacos por grupos por edad y sexo

Grupospor edad Sexo No

indicadoPrimera

indicaciónSegunda

indicación

75 a 79Hombre 45.80 43.36 10.84

Mujer 46.39 42.45 11.16

80 a 84Hombre 45.07 44.41 10.53

Mujer 42.48 44.39 13.13

85 a 89Hombre 33.65 58.65 7.69

Mujer 54.95 37.36 7.69

Más de 90Hombre 50.00 25.00 25.00

Mujer 61.54 30.77 7.69


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prescritos, más dos fármacos no prescritos. La mayoría de estos fármacos se consumen durante años para controlar enfermedades crónicas o para prevenir y aliviar la sinto-matología causada por dichos trastornos.17

Los fármacos pueden causar más pro-blemas en las personas mayores porque el organismo los procesa de manera diferente, ya que existe una mayor ingesta de medi-camentos y padecen más enfermedades.16

Otros trabajos señalan la posibilidad de mejorar la terapéutica en 47%, con implica-ciones favorables sobre la morbimortalidad, la cual se vería reducida con un tratamiento adecuado a la evidencia científica.3

Las reacciones adversas están facilita-das en geriatría, tanto por las prescripcio-nes inadecuadas como por el aumento del número de fármacos utilizados. Las guías y protocolos de actuación, elaboradas por las sociedades científicas, pueden ser un referente importante a este respecto. La adhesión del médico a las guías terapéuticas de las sociedades científicas ha reducido el número de ingresos y reingresos hospitala-rios en la población de mayor edad.13

Aunque los resultados de este es-tudio son similares a otros, en cuanto a la adecuación, existen posibilidades de mejora, tanto a nivel de elaboración de las historias clínicas de los pacientes, como de procedimientos para que los profesionales se concienticen sobre la importancia de la prescripción basada en la evidencia.

ConclusionesSe ha demostrado que en este centro de salud existe un problema importante, la prescripción inadecuada. Este análisis ini-cial ha permitido valorar su trascendencia e importancia. Después de esta primera fase se pondrán en marcha medidas correctoras, como reuniones periódicas recordatorias de la importancia del correcto registro de los problemas de salud en las historias clínicas, documentadas con auditorías internas y sesiones bibliográficas que aporten eviden-cia científica de los nuevos fármacos o que resten credibilidad a los ya existentes en el mercado farmacéutico.

Además, se seguirá promoviendo la cultura del uso de un recurso tan valioso y al alcance de los médicos, como la Guía Terapéutica de la semfyc, la cual se actualiza continuamente en las consultas diarias. Fi-nalmente, se realizará una nueva evaluación, transcurridos cinco años, para comprobar si han mejorado las características de la prescripción farmacéutica.

AgradecimientosA Matilde Lafuente Lechuga, profesora ti-tular de la Universidad de Murcia (umu), por su colaboración en el análisis estadístico.

A la ffis de la carm por su colabora-ción en la identificación de la población y en la selección de la muestra.

Al doctor José Saura Llamas por su colaboración en la revisión y corrección de este artículo.

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Artículo original

ResumenObjetivo: explorar la relación entre los síntomas depresivos y la estructura familiar en un grupo de adolescentes del área rural de Michoacán, México. Material y métodos: muestra no probabilís-tica de 85 adolescentes de 15 a 19 años -45 mujeres y 40 hombres con edad promedio de 16 años- se les aplicó la escala de Birleson para detectar síntomas depresivos y se recabó información de los integrantes de la familia para determinar la estructura familiar. Re-sultados: la frecuencia de síntomas depresivos en los adolescentes fue de 43% (hombres 30% y mujeres 53%); el Riesgo Relativo (rr) no fue mayor en los que habitan en familias compuestas y extensas respecto a los pertenecientes a una familia nuclear (rr 1.52, Intervalo de Confianza, ic 0.53-6.82). Discusión: se encontró una frecuencia elevada de síntomas depresivos en adolescentes de un área rural y no se identificó una relación de los síntomas con la estructura de la familia. Se deberían considerar estrategias que faciliten el acceso a los servicios de salud para una detección y tratamiento oportuno.

SummaryObjective: to explore the relationship between depressive symptoms and family structure among adolescents in rural areas of Michoacan, Mexico. Material and methods: not probabilistic sample of 85

adolescents aged 15 to 19 years -45 women and 40 men with a mean age of 16 years were administered the Birleson scale to detect depressive symptoms and gathered information from members of the family to determine the family structure. Results: frequency of depressive symptoms in the studied adolescents was 43% (male 30% and 53% women), the Relative Risk (rr) was no greater in those living in stepfamilies with respect to those with natural families (rr 1.52, ci 0.53-6.82). Discussion: high frequency of depressive symptoms among adolescents in a rural area was found and, although not statistically associated with the type of family structure. Strategies should be consedered to easen access to health services for early detection and timely treatment.

ResumoObjetivo: explorar a relação entre sinto-mas depressivos e estrutura familiar em

Síntomas depresivos y estructura familiar en adolescentes

Family Structure and Depressive Symptoms in AdolescentsEstrutura familiar e sintomas depressivos em adolescentes

Christian Hugo Carreón Nieto,* Rosalina Sauza Escutia,** Sergio Martínez Jiménez,*** Oliva Mejía Rodríguez****

Palabras claves: depresión, familia, adolescencia. Key Words: depression, family, adolescence.Palavras chave: depressão, família, adolescente.


*Médico familiar, Unidad de Me-dicina Familiar (umF) no. 25, Insti-tuto Mexicano del Seguro Social ( imss), Puruarán, Michoacán, México. **Maestra en ciencias, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo (umich), Morelia, Michoacán, México. ***Médico familiar, director de la umF no. 25, imss, Puruarán, Mi-choacán, México. ****Especialista en medicina familiar. Coordi-nadora clínica de Educación e Investigación en Salud, umF no. 80, imss, Morelia, Michoacán, México.

Correspondencia:Oliva Mejía Rodríguez [email protected]

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um grupo de adolescentes da zona rural em Michoacan, no México. Material e métodos: amostra não-probabilística de 85 adolescentes de 15 a 19 anos -45 mulheres e 40 homens com idade média de 16 anos a quem se aplico a escala para detectar sinto-mas depressivos Birleson, além de reunir-se informações de membros da família para determinar a estrutura familiar. Resultados: a freqüência de sintomas depressivos em adolescentes foi de 43% (homens 30% e 53% mulheres), o Risco Relativo (rr) não foi maior em quem vive em famílias extensas e compostas, comparados com aqueles que pertencem a uma família nuclear (rr 1.52 ci 0.53-6.82). Discussão: encontramos uma elevada freqüência de sintomas depressivos entre os adolescentes em uma área rural e não foi identificada uma relação com a es-trutura da família. Deveriam considerar-se outras estratégias que facilitem o acesso aos serviços de saúde para a detecção precoce e tratamento oportuno.

IntroducciónLos problemas de salud mental se han incrementado drásticamente en las últimas décadas y contribuyen, importantemente, a la carga global de enfermedades y discapaci-dades. Los niños y adolescentes constituyen un grupo que vive en condiciones o circuns-tancias difíciles, lo cual los pone en riesgo de ser afectados por algún trastorno mental. Se reporta que la depresión, los intentos suici-das, las conductas alimenticias de riesgo y la ansiedad se encuentran entre los trastornos más frecuentes en estos grupos.1-3

Actualmente se tiene conocimiento de la existencia de una base familiar para dife-rentes trastornos psiquiátricos, entre los que se incluyen trastornos afectivos, ansiedad, abuso de sustancias y comorbilidades, entre otros. En un estudio realizado sobre psico-patología en familiares de tres generaciones en hogares del Distrito Federal se encontró que la probabilidad de presentar psicopato-logía es de dos a tres veces mayor cuando hay trastornos psiquiátricos en los padres.4

Se estima que para el 2020 la depresión ocupará el segundo lugar como padeci-

miento incapacitante. Diferentes estudios longitudinales en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor y distimia sugie-ren un riesgo elevado de episodios depre-sivos recurrentes, vinculados con suicidios y otros comportamientos autodestructivos que inician en esta etapa y pueden prolon-garse hasta la edad adulta.5-7

En Francia, una investigación con adolescentes del género femenino, rela-cionada con el inicio de la menarquía y la estructura familiar (nuclear, madre soltera o reconstituida), concluyó que el pertenecer a una familia no nuclear y el inicio de la menarquía constituyen factores de riesgo para el desarrollo del trastorno depresivo, además de problemas emocionales y de comportamiento en adolescentes.8 En Es-tados Unidos, la proporción de adolescentes que alguna vez ha sido diagnosticado con depresión ha aumentado de 10% a 15% de 2000 al 2008.9

En México, se estima que 8.4% de la población, alguna vez en la vida, ha sufrido un episodio de depresión mayor con una mediana de edad de inicio de 24 años. En edades tempranas 2% de la población ha padecido depresión en la infancia o en la adolescencia, con un promedio de siete episodios a lo largo de la vida (comparado con tres para los de inicio en la adultez). El primer episodio persiste alrededor de 31 meses (comparado con 16 meses en la etapa adulta), durante los cuales, por lo general, no reciben tratamiento.10

En México, 63.9% de los adolescentes de 15 a 19 años viven en hogares con familias nu-cleares y 33.2% en hogares con familias extensas. En un estudio realizado en 2006 en una po-blación urbana con adolescentes mexicanos de 15 a 19 años se determinó la frecuencia de depresión y disfunción familiar, encontrando una frecuencia de depresión para el sexo masculino de 18.7%, mientras que para el femenino de 42.4%; en los adolescentes con depresión se observó, con más frecuencia, la familia rígidamente dispersa.11-12

Las condiciones de adversidad durante la infancia y adolescencia en México, in-cluyen, en orden de frecuencia, la pobreza,

violencia familiar, el descuido o abandono y el abuso sexual; situaciones que se presentan con mayor incidencia en familias con bajo nivel escolar de los padres o en aquéllas en las que falta alguno de ellos; de igual forma, se ha asociado la depresión con sobrepeso y obesidad en adolescentes.13-14 El objetivo del presente estudio fue explorar la asociación entre presencia de síntomas depresivos y la estructura familiar en adolescentes de 15 a 19 años de una zona rural del estado de Michoacán, México.

Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo y transver-sal que incluyó una muestra no probabilís-tica conformada por 85 adolescentes de un total de 251 estudiantes de ambos sexos, de los cuales 45 eran mujeres y 40 hombres, todos alumnos de nivel medio-superior y derechohabientes de la Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 25 del Instituto Mexica-no del Seguro Social (imss) en Puruarán, Michoacán.

Puruarán es una localidad perteneciente al municipio de Turicato, Michoacán, cuya población, de acuerdo con el censo realizado en 2010 por el Instituto Nacional de Esta-dística y Geografía (inegi), es de 16 959 ha-bitantes. Los adolescentes y adultos de 15 a 25 años representan 24.4% de la población. Las cinco principales causas de mortalidad en orden decreciente son las agresiones y suicidios, accidentes de vehículo y tránsito, accidentes de causa externa, leucemias y enfermedades congénitas; en cuanto a la morbilidad las primeras cinco causas las ocupan las enfermedades infecciosas de la vía respiratoria y del tubo digestivo. El protocolo contó con la autorización del Comité Local de Investigación y con la firma del consentimiento informado de los participantes; a quienes se les aplicó la escala de Birleson para cuantificar la severidad de la sintomatología depresiva, y se recabó información acerca de la estructura de la familia a la que pertenecen.

La escala de Birleson (Depression Self Rating Scale, dsrs) fue diseñada para cuantificar la severidad de la sintomatología

Estructura familiar y depresión en adolescentes

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depresiva en niños y adolescentes, puede utilizarse en la supervisión del tratamiento y está validada para la población mexicana.13 Es una escala auto-aplicable con opciones de respuesta tipo Likert que consta de 18 reactivos, todos se califican de 0 a 2, siendo la máxima calificación 36. El tiempo de respuesta del instrumento varía de 5 a 10 minutos, dependiendo de cada sujeto. Se consideró como punto de corte 14 puntos, lo que representa una sensibilidad de 87% y una especificidad de 74%.15

Tipología familiar. Con base en su composición se clasificó en nuclear cuando únicamente en casa habitaban padres e hijos; com-puesta cuando habitaban padres, hijos y otros familiares (abuelos, tíos, nietos, etc.); y extensa al habitar padres, hijos, otros familiares y personas (amigos, compadres, etcétera).16

Análisis estadístico. Se utilizó estadística analítica para comparar las frecuencias de las variables, explorar la asociación entre éstas, y se estimó el riesgo relativo. Los cálculos se realizaron por medio del programa Minitab versión 15.

ResultadosLa edad promedio de los participantes fue de 16.3±1.079 años. 36 de ellos (42%) presentaron depresión (escala de Birleson > 13 puntos), de los cuales 12 eran hombres (30%) y 24 mujeres (53%). En la figura 1 se presenta la frecuencia de depresión por edad.

Al estimar el riesgo relativo se encontró que no aumenta cuando se trata de adolescentes del sexo femenino, respecto a los del sexo masculino (rr 1.77; ic 0.33; 30.3).

En el análisis de la relación entre los distintos tipos de familia se encontró que, para los adolescentes que viven en familias exten-sas y compuestas, la frecuencia de síntomas depresivos fue mayor, en comparación con aquellos que viven en familias con estructura nuclear (Figura 2). Sin embargo, el riesgo relativo de desarrollar de-presión no aumenta en aquellos adolescentes que viven en familias no nucleares (rr 1.52; ic 0.53-6.82).

DiscusiónLa frecuencia de síntomas depresivos en adolescentes que habitan en un área rural del estado de Michoacán es similar a la reportada en otras investigaciones realizadas en México, y predomina en el sexo femenino. En cuanto a la relación con la estructura familiar no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al estimar el riesgo relativo en los diferentes grupos familiares, sin embargo fue mayor la frecuencia en aquellos adolescentes que forman parte de familias extensas o compuestas.

Los adolescentes no buscan ayuda por sí mismos, y a dife-rencia de los trastornos de la conducta por déficit de atención con hiperactividad que suelen provocar molestias para los padres o en la escuela, los adolescentes con síntomas depresivos suelen pasar desapercibidos, por lo que se recomienda estar atentos para detectar de forma oportuna estos casos, ya que está demostrado que las personas que reciben tratamiento desde su primer episodio de depresión son menos propensas a tener otro a futuro.17

Los adolescentes son particularmente vulnerables a los efectos en la salud derivados del medio social, como en el lugar de estudio, en el que la morbimortalidad por violencia, accidentes, homicidios y suicidios se encuentran entre las principales causas. Por lo tanto se requieren cambios en los modelos de atención, disposición de recursos y de las acciones de control y prevención en este grupo de la población.

ConclusionesLa frecuencia de depresión en adolescentes de 15 a 19 años en los pacientes estudiados de esta zona rural fue de 42%, en el caso de los hombres 30% y en las mujeres de 53%, lo cual muestra una frecuencia elevada en este sector de la población. Asimismo, se encontró una frecuencia mayor de padecer depresión para el género femenino y en familias extensas o compuestas, sin embargo no se identificaron

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1918171615Edad (años)

Resultados de la escala de Birleson por edad

Figura 1. Frecuencia de depresión en adolescentes por edad

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Figura 2. Frecuencia de la depresión en adolescentesde acuerdo con la composición familiar

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diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de depresión compa-rado con los demás grupos familiares o por género.

Sugerimos favorecer el acceso a los servicios de salud a los adolescentes, con la finalidad de que reciban tratamiento oportuno para este padecimiento, el cual muchas veces no se detecta a nivel familiar o comunitario.

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ResumenObjetivo: identificar la satisfacción que tiene el grupo de alumnos del Curso de Especialización en Medicina Familiar para Médicos Generales (cemfmg) del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss). Material y métodos: se aplicó un cuestionario con 22 preguntas a 324 alumnos de tercer año de la especialidad, sobre su satisfacción respecto al curso en las siguientes áreas: a) el proceso educativo; b) la atención médica; c) la investigación; d) la autosatisfacción personal. Para obtener las frecuencias y el perfil demográfico se usó el programa Statistical Package for the Social Scienses (spss) versión 12. Resulta-dos: 320 de los 324 alumnos respondieron el cuestionario (98.8%). El grupo etario más numeroso fue el comprendido entre los 30 y 49 años (77.7%). Los años de práctica profesional oscilaron entre 10 y 25. 99.1% de los alumnos se manifestaron complacidos con el curso en cuanto a mejorar la atención médica que ofrecen a los pacientes, seguida de la relacionada con la investigación médica con 93.8%; la autosatisfacción personal 91.6% y la satisfacción con la enseñanza del curso de especialidad 83.4%. Todas las áreas de satisfacción de los cursos tuvieron significancia estadística (p < 0.001). Conclusiones: el cemfmg del imss correspondiente a la generación 2005-2008 fue satis-factorio (89.6%). Las áreas de mayor satisfacción fueron la atención médica, la investigación médica, la autosatisfacción y la enseñanza del curso. Los resultados de este estudio podrían contribuir a mejorar la evaluación del impacto que tiene este curso.

Satisfacción de los alumnos del curso de especialización en medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social

Student´ Satisfaction who are Studying the Specialization in Family Medicine at the Mexican Social Security Institute

Satisfação dos alunos do curso de especialização em medicina de família do Instituto Mexicano do Seguro Social

Miguel Ángel Fernández Ortega,* Felipe de Jesús García Pedroza,** Isaías Hernández Torres,* José Rubén Quiroz Pérez,* Jorge Arellano López,*** María Teresa Ávalos Carranza***

SummaryObjective: to identify the satisfaction of the student group has in the Specialization Course in Family Medicine for General Practitioners (cemfmg) of the Mexican So-cial Security Institute (imss). Material and methods: a questionnaire with 22 questions applied to 324 students in third year of the specialization, about their satisfaction with the course in the following areas: a) the educational process; b) medical care; c) research; d) personal self satisfaction. To obtain the frequencies and the demographic profile it was used the Statistical Package for the Social Science (spss) version 12. Results: 320 out of 324 students answe-red the questionnaire (98.8%). The largest age group was between 30 and 49 years (77.7%). Years of practice ranged from 10 to 25. 99.1% of students were pleased with the progress in improving the medical care offered to patients, followed by medical research with 93.8%, 91.6% self-satisfaction and staff satisfaction with the teaching of

Palabras claves: satisfacción personal, actividades formativas, medicina familiar.Key Words: Personal satisfac-tion, Training activities, Family Medicine.Palavras chave: satisfação pessoal, atividades de formação, medicina da família.


*Especialista en medicina familiar. Profesor del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (unam). **Maestro en salud pública. Pro-fesor del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, unam. ***Especialista en medicina familiar. Profesor de medicina familiar del Ins-tituto Mexicano del Seguro Social (imss).

Correspondencia:Miguel Ángel Fernández [email protected]

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the specialization course 83.4%. All areas of satisfaction of the courses were statisti-cally significant (p <0.001). Conclusions: generation 2005–2008 of the cemfmg of the imss was satisfactory (89.6%). The areas of greatest satisfaction were health care, medical research, self-satisfaction and teaching of the course. The results of this study may contribute to better assess the impact of this course.

ResumoObjetivo: identificar a satisfação do grupo de alunos no Curso de Especialização em Medicina de Família para Médicos de Clínica Geral (cemfmg) do Instituto Mexicano do Seguro Social (imss). Material e métodos: foi utilizado um questionário com 22 per-guntas aplicado a 324 alunos no terceiro ano da especialidade, sobre sua satisfação com o curso nas seguintes áreas: a) o cuidado do processo educacional, b) atenção médica c) pesquisa, d ) a satisfação pessoal. Para obter o as frequências e o perfil demográfico foi usado o Statistical Package for the Social Sciense (spss) 12. Resultados: 320 de 324 estudantes responderam ao questionário (98.8%). O grupo etário mais numeroso foi o compreendido entre 30 e 49 (77.7%). Os anos de prática variaram de 10 a 25. 99.1% dos alunos ficaram satisfeitos com o progresso na melhoria da assistência médica oferecida aos pacientes, seguido por pesquisas médicas relacionadas com 93.8%, 91.6% de satisfação pessoal e 83.4% com o ensino da especialidade. Todas as áreas de satisfação dos curso foram estatisticamente significativos (p <0.001). Conclusões: o cemfmg de imss aplicado no período de 2005-2008 foi satisfatória (89.6%). As áreas de maior satisfação foram os cuidados de saúde, pesquisas médicas, os ensimantos do curso e a autosatisfação. Os resultados deste estudo podem contribuir para melhor avaliar o impacto deste curso.

Introducción La calidad en la educación superior con-temporánea está basada en una noción de cambio cualitativo y cuantitativo de trans-

formación constante. Así, el mejoramiento de la calidad de la educación ha dejado de ser un proceso lineal, para convertirse en un proceso omnidireccional y multifactorial, cuyos resultados van a diferir de acuerdo con los patrones de referencia del grupo de trabajo que lo estudie.1,2

Debido a la importancia de la forma-ción médica en el posgrado, no se puede concebir la calidad de la educación como un acto universitario aislado, debe ser concebi-do como un proceso institucional altamente complejo, orientado hacia: a) mejorar la calidad de la educación superior; b) mejorar la gestión universitaria; y c) rendir cuentas a la sociedad.3-5

La evaluación es un componente esencial de cualquier esfuerzo, que busque producir un resultado de valor y/o con calidad, así como para orientar y evaluar la toma de decisiones. Durante los últimos años se ha producido una amplia aplicación de la evaluación educativa, cuyo concepto se ha incrementado a nuevas dimensiones como: a) evaluación curricular, b) evaluación institucional, c) acreditación institucional, d) acreditación de programas, evaluación de los sistemas de enseñanza (evaluación del im-pacto de cursos de especialización médica), entre otros.6,7

El cemfmg que lleva a cabo la Uni-versidad Nacional Autónoma de México (unam) y el imss desde 1994, surge con el propósito de incrementar la calidad de los servicios que ofrecen las instituciones de salud y pretende transformar a los mé-dicos generales en médicos especialistas en medicina familiar, utilizando el mismo programa desarrollado para la residencia, pero bajo la modalidad semipresencial de capacitación en servicio durante la jornada laboral y en fines de semana.8,9 El Plan Único de Especializaciones Médicas (puem) es la base académica a través de la cual se desarrolla este programa de reconversión de médicos generales a especialistas en medicina familiar.10

El puem aplicado a través del modelo de servicio-enseñanza que incorpora las nuevas tendencias de la educación en gene-

ral y de la educación médica en particular, con énfasis en la crítica, autocrítica y el apren-dizaje autónomo, utiliza la infraestructura de servicios de salud de la misma institución. El modelo de enseñanza se orienta a desa-rrollar las funciones de atención médica, de investigación y las actividades educativas.8-10

El cemfmg es una experiencia educa-tiva, innovadora dentro de la enseñanza de la medicina que requiere ser evaluada en el impacto producido tanto en el individuo en formación como en la institución y en los pacientes, quienes se benefician en forma directa. La evaluación del impacto en la for-mación de médicos especialistas representa un reto amplio, multifacético y complejo.

Con la finalidad de evaluar el impacto del cemfmg se identificaron varios estadios como: a) de proceso, en el cual los médicos adquieren conocimientos y habilidades du-rante el curso de formación; b) de producto, se busca identificar distintos indicadores, como el aumento de competencia clínica de los médicos en la atención de sus pa-cientes, de imagen, de actitud profesional, etc.11; c) de resultado, en este caso se mide a través del impacto en los servicios de salud, el aumento en la capacidad resolutiva de los médicos, la disminución de los costos de atención, el mejoramiento del estado de salud de los pacientes y la percepción que tengan estos de la imagen institucional, etc.; d) de impacto, en esta fase se busca precisar el impacto que logran los médicos especialis-tas en los servicios de salud, la autopercep-ción de competencia del médico, el estado de salud y la percepción de los pacientes, además de la satisfacción del médico con la experiencia educativa.

La satisfacción personal del médico es un aspecto relevante en el cemfmg, debido a que el logro de la especialidad tiene varios significados: una categoría de contratación mayor para aquellos médicos generales que no tienen plaza de médicos especialistas, mayores ingresos y el reconocimiento como médico especialista en la comunidad médica del país, entre otros.

En este trabajo se entiende por “sa-tisfacción” al cumplimiento de los reque-

Especialización en medicina familiar y satisfacción de alumnos

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rimientos establecidos en el programa para obtener la especialidad médica.

En una investigación realizada, por medio de la aplicación de un cuestionario a 135 residentes de medicina familiar en cinco hospitales, se identificó que 82% de los especialistas en formación reconocían deficiencias en la enseñanza de las habilida-des básicas de la especialidad y 55% de los estudiados se mostraron insatisfechos por-que la enseñanza se impartía en hospitales y no en sedes de medicina familiar. En las conclusiones de este trabajo se recomienda actualizar el currículo de la especialidad en forma periódica.12 Sepúlveda13 aplicó un cuestionario a 64 residentes de pediatría e identificó insatisfacción en 3.1% en rela-ción con el curso de especialidad médica. Los principales motivos de insatisfacción fueron: los modelos educativos, la duración de la especialización, el exceso de trabajo, el sistema jerárquico y el maltrato. Segredo14 aplicó un cuestionario para conocer la satis-facción de 31 egresados de una maestría en atención primaria en la salud, en el cual 3% manifestó expectativas satisfechas.

El objetivo de este trabajo fue identi-ficar la satisfacción que tiene el grupo de alumnos del tercer año del cemfmg del imss (generación 2005-2008), respecto al impac-to del mismo en su práctica profesional.

Estudio descriptivo y transversal Elaboración del cuestionario: durante 10 se-siones de dos horas cada una se definieron las áreas y variables de satisfacción del cemfmg. El cues-tionario de autoaplicación com-piló la opinión de los alumnos sobre el curso de especialización. Los autores de la investigación tenían amplia experiencia en planeación, ejecución, super-visión, evaluación académica e investigación educativa en el cemfmg.

En la definición de las variables de satisfacción se consideraron las principales funciones profesionales del

puem. Por razón natural, en este estudio, se dio mayor peso a las variables que evaluaron la impartición del curso y la autosatisfacción del alumno.

Las variables y el número de preguntas de satisfacción del curso evaluadas fueron: a) la enseñanza del curso con seis pregun-tas; b) la atención médica con cinco pre-guntas; c) la investigación médica con dos preguntas; y d) la autosatisfacción personal con cuatro preguntas.

Los reactivos se probaron hasta en tres ocasiones con alumnos de otras especialida-des de la ciudad de México. Las experiencias de campo dieron origen a las 22 preguntas que formaron el cuestionario.

Se ofrecieron cuatro opciones para conocer su nivel de satisfacción, las op-ciones de respuesta para las 17 preguntas fueron: 1) fuertemente de acuerdo; 2) de acuerdo; 3) en desacuerdo; 4) fuertemente en desacuerdo.

Población en estudio y ubicación: todos los alumnos del tercer año de las 83 sedes del cemfmg pertenecientes a la generación 2005-2008. Criterios de inclu-sión: todos los alumnos que se encontraran cursando el tercer año de la especialidad. Criterios de exclusión: alumnos de otros años de la especialidad durante el estudio. Criterios de eliminación: cuestionarios no contestados.

Las variables a investigar fueron: edad, sexo, sede académica, años de prác-

tica profesional, satisfacción con el curso (cuadro 1).

Se indicó a los alumnos el objetivo y propósito de la aplicación de los cuestiona-rios para asegurar la veracidad y la confiabi-lidad de las respuestas de los entrevistados; se especificó que el cuestionario sería anó-nimo. El análisis estadístico y la prueba de significancia estadística se realizaron con las proporciones de cada una de las variables del nivel de satisfacción y no satisfacción. A las proporciones se les aplicó la prueba binomial con una probabilidad de .5 con una “p” igual o menor a .05.

ResultadosRespondieron el cuestionario 320 de los 324 alumnos. La tasa de aceptación al cuestionario, por parte de los estudiantes, fue de 98.8%.

El grupo etario más numeroso fue el comprendido entre los 30 y 49 años, lo que representa 77.7%; seguido de las personas mayores de 50 años de edad, con 20.4%. La proporción del sexo de los estudiantes fue para el femenino de 48.2% y para el masculino 51.8%.

Los años de práctica profesional de los alumnos estudiados mostraron una po-blación con amplia experiencia; en el grupo con 10 y menos de 25 años de experiencia se encuentra 77.2%, seguido del grupo de 5 a 9 años que representa 15.5%.

Sede del curso de especialidad de me-dicina familiar de los alumnos estudiados: se estudiaron las 83 sedes donde se imparte el curso de la especialización en medi-cina familiar, pertenecientes al imss, ubicadas en 30 entidades federativas del país para el ciclo 2007-2008.

Nivel total de satisfacción de los alumnos por área del curso de especialización en me-dicina familiar: las respuestas a las preguntas, en su mayo-ría, mostraron una tendencia central a la satisfacción con el curso de especialización en

Cuadro 1

Variable Definición Valores de las categorías

Categorías de la variable

Edad Años cumplidos 1-99 Continua

Sexo Sexo del alumno 1= femenino2= masculino Nominal

Sede académica Unidad de salud donde el alumno toma el curso 1-83 Continua

Años de prácticaprofesional

Años de ejercicio profe-sional del alumno 1-40 Continua

Satisfaccióncon el curso

En relación con: a) la enseñanza del curso;b) la atención médica;c) la investigación; d) la autosatisfacción

personal

% fuertemente de acuerdo

% de acuerdo% en desacuerdo% fuertemente

en desacuerdo

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medicina familiar. El número de respuestas posibles fue de 5 440 (17 preguntas por área, por 320 estudiantes = 5 440). La satisfacción global de los alumnos con el curso fue de 89% y de no satisfacción de 8.5%. Las preguntas no contestadas repre-sentaron 1.9%.

La satisfacción en la mejoría en la aten-ción médica que presentan a sus pacientes fue de 99.1%, seguida de la investigación médica con 93.8%, la autosatisfacción per-sonal obtuvo 91.6% y la enseñanza del curso representó 83.4%. Todas las áreas de satis-facción de los cursos tuvieron significancia estadística (p < 0.001).

Nivel de satisfacción de los alumnos en la adquisición de nuevos conocimientos para ofrecer mejor atención médica a sus pa-cientes, a través del curso de especialización en medicina familiar: satisfacción (+517) y no satisfacción (13+1). Total define a la sa-tisfacción con 99.1% y a la complementaria con 1%.

Nivel de satisfacción de los alumnos en relación con la investigación médica en el curso de especialización en medicina fami-liar: satisfacción con 93.8% y no satisfacción con 6.3%.

Nivel de autosatisfacción de los alum-nos con el curso de especialización en me-dicina familiar: satisfacción con 91.6% y no satisfacción con 8.4%.

Nivel de satisfacción de los alumnos con la enseñanza del curso de especialización en medicina familiar: satisfacción 83.4% y no satisfacción 16.2%.

DiscusiónLa Evaluación de los Cursos de Especia-lización Médica (ecem) forma parte de la medición de la calidad de los programas de posgrado.1 Para lograr y mantener la calidad de la enseñanza es indispensable establecer mecanismos que permitan evaluar los resul-tados en relación con lo planeado contra el logro académico y otras expectativas rela-cionadas al proceso enseñanza-aprendizaje de los cursos de especialización médica.2,3 La ecem aporta elementos más objetivos de evaluación y estimación del impacto logra-

do, que el simple número de especialistas aprobados de los cursos respectivos. De esta manera se puede mejorar la calidad, la gestoría de la educación médica y estar en condiciones para rendir cuentas a la sociedad que hace posible el proceso educativo.3-5 La evaluación en la educación médica tiene varias vertientes, todas ellas importantes. La presente investigación y la evaluación de la competencia clínica en el posgrado de medici-na familiar, mediante el Examen Clínico Obje-tivo Estructurado (ecoe)11 pueden contribuir a complementar las evaluaciones regulares de tipo académicas aplicadas en un modelo de atención médica, enseñanza, investigación y docencia tal como lo orienta el puem.10

Los resultados del estudio en cuanto a edad, sexo y años de práctica profesional están relacionados con el mayor grado de satisfacción. Pareciera que las personas con mayor edad y mayor número de años de antigüedad laboral se mostraron con mayor grado de satisfacción, lo que puede estar re-lacionado con la vivencia de ser nuevamente estudiantes, con el reconocimiento tanto en su hogar como en su sitio de trabajo, teniendo el estatus de médico en formación especializado, estatus que muchos buscaron y que a lo largo de su vida profesional nunca alcanzaron.

La definición clara de la satisfacción de los alumnos con el curso de medicina familiar permitió encontrar significancia estadística por las distintas áreas investigadas y en su evaluación total (p < 0.001). En esta defini-ción de la satisfacción no se aprecia el posible sesgo de las preguntas no contestadas, cuya proporción fue pequeña (1.9%).

La menor satisfacción, sobre la ense-ñanza del curso (83.8%), puede deberse a las características propias de esta modalidad se-mipresencial y de la capacitación en servicio, que obliga al alumno a tener mayor actividad autónoma de aprendizaje y menor escolari-zada; situación novedosa e innovadora en la formación médica de posgrado.

Debido a la singularidad de esta mo-dalidad educativa, la comparación con otros estudios sobre este tema de investigación no fue posible realizarla.

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calidad y la pertinencia: la evaluación desde una visión cubana. Rev Cubana Educ Med Sup. 1999;13(1):80-91.

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6. Agudo de Córsico MC, Moraschi M. Verbos claves en la evaluación educacional y otras tareas docen-tes. Buenos Aires: Plus Ultra,1983.

7. Barroto-Cruz R, Aneiros-Riba R, Báez JM. La evaluación externa de la competencia clínica en el contexto de la educación en ciencias de la salud. En 3º Taller nacional de evaluación de la competencia y el desempeño por la calidad. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico. La Habana, Cuba, Diciembre. 1995.

8. Fernández-Ortega MA, Mazón JJ, Ponce-Rosas ER, Hernández-Torres I. Curso semiescolarizado en medicina familiar en México (1993-1999). Aten Primaria, 2003:31(2):114-9.

9. Rodríguez-Domínguez J, Fernández-Ortega MA, Mazón JJ, Olvera F. La medicina familiar en Mé-xico, 1954-2006. Antecedentes, situación actual y perspectivas. Aten Primaria. 2006;38(9):5219-22.

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11. Toledo-García JA, Fernández-Ortega MA, Trejo-Mejia JA, Grijalva MG, Gómez-Clavelina FJ, Ponce-Rosas ER. Evaluación de la competencia clínica en el posgrado de medicina familiar me-diante el Examen Clínico Objetivo Estructurado. Aten Primaria. 2002; 30(7):435-441.

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Tema de interésDeclaratoria de posición de la medicina familiar ante la obesidad infantil en México

xxiii Congreso Nacional & ii Congreso Estatal de Medicina FamiliarAguascalientes, Ags., 28 de mayo de 2011

Declaration of Family Medicine Position before Childhood Obesity in Mexico xxiii National Congress & ii State Congress of Family Medicine

Declaração de posição de medicina familiar perante a obesidade infantil no Méxicoxxiii Congresso Nacional e ii Conferência Estadual de Medicina de Família

Jaime Azuela Antuna,* Angélica María González Aquino,** Christian Hugo Carreón Nieto,*** Deisy Teresa Cetz Hugarte,**** Victoria Pineda Aguirre,***** Ricardo Ramos Martínez,****** María Dolores Damián Acha,******* Carlos Martínez Rueda,********

Emiret Acosta Hernández*********

Los médicos familiares reconocemos a la obesidad infantil como una compleja condición con numerosas causas, muchas de las cuales están más allá del control de los individuos. También, reconocemos que la obesidad infantil causa sufrimiento, daños a la salud y una mortalidad temprana, y que los niños con obesidad son sujetos a un enorme estigma social y discriminación.

Las actividades profesionales que competen al médico familiar toman como base la atención preventiva, integral y continua del paciente y su familia, siempre bajo una perspectiva biopsicosocial, la cual debe vincularse a otras instituciones sociales además de la familia, tales como el estado, instituciones de salud y educación, tanto públicas como privadas, con el objetivo de implementar ac-ciones de manejo, y principalmente de prevención para atender el sobrepeso y la obesidad infantil con la inclusión del grupo familiar en el proceso, a fin de lograr modificar la conducta alimentaria y de actividades físicas, promoviendo hábitos y estilos de vida saludables en el paciente y en su familia.

Declaramos como compromisos:• Que el médico familiar está obligado a permanecer actualizado

en la prevención, tamizaje, diagnóstico y manejo primario de la obesidad infantil

• Que el médico familiar como médico de primer contacto, aplique sus conocimientos para proveer orientación nutricional

adecuada, así como orientación para una correcta realización de actividad física

• Que en conjunto con un equipo mul-tidisciplinario, conformado por profe-sionales de la nutrición, trabajo social, psicología y enfermería, debemos ser promotores activos de la correcta alimentación y estilo de vida saludable

• Que el médico familiar considere un abordaje que incluya las esferas psico-lógica y social en la evaluación integral de los pacientes y sus familias

RecomendacionesRespecto al papel de los padres:• Influir en el comportamiento de sus

hijos y poner a disposición en el hogar bebidas y alimentos saludables, además de apoyar y alentar la actividad física

• Sostener un estilo de vida saludable y que éste sea fomentado, puesto que el comportamiento de los niños suele modelarse a través de la observación y la adaptación

* Médico familiar de la Uni-dad de Medicina Familiar (umF) no. 10, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), Aguasca-lientes, Aguascalientes **Médico familiar umF no. 77, imss, Tampico, Tamaulipas.***Médico familiar umF no. 25, imss, Morelia, Michoacán.****Médico familiar umF no. 57, imss, Mérida, Yucatán.*****Médico familiar. Coordinador clínico de educación e investi-gación en salud umF no. 20, imss, México, Distrito Federal.******Coordinador clínico de edu-cación e investigación en salud, umF /Unidad Médica de Atención Ambulatoria (umaa) no.53, imss, Gómez Palacio, Durango.*******Médico familiar umF no. 77, imss, Uruapan, Michoacán.********Médico familiar umF Ixmi-quilpan, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tra-bajadores del Estado (issste), Ixmiquilpan, Hidalgo.*********Médico familiar umF no. 6, imss, Cortázar, Guanajuato.

Correspondencia:Jaime Azuela Antuna [email protected]

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Sugerencias para la promoción de una nutrición saludable en el hogarPara los lactantes y niños pequeños:• Lactancia exclusivamente materna• Evitar añadir azúcares y almidones a la

leche artificial• Aceptar la capacidad del niño para

regular su propia ingesta de calorías, en vez de obligarlo a vaciar el plato

• Garantizar la ingesta de micronu-trientes necesaria para fomentar un crecimiento lineal óptimo

Para niños y adolescentes:• Proporcionar un desayuno saludable

antes de acudir a la escuela• Suministrar refrigerios saludables

(cereales integrales, hortalizas, frutas)• Fomentar la ingesta de frutas y hortalizas• Reducir el consumo de alimentos ricos

en calorías y pobres en micronutrientes (refrigerios envasados)

• Reducir la ingesta de bebidas azuca-radas

• Hacer lo posible para que las comidas se hagan en familia

• Reducir la exposición a las prácticas mercadotécnicas (por ejemplo, reducir el tiempo dedicado a ver televisión)

• Enseñar a los niños a resistir la tenta-ción y las estrategias mercadotécnicas

• Proporcionar información y aptitudes para que puedan elegir opciones ali-mentarias saludables

Sugerencias para la promoción de la actividad física en el hogar• Reducir el tiempo de inactividad (tele-

visión, computadora)• Alentar la asistencia al colegio y a otras

actividades sociales a pie o en bicicleta en condiciones de seguridad

• Integrar la actividad física en las rutinas de la familia, buscando tiempo para ha-

cer paseos en familia o participar juntos en juegos activos

• Asegurarse de que la actividad sea apropiada para la edad y proporcionar equipo protector (casco, muñequeras, rodilleras, etcétera)

En las esferas psicológica y social• Alentar a los padres y demás familiares a

convertirse en modelos de alimentación saludable

• Evitar utilizar la comida como incentivo o como vehículo de recompensa afecti-va o como castigo

• Evitar la promoción de modelos corpo-rales ideales que condicionan trastornos de la imagen corporal y/o alimentación

• Eliminar el uso del término “gordo” y otras denominaciones que pueden estigmatizar o ser agresivas al referirse a los pacientes y/o familiares obesos

• Se debe incluir la terapia conductual a largo plazo como parte del tratamiento integral (dieta y actividad física) para la reducción de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad

• La obesidad infantil requiere del aborda-je con el modelo de enfermedad crónica que contemple una nueva estructura que involucre a los recursos de la comuni-dad, al equipo de salud y la familia del paciente para otorgar un servicio más comprensivo y útil

Futuras directrices• Fomento y desarrollo de actividades de

investigación relacionadas a la obesidad infantil creando datos nacionales confia-bles acerca de los niveles de intervención y su eficacia para las condiciones espe-cíficas de la población mexicana

• Implementación de mayores recursos para la prevención, tratamiento e inves-tigación en obesidad infantil

• Solicitamos incluir profesionales en psicología en las unidades de medicina familiar para estar en condiciones de proveer una atención integral

• Proponemos que las empresas produc-toras de alimentos procesados etique-ten sus productos con leyendas que mencionen que estos pueden ocasionar obesidad o daño a la salud

• Incluir la promoción de las dietas salu-dables y la actividad física en la escuela, considerándolo como fundamental en la lucha contra la epidemia de la obesidad infantil

• Incorporar en el expediente electrónico de las instituciones de salud públicas un formato de hoja de control del paciente con obesidad, así como de cálculo de riesgo que considere variables biológi-cas, psicológicas y sociales apoyados con instrumentos de abordaje integral de salud familiar

ConclusionesActualmente, contamos con sólida eviden-cia para sostener que el complejo manejo que requiere la obesidad infantil precisa de un alto nivel de compromiso, en el cual han de trabajar conjuntamente el médico familiar, las familias a su cargo, otros pro-fesionales de la salud y afines, así como las instituciones sociales, considerando que ningún abordaje será justo para todos y que las intervenciones rápidas e intensivas distan mucho de ser el abordaje correcto. Es por ello, que los médicos familiares con la apropiada experiencia y juicio clínicos, en combinación con la toma de responsabili-dad y cooperación por parte de la familia, son críticos para obtener resultados favo-rables que permitan el control y reversión de este proceso mórbido que hoy atañe a nuestro país.

Obesidad infantil

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Paciente de sexo femenino de 16 años, sin antecedentes patológicos de importancia. Desde hace cuatro días se queja de prurito y dolor intenso en el oído derecho, en la semana previa a la consulta médica actual, refiere haber practicado natación en el mar y en piscina. Se ha manipulado los oídos con hisopos. El dolor del oído derecho aumenta con la masticación y al tocárselo. Se queja de disminución de audición en este mismo oído.

Exploración física: pabellón auricular inflamado con huellas de otorrea seropurulenta. Conducto auditivo externo de oído derecho tu-mefacto, con disminución de su calibre, exudado amarillento, aumenta el dolor a la palpación y a la colocación del otoscopio. Adenopatía pre y retroauricular derechas (figuras).

Ejercicio clínico patológico Rogelio M Antonio Chavolla Magaña*

*Especialista en otorrinolarin-gología y cirugía de cabeza y cuello. Profesor de pregrado y posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam), de la especialidad de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello.

Correspondencia:Rogelio M Antonio Chavolla Magañ[email protected]

Aten Fam 2012;19(1):22-24.

1) ¿Cuál es el diagnóstico probable en este caso?

a) Otitis media agudab) Otitis externa difusa c) Otitis micóticad) Furunculosis de conducto auditivo ex-

ternoe) Herpes ótico 2) ¿Qué datos del interrogatorio apoyan

al diagnóstico?a) Antecedentes de baño en la piscina y el marb) Manipulación del conducto con hisoposc) Dolor a la movilización del pabellón au-

ricular y a la masticaciónd) Edema del conductoe) Tímpano íntegro 3) ¿Cuál es el agente etiológico más fre-

cuente de esta patología?a) Moraxela catarrhalisb) Pseudomona aeruginosac) Aspergillus flavus o nigerd) Herpesviruse) Haemophilus influenzae 4) La causa de hipoacusia en este cuadro

es debido a:a) Lesión del órgano de Corti b) Luxación de la cadena osicularc) Desequilibrio electrolítico de los líquidos

laberínticos d) Obstáculo de la conducción sonora del

conducto auditivo externoe) Perforación traumática de la membrana

timpánica5) ¿Cuál sería el procedimiento terapéutico?a) Paracentesisb) Lavado de oído c) Autolimpieza con hisopos d) Gotas óticas antibióticas previa limpieza

de exudados e) Aplicación local de ungüentos antibióticos

Respuestas en la pág. 24.

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Otitis externa difusa. DefiniciónLa Otitis Externa Difusa aguda (oed) es la inflamación del conducto auditivo externo que también puede comprometer al pabellón auricular y a la membrana timpánica en su cara externa.

ClasificaciónOtitis externa bacteriana difusa: es la más frecuente y se caracteriza por la inflamación de los elementos de la piel de todo el conducto auditivo externo y cara externa de la membra-na timpánica, también involucra la dermis y la epidermis. En algunos casos se puede ex-tender a otras estructuras externas al oído, como los cartílagos de la oreja y regiones periauriculares que en algunos casos son signos de complicaciones, sin embargo se presentan con poca frecuencia y en pacien-tes con compromiso inmunológico como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida), diabetes, etcétera.

Otitis externa bacteriana circunscrita: es un proceso localizado que corresponde, desde el punto de vista dermatológico, a un furúnculo situado en la zona pilosa del con-ducto en región antero inferior del mismo; en muchas ocasiones se aprecia en el resto de los furúnculos un contenido purulento y dolor de intensidad variable, el cual depende de la distención presente, en otras ocasiones se desbrida espontáneamente o por manipu-lación realizada por el paciente.

Otitis externa micótica: se caracteriza por un proceso inflamatorio difuso y es más frecuente en pacientes expuestos a climas cáli-dos y húmedos, los cuales realizan actividades acuáticas o con conductos estrechos, con mala aireación y antecedentes de rascado frecuente. También se puede asociar a tratamientos pro-longados con base en medicamentos tópicos con esteroides y antibióticos. Desde el punto de vista clínico, el prurito es más intenso que el dolor, se aprecia con frecuencia otorrea de tipo hialino y sensación de plenitud ótica. La revisión microscópica de los frotis permite identificar colonias de micelios de diversos colores que dependen del tipo de hongo causante de la enfermedad, generalmente de la familia de los Aspergillus; las tipo niger presen-

tan hifas de color negro, las flavus amarillento cremoso y las fumigatus de color grisáceo. El diagnóstico es clínico y el tratamiento es con base en gotas desecantes y antimicóticos tó-picos. Es muy importante evitar el contacto con agua en el oído afectado.

En la otitis externa viral se pueden iden-tificar tres cuadros clínicos:

a. La miringitis bullosa es la más frecuen-te y suele presentarse en invierno. Se asocia a los cuadros gripales por virus comunes. El motivo de consulta es una otalgia muy intensa que habitualmente ha producido otorrea sero-sanguinolenta, tras la cual es común la desapa-rición del dolor. A la exploración del oído se observan flictenas de contenido serohemático, localizadas en la capa epitelial del tímpano y que son las causantes del dolor. En ocasiones, si el dolor es muy intenso, se pueden drenar las flictenas por punción. Esta maniobra debe hacerse utilizando el microscopio.

b. La otitis externa por herpes simple tipo I es un padecimiento poco frecuente, comúnmente se presenta en pacientes con inmunodeficiencia, sida, diabetes, enferme-dades hematológicas, etc. El cuadro clínico se caracteriza por otalgia y prurito de intensidad variable. La exploración del conducto auditivo externo y la concha permite observar vesí-culas que evolucionan a lo largo de los días hacia costras, las cuales después se descaman; puede presentarse afección neurológica. El tratamiento, si la inmunosupresión no es muy severa, se puede hacer de forma tópica con cremas de aciclovir, o bien, en casos de enfer-medad más grave con aciclovir o famciclovir oral o parenteral.

c. El herpes varicela-zoster en la otitis externa secundaria a la afectación por este virus se relaciona con la presencia del virus en el ganglio geniculado, situado en el primer codo del nervio facial (VII par craneal). En los casos graves se conoce como síndrome de Ramsay- Hunt que ocasiona hipoacusia súbita neurosensorial unilateral, con grados variables de vértigo y parálisis facial del lado afectado; se desconocen las causas que desencadenan la reactivación del virus.

El cuadro clínico se inicia con la apa-rición de vesículas en el territorio auricular

del nervio facial a nivel de concha y en el conducto auditivo en su parte más externa, aunque también pueden presentarse en todo el pabellón, en las regiones periauriculares y parte alta del cuello; incluso, en ocasiones, pueden presentarse en úvula, paladar y len-gua. La otalgia es de moderada a intensa, con predominio de sensación de prurito y sensación urente. El tratamiento depende de la afectación neurológica. Si sólo se presentan las manifestaciones cutáneas, se trata de forma tópica con cremas de aciclovir. En casos gra-ves, se administra tratamiento especializado, generalmente, con esteroides sistémicos y antibioticoterapia.1

EpidemiologíaLa incidencia anual de oed es entre 1:100 y 1:250 en la población general,2,3 con varia-ciones regionales según la edad y la región geográfica. Se estima que 10% de la pobla-ción ha presentado al menos un cuadro de oed a lo largo de su vida.4 En los Estados Unidos de Norteamérica, se prescriben 7.5 millones de recetas anuales por este proble-ma de salud, lo que representa un gasto de 310 millones de dólares en medicamentos tópicos, sin incluir analgésicos ni antimicro-bianos sistémicos.

EtiopatogeniaLa oed está asociada con ambientes cálidos y húmedos, lo que favorece la exposición al agua (por ejemplo, las actividades recreativas en el agua, baño y la sudoración excesiva). Los gérmenes causales más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.5

Al inicio del cuadro se presenta una inte-rrupción de la capa de cerumen del conducto auditivo externo, el cual posee cualidades hidrofóbicas, generalmente producidas por el paciente al intentar asearse con hisopos u otros objetos diversos.6

Esto expone a la piel subyacente direc-tamente al rascado, a la humedad y a otros contaminantes, lo que da origen a un edema y excoriación de la capa epidérmica. La respues-ta inflamatoria y la infección resultante provo-can eritema y edema progresivo de las capas epiteliales, lo cual origina la sintomatología.

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DiagnósticoLa oed es un padecimiento detectado con rela-tiva facilidad por el médico de primer contacto, ya que su curso clínico obedece a las caracte-rísticas mencionadas respecto a su etiología en lo referente a la época del año, antecedentes de trauma local y actividades acuáticas.

Síntomas y signosGeneralmente, los pacientes acuden a consul-ta con otalgia, la cual es de moderada a intensa y puede ser uni o bilateral. Suele acompañarse de otorrea, hipoacusia y dolor de la región periauricular y mandibular.

A la exploración, si es una presentación leve o moderada del Conducto Auditivo Externo (cae), generalmente no se presen-tan signos externos, como pericondritis o reacción mastoidea. Se debe investigar un signo importante conocido como “signo del trago (+)”, éste consiste en la presentación o aumento del dolor al presionar el cartíla-go auricular del trago (de forma triangular, localizado en la parte anterior de la desem-bocadura del cae) signo muy constante en la otitis externa. El dolor que se presenta en los procesos relacionados con el oído medio, si bien puede ser muy intenso, no se modifica al presionar el trago; esto es un elemento útil en el diagnóstico diferencial. También es frecuen-te el dolor con la movilización del pabellón.

En la otoscopia el cae se observa con-gestivo, eritematoso, muy doloroso al tacto o al introducir el otoscopio, con grados variables de estenosis, edema y otorrea, lo cual dificulta la visualización del tímpano.

TratamientoEl tratamiento se administra según la gravedad del proceso. En los casos que no muestran signos de afectación a las estructuras vecinas y no tienen factores de riesgo, como padeci-mientos con compromiso inmunitario como diabetes, sida, problemas hematológicos, etc., se recomienda sólo un tratamiento tópico con base en preparados óticos con antibióticos de acción tópica, como neomicina y polimixina. En la actualidad, generalmente, se recomien-dan las quinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina. Con frecuencia estos preparados

están asociados con esteroides y anestésicos locales. Es necesario aplicar los medicamentos cada ocho horas durante seis a siete días. En ocasiones debe practicarse aseo del oído para retirar la detritus epiteliales y las secreciones, este aseo debe realizarse, preferentemente, con ayuda del microscopio y aspiración, si no se cuenta con este instrumento, debe intentarse con algodón y una buena fuente de luz. Ante un cae estenosado u ocluido por la inflamación dérmica, los medicamentos no penetran hasta la piel enferma. Es recomen-dable colocar una férula en el conducto con una mecha de algodón, la cual se mantiene en contacto con la zona enferma y debe mantenerse húmeda con el medicamento. Una vez que disminuye la inflamación se continúa el tratamiento con la aplicación local del fármaco en gotas; éste debe incluir aintinflamatorios no esteroideos por vía oral.

Si se presentan datos de extensión de la infección a estructuras vecinas, el tratamiento con antimicrobianos deberá ser sistémico y por vía oral. Se debe indicar al paciente mantener los oídos afectados libres de expo-sición al agua al bañarse y evitar los deportes acuáticos hasta que el cuadro remita.

Es necesario tener en cuenta la posi-bilidad de complicaciones, sobretodo en pacientes inmunocomprometidos, quienes tienen alto riesgo de extensión sistémica de la infección y ante esta sospecha se recomienda atención especializada.7

PrevenciónRecomendar a los pacientes evitar el trau-matismo al cae provocado por el rascado y la autolimpieza con objetos diversos, como horquillas para el pelo o hisopos. En los pa-cientes con prácticas de deportes acuáticos permanentes o frecuentes es conveniente el uso de tapones para nadar.

PronósticoEn general es bueno para los pacientes con buen estado de salud, sin embargo puede ser malo en pacientes con antecedentes de problemas sistémicos, por lo que se deberán extremar precauciones y atención especiali-zada temprana en estos pacientes.

Vigilancia y seguimientoIndicar al paciente que acuda a urgencias en caso de presentar cualquiera de los siguientes síntomas de alarma: • Incremento de dolor o ausencia de me-

joría después de 48 horas de tratamiento• Persistencia de eritema y edema del pa-

bellón auricular• Aumento de la hipoacusia• FiebreCitar a consulta de medicina familiar a los 10 días de iniciado el tratamiento, si persiste alguno de los signos o síntomas debe referirse a la interconsulta con el otorrinolaringólogo.8

Perlas clínicasAnte un paciente con dolor de oído, el primer paso es distinguir si es agudo, subagudo o crónico. Si el dolor es agudo o subagudo interrogue acerca de fiebre u otros síntomas concurrentes de una infección de vías res-piratorias altas. El dolor crónico en el oído puede ser referido de órganos cercanos, como los problemas dentales o de disfunción de la articulación temporomandibular.9

Referencias1. Gil-Carcedo LM, Vallejo-Valdezate LA. El oído

externo. España: Ergón, 2001.2. Guthrie RM. Diagnosis and treatment of acute otitis

externa: an interdisciplinary update. Ann Otol Rhinol Laryngol.1999;17:2-23.

3. Rowlands S, Devalia H, Smith C, et al. Otitis externa in UK general practice: a survey using the UK Gene-ral Practice Research Database. Br J Gen Pract. 2001; 51:533-8.

4. Raza SA, Denholm SW, Wong JC. An audit of the management of otitis externa in an ent casualty clinic. J Laryngol Otol. 1995;109:130-3.

5. Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope. 2002;112(7):1166-77.

6. Nussinovich M, Rimon A, Volovitz B, et al. Cotton-tip applicators as a leading source of otitis externa. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:433-5.

7. Rosenfeld RM, Brown L, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck. 2006;134:S4-23.

8. Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis Externa Aguda en Adultos. México: Secretaría de Salud, 2010.

9. Sullivan DJ. Dolor de oído. En: Tierney L, Henderson MC. Historia clínica del paciente, método basado en evidencias. México:McGraw-Hill Interamericana; 2007. p. 137-43.

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Respuestas: 1. b 2. a 3. b 4. d 5. d

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Identifique el caso Mujer de 12 años con dos lesiones plantares de dos meses de evolución, dolorosas, redondas, amarillentas y de aspecto verrugoso.

Respuesta del diagnóstico de la imagen Aten Fam 2011:18(4):97Gota tofáceaLa gota es una enfermedad con una etiopatogenia clara, a pesar de ello el diagnóstico y tratamiento puede no ser efectivo desarrollando en algunos pacientes gota tofácea crónica. El tiem-

po de evolución de la enfermedad está relacionado con el grado de elevación de los niveles de ácido úrico. Desde el primer nivel de aten-ción, con un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, se pueden disminuir los ataques agudos, prevenir la artropatía crónica y reducir las complicaciones extraarticulares de los pacientes con hiperuricemia.

La gota es una enfermedad causada por el depósito de ácido úrico en las articulaciones, con una respuesta inflamatoria ante la presencia de pequeños cristales de urato monosódico. Existen tres presentaciones clínicas de la gota: el ataque agudo de gota, la gota intercrítica y la gota tofácea.1

El ataque agudo de gota es el más frecuente, sobre todo en la pri-mera articulación metatarsofalángica. El primer ataque suele ser brusco, con dolor intenso, edema y eritema marcados; suele ser autolimitado y la presencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial sustenta el diagnóstico. La gota intercrítica es el periodo que acontece entre episodios agudos; puede ser asintomática o presentar dolor o deformidad articular.2

El paciente en cuestión padece artritis gotosa crónica o gota to-fácea, que se caracteriza por la presencia de tofos, los cuales son tumo-

Sergio G Guerra Rentería,* Rosa Y Campos González,* Annel Domínguez López,* María T Hernández Rodríguez,* Yadira Gutiérrez Rodríguez,**

Alejandro Guerrero Zulueta***

raciones de tamaño variable y corresponden a depósitos de cristales rodeados de células mononucleares con reacción a cuerpo extra-ño. Las localizaciones más frecuentes son en las bolsas olecraneanas, en manos, muñecas, rodillas, tendón aquíleo y pies. La piel que los recubre puede tener una coloración blanque-cina, blanco-amarillenta, enrojecida o mostrar un aspecto normal. La consistencia puede ser blanda y fluctuante como una colección purulenta o dura, como en el caso de los tofos antiguos que en ocasiones se ulceran.2-4

Al tratar la enfermedad se intentan prevenir futuros ataques, disolver los tofos y evitar nuevos depósitos de cristales. Para ello es preciso realizar una dieta baja en purinas, forzar la diuresis, alcalinizar la orina y prescribir los fármacos necesarios. En ocasiones, debido a la gran deformidad y alteraciones estructurales de las articulaciones es necesario un trata-miento quirúrgico reparador. 5-7

En resumen, para los especialistas en medicina familiar es primordial realizar un diagnóstico precoz de la hiperuricemia para la ejecución de las acciones terapéuticas perti-nentes y, de esta forma, prevenir las complica-ciones como la mostrada en este caso clínico.

Referencias1. Metola-Gómez M, Dones-Carvajal JJ, Camacho-

Pastor MA. Gota tofácea: ¿Indisciplina o desco-nocimiento? medifam 2002;12(4):289-292.

2. Rull M. Artropatías por cristales. Revista de Inves-tigación Clínica. 2000;52:451-60.

3. Pérez F, Calabozo M, Ugalde J, Herrero AM. Ar-tropatías microcristalinas. I . Hiperuricemia y gota. Medicine (Barc) 2001;34:1765-80.

4. Choi MH, MacKenzie JD, Dalinka MK. Imaging features of crystal-induced arthropathy. Rheum Dis Clin North Am. 2006;32:427–46.

5. Tausche AK, Jansen TL, Schröder HE, Bornstein SR, Aringer M. Müller-Ladner U. Gout–current diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2009;106 (34-35):549–55.

6. Kumar S, Gow P. A survey of indications, results and complications of surgery for tophaceous gout. N Z Med J. 2002; 26;115(1158):U109.

7. Lee SS, Sun IF, Lu YM, Chang KP, Lai CS, Lin SD. Surgical treatment of the chronic tophaceous de-formity in upper extremities-the shaving technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:669–74.

*Residente de medicina familiar del Instituto Mexicano del Segu-ro Social (imss). ** Médico cirujano y partero. ***Médico adscrito a la Unidad de Medicina Familiar (umF) no.22, imss, Hospital, Ins-tituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (issste), Teziutlán, Puebla.

Correspondencia:Sergio G Guerra Renterí[email protected] Guerrero [email protected]

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I. Requisitos Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con el modelo del Comité Internacional de Editores de Publica-ciones Médicas (icmje por sus siglas en inglés) que puede ser revisado en [www.icmje.org].

II. Formato 1. CarátulamTítulo. 15 palabras como límite. No utilice abreviatu-

ras. mTítulo corto: 8 palabras como límite. mAutores: incluir apellido paterno, materno, nombre,

iniciales del siguiente nombre de todos los autores, así como el nombre y la localización del departamento o institución donde se efectuó el trabajo.

mCorrespondencia: incluya dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico del autor responsable de la publicación.

2. Resumen mExtensión aproximada: 200 palabras. mEn español e inglés. mOrganizar de acuerdo con objetivo, diseño, material y

métodos, resultados y conclusiones. mNo utilizar abreviaturas ni citar referencias.mPalabras clave en español e inglés. mLos términos deberán corresponder a las palabras

publicadas en el medical subject headings de index medicus.

3. InvestigaciónmDescribir las guías éticas seguidas para los estudios

realizados en humanos o animales. Citar la aprobación de los comités institucionales de investigación y ética.

mDescribir los métodos estadísticos utilizados. mOmitir nombres, iniciales o números de expediente de

los pacientes estudiados. mIdentificar drogas y químicos utilizados por su nom-

bre genérico.

4. ReferenciasmCitar las referencias de acuerdo con el orden de apa-

rición en el texto, utilizando números arábigos en forma consecutiva.

mLas abreviaturas de las publicaciones deben ser las ofi-ciales y estar de acuerdo con las utilizadas en el index medicus.

Artículo Apellido del autor Iniciales del nombre, Apellido segundo autor Iniciales del nombre. Título del artículo: subtítulo. Nombre de la publicación abreviado. Año de publicación Mes abreviado Día;Volumen (Número): págs. Smithline HA, Mader TJ, Ali FM, Cocchi MN. In-

tuición clínica vs. sistemas calificadores validados. N Engl J Med. 2003 Apr 4;21(2):161-2.

Sólo la primera palabra del título y los nombres pro-pios van en mayúscula. Se enlistan sólo los primeros seis autores: si son más se usa el término y cols. Si la publicación tiene numeración continua en todos sus números, se puede omitir el mes y el número.

Organización como autor Grupo de Investigación en la Prevención de Diabe-

tes. Hipertensión, insulina y proinsulina en partici-pantes con poca tolerancia a la glucosa. Hypertension. 2002;40(5):679-86.

Instrucciones para los autoresPersonas y organizaciones como autores Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorse-

laar RJ; Grupo de Estudio Alfa-uno. Disfunción Sexual en hombres. J Urol. 2003;169(6):2257-61.

Sin autor referido Investigación en cardiología para el siglo xxi. bmj.

2002;325(7357):184.Artículos en idiomas extranjeros Ellingsen AE, Wilhelmsen I. Sykdomsangst blant

medisin- og jusstudenter. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002;122(8):785-7. Noruego.

Cuando se trata de un idioma distinto al español o inglés, la traducción opcional del título del artículo debe ir entre corchetes. Número con suplemento Glauser TA. Integrando los datos de las pruebas clínicas a

la práctica clínica. Neurology. 2002;58(12 Supl 7):S6-12.Libro Apellido del autor/editor/o compilador, Iniciales. Tí-

tulo del libro. Número de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación: Editorial; año.

nota: sólo la primera palabra del título y los nombres pro-pios van con mayúscula. Carlson BM. Embriología Humana. 3ª ed. Barcelona:

Mosby; 2004.Editor o compilador como autor Brown AM, Stubbs DW, compiladores. Psicología

Médica. Nueva York: Wiley; 1983.Autor y editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Embarazo en adoles-

cencia. 2ª ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (ny): March of Dimes Education Services; 2001.

Capítulo de libro Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del capítu-lo. En: Apellido del editor, editor. Título del libro. Número de edición [de no ser la primera]. Lugar de publicación: Editorial; año. Páginas del capítulo. Blaxter PS, Farnsworth TP. Salud por clases sociales y

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Conferencia publicada Apellido del autor Iniciales del nombre. Título de la con-ferencia. En: Apellido del editor Iniciales del nombre, edi-tor. Nombre del congreso; Fecha del congreso; Lugar de publicación: Editorial; Año. Páginas. Artículo en periódico Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del artícu-lo. Nombre del periódico. Año Mes Día; Sección. Página (columna). Recursos electrónicos cd/dvd Después del título se específica la naturaleza del recurso entre corchetes: [cd] ó [dvd]. Collier L, Balows A, Sussman M, editores. Microbiología

e infecciones bacteriales [cd-rom]. 9ª ed. Londres: Arnold; 1998.

Artículos en Internet Apellido del autor Iniciales del nombre. Título del artículo. Nombre abreviado de la publicación digi-tal [Internet]. Año de publicación mes día;Volumen Número: [número aproximado de ventanas]. Disponi-ble en: url. Aylin P, Bottle A, Jarman B, Elliott, P. Mortalidad

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Libro o monografía en Internet Donaldson MS, editor. Medición la calidad de los

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Sitio de Internet Nombre del sitio [Internet]; Lugar de publicación; Nombre del Autor, Editor u Organización que lo publica. [Actualiza-do Año Mes Día; citado Año Mes Día]. Disponible en: url. nota: para cualquier otro caso no referido aquí favor de consultar la Librería Nacional de Medicina de los Insti-tutos Nacionales de Salud (EU) en el sigui ente vínculo: [http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html]

5. CuadrosmRevisar que la información contenida en los cuadros

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el texto. mEl título de cada cuadro debe por sí solo explicar su con-

tenido y permitir correlacionarlo con el texto acotado.

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gráficas y esquemas.mLa información que contengan no se debe repetir en

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brillante tamaño postal (12.5x8.5 cm), evitando contrastes excesivos. Cada una llevará adherida en el reverso una etiqueta con la marca de orientación que tendrá la fotografía en el artículo, el apellido del primer autor y número de la figura.

8. AgradecimientosmIncluirlos (si el artículo lo requiere)mExtensión aproximada: 2 renglones.

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El responsable de la publicación debe enviar una carta de transferencia de derechos a Atención Familiar firmada por to-dos los autores del artículo. También deberá confirmar que tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artículo.

atención familiarScientific Journal of the Family Medicine Department

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Aten. Fam. Volume 19 no. 1 january-march, 2012Aten. Fam. Volume 19 no. 1 janeiro- março, 2012

issn 1405-8871

Fragilidade: características sociodemográFicas, prevalência e saúde, e associação

com Qualidade de vida em idosos

revisão de tratamentos em pacientes maiores de 75 anos, com poliFarmácia, e de como adeQuarase às recomendações da guia terapétucia de atenção primária Basada

em evidências

estrutura Familiar e sintomas depressivos

em adolescentes

satisFação dos alunos do curso

de especialização em medicina de Família

do instituto mexicano do seguro social

Fragility: prevalence, social demographic

and health characteristics, and association with Quality oF liFe in elderly people

review oF treatments in polypharmacy patients over 75 years and its relevance to recommendations oF the primary care therapeutic guide evidence-based

Family structure and depressive symptoms

in adolescents

student´ satisFaction who are studying

the specialization in Family medicine

at the mexican social security institute

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