Atención sanitaria basada en el valor en España · The Economist Intelligence Unit Limited 2015 1...

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Atención sanitaria basada en el valor en España

Experimentación regional en un entorno

de gobierno compartido

Un informe de la Economist Intelligence Unit

1© The Economist Intelligence Unit Limited 2015

Atención sanitaria basada en el valor en España Experimentación regional en un entorno de gobierno compartido

Índice

Acerca de este informe 2

Introducción 3

Capítulo 1: Un sistema con altos niveles de autonomía regional 4

Capítulo 2: Encontrar formas más homogéneas de medir el valor 9

Conclusión 11

2 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015


Acerca de este informe

Atención sanitaria basada en el valor en España: experimentación regional en un entorno de gobierno compartido es un informe de la Economist Intelligence Unit (EIU), encargado por Gilead Sciences, que indaga en los resultados médicos del tratamiento con relación al coste. En este documento en concreto, la EIU se centra en la estructura de la prestación de la asistencia sanitaria española, el proceso de lograr que la atención sanitaria sea más responsable en España y el crecimiento y la adopción de medidas basadas en el valor.

En los meses comprendidos entre septiembre y octubre de 2015, la EIU llevó a cabo tres entrevistas a altos directivos y académicos del ámbito de la salud. Las reflexiones de estos expertos respecto a una atención sanitaria basada en el valor en España aparecen a lo largo de este informe. La EIU desea dar las gracias a los siguientes entrevistados (enumerados alfabéticamente) por haber compartido sus opiniones y experiencia.

l Josep Maria Argimon, director de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (Agencia de Qualitat i Avalució Sanitaries de Catalunya, or AQuAS)

l Rafael Bengoa, director la Deusto Business School Health de Bilbao

l Guillem López-Casasnovas, Catedrático de Economía Pública, además de fundador y director del Centro de Investigación en Economía y Salud, de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona; miembro del Consejo de Gobierno del Banco de España

La EIU asume toda la responsabilidad por el contenido de este informe. Las conclusiones y opiniones vertidas en él no reflejan necesariamente la opinión del patrocinador. Andrea Chipman ha sido la autora del informe, y Martin Koehring el editor.

Octubre de 2015



Introducción

La Constitución española estableció el marco para la descentralización del Sistema Nacional de Salud del país, desde el gobierno central de Madrid a los servicios sanitarios regionales de las 17 comunidades autónomas y las dos ciudades autónomas del país.1 Los crecientes costes de la atención sanitaria, las inquietudes sobre la eficiencia de su prestación y el deseo de simplificar el proceso de introducir nuevas tecnologías sanitarias, constituyeron los principales motores para la introducción de la evaluación de la tecnología sanitaria en la década de los ochenta.2

A pesar de que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España sigue coordinando las prioridades sanitarias generales y determinando la política farmacéutica, que incluye la evaluación, la autorización y la fijación de precios, desde 1981 ha transferido un grado de poder significativo sobre la financiación, la planificación y la gestión de la sanidad a las autonomías del país. Aunque el Ministerio de Sanidad se encarga de definir la política farmacéutica, las autonomías gestionan sus propios presupuestos sanitarios, con cierto nivel de colaboración, así como intercambio de mejores prácticas y evaluación de la tecnología sanitaria entre ellas. Sin embargo, solo algunas han tomado la iniciativa de experimentar con medidas de transparencia, la toma de decisiones conjunta entre médicos y pacientes y una mayor relevancia de la gestión demográfica.

Entretanto, conforme el poder ha pasado de Madrid a las consejerías de salud de las administraciones autonómicas, las comunidades autónomas también han asumido mayor responsabilidad respecto a la evaluación de tratamientos y el cuidado de los pacientes, así como a las negociaciones sobre el precio final con los fabricantes de medicamentos. Este proceso

gradual ha sido testigo de cómo las consejerías de salud de las comunidades autónomas han asumido la responsabilidad de entre un 30 y un 40 % de los presupuestos totales anuales de las administraciones autonómicas.3

El gasto sanitario total de España (público y privado) en proporción al PIB fue del 8,9 % en 2013, que es el último año del que se tienen datos, en comparación con el 9,6 % en 2010, según el Banco Mundial,4 con casi 10 000 millones de euros (11 000 millones de dólares estadounidenses) en recortes del presupuesto sanitario en los cuatro años comprendidos entre 2009 y 2013.5 Mientras que el país ha logrado unos ahorros de 4 300 millones de euros en gastos farmacéuticos desde 2012.6

Un catalizador fundamental para las reformas sanitarias de las décadas pasadas ha sido la contención de gastos con cuatro decretos reales en dos años dedicados a la reducción de gastos. Sin embargo, apenas se ha evaluado el valor de lo que el sistema sanitario compra, según Guillem López-Casasnovas, Catedrático de Economía política y fundador del Centro de Investigación en Economía y Salud, de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.

Este informe mostrará que el proceso de lograr que la atención sanitaria sea más responsable en España está desarrollándose de varias formas interesantes, a pesar de que el crecimiento y la adopción de las medidas basadas en el valor siguen estando fragmentadas, en gran medida debido a la administración descentralizada de la sanidad en el país. Mientras que, por un lado, el sistema permite la flexibilidad para la innovación en las regiones, por otro, también dificulta aplicar esto a nivel nacional.

1 International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), ISPOR Global Health Care Systems Road Map: Spain – Pharmaceu-tical, 2009. Disponible en: https://www.ispor.org/HTARoadMaps/Spain.asp.

2 Sampietro-Colom, L, Asua, J et al, “History of health technology assessment: Spain,” International Journal of Technology Assessment in Health Care, 25 Suplemento 1 (2009), p. 163.

3 Healthcare information and Management Systems Society (HiMSS), Stra-tegic Interoperability in Germany, Spain & the UK: The Clinical and Business Imperative for Healthcare Organisations, 26 de mayo de 2014, p. 7.

4 http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS.

5 Lamata, F, “Gasto Sanitario Público: 10.000 millones menos en cuatro años ¿había (hay) alter-nativas?”, 15 de marzo de 2015. Disponible en: http://fernandolamata.blogspot.com.es/2015/03/gasto-sanitario-publi-co-10000-millones.html

6 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual-dad, “El gasto farmacéutico se mantiene estable en el año 2014 y se consolida el ahorro para el Sistema Nacional de Salud”, 30 de enero de 2015. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3542



Capítulo 1: Un sistema con altos niveles de autonomía regional1

La evolución de la evaluación de la tecnología sanitaria en EspañaLa historia de la evaluación de la tecnología sanitaria en España se remonta a finales de la década de 1980 motivada, como en muchos otros países europeos, por un aumento en los costes sanitarios y por la preocupación por la eficiencia de la prestación de la atención sanitaria, así como la racionalización de la introducción de las nuevas tecnologías.7En España, la evaluación de la tecnología sanitaria se produce a tres niveles distintos: en el ámbito nacional, para definir un paquete de ventajas común para dispositivos y tratamientos sin contar con las farmacéuticas; en el ámbito nacional pero para las farmacéuticas; y en el ámbito regional.8.

En el plano nacional, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) es responsable de la autorización y clasificación de nuevos medicamentos. Desde el año 2013, la AEMPS ha elaborado los denominados informes nacionales de posicionamiento terapéutico en los que se evalúan los beneficios clínicos, el nivel de innovación y el posicionamiento respecto al tratamiento con un nuevo medicamento.9

La evaluación de los medicamentos corresponde a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, que forma parte del Ministerio de Sanidad y es responsable de definir la política farmacéutica.10 La Dirección General también evalúa los fármacos antes de su introducción en el mercado y los examina basándose en una serie de criterios que incluyen el rigor de las indicaciones, la utilidad de las medicinas,

las necesidades de los pacientes, la racionalidad de los costes, la existencia de opciones terapéuticas y el grado de innovación.11

La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM), compuesta por funcionarios del Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Economía y Hacienda y el Ministerio de Industria, Turismo y Comercio, se encarga del reembolso y la fijación de precios y establece precios en fábrica máximos para todos los medicamentos, incluyendo los genéricos. Desde marzo de 2012, las comunidades autónomas pertenecen a la Comisión de Precios, con dos representantes regionales que rotan cada seis meses. Al igual que los organismos similares de otros países europeos, tienen en consideración los costes, la eficacia, la seguridad y la necesidad a la hora de determinar la cobertura de “asistencia curativa”, tanto para los servicios ambulatorios como para los hospitalarios. No obstante, a diferencia de Alemania e Inglaterra, que se suelen mencionar como referencias, las autoridades españolas no evalúan de forma constante la rentabilidad o los efectos presupuestarios.12

La fijación de precios en otros países europeos se usa como referencia para medicamentos innovadores. En la práctica, por tanto, a pesar de que el gobierno nacional define la cesta de productos común, la tendencia de los últimos años ha sido utilizar el precio más bajo europeo como referencia. La decisión sobre el precio y el reembolso de un nuevo fármaco debe tomarse en un plazo de entre 180 y 270 días en España. No obstante, en la práctica, esto ha llevado

7 Sampietro-Colom et al, History of health technology assessment: Spain, p. 163.

8 ISPOR Global Health Care Systems Road Map: Spain – Pharmaceutical, 2009. Disponible en: https://www.ispor.org/HTARoadMaps/Spain.asp.

9 Quintiles, HTA Uncovered, edición Nº. 1, mayo de 2013. Disponible en: http://www.quintiles.com/~/media/li-brary/fact%20sheets/hta-un-covered-may-2013-final.pdf

10 Pharmaceutical Health Information System, PHIS Pharma Profile Spain 2010. Disponible en: http://whocc.goeg.at/Literaturliste/Doku-mente/CountryInformation-Reports/Spain_PHIS_Phar-maProfile_2010.pdf

11 Ibid.

12 Garrido, MV, Kristensen, FB et al, Health Technology Assessment and Health Policy-Making in Europe: Current status, challenges and potential, European Ob-servatory on Health Systems and Policies, Observatory Studies Series No 14, 2008, p. 74. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/about-us/partners/observa-tory/publications/studies/health-technology-assess-ment-and-health-policy-ma-king-in-europe.-current-sta-tus,-challenges-and-poten-tial-2008.



más tiempo en los últimos años: por ejemplo, en 2013, el proceso de fijar precios duró 431 días de media.13.

Respecto a los fármacos empleados en los hospitales, la financiación de los medicamentos está cubierta por los presupuestos regionales o los del propio hospital, y el Ministerio de Sanidad decide un precio máximo oficial que se ha de reembolsar por parte del Sistema Nacional de Salud. Las comunidades autónomas pueden solicitar condiciones específicas para el reembolso.

Pero, aunque esta estructura proporciona un marco inicial de fijación de precios, los servicios sanitarios y los hospitales autonómicos pueden negociar precios unitarios inferiores, como ocurre, por ejemplo, en Cataluña y Valencia. Es este nivel de flexibilidad el que ha otorgado a las comunidades autónomas un papel especialmente decisivo en los últimos años.14

“La fijación de precios de referencia europeos es algo que se está estudiando a nivel nacional”, explica el Profesor López-Casasnovas. “Existe una comisión interministerial en materia de precios, pero no garantiza qué precio unitario obtendrá la farmacéutica. Las comunidades autónomas tienen capacidad para negociar cantidades con respecto a descuentos porque pueden decidir sobre los niveles de prescripción”.

En la práctica, por tanto, a pesar de que el gobierno nacional define la cesta de productos común que cubrirá el Sistema Nacional de Salud español, las autonomías cuentan con un margen considerable para añadir servicios y productos. Además, el propio proceso de la evaluación de la tecnología sanitaria demuestra también cierta fragmentación dentro del sistema español.

FragmentaciónEl número de agencias con determinada responsabilidad respecto a la evaluación de la tecnología sanitaria es amplio, y en algunos casos contribuye a un solapamiento de responsabilidades y a una sensación de fragmentación. La Agencia de Evaluación de Tecnologias Sanitarias (AETS), fundada en 1994, evalúa principalmente el equipamiento, los dispositivos, los procedimientos médicos y quirúrgicos, y emite informes en materia de evaluación de la tecnología sanitaria encargados por el gobierno o por las agencias relacionadas con este. Los criterios de evaluación incluyen dimensiones sociales, económicas y éticas de la tecnología o el procedimiento.

A pesar de la existencia de infraestructuras de atención sanitaria independientes en todas las comunidades autónomas, solo siete de ellas, Madrid, Andalucía, País Vasco, Cataluña, Galicia, Canarias y Aragón, han establecido sus propias agencias de evaluación de la tecnología sanitaria regionales. Otras autonomías cuentan con unidades para la planificación y el asesoramiento respecto a la toma de decisiones que, en determinados casos, incluye cierto nivel de valoración de la evaluación de la tecnología sanitaria. A continuación se ofrece un resumen de las agencias de evaluación de la tecnología sanitaria autonómicas

El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) no lleva a cabo actividades de evaluación oficiales, pero sí realiza determinados proyectos relacionados con la evaluación de la tecnología sanitaria y su nuevo gobierno ha anunciado planes para la creación de una agencia especializada en la evaluación de la tecnología sanitaria. 13 Pinyol, C, Valmaseda, A et al,

“Duración del proceso de finan-ciación en España de los fármacos innovadores aprobados por la Agencia Europea del Medicamen-to. 2008-2013”, Revista Española de Salud Pública, Vol. 89 Nº. 2, marzo/abril de 2015, pp. 89-200. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pi-d=S1135-57272015000200007&s-cript=sci_arttext&tlng=es#bajo

14 Pharmaceutical Health Infor-mation System, PHIS Pharma Profile Spain 2010.

Comunidad

autónoma

Agencia regional de evaluación de la tecnología sanitaria Apertura

Cataluña Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (Agencia de Qualitat i Avalució Sanitaries de Catalunya, or AQuAS), anterior Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas

1991

País Vasco Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA) 1992

Canarias Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de las Islas Canarias (Servicio Canario de Salud, o SESCS)

1993

Andalucía Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) 1996

Galicia Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, o AVALIA-T)

1999

Madrid Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) 2003



Las agencias regionales, al igual que sus equivalentes nacionales, evalúan principalmente el equipamiento y los dispositivos, así como los procedimientos médicos o quirúrgicos, aunque algunas participan en la evaluación de fármacos, sobre todo AQuAS, que coordina el Comité de Evaluación de Medicamentos Hospitalarios. Algunas de las agencias regionales, entre las que se cuentan AETSA, OSTEBA, y AVALIA-T, también elaboran directrices de práctica clínica. En el caso de OSTEBA, AETS, AETSA y AVALIA-T, las agencias, además, indagan sobre el futuro de las tecnologías emergentes.15

En 2007 se creó una red virtual de la Agencia española para la evaluación de la tecnología sanitaria y las seis agencias regionales, conocida como AuNETS, con el fin de ofrecer altos niveles de coordinación y especialización, y respaldar la tendencia de descentralización de la evaluación de la tecnología sanitaria de las agencias vinculadas al gobierno hacia una evaluación de la tecnología sanitaria en el hospital. Sin embargo, el sistema sigue funcionando, en gran medida, con un carácter consultivo y podría desempeñar un papel más destacado como organismo independiente, tal y como afirma Rafael Bengoa, director de Deusto Business School Health de Bilbao y ex consejero de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco.

“En los últimos tres o cuatro años, esas unidades han comenzado a agruparse como una red, distribuyéndose así el trabajo entre ellas y ofreciendo asesoramiento a los consejeros”, comenta el Dr. Bengoa, que añade: “Todavía no puedo afirmar que al sistema español le hayan salido los dientes”.

José Maria Argimon, director de AQuAS, también apunta que, a pesar de que el asesoramiento de la red va desde el tipo de medicamentos que se cubre hasta la clase de pacientes que se tratará, e incluye dispositivos, procesos, diagnósticos y prácticas clínicas, sus recomendaciones no son vinculantes a nivel nacional.

Los hospitales públicos, por su parte, tienen sus propios presupuestos anuales fijados por la consejería de salud de cada autonomía, que pueden utilizar para “racionalizar la introducción y difusión de tecnologías”.16 Los hospitales también cuentan con comisiones farmacoterapéuticas con aquellos hospitales universitarios o de tecnología avanzada, especialmente susceptibles de asumir

la responsabilidad de asesorar sobre la compra de fármacos de gran valor. Asimismo, evalúan el valor añadido de aquellos fármacos innovadores aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras una revisión de las pruebas respecto a la seguridad, la eficacia y el coste.17 Además de estas agencias, cada autonomía tiene su comisión en materia de fármacos regional.

Las últimas iniciativas para perfeccionar este proceso incluyen la creación del Grupo de Evaluación de Novedades, Estandarización e Investigación en Selección de Medicamentos (GENESIS), un grupo de trabajo destinado a estandarizar una metodología para la evaluación del valor añadido de innovaciones farmacológicas hospitalarias aprobadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. GENESIS abraca hospitales de 11 comunidades autónomas, y existe una iniciativa similar para evaluar y controlar el valor añadido de fármacos innovadores en la atención primaria. Este proyecto, conocido como el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos, está coordinado por cinco comunidades autónomas: Aragón, Andalucía, Cataluña, Navarra y el País Vasco.

En el caso de los productos farmacéuticos, España se fija especialmente en el Institute for Health and Care Excellence (NICE) como modelo para sus decisiones de evaluación, según las personas entrevistadas para este informe. Sin embargo, a diferencia del NICE, que evalúa la rentabilidad de los medicamentos y tratamientos, como aquellos que no superan las 20 000-30 000 libras esterlinas (31 000-46 000 dólares estadounidenses) de precio por año de vida ajustado por calidad (AVAC), España no llega a establecer un punto límite oficial para medir la rentabilidad.

Diferencias y experimentación autonómicasTal y como se mencionaba anteriomente, seis de las 17 comunidades autónomas españolas han tomado la iniciativa a la hora de establecer sus propias unidades de evaluación sanitaria y tomar más decisiones en el ámbito de la planificación de la atención sanitaria y la política a nivel regional. Aún así, dentro de este grupo seleccionado por ellas mismas, existe un considerable grado de distinción en cuanto a los resultados de las políticas, ya sea debido al partido político dominante del gobierno regional o porque

16 Sampietro-Colom et al, History of health technology assessment: Spain, p. 165.

17 Ibid.

15 Garrido et al, Health Technology Assessment and Health Policy-Making in Europe, p. 94.



las autoridades sanitarias regionales hayan tenido en cuenta la influencia del sector en la región. Tales consideraciones están empezando a ser cada vez más importantes en lo que respecta a las negociaciones de precios entre las empresas farmacéuticas y las comunidades autónomas.

“En la fase final, después de que las autoridades regionales evalúen los niveles de prescripción, hay un proceso que implica una intensa negociación entre las autoridades y las farmacéuticas en el ámbito regional en cuanto a los descuentos”, explica el Profesor López-Casasnovas.

Este proceso de fijación de precios puede conllevar un buen número de anomalías, como el hecho de que, aunque es posible que exista transparencia en cuanto al precio a nivel nacional, la determinación del coste unitario de un fármaco concreto depende de las autoridades regionales, incluyendo el grado en que el medicamento se emplea en los hospitales y qué volumen de este será necesario.

“La autorización y la fijación de precios a nivel nacional eran muy importantes en el pasado, pero últimamente ya no lo son tanto”, añade el Profesor López-Casasnovas. “Ahora cobra mayor importancia cualquier cosa que tenga que ver con el volumen, la prescripción y la tasación del reembolso”. A este respecto, afirma que cuatro autoridades sanitarias regionales, a saber Cataluña, Madrid/Valencia, Andalucía y el País Vasco, son las más influyentes, mientras que el resto siguen su ejemplo en gran medida. “Lo que establece el gobierno nacional, es cualquier cosa menos el precio final”, explica.

Irónicamente, señala el Profesor López-Casasnovas, el sistema descentralizado español puede ser beneficioso para ambas partes de la negociación: por un lado, los contribuyentes se benefician porque los fabricantes ya no pueden determinar un precio final presionando al Ministerio de Sanidad sino que tienen, en cambio, que negociar individualmente con al menos las regiones más importantes.

Pero el sistema también supone ventajas para las compañías farmacéuticas, según indica. “Puede que acudan a una autoridad regional que tenga un punto de vista más cercano al suyo”, señala, observando que las regiones más pioneras, como Cataluña, investigan el grado de innovación y eficacia terapéuticas, concediendo el potencial para los fabricantes de

medicamentos de aumentar los precios hasta un 15 % en los productos más innovadores. “Si son capaces de demostrar que el medicamento funciona tal como afirman, podrán mostrar a las regiones por qué el tratamiento debería estandarizarse”.

Esto conlleva un alto grado de flexibilidad en la forma en que los gobiernos regionales tratan con los proveedores farmacéuticos, donde algunos negocian acuerdos de reparto de riesgos, mientras que otros prefieren basar sus propias discusiones en precios unitarios sobre acuerdos alcanzados por gobiernos regionales vecinos. Cataluña cuenta en la actualidad con prácticamente 16 acuerdos de reparto de riegos, según el Dr. Argimon de AQuAS.

Además de mejorar la toma de decisiones local respecto a la adopción de tratamientos innovadores, la descentralización de la financiación y las políticas de atención sanitaria ha provocado un considerable grado de experimentación con el fin de intentar mejorar el valor y los resultados médicos.

Esto resulta especialmente notable en Cataluña, que cuenta con la agencia de evaluación de la tecnología sanitaria más antigua de España. En 2012, AQuAS introdujo varios programas destinados a facilitar que los funcionarios sanitarios catalanes midieran los resultados, el primero de ellos diseñado para tratar de reducir el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo dentro del sistema de atención sanitaria.

“Hoy en día, ya contamos con suficientes pruebas que demuestran que, dentro de la práctica clínica, se realizan procedimientos que no añaden valor”, explica el Dr. Argimon. Si tomamos como ejemplo a los pacientes a los que se les realizan radiografías o escáneres de imagen por resonancia magnética (MRI) para dolores a pesar de no mostrar síntomas neurológicos, señala que cada año se llevan a cabo unos 40 000 procedimientos de ese tipo en Cataluña, que cuestan un total de 700 000 €. Eliminar aquellos que sean innecesarios “puede liberar recursos para financiar un equipo de atención primaria o 280 prótesis de rodilla”, añade. AQuAS lleva a cabo el proyecto en colaboración con asociaciones científicas y proveedores sanitarios, por lo que todas las recomendaciones están documentadas y son cuantificables.

Un ejemplo de un ámbito en el que las nuevas directrices han contribuido a reducir el gasto



innecesario es la decisión de AQuAS de recomendar que los médicos dejaran de prescribir bisfosfonatos a mujeres posmenopáusicas con poco riesgo de fracturas óseas. El año en que se cambió la directriz, el número de mujeres con más de 50 años tratadas con bisfosfonatos durante más de cinco años, se redujo en un 28 %, equivalente a un ahorro de ocho millones de euros, según indica el Dr. Argimon.

También desde 2012, AQuAS ha publicado los resultados de 90 indicadores relacionados con resultados, entre los que se incluían la mortalidad, las infecciones nosocomiales (adquiridas en los hospitales), las complicaciones quirúrgicas y la satisfacción de pacientes, en un esfuerzo por lograr que el sistema sanitario de la comunidad catalana sea los más transparente posible. El proyecto, conocido como Central de Resultats (Central de resultados) del sistema sanitario catalán, introducirá las opiniones de los pacientes como un indicador adicional este mismo año, afirma el Dr. Argimon. En informes anteriores, los pacientes habían sugerido que los indicadores relacionados con los servicios recibidos, como la comodidad de las salas de espera o la información sobre los tiempos de espera, tuvieran una mayor importancia. El proyecto espera ahora preguntar a los ciudadanos sobre otros indicadores que probablemente encuentren más útiles.

“Para los responsables de las políticas y los gestores sanitarios, la tasa de mortalidad o el número de infecciones nosocomiales son unos indicadores positivos de la calidad del sistema de salud. Sin embargo, puede que tales indicadores no resulten útiles para los pacientes”, añade.

La información aparece en el sitio web de la comunidad autónoma en un formato de datos abiertos, que permite que los pacientes de Santander puedan acceder a la información para comparar sus hospitales con los de Barcelona. “La idea consiste en que contar con una referencia sea la mejor forma de perfeccionar nuestra atención sanitaria”, explica el Dr. Argimon, que añade que, aunque aún es demasiado pronto para esperar cambios en el comportamiento de los pacientes, es probable que la Central de Resultats incremente la transparencia y refuerce la participación ciudadana.

El proyecto no solo implica la publicación de datos, sino también de reuniones entre los diferentes hospitales, en los que los especialistas de ámbitos

como la medicina cardiovascular o la oncología puedan evaluar y perfeccionar los indicadores, además de tener la oportunidad de adoptar diferentes métodos de gestión de pacientes para reproducirlos en su propia institución. También identifica modelos de asistencia que se comparten entre las partes interesadas de los sistemas de atención sanitaria mediante una plataforma abierta de colaboración en la innovación.

“Puede que un hospital estime que no sea necesario realizar una visita prequirúrgica destinada a la anestesia porque ya cuenta con mucha información procedente de los historiales clínicos”, argumenta el Dr. Argimon. “Si un hospital pequeño de Cataluña lo publica en la plataforma, otros copian la idea y se permite así el intercambio de mejores prácticas.”

El proyecto Más valor a la información de salud de (Cataluña VISC+) es otra iniciativa introducida con el objetivo de hacer un mejor uso de los datos. VISC+ recopila toda la información recabada por el sistema sanitario catalán en una base de datos, de forma anónima y protegida, con el fin de mejorar la calidad de la investigación, acelerar la innovación e incrementar la calidad de la atención sanitaria. “La cantidad de datos recopilados digitalmente es inmensa y creo que los datos cambiarán la forma en que se prestan los servicios de asistencia sanitaria”, comenta el Dr. Argimon.

Se ha diseñado un tercer proyecto, presentado a comienzos de este año y basado en un programa similar pionero en Canarias, destinado a promover que los pacientes compartan la toma de decisiones sobre su propio tratamiento con los médicos, proporcionándoles para ello las herramientas y conocimientos necesarios con el fin de que tomen sus propias decisiones.

“Lanzamos este proyecto junto con asociaciones de pacientes, con equipos clínicos que suministraban información a los pacientes y que trataban de hacerles reflexionar sobre los diferentes tratamientos posibles, incluyendo las preferencias personales, los efectos adversos y todo lo demás”, comenta el Dr. Argimon. Continúa explicando que el proyecto se ha centrado en enfermedades en las que existen diversos cursos de acción posibles, como el cáncer de próstata y la enfermedad renal, y se prevé que se extienda al cáncer de mama y a los reemplazos de cadera para finales de este año.



Mientras que las comunidades autónomas de España han comenzado a ser pioneras en las formas de extraer mayor valor de sus inversiones en atención sanitaria y comparten mejores prácticas en este sentido, algunos de los entrevistados consideran que el sistema tiene que desarrollar mejores medidas de valor y descubrir el modo más deseable de realizar esta prestación.

En el País Vasco, los expertos en políticas se centran cada vez más en el extranjero para encontrar modelos que puedan ayudarles a crear tal sistema, según afirma el Dr. Bengoa, que también es asesor del partido socialista en vistas a las elecciones generales de diciembre de 2015. Como ex consejero de Sanidad, explica que diseñó un programa destinado a tratar enfermedades crónicas que implicaban una prestación de asistencia mucho más integrada. Continúa argumentando que, tanto él como sus colegas, estaban especialmente interesados en la evolución de las organizaciones responsables de la atención (ACO), que ponen énfasis en una mayor integración de la prestación de asistencia sanitaria como parte de un enfoque coordinado hacia la asistencia sanitaria y están abriéndose camino progresivamente en los EE. UU.

En su comunidad, señala el Dr. Bengoa, los responsables de las políticas ven el valor de utilizar la evaluación de la tecnología sanitaria para revisar no solo la propia atención sanitaria, sino también la gestión demográfica, en la que la atención

preventiva constituye un elemento fundamental de la gestión sanitaria global. “Estamos avanzando hacia organizaciones de atención integrada locales”, añade. “Una vez organizados con la atención primaria conectada a la atención hospitalaria, tenemos un ámbito de responsabilidad respecto a la salud, no solo referida a la atención sanitaria, de la población”.

El Dr. Bengoa señala que reformar el sistema español podría incluir lecciones de la Triple Aim Initiative para optimizar la atención sanitaria, desarrolladas en los EE. UU. por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de Cambridge, Massachusetts. La iniciativa consiste en mejorar la experiencia del paciente en cuanto a atención, mejorando la salud de las poblaciones y reduciendo el coste per cápita de la atención sanitaria.18

Mayor atención al valor“Lo interesante de una atención sanitaria basada en valor es que los comisionados están comenzando a interesarse por ella”, comenta el Dr. Bengoa. “Antes, los comisionados compraban servicios y actividades tradicionales, y ahora se están dando cuenta de que no saben qué es lo que obtienen de ellos. Y lo que quieren es obtener valor de los proveedores”.

Continúa explicando que, al fijarnos con más detenimiento en el programa de la evaluación de la tecnología sanitaria, queda claro que si se mantiene dentro del marco actual, con la atención, la prestación y la financiación fragmentadas, será

Capítulo 2: Encontrar formas más homogéneas de medir el valor2

18 Institute for Healthcare Improvement, IHI Triple Aim Initiative. Disponible en: http://www.ihi.org/en-gage/initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx.



imposible conseguir el triple objetivo. “El cambio es radical tanto en el ámbito de la financiación como en el de la prestación, pero tenemos que ser capaces de continuar con el modelo de prestación”, señala.

Indica también que España ya cuenta con algunas de las herramientas que necesita para poner en práctica tal sistema, incluyendo la capacidad para estratificar poblaciones, historiales médicos electrónicos, prescripciones electrónicas y el uso de la telemedicina. Un reciente informe elaborado por Accenture, una compañía de consultoria, llegó a la conclusión de que España se encontraba entre las primeras posiciones de ocho países en su Índice de madurez de la conexión de la atención sanitaria, con una de las tasas más altas de adopción de TI en atención sanitaria e intercambio de información en el ámbito de la asistencia sanitaria tanto en la atención primaria como en la secundaria.19

Por otro lado, un libro blanco sobre la interoperabilidad elaborado por Healthcare Information and Management Systems Society (HiMSS), una organización internacional sin ánimo de lucro, concluyó que más del 93 % de los hospitales españoles contaban con sistemas interoperables, con un 89 % interoperable en ubicaciones múltiples y un 62 % interoperable con otras organizaciones. Esto se debe a que cerca del 95 % de los presupuestos de TI están en manos de las autoridades regionales.20

Oportunidades en cuanto a mayor transparencia y homogeneidadLos ejemplos del grado en que la prestación de atención sanitaria podría ser más homogénea pueden encontrarse en los enfoques que se han adoptado de forma extensiva a nivel nacional. En el caso de la Hepatitis C, España cuenta con un plan nacional detallado que coordina la recopilación de datos epidemiológicos acerca de la enfermedad y resultados de los pacientes, ofrece el marco para el intercambio de información entre comunidades autónomas y describe explícitamente el modo en que deben tratarse las diferentes poblaciones de pacientes.21

Encontrar la forma de generar una mayor homogeneidad en la estimación y fijación de precios de los productos farmacéuticos a nivel regional

también podría ser una ventaja, tal y como afirma el Profesor López-Casasnovas. Advierte, no obstante, que incluso a nivel regional “hay muy pocas agencias que opten por su propia evaluación en cuanto a la rentabilidad”, a pesar de que algunas de ellas llevan a cabo ciertos metaanálisis del rendimiento del fármaco o analizan las series de pruebas presentadas por organismos externos como la Cochrane Collaboration.22

Tanto el Dr. Bengoa como el Dr. Argimon coinciden en que la falta de transparencia acerca de cómo se toman las decisiones y la poca disposición a reconocer dónde se hacen elecciones complejas, sigue siendo uno de los principales problemas. “Debemos tomar tales decisiones como lo hace el NICE, disponibles para el público, con el fin de poder tomar decisiones difíciles”, subraya el Dr. Argimon.

España también tiene la oportunidad de incrementar el uso que hace de fármacos genéricos o biosimilares, con un índice de penetración de genéricos de tan solo 38 % en términos de volumen,23 en comparación con el 67 % del Reino Unido.24 “Debemos identificar un nuevo sistema de prestación que sea sostenible desde el punto de vista económico y que mejore la calidad”, recalca el Dr. Bengoa. “El sistema descentralizado lo favorece, porque no creo que esto llegue a suceder a nivel nacional”.

Según el Profesor López-Casasnovas, desarrollar un sistema de evaluación de la tecnología sanitaria más independiente también serviría de ayuda, aunque es probable que se encuentre con la oposición por parte de intereses políticos arraigados. “Los políticos no quieren verse sometidos a tales recomendaciones. Hasta el momento, sus políticas han sido totalmente discrecionales, y prefieren que siga siendo así”. Advierte, no obstante, que la incertidumbre que rodea a las próximas elecciones generales en España crea un espacio de oportunidades para aquellos que buscan establecer un sistema similar al NICE del Reino Unido o al Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) de Alemania, ya sea a nivel regional o nacional, “porque requieren cierto tipo de procedimientos oficiales para el establecimiento de las prioridades de rentabilidad con el fin de debilitar la, por otro lado, costosa batalla política respecto a la sanidad”.

19 Accenture, Making the case for Connected Health: Accenture study explore the future of integrated healthcare delivery, febrero de 2012, p. 6.

20 HiMSS, Strategic Inte-roperability in Germany, Spain & the UK; p. 7.

21 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual-dad, Plan estratégico para el abordaje de la hepatitisC en el Sistema Nacional de Salud, 21 de mayo de 2015.

22 Cochrane, About us, Who we are. Disponible en: http://community.cochra-ne.org/about-us

23 Asociación Española de Medicamentos Genéricos (AESEG), “El valor del medicamento genérico”. Disponible en: http://www.aeseg.es/es/el-va-lor-del-generico

24 British Generic Manu-facturers Association (BGMA), “British Generic Manufacturers Association Overview”. Disponible en: http://www.britishgene-rics.co.uk/



la conexión entre ese asesoramiento y la decisión a la hora de elaborar políticas no se está haciendo correctamente. Es un punto importante, dado que implica que los responsables de las políticas no están decidiendo en base a pruebas”.

Hay algunas señales alentadoras que indican un cambio previsible. Los experimentos regionales españoles sugieren que cierta voluntad para revaluar los tratamientos ineficaces, la implicación de los pacientes en la toma de decisiones y el compromiso con una mayor integración de la prestación de la atención sanitaria son solo algunas de las formas en las que el país podría contribuir a mejorar el valor.

Los expertos entrevistados para este informe coinciden en que, de cara al futuro, los crecientes costes en materia sanitaria y un mayor énfasis en medidas de valor en otras economías desarrolladas provocarán una mayor presión en la autoridades sanitarias españolas para que midan el valor como una proporción de los costes de una forma más general. Según afirman, es probable que estas tendencias impulsen el desarrollo de un organismo nacional centralizado y originado internamente, con autoridad para tomar complicadas decisiones de financiación de una forma más transparente y homogénea.

El sistema sanitario y de evaluación de la tecnología sanitaria descentralizado de España ha permitido una considerable innovación e intercambio de mejores prácticas, aunque el nivel de autonomía regional ha contribuido tanto a la falta de homogeneidad como a una ausencia de transparencia. Y, a pesar de que el sistema posibilita la flexibilidad respecto a la innovación en las comunidades autónomas, también hace que sea más complicado aplicar esto a nivel nacional, y la equidad regional resulta fundamental.

Por otro lado, mientras que las agencias españolas se fijan en las experiencias de los pacientes y en la eficacia a la hora de evaluar los tratamientos médicos, los dispositivos y los cuidados de los pacientes, las decisiones han venido enmarcadas en gran medida por presiones de contención de gastos, y, por el momento, se han dedicado muy pocos esfuerzos a medir la rentabilidad.

Tal como explica el Dr. Bengoa: “A pesar de que contamos con la infraestructura necesaria para realizar evaluaciones bastante sofisticadas tanto de fármacos como de nuevas tecnologías, y tales unidades producen importantes resultados que se están utilizando incluso a nivel internacional,

Conclusión

Aunque se ha hecho todo lo posible por verificar la exactitud de esta información, The Economist Intelligence Unit Ltd. no puede aceptar responsabilidad ni obligación alguna acerca de la fiabilidad de las personas que aparecen en este informe ni sobre la información, opiniones o conclusiones vertidas este.

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Atención sanitaria basada en el valor en España · The Economist Intelligence Unit Limited 2015 1...

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