Atenció al pacient amb insuficiència hepàtica aguda greu: un repte per a infermeria

Miquel Sanz. UCI del IMDiM. Hospital Clínic

Per què un repte per a infermeria (…i per a tots)

Persones sanes abans del quadre i generalment joves

Deteriorament greu i ràpid

Presència de complicacions greus

Detecció precoç de signes, símptomes i ...etiologia

Actuació precoç, coordinada i protocol·litzada

Coneixement de tècniques avançades de control, monitoreigi tractament (maneig Swan-ganz, PIC, Hipotèrmia, TCDE, MARS...).

Necessitat d’un trasplantament urgent

Alta mortalitatGran impacte emocional

Bernal W et al. Acute liver failure. Lancet 2010

...progressive multiorgan failure...

28 Feb (4 a.m.): enviada des d’un altre hospital per quadre d’una setmana de molèsties abdominals altes, seguit d'icterícia i colúria 3-4 dies més tard. 48 h. abans del trasllat somnolència i lentitud mental. Es detecten transaminases molt elevades i protrombina 13 % (normal >80 %)

CAS CLÍNIC

Dona de 37 anys, sense hàbits tòxics

Antecedents de lligadura tubàrica i operada de varius ee. ii.

Existeixen medis per establir el diagnòstic etiològic

Permet l’aplicació de tractaments específics

Permet avaluar e iniciar un possible trasplantament hepàtic urgent

Per què és tant important enviar al pacient a un centre de trasplantament hepàtic?

Dades que obliguen a consulta urgent amb un centre de trasplantament hepàtic davant un pacient amb hepatitis

aguda i coagulopatia sense EH

Bernuau et al, J Hepatol, 2009

PT 30-50 % - Children < 15 years- Adults > 40 years and unfavorable etiology- Fever > 38 ºC or uncommon etiology- Postoperative - Pregnancy- ALD superimposed on chronic liver disease- Comorbidities: diabetes mellitus, HIV infection, previous cured cancer, malaria, severe ARF- Hyperbilurrubinemia > 250 umol/L

PT < 30 % - Any patient (especially if age > 40 years or unfavorable etiology)

Exploració física: ictericia, no signes d’hepatopatia crònica, bradipsiquia, orientat en temps i espai, flapping tremor incipient. No focalitat neurològica. Resta normal

Analítica a l’arribada: hemograma, funció renal, ionograma i eq. A-B normals. Bil. T. 11.7 mg/dl, GOT 3106 U/L, GPT 4275 U/L, F. alc. 641 U/L, gamma GT 77 U/L, protrombina 13 %

CAS CLÍNIC II

Orientació diagnòstica: Hepatitis Fulminant

Llamas F et al. Necesidades de las familiares en una Unidad de Cuidados Críticos Enferm intensiva, 2009

INFORMACIÓ FAMILIES

El malalt no és capaç de conèixer i valorar la situació per la presencia de encefalopatia.

És molt important comunicar adequadament a la família la situació del malalt i les seves possibilitats terapèutiques.

Establir una relació de ajuda.

Estratègies comunicatives:

PreparacióPercepcióQuè vol saber?Veure capacitat de comprensióEsperar la reaccióPlanificació

Complicació potencial d’ EncefalopatiaRisc de lesió

Avaluació continuada del nivell de consciència

Grau d’encefalopatia hepàtica (West-Haven)

Grau de coma (Escala de Glasgow)

Prevenció de lesions per agitació

NO administrar d'ènemes de neteja (evitar estímuls nociceptius)

Evitar administrar sedants i antiemètics

Preparar per IT+ VM

Historia clínica i exploració físicaProves standard de funció hepàticaSerologies virals: virus hepatotrops, CMV, EBV, HSV, Parvovirus...Immunologia: AutoanticossosTòxics: paracetamol, amanitinesMetabolisme del CuAvaluació cardio-respiratoriaProves d’imatge (ecografia-doppler abdominal)Hematologia: anèmia hemolítica, plaquetopènia,.. Biòpsia hepàtica (via trans-jugular)

EXPLORACIONS A REALITZAR

Ecografia abdominal. Fetge de mida normal, bufeta biliar amb edema de paret, melsa en el límit alt de la normalitat, vasos permeables.

Estudi epidemiològic: no pren fàrmacs excepte omeprazol, no ingesta de plantes, bolets o drogues. Relacions sexuals estables sense mètodes de barrera.

Marcadors virals: HEPATITIS AGUDA B

S’ inicia glucosa e.v., control horari de glicèmia, tractament estàndard de encefalopatia hepàtica, decontaminació intestinal, profilaxis hemorràgia digestiva.

CAS CLÍNIC III

Desconocida 32,6%

Otras 13,5%

VHB 28,1%

Autoinmune 4,9%

VHA 1,9%VHC 1,9%

VHB+VHD 4,1%Anti- TBC 4,9%Amanita 3,7%

Paracetamol 2,2%

Isquemica 2,2%

ETIOLOGIA A L’ESTAT ESPANYOL (n=257)

Escorsell A et al. Liver Transplantation, 2007

Año % de población

1981 0.52

1991 0.91

2001 3.33

2011 12.2

% de Inmigrantes en España

CAMBIOSEPIDEMIOLOGICOS

EN VHB:INFLUENCIA DE LA

INMIGRACION?

Fàrmacs: Antibiòtics (trovafloxacino, tuberculostàtics), paracetamol a dosis baixes en alcohòlics i desnodrits, i molts altres.

Drogues: MDMA (èxtasis), cocaïna

Vegetals: utilitzats en medicines alternatives: Kava, Germander, “Black Cohosh”, “Ma Huang”, àcid úsnic, components desconeguts de la medicina tradicional xinesa

Bolets: Amanita Fal·loides, Lepiotes, ..

ETIOLOGIES MENYS FREQUENTS

Entre 20-40 % de casos no etiologia coneguda (virus ?)

IHAG a l’ESTAT ESPANYOL 1992-2000CARÁCTERÍSTIQUES A L’INGRÉS (n=267)Encefalopatía màxima: I (17%), II (19%), III (23%), IV (39%)

Complicacions: Hipoglucèmia (28%), Hemorràgies (15%), Infeccions (28 %), Edema Cerebral (33%), Shock (14%)

Tractaments invasius: Ventilació mecànica (36%), Sensor de Pressió Intracraneal (16%), Depuració extra renal (8%), Ús de drogues vasoactives (20%)

Edat: 36.9 + 18.7 anysMortalitat global: 41 %Causa de mort: Sèpsia (27%), Mort cerebral (26%), Fracàs Multi orgànic (24%)

Escorsell A et al. Liver Transplantation, 2007

Insuficiència renal aguda

Inici TCDE- hemodiafiltració

Insuficiència circulatòria

Administrar Fàrmacs vasoactius

Alteracions metabòliques

Control estricte glicemia

Nodrir al pacient

Administrar ions per corregir: Na, PO4, Mg, K

Coagulopatia

SIRS / Sèpsia (bacteriana i/o fúngica)

Hipertensió intracraniana

COMPLICACIONS EXTRAHEPÀTIQUES

Col·locació via central, arterial, vesical, SNG

Pot necessitar:

Intubació i ventilació mecànica

Catèter Swan-Ganz, PiCCO

Catèter diàlisi

Monitorització PIC

Registre EEG continu

MONITORITZACIÓ ESPECÍFICA

28 Feb (11 h): més somnolenta, flapping tremor en augment orientació T-E correcta

id (16 h): Confusió, agitació, desorientació. Protombina <10%.

S’inclou en llista de trasplantament urgent

id (20 h): Es col·loca sensor de Pressió Intracranial prèvia transfusió de 1000cc de plasma fresc. PIC: 10 mm Hg. IOT + VM

id (23 h): Marxa a quiròfan per transplantament. Torna una hora després (es detecta un adenocarcinoma de pulmó al donant)

CAS CLÍNIC IV

Complicació potencial d’hemorràgies

Control hemodinàmica

Disposar de reserva de sang i plasma

Col·locar SNG

Concentrar els procediments invasius en el moment de l’administració de plasma o concentrats de factors de la coagulació, o en cas d’hemorràgia. Mai profilàctic!!!

?

Objetius de la monitorització de l’ hipertensió endocraneana

•PIC <20 mmHg.

•PPC >70 mmHg (implica TAM >90 mmHg.)

•SaO2 >95%•SjO2 (normal 55-70%)

PPC=PAM-PIC

Complicacions: Hemorràgies en 10% dels casos (6/58). 5/6 amb sensors subdurales o intraparenquimatosos.

Vaquero, Liver Transpl 2005

1 Març (2.30 h): PIC 42 mm Hg. Bolus manitol con bona resposta. Estable, diüresis correctes. GOT 1720 U/L, GPT 3260 U/L, protrombina 20 %.

id (11 h): nou augment de PIC (30 mm Hg). S’inicia hipotèrmia

id (16 h) a 2 Marzo (3 h): Inestabilitat hemodinàmica, PIC normal. Diüresis conservades. Febrícula. Després de cultius s’ inicia antibioteràpia.

CAS CLÍNIC V

Control monitorització PIC (No consens universal)

Control pupil·lar (reflex i tamany)

Controlar hipertensió, bradicàrdia i respiracions irregulars

Observar moviments de descerebració,

Llit incorporat 30-45º i cap semi flexionat

Evitar estímuls sensitius i sensorials. Evitar Valsalves

Mantenir analgèsia i sedació adequada

Balanç hídric ajustat

Valorar hipotèrmia moderada

Valorar hiperventilació

Complicació potencial d’ Edema cerebral

Jalan R, et al. Moderate hypothermiain patients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension. Gastroenterology 2004

Hipotèrmia moderada (32-34º)

Sistema Artic SUN

Complicació potencial d’ Infeccions

Extremar mesures asèpsia. (BZ i PZ)

Prevenció de lesions a pell i mucoses

Vigilància de signes d’infecció (cultius)

Administració descontaminació intestinal (norfloxacino i nistatina) ?

Administració de ATB d’ampli espectre davant mínima sospita d’infecció

Bearman GML, et al. Infection control and the prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Semin Respir Crit Care Med 2006

2 Març (3 h): es disposa d’un donant isogrup, jove (25 a), mort cerebral por TCE. Marxa a quiròfan.

id (3-10 h): trasplantament hepàtic sense incidències excepte episodi transitori d’augment de PIC. No requeriments transfusionals.

3 a 6 Març: estabilitat hemodinàmica, afebril, protrombina 36 % (dia 1 post-TX) a 68 % (dia 3), PIC normals (retirada sensor dia 2 post-Tx), consciència normal dia 3 post-Tx. Alta de UCI.

19 Març: Alta del Hospital. Funció hepàtica normal a l ‘any.

CAS CLÍNIC VI

Supervivència de la IHAG després del TOH

*Sargent S, Wanwrigh S.Quality of life following emergency liver transplantation for acute liver failure. Nursing in Critical Care 2006

La qualitat de vida d’aquests pacients és comparable als trasplantats per una hepatopatia crònica*

Altres opcions terapèutiques… ???Trasplantament hepàtic auxiliar

Trasplantament de donant viu

Suport artificial o bioartificial

MARS:

Inici precoç*

Entrenament previ infermeria**

Maneig TCDE

Cures específiques

Saliba, Hepatology 2008Sanz M. MARS. En: Técnicas Continuas de Depuración Extracorpórea para enfermería, 2012

In ALF,

-Work quickly-Stay paranoid-Expect the worst

Lee, Postgraduate Course, AASLD 2009