ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO

DE CIRUGÍA CARDÍACA CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (CEC)

(http://www.encolombia.com/medicina/enfermeri

a/enfermeria4401-memorias.htm)

Olga Rincón Galvis** Especialista en Cardiorespiratorio Universidad

Nacional deColombia. Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo.

ClínicaShaio. Correspondencia: tobo@tutopia.com

INTRODUCCIÓNLa cirugía cardíaca con circulación extracorpórea fue realizada por primera vez en nuestro país en 1958 en la Fundación Clínica SHAIO; el trabajo y la valoración integral del paciente en las etapas, preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria han sido fundamentales para alcanzar los resultados que hoy se muestran orgullosamente.En el presente artículo se hace una breve revisión bibliográfica de los efectos más importantes de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea sobre los diferentes sistemas, haciendo énfasis en aquellos que tienen mayor impacto en la recuperación del estado de salud. Además, se presenta una propuesta de cuidado a este tipo de pacientes, tomando como base el proceso de enfermería. El objetivo de este artículo es resaltar el cuidado de enfermería como parte de la atención interdisciplinaria a los pacientes en postoperatorio de cirugía cardiovascular con CEC, siendo decisivo para ofrecer calidad en la atención y a la vez favorecer una disminución significativa en la morbimortalidad precoz y tardía.  EFECTOS DE LA CIRUGÍA CARDÍACALas principales cirugías cardíacas con CEC que se realizan actualmente en la Clínica SHAIO son: revascularización miocárdica (RVM), cambio valvular aórtico (CVA), cambio valvular mitral (CVM), corrección de aneurismas de la aorta y corrección de cardiopatías congénitas. Los pacientes sometidos a estas cirugías son considerados críticamente enfermos por la repercusión que éstas representan a nivel de todos los sistemas: cardíaco, pulmonar, renal, circulatorio, metabólico, neurológico y gastrointestinal. 

EFECTOS A NIVEL CARDÍACOLa cirugía cardíaca con CEC, afecta la capacidad funcional del corazón debido a la injuria producida en el acto quirúrgico, las alteraciones de la circulación coronaria, los posibles errores quirúrgicos, la manipulación

cardíaca, la hipotermia y la repercusión de la anestesia sobre el corazón, entre otros, efectos que serán determinantes en el postoperatorio del paciente.Uno de los efectos más importantes de la cirugía cardíaca es la isquemia miocárdica, la cual guarda relación con dos eventos: el pinzamiento de la aorta, el cual se manifiesta por edema miocárdico (ocasiona disfunción diastólica y disminución del gasto cardíaco), depresión de la función cardíaca y muerte celular; y la reperfusión, que incluso en períodos cortos de isquemia, puede producir daño celular irreversible.El síndrome de bajo gasto se presenta casi siempre por depresión severa de la contractilidad miocárdica y puede llevar a un cuadro de shock cardiogénico.Un índice cardíaco (IC) menor de 2,5 en el período hipotérmico postoperatorio inmediato puede ser aceptable, por lo tanto, en la valoración hemodinámica son importantes otras mediciones como la presión venosa de oxígeno (PVO2) que muestra globalmente el grado de perfusión sistémica, debe ser mayor de 35 mm Hg; la saturación venosa de oxígeno (SVO2) que debe ser mayor de 65 mm Hg y una presión arterial media (PAM) mayor de 70 mm Hg al igual que un adecuado gasto urinario, mayor de 1 mL/Kg/h.La incidencia de arritmias en el postoperatorio de cirugía cardiaca es 50%. La taquicardia sinusal es la más común debida a reflejos simpáticos desencadenados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinámico, hipoxemia, bajo gasto o medicamentos. La irritabilidad supraventricular es el principal problema del ritmo en los dos a tres primeros días del postoperatorio.La hipotermia residual y el edema miocárdico favorecen la aparición de trastornos de la conducción. El trauma quirúrgico con y sin edema también origina problemas de conducción especialmente en cambio valvular mitral o cambio valvular aórtico y en el cierre de comunicación interventricular. Las bradiarritmias y varios grados de bloqueo aurículoventricular son comunes y necesitan marcapaso transitorio por varias horas o días.Otra causa de arritmias en el postoperatorio son los trastornos electrolíticos y ácido base.La hipertensión arterial (HTA) después de la cirugía se observa especialmente en la RVM y su incidencia varía entre 30 a 60% de los casos. La HTA postoperatoria se clasifica en:1. Temprana: dentro de las dos primeras horas, debida a dos causas: las obvias como son la hipoxia, hipercarbia, hipotermia, pérdida anestésica, dolor; y las causas no obvias como la RVM, cambio valvular y resección de coartación de la aorta.

2. Intermedia: suele presentarse 12 a 36 horas después de la cirugía. Se presenta en resección de coartación de la aorta. 3. Tardía: semanas o meses después como en el cambio valvular aórtico.Clínicamente la HTA posquirúrgica se presenta en paroxismos y asociada con taquicardia leve e incremento de la resistencia vascular sistémica.La HTA aumenta el trabajo cardíaco y el consumo de oxígeno, origina susceptibilidad a la isquemia miocárdica, Evento Cerebro vascular (ECV), mayor incidencia de sangrado y dehiscencia de suturas.

EFECTOS A NIVEL CIRCULATORIOPara llevar a cabo la cirugía con CEC se necesita un proceso de anticoagulación y hemodilución de la sangre al pasar por la bomba de perfusión y el oxigenador. Esto produce una interfase de gas-sangre y de sangre-plástico, lo cual resulta en daño de los elementos formes y no formes de la sangre. Los glóbulos rojos están sujetos a daño por el paso de los rodillos de la bomba lo cual causa hemólisis. La activación de las plaquetas causa agregación y microembolismos, se reducen en número y su función se deteriora. La activación del complemento tiende a la formación de agregados de leucocitos, que van a liberar sustancias citotóxicas en la microcirculación. La desaturación de las lipoproteínas tiende a formar embolia grasa. La función importante de filtro de los pulmones se pierde y estas patículas de microembolia son inyectadas directamente dentro de la circulación arterial.

EFECTOS A NIVEL PULMONARDurante la cirugía cardíaca se producen diferentes grados de alteración del sistema respiratorio que se manifiestan principalmente durante el período anestésico, alargándose hasta el período postoperatorio. Los agentes anestésicos, sedantes y analgésicos narcóticos producen depresión ventilatoria. El largo período que permanecen los pacientes en posición supina durante el trance y postoperatorio disminuye los volúmenes pulmonares por el cierre alveolar, produciendo colapso pulmonar. Otras complicaciones pueden ser hemotórax, neumotórax y edema agudo de pulmón.También se disminuye la Capacidad Residual Funcional por el cierre progresivo de las pequeñas vías aéreas y los alvéolos como resultado de microatelectasias, desencadenando alteración de los mecanismos de defensa pulmonar. La distensibilidad pulmonar se afecta debido al acúmulo de agua extravascular durante la CEC.

EFECTOS A NIVEL RENALDurante la cirugía cardiovascular y el período postoperatorio los trastornos de la función renal pueden deberse a la perfusión inadecuada y presencia de sustancias nefrotóxicas. Otros factores que influyen en este patrón son: la nefropatía previa, el tiempo de clampeo de la aorta, la duración de la cirugía y el comportamiento hemodinámico.La falla renal aguda es una de las complicaciones de la cirugía cardiovascular y existen numerosos factores que la pueden favorecer o inducir durante la CEC y el postoperatorio: disfunción cardíaca, hipotensión arterial con hipoperfusión renal, hipovolemia, activación adrenérgica y del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y hemólisis. El paciente puede presentar déficit o exceso de volumen de líquidos, ocasionando un exceso de líquido extravascular, con un volumen intravascular inadecuado (tercer espacio).

EFECTOS A NIVEL NEUROLÓGICOCuando la cirugía del corazón se complica por hipotensión intraoperatoria o por un prolongado período de CEC, el resultado puede ser un espectro de desórdenes neurológicos, que se clasifican en síndrome de disfunción transitoria y síndrome de daño persistente del sistema nervioso central.El síndrome de disfunción transitoria produce características de encefalopatía metabólica. Incluye signos de confusión y amnesia, alteraciones de conciencia, memoria y alucinaciones visuales.El síndrome de daño persistente se produce por isquemia en un área del cerebro. Los pacientes permanecen en coma por lo menos doce horas después de cirugía y al despertar manifiestan déficit en los sistemas motor, sensorial e intelectual que puede prolongarse por períodos de semanas a meses.

EFECTOS A NIVEL GASTROINTESTINALLas complicaciones gastrointestinales tienen como factor etiológico una reducción en la perfusión de las vísceras abdominales resultando en hipoxia tisular, alteración funcional y lesión orgánica. Puede aparecer hemorragia digestiva, infarto intestinal, perforación isquémica cecal, daño pancreático o lesión hipóxica del hepatocito.Estas complicaciones se pueden deber a enfermedad preexistente, al uso de vasopresores y a estrés perioperatorio.

CUIDADO DE ENFERMERÍA - ASPECTOS GENERALES

Para dar un cuidado postoperatorio de alta calidad la enfermera necesita conocer la

cardiopatía de base del paciente, la técnica quirúrgica y las complicaciones ocurridas durante el acto quirúrgico. Uno de los principales objetivos es recuperar la independencia hemodinámica y pulmonar perdidas durante la cirugía.Las actividades prioritarias en el momento del ingreso del paciente a la unidad de cuidado intensivo son: monitoria cardíaca e inicio de la ventilación mecánica con los parámetros requeridos por el paciente. Auscultación cardiopulmonar, monitoria de la presión arterial (PA), presión venosa central (PVC) y presiones pulmonares.  Valoración del sangrado, continuación del recalentamiento, revisión de la perfusión periférica, toma de electrocardiograma (EKG), radiografía de tórax, muestras para laboratorio y gases arteriovenosos. Examen físico completo, evaluación del estado hemodinámico y manejo del dolor.Tomando como base los hallazgos de la valoración realizada, se establecen los principales diagnósticos de enfermería:

1. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO RELACIONADO CON (R/C) INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDALa meta es restablecer y/o mantener el flujo sanguíneo en órganos vitales, para ello debemos:

• Descartar o controlar las causas de bajo GC: taponamiento, sangrado, hipovolemia, arritmias.• Mantener la FIO2 mayor de 50% y la PEEP de 6 a 10 mL de H2O.• Realizar una prueba de volumen con una carga de 200 mL de Lactato de Ringer durante 5 a 10 minutos, observando cambios en la PVC y las Presión en cuña (PW) para descartar hipovolemia.• Administrar, según orden médica, Dobutamina (5 a 20 mcg/kg/min), Dopamina (2 a 20 mcg/Kg/min), o el inotrópico indicado, y valorar la respuesta.• Alistar los elementos necesarios en caso de requerir colocación del balón de contrapulsación intraaórtico. Para el manejo del bajo gasto cardíaco la enfermera debe tener en cuenta la manipulación de cuatro variables: ritmo y frecuencia cardíaca, precarga, poscarga y

contractilidad miocárdica.• Precarga: la hipotensión arterial en el postoperatorio casi siempre es secundaria a la hipovolemia. Las presiones de llenado son el mejor indicador del volumen sanguíneo, varían de paciente a paciente y no necesariamente se correlacionan las del lado derecho con el izquierdo.• Poscarga: al disminuir la impedancia y facilitar el vaciamiento ventricular se logra una significativa mejoría en la función cardíaca. Mejora el gasto cardíaco y disminuye la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI). Para esto se utilizan medicamentos como el Nitroprusiato (NTP), Nitroglicerina (NTG) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Muchos pacientes pueden estar vasoconstreñidos, por lo cual se prefieren agentes con dilatación mixta, arteriolar y venosa como el NTP, en especial cuando existe un gasto cardíaco bajo y presiones de llenado ventricular elevadas.

• Contractilidad miocárdica: cuando la hipertensión arterial existe después de presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo adecuadas, frecuencia y ritmo estable y niveles normales de hemoglobina se utilizan los agentes farmacológicos de diferentes tipos.

2. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO R/C TRASTORNOS DEL RITMO Y LA CONDUCCIÓNLa meta es estabilizar progresivamente los parámetros de valoración hemodinámica y perfusión controlando la arritmia.Para cumplir esta meta:

• Identificar la arritmia en el visoscopio, determinar el grado de compromiso hemodinámico y las posibles causas.• Proporcionar una FIO2 adecuada con los gases arteriales y tomar un electrocardiograma.• Realizar manejo del dolor con analgésicos, según orden médica. Proporcionar apoyo terapéutico al paciente y administrar sedantes. Corregir

trastornos electrolíticos.• Verificar y controlar efectos de medicamentos como posible causa de la arritmia.

Las principales arritmias que se presentan en el postoperatorio y su manejo inicial son:

• Fibrilación Auricular- Fluter: si el paciente está inestable hemodinámicamente se le debe practicar cardioversión eléctrica. Si es exitosa, buscar la causa y tratarla. Si no hay respuesta a la cardioversión se debe utilizar un antiarrítmico IV (Amiodarona), evaluar las causas y dar soporte inotrópico. Si el paciente está estable utilizar un antiarrítmico IV. Si la arritmia continúa por más de 24 horas iniciar anticoagulación y realizar cardioversión programada a las 24 y 36 horas.• Extrasistolia ventricular: buscar el factor causal como:isquemia miocárdica, trastorno electrolítico (potasio y magnesio disminuidos), ansiedad, dolor, hipoxia, acción farmacológica. Si son más de 6 por minuto, en dupletas o tripletas o que tengan fenómeno de R sobre T, se administra Lidocaína en bolos de 1 mg/Kg, repitiendo hasta completar 3 mg/Kg.• Taquicardia ventricular: si el paciente está estable hemodinámicamente se utiliza lidocaína en bolos de 1 a 1,5 mg por Kg cada 3 minutos o procainamida en bolo de 10 mg por Kg. Si está inestable, optimizar la oxigenación, y previa premedicación, hacer cardioversión con 100, 200, 300 o 360 Joules. Luego se adiciona terapia con lidocaína IV y una vez revertida la taquicardia, mantener la impregnación con Amiodarona.• Bradicardia sinusal o ritmo de la unión: se coloca marcapaso auricular con frecuencia cardíaca de 80 a100 por minuto y administrar Atropina 1,5 mg, según orden médica.• Bloqueo AV de II o III grado: colocar marcapaso secuencial con frecuencia cardiaca de 80 a 100 por minuto.En cualesquiera de estos dos

casos descartar toxicidad digitálica u otra acción farmacológica.

3. RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA R/C AUMENTO DE LA POSCARGA IZQUIERDA O DERECHALa meta es la disminución progresiva de la poscarga y lograr ausencia de signos de falla cardíaca.Antes de iniciar un tratamiento agresivo con medicamentos antihipertensivos, la enfermera debe controlar y manejar las causas de la hipertensión como estrés, dolor o ausencia de sedación.La enfermera debe conocer las dosis y efectos de los medicamentos antihipertensivos utilizados en el postoperatorio.

• Nitroglicerina: se usa en goteo continuo con la dosis de 0,25 hasta 5 mcg /Kg /min. Tiene gran utilidad en HTP concomitante y en isquemia regional; mejora el flujo coronario epicárdico y subendocárdico.• Nitroprusiato: se utiliza en dosis/respuesta comenzando con dosis de 0,5 mcg/Kg/min, tratando de evitar su uso por más de 72 horas por efectos de su desdoblamiento en tiocianato. Es más efectivo como hipotensor que la NTG, pero puede producir robo coronario.

También se pueden utilizar betabloqueadores tipo esmolol o metoprolol.

4. RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR R/C SANGRADO SECUNDARIO A TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓNLa meta es estabilizar progresivamente la coagulación del paciente, disminuir la rata de sangrado horario y evitar la disminución de la perfusión.El único control objetivo que tiene la enfermera es el drenaje por los tubos mediastinales. Un sangrado masivo alerta sobre posible ruptura o hemorragia a través de una sutura. Por esto es muy importante hacer una vigilancia estricta del drenaje por los tubos de tórax y mediastino, tanto si es abundante como si deja de drenar por el riesgo de taponamiento.Otros signos importantes que la enfermera debe vigilar son: aumento abrupto de la PVC y la PW, disminución del GC y la presión arterial o ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax.Si el sangrado es menor de 150 ml/h se debe esperar y valorar el sangrado en la siguiente

hora. Si continúa o es mayor de 200 ml/h debe identificar la causa de la hemorragia.Si el PT y PTT están prolongados o el tiempo activado estimado de coagulación es mayor de 150 se administra Protamina (50 mg IV en 15 minutos).La enfermera debe investigar la causa de sangrado eliminando factores como la alteración en la adhesión plaquetaria, trombocitopenia, fibrinolisis, heparina circulante no neutralizada y otros factores.Las pruebas de coagulación se deben corregir cuando:

• El PT, es mayor de 19 segundos, PTT mayor de 45 segundos, fibrinógeno menor de 225 mg, plaquetas menores de 40000 o tiempo activado de  coagulación (ACT) mayor de 140 sg. La reposición con glóbulos rojos empaquetados se debe hacer cuando la hemoglobina es menor de 9 mg/dl.• Al corregir estas alteraciones con el uso de plasma fresco, crioprecipitados, transfusión de plaquetas y sangre fresca, protamina y ácido tranexámico se evitarán complicaciones por sangrado y reoperaciones fallidas.

5. ALTERACIÓN DEL PATRÓN RESPIRATORIO R/C EFECTO DE ANESTÉSICOS Y SEDANTES, DOLOR TORÁCICO E INMOVILIDAD

6. ALTERACIÓN DE LA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN R/C PRESENCIA DE ATELECTASIASLa meta para el patrón respiratorio es: restablecimiento del patrón respiratorio espontáneo lo más rápido posible y movilizar el líquido intersticial manteniendo una oxigenación adecuada según la valoración de los gases arteriovenosos.Para ello la enfermera debe realizar al ingreso del paciente el test de hiperoxia, verificar la posición del tubo orotraqueal y fijarlo, aspirar secreciones, mantener al paciente en posición semifowler e iniciar el retiro de la ventilación mecánica lo antes posible, de acuerdo con las condiciones del paciente. Conectar adecuadamente los tubos de tórax verificando el funcionamiento del sistema de succión.La terapia respiratoria puede realizarse con maniobras de drenaje y percusión para movilizar secreciones o reclutamiento alveolar activo, de acuerdo con las metas de

oxigenación planteadas para cada paciente.7. RIESGO DE FALLA RENAL R/C HIPOVOLEMIALa meta es disminuir el riesgo de falla renal y mantener una diuresis mayor de 1mL/kg/h; cifras normales de creatinina y nitrógeno uréico, y sin complicaciones.La enfermera debe verificar el funcionamiento de la sonda vesical, si no es adecuado determina la causa de la disminución de la diuresis. Si existen signos de hipovolemia debe restituir el volumen con cristaloides o coloides. La infusión inicial se debe iniciar con bolos titulados hacia metas de frecuencia cardíaca, gasto urinario y presión aretrial predeterminados. Las presiones de llenado deben ser aumentadas a niveles asociados con aumentos máximos del GC. En la mayoría de pacientes el GC debe ser optimizado en niveles de presiones de llenado entre 12 y 15 mm Hg. Los aumentos por encima de este rango no aumentan significativamente los volúmenes diastólicos finales o el volumen latido y si puede tener el riesgo de desarrollar edema pulmonar.

8. ALTERACIÓN EN EL EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO R/C EFECTOS DE LA CEC, TRASTORNOS ÁCIDO- BASE Y HEMODILUCIÓNLa meta es que el paciente recupere progresivamente el equilibrio electrolítico y no presente complicaciones por aumento o déficit de electrolitos.La enfermera debe realizar una monitoria clínica y de laboratorio de los electrolitos de su paciente y corregir según orden médica, así:

• Hiponatremia: cefalea, confusión, irritabilidad muscular, temblor fino y debilidad. El tratamiento es reposición con soluciones hipertónicas.• Hipocalemia: debilidad muscular, vómito, disminución de ruidos intestinales, hipotensión prolongada. Se trata con reposición en mezcla y bolos adicionales según necesidad.• Hipercalemia: náuseas, diarrea, irritabilidad muscular, parestesias, dificultad respiratoria. En este caso se suspende el potasio.• Hipocalcemia: tetania y convulsiones. Se debe reponer con 1/2 ampolla de Gluconato de Calcio cada 8 horas• Hipomagnesemia: fasciculaciones musculares,

convulsiones, trastornos psiquiátricos. Reposición de electrolitos.

9. OTROS DIAGNÓSTICOSExisten numerosos diagnósticos de enfermería, además de los ya mencionados que pueden ser prioritarios para el paciente en un momento determinado; algunos de ellos son:

• Alteración en los procesos mentales R/C efectos anestésicos o sobrecarga sensorial.• Riesgo potencial de alteración de la perfusión cerebral relacionado con complicaciones cardiopulmonares.• Riesgo potencial de infección relacionado con la herida quirúrgica, los elementos invasivos (tuvo endotraquel, vías venosas y arteriales, catéteres transtorácicos, cables de marcapasos transtorácicos, sonda vesical…)• Alteración en la comodidad R/C dolor.• Afrontamiento familiar ineficaz R/C estancia Unidad y su situación crítica, desconocimiento de rutinas del servicio y temor por posible pérdida de un ser querido.

BIBLIOGRAFÍA• Braunwald E. Tratado de cardiología. Vol I. Editorial Interamericana S.A. 1990.• Civetta J. Mechanical Cardiac Assist Devices, Critical Care, Lippincott- Raven publishers, 1997; p. 609-612.• Goldin MD. Cuidados intensivos en el paciente quirúrgico. 3a Edición Actualizada. 1998.• Perafán MA. Manual de manejo médico en cirugía cardiovascular. 1a Edición Bogotá 1990.• Shoemaker A, Grenvik H. Eventos especiales en cirugía cardíaca, Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, 3a edición. Ed. Panamericana, 1996; p. 538 - 551.• Vargas Parra M. Planes de Enfermería para pacientes en Postoperatorio de cirugía cardíaca. 1a Ediciión Bogotá 1995.• Zipes DP. Management of cardiac arrhythmias: Pharmacological, electrical and surgical techniques. Philadelphia. 1998.

"ENFERMERÍA Y CIRUGÍA CARDIACA"

http://www.enferpro.com/cirugiacurso.htm

Autor: Enrique Torné Pérez. Diplomado en Enfermería. Publicado en Septiembre de 1997. 

E-mail: enrique@enferpro.com

INTRODUCCIÓNLa cirugía cardiaca ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos 30 años, lo que permite en la actualidad la resolución quirúrgica de casi todos las anomalías adquiridas o congénitas. Este espectacular avance se ha cimentado fundamentalmente en:-Permanente mejora de la técnica quirúrgica-Diseño y construcción de prótesis valvulares muy avanzadas-Aplicación de eficientes técnicas de circulación extracorpórea-Importantísimos progresos en la protección del miocardio ante la isquemia provocada durante la circulación extracorpórea-Uso de técnicas futuristas en la exploración y diagnóstico de las patologías cardiacas-Grandes progresos en el cuidado postoperatorio de estos pacientes; en unidades de cuidados intensivos con personal cualificado y aparatos preparados para detectar, precozmente, y registrar cualquier posible alteración.La cirugía del corazón también adquiere su importancia en base a que la cardiopatía - fundamentalmente la patología coronaria - es la causa aislada más importante de muerte en los países desarrollados.Aunque hay varias patologías que pueden justificar la intervención quirúrgica, nosotros vamos a centrarnos en la patología valvular y la coronaria ya que son, con mucho, las más frecuentes.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA VALVULAR (el corazón como bomba)El corazón es un órgano eminentemente muscular con la función de bombear la sangre hacia todos los tejidos. Esto lo hace continuamente, sin pausa. Durante la vida de una persona late, aproximadamente, unos tres mil millones de veces.Anatómica y fisiológicamente distinguimos un lado derecho que recoge sangre no oxigenada de las venas cavas superior e inferior, y la bombea hacia la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada, a través de las venas pulmonares, y la impulsa hacia la arteria aorta.El desplazamiento de la sangre se produce mediante la sucesión continuada de contracciones (sístoles) que reducen el volumen de las cámaras cardiacas, y las relajaciones (diástoles) que lo aumentan. Actúa por tanto como una bomba aspirante-impelente que garantiza la dirección

adecuada en la circulación de la sangre gracias a un sistema de válvulas que impide el retroceso.La aurícula derecha (AD) recibe el flujo venoso de las cavas superior e inferior. También recibe la sangre procedente de la propia irrigación coronaria. Se comunica a través de la válvula tricúspide con el ventrículo derecho (VD). De éste, y cruzando la válvula pulmonar, pasa al tronco arterial pulmonar. Tras oxigenarse en los alvéolos regresa al corazón -esta vez a la aurícula izquierda (AI)- por las venas pulmonares pasando, posteriormente, al ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral. El VI bombea la sangre hacia la aorta atravesando la válvula aórtica.Las válvulas cardiacas son cuatro:-dos sigmoideas: pulmonar y aórtica-dos

auricoventriculares: tricúspide y mitralLas sigmoideas insertan sus valvas (pantallas de cierre de la circulación) en la pared propia del vaso, sin presentar otras estructuras específicas.Las auricoventriculares las insertan sobre un anillo fibroso y, además, presentan lo que se podría denominar un aparato subvalvular. Éste se compone de músculos papilares, asentados en ventrículo, y cuerdas tendinosas que parten de estos músculos y se insertan en el borde de las valvas, impidiendo que se abran hacia las aurículas.Las paredes del corazón se componen de una capa interna o endocardio que se continua con el endotelio vascular, una capa media o miocardio que es la responsable de las contracciones musculares, y una doble hoja serosa externa o epicardio. Hay una última capa, el pericardio, que es una especie de saco fibroso que envuelve al corazón. El epicardio tapiza externamente al miocardio e internamente al pericardio, formando una cavidad virtual con algo de líquido que permite el libre movimiento cardíaco.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CORONARIAEl corazón requiere su propio abastecimiento de sangre para su metabolismo celular. Lo consigue merced a una red de arterias, las coronarias, que tienen la particularidad de que sólo pueden vehicular la sangre cuando el corazón está en reposo, es decir en diástole, porque en sístole hay una resistencia muy alta que dificulta enormemente la circulación.Esta red arterial parte de la raíz aórtica, más concretamente de dos senos de Valsalva y, en su inicio, se compone de:

-Arteria coronaria izquierda.-Nace en el seno de Valsalva coronario izquierdo. Se divide en dos

grandes ramas:*Descendente anterior.-circula por la cara anterior, entre ambos ventrículos, irrigando el tabique

interventricular y la cara anterior del VI.*Circunfleja.-transcurre por el surco auricoventricular izquierdo irrigando las paredes lateral y posterior del VI. -Arteria coronaria derecha.-Nace en el seno de Valsalva coronario derecho y discurre por el surco auricoventricular derecho. Se continúa en una gran rama, la descendente posterior, que circula por el tabique interventricular posterior. Generalmente irriga el nodo sinusal, el nodo auricoventricular, el ventrículo derecho y parte inferior del ventrículo izquierdo.Los grandes vasos son superficiales y van dando ramas perpendiculares que se introducen en el miocardio.

PATOLOGÍA VALVULARLa principal función del corazón es aportar a los tejidos y órganos del cuerpo un flujo de sangre oxigenada capaz de abastecer sus necesidades metabólicas.En el adulto esto se corresponde con un gasto cardíaco de 5 l/min aprox., con capacidad para superar los 15 l/m durante el ejercicio físico.También debe estar preparado para adaptarse a las variaciones de la resistencia periférica y el retorno venoso, sin que se produzcan alteraciones importantes de la presión arterial, venosa e intracardiaca.Cuando un corazón no es capaz de cumplir estas funciones hablamos de insuficiencia cardiaca. En este marco se encuadran las patologías valvulares.

VALVULOPATÍA MITRALEstá formada por un anillo con dos valvas desiguales, cuerdas tendinosas y músculos papilares. La patología se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una asociación de ambas.

Estenosis mitralSuele desarrollarse como resultado de una inflamación reumática recurrente que acaba provocando una cicatrización. Las valvas se unen dejando un orificio central. Las consecuencias no suelen ser graves mientras este orificio mida más de un centímetro cuadrado.

La estenosis provoca un aumento de presión en la aurícula izquierda que, en los casos graves, puede ser de 25 mmHg o más. La presión intraventricular izquierda no aumenta, pero el gasto cardíaco se ve reducido debido a la disminución del flujo hacia el VI.El aumento de presión en AI provoca un remanso de sangre, generalmente con hipertensión, en venas pulmonares, capilares y arteria pulmonar. Si se produce de forma brusca puede desencadenar un edema agudo de pulmón; si es un proceso crónico, la hipertensión en la circulación menor origina una rigidez pulmonar que dificulta la respiración.Se asocia más tarde o más temprano con una fibrilación auricular que viene a complicar el cuadro.El diagnóstico es:Clínico.-disnea progresiva, facies mitral, pulso irregular,soplosElectrocardiograma.-onda P mitral, fibrilación auricularRx.-hipertrofia de AI, posible congestión pulmonarEcocardiografía (de elección)Cateterismo

Desde que aparecen los signos físicos la evolución suele ser lenta (10, 20 años o más ), pero más tarde o más temprano aparecen las complicaciones que precipitan el cuadro. El embarazo es. a menudo, responsable del empeoramiento. También puede complicarlo un infarto pulmonar,una infección o la aparición de FA.Una vez instaurado el cuadro de HTP (hipertensión pulmonar) el pronóstico es malo si no se recurre a la cirugía cardiaca.Ésta presenta dos posibilidades:-Comisurotomía mitral Consiste en ensanchar el diámetro de la válvula mitral. Suele reestenosarse al cabo de 5-10 años. La mortalidad perioperatoria está entre el 1% y el 2% cuando se reúnen las mejores condiciones, pero si el paciente llega con HTP grave o insuficiencia cardiaca derecha puede elevarse hasta el 10 % o más.Se puede realizar sin pontaje cardiopulmonar (está en desuso), o con él, a "corazón abierto".-Sustitución Mitral Requiere obligatoriamente circulación extracorpórea. Se coloca una válvula que puede ser mecánica o biológica.

Insuficiencia mitralPuede aparecer fundamentalmente por:-Endocarditis reumática.- Generalmente afectando a las cuerdas tendinosas y a las valvas, pero también puede respetar a éstas y dañar únicamente el anillo valvular dilatándolo, con lo que se agranda el orificio auricoventricular. Tiene una evolución lenta, de varios años.-Endocarditis infecciosa.- Puede perforar las valvas y romper las cuerdas tendinosas.-IAM.- Suele lesionar el músculo papilar (generalmente el posterior)-Insuficiencia mitral congénita

En las formas crónicas de instauración, la insuficiencia de la válvula permite que parte de la sangre pase, durante la sístole, de VI a AI, lo que ocasiona una dilatación importante de ésta (mucho mayor que en la estenosis mitral). Durante la diástole ventricular la aurícula se vacía completamente con lo que la presión media no resulta muy elevada. La HTP grave y la insuficiencia cardiaca derecha son infrecuentes salvo que se asocie a una estenosis mitral. En los casos graves también se observa una hipertrofia ventricular izquierda.Con relativa frecuencia se complica el cuadro con FA (sobre todo si la etiología es reumática) y con endocarditis infecciosa.En estos casos, de evolución lenta, transcurren varios años hasta la aparición de los primeros síntomas. Una vez que éstos se presentan -fatiga, palpitaciones (FA), progresiva disnea- avanzan con lentitud hacia los más evolucionados -edemas,hepatomegalia y ascitis-.El pronóstico final de los casos graves es malo si no se acude al tratamiento quirúrgico.En las formas agudas de instauración, por rotura de cuerdas tendinosas por ejemplo, no hay tiempo para que se establezcan mecanismos compensadores. La AI es pequeña y, el aumento de volumen sanguíneo, provoca una hiperpresión que se transmite al lecho pulmonar. El inicio de los síntomas es brusco y son los derivados de la hipertensión pulmonar,llegando al edema agudo de pulmón.Su evolución suele ser rápidamente fatal si no se interviene quirúrgicamente.El diagnóstico de ambas es mediante:Clínica.-Síntomas,auscultación de soplosECG.-En las formas crónicas (onda P mitral,hipertrofia de VI)Rx.- En las formas crónicas (dilatación de AI y, a veces, de VIEcocardiografíaVentriculografía.- Inyectando un contraste en VI

La intervención quirúrgica es obligatoriamente a "corazón abierto", con pontaje cardiopulmonar. Se puede intentar la anuloplastia (cerrando el diámetro del anillo valvular) o la colocación de una prótesis.

VALVULOPATÍA AÓRTICALa válvula aórtica está formada por tres valvas semilunares unidas a un anillo fibroso.Inmediatamente por encima están los senos de Valsalva. La patología se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una combinación de las dos.

Estenosis aórticaGeneralmente la enfermedad afecta a las valvas, pero también puede incidir sobre el infundíbulo denominándose estenosis subvalvular, o sobre la

raíz de la aórta denominándose estenosis supravalvular.La estenosis valvular aórtica se presenta, principalmente, en la edad adulta tardía o en la vejez y, en estos pacientes, suele estar en relación con una intensa calcificación de dicha válvula, lo que provoca su estrechamiento y rigidez. También puede tener un origen congénito (bivalva en vez de trivalva) o reumático. La estenosis subvalvular tiene, a menudo, un orígen congénito. También puede estar provocada por una hipertrofia muscular del infundíbulo. La estenosis supravalvular responde a etiología congénita y puede asociarse a retraso mental y facies característica.Sólo cuando el orificio valvular disminuye por debajo de un cuarto de su tamaño normal aparecen los síntomas graves.Para mantener adecuadamente el gasto cardíaco, el VI tiene que aumentar la presión de salida.Esto acaba provocando una hipertrofia ventricular que tiene dos connotaciones negativas:-El aumento de grosor del miocardio disminuye su distensibilidad y, con ello, la capacidad de llenado durante la diástole.-Las arterias coronarias van siendo progresivamente insuficientes para abastecer el incremento de la masa muscular.Con la evolución de la enfermedad, el paciente presentará cuadros de disnea, síncopes y angina de pecho.El angor y el síncope es mucho más frecuente que en otras valvulopatías.Éste último síntoma, en relación con esfuerzos, tiene valor diagnóstico.Existe un riesgo importante de muerte súbita, aunque la causa más importante de fallecimiento es la insuficiencia cardiaca.El diagnóstico es:Clínico.-síntomas, auscultación de soplosElectrocardiográfico.-hipertrofia de VIRx.-hipertrofia de VIEcocardiográficoCateterismo cardíaco.-con medición de presiones en VI y Aorta

La evolución suele ser lenta, pero una vez que aparecen los síntomas reseñados anteriormente, puede sobrevenir la muerte súbita en cualquier momento. Si no, la muerte puede producirse durante los cinco años posteriores al inicio de la insuficiencia cardiaca.La intervención quirúrgica se realiza bajo CEC (circulación extracorpórea). Las posibilidades son:-Comisurotomía: sólo usada en las de etiológía congénita.-Sustitución valvular: mediante la implantación de una prótesis biológica o mecánica.

Insuficiencia aórticaSu etiología es frecuentemente reumática. También puede tener un origen congénito. Otras causas pueden ser hipertensión arterial,

endocarditis infecciosa, espondilitis anquilosante, aneurisma disecante.Hay que distinguir claramente las formas crónicas de las de instauración brusca.Como consecuencia de esta patología, cada diástole del VI provoca un importante reflujo de sangre proveniente de la aorta,que se suma a la que vierte la AI. Si esto ocurre progresivamente el ventrículo tiene tiempo de dilatarse para adaptarse a la nueva situación.En este caso, cada eyección provoca una importante elevación de la presión sistólica intraaórtica. Sin embargo, ésta se ve muy disminuida durante la diástole, debido a la regurgitación de sangre hacia el ventrículo. Esta hipotensión diastólica se traduce en una dificultad de perfusión coronaria.Los signos clínicos más evidentes son el aumento de la presión diferencial, la presencia de un soplo de regurgitación aórtica y, en los casos más graves, la auscultación de signos de congestión pulmonar.Los primeros síntomas (palpitaciones, disnea de esfuerzo, vértigo) tardan en aparecer entre diez y veinte años, y pueden pasar muchos más hasta que comiencen los más graves (disnea progresiva, angor, insuficiencia cardiaca). A partir de aquí, los cambios fisio y anatomopatológicos son irreversibles, y la vida media se estima entre dos y seis años, si no se recurre a la cirugía.El diagnóstico es:clínico.-signos y síntomasECG.-hipertrofia ventricular.Inversión de onda T y alteraciones de STRx.-hipertofia ventricular y dilatación de la aorta ascendenteEcocardiográficamenteAngiográficamente.-inyectando contraste en la raíz aórtica y evaluando su reflujo a VI

El tratamiento en los casos evolucionados,aunque no hay que esperar a que se produzcan daños irreversibles, es quirúrgico.Si la insuficiencia aórtica tiene una instauración brusca, el VI no tiene tiempo de dilatarse, lo que conlleva un incremento de la presión diastólica. El corazón intenta bombear el excedente de sangre aumentando la frecuencia de las contracciones.Esto, unido al aumento de la presión telediastólica ventricular, entorpece el vaciamiento de la AI y ocasiona una hiperpresión en ella que se transmite, por vía retrógrada, hacia el lecho pulmonar.Los signos clínicos varían respecto a la anterior ya que no existe aumento de la presión diferencial y el soplo diastólico es más corto. Existe taquicardia importante.Los síntomas, insuficiencia cardiaca congestiva y EAP, evolucionan de una forma fulminante.El diagnóstico es:clínico.-signos y síntomasECG.-alteraciones inespecíficas de la T y el STRx.-congestión pulmponar

EcocardiográficamenteAngiográficamente

El pronóstico es peor que en las formas crónicas y la muerte se produce, casi invariablemente, en cuestión de días o semanas si no se acude a la cirugía.En la intervención quirúrgica, generalmente, se sustituye la válvula por una prótesis mecánica o biológica.VALVULOPATÍA TRICÚSPIDEEstructura similar a la mitral, con un anillo fibroso sobre el que se asientan las válvulas, y un aparato subvalvular. Se diferencia, sin embargo, en que tiene tres valvas en lugar de dos.Puede verse afectada por estenosis e insuficiencia.

Estenosis tricúspideCasi siempre tiene un origen reumático y casi nunca es la lesión cardiaca predominante.La dificultad de paso ocasiona una disminución del gasto cardiaco y un aumento de la presión en AD. Esto provoca la dilatación de dicha cavidad así como de las venas cavas. La evolución continúa hacia hepatomegalia, edemas periféricos y ascitis. Si tiene algo de positivo es que la disminución del flujo hacia territorio pulmonar alivia la hipertensión provocada por la estenosis mitral, patología con la que normalmente se asocia.El diagnóstico es:Clínico.-edemas, auscultación se soplosECG.-ondas P picudasRx.-crecimiento de AD y vena cavaEcografíaCateterismo cardíaco

El pronóstico es relativamente bueno, y sólo si la lesión es grave se expresa la insuficiencia cardiaca con sintomas floridos.Generalmente no se justifica la intervención quirúrgica. Sólo en una minoría de los casos, en los que la gravedad de la lesión lo requiere, se lleva a cabo. Se puede realizar:* Valvulotomía* Sustitución valvular

Insuficiencia tricúspideLa insuficiencia orgánica de esta válvula es muy infrecuente y su etiología suele ser reumática. En la actualidad es cada vez más frecuente la endocarditis bacteriana aguda ( especial incidencia en personas ADVP ).La insuficiencia tricúspide funcional se presenta como consecuencia de la elevación de la presión intraventricular derecha, la cual suele venir precedida por una hipertensión pulmonar secundaria a una valvulopatía mitral.La insuficiencia tricúspide puede aminorar la congestión pulmonar debida a la patología mitral. Sus síntomas propios son edemas, hepatomegalia y ascitis.El diagnóstico es:

clínico.-síntomas y auscultación de soplosRx.-dilatación de ADecocardiografíacateterismo.-puede determinar la presencia de HTP (hipertensión pulmonar), lo que sugeriría la etiología funcional de la valvulopatía.

Suele tolerarse durante mucho tiempo pero, más tarde o más temprano, los síntomas llegan a ser incapacitantes y más rebeldes a la medicación.Si su etiología es funcional, el tratamiento pasa por solucionar la causa que la provoca; generalmente valvulopatía mitral. Con ello suele desaparecer la insuficiencia tricúspide. Si no se soluciona el cuadro, o si su etiología es orgánica, se requiere la intervención quirúrgica para reconstruir la válvula o sustituirla por una prótesis mecánica o biológica.

VALVULOPATÍA PULMONAREs relativamente infrecuente.

Estenosis pulmonarLa estenosis de la válvula pulmonar suele ser de origen congénito. También puede venir provocada por un carcinoma o tener etiología reumática.La estenosis subvalvular puede aparecer como consecuencia de una cardiopatía hipertrófica que afecte al infundíbulo del VD. También puede haber implicación de tumores en el estrechamiento del infundíbulo.La obstrucción al vaciado del VD provoca hipertrofia de éste y disminución de la presión en AP. En los casos más graves puede llegarse a la insuficiencia ventricular derecha.Aún cuando el cuadro puede derivar en insuficiencia cardiaca durante las primeras semanas de vida, lo normal es la supervivencia hasta la juventud o la edad adulta.La lesión puede ser moderada y pasar asintomática, descubriéndose en una exploración rutinaria.Algunos pacientes refieren cansancio, disnea y síncopes.El diagnóstico es:Clínico.-fundamentalmente auscultaciónECG.-hipertrofia de VDRx.-hipertrofia de VDCateterismoEcografía

Es posible la supervivencia asíntomática en los casos leves, pero en los graves se produce el fallecimiento, antes o después, por la insuficiencia cardiaca derecha.El tratamiento consiste en la dilatación valvular pulmonar. Puede realizarse a través de cardiología intervencionista (un catéter con balón),lo que se denomina valvuloplastia, o mediante intervención quirúrgica, ovalvulotomía. No debe demorarse, pues podrían aparecer cambios fibrosos irreversibles en el VD, debidos al aumento de tamaño.

Insuficiencia pulmonarGeneralmente es secundaria a HTP pero también puede sobrevenir en el curso de una endocarditis infecciosa o tener un origen congénito.La insuficiencia, por sí, raras veces provoca efectos hemodinámicos importantes. Su clínica resulta casi siempre enmascarada por la patología de la que es secundaria, y el único signo que sugiere el diagnóstico es la presencia de un soplo protodiastólico en el 21 ó 31 espacios intercostales, que se intensifica durante la inspiración.Su diagnóstico es mediante la auscultación y se puede confirmar mediante la ecografía.Su pronóstico y tratamiento será el de la HTP asociada.

PATOLOGÍA CORONARIALa red vascular coronaria abastece de oxígeno y nutrientes a las células cardiacas y está preparada para realizarlo así durante toda la vida. Sin embargo hay ocasiones en que el paso de sangre a su través es dificultado y, a veces, obstruido por diversas causas. El corazón se puede resentir gravemente, e incluso sobrevenir la muerte. Este proceso patológico (obstrucción parcial o completa más enfermedad cardiaca) recibe el nombre de cardiopatía isquémica.El factor que más frecuentemente la desencadena es la aterosclerosis. Según la OMS es una "combinación variable de modificaciones en la capa íntima de las arterias (diferenciándolas de las arteriolas), que consiste en la acumulación focal de lípidos, hidratos de carbono complejos, sangre y productos sanguíneos, tejido fibroso y depósitos de calcio, asociada a alteraciones en la capa media". No es un sinónimo de arteriosclerosis porque éste es un término más inespecífico que hace alusión al endurecimiento de las arterias y arteriolas.La aterosclerosis viene propiciada por una serie de factores:-Tabaco-Hiperlipemia-HTA-Stress-Sedentarismo-Diabetes-ObesidadEn algunas ocasiones hay causas ajenas a la aterosclerosis que precipitan una cardiopatía isquémica.Son:-Anomalías congénitas-Emigración de émbolos prevenientes de AI o VI-Aortitis sifilítica-Aneurisma disecante-Poliarteritis-Espasmo arterial coronarioCuando tras una angina de pecho rebelde al tratamiento médico subyace una estenosis

coronaria de un 50 - 70% (según la arteria afectada), debe plantearse:-Dilatar la estenosis mediante cateterismo o disolver el trombo "in situ" con fibrinolíticos del tipo estreptoquinasa-Realizar un by-passAntes de intervenir es necesario realizar al paciente una coronariografía para identificar escrupulosamente las zonas y el grado de isquemia que presentan todas las arterias cardiacas. Con esta información ya se puede decidir qué tipo de intervención se va a realizar. La mortalidad de esta prueba está entre el 0.1 % y el 0.5 %.INTERVENCIÓN QUIRÚRGICALa cirugía cardiaca tiene un patrón particular que la caracteriza de cualquier otra y es la necesidad de "parar" el corazón durante un tiempo determinado. Esto conllevaría la anulación de la circulación sistémica y la oxigenación pulmonar. Para evitarlo disponemos de una bomba de perfusión y oxigenación que se comporta como el corazón y los pulmones del enfermo. El circuito sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al organismo a la altura de la raíz aórtica. Este circuito externo de la sangre, característico de la cirugía cardiaca, recibe el nombre de circulación extracorpórea.Una vez derivada la circulación al exterior se interviene el corazón.Éste duraría poco tiempo en anoxia, y no sería posible realizar la operación, si no le aplicáramos un tratamiento especial. Éste consiste en someterlo a hipotermia con una solución especial a unos, 4-6 1C, que se perfunde intermitentemente a través de las coronarias. Con ello se consigue mantener el corazón vivo durante varias horas.También se disminuyen los requerimientos energéticos del resto del organismo mediante una reducción de la temperatura corporal de unos 10 ó 15 1C; lo que se logra mediante el enfriamiento de la sangre cuando se encuentra en el circuito extracorpóreo.La sangre se hepariniza a su llegada a la bomba de perfusión y, sólo cuando se va a terminar la intervención, se le va inyectando protamina para neutralizarla.La asistolia del corazón se logra mediante la inyección a través de las coronarias de una solución especial rica en potasio. La recuperación del ritmo se produce en la mayoría de los casos cuando se elimina esta solución, mediante lavado coronario, y se desclampan los grandes vasos comenzando a llegar la sangre a las cavidades cardiacas. Cuando esto no es suficiente, se hace precisa una o varias descargas con el desfibrilador.Hay dos hechos en el circuito de extracorpórea que significan un gran cambio respecto al normal funcionamiento de la circulación sanguínea, y que pueden causar desarreglos importantes. Son:

1.-La sangre es bombeada al organismo de forma continua, no pulsátil.2.-La circulación menor o pulmonar no se produce.Los problemas que se pueden derivar de la circulación extracorpórea son, entre otros, hemólisis, alteraciones renales y "pulmón de perfusión" (alteraciones a nivel de microcirculación y de las membranas alveolares como consecuencia de la paralización sanguínea en el circuito de oxigenación pulmonar).

CIRUGÍA VALVULARLa primera intervención de sustitución valvular en el corazón fue la implantación de una prótesis mecánica en 1960.Antes, en 1953, se colocó la primera prótesis valvular en la aorta descendente.Según la patología y la válvula afectada se puede intentar la reconstrucción (en la imagen vemos una anulaoplastia mitral según la técnica de Carpentier) pero, una vez que se interviene el corazón, lo más común es la sustitución valvular. Durante el año 1994 recibimos, en la unidad de cirugía cardiaca del Hospital General Vírgen del Rocío, un total de 95 pacientes intervenidos de patologías valvulares. De ellos, menos del 3% han sido reconstrucciones.El resto (97%) han sido sustituciones, con los siguientes porcentajes:Mitral---- 46%Aórtica-- 51%No ha habido sustitución de prótesis tricúspide y las reconstrucciones, en número inapreciable, han estado siempre en relación con patología mitral.No ha habido ninguna intervención sobre válvula pulmonar (no olvidemos que se operan a edades tempranas en cirugía pediátrica).La prótesis valvular puede ser de dos tipos:-Mecánica.-Es artificial.Presenta un mecanismo de apertura y cierre según las presiones en cavidad cardiaca.No sufren desgaste por lo que, en ausencia de complicaciones, no precisan ser cambiadas. Tiene un inconveniente menor: el "click" del cierre valvular se escucha en cada latido (hay personas que se obsesionan con él); y otro mayor: su tendencia a formar trombos obliga al paciente a anticoagularse durante toda la vida, con los inconvenientes que ello conlleva.-Biológica.-Es natural y su procedencia, generalmente porcina. Funciona igual que la válvula humana pero tiene una vida limitada de unos 10 a 15 años, al cabo de los cuales hay que reintervenir al paciente para cambiarla. La anticoagulación está recomendada durante los tres primeros meses tras la intervención quirúrgica. Después se abandona salvo si presenta FA, trombos en AI o cavidades grandes o hipomóviles, en cuyo caso deberá continuar toda la vida por causa del carácter embolígeno de estas patologías, no por la válvula.A la hora de elegir una u otra se valoran, entre otros datos:-edad-antecedentes de hemorragia-tipo de vida

En la estadística de 1994 de nuestra unidad tenemos:-mecánicas ----- 92,4%-biológicas ----- 7,6%REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

*Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)Más factible de realizar cuanto más cerca esté la lesión y menos arterias estén dañadas.La técnica consiste en introducir un catéter especialmente diseñado, con un balón hinchable cerca de su extremo, hasta la zona estenosada de la arteria coronaria. Una vez ubicado se hincha el balón logrando, en la mayoría de los casos (80-90%), una sustancial ampliación de la luz del vaso. La mortalidad de esta técnica es aproximadamente del 1%. Aproximadamente el 25% de los pacientes se reestenosan antes de seis meses y precisan una nueva intervención.Se realiza bajo anestesia local y los pacientes reciben el alta médica uno o dos días después.

*By-passCuando la ACTP no es posible o no es efectiva se recurre al puente aortocoronario.Consiste en asegurar el flujo sanguíneo mediante la colocación de un segundo vaso que "puentea" la estenosis localizada en el primero. Para ello es necesario acceder al corazón mediante la disección del esternón y el pericardio. El by-pass puede ser simple o múltiple según el número de vasos dañados.La mortalidad media de esta cirugía es del 2%, siempre que no exista deterioro del VI. Hoy en día está aumentado debido a que se intervienen patologías que antes no era posible.En 1994 recibimos en nuestra unidad un total de 66 pacientes intervenidos de by-pass coronario.En la actualidad son fundamentalmente dos los tipos de injertos implantados: la vena safena interna y la arteria mamaria interna. En ocasiones, y ante la indisponibilidad de la safena interna se usa la safena externa. Hay otros en estudio, entre ellos es alentador el realizado sobre las arterias radial y gastroepiploica derecha.

1.-Injerto de safena internaLa única utilizada hasta que hace unos años comenzó a usarse la mamaria interna.La vena se extirpa completamente del miembro inferior y se coloca en el corazón, en la zona dañada, realizándose una anastomosis en la raíz aórtica y otra en la coronaria afectada, por detrás de la estenosis.Tiene la ventaja de que al extraer totalmente el segmento venoso es muy manejable y puede instalarse en cualquier arteria del corazón con calibre suficiente.Las desventajas son varias:*Ocasiona un importante traumatismo en la pierna donante

*Precisa de una doble anastomosis cardiaca*La casuística revela que tiene una alta tendencia a la obstrucción siendo su vida media de unos ocho años

2.-Injerto de mamaria internaSu utilización en el by-pass coronario es relativamente reciente. La técnica consiste en seccionar la arteria mamaria interna en un punto y anastomosarla a la coronaria afectada "puenteando" la estenosis.Tiene la desventaja de provocar un daño quirúrgico suplementario al disecar la mamaria. También tiene el inconveniente de que está limitada,por motivos anatómicos, su implantación en las obstrucciones de la arteria circunfleja. Por último, al disminuir la irrigación del esternón se puede entorpecer su cicatrización.Sus ventajas son:*Sólo precisa una anastomosis con lo que el riesgo inherente a las suturas es menor.*No provoca daños en MMII*Según los últimos estudios realizados sobre su implantación en obstrucciones de la arteria descendente anterior, la perdurabilidad de este injerto está muy por encima del de safena. Actualmente se está investigando si es también de elección en los injertos sobre la descendente posterior.De los ingresos recibidos en nuestra unidad (66) los porcentajes fueron los siguientes:-1 safena -------------- 10 (15%)-2 safena -------------- 27 (41%)-3 safena --------------- 3 (5%)-mamaria + safena ---- 15 (23%)-mamaria ------------- 11 (17%)

EVOLUCIÓN - PRONÓSTICOLa evolución postoperatoria de la cirugía valvular suele ser satisfactoria en un elevado porcentaje,y su estancia en U.C.I. no se dilata más allá de los tres o cuatro días. No son infrecuentes las complicaciones aunque, en general, se resuelven sin secuelas. Raras veces, la precaria situación previa y las complicaciones perioperatorias, pueden entorpecer la recuperación de forma considerable e incluso determinar el fallecimiento. Es básico,en la evolución y el pronóstico, la situación previa del paciente: el grado de deterioro del corazón y la circulación pulmonar, y la patología asociada.El pronóstico para estos enfermos difiere según se implante una prótesis valvular biológica o mecánica.La biológica suele garantizar una elevada calidad de vida sin complicaciones tardías importantes. Su gran problema es que la vida media de estas válvulas no supera los 10-15 años, por lo que necesitan reintervenirse.La metálica soslaya este inconveniente por lo que es, con diferencia,la más utilizada; pero no puede garantizar la misma calidad de vida,ya que la

necesidad de anticoagulación permanente supone un hándicap para el paciente, además de una fuente de complicaciones graves, destacando la hemorragia y el riesgo de desprendimiento de trombos.La evolución postoperatoria tras la cirugía de by-pass coronario es igualmente satisfactoria en un alto porcentaje. Su tiempo de estancia no difiere del de la cirugía valvular.Tampoco son infrecuentes las complicaciones pero su resolución, en no pocos casos, sí dejan algún tipo de secuelas (a veces asintomáticas), sobre todo cuando hablamos del infarto perioperatorio. Como es lógico tanto su evolución como su pronóstico están en relación directa con el estado previo del enfermo y con el número de coronarias afectadas.Los injertos de safena tienen una vida media de unos ocho años, al cabo de los cuales tienden a trombosarse.Los implantes de mamaria interna parecen tener una vida media equivalente a la de cualquier coronaria propia del individuo. Aún no hay estudios concluyentes sobre su duración ya que se están practicando desde hace pocos años.

COMPLICACIONESHay una mayoría de complicaciones que afecta a la cirugía cardiaca en general, sin discriminar entre valvulares y coronarias; y otras que se presentan más acusadamente en unos que en otros. El postoperatorio de cirugía cardiovascular debe ser extremadamente vigilado por el personal de enfermería.Hay una serie de signos clínicos y de datos de la monitorización que deben ponernos alerta en la prevención de las graves complicaciones postquirúrgicas.

*LAS PRIMERAS 24 h debemos prestar especial atención a:-Hipotensión.-Puede provocar el colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a hipovolemia -normalmente por un sangrado importante- y, en menor medida, a un fallo del corazón como bomba o al efecto no deseado de alguna medicación.Cuando no responde adecuadamente al tratamiento es necesario realizar un estudio de la dinámica cardiaca, para lo que es muy útil la ecocardiografía y el cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz).-Hipertermia superior a 38 ºC.-Aunque se prescribe un tratamiento antibiótico profiláctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy útil identificar el foco causante y tomar una muestra para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es práctica habitual la extracción de sangre para hemocultivos.La fiebre debe ser controlada con antitérmicos y medios físicos porque aumenta el consumo de

oxígeno por parte de los tejidos y dificulta la evolución del paciente.-Taquiarritmia.-Con relativa frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que cursan con aumento de la frecuencia cardiaca.-Bradicardia severa.-Generalmente está en relación con algún grado de bloqueo o con intoxicación de digital.-Sangrado importante.-Se evidencia fundamentalmente a través de los tubos de drenaje. Puede ser debida a una defectuosa hemostasia quirúrgica o a alteraciones de la coagulación. En este último caso el sangrado suele objetivarse también por los puntos de sutura de la herida, por el lugar de punción del catéter venoso y arterial, etc.Si el sangrado se detiene bruscamente hay que sospechar obstrucción por coágulos, en cuyo caso hay que intentar disgregarlo o, en última instancia, "ordeñar" los tubos.

*DURANTE EL TOTAL DE SU ESTANCIA en UCI puede presentar las siguientes complicaciones:-Insuficiencia cardiaca postquirúrgica.Derecha,izquierda o global. Puede deberse a varias causas, generalmente en relación con el motivo de la intervención, pero todas tienen de común que provocan una incapacidad del corazón en su función de bomba.-Infarto perioperatorio.En el transcurso de la cirugía o en las primeras horas del postoperatorio. Está en relación fundamentalmente con la cirugía de revascularización coronaria (by-pass).-Taponamiento.Cuando el sangrado no es evacuado hacia el exterior por el sistema de drenaje y forma coágulos dentro del pericardio, el corazón no tiene espacio para latir y comienza a disminuir el gasto cardíaco hasta que, finalmente, se produce la asistolia. Es una emergencia del postoperatorio de este tipo de cirugía.Antes de llegar a la parada cardiaca se produce una elevación progresiva de la presión venosa central, una disminución de la presión arterial y un aumento de la frecuencia cardiaca. La reanimación cardiopulmonar de este paciente precisa la evacuación urgente de la sangre acumulada, por lo que se interviene al enfermo en la unidad de cuidados intensivos.-Dehiscencia esternal.Ocurre cuando el esternón no cicatriza adecuadamente y se produce una separación de sus bordes. Son factores coadyuvantes la obesidad y la osteoporosis.Al presionar a ambos lados de la sutura se siente crujir el esternón.-Mediastinitis.Inflamación-infección del mediastino que obstaculiza la cicatrización esternal y además complica la evolución con el riesgo de una sepsis.Se detecta por la aparición de fiebre y supuración por algunos puntos de la esternotomía.Su tratamiento eficaz pasa por realizar una limpieza quirúrgica del mediastino dejando un lavado

interno (regulado desde el exterior) con un antiséptico -betadine- diluido.-Sepsis.La intervención quirúrgica en sí más la gran cantidad de puertas de entrada para los gérmenes (catéteres venoso y arterial, tubo endotraqueal, sonda uretral, drenaje torácico) hacen que sea un cuadro más común de lo deseado.-Atelectasia.Hipoventilación de campos pulmonares. Con frecuencia se deben a:*Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno de los bronquios (generalmente el derecho) dejando hipoventilado el otro.Se soluciona retirándolo un poco.*Tapones mucosos que obstruyen el paso del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que se presentan, puede ser precisa una fibrobroncoscopia para su eliminación.A veces bloquean totalmente el tubo endotraqueal en los enfermos con respiración asistida.En este caso se intentará desobstruir con un mucolítico insuflado a presión mediante un ambu y, si no es posible, se retirará el tubo y se ventilará con mascarilla hasta que se pueda intubar de nuevo.-Neumonía nosocomial. El tubo O-T es una vía de entrada de gérmenes. Resulta trascendental el extremar las medidas de asepsia en la manipulación del circuito de ventilación del paciente, sobre todo al aspirar las secreciones.En cuanto se detecta su presencia es conveniente cursar un cultivo de aspirado bronquial.-Insuficiencia renal.Se detecta por oliguria y aumento de creatinina y urea en sangre.Puede sobrevenir por una situación mantenida de bajo gasto cardíaco. También es una complicación de la circulación extracorpórea. -Disfunción cerebral.Se atribuye a microembolias o a una disregulación de la circulación cerebral.Suele cursar con desorientación temporoespacial.A veces el paciente tiene dificultad para "despertar" de la anestesia. En ocasiones se expresa con agitación psicomotriz.

*A LARGO PLAZO, ya fuera del hospital,las complicaciones más importantes están en relación con la patología intervenida. Son:VALVULARES.-Se presentan, fundamentalmente en las prótesis mecánicas:-Dehiscencias -Embolismos-Hemorragias -EndocarditisLas bioprótesis no suelen tener demasiadas complicaciones pero sí el gran inconveniente de su vida media corta.CORONARIOS.- Su gran complicación es la reestenosis de la luz arterial. Su incidencia es sensiblemente mayor en los injertos de vena safena que en los de mamaria.

INGRESO EN U.C.I.1.-PREPARACIÓN DEL INGRESO

Ante la notificación de que un paciente entra en quirófano para someterse a una intervención de cirugía cardiaca, comienzan los preparativos en la unidad de cuidados intensivos.

1.1.-Información sobre el paciente y la intervenciónAntes de finalizar la operación se debe recabar información sobre las características físicas del enfermo, su patología previa, el tipo de cirugía al que se le está sometiendo, la evolución que está teniendo en el quirófano y la necesidad o no de un soporte de drogas (¿cuáles y a qué dosis?) para mantener sus constantes vitales.

1.2.-Disponibilidad de los recursos necesarios

1.2.1.-Humanos.-El número ideal de diplomados para atender un ingreso de cirugía extracorpórea es de tres. Dos se sitúan a los lados de la cama y el tercero a los pies, anotando datos en la gráfica.También deben estar presentes una o dos auxiliares de clínica.El médico de cuidados intensivos debe estar localizado para ser avisado en cuanto ingrese el enfermo en la unidad.En el momento del ingreso, y hasta que no se constate en los distintos monitores la estabilidad del paciente, también estarán presentes el anestesista, el cirujano y el diplomado de quirófano.1.2.2.-Materiales.-El postoperatorio inmediato de la cirugía vascular requiere un amplio y sofisticado aparataje. Dispondremos de:-Respirador artificial con los parámetros habituales en IPPV. Debe ser comprobado su correcto funcionamiento-Bolsa de ventilación (ambu)-Alargadera y bote humidificador de oxígeno-Varias conexiones de pared. Oxígeno,vacío y aire comprimido-Sistemas de aspiración de alto y bajo vacío, conectados a la pared-Sondas de aspiración de varios calibres-Pulsioxímetro-Capnómetro-Monitor apto para el registro electrocardiográfico de:*respiraciones*presiones varias.Adaptado para recibir las de AI y la arterial*gasto cardiaco*temperatura-Generador externo de marcapasos con batería en buen estado-Electrocardiógrafo-Bombas de infusión continua-Sistema de sueros conectado a un banco de llaves paralelas (manifold)-Sistema de medición de PVC-Sistema de medición cruenta de presiones.Suele venir desde el quirófano

-Material de extracción de sangre-Urinómetro-Carro de curas-Desfibrilador-Carro de parada con todo el material revisado-Gráfica de UCI

2.-INGRESO2.1.-¿Cómo llega el paciente?Durante el traslado desde el quirófano es ventilado con ambu conectado a toma de oxígeno portátil. Está monitorizado y trae todas las perfusiones intravenosas conectadas.Al ingresar en la UCI suele presentar:-Grado de sedación 5-6 en la escala de Ramsey-Generalmente, hipotermia central y periférica-Intubación endotraqueal-Esternotomía cubierta por un apósito-Herida quirúrgica en la pierna donante (sólo en los by-pass de safena) cubierta con un apósito y con una venda elástica-Algunas veces, catéter de Swan-Ganz-Excepcionalmente, balón de contrapulsación-Catéter venoso central de 2 ó 3 luces,en yugular interna o en subclavia-Cánula venosa corta, tipo abbocath, en MMSS-Catéter arterial radial o femoral, conectado a una cápsula de presiones-Catéter percutáneo hasta AI, también conectado a una cápsula de presiones-Equipo de evacuación compuesto por un tubo de drenaje introducido en mediastino, y un segundo tubo que puede estar también en mediastino o en pleura. Ambos vienen unidos por una conexión en Y conectados a un sistema compacto de aspiración del tipo Pleur-evac. En ocasiones presenta un tercer tubo de drenaje, en pleura o mediastino, conectado al mismo sistema de aspiración o a otro. Todos los tubos torácicos vienen pinzados-Cable bipolar percutáneo hasta superficie cardiaca para conexión del generador de marcapasos-Sonda uretral, pinzada-Sensor para pulsioximetría, colocado en una falange de los MMSS

2.2.-Recepción del enfermoTras cursar aviso al médico de cuidados intensivos, el personal de enfermería se distribuirá uno a cada lado de la cama y otro a los pies controlando al equipo y anotando los datos en la gráfica.

2.2.1.-Atenciones prioritarias.1.-Conectar el paciente al respirador y comprobar que ventilan ambos campos pulmonares.Los parámetros los fijará el anestesista. En su defecto, serán los habituales; para una persona adulta: FIO2-60%, FR-12rpm, VT-700cc.2.-Conectar los electrodos del monitor de UCI para el registro electrocardiográfico y desconectar el monitor usado en el traslado

3.-Conectar las cápsulas de presiones a los módulos del monitor, y calibrarlas4.-Conectar el equipo compacto de aspiración, que trae el enfermo, al manómetro de bajo vacío de la pared, despinzar los tubos y abrir la presión negativa hasta que la columna de agua de la cámara de control de succión burbujee suavemente5.-Conectar el banco de llaves ( Manifold ) al catéter venoso central del paciente, vigilando no alterar el curso de las drogas que se le estuvieran perfundiendo6.-Conectar el cable de marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotomía y averiguar el umbral de excitación cardiaca. Posteriormente se colocará al doble de intensidad y se dejará en posición de sincrónico, es decir "a demanda",para que intervenga si es necesario7.-Anotar en gráfica:*Identificación del paciente.*Control de constantes vitales.Se realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se valorarán:-ritmo y frecuencia cardiaca -presión de AI-frecuencia respiratoria -PVC -presiones pulmonares (Swan-Ganz) -presión arterial S/D-saturación de oxígeno -débito de los drenajes*Parámetros en vigor de la ventilación mecánica8.-Conectar la sonda uretral al urinómetro. la medición es horaria9.-Realizar ECG10.-Extraer muestras sanguíneas para hemograma, GUI,gasometria arterial,estudio de coagulación y CPK más CK-MB11.-Petición de radiografía de tórax2.2.2.-Atenciones secundarias.1.-Asegurar todas las conexiones del sistema de aspiración2.-Observar el estado de los apósitos (de heridas quirúrgicas y de cateterizaciones) y cura de los que estuvieran manchados o despegados3.-Exploración del estado general del enfermo. Dentro de ésta:-Temperatura y coloración de miembros. Se abrigará en el caso, frecuentísimo, de que venga hipotérmico-Grado de sedación Ramsey1.Ansioso,agitado2.Cooperador,orientado,tranquilo3.Dormido pero con respuesta a las órdenes4.Respuesta a luz y sonidos fuertes5.Respuesta únicamente al dolor6.No respuesta-Presencia de otras lesiones (por ej. decúbitos)4.-Consultar los antecedentes en la historia clínica y anotarlos en gráfica:1.Alergias2.Limitaciones psicofísicas3.Enfermedades infecto-contagiosas5.-Sacar copia del tratamiento médico.Está protocolizado para cada tipo de intervención y sólo se realizan algunas variaciones según las características peculiares de cada caso

6.-Permanente alerta para detectar cualquier complicación propia del postoperatorio cardíaco.

ESTANCIA EN UCI

1.-Valoración psicológicaPara los enfermos ingresados tiene unas connotaciones especiales:-Desconexión de las familias-Miedo y angustia inherente al postoperatorio de una cirugía con alto riesgo-Vivencia de la UCI como una "sala de torturas" donde con más frecuencia de la que ellos querrían se les causa molestia y/o dolor-Pérdida casi total de su intimidad (deposiciones a menos de tres metros de sus compañeros de unidad, baños con ayuda,etc.)-Vivencia directa y traumática de las complicaciones, a veces de los fallecimientos, de otros pacientes de la unidadNosotros debemos intentar paliarlas ganándonos su confianza y respeto, para que puedan expresarnos sus temores.De la misma forma les explicaremos cada actuación que vayamos a realizar en ellos, sobre todo si es especialmente molesta o dolorosa.Vigilaremos, finalmente, por si fuera precisa una atención psicológica especializada.

2.-Evolución en UCI

2.1.-Día 1º

**El paciente estará sedado durante las primeras horas. Generalmente, a las 3 ó 4 comienza a despertarse aunque sin fuerza muscular suficiente. Desde este momento, y en varias ocasiones hasta que se despierte completamente, debemos explicarle someramente la situación. Básicamente le diremos que ya está intervenido, que está despertándose de la anestesia, que el tubo "de la boca" se lo vamos a retirar pronto y que, tras ello, podrá hablar otra vez igual que antes. También le diremos que su familia entrará a verlo en un corto espacio de tiempo.

**Tubo en T.Cuando comprobamos que obedece órdenes y tiene fuerza muscular suficiente (podemos pedirle que levante la cabeza o que nos apriete la mano), le desconectamos del respirador y le colocamos un tubo en T, que es un adaptador de plástico con tres bocas que se conecta al tubo endotraqueal y permite que el enfermo pueda ventilar, por sí mismo, un aire enriquecido de oxígeno.

**Procederemos a la extubación si transcurridos 30'-45':-No presenta sangrado importante-Está hemodinámicamente estable-No tiene necesidad de volver a quirófano

-No hay problemas de oxigenación.Esto lo valoramos mediante:+Pulsioximetría. En su defecto gasometría+Ausencia clínica de obnubilación,agitación, cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoración

La extubación la ejecutaremos de la siguiente forma:1.-Aspiramos la orofaringe del enfermo para eliminar fluidos que puedan pasar a tráquea al deshinchar el balón2.-Retiramos la venda de sujeción3.-Deshinchamos el balón4.-Aspiramos, con técnica estéril, por el interior del tubo endotraqueal5.-Extubamos al enfermoDurante las primeras horas tras la extubación hay que vigilar que el enfermo ventile adecuadamente. También hay que estar alerta para detectar la posible aparición de un edema de glotis.Generalmente se facilita la oxigenación con una mascarilla al 35% o al 40%.

**Distanciaremos los controles en gráfica. De 15 minutos pasaremos a 30 y mantendremos esta pauta hasta que hayan transcurrido 7 horas. Si se mantiene estable pasaremos a controles horarios hasta cumplidas 24 horas del ingreso. Si sigue estabilizado lo tomaremos cada dos horas.

**La primera toma de agua la realizará a las dos horas de haber sido extubado. Se repite varias veces durante unas dos horas y,después, se le pasa a una dieta líquida progresiva con manzanilla, zumos, leche.

**Estará en decúbito supino, más o menos incorporado, sin lateralizarse porque se fuerzan las suturas del esternón y puede producirse una dehiscencia. El cambio de ropa de la cama se hará "de arriba abajo".

**Realizaremos fisioterapia respiratoria completa cada 8 horas para evitar que se acumulen las secreciones.Incluye humidificación, clapping, ejercicios respiratorios (con o sin aparatos), drenaje postural, tos propia o asistida y, si fuera preciso, aspiración endotraqueal. Se realizará, si el estado del paciente lo permite, a partir de la 10 hora tras su extubación.

2.2.-Día 2º**Tolera una dieta blanda-normal**Le retiramos el catéter de arteria,salvo que lo necesite por estar hemodinámicamente inestable. Haremos compresión hasta que deje de sangrar.

**Se levantan los apósitos quirúrgicos y se observa el estado de las heridas. Algunos autores recomiendan no descubrir la cura quirúrgica en los

tres primeros días si no está manchada o despegada. La cura de las heridas quirúrgicas es "a priori" plana, porque está limpia y suturada. La técnica debe realizarse con estricta asepsia, lo que incluye el uso de bata, mascarilla y guantes.Si la herida presenta buen aspecto -es lo habitual- se lava con suero fisiológico y se aplica betadine, cubriéndola con gasas y esparadrapo. Se repetirán las curas cada 24 horas o antes si fuera preciso.La herida puede presentar aspecto de infección, con enrojecimiento y supuración. Si tenemos dudas, aprisionamos manualmente en los lados de la sutura y observamos si rezuma algún líquido.En caso afirmativo se anota la cantidad,aspecto y color, y se comunica al médico.Si es purulento se cursa un cultivo antibiograma.Tal vez sea preciso retirar algún punto conflictivo y colocar un drenaje pasivo.Cuando la infección avanza hacia una mediastinitis es necesario reabrir la sutura y limpiar en profundidad. Se suele dejar un lavado mediastínico con una solución de betadine diluido al 1% en suero fisiológico.

**La herida de la pierna dadora, en los by-pass de safena tiene el mismo tratamiento que la esternotomía pero con una particularidad; lleva una venda elástica que comienza a colocarse por las falanges y termina en la mitad del muslo. La compresión debe ser suave pero firme.Su función es facilitar el retorno venoso.Esta pierna deberá elevarse cuando el enfermo se siente.La venda se retirará cuando comience a deambular; algunos autores aconsejan dejarla un mes.

**Colocaremos una sujeción cruzada sobre el pecho con una venda elástica adhesiva o una faja torácica, con el fin de proteger la cicatrización esternal,cuando el enfermo presente:-edad avanzada -cirugía de by-pass coronario con mamaria-gran corpulencia -historia de descalcificación ósea-agitación -sutura esternal con problemas en quirófano

**La desorientación de algunos enfermos requiere que se les sitúe continuamente en el lugar y fecha reales. A veces se agitan y precisan sedación farmacológica. En otros casos es la propia sedación la que provoca el cuadro de desorientación. En no pocas ocasiones se hace necesario sujetarlos a las camas con vendas y barandas para evitar que se tiren de ellas.Se supera en pocos días.

2.3.-Día 3º**El catéter de AI suele retirarse a las 24-48 horas (bajo prescripción médica). Se ejecuta traccionando con suavidad pero con firmeza, evitando que pueda entrar aire. Si hay una importante resistencia a la extracción -puede haber quedado aprisionado por los alambres del

esternón- hay que comunicarlo y, en última instancia, vendría a retirarlo el cirujano.Antes de realizar la extracción debemos marcar en el Pleur-evac la cantidad de sangre drenada hasta ese momento, para advertir si hay un aumento significativo al sacar el catéter.

**Los drenajes torácicos pueden retirarse a las 2-3 horas de hacer lo propio con el catéter de aurícula, siempre que la evolución del enfermo lo permita.Tienen, a su entrada en piel, una sutura en "bolsa de tabaco" que permite cerrar el orificio al retirar el tubo. Aún así,prepararemos gasas con vaselina para taponar la posible entrada de aire. Previamente se pinta la zona de inserción de los drenajes con betadine. Llevaremos pinzas de Kotcher por si la retirada de los tubos no es conjunta. En ese caso se pinzará primero el último en ser extraído. Posteriormente se pinza también el otro (ya fuera del paciente). Después se libera el segundo tubo y se extrae. El equipo retirado no se vacía antes de tirarlo sino que se deposita verticalmente en los contenedores de productos biocontaminados.Si el enfermo se va a anticoagular, tras retirar los drenajes se cursa a hematología una hoja de control de heparina o sintrón.

**La sonda vesical será retirada siempre que el enfermo evolucione adecuadamente y no haya contraindicación específica

**La cánula venosa corta se retirará si el enfermo está estable y no precisa transfusiones de sangre.**El paciente se sentará en sillón una vez retirados los drenajes.

**El generador de marcapasos se desconectará del cable bipolar del enfermo si éste no presenta alteraciones del ritmo que puedan necesitarlo.El cable no se retira en la UCI sino en la planta, mediante una tracción suave, pero firme, tras cortar la sutura que lo fija a piel.A partir del tercer día, inclusive, el enfermo puede marcharse de alta, aunque suele ser al día siguiente cuando esto ocurre.En muchas ocasiones, con el informe médico de alta, se adjunta la orden de retirar la vía central.

ALTA A PLANTA

1.-Preparación del pacienteEn el momento de marcharse se le retiran los electrodos del monitor.Si conserva el catéter venoso,se retira el banco de llaves (manifold) y se conecta directamente el sistema individual de suero al catéter, a través de una llave de tres pasos.

Si conserva la sonda uretral, se desconectará el urinómetro y se colocará una bolsa simple de recogida de orina.

2.-Nuestro informe de alta está protocolizado y en él se debe reflejar:

1-Capacidad para alimentarse sin ayuda2-Capacidad para asearse sin ayuda3-¿Qué aparataje lleva y desde cuándo?. Aquí incluimos catéteres, drenajes, marcapasos, sondas, etc.4-Necesidad o no de fisioterapia respiratoria5-¿Qué heridas precisan cura? y ¿qué clase de cura se les hace?6-¿Se ha sentado? ¿deambula? ¿Cómo lo tolera?7-¿Qué tratamiento es el último que se le ha administrado? y ¿a qué hora le corresponde el próximo?8-Un apartado de observaciones en el que indicar cualquier eventualidad del postoperatorio que pueda tener influencia en la planta9-Firma del diplomado de enfermería

BIBLIOGRAFÍA-Lawin, Peter (1986)."CUIDADOS INTENSIVOS".Editorial Salvat.Barcelona.-Gutiérrez de Loma, Julio (1990). "CIRUGÍA CARDIACA, PRINCIPIOS BÁSICOS PARA ENFERMERÍA". Escuela Universitaria de Enfermería.Universidad de Málaga.-V. Fuster y A. Cortina (1988)."CARDIOLOGÍA, GENERALIDADES", en Farreras/Rozman "MEDICINA INTERNA". Editorial Doyma. Barcelona.-Sanz, G. A. (1988)."CARDIOPATÍA ISQUÉMICA", en Farreras/Rozman "MEDICINA INTERNA". Editorial Doyma. Barcelona.-Vetriu, A. (1988)."VALVULOPATÍAS", en Farreras/Rozman "MEDICINA INTERNA". Editorial Doyma. Barcelona.-Desmond G. Julián (1990)."CARDIOLOGÍA".Editorial Doyma.Barcelona.-Núñez González, L. (1986). "PREGRADO QUIRÚRGICO.PATOLOGÍA QUIRÚRGICA CARDIACA Y VASCULAR".Editorial Luzán 5.Madrid.-Smeltzer, Suzanne y Bare, Brenda (1992). "ASISTENCIA A PACIENTES CON CIRUGIA DE CORAZON" en Brunner y Suddarth "ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA". Editorial Interamericana. Méjico.-Torné Pérez, Enrique (1995). "TAPONAMIENTO CARDIACO... UNA SITUACIÓN LÍMITE". ROL. Número 207. Pág. 75-78.-Pérez Martínez, V. et al (1984). "POSTOPERATORIO CARDIOVASCULAR INFANTIL", en Ruza, F. "CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS". Ediciones Norma. Madrid.

-Moreno Alonso, E.,et al(1993)."TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA".HU Virgen del Rocío.Sevilla.-Cotán-Pinto, Arroyo (1990). "POSTOPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGÍA CARDIACA", en Pérez Bernal, J. "LA ENFERMERÍA INTENSIVA EN EL TRASPLANTE CARDÍACO".Hospital Universitario Virgen del Rocío.Sevilla.-Angulo Chacón, J. Manuel (1990). "CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS CIRUGÍA CARDIACA", en Pérez Bernal,J. "LA ENFERMERÍA INTENSIVA EN EL TRASPLANTE CARDÍACO".Hospital Universitario Virgen del Rocío.Sevilla.-Torné Pérez, Enrique (1995). "SELLO HIDRÁULICO EN EL DRENAJE TORÁCICO". HYGIA. Número 31. Pág. 18-23.-Torné Pérez, Enrique (1995). "MARCAPASOS ARTIFICIAL. ENFERMERÍA EN LA ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACA". HYGIA. Número 30. Pág. 5-8.-Miracle, Vickie A. (1989). "VALORACIÓN CARDIACA". "NURSING". Volumen 7. Número 1. Pág. 17-23.

Cirugía cardíaca: cuidados iniciales de enfermería en el ingreso en la Unidad de

Cuidados Intensivos: http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol18_01_02/e

nf13102.htmResumenLa cirugía cardíaca ha experimentado un desarrollo espectacular en estos 10 últimos años, por lo que ofrece mejores resultados, gracias a diversos factores como son: mejoras y afianzamiento en las técnicas diagnósticas (cateterismos cardíacos), perfeccionamiento en la técnica quirúrgica (formación del equipo quirúrgico), diseño y fabricación de prótesis valvulares, mejoras en las técnicas de circulación extracorpórea, y por último, la calidad de la atención posoperatoria, no solo material sino personal, tanto del equipo médico como del personal de enfermería, que representa en sí, a los que más tiempo permanecen a pie de cama, tras la intervención. Ese avance se expresa en que el paciente operado de cirugía cardíaca no está más de 2 ó 3 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, para pasar posteriormente a la planta de hospitalización. El personal de enfermería desempeña un papel importantísimo en la cirugía cardíaca, como una pieza más de ese gran rompecabezas, constituido desde que el paciente ingresa al hospital, hasta que se va de alta a su domicilio. El paciente en situación posoperatoria de la cirugía cardíaca debe ser vigilado extremadamente por el personal de enfermería durante las primeras 24 horas: control de signos clínicos, como la presión arterial, temperatura, arritmias, drenajes, etc.DeCS: CIRUGIA TORACICA; ATENCION DE ENFERMERIA; UNIDADES DE TERAPIA

INTENSIVA; CUIDADOS POSTOPERATORIOS; CUIDADOS PREOPERATORIOS.El corazón es un órgano muscular con la función de bombear sangre a todos los tejidos del organismo. Anatómicamente se distingue un lado derecho, que recoge la sangre no oxigenada en la aurícula derecha a través de las venas cava superior e inferior, para pasar al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y bombearla hacia la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda, y pasarla al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral y bombearla hacia la arteria aorta. Así pues, en el corazón nos encontramos 4 válvulas unidireccionales: 2 sigmoideas, pulmonar y aórtica; y 2 aurículo-ventriculares, tricúspide y mitral. El corazón se abastece de sangre para su metabolismo celular, a través de una red de arterias, las coronarias, en las que sólo puede circular sangre cuando el corazón está en la fase de reposo o diástole, pues en la sístole existe una resistencia muy alta, que dificulta la circulación durante este período. Así pues, la red arterial coronaria, que parte de la raíz aórtica (seno de Valsava), se compone de la arteria coronaria izquierda; con 2 grandes ramas, descedente anterior, y circunfleja, y la arteria coronaria derecha; con una gran rama, la descendente posterior.Dentro de las afecciones más comunes, en las cardiopatías, que podemos encontrar en forma de insuficiencia o estenosis, se pueden citar: enfermedad coronaria, provocada generalmente por la aterosclerosis, y las valvulopatías; mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar.En la cirugía cardíaca, a diferencia del resto de las cirugías, existe la necesidad de detener el corazón temporalmente, suplido por una bomba de perfusión y oxigenación (bomba de circulación extracorpórea). En general podemos hablar de cirugía valvular, mitral y aórtica y de revascularización coronaria, ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutánea) o bypass, con injerto de safena interna o de mamaria interna.Cuidados de enfermería iniciales en el ingreso en UCI

1. Preparación del box donde va a ser ubicado el paciente:– Preparación funcional de la cama donde se colocará al paciente.– Colocación de los módulos de monitoreo junto con sus cables de conexión, electrocardiográfica y hemodi-námica; 1 módulo de ECG, 1 de PNI (presión arterial no invasiva), 1 de SpO2 (pulsioximetría), 2 de presión, uno para PA (presión arterial cruenta) y otro para el catéter pulmonar Swan-Ganz.– Colocación a las tomas de vacío, y comprobación del funcionamiento de los vacuómetros, y sus conexiones, de bajo y alto vacío.

– Preparación de 2 “lecheras”, con agua bidestilada hasta la línea de “0”, con alargadera para la conexión a la toma de vacío; este sistema se deberá preparar de forma estéril. Opcional es la colocación de 2 pleur-evac, en dependencia de la indicación médica.– Preparación de una base vertical para bombas de perfusión; 3 idealmente, junto con 2 presurizadores.– Colocación y comprobación de ventilador mecánico (VM), junto con su tubo corrugado y filtro. Calibración del aparato, comprobación del ciclado y fugas. Idealmente se realizará con el “pulmón artificial” indicado para estos casos. Dejarlo en “espera”.– Ambú y válvula de inspiración/espiración, junto con alargadera para toma de O2.– Colocación y comprobación de un sistema de aspiración; manómetro y alargadera.– Colocación y comprobación de un sistema de O2, manómetro y caudalí-metro.– Preparación de los siguientes fluidos y perfusiones farmacológicas:

Suero fisiológico (SF) o ringer lactato (RL). Solinitrina: 50 mg más 250 mL de SF. 40 mEq de cloruro potásico (CLK) más 250

mL de suero glucosado (SG) al 5 %. Propofol (Diprivan ®).

Opcionalmente, en dependencia de la situación del paciente:Dopamina: 400 mg más 250 mL de SG. Dobutamina: 400 mg más 250 mL de SG. Elohes, Gelafundina o Hemoce (expansores del plasma). Medicación ante una PCR; adrenalina, atropina, etc.

– Colocación de un sistema de control de diuresis horario y bolsa de sonda nasogástrica.– Gráfica de UCI.

2. Tener cerca del box:– Carro de paradas (totalmente revisado).– Convector de hipotermia.– Carro auxiliar de extracorpóreas, con todo el material necesario.– Electrocardiógrafo.– Carro de curas.

3. Obtención de la información de las características de la intervención o tipo de cirugía, enfermedad previa, evolución en el quirófano, necesidad de soporte de drogas en la intervención, etcétera, por si existiese alguna particularidad.

4. Al ingreso:– Conectar a la ventilación mecánica (VM) (generalmente lo realiza el anestesista, en su defecto el intensivista). Inicialmente la FiO2 (fracción de oxígeno) al 100 %, que se regulará en función de la primera gasometría arterial. Comprobación de la fijeza, permeabilidad y balón del tubo endotraqueal (TET). Mirar si es adecuado

el volumen minuto, la presión pico, y si existen fugas (diferencia entre el volumen/minuto inspirado y el espirado). Control de una posible hipoven-tilación pulmonar, por atelectasia, ocasionada por el desplazamiento del TET (si se introduce demasiado puede alojarse en bronquio derecho), o por secreciones abundantes que si son muy espesas pueden producir un taponamiento mucoso.En caso de despertarse, explicarle que ya está operado y que debe llevar el TET. Consultar al médico si hay que sedarlo, en caso de estar todavía hipotérmico y bajo efectos de la anestesia, o por el contrario hay que iniciar el destete.– Monitoreo del ECG; visualización del trazado electrocardiográfico, buscar la derivación que se vea nítida, colocar el filtro si es necesario. Idealmente: derivación II (buenos complejos QRS que marcan el ritmo cardíaco y reflejan la actividad ventricular). Control de complicaciones: arritmias: taquicardia, bradicardia, etcétera.– Monitoreo hemodinámico: presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presiones cardíacas; presión arterial pulmonar (PAP), presión venosa central (PVC), presión capilar pulmonar (PCP) y gasto cardíaco (GC). Calibración de los transductores de presión, y colocarlos en su lugar adecuado (al nivel de aurícula): es importantísimo que el paciente esté siempre bajo monitoreo, es decir, sepamos su situación hemodinámica y electrocardiográfica continua.– Colocación de los drenajes a presión negativa (aspiración). Comprobación de la fijeza de las conexiones de los drenajes (idealmente con abrazaderas). Distinguir el drenaje pericárdico y el pleural, tanto en el mismo drenaje, como en la gráfica, para colocar la aspiración adecuada a cada drenaje y también valorar la permeabilidad y el sangrado independientemente. Control horario de los drenajes; si existe sangrado mayor de 100 mL/h, informar al médico.Pericárdico: Bajo vacío (-5 mHg). Pleural: Alto vacío (de -10 a -20 mHg). Control horario de sangrado.– Control de la temperatura: en caso de hipotermia colocar una manta y el convector de hipotermia. Toma de temperatura al ingreso y horariamente mientras esté conectado el convector.– Anotación de las constantes vitales de ingreso y datos generales en la gráfica de la UCI:PA, PC, PR. PAP, PCP, PVC, GC. Hora de ingreso.Situación al ingreso.Invasivos; tipo de invasivos; vías venosas (localización, tipo), sonda uretral, vía arterial, drenajes, etcétera.Datos generales del paciente; apellidos y nombre, fecha.Alergias, enfermedades infecciosas.

Control de las constantes vitales cada 15 min durante las primeras horas, sobre todo, en las que se esté realizando la reposición volumétrica en relación con la diuresis.

Afección coronaria; reposición con RL del 80 % de la diuresis.

Patología valvular; reposición del 100 % de la diuresis.

– Colocación de un urinómetro: control de la diuresis horaria.– ECG; anotar si es de ingreso, hora, fecha, nombre y ubicación. También si el marcapasos provisional (MPP) esá en ON u OFF.– Analítica sanguínea; bioquímica, hemograma y coagulación.– Gasometría arterial; registrar en el gasómetro la temperatura del paciente y la FiO2 para ajustar los valores.– Anotación en la gráfica, de las alergias medicamentosas (en rojo).– Posición de la cama: semiincorporada (30°). Otras posiciones por indicación médica.– En caso de llevar un marcapaso provisional externo (MPP), comprobar su funcionamiento; señal eléctrica en el ECG (espiga) y mecánica (pulso central). Anotar su modalidad, frecuencia de estimulación y umbral.– Aplicar el tratamiento médico farmacológico y fluidoterapia. Organización de la vía venosa; generalmente llevan insertado un trilumen (3 luces) por vía central yugular interna derecha. Una vía se reserva para drogas vasoactivas, por lo que tendremos la precaución de no administrar medicación intravenosa directa, en forma de bolo, pues ocasionaríamos el arrastre de estas drogas y causaríamos alteraciones hemodinámicas importantes. Una segunda luz se reserva para administrar la reposición de fluidos (RL, SF) y la tercera para la sedación, generalmente propofol (Diprivan ®, Ivofol ®). También suelen venir con 1 ó 2 vías periféricas, que se reservan por si fuese necesario la administración de hemoderivados (concentrado de hematíes, plasma fresco, plaquetas o criopre-cipitados); en este caso realizar los controles en la administración de este tipo de productos; control de la temperatura del paciente antes de la administración y después de ella (hipertermia o hipotermia), temperatura del hemoderivado, si es necesario colocar un calentador, valoración de signos de hemólisis intravascular; sudación profusa, taquicardia, orina oscura (hemoglobinuria), etcétera.– Control visual de sangrado de los apósitos de las heridas quirúrgicas; mediastino (esternotomía) y pierna donante (bypass de safena).– Realización de radiografía de tórax de control.– Valoración del nivel de sedación según la escala de Ramsey:• Escala de Ramsey:Nivel 1: Agitado, ansioso. Nivel 2: Tranquilo, colaborador. Nivel 3: Despierta bruscamente con estímulo. 

Nivel 3: Respuesta perezosa a estímulo glabelar. Nivel 4: Respuesta a estímulos dolorosos. Nivel 5: Sin respuesta.– En caso de llevar el paciente el balón de contrapulsación, generalmente en recambios de válvulas (valvulopatías) se debe hacer una serie de controles:• Control del introductor femoral, por donde está insertado el cable del balón de contrapulsación; sujeción, sangrado, etcétera.• Control de la modalidad de asistencia; 2:1, 3:1, etcétera, anotar en gráfica de UCI.• Control de las alarmas.• Visualizar en el monitor de ECG el funcionamiento del balón; complejo ancho.• Control de la disponibilidad de helio, para el funcionamiento del balón.– Control de las complicaciones que pueden surgir en el posoperatorio de cirugía cardíaca; hipotensión, hipertermia, arritmias; taquicardia o bradicardia, etcétera.

Referencias bibliográficas1. Carmona Simarro JV, Barberá Soriano C.

Cirugía Cardíaca y Enfermería en la UVI del Hospital de la Ribera; Actuación y Proceso. Guía. Alzira (Valencia, España). Marzo de 2000.

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3. Martín Serrano F, Cobo Castellano P, et al. Guía práctica de cuidados intensivos. Postoperatorio de la cirugía cardíaca. Dpto. de Cuidados Intensivos del Hospital 12 de Octubre de Madrid, 1998:229-39.

4. Masson. Diccionario Médico. Ed. Masson SA. 4ª Edición, 1998.

5. Peiró Andrés A. La Angioplastia Coronaria (ACTP) en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio. Enfermería Integral 1997:10-15.

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8. Varela Simó G, Jiménez López MF. Cuidados Respiratorios Pre y Postoperatorios. En: Cirugía torácica. Ed. Jarpyo Editores. Madrid, 1996:7-13.

9. Vetriu, A. Cardiopatía Isquémica. Farreras/Rozman Medicina Interna. Editorial Doyma. Barcelona, 1988.

Recibido: 26 de octubre de 2001. Aprobado: 29 de octubre de 2001. Enf. José Vicente Carmona Simarro. Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia. España.

1   Enfermero de la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) del Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia. Miembro de GIEHR (Grupo de Investigación de Enfermería del hospital de la Ribera).

CONSEJOS PARA EL PACIENTE POSTOPERADO

DE CIRUGÍA CARDÍACA

http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?tipo=CHO&noticia=11

ACTIVIDAD FÍSICA: Los dos primeros días después del Alta permanezca en su domicilio. Duerma como mínimo 8 horas, pasee por su casa y acostúmbrese de nuevo a recuperar el ritmo de vida normal. Al tercer día puede salir a la calle. Pasee el primer día unos 500 metros a media mañana o a media tarde, evitando el frío o el exceso de sol. A partir de entonces ande lo que desee sin llegar nunca al cansancio ni "a ponerse a prueba". Recuerde que la recuperación debe ser progresiva, nunca debe realizar esfuerzos bruscos como correr o subir las escaleras de un tirón. El mejor ejercicio que puede realizar es "caminar". Durante la primera semana hágalo por terreno plano evitando las cuestas y las escaleras. A partir de la segunda semana pasee sin limitaciones. Siga practicando los ejercicios respiratorios que le han enseñado en la Clínica. También es bueno realizar gimnasia sueca suave (movimientos de brazos, piernas y de cabeza. No practique flexiones ni abdominales). Después de las comidas descanse como mínimo una hora. No es necesario estar acostado si no lo desea. Siéntese en el sillón y abúrrase con la televisión, aunque le aconsejamos la lectura o escuchar música. No es malo practicar la siesta después de la comida. COMIDAS: Realice cuatro comidas diarias, procurando que la cena sea ligera y no se acueste inmediatamente después de cenar. Coma ligero. Evite las comidas abundantes y excesivamente condimentadas. Es mejor quedarse con la sensación de que comería más que con la sensación de plenitud. Coma durante los dos primeros meses sin sal si es hipertenso o ha sufrido insuficiencia cardiaca en su historial clínico, y con poca sal en todos los casos durante los dos primeros meses. La sal, como sabe, es un mal enemigo para la salud, sobre todo siendo un enfermo cardíaco. Sí es hipertenso, el régimen sin sal deberá soportarlo durante toda la vida, y en el resto de casos dependerá de los consejos de su cardiólogo. Evite las grasas animales, derivados de la leche, queso, derivados del cerdo (como embutidos, jamón serrano, etc.), y cordero. Sin embargo, puede comer cualquier tipo de pescado

tanto blanco como azul, aconsejándole que sea a la plancha. Evite el marisco. El pollo sin la piel también es un buen alimento para el enfermo coronario. Coma la verdura y fruta que desee. También puede comer legumbres secas condimentadas sólo con aceite (este puede ser de oliva). Si le gustan los frutos secos coma avellanas, pero no abuse del resto ya que tienen muchas calorías. Si algún día se excede, por estar celebrando algún acontecimiento de su vida personal o familiar, hágalo basándose en calidad y no en cantidad. El transgredir esporádicamente las normas anteriormente descritas no "constituye pecado" ni riesgo para su salud. Es peor vivir obsesionado por la dieta que realizar algún extraordinario. No abuse del café. Si no puede prescindir de él, le aconsejamos como máximo un café en el desayuno y a ser posible descafeinado. Beba agua mineral sin gas (lleva mucho sodio). El vino con moderación (uno o dos vasitos en las comidas) no es perjudicial si no tiene dependencia con el alcohol. En tal caso evite cualquier bebida alcohólica. Como norma general está desaconsejado tomar bebidas de alta graduación como: coñac, vermuts, ginebra, whisky, etc. Si es diabético, debe seguir estrictamente la dieta indicada por su endocrinólogo o cardiólogo, sobre todo si se medica con insulina HÁBITOS: El tabaco es el enemigo principal del enfermo coronario. "No fume". El que viva muchos años y el resultado de la intervención que ha sufrido depende en gran parte de que sea capaz de soportar la tentación de volver a fumar. Si es fumador no intente fumar menos, ni un cigarro, ya que al poco tiempo estaría fumando igual o más que antes de la intervención. Se ha demostrado que incluso menos de 5 cigarros al día son perjudiciales para el enfermo coronario. VIAJES: Si vive fuera de Palma puede trasladarse a su domicilio con los medios habituales de transporte, al ser dado de Alta del Centro, sin ningún riesgo para su salud. Lo único que debe evitar es llevar pesos y la prisa. Durante los dos primeros meses evite los viajes largos y sobre todo los medios de transporte incómodos. Por ejemplo, es mejor utilizar el avión que viajar durante varias horas en tren o en autobús. Puede trasladarse en su automóvil donde quiera, siempre y cuando no sea el conductor. No conduzca durante los dos primeros meses. Evítese esta incomodidad. VIDA SEXUAL: Una persona que ha sido intervenida del corazón no es una inválida. Recuerde que la operación le ha sido practicada, no sólo para que viva más años, sino para que los viva lo mejor que pueda. El mantener o mejorar la calidad de vida es una de

las indicaciones principales de esta cirugía, y esto incluye que pueda desarrollar una vida "normal" en todos los aspectos, incluso el sexual. Como norma genera, le aconsejamos que lleve una vida sexual tranquila durante los primeros dos meses. En este período intente ser el sujeto pasivo más que el activo, pero no deje de practicar el acto sexual si éste es su deseo. ACTIVIDAD PROFESIONAL: Generalmente aconsejamos que el período de convalecencia tras la cirugía cardiaca sea de dos meses, que el paciente debe tomarse a modo de "vacaciones forzadas", realizando progresivamente una actividad física que le permita afrontar sin problemas sus obligaciones diarias en un futuro próximo. Si tiene un trabajo duro o muy estresante, cumpla este período de forma estricta. Recuerde que nadie es imprescindible. Nunca sobrepase las 8 horas del horario laboral. No haga extraordinarias. Si es posible inicie su actividad laboral a tiempo medio para ir acostumbrándose. Recuerde, sobre todo si es un enfermo coronario, que haber pasado por el quirófano de Cirugía Cardiaca es un aviso importante y debe plantearse que existen muchas cosas en la vida de las que se puede prescindir; que lo importante es disfrutar de la misma, no ser un esclavo del trabajo ni del consumismo.

NORMAS GENERALES: A los 20 días de ser dado de Alta deberá acudir al Centro para un control postoperatorio, solicitando previamente hora y día de visita en Consulta Externa. A partir de ese momento, las visitas en nuestra Consulta serán anuales para el seguimiento de los enfermos postoperados en nuestro Departamento de Cirugía, y no con la finalidad de realizar el control médico que corresponde, lógicamente, a su Cardiólogo, con el cual deberá contactar tras la primera visita de control post-cirugía. Si vive lejos de Palma de Mallorca le agradeceríamos que nos llamara por teléfono o nos escribiera para comunicarnos su estado de salud. A partir del primer día puede ducharse o bañarse sin problemas. No utilice agua demasiado caliente ni demasiado fría. Una higiene cuidada es buena para la curación de las heridas quirúrgicas. Si se le hinchan las piernas o ha sido operado de by-pass coronario, le aconsejamos utilice medias elásticas terapéuticas de compresión normal durante el día. Al sentarse no cruce las piernas y descanse la extremidad en un sillón de forma que quede ligeramente elevada para facilitar el retorno venoso. Si está bajo tratamiento anticoagulante (Heparina o Sintrom) deberá seguirlo de forma estricta o realizar los controles de Laboratorio pertinentes. Este tipo de tratamiento contraindica la administración combinada de otros fármacos como: Aspirina u otros antiagregantes plaquetarios, tetraciclinas, sulfamidas y antinflamatorios

principalmente. En caso de duda consulte a su médico Especialista. Si tiene dolor puede tratarlo con Paracetamol (Gelocatil, Termalgin .... ) Si es portador de una prótesis valvular deberá cuidarla siguiendo el tratamiento anticoagulante con rigor y realizando buena profilaxis para descartar al máximo los riesgos de cualquier infección. Así, en el caso de una extracción dentaria o exploración ginecológica, deberá realizar una correcta protección con antibióticos. Consulte a su Cardiólogo. Si encuentra mal o le ocurre algún percance, sobre todo durante los dos primeros meses, le aconsejamos acuda o llame siempre a nuestro Centro. Recuerde que estamos a su disposición para cualquier duda que tenga, no sólo como profesionales al servicio de su salud, sino también como amigos.

Más información: Información para pacientes cirugía cardiaca: http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?tipo=CHO&noticia=4 Noticias Cirugía cardiaca Policlínica Miramar: http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?tipo=CHO&noticia=5 Cirugía cardiaca Policlínica Miramar: http://www.policlinicamiramar.com/noticias.asp?tipo=ESP&noticia=6

http://www.anestesianet.com/unal/cardio.htmhttp://www.cirugiacardiaca.org/html/atencion_al_paciente/Libro%20del%20paciente%2012%20de%20Octubre.pdfhttp://www.cirugiacardiovascular.net/castellano/guia_paciente.phphttp://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Tesis/Salud/Bueno_A_M/marco_teorico.pdf