Atencin prehospitalaria del paciente con T.C.E.VALORACION PRIMARIA.A. Comprobar la va area, vmitos, sangre o edema van a complicar la ventilacin.B. Evaluar la funcin respiratoria (frecuencia y profundidad) de resulta muy valioso al paciente de colocar monitores de pulsiosimetria y CO2Capngrafo.C. Observan y cuantificar signos de hemorragia externa; de no existir pero siendo el pulso dbil y rpido esto puede indicar una hemorragia interna.D. Evolucin de la funcin cerebral; debe calcularse la puntuacin de la escala de coma de Glasgow.E. Con frecuencia los pacientes que han sufrido un T.C.E. tienen otras lesiones por lo que hay que explorar todo el cuerpo.VALORACION SECUNDARIA. Palpar con cuidado la cabeza y cara del paciente para detectar posibles heridas, hundimientos y crepitacin. Observar si hay drenaje de lquido cefalorraqudeo por nariz u odo. Volver a controlar el tamao y la respuesta pupilar. Explorar el cuello para detectar dolor a la palpitacin y deformidades Oseas por la presencia de fractura en la zona cervical. Evaluacin de la funcin motora y sensitiva en todas las extremidades.ANAMESIS: historia del paciente.7. tratamiento:El tratamiento eficaz de un paciente con TCE comienza con intervenciones ordenadas concentradas en el tratamiento de los problemas con riesgo vital identificados durante la valoracin primaria. Una vez identificados estos problemas, hay que preparar y trasladar de inmediato al paciente al hospital ms cercano con medios para tratar un TCE.a. Va areaLos pacientes con una depresin del nivel de conciencia pueden ser incapaces de proteger su va area y la oxigenacin adecuada del encfalo lesionado resulta crtica para prevenir las lesiones secundarias.Los intentos de forzar al paciente a colocarse en decbito supino o utilizar un collarn cervical pueden encontrarse una extrema resistencia si el enfermo desarrolla una hipoxia como consecuencia de una alteracin de la va por la postura. En estas situaciones la permeabilidad de la va area ser ms importante que la inmovilizacin cervical y los pacientes podran ser trasladados sentados o semisentados, segn lo toleren. Los pacientes conscientes pueden ayudar con frecuencia en el control de su propia va area solicitando la aspiracin cuando consideran que la necesitan. El profesional prehospitalario puede dejarse que lleven ellos mismos y utilicen el sistema de aspiracin.Un estudio antiguo demostr que los pacientes con TCE que eran intubados parecan evolucionar mejor. Sin embargo, estudios recientes han obtenido resultados mixtos en pacientes con TCE intubados sobre el terreno. La explicacin de estos resultados conflictivos todava no est clara. Sin embargo, en algunas circunstancias, una intubacin mal realizada puede resultar ms daina que no intubar al enfermo. Los factores decisivos pueden depender de la capacidad del operador y de la duracin del traslado. En entornos urbanos la corta duracin del traslado permite a un transporte relativamente urgente de los pacientes y su intubacin en el servicio de emergencias. Los enfermos intubados sobre el terreno pueden evolucionar peor por la estancia prolongada en el lugar del accidente y la peor experiencia del profesional que realiza la intubacin. De forma parecida, la intubacin en un sistema en el que los profesionales slo realizan unas pocas intervenciones de este tipo al ao puede resultar ms daina que otros tipos de soporte de la va area durante el traslado. Por el contrario, cuando el traslado se prev prolongado, la intubacin puede ser ms beneficiosa que no hacerla, incluso cuando la realice un profesional inexperto.Teniendo en consideracin todos estos factores, se debe considerar la intubacin en todos los pacientes con un TCE grave (GCS 8). Como esta maniobra puede suponer un gran reto por la combatividad del paciente, la contraccin de los msculos mandibulares (trismo), los vmitos y la necesidad de mantener la estabilizacin de la columna cervical alineada, la intubacin deberan realizarla los profesionales ms expertos disponibles en el momento adecuado. El uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) como parte de una secuencia de intubacin rpida (SIR) puede facilitar el xito de la intervencin. La intubacin nasotraqueal ciega podra ser una buena alternativa, pero la presencia de traumatismo facial grave es una contraindicacin relativa. El material para aspiracin debe estar disponible de inmediato. Si los intentos iniciales de intubacin son infructuosos hay que evitar una laringoscopia prolongada, sobre todo si el tiempo previsto de traslado es corto. Otras alternativas razonables son la cnula orofarngea con ventilacin mediante mascarilla-vlvula-bolsa (MVB) o ventilacin transtraqueal percutnea (VTTP). Los pacientes con lesiones graves en la cara y compromiso evidente de la va area pueden necesitar una VTTP o una cricotirotoma quirrgica.b. RespiracinTodos los pacientes con sospecha de TCE deben recibir un suplemento de oxgeno. Es muy recomendable el uso de pulsiosimetria porque la hipoxia puede empeorar el pronstico neurolgico. La concentracin de oxgeno se puede ajustar con una pulsiosimetria. La SpO2 debera ser 90% al menos, aunque conseguir un 95% o ms es el objetivo ptimo. Si no se dispone de pulsiosimetria, en el paciente con respiracin espontnea debe administrarse el oxgeno con una mascarilla facial sin reentrada.Dado que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden agravar un TCE, el control de la frecuencia ventilatoria es importante. Cuando la gasometra arterial (GA) sea accesible, se debera mantener la PaCO2 en valores de 35-40 mm Hg.b. CirculacinTanto la anemia como la hipotensin son causas importantes de lesin cerebral secundaria, por lo que hay que intentar evitar o corregir estos trastornos. Es esencial el control de la hemorragia. En toda hemorragia externa hay que aplicar presin directa o un vendaje compresivo. Las heridas complejas del cuero cabelludo pueden provocar una prdida de sangre abundante. Varias compresas sujetas con una venda elstica forman un vendaje compresivo efectivo para corregir la hemorragia. Si no se consigue el control de esta forma, a menudo se podr lograr aplicando presin directa en los bordes de la herida, de forma que se comprima la vascularizacin del cuero cabelludo entre la piel y los tejidos blandos y la galea.Los vendajes compresivos no se deben aplicar sobre una fractura craneal abierta o con hundimiento a menos que exista una hemorragia copiosa porque puede agravar la lesin cerebral y provocar un aumento de la PIC. Una presin directa suave tambin puede limitar el tamao del hematoma extracraneal (cuero cabelludo). Una manipulacin cuidadosa y una inmovilizacin con una tabla larga en alineacin anatmica pueden reducir al mnimo la hemorragia intersticial alrededor de las fracturas.En los pacientes con un traumatismo craneoenceflico, la combinacin de hipoxia e hipotensin se asocia a una tasa de mortalidad del 75% aproximadamente. Si existe un estado deshocky se sospecha una hemorragia interna masiva, es prioritario el traslado a un centro de atencin al trauma frente a las lesiones cerebrales.Para proteger la perfusin cerebral (gradiente de presin con el que el riego sanguneo llega al cerebro) hay que intentar mantener una presin arterial sistlica de al menos 90-100 mm Hg.b. Evaluacin de la funcin cerebralLa valoracin de la GCS debe estar integrada dentro la valoracin rutinaria de todos los pacientes traumatizados tras valorar la circulacin. El uso de la GCS ayuda a evaluar el estado del paciente y puede condicionar las decisiones de clasificacin y traslado segn el sistema para el cual trabaje el profesional. El tratamiento prehospitalario del TCE consiste principalmente en maniobras dirigidas a corregir y prevenir los factores que provocan una lesin cerebral secundaria. Las convulsiones prolongadas o generalizadas pueden tratarse mediante la administracin intravenosa de una benzodiacepina como diacepam, loracepam oMidazolam. Hay que ajustar con atencin la dosis de estos frmacos porque pueden provocar hipotensin y depresin ventilatoria.A los pacientes en los que se sospecha un TCE hay que colocarles una inmovilizacin de la columna vertebral por la incidencia significativa de fracturas de la columna cervical. Hay que tener precaucin cuando se coloca un collarn cervical a un paciente con TCE. Algunos hallazgos indican que un collarn cervical muy apretado puede impedir el drenaje venoso de la cabeza, lo que aumenta la PIC.La colocacin de un collarn cervical no es obligatoria si se inmoviliza de forma correcta la cabezayel cuello.RESUMENLas lesiones craneales son una caracterstica importante en los traumatismos. El tratamiento agresivo para mantener la perfusin cerebral y prevenir las lesiones cerebrales secundarias puede marcar la diferencia en la morbimortalidad de los traumatismos craneoenceflicos (TCE). Una hipoxia no reconocida ni tratada y una reduccin del flujo sanguneo cerebral sobre el terreno pueden marcar la diferencia entre una evolucin buena y otra inaceptable. Slo los profesionales prehospitalarios pueden intervenir en la prevencin de estas lesiones en los estadios iniciales de un traumatismo. Por tanto, no se debe olvidar la relevancia de estos profesionales a la hora de determinar el pronstico de los enfermos con TCE.Es posible que la gravedad del TCE no sea aparente al principio. Por tanto, el profesional de la asistencia prehospitalaria debe mantener un ndice de sospecha elevado basado en el mecanismo de lesin y debe efectuar evaluaciones neurolgicas seriadas del paciente, que incluyan la puntuacin de la GCS y la respuesta pupilar.No es infrecuente que el TCE coexista con un politraumatismo, por lo que se deben atender todos los problemas en el orden correcto. La va area, la respiracin y la circulacin no son las nicas prioridades de la asistencia al paciente traumatizado, pero son muy importantes en el tratamiento del TCE para prevenir la lesin cerebral secundaria.Los objetivos del tratamiento prehospitalario inmediato de los pacientes con un TCE a corto plazo se consiguen controlando la hemorragia derivada de otras lesiones, manteniendo la presin arterial sistlica al menos en 90 mm Hg, aportando oxgeno para mantener una saturacin del mismo superior al 90% Y slo hiperventilando a los enfermos con signos objetivos de herniacin.Cuando el traslado a un hospital adecuado es prolongado, se debe intentar lograr estos objetivos de forma ms intensiva mediante sedacin, parlisis qumica, osmoterapia e hiperventilacin controlada. El profesional de la asistencia prehospitalaria no slo tiene una funcin importante en la asistencia prehospitalaria del paciente con TCE, sino que tambin puede ejercer una influencia significativa sobre el tratamiento hospitalario al seleccionar el hospital ms adecuado para trasladar al paciente. Es necesario que los profesionales de la asistencia prehospitalaria desempeen una actividad de alto perfil en la prevencin del TCE mediante esfuerzos de educacin dirigidos al paciente y al pblico general.8. Traslado: Para lograr el mejor resultado posible, los pacientes con un TCE moderado o grave deben ser trasladados a un centro con posibilidad de realizar un TAC y con posibilidad de intervencin neuroquirurgica urgente. Hay que reevaluar y anotar la Frecuencia Cardiaca (FC), la presiona Arterial, la saturacin de oxgeno y la escala de coma de Glasgow cada 5 o 10 minutos durante el traslado. Conservar el calor corporal del paciente. Traslado en decbito supino por norma general, aunque se cree que la elevacin de la camilla es otra opcin, esta posicin puede disminuir la presin intracraneal, llamada posicin anti tren del emburg. Avisar al Centro receptor lo antes posible para que estn preparados. El informe debe incluir informacin sobre el mecanismo de lesin, puntuacin inicial de ECG y cualquier cambio en el trayecto constantes vitales iniciales, otras lesiones relevantes y la respuesta al tratamiento.