Atención primaria contra atención por médicos especialistas.

Atención primaria contra atención por médicos

especialistas

La variación en número (por habitantes) de neonatólogos no varía con mediciones de necesidades (razón de muy bajo peso); no hay relación entre el abastecimiento de recursos neonatales y neonatólogos con mortalidad infantil, más allá de un nivel moderado que no confiere un beneficio adicional.

Atención primaria regional y médicos especialistas y momio de probabilidad de diagnóstico en etapa avanzada de cáncer

colorectal

Atención primaria Especialistas

Percentiles

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.2

0

0.4

Ra

zón

de

mo

mio

s

Detección temprana de cáncer de mama es mayor cuando hay más médicos de atención primaria, Cada percentil 10 de aumento de médicos de atención primaria está asociado con un incremento estadísticamente significativo de 4% en la probabilidad de diagnóstico en estadio TEMPRANO (más que tardío).

Para cáncer cérvico - uterino, las tasas de incidencia de presentación en fases avanzadas son menores en áreas que están bien cubiertas de médicos familiares, pero no hay ventaja de tener un gran número de especialistas en total o de gineco-obstetras.

Melanoma es identificado en etapas tempranas en áreas donde hay más médicos familiares, en áreas urbanas y no urbanas. El mismo caso es entre dermatólogos, pero la relación no es estadísticamente significativa, y no hay relación de detección temprana con la presencia de otros especialistas.

Pacientes que reciben atención médica por especialistas fuera de su área de especialidad tienen mayores tasas de mortalidad para neumonía adquirida en la comunidad, infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, y hemorragia gastrointestinal alta.

Principales determinantes para resultados*:50 Estados de EUA

Médicos especialistas: Más: peores todos los resultados

Médicos de atención primaria: Pocos: peores todos los resultados

Camas hospitalarias: Más: mayor mortalidad total , neonatal y por enfermedad cardiaca

Educación: No relación

Ingreso: Más bajo: elevada mortalidad por cáncer y de origen cardiaco

Desempleo: Más alto: elevada mortalidad total, menor esperanza de vida, mayor peso

bajo al nacer

Urbana: Menor mortalidad (total), mayor esperanza de vida

Contaminación: Elevada mortalidad total

Estilo de vida: Peor: elevada mortalidad total y por cáncer, menor esperanza de vida

Minoría: Elevadas mortalidad total y neonatal, bajo peso al nacer y menor esperanza de

vida

Nota: Todas las variables son ecológicas, no individuales.*Mortalidad global; mortalidad por enfermedad cardiaca, por cáncer, esperanza de vida, bajo peso al nacer.

• Entre mayor la razón de especialistas en relación a la población, mayores las tasas de cirugía, realización de procedimientos y de gastos.

• Entre mayor el nivel de gasto en áreas geográficas, más personas acuden a los especialistas más que a los médicos de atención primaria.

• La calidad en la atención, por enfermedad o preventivo, no son mejores en áreas de gasto incrementado, y en muchos casos son peores.

Datos controlados por características sociodemográficas (co-morbilidad y severidad de la enfermedad)

Sabemos que

1. Referencia inapropiada a especialistas da lugar a mayor frecuencias de pruebas que referencia apropiada a especialistas.

2. Referencias inapropiadas a especialistas da lugar a resultados más pobres que referencias apropiadas.

3. Los aventajados socialmente tienen mayores tasas de visitas a los especialistas que los socialmente en desventaja.

4. Aunque el mayor abastecimiento de médicos de atención primaria está asociado con mejor salud en poblaciones, la mayor cantidad de especialistas no está generalmente asociado con mejores resultados de salud.

¿La atención primaria reduce la desigualdad

en salud?

Equidad en salud es la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de salud entre grupos de la población definidos geográficamente, demográficamente o socialmente.

En análisis a nivel estado, controlado por variables demográficas y socioeconómicas, un 20% de aumento en el abastecimiento de médicos de atención primaria (>1 por 10,000) está asociado con

3.3% menor tasa de mortalidad ajustada por edad entre población afro-americana

2.0% menor tasas de mortalidad ajustada por edad entre la población blanca

Esto es, mayores recursos de atención primaria son aún más benéficos a poblaciones en desventaja (afro-americanos) que a la mayoría de la población (blanca).

Bajo peso al nacer entre infantes de EUA rurales, urbanos y de centros de atención primaria

8.8

7.5

6.8

6.0

13.6

10.4

13.0

7.4

Infantes urbanos EUA

Infantes de centro de salud EUA

Infantes rurales EUA

Infantes de centro de salud rural

Infantes urbanos Afro-americanos

Infantes de centro de salud

urbano Afro-americanos

Infantes rurales Afro-americanos

Infantes de centro de salud rural

Afro-americanos14.00.0 12.010.02.0 4.0 6.0 8.0

Áre

a g

eog

ráfic

aC

om

po

sici

ón

ra

cila

Asociación de atención primaria con disparidades raciales disminuidas en vida saludable

.862

2

.761

4

.826

0 *

.7658

.842

3

.797

8

.780

5

.8693

*

0.70

0.72

0.74

0.76

0.78

0.80

0.82

0.84

0.86

0.88

CHC NHIS

Blancos Negros Hispanicos Otros

Fracción de vida saludable

*

*

*

*P<.05

Razón de momios para pobre status de salud mental por atención primaria adecuada en diferentes grupos

poblacionales, EUA, 1988-1999

2,12 2,23

1,45

2,702,37

1,21

2,19 2,29

1,33

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Sin considerar atenciónprimaria

Considerando atenciónprimaria

Controlando porcaracterísticas

sociodemográficas

Blancos pobres Negros pobres Hispánicos pobres

Razón de momios para pobre estado de salud físico por atenmción primaria adecuada, en diferente grupos

de población, EUA, 1998-1999.

2,68 2,77

1,54

3,172,89

1,36

3,90

3,06

1,66

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

Sin considerar atenciónprimaria

Considerando atenciónprimaria

Controlando porcaracterísticas

sociodemográficas

Blancos pobres Negros pobres Hispánicos pobres

Reducciones* en desigualdad en salud por atención primaria: mortalidad post-

neonatal, 50 estados de EUA, 1990

Áreas con baja desigualdad en ingreso (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto)

Abundantes recursos de atención primaria 0.8% de disminución de mortalidadEscasos recursos de atención primaria 1.9% de aumento en mortalidad

Áreas con alta desigualdad en ingreso

Abundantes recursos de atención primaria 17.1% de disminución en mortalidadEscasos recursos de atención primaria 6.9% de aumento en mortalidad

*comparado con media de la población

Reducciones* en desigualdad en salud por atención primaria: mortalidad por derrame cerebral,

50 estados EUA, 1990

Áreas con baja desigualdad en ingreso (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto)


Áreas con alta desigualdad en ingreso


*comparado con la media de la población

Reducción en desigualdad en salud por atención primaria: salud auto-reportada, 60

comunidades de EUA, 1996

• Áreas con baja desigualdad en ingreso (principalmente áreas homogéneas de ingreso alto)

– Sin efecto de recursos de atención primaria*• Áreas con desigualdad moderada de ingreso

– 16% de aumento en áreas con bajos recursos de atención primaria*

• Áreas con elevada desigualdad de ingreso

– 33% de aumento en áreas con escasos recursos de atención primaria*

*comparado con la mediana del número de médicos de atención primaria a razón de población

Porcentaje reportando pobre o poca salud

Mortalidad total

Mortalidad infantil

Desigualdad en ingreso(Índice de Robin Hood)

Médicos de atención primaria

Esperanza de vida

Bajo peso al nacer

.41** -.17

-.29*

-.33*

.58**-.37**

.42** .35*

-.36**

Camino de coeficientes para los efectos de desigualdad en ingreso y atención primaria en resultados de salud (50

estados de EUA, 1990)

*p<.05; **p<.01.

Reforma de la atención primaria, 1984-90 a 1994-96, disminución en el porcentaje en mortalidad – Varias

causas, Barcelona, España

E = 23

E = 40 M = 38

M = 35 L = 35

L = 6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Hipertensión Perinatal

% D

ism

inu

ció

n

E = Implementación temprana

M = Implementación media

L = Implementación tardía

¿La atención primaria reduce la desigualdad en salud en países

en desarrollo?

Por mucho, la evidencia para los beneficios de la atención primaria se han demostrado en los países desarrollados. ¿Qué acerca de los países en desarrollo? Aunque hay pocos estudios sobre este tema en países en desarrollo, la conclusión es la misma: mejor atención primaria en salud, más igualdad en servicios de salud y resultados de salud.

En 7 países africanos

• 1/5 de la población recibe el doble de beneficios financieros del gasto global del gobierno en salud (30% vs 12%).

• Para atención primaria, la razón de beneficio pobre/rico es más baja (23% vs 15%).

“Desde una perspectiva de igualdad, la atención primaria representa un claro paso en la dirección correcta.”

Impacto de la atención primaria en Bolivia , al inicio de los 90’s

Áreas reformadas

Áreas adyacentes (Comparación)

Datos nacionales

Vacunas completas 78% 8% 21%

Monitoreo de crecimiento en mayores de 3

80% 8% NA

Mortalidad específica por edad

Infantil 75 117 116*

1 año 19 58 NA

2-4 años 4 11 NA

1-4 años 7 22 16*

*Tasas para niños cuyas madres tienen menos de 5 años de educación

Gasto público compartido sobre salud entre países con PIB similar por persona pero disparidades en las tasas de sobrevida

de niños ( a la edad de 5 años), 1995

Razón*: porcentaje de gasto para salud del gobierno para los más pobres 20% vs los más ricos 20% de la población

Alta sobrevida infantil Baja sobrevida infantilPérdida adicional de

niños por 1000

Sri Lanka 1.1 Costa Ivory 0.3 150

Malasia 2.6 Brasil 0.4 45

Costa Rica 2.1 Sud-Africa 0.9 55

Jamaica 3.3 Ecuador 0.2 25

Nicaragua 1.0 India 0.3 50

Egipto 0.6 Costa Ivory 0.3 100

*Razones de uno o más significa un gran gasto compartido del gobierno a los más pobres segmentos de la población.

• Países con fuerte atención primaria– Tienen costos más bajos en general– Generalmente tienen poblaciones más saludables

• Dentro de países– Áreas con elevada disponibilidad de médicos de

atención primaria (pero NO disponibilidad de especialistas) tienen poblaciones más saludables

– Mayor disponibilidad de médicos de atención primaria reduce los efectos adversos de desigualdad en social.

Atención primaria y salud: Resumen basado en evidencias

Conclusión (1)Virchow dijo que la medicina es una ciencia social y política es la medicina a gran escala. Ahora sabemos que la atención primaria es responsable de las mejoras en salud y para distribuciones más equitativas en salud. Junto con la mejora e4n las condiciones sociales y ambientales como resultado de la salud pública y de las políticas sociales, la atención primaria es un aspecto importante de las políticas para alcanzar efectividad, eficacia y equidad en servicios de salud.

Conclusión (2)

Aunque los factores socioeconómicos sin duda influencian a la salud, los servicios de salud son una influencia altamente relevante, debido a su efecto es claro y relativamente rápido, particularmente en lo relativo a la prevención de la progresión de la enfermedad y efectos de traumatismos, especialmente en edades tempranas.

Atención primaria contra atención por médicos especialistas.

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