Datos PersonalesDatos Personales

Sexo: FemeninoSexo: Femenino Edad: 40 añosEdad: 40 años Factores de Riesgo: NiegaFactores de Riesgo: Niega Antecedentes CV: NiegaAntecedentes CV: Niega

Antecedentes no CV: HIV positivoAntecedentes no CV: HIV positivo

3.3. En tratamiento con Atazanavir, Ritonavir, En tratamiento con Atazanavir, Ritonavir, Tenofovir y Emtricitabina.Tenofovir y Emtricitabina.

4.4. CD4 > 500CD4 > 500

5.5. Carga viral indetectableCarga viral indetectable

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

Ingresa por cuadro de 72 hs de evolucion Ingresa por cuadro de 72 hs de evolucion caracterizado por dolor, disminución de caracterizado por dolor, disminución de temperatura y parestesias urentes en temperatura y parestesias urentes en ambos miembros inferiores, posteriores a ambos miembros inferiores, posteriores a la ingesta de ibuprofeno 400 mg + cafeina la ingesta de ibuprofeno 400 mg + cafeina anhidra 100 mg + ergotamina tartrato 1 anhidra 100 mg + ergotamina tartrato 1 mg, por cefalea leve y aparente cuadro mg, por cefalea leve y aparente cuadro gastroenteritico.gastroenteritico.

Examen FísicoExamen Físico

Vigil, lúcidaVigil, lúcida Afebril, TA: 130/70 mmHg en ambos Afebril, TA: 130/70 mmHg en ambos

miembros superiores miembros superiores FC: 100 / min FC: 100 / min BEBA BEBA ABDI; RHA+ABDI; RHA+ MMII: dolor, disminución de temperatura, MMII: dolor, disminución de temperatura,

palidez y ausencia de pulsos pedios y palidez y ausencia de pulsos pedios y tibial posterior bilaterales.tibial posterior bilaterales.

Estudios ComplementariosEstudios Complementarios

LaboratorioLaboratorio

Hcto 33,8 Hb 12,1 Hcto 33,8 Hb 12,1 GB 4700 GB 4700 Plaquetas 151000 Plaquetas 151000 VES 15VES 15 Uremia 20 Uremia 20 Creatininemia 0,38 Creatininemia 0,38 TGO 39 TGO 39 TGP 25 TGP 25

CPK 1623 CPK 1623 LDHA 431 LDHA 431 Ionograma 138/3,7 Ionograma 138/3,7 EAB 7,42/31/145/20/-3/99% EAB 7,42/31/145/20/-3/99%

Doppler Arterial de MMIIDoppler Arterial de MMII

A ambos lados a nivel de arteria femoral A ambos lados a nivel de arteria femoral comun superficial y poplitea se observan comun superficial y poplitea se observan ondas de audio espectrometrica ondas de audio espectrometrica monofasicas con flujo diastolico continuo monofasicas con flujo diastolico continuo lo cual es compatible con lo cual es compatible con vasodilatacion vasodilatacion compensadoracompensadora

No se obtiene flujo color ni audio espectral No se obtiene flujo color ni audio espectral a nivel distal en territorio pedio ni tibiala nivel distal en territorio pedio ni tibial

AngioTAC Aorta y MMII AngioTAC Aorta y MMII

AngioTAC Aorta y MMII AngioTAC Aorta y MMII

AngioTAC Aorta y MMII AngioTAC Aorta y MMII

AngioTAC Aorta y MMII AngioTAC Aorta y MMII

AngioTAC Aorta y MMIIAngioTAC Aorta y MMII

Aorta abdominal permeable en toda su Aorta abdominal permeable en toda su extensión, sin signos de disecciónextensión, sin signos de disección

Las ramas que se originan de la aorta se Las ramas que se originan de la aorta se encuentran permeables. encuentran permeables.

A partir de la bifurcación iliaca, el calibre A partir de la bifurcación iliaca, el calibre vascular arterial disminuye vascular arterial disminuye progresivamente y en forma simétrica progresivamente y en forma simétrica extendiéndose hacia las arterias extendiéndose hacia las arterias femorales y los muslos y zona poplítea femorales y los muslos y zona poplítea donde el mismo es filiforme.donde el mismo es filiforme.

Angiografía de MMII

Angiografía abdominal y de MMIIAngiografía abdominal y de MMII

En el contexto de síndrome de isquemia En el contexto de síndrome de isquemia aguda persistente infrapatelar bilateral aguda persistente infrapatelar bilateral

Territorio fémoro- poplíteo: obstrucciones Territorio fémoro- poplíteo: obstrucciones segmentarias en tandem compatible con segmentarias en tandem compatible con vasoespasmo con flujo distal filiformevasoespasmo con flujo distal filiforme

Territorio infrapatelar: ausencia de flujo Territorio infrapatelar: ausencia de flujo anterógrado bilateralanterógrado bilateral

Angiografía abdominal y de MMIIAngiografía abdominal y de MMII

Se decide realizar infusión en bolo de Se decide realizar infusión en bolo de papaverina (120 mg totales) y papaverina (120 mg totales) y nitroglicerina intraarterial selectiva nitroglicerina intraarterial selectiva bilateral, observándose mejoría a nivel del bilateral, observándose mejoría a nivel del eje fémoro poplíteo, visualizándose flujo eje fémoro poplíteo, visualizándose flujo anterógrado, aunque filiforme a nivel anterógrado, aunque filiforme a nivel infrapatelarinfrapatelar

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

DC 600 mg clopidogrel y DM 150 mg/diaDC 600 mg clopidogrel y DM 150 mg/dia Nifedipina 20 mg cada 12 hs Nifedipina 20 mg cada 12 hs Pentoxifilina 1200 mg/dia goteo continuoPentoxifilina 1200 mg/dia goteo continuo Anticoagulacion con heparina sodica en Anticoagulacion con heparina sodica en

infusion continua endovenosa infusion continua endovenosa Alprostadil alfadex 1 amp cada 12 hs por Alprostadil alfadex 1 amp cada 12 hs por

BICBIC Morfina SOS como analgesia Morfina SOS como analgesia

Control a 30 díasControl a 30 días

RMI de MMII de control a 30 días

A. Femorales comunes, superficiales bilaterales permeables con calibre y señal de flujo normal.

A. Poplítea, Tibial anterior, Tonco Tibioperoneo, Peronea y Tibial posterior derechas de buen calibre, permeables y con señal de flujo normal.

Arterias homónimas del lado izquierdo impresionan con Arterias homónimas del lado izquierdo impresionan con un ligero menor calibre a las contralaterales, más evidente un ligero menor calibre a las contralaterales, más evidente a nivel distal de A. Poplitea, el origeni de la Arteria Tibial a nivel distal de A. Poplitea, el origeni de la Arteria Tibial anterior y en el segmento proximal de la A Peronea, pero anterior y en el segmento proximal de la A Peronea, pero manteniendo la permeabilidad y sin obstrucciones.manteniendo la permeabilidad y sin obstrucciones.

La ergotamina es un alcaloide producido por un hongoLa ergotamina es un alcaloide producido por un hongo, , Clariceps púrpura.Clariceps púrpura.

En la antigüedad se han descripto casos de intoxicaciones por En la antigüedad se han descripto casos de intoxicaciones por el cornezuelo de centeno, parásito de cereales que genera el cornezuelo de centeno, parásito de cereales que genera ácido lisérgico, durante la ingestas de pan infectadoácido lisérgico, durante la ingestas de pan infectado

Alcaloides del ergot y sus derivados producen bloqueo alfa Alcaloides del ergot y sus derivados producen bloqueo alfa adrenérgicos y poseen actividad antiserotonínica con una adrenérgicos y poseen actividad antiserotonínica con una acción estimulante directa sobre el músculo liso, acción estimulante directa sobre el músculo liso, especialmente de las arterias de tamaño medio y arteriolas. Las especialmente de las arterias de tamaño medio y arteriolas. Las aplicaciones médicas incluyen el tratamiento de migraña, aplicaciones médicas incluyen el tratamiento de migraña, hemorragia posparto y profilaxis tromboembólicahemorragia posparto y profilaxis tromboembólica

Es metabolizado en el higado por un subgrupo de isoenzimas Es metabolizado en el higado por un subgrupo de isoenzimas de la citocromo P-450: CYP3A4de la citocromo P-450: CYP3A4

El ergotismo puede ser agudo o crónico, acompañado de trastornos El ergotismo puede ser agudo o crónico, acompañado de trastornos vasomotores, calambres, necrosis distales de extremidades.vasomotores, calambres, necrosis distales de extremidades.

La intoxicación con derivados de la ergotamina puede causar un La intoxicación con derivados de la ergotamina puede causar un cuadro isquemico arterial agudo por espasmo arterial, con mayor cuadro isquemico arterial agudo por espasmo arterial, con mayor frecuencia limitado a las extremidades inferiores. Si esta situación frecuencia limitado a las extremidades inferiores. Si esta situación persiste, ocurren lesiones del endotelio capilar y trombosis. persiste, ocurren lesiones del endotelio capilar y trombosis. Síntomas comunes son dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea, Síntomas comunes son dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea, mareos, confusión, y somnolencia. Este síndrome se ha descrito en mareos, confusión, y somnolencia. Este síndrome se ha descrito en pacientes que toman altas o bajas dosis (incluso única) de pacientes que toman altas o bajas dosis (incluso única) de ergotamina, en asociación con otros fármacos que inhiben su ergotamina, en asociación con otros fármacos que inhiben su metabolismo hepáticometabolismo hepático

Los signos clínicos de la toxicidad por ergot no se correlacionan Los signos clínicos de la toxicidad por ergot no se correlacionan con los niveles de ergotamina en sangre, su presencia en la sangre con los niveles de ergotamina en sangre, su presencia en la sangre del paciente demuestra que estaba en su sistema. Sin embargo, la del paciente demuestra que estaba en su sistema. Sin embargo, la toxicidad puede ocurrir a pesar de los niveles no detectablestoxicidad puede ocurrir a pesar de los niveles no detectables

Condiciones que potencian los efectos vasoespásticos de Condiciones que potencian los efectos vasoespásticos de la ergotamina: fiebre, sepsis, la desnutrición, tirotoxicosis, la ergotamina: fiebre, sepsis, la desnutrición, tirotoxicosis, embarazo, embarazo, insuficiencia renal y hepatica, enfermedad arterial insuficiencia renal y hepatica, enfermedad arterial coronaria y periférica.coronaria y periférica.

Inhibidores de la proteasa tienen un metabolismo Inhibidores de la proteasa tienen un metabolismo fundamentalmente hepático, y existe evidencia que fundamentalmente hepático, y existe evidencia que también son potentes inhibidores de la isoenzima del también son potentes inhibidores de la isoenzima del CYP3A, CYP2D6, y CYP2C9/10. Sobre esta base, se cree CYP3A, CYP2D6, y CYP2C9/10. Sobre esta base, se cree que ocurre una elevación de la concentración de que ocurre una elevación de la concentración de ergotamina plasmatica hasta niveles tóxicos, causado por ergotamina plasmatica hasta niveles tóxicos, causado por la inhibición del metabolismo de la ergotamina.la inhibición del metabolismo de la ergotamina.

Se han descripto interacciones de ergotamina con drogas tales como Se han descripto interacciones de ergotamina con drogas tales como carbamazapina, ciclosporina, antibióticos: claritromicina, eritromicina, carbamazapina, ciclosporina, antibióticos: claritromicina, eritromicina, y troleandomicina, antivirales: (inhibidores de la proteasa): y troleandomicina, antivirales: (inhibidores de la proteasa): delavirdina, efavirenz, nelfinavir, ritonavir, efedrina, cocaína, delavirdina, efavirenz, nelfinavir, ritonavir, efedrina, cocaína, betabloqueantes, y en forma reciente con oseltamivir, droga antiviral betabloqueantes, y en forma reciente con oseltamivir, droga antiviral utilizada en casos de sospecha de gripe porcina, infección por virus utilizada en casos de sospecha de gripe porcina, infección por virus H1N1.H1N1.

Tratamiento Tratamiento Suspensión de ergotamina, cafeína, nicotina, cocaínaSuspensión de ergotamina, cafeína, nicotina, cocaína Anticoagulantes ev Anticoagulantes ev

heparina sódica: Infusión continua ivheparina sódica: Infusión continua iv orales (acenocumarol) RIN 2.5 a 3orales (acenocumarol) RIN 2.5 a 3

Vasodilatadores (pentoxifilina 1200 mg; nifedipina)Vasodilatadores (pentoxifilina 1200 mg; nifedipina) Simpatectomía Simpatectomía tratamiento alfa-bloqueante con prazosin, fentolaminatratamiento alfa-bloqueante con prazosin, fentolamina Nitroprusiato de Sodio (NPS) -Nitroprusiato de Sodio (NPS) -acción vasodilatadora acción vasodilatadora

directa sobre el músculo lisa, antagonista de excelencia -directa sobre el músculo lisa, antagonista de excelencia -dosis que oscilan entre 100 a dosis que oscilan entre 100 a 750 uglmin.750 uglmin.

Prostaglandinas E1Prostaglandinas E1 Infusion epidural de bupivacainaInfusion epidural de bupivacaina Angioplastía con balón Angioplastía con balón