Eco-Estrés

Curso Intensivo de Imágenes

Cardiovasculares no-Invasivas

Dr. Mauro GinginsServicio Ecocardiografía y DopplerDiagnóstico Maipú

Es una técnica que permite lavisualización directa y en tiemporeal de la isquemia a través desu impacto sobre la motilidadparietal y la función ventricular,utilizando diferentes modalidadesde estrés.

DEFINICION

MODALIDADES

EJERCICIO

MARCAPASEO ELECTRONICO

FARMACOLOGICO

Bicicleta supina

Bicicleta erecta

Banda deslizante (Treadmill)

MCP definitivo

Auricular TE

Dipiridamol

Dobutamina

Adenosina

Otros: Ergonovina,Dopamina,Isoproterenol

OTROS Frío

Hiperventilación

Handgrip

ELECCION DE LA MODALIDAD

Capacidad

apropiada de EJERCICIO

ejercicio

Subóptimo

Ejercicio no factible

contraindicado o FARMACOLOGICO

inadecuado

Realización e interpretación de > 100 estudios

bajo supervisión

Mantenimiento: realización de 100 estudios por año + educación médica contínua

Estudios especializados (viabilidad, valvulopatías, etc.): > experiencia y volumen de estudios

Entrenamiento para Eco-Stress

Laboratorio de Eco-Stress

Equipamiento y técnica

DIAGNOSTICAS:

* PEG no diagnóstica (falso +)

* Enfermedad Coronaria.

* Lesión Culpable.

* Viabilidad Miocárdica.

* Diferenciar Miocardiopatías.

* Severidad de Valvulopatías.

* Disnea / HTP

Indicaciones

PRONOSTICAS:

* Coronariopatía Crónica.

* Post - Angor Inestable.

* Post - IAM.

* Riesgo perioperatorio en Cx no

cardíaca.

Indicaciones

EVALUACION TERAPEUTICA:

* Post - Angioplastía Percutánea.

* Post - Cirugía de Revascularización.

* Post - Tratamiento Médico.

Indicaciones

CUALQUIER TEST:

* Mala Ventana Ultrasónica.

* Paciente descompensado.

* Angor Inestable.

* IAM ( primeras 48-72 hs).

* Bloqueo A-V de alto grado.

* Anemia severa.

* Estenosis aórtica severa sintomática

Contraindicaciones

ECO-EJERCICIO:

* Imposibilidad para realizar actividad

física.

* Falta de Adaptación al método.

ECO-DOBUTAMINA:

* HTA severa.

* Arritmia SV y V significativa.

* Estenosis Subaórtica Dinámica.

Contraindicaciones

ECO-DIPIRIDAMOL:

* EPOC severo.

* Enfermedad Vascular Carotídea o

Cerebral significativa.

* Bradiarritmias o Trastornos de la

Conducción A-V severos.

USO DE ATROPINA:

* Glaucoma. * Prostatismo.

Contraindicaciones

ECO-EJERCICIO:

* Descompensación Hemodinámica

(TA, Arritmias, etc.).

* Claudicación de MMII.

* Imposibilidad de traslado rápido

desde el equipo de stress a la camilla

para la adquisición de imágenes.

Complicaciones

ECO-DOBUTAMINA:

* Descompensación Hemodinámica

(Angor, ST, Disnea, etc).

* Arritmias Severas ( TV, TSV, FA, ESV

y V complejas, etc).

* Hipotensión y Bradicardia.

* Obstrucción Dinámica al TSVI.

* Palpitaciones, escalofríos, etc.

Complicaciones

ECO-DIPIRIDAMOL:

* Descompensación Hemodinámica

(Angor, ST, Bloqueos, Hipotensión, etc.).

* Broncoespasmo.

* Cefalea, calor, astenia, epigastralgia,

malestar general, náuseas.

Complicaciones

Cascada Isquémica

Ecocardiografía de esfuerzo

Mecanismos de Isquemia

Respuestas ante el estrés

Segmentación. Score de motilidad

1) Normal

2) Hipocinesia

3) Acinesia

4) Discinesia

5) Aneurisma

Modelo de los 17 segmentos

Modelo de los 17 segmentos

TERRITORIOS TEORICOS CORONARIOS:

CORRELACION ANGIOGRAFICA

TERRITORIOS TEORICOS CORONARIOS:

CORRELACION ANGIOGRAFICA

Interpretación del resultado del estrés

Respuesta isquémica – Estratificación de riesgo

Estratificación de riesgo – Prueba positiva

Estratificación de riesgo – Prueba negativa

Signos adicionales de

isquemia

Eco-estrésFarmacológico

Mecanismo de Acción:

Alteración de la Distribución del Flujo

DIPIRIDAMOL

Mecanismo de Isquemia:

Alteración de la Distribución del Flujo

DIPIRIDAMOL

DIPIRIDAMOL

Protocolos

Simpaticomimético

Mecanismo de Acción:

DOBUTAMINA

DOBUTAMINA

Protocolos

• Valor Pronóstico: miocardio viable y en riesgo predice eventos mayores. Beneficio con la

revascularización.

EVALUACION DEL RIESGO CORONARIO

Disfunción crónica del VI

Reserva coronaria

“Capacidad de la circulación coronaria para dilatarse ante un aumento de las demandas metabólicas del

miocardio”

Valor normal: > 2

Reserva coronaria

Estrés

Dipiridamol

AdenosinaDobutamina Ejercicio

Descendente Anterior

Reserva coronaria

Descendente Posterior

Circunfleja

Reserva coronaria

VENTAJAS DEL ECO-ESTRES

< tiempo de adquisición de imágenes

No utilización de radiación ionizante

Portabilidad (posibilidad de estudio bedside)

Disponibilidad de resultado inmediato

< costo

Info adicional: tamaño cavidades, espesores, raíz Ao,derrame pericárdico, valvulopatías

Inducción de isquemia en ausencia de enfermedad de vasos

epicárdicos

. Alteración en la reserva de la perfusión miocárdica

ej.: respuesta HTA, MCH, alt. microcirculación (HVI, sindrome X,

DM, miocardiopatía idiopática, miocarditis), vasoespasmo (dobutamina-ejercicio)

Causas no isquémicas de motilidad anormal en respuesta al estrés

. HTA crónica, VI miopático

. BCRI, MCP del VD, septum post-Qx (disincronía

puede empeorar perfusión septal con FC elevadas)

ECO ESTRES: FALSOS POSITIVOS

ECO ESTRES: FALSOS NEGATIVOS

Estrés subóptimo (FC, doble producto alcanzado, B-bloqueantes,

incapacidad de realizar ejercicio)

Lesión de 1 vaso, lesión no significativa (< 70%)

Remodelación concéntrica del VI (dobutamina)

IAo o IM significativa + hiperdinamia

Bicicleta supina, utilización del eje largo de la punta (< falsos negativos para Cx)

ECO-ESTRES: VALOR PRONOSTICO DEL ECO BASAL

Función del VIBasal (FE, IMP)

Predictor de eventos futuros

Pacientes con disfunción del VIEn reposo y EE -

Riesgo intermediode eventos

Pacientes con disfunción del VIen reposo y EE +

>> Riesgode eventos

ECO ESTRES: valor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada

EE ejercicio

normal

<1% de muerte cardíaca

o IAM no fatal(no requieren > evaluación,

salvo cambio en status clínico)

EE farmacológico

normal

Riesgo ligeramente >Pacientes de > riesgo,

Incapacidad de realizar Ejercicio, > edad

Sensibilidad: 88%

Especificidad: 83%

(para detección de estenosis coronaria angiográficamente significativa)

Eco-estrés

ECOESTRES – ESTUDIOS DE PERFUSION

(18 estudios: 1304 pacientes sometidos a eco estrés con ejercicio o

farmacológico y estudio radioisotópico con Tc99 o Tl201). Similar valorpronóstico

Sensibilidad Especificidad

ECO

ESTRES

80% 86%

MEDICINA

NUCLEAR

84% 77%

• Modo M (ESPAM)

• Modo M anatómico

• Caracterización de tejido (Tissue Characterization)

• Color Kinesis

• Doppler tisular/Strain/Strain Rate

• Strain Bidimensional (Speckle Tracking)

• Eco Tridimensional

NUEVAS TECNOLOGIAS

NUEVAS TECNOLOGIAS

Modo M Modo M anatómico

Doppler Tisular

NUEVAS TECNOLOGIAS

NUEVAS TECNOLOGIAS - Speckle Tracking

NUEVAS TECNOLOGIAS - Eco Tridimensional

CONCLUSIONES

• El Eco-estrés es una técnica efectiva para el

Diagnóstico y Pronóstico en pacientes con EAC

sospechada o conocida, IAM, DCVI y aquellos

pacientes de alto riesgo en plan de Cirugía no

Cardíaca.

• Es S y E para la detección y extensión de la EAC.

• Alto VP - prescindiendo del riesgo clínico.

• Alto VP + en pacientes con riesgo clínico

intermedio o alto.

• Agrega información pronóstica y diagnóstica a la

clínica, al Eco de reposo y a la Angiografía.

• Nuevas tecnologías aún no aplicables a la

práctica clínica diaria

CONCLUSIONES

Eco-estrés vs Medicina Nuclear:

• Información pronóstica comparable.

• Información diagnóstica similar para EAC.

• El Eco-estrés es más E para la detección y

extensión de la EAC, mientras la Medicina Nuclear

es más S para enfermedad de 1 vaso.

• La S es similar en enfermedad de múltiples

vasos.

CONCLUSIONES